Звіт про навчальну, лікувальної та громадській роботі лікаря-інтерна неврологічного відділення






    Головна сторінка





Дата конвертації03.06.2017
Розмір96.8 Kb.
Типзвіт по практиці

- 1 -

Санкт-Петербурзький Державний Медичний Університет ім. Павлова.

Кафедра неврології.

Зав. кафедрою нервових хвороб д.м.н. проф. А. А. Скоромец.

звіт

про навчальну, лікувальної та громадській роботі

Березина Владислава Аркадійовича

лікаря-інтерна неврологічного відділення

ГУЗ "Дорожня клінічна лікарня" Окт. ж. д. г. Санкт-Петербург

за період роботи

з 1.08.2002. по 10.06.2003.

клінічний керівник: К.В. Куликівська

куратор бази: Д.І.Руденко.

Санкт-Петербург, 2003 р


Коротка характеристика лікаря-інтерна.




Березін Владислав Аркадійович, успішно закінчив у 2002р. Тверська ОРДЕНА ДРУЖБИ НАРОДІВ ДЕРЖАВНУ МЕДИЧНУ АКАДЕМІЇ, на підставі наказу лікарсько-санітарної служби управління ФГУП Жовтневої залізниці МПС Росії від 21.07.02. за № НВИК 4/33 був прийнятий з 1.08.2002. по 10.06.2003. на посаду лікаря - інтерна неврологічного відділення ГУЗ "ДКБ".

За час проходження інтернатури показав високий рівень теоретичної підготовки, в повному обсязі опанував необхідними практичними навичками за обраною спеціальністю. У повсякденній роботі виявляв цікавість, наполегливість в засвоєнні нових знань і навичок.

Брав участь в науково-практичній роботі кафедри неврології СПбІУВЕКа, зокрема брав участь у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова і доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича. Регулярно відвідував засідання наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи з участю професора, доцента і асистентів кафедри неврології СПбІУВЕКа.

Дотримувався основи деонтології при спілкуванні з пацієнтами та колегами, брав активну участь у громадському житті колективу.

У періоди з 13.04.03 по 25.04.03 в рамках програми проходження інтернатури працював в ГИНУВ № 30 ім. С.П. Боткіна в якості лікаря-інтерна на відділенні нейроінфекції, а так само в період з 12.05.03. по 26.05.03. на відділенні нейрохірургії ГУЗ "ДКБ".

ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН проходження інтернатури

1.08.02 - 1.10.02.

1. Відвідування циклу занять (з 9-00 до 14-00) за загальної неврології та топічної діагностики, що проводяться кафедрою неврології СПбІУВЕКа з групою інтернів на базі неврологічного відділення ГУЗ "ДКБ". Викладачі - к.м.н. доцент каф. Д. В. Гуревича, к.м.н. ас. каф. Л.Г.Гончарова. Теми циклу:

-Функціональна морфологія нервової системи.

-Загальна чутливість і її порушення

-рефлекси і їх зміни.

-довільний руху і їх порушення.

-Екстрапірамідние порушення

-Мозжечок, розлади координації.

-Обонятельний нерв.

-Зоровий нерв.

-Глазодвігательний нерв.

-Блоковий нерв.

-Отводящій нерв.

-Трійчастий нерв.

-Особовий нерв.

-Предверно-улітковий нерв.

-Язикоглоточний нерв.

-Блуждающій нерв.

-Добавочний нерв.

-Под'язичний нерв.

-Бульбарний, псевдобульбарний паралічі.

-розлади вищих мозкових функцій.

-Функції вегетативної нервової системи.

-Симптоми ураження різних часток головного мозку.

- Симптоми ураження мозкового стовбура і черепних нервів.

-Симптоми ураження спинного мозку.

2. Підсумкове, залікове заняття по вищеперелічених темам.1.10.02. Ведуть заняття зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макаров та доцент кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича.

3. Курація хворих. (З 14-00 до 16-30) постійно 6 чоловік.

4. Відвідування та ознайомлення з діагностичними підрозділами лікарні - лабораторією, кабінетом СКТ, кабінетом рентгенодіагностики, кабінетом ритмографії, ознайомлення з фінансово - економічними аспектами діяльності лікарні - системами ОМС і ДМС, їх перевагами і недоліками.

5. Залік по темі ведення і заповнення медичної документації (наказ 50) Специфічні нормативні відомчі накази - 15 ЦЗ, 90, принципи побудови та використання. Екзаменатор- зам. глав. лікаря по клініко-експертній роботі Вахмянінова Тамара Яківна.

1.10.02-1.03.03

1. Відвідування циклу занять (з 9-00 до 14-00) за приватною неврології проводяться кафедрою неврології СПбІУВЕКа з групою інтернів на базі неврологічного відділення ГУЗ "ДКБ". Викладачі - к.м.н. доцент каф. Д. В. Гуревича, к.м.н. ас. каф. Л.Г.Гончарова. Теми циклу:

-інфекційні захворювання нервової системи (менінгіти, енцефаліти, мієліт, поліомієліт, нейроСПИД, церебральний арахноїдит).

-Деміелінізірующіе захворювання (постінфекційні, Поствакцінаціонний поразки, розсіяний склероз).

-БАС, сирингомієлія, сірінгобульбія, фунікулярний миелоз.

-Поразка периферичної нервової системи.

-Лицьова болю.

-Вертеброгенние захворювання нервової системи.

-Судинні захворювання нервової системи.

-Судинні захворювання спинного мозку.

-Поразка при системних васкулітах.

-Епілепсія.

-Неврологіческіе розлади при соматичних захворюваннях.

-Нервово-м'язові захворювання.

-Міастенія.

-Факоматози.

-Спадкові захворювання.

-Травми головного і спинного мозку.

-пухлини головного і спинного мозку.

-Неотложние стану в неврології.

2. Підсумкове, залікове заняття по вищеперелічених темам.1.03.03. Ведуть заняття зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макаров та доцент кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича.

3. Участь в науково-практичній роботі кафедри неврології СПбІУВЕКа, - участь у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова і доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича. (Охоплено 15 хворих)

4. Відвідування засідань наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи з участю професора, (оглянуто 18 осіб), доцента. (Оглянуто 28 осіб) і асистентів кафедри неврології. (Оглянуто 2 людини) СПбІУВЕКа.

5. Курація хворих (з 14-00 до 16-30) постійно 6 чоловік + 1 в ПИТе.

6. Відвідування та ознайомлення з діагностичними підрозділами лікарні - кабінетами МРТ, Ехоенцефалограма, ЕЕГ, кардиоритмографии.

7. Освоєння методики Ехоенцефалограма, самостійне виконання процедури.

8. Люмбальна пункція- самостійне виконання процедури.

9. Регулярне що у лікарняних конференціях і розборах хворих, присутність на паталого-анатомічних розтинах (11 разів).

10. Залік по темі "Внутрішньолікарняні інфекції-шляхи профілактики". Екзаменатор- зав. неврол. від. ДКБ Н.Ю. Сахарова.

1.03.03.-13.04.03

1. Курація хворих. (З 9-00 до 16-30) (зведений звіт далі)

6 чоловік в палаті + 1 в ПИТе.

2. Продовження участі у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова і доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича, (охоплено 38 хворих).

3. Відвідування засідань наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи з участю професора. (Оглянуто 18 осіб), доцента і асистентів кафедри неврології СПбІУВЕКа. (Оглянуто 35 осіб)

4. Регулярна участь в лікарняних конференціях і розборах хворих, присутність на паталого-анатомічних розтинах (2 рази).

13.04.03.-25.04.03.

1. В рамках програми проходження інтернатури працював в ГИНУВ № 30 ім. С.П. Боткіна в якості лікаря-інтерна на відділенні нейроінфекції. (Охоплено 43 хворих)

2. Продовження участі у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова і доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича, (охоплено 3 хворих).

3. Зачетное заняття по темі Нейроінфекції. Екзаменатор-

Е.Р. Шафікова.

25.04.03.-12.05.03.

1. Курація хворих. (З 9-00 до 16-30) (зведений звіт далі)

6 чоловік в палаті + 1 в ПИТе.

2. Продовження участі у створенні наукової роботи "Вегетативна дистонія у осіб молодого віку з початковими проявами недостатності мозкового кровообігу" під керівництвом зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова і доцента кафедри, к.м.н. Д. В. Гуревича, (охоплено 4 хворих).

3. Регулярна участь в лікарняних конференціях і розборах хворих, присутність на паталого-анатомічних розтинах (2 рази).

4. Відвідування засідань наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи з участю професора. (Оглянуто 3 людини), доцента і асистентів кафедри неврології СПбІУВЕКа. (Оглянуто 5 осіб).

12.05.03.-26.05.03.

1. Робота на відділенні нейрохірургії ГУЗ "ДКБ"

2. Курація хворих. (З 9-00 до 16-30) нейрохірургічного профілю. (Охоплено 25 хворих).

3. Регулярна участь в лікарняних конференціях і розборах хворих, присутність на паталого-анатомічних розтинах (1 раз).

4. Відвідування засідань наукового товариства неврології, консиліуми, спільні консультації та обходи з участю професора. (Оглянуто 1 людина), доцента і асистентів кафедри неврології СПбІУВЕКа. (Оглянуто 5 осіб)

26.05.03.-9.06.03.

Цикл занять в клініці неврології СПбГМУ ім. Павлова під керівництвом О.Л. Пугачової.

10.05.03.

Атестаційний іспит.

Зведений звіт.

характер діяльності

1семестр

2семестр

всього

проведено чергувань

5

12

17

Участь в лікарняних конференціях

2

8

10

прослухано лекцій

11

8

19

проведено семінарів

0

1

1

Відвідування засідань наукових товариств

3

4

7

Участь в складанні звіту

1

1

2

Прочитана зреферована література

5

2

7

Участь в науковій роботі

1

1

1

Курація хворих (з веденням історії хвороби)

44

68

112

Виконано Л П

0

12

12

Виконано Ехо-ЕС

0

19

19

Прочитано Санітарно-просвітницьких лекцій для хворих і старих.мед. персоналу

4

2

6

Присутність на паталогоанатомій дослідженнях

2

5

7

Участь в клінічних розборах, консиліумах, консультаціях за участю професора, доцента каф. неврології СПбІУВЕКа

18

(Чол)

32

50

Курирував хворих в ПИТе (з веденням історії хвороби)

2

15

17

Курирував хворих нейрохірургічного профілю

0

11

11

Присутність на операціях нейрохірургічного профілю-пухлини головного мозку, грижі м / п дисків

0

3

3

Курація хворих на відділенні нейроінфекції ГИНУВ № 30 ім. Боткіна

0

35

35

Участь в реанімаційних заходах

1

0

1

Участь в купировании епілептичного тоніко-клонічні напади

0

1

1

Курація хворих по місяцях

Серпень

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Сосудістие захворювання головного мозку

1

2

1

4

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

3.Епілепсія

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

2

1

1

4

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

1

2

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

1

1

9. Вегетативна дистонія

1

1

1

3

10.Прочіе

1

1

2

вересень

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Сосудістие захворювання головного мозку

1

1

2

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

1

1

3.Епілепсія

1

1

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

1

1

2

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

1

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

1

1

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

9. Вегетативна дистонія

1

1

10.Прочіе

Жовтень

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Судинні захворювання головного мозку

1

1

2

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

3.Епілепсія

1

1

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

1

1

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

1

2

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

1

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

1

1

9. Вегетативна дистонія

1

1

10.Прочіе

1

1

Листопад

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Сосудістие захворювання головного мозку

1

1

2

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

1

1

3.Епілепсія

1

1

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

1

1

2

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

1

2

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

1

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

1

1

9. Вегетативна дистонія

1

1

10.Прочіе

1

1

грудень

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Сосудістие захворювання головного мозку

1

2

1

4

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

3.Епілепсія

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

4

3

1

4

12

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

9. Вегетативна дистонія

1

1

10.Прочіе

січень

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Судинні захворювання головного мозку

1

1

1

3

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

1

1

3.Епілепсія

1

1

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

1

1

2

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

1

2

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

1

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

1

1

9. Вегетативна дистонія

2

1

3

10.Прочіе

1

1

Лютий

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Сосудістие захворювання головного мозку

1

1

1

2

5

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

3.Епілепсія

1

1

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

3

3

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

1

2

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

9. Вегетативна дистонія

1

2

3

10.Прочіе

Березень

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Сосудістие захворювання головного мозку

3

1

1

5

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

1

1

3.Епілепсія

2

2

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

1

1

2

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

1

2

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

1

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

1

1

9. Вегетативна дистонія

1

1

1

10.Прочіе

1

1

Квітень

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Судинні захворювання головного мозку

3

2

1

6

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

1

1

3.Епілепсія

1

1

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

3

2

1

6

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

3

1

5

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

1

1

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

1

1

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

1

1

9. Вегетативна дистонія

1

1

2

10.Прочіе

1

1

Травень

Курація хворих (з веденням історії хвороби)
з наступними захворюваннями

Число нових хворих за тиждень

Підпис керівника за тиждень

1

2

3

4

всього

1.Сосудістие захворювання головного мозку

1

1

2

1.

2.Сосудістие захворювання спинного мозку

1

1

3.Епілепсія

1

1

2.

4.Вертеброгенние захворювання нервової системи

1

1

2

5.Пораженіе периферичної нс (невралгії, невропатії, поліневропатії в т.ч. токсичного характеру)

1

1

2

3.

6.Деміелінізірующіе захворювання

1

7.Інфекціонние захворювання нервової системи

4.

8.Опухолі головного, спинного мозку

3

1

4

9. Вегетативна дистонія

1

1

10.Прочіе

1

1

Приклади своїх підшефних хворих.

Приклад 1.

Клінічний діагноз: Розсіяний склероз цереброспинальная форма

III ст. , Ремитирующее протягом, фаза загострення.

1. Паспортні дані.

Прізвище Гришин, Ім'я Іван, По батькові: Генадьевич

Вік: тисячі дев'ятсот сімдесят вісім (25 років). Стать: чоловіча

Сімейний стан: одружений .

Освіта середня .

Професія: провідник

Місце проживання: м Мурманськ, Мінський р-н.

Дата надходження в клініку: 18.03.2003

Діагноз при надходженні в клініку: попереково-крижовий ради-

кулит.

2. Скарги хворого.

Хворий скаржиться на періодично виникаючі болі в нижніх кінцівках в області гомілок, середньої інтенсивності. Так-же хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при дли- котельної ходьбі, в положенні лежачи відчуття печіння в дистальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок. Крім цього хворий відзначає минуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, поява "сітки" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з порушен ням зору.

3. Анамнез хвороби.

Захворювання почалося гостро взимку 1996 року. На тлі повного здоров'я з'явилося відчуття оніміння правої половини тіла (нижня кінцівку до середини грудної клітки. При зверненні в поліклініку за місцем проживання, невропатологом був поставлений діагноз попереково-крижовий радикуліт і призначено лікування (диклофенак, плазмол, нікотинова кислота). Призначене лікування зробило ефект , симптоми захворювання зникли повністю. 18 січня 1997 року в хворого відновилися симптоми захворювання - оніміння обох нижніх кінцівок. Хворий відновив прийом раніше призначених лікарських редство, проте позитивного ефекту лікування не зробило. Крім цього хворий став відзначати хиткість ходи при ходьбі, розлади почерку, періодично виникає зниження гостроти зору, відчуття нечоткости зображення і поява "плівки" перед очима. Пізніше приєдналося відчуття печіння в дис-тальних відділах нижніх кінцівок в положенні лежачи. 18 березня 1997 року хворий в плановому порядку, поступив на стаціонарне лікування у відділення неврології.

4. Історія життя

Народився і проживає в Києві, в дитинстві житлово - побутові умови та харчування були задовільними. Школу закінчив у віці 17 років, після закінчення школи працював електриком на базарі. На робочому місці контакту з шкідливостями виробництва не мав.

В даний час житлово - побутові умови задовільні, харчування раціональне збалансоване. Матеріальна забезпеченість середня. Шкідливі звички - курить до пачки в день, алкоголь, нікотин, морфін НЕ употребляет.Туберкулез, хвороба Боткіна, сифіліс, бруце- лез-заперечує. Алергічних реакцій на лікарські засоби, харчові продукти, а також на рослинні субстрати НЕ отмечает.Женат з 23 років. Родичі і діти здорові, в батьківському інституті спостерігалися перехідні порушення зору. Психи- етичні нервові хвороби у себе і родичів заперечує.

5. Загальний стан

Загальне самопочуття хворого середньої важкості, положення в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, постава пряма, ходь- ба НЕ швидка не впевнена. Зріст 175 см. Вага 68 кг. Ступінь розвитку м'язів хороша, тонус м'язів збережений. Отмечает- ся деяке зниження тонусу м'язів нижніх кінцівок і гіпотрофія их.Костная система розвинена пропорційно, суглоби - пасивні і активні рухи в повному обсязі. : Подих вільне. Грудна клітка нормостеніческой форми, обидві половини грудної клітини симетричні. Над-і підключичні ямки виражені помірно, лопатки прилягають до грудної клітки. В акті дихання обидві половини грудної клітини беруть участь однаково. Частота дихальних движе- ний - 18 в хвилину, тип дихання черевної. Дихання ритмічне глубо- дещо. При пальпації грудної клітини помірна резистентність. Голосове тремтіння не змінено, міжреберні проміжки згладжені. Порівняльна перкусія грудної клітини виявила ясний легеневої звук над симетрично половинами грудної клітини Система кровообігу: Болі в області серця (за грудиною) не турбують, перебоїв в роботі серця хворий не зазначає. Артеріальний пульс однаковий на обох руках, ритм правильний, частота пульсу (78 уд. Хв.). . АТ - 110/70, Аускультація: тони серця ритмічні, частота 78 уд в хв, патогенезу логичеких аускультативних феноменів не визначається. При дослідженні в положенні стоячи і лежачи живіт округлої форми пупок втягнутий, участь в акті дихання рівномірне. . Перкутор- ний звук має тимпанічний відтінок. При аускультації нормальні перестальтические шуми. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Поверхнева пальпація живота безболісна, М'язи передньої черевної стінки не напружені, симптоми Щоткіна - Блюмберга негативні. Симптоми Кера, Мерфі, мю сі-Георгіївського негативні. Селезінка не збільшена, щільна, при пальпації безболісна. Підшлункова залоза не пальпується, болючості в зонах Шофара і Мейо-Робсона не відзначається. Стілець регулярний один раз на добу Сечовипускання безболезненое до 4-6 разів на добу. Кількість сечі в добу 1500 - 2000 мл. , Колір - солом'яно жовтий. Нирки не пальпуються, симтом Пастернацькогонегативний, сечовий міхур не виступає над лобком. Зовнішні статеві органи без змін. Щитовидна залоза звичайних розмірів, помірно щільної консистенції, горбиста (дольчатая) безболісна. Симптомів порушення ендокринних залоз немає.

6.Дані неврологічного обстеження

Стан психіки Хворий контактний, свідомість ясна, розумовий розвиток соответ- ствует віком та освітою, увагу стійке, пам'ять на найближчі та віддалені події не втрачена, ставлення до свого захворювання не критичне, наявність нюхових, зорових і смакових галюцинацій заперечує. "Мова, гнозис, праксис Мова хворого кілька скандирована, спонтанності мови не спостерігається, розуміння мови не змінено. Цілеспрямованість дій збережена. Розуміння значення зри- тільних, слухових, та інших подразників не змінено. Ориенти- руется в просторі і в топографії частин свого тіла . "Менінгіальні симптоми Ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського - верхній і нижній, брадикардія, нудота, блювота не відзначається. "Рефлекторно рухова функція Визначається наявність гіпотро- фий м'язів дистальних відділів нижніх кінцівок, фібрілярние і фасцікулярниепосмикування не відзначається. Обсяг активних і пасів- них рухів не обмежений. Сила м'язів верхніх кінцівок можна оцінити в 5 балів, їх тонус задовільний; Сила м'язів нижніх кінцівок складає 3 бали, тонус їх підвищено по спасті- зації типу (у правій більше, ніж лівої). у даного хворого при ходьбі визначаються фізіологічні синергії, патологічні синкинезии (глобальні, координат орние, імітаційні) не встановлені. Гіперкінези (хорея, атетоз, торзионная дистонія, гемиболизм, миоклонии, тики) у даного хворого не виявлено. Гарячкові піпадкі (загальні і локальні) хворий заперечує. Проба Барре негативна. Рефлекси згинальні і розгинальні: ліктьові, карпорадіальний - на обох кінцівках не змінені D = S; рефлекси колен- Цінні та з ахилова сухожилля високі D> S. Черевні рефлекси відсутні з обох сторін, при штрихове роздратуванні шкіри зовнішнього краю підошви визначається виражений симптом Бабинського D> S. Пато- логічні рефлекси Бехтерева і Жуковського позитивні D = S. Рефлекс Россолімо позитивний справа. Рефлекси Шефара і Гордона позитивні на правої кінцівки. Клонус стопи і надколінка НЕ ​​оп ределяется.Рефлекси орального автоматизму, хапальний не виявляються.

координація рухів

При виконанні пальценосовой проби хворий промахується. При ви- виконанні пяточноколенной проби п'ята зіскакує з гребеня більше-гомілкової кістки, особливо це виражено справа. Проба на адиадохокинез виявляє відставання правої руки. Феномен Стюарта - Холмса негативний. При дослідженні почерку відзначається макрография, почерк нерівний, зигзагоподібний ламаними лініями, піднімається вгору до кінця рядка. Хворий в позі Ромберга нестійкий, хода паретікоатактіческая.

чутлива функція

Анталгическая поза хворого відсутня. Симптоми натягу нервових стовбурів і корінців (Лассега, Вассермана, Мацкевича, Нері, Дежерина) отріцательние.Болевая чутливість знижена в дистальних відділах нижньої кінцівки, температурна, тактильна не змінені, м'язово-суглобовий почуття - порушено розпізнавання положення пальців на лівої нижньої кінцівки, вібраційна ні з- менена. Спостерігаються парестезії (почуття "жару") в дистальних відділах нижніх кінцівок. Хворість при натисканні в точках виходу корінців і на периферичного нервові стовбури - больових точках трійчастого, потиличного нервів; хворобливість в області плечового сплетення; паравертебральних точках; по ходу міжреберних нервів; при постукуванні по остистих відростках; по ходу сідничного нервів відсутня.

Дослідження функції черепних нервів

I - при використанні набору з ароматичними речовинами виявили, що сприйняття і дефферинцировка запахів зблизька і на відстані у даного хворого не порушена. Нюхові галюцинації відсутні.

II - У хворого визначається зниження гостроти зору, зменшення полів зору. При иисследовании очного дна відзначається збліднення дисків зорових нервів обох очей .III, IV, VI- обидві очні щілини рівномірно звужені. Птозу, екзо-, ендофтальма, ознак сходиться і розходиться косоокості не виявлено, диплопія відсутня. Зіниці однакової величини, округлої форми, помірно звужені. Пряма і співдружніх реакція зіниць на світло збережена, акомодація і конвергенція не порушені. Симптоми Аргайля - Робертсона, Бернара - Горне- ра негативні. V - поверхнева чутливість (температурна, больова, тактильна) на симетричних ділянках особи виражена однаково задовільно. Надбрівний, корнеальний, рогівковий рефлекси живі і симетричні. Тонус жувальної мускулатури збережений. Дви- гательная функція жувальної мускулатури збережена VII- обличчя симетричний, розріз очних щілин симетричний. Звуження щілини, птозу, "заячого очі" немає. Шкірна складка чола глянувши вгору, нахмуривании брів симетрична. Довжина вій при зажмуривании очей однакова, носо-губна складка виражена однаково з двох сторін, опущений кута рота немає. Симптом "вітрила" негативний, ротова щілину симетрична, оскал зубів симетричний (симптому "морквини" не спостерігається. При посмішці, свист Асім метрії не виявлено. Сухості очей і сльозотечі, а також сухості в роті і підвищеного слиновиділення не виявлено. Смакова чутливість на передніх 2/3 мови не порушена. VIII - гострота слуху, досліджена за допомогою шепітної (D = 10м) і гучної промови задовільний. Камертон проби Вебера, Швабаха, Рине не змінені. IX, X- глотковий рефлекс живий. Ковтання рідкої і твердої їжі не порушено. Дужки м'якого піднебіння в спокої розташовуються симетрично, при вимові звуку "а" виявляється рухливість дужок м'якого піднебіння. Ps - 78 уд. за хв., ЧДД - 18 хв .. Голос не змінений: гнуса- вості, глухість не виявлено. Тембр голосу низький, смакова чув- ствительность (відчуття гіркого) на задній 1/3 мови не порушено. XI-положення Глова та шиї щодо поздовжньої осі тіла симетричний. Рухи голови в сторони, закидання її назад, підняття, відведення плечового пояса кзади, можливість підняття рук вище горизонтального рівня не порушено (можливі п лном обсязі). Атрофії м'язів шиї, фибрилярную посмикувань в трапецієвидних і грудінноключічнососцевідних м'язах не виявлено. XII- мову розташований в ротовій порожнині симетрично. Рухи мови збережені в повному обсязі, при висовиваніі його з рота відхилень в сторону не спостерігається. Атрофії і фібрілярноие посмикування м'язів мови не визначаються. Артикуляція мови не порушена (дизартрія відсутній).

Вегетативно - трофічна функція

Шкіра звичайної температури (в пахвовій западині 36,6 С), забарвлення блідо-рожева. Дермографизм місцевий, білий, у вигляді білої смужки, зберігається 9 хв., Пото-, сало і слиновиділення не порушено. Трофічні зміни шкіри і придатків, кісток, суглобів не виявлено. Пролежні відсутні. Хворобливість при пальпації шийних вегетативних вузлів, сонячного сплетення відсутні. Зіниці симетричні. Функції тазових органів: статева не порушена, акт дефекації і сечовиділення без патологічних (затримка, переодическое нетримання, імперативні позиви, справжнє нетримання сечі) змін.

7. Топический діагноз.

За наявними у хворого ознак порушення рефлекторно-рухових котельної функції - наявність мишечноной гіпотрофії в дистальних відділах нижніх кінцівок, підвищення тонусу м'язів по спастичному типу, високих колінних, ахіллових, відсутність черевних рефлексів з обох сторін, наявність вираженниж патологічних рефлексів Бабін- ського, Бехтерева , Жуковського, Россолімо, Шефара і Гордона дає можливість припускати про центральному типі парапареза нижніх кінцівок, викликаним поразкою пірамідних шляхів в бічних канатиках спинного мозку на рів НЕ грудного відділу (сегменти ThIII- ThXII). Координації рухів - промахивание при виконання пальценосо виття проби, зісковзування п'яти з гребеня великогомілкової кістки при проведенні п'яткової-колінної проби, відставання правої руки при пробі на адиадохокинез, зміна почерку (по типу макрографии) вказує на ураження лівої півкулі мозочка. Астазія і абазия вказує на пошкоджень Клочкова-вузликової частки мозочка. Порушення сенсорної функції у вигляді зниження больової чутливості в дистальних відділах нижніх кінцівок, порушення м'язово-суглобового відчуття, парестезії в дистальних відділах нижніх кінцівок можливо вказує на поразку задніх рогів спинного мозку LV-SII, а також на можливість часткового поразки ме діальной петлі зсередини зліва.

8. Дані параклінічних методів обстеження.

18.03.1997

Загальноклінічний аналіз сечі:

Кількість - 150 мл; Реакція - слабокисла;

Колір - світло жовтий; Питома вага - 1014 кг / см3;

Прозорість - прозора; Цукор - немає;

Білок - немає.

Мікроскопія осаду:

слиз - немає епітелій - еденічние в поле зрен

циліндри - немає лейкоцити - 2 в полі зору

18.03.1997

Загальноклінічний аналіз крові:

Hb - 110 г / л; Лейкоцити - 7,0 * 10 9

Еритроцити -3.5 * 10 12; Базофіли - 1%

Еозинофіли - 2%;

Кольоровий показник - 0,9; нейтрофіли:

Гематокрит - 0,5; Юні - 0%

ШОЕ - 15 мм. година; Паличкоядерні - 9%;

Сегментоядерние - 60%;

Лімфоцити - 20%;

Моноцити - 8%.

8.04.97.

Біохімія крові:

Загальний білок - 77 г / л в - 10%

Альбуміни - 57% гамма - 20%

Глобуліни - 43% А / Г коефіцієнт - 1.2

а1 - 3% С-реактивний білок - отр.

А2 - 10%

9.04.97.

ЕКГ дослідження: Ритм синусовий, ЧСС - 103 уд.мин, регулярний.

Електрична позиція серця горизонтальна, еденічние желудочко-

ші екстрасистоли. Дифузні зміни в міокарді.

10. Попередній клінічний діагноз.

На підставі наявних у даного хворого скарг на періодично виникаючі болі в нижніх кінцівках в області гомілок, середньої інтенсивності, хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при тривалій ходьбі, в положенні лежачи почуття "жару" в дистальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок, минуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, поява "сітки", "Плек" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з порушенням зору. Даних анамнезу (гострий початок захворювання, вік хворого, постипенное наростання симптоматики, погіршення стану хворого. Вказівка ​​хворого на те, що у його батька спостерігалися перехідні порушення зренія.Данних неврологічного обстеження (відношення до свого захворювання не критичне, мова хворий кілька скандирована, визначається наявність гипотрофий м'язів дистальних відділів нижніх кінцівок, тонус нижніх кінцівок підвищений по спастичному типу, реилекси колінні і з ахилова сухожилля високі D> S. Черевні рефлекси отсутс вуют з обох сторін, при штрихове роздратуванні шкіри зовнішнього краю підошви визначається виражений симптом Бабинського D> S. Патологічні рефлекси Бехтерева і Жуковського позитивні D = S. Рефлекс Россолімо позитивний справа. Рефлекси Шефара і Гордона позитивні на правій конечності.Прі виконанні пальценосо виття проби хворий промахується. При виконанні пяточноколенной проби п'ята зіскакує з гребеня великогомілкової кістки, особливо це виражено справа. Проба на адиадохокинез виявляє відставання правої рукі.Прі дослідженні почерку відзначається макрография, почерк нерівний, зигзагоподібний ламаними лініями, піднімається вгору до кінця рядка. Хворий в позі Ромберга нестійкий, хода ретикоатактическая.Болевая чутливість знижена в дистальних відділах нижньої кінцівки, м'язово-суглобовий почуття порушено розпізнавання положення пальців на лівої нижньої кінцівки, Спостерігаються парестезії (почуття "жару") в дистальних відділах нижніх кінцівок, ураження II-пари ч .м.н. (Зниження гостроти зору, зменшення полів зору. При иисследовании очного дна відзначається збліднення дисків зорових нервів обох очей, можна поставити попередній

клінічний діагноз: розсіяний склероз.Цереброспинальная форма, III-ст., Ремиттирующее протягом, стадія загострення.

11. Диференціальний діагноз.

Розсіяний склероз необхідно диференціювати з: пухлиною спинного мозку з локалізацією в грудному відділі, для якої характерна наявність оперізує корінцевий болю, випадання всіх видів чутливості в нижній частині тіла, симптому лікворного поштовху і синдрому вклинювання, для даного хворого це не характерно. Так само у даного хворого є поразка верхніх мозкових структур, що не спостерігається при пухлини грудного відділу спинного мозку і має місце при розсіяному склерозі. - пухлиною головного мозку для якої характерна множинність ураження ЦНС, наявність психічних порушень, відсутність чітких порушень чутливості по проводниковому типу, чого не спостерігається у даного хворого і наявність ремісій. - гострим розсіяним енцефаломієлітом, який протікає по типу гострого захворювання з швидким наростанням симптомів, і подальшим їх регресом. Характерно підвищення температури, озноб, психомоторне збудження, менінгіальні явища, можуть бути виражені загальномозкові симптоми. Чи не характерно зниження гостроти зору і зникнення черевних рефлексів в початкових етапах захворювання. Відсутність рецидивів і ремісій завжди свідчить на користь гострого розсіяного енцефаломієліту. пухлиною мозочка яка частіше спостерігається в дитячому віці, характеризується швидким наростанням симптомів захворювання, наявністю множинного ураження ЦНС, підвищенням внутрішньочерепного тиску, відсутністю ремісій. - дисциркуляторної енцефаломіелопатія протікає з розладами пам'яті,, значними порушеннями в емоційно-вольовій сфері псевдобульбарними і паркинсоническими синдромами, епілепсію. На очному дні спостерігається атеросклероз судин і блідість дисків зорового нерва, і трапляється в основному у літніх людей.

12. Клінічний діагноз

На підставі обґрунтованого попереднього і диференціального дігнозов, можна поставити наступний діагноз: розсіяний склероз. Цереброспинальная форма, III cт., Ремиттирующее протягом, фаза

загострення.

13. Етіологія і патогенез.

Розсіяний склероз є 6 основних ланок патологічної ланцюга.

1. полифакториальное вплив (геокліматичні, екологічні, інфекційні) на стовбурні надсегментарні структури головного мозку і перш за все гіпоталамічної області, у генетично схильних осіб сприяє формуванню порушення різних видів обміну, в тому числі і білкового.

2. Порушення регуляції білкового метаболізму викликає його розлад, в генетично молодих структурах провідників, представлених нейрокератіновой мережею мієлінових пластин, з поширенням їх дезінтеграції в найбільш диференціювання волокнах єдиної системи, чим пояснюються особливості клінічних проявів захворювання.

3. Продукти розпаду білка мієліну, що представляють собою високоактивні енцефалітогенние поліпептиди, в нормі адекватно стимулюють надсегментарні освіти до вироблення протівомозгових антитіл, спрямованих на збирання дериватів, прискорюючи протягом регенеративних процесів. При порушенні функції вищих регуляторних систем, які в кожному конкрктном випадку проявляється виразністю торпидности в сприйнятті малих концентрацій продуктів розпаду мієліну, веде до затримки його відновлення в провідних структурах, що клінічно проявляється індивідуальним вираженням маніфестації захворювання.

4. За досягненням дериватами мієліну рівнів, які здатні сприймати вищі регуляторні центри, останні включають механізми, спрямовані на відновлення уражених структур мієлінових пластин провідникових систем, що морфологічно проявляється процесами ремиелинизации, а клінічно ремісією захворювання.

5. Енцефалітогенние поліпептиди, будучи високоактивними комплексонами, сприяють розвитку неконтрольованих нейроалергічні і аутоімунних процесів, а також порушення регуляції судинного тонусу, що супроводжується морфофункціональними змінами стінок судин. Останнє веде до розладів гемодинаміки, утому числі на рівні МЦР, розвитку плазморрагий і формуванню переваскулярних інфільтратів з активацією елементів гематогенного походження, а в цілому забезпечує прогресування змін паренхіматозних структур нервової системи і утворенню склеротичних бляшок. Такі механізми діють на сосудиі тканини внутрішніх органів, зокрема печінки.

6. Провідними у розвитку вісцеральних розладів, в тому числі печінки, є порушення регуляції нейротрофічних процесів внаслідок функціональної недостатності як вищих надсегментарних структур ЦНС, так і в розвитку демієлінізуючих процесу провідникових систем різних рівнів. У свою чергу нейротрофические зміни в печінці викликають розлад білковоутворюючу і вегетативної її функції, що затримує ресинтез білка мієліну ускладнюючи тим самим перебіг основного захворювання.

14. Лікування.

Базисна терапія розсіяного склерозу: вітаміни групи В

(В1, В6, В12), РР, Е, Ноотропил, біостимулятори.

Rp .: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml

Dtd N 10 in ampull.

S .: Вводити в / м по 1ml через день.

Rp .: Sol. Piridoxini 5% - 1ml

Dtd N 10 in ampull.

S .: Вводити в / м по 1ml 2 рази в день через день.

Rp .: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1ml

Dtd N 10 in ampull.

S .: Вводити в / в по схем: 1ml, 2ml, 3ml до 10ml, по

тому знижувати по 1ml щодня.

Rp .: Tab. Nootropili mini 0.1 N50

DS: По 1 таблетці 2 рази на день.

Rp .: Sol. Tocopheroli acetas oleosae 5% - 10ml

DS: Приймати по 2 краплі на шматок хліба

через день.

Rp .: Extr. AloЎs fluidi 1,0

Dtd N 10 in ampull.

S .: Вводити п / к по 1ml 1 раз в день день.

Rp .: Sol. Corpus vitrei 2ml

Dtd N 10 in ampull.

S .: Вводити п / к по 2ml 1 раз в день день.

Лікування в гострому періоді з вираженою іммуноагрессія: Преднізолон, Гемодез, Ретаболил, Панангин, Верошпирон, Аскорбінова кислота, препарати впливають на метаболізм: есенціале, АТФ, Кокарбоксилаза, при координаційних порушеннях Гліцин.

Rp .: Tab. Prednisolonii 00.5 N20

DS: Приймати по 2 таблетки через день, після

сніданку в два прийоми.

Rp .: Sol. Retabolili oleosae 5% 1ml

Dtd N 10 in ampull.

S .: Вводити в / м по 1ml 1 раз в 2 тижні.

Rp .: Tab. Spironolactoni 0,025 N50

DS: По 1 таблетці вранці і вдень.

Rp .: Sol. Acidi ascorbinici 1% - 1ml

Dtd N 10 in ampull.

S .: Вводити в / в по 5ml щодня.

Rp .: Sol. Haemodesi 400ml

Dtd N 3

S .: Вводити в / в крапельно 1 раз в день.

15. Щоденник.

20.04.97. Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Температура тіла 36.6ЁС, Ps-76 уд.мин., АТ 110/70 мм. рт. ст .. Хвора відзначає поліпшення стану. Лікування за раніше зазначеною схемою продовжувати.

24.04.97. Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне. Температура тіла 36.6 С, Ps-73 уд.мин., АТ 105/70 мм. рт. ст .. Больнаой пред'являє скарги на головний біль у зв'язку зі зміною погоди, в зв'язку з чим хворий призначений Цитрамон одноразово 0,5г.Леченіе по раніше зазначеною схемою продовжувати.

16. Прогноз та рекомендації.

Прогноз щодо життя сприятливий при дотриманні базисної терапії та своєчасному купировании загострень захворювання. Прогноз щодо одужання несприятливий, захворювання хронічне, прогресуюче. Трудовий прогноз сприятливий при створенні полегшених умов праці. Хворій дано рекомендації щодо дотримання здорового способу життя, профілактичного лікування, по зміні характератрудовой діяльності.

17. Епікриз.

Хворий x, 1936р. народження вступив в неврологічне відділення стаціонару 31.03.97. зі скаргами на пе реодіческі виникають болі в нижніх кінцівках в області голі ній, середньої інтенсивності, хиткість ходи, відчуття тяжкості і стомлюваність при тривалій ходьбі, в положенні лежачи відчуття печіння в дистальних відділах нижніх кінцівок, зменшення обсягів нижніх кінцівок, минуще зниження гостроти зору, відчуття нечіткості зображення, поява "сітки", "плівки" перед очима, порушення почерку - яке пов'язує з порушенням зору. З даних анамнезу - мало місце гострий початок захворювання, поступове наростання симптоматики, погіршення стану хворого. За даними неврологічного обстеження, досліджень функцій черепно-мозкових нервів, вегетативно трофічної функції поставили клінічний діагноз: розсіяний склероз. Цереброспинальная форма, III-ст., Ремиттирующее протягом, стадія загострення. Була призначена медикаментозна терапія визнана хворим ефективною. Хворій дано рекомендації щодо дотримання здорового способу життя, профілактичного лікування, по зміні характеру трудової діяльності.

Приклад 2.

Клінічний діагноз: Хвороба Паркінсона.

Паспортна частина:

ПІБ: Смірнова Л.Г.

Вік: 49 років

Професія: прибиральниця ст. мірошницький Струмок

Місце проживання: Мірошницький Струмок

Скарги.

При надходженні хвора пред'являла скарги пос

тоянное тремтіння обох рук, посилення при емоційній напрузі (як позитивного, так і негативного характеру); епізоди тремтіння м'язів нижніх кінцівок, особливо правої гомілки, пов'язані з тривалим ходінням; виражену невмотивовану слабкість в правій руці. Крім вище перерахованого, звертає вни-

гу на практично постійний головний біль, переважно в потиличній області давить характеру, добре купирующуюся прийомоманальгетиків; епізодично виникає відчуття оніміння, "повзання мурашок" в обох стопах і нижніх третинах гомілки за типом "Чоботи", а також у вигляді окремих смуг по медіальній поверхнях гомілок. Періодично бувають напади несистемного запаморочення, пов'язаного, на думку хворий, зі зміною АТ (на висоті нападу одноразово було зафіксовано АТ 90/60 мм.рт.ст нормальні цифри 110/70 мм.рт.ст.); останні 4 роки, в порівнянні з минулим, стала різко дратівлива, у зазначений період відзначає прогресуюче зниження здатності концентруватися на будь-якої проблеми, зниження пам'яті та уваги, порушення сну (погане засипання, часті пробудження в середині ночі).

На момент огляду характер скарг не змінився, зазначає загальну слабкість, посилення відчуття оніміння нижніх кінцівок зазначеної вище локалізації.

Anamnesis morbi.

Вважає себе хворою з осені 1989 року, коли після важких фізичних навантажень (пов'язаних із збиранням врожаю) з'явилася постійний ниючий біль в лівому передпліччі, якої хвора не зрадила особливої ​​уваги. Через місяць там же з'явилася постійна тремтіння, що підсилюється при фізичному навантаженні і емоційних заворушеннях і напруга м'язів. Звернулася до терапевта поліклініки, поставлений діагноз невроз (зі слів хворої), призначений курс голкорефлексотерапії, що не склав вираженого ефекту. Оглянута невропатологом, госпіталізована з діагнозом "паркінсонізм?", Після проведеного курсу лікування з деяким поліпшенням виписана на амбулаторне лікування. У січні 1990 року була повторно направлена ​​до невропатолога, для виключення хвороби Коновалова-Вільсона госпіталізована, де протягом 1 місяця проходила лікування без поліпшення стану. У березні 1991 р була виконана стереотаксическая таламотомія справа.

Післяопераційний період гладкий, відзначає зникнення всій симптоматики.Через 2 тижні після оперативного втручання рецидив у вигляді появи всіх раніше турбують хвору симптомів. З 1991 р щорічно госпіталізується для курсу підтримуючої і відновної терапії. У 1993 р через сімейні проблем не

госпіталізувалася - відзначає різке погіршення загального стану, наростання вираженості тремору лівої руки, поява парастезій нижніх кінцівок. У 1995 р відзначає появу напруги і тремтіння м'язів правої руки.

Приводом цієї госпіталізації стало направлення дільничного невропатолога на планове лікування.

Anamnesis vitae.

Народилася в 1949 році в м Лениногорске східно-казахстанської області. Була першою дитиною з трьох у родині. Росла і розвивалася здоровою дитиною. З дитячих хвороб: нечасті простудні, у віці 11-12 років перенесла ревмокардит, протягом 1 місяця перебувала на стаціонарному лікуванні, потім протягом 3 років одержувала курс протирецидивної терапії. З діагностованих захворювань: хр. цистит. Туберкульоз, гострі заразні, венеричні захворювання у себе і рідних заперечує. Травм не було. З операцій: стереотаксична правобічна таламотомія від 1991 року. про-

професійно шкідливості не зазначає. Шкідливих звичок, хронічних інтоксикацій немає. Аллергоанамнез не обтяжений. Зазначає укус кліща навесні 1996 року, зміни загального стану не було, за медичною допомогою не зверталася. Було 3 вагітності; 2 пологів неускладненого течії; 1 медичний аборт.

Генеалогічне дерево:

Спадкової патології не виявлено.

Status praesens communis.

Хвора в ясній свідомості, активному положенні. Стан задовільний. На питання відповідає чітко, адекватно, мовні команди сприймає уповільнено. Орієнтована в часі і просторі. Конституційно-нормостенік, нормального харчування. Температура-36,6, ЧСС 75 в хвилину, пульс на обох променевих

артеріях симетричний, ритмічний, задовільного наповнення

і напруги, середньої величини і форми. ЧДД 18 в хвилину, АТ- 130/75. Зріст 170 см, вага 65 кг

Неврологічний статус.

I пара-нюховий нерв (n. Olfactorius): хвора разли-

чає всі види ароматичних запахів однаково правим і лівим но

совим ходом, D = S.

II пара-зоровий нерв (n. Opticus): гострота зору: Visus

1,6 / 1,6 з кор. + 3,0 / + 3,0 = 1,0 / 1,0. Зорові поля:

OS OD

|65 |65

| |

| |

| |

85 -------- + -------- 55 55 ------- + -------- 85

| |

| |

| |

| |

65 65

III, IV, VI пари-окоруховий, блоковий, відвідний

нерви (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зіниці круг

круглі c рівними краями, нормальної величини з обох сторін, D = S.

Реакція зіниць на світло-пряма: жива, рівна, D = S; содружес-

твенная: жива, рівна, D = S. Реакція зіниць на конвергенцію з

акомодацією жива, рівна, D = S. Симптом Арджіль-Робертсона

виявляється. Обсяг рухів очних яблук повний, D = S. косоокість,

ністагм, птоз не визначаються.

V пара-трійчастий нерв (n. Trigeminus): чутливість на

обох половинах особи і передньої третини голови збережена, D = S. кор

неальний і кон'юнктивальний рефлекси живі, рівні, D = S. жування

здійснюється в повному обсязі, обмеження руху нижньої

щелепи не визначається. Смак на симетричних половинах передніх

двох третинах мови збережений.

VII пара лицевий нерв (n. Facialis): при наморщивании чола,

нахмуривании брів утворюються складки симетричні; при оскалі-

вання зубів кути рота на одному рівні; носогубних складка НЕ ​​Вира

дружина, симетрична. Відзначається симптом Марі.

VIII пара слуховий і вестибулярний нерви (n. Vestibulococh-

learis): гострота слуху для шепітної мови ліворуч і праворуч состав-

ляє 6 м., D = S; для розмовної 25 м. для лівого і правого вуха,

D = S. У позі Ромберга стійка, запаморочення немає.

IX і Х пара-язикоглоткового, блукаючий нерви (nn. Glossopha-

ryngeus et vagus): смак на задній третині мови збережений, глоточ

ний і піднебінний рефлекси живі і рівні, D = S. М'яке небо в тонусі,

НЕ звисає; язичок симетричний, розташований по центру. акт глота-

ня не порушений. Фонації збережена.

XI пара-додатковий нерв (n. Accesorius): підняття плечей,

зведення лопаток, поворот голови в сторони виконується в повному

обсязі, однаково з обох сторін, D = S. Сила м'язів справа і зліва 5

балів, D = S.

XII пара-під'язиковий нерв (n. Hypoglossus): обмеження

руху мови в сторони, девіації не виявляються. акт членораз-

слушною мови не порушений.

рухова сфера

В руках: обсяг активних і пасивних рухів повний, при

пасивному розгинанні лівої кисті виявляється симптом "зубчастого

колеса ", темп рухів уповільнений, сила м'язів зліва і справа 5

балів, D = S; тонус підвищений, S> D; рефлекси карпорадіальний, з дво-

х- і трехглавих м'язів живі, рівні, D = S.

В ногах: обсяг активних і пасивних рухів повний, темп

рухів достатній, сила м'язів зліва і справа 5 балів, D = S; то-

НПУ підвищений, D> S; колінний, з ахіллового сухожилля, підошовний жи

ші, рівні, D = S. Патологічних стопного знаків немає.

Симптоми орального автоматизму не виявляються.

координація рухів

Відзначається тремор верхніх кінцівок і правої нижньої, крейда-

корітмічного характеру з частотою 4 в сек., виражений у спокої і

практично зникає при довільних рухах. при вико-

ванні пальці-носової проби правою і лівою рукою і колінно-п'яткової

правою і лівою ногою на всьому її протязі тремтіння не виявляет-

ся, порушення виконання проб немає. Скандували мова, адіадо-

хокінез не виявляються. Рухова ініціативність хворий різко

знижена. У звичайній і сенсибілізованої позі Ромберга стійка.

Хода уповільнена, ініціальна фаза руху ускладнена, визна

деляется ахейрокинез. Пропульсія, ретропульсія, латеропульсія НЕ

виявляються.

чутлива сфера

Хворобливість нервових стовбурів при пальпації і витягненні НЕ

відзначається, симптоми Ласега, Вассермана не визначаються, виявив-

ляется позитивний симптом Нері. Болю в больових точ-

ках Валлі немає, крім помірної болю в паравертебральних

точках шийного відділу хребта. температурна чутливих

ність, м'язово-суглобовий почуття, стереогноз збережені, оди-

наково в симетричних ділянках тіла. Чутливість правої і

лівої половини тіла однакова, D = S. Анестезія, дизестезия, гіпер-

патия по відношенню до всіх видів чутливості не виявляються.

Хвора зазначає парастезии в обох стопах і нижніх третинах голе-

ні за типом "Чоботи", а також у вигляді окремих смуг по ме-

діальной поверхнях гомілок.

Функція тазових органів

Дизуричнірозладів немає, сечовипускання безболісно;

затримку або почастішання стільця не зазначає, стілець регулярний, нор

мальной консистенції; імперативних позивів на акт сечовипускання

і тенезмов немає.

Оболонкові симптоми.

Ригідність потиличних м'язів не виявляється. Симптоми Керніга і

Брудзинского не відзначається.

Вегетативно-ендокринна система

Дермографізм рожевий, швидкий; потовиділення не посилено; пі

ломоторний рефлекс не виражений. Щитовидна залоза не збільшена,

"Великих ознак" тиреотоксикозу немає; розладів менструально-

го циклу немає.

мова

Усне мовлення: розуміння утруднено і загальмовано; проізношеніе-

виражених порушень немає. Письмова мова: читання-швидкість чте-

ня і засвоєння прочитаного матеріалу знижені; лист-порушений

процес написання букв. Анартрія, афазії, дизартрії немає. мова

ближче до монотонної, немодульованою.

психічна сфера

Коркові процеси дещо ослаблені, погана переключае-

мость і довільність психічних процесів, наголошується невира-

женная "в'язкість" мислення. Свідомість ясна, орієнтована у вре-

мени, просторі. Увага і асоціативні процеси знижені.

Поведінка адекватне, настрій апатичний.

щоденник:

8.04.98.Состояніе задовільний, свідомість ясна, положення активне. АТ 11070.

Скаржиться на запаморочення.

9.04.98 Самопочуття добре, АТ 11080, пульс 78 ударів в хв.

Пред'являє скарги на порушення сну.

10/04 / 98Состояніе задовільний, свідомість ясна. АТ 11070, пульс 75 ударів в хвилину. Скарги на запаморочення, шум у вухах, пітливість.

Ведучий синдром: на підставі скарг хворої на тремтіння обох

рук, посилення при емоційній напрузі (як положи-

ного, так і негативного характеру); епізоди тремтіння м'язів

нижніх кінцівок; об'єктивних даних: гипомимия, симптом "зуб-

чатого колеса "при пасивному розгинанні лівої кисті, підвищений

тонус м'язів верхніх (особливо лівої руки) і нижніх кінцівок;

тремор верхніх кінцівок і правої нижньої, мелкорітмічного ха-

рактера з частотою 4 в сек., виражений у спокої і практично вико-

Чезано при довільних рухах; зниження рухова іні-

-ціатівності, уповільнення ходи, ускладненість ініціальної фази

руху, ахейрокинез можна зробити висновок про наявність у хворої ги

покінетіческого-гіпертонічного синдрому.

Обгрунтування топічного діагнозу:

Вище перераховані симптоми, характерні для гіпертоніческо-

го-гіпокінетичного синдрому, а також відсутність клінічних

ознак ураження пірамідної системи і порушення чутливих

ності дозволяють припустити поразку екстрапірамідної сис

теми, а саме патологію паллидума.

Клінічний діагноз: На підставі скарг хворої на тремор обох рук,

постійний головний біль, об'єктивних даних: гіпомімію, тремор

рук і правої ноги мелкорітміческого характеру, практично зникає при довільних рухах, симптом "зубчастого колеса" при пасивному згинанні лівої кисті, підвищений тонус м'язів рук і ніг, можна поставити попередній клінічний діагноз - тремтливий параліч (paralisis agitans) або хвороба Паркінсона.

Диференціальний діагноз:

Хвороба Паркінсона слід дифферинцировать від гепато-лентикулярной дегенерації

Вільсона-Коновалова, для цієї хвороби характерний тремор, гипомимия, відсутність пірамідних знаків, однак пакркінсоноподобние варіанти гепато-лентикулярной дегенерації відрізняється наявністю рогівкового кільця Кайзера-Флейшера і патології печінкових проб. Приводом припущення паркінсонізму можуть стати численні захворювання, сопровожд. тремором. Тремор при розсіяному склерозі, де тремтіння носить змішаний інтенціонное-статичний характер. Може нагадувати тремтіння паркінсоніков. Вирішує діагностику наявність пірамідних знаків і мозочкова атаксія. Сенільний тремор характеризується відсутністю інших відхилень у неврологічному статусі. Аналогічним чином диференціюється з паркінсонізмом есенціальний сімейний тремор Мінора. Захворювання носить спадковий характер і починається нерідко в дитинстві. Він поєднує в собі елементи і статичного і интенционного тремтіння. Характерною особливістю, що відрізняє медикаментозний паркінсонізм (застосування великих доз нейролептиків -резерпін, амінозін). Від хвороби Паркінсона, служить не рідкісне поєднання акинетико-Регідние синдрому з оральними гіперкінезами, нападоподібний напругою м'язів ротової порожнини, язика, глотки, жувальних м'язів, іноді з порушенням голосу і дихання, судоми погляду, спастичної Кривошея. Т про на підставі вище перерахованого можна поставити остаточний клин. Діагноз - хвороба Паркінсона.

Етіологія і патогенез:

Етіологічна класифікація - розрізняють 6 основних форм: спадкова, постенцефаліческая, атепросклеротіческая, токсична, травматична, бластематозная.

Генетичні механізми, що лежать в основі сімейних випадків хвороби Паркінсона не ясні. Патогенетичні основи: основу всіх форм паркінсонізму становлять різке

зменшення, часом до 10% нормального рівня, концентрації дофаміну в базальних гангліях і чорної субстанції, де в звичайних умовах його концентрація максимальна в порівнянні з іншими відділами мозку. На думку Барб'є в мозку є постійна рівновага між антагоністично діючими катехоламинами і серотоніном, з одного боку, і ацетолхоліном і гістаміном з іншого. При паркінсонізмі падає зміст перший двох в-в, і тому зростає відносний рівень ацетилхоліну і гістаміну. Конкретні механізми Трансформації зазначених биохим. Порушень при паркінсонізмі розладі тонусу і моторики не ясні, так само як і локалізація цих основних симптомів.

Прогноз і протягом:

Захворювання хронічне, повільно прогресуюче. Перебіг даного захворювання доброякісно. Якщо хвора щорічно приходити курс підтримуючої відновної терапії, то прогноз більш сприятливий.

лікування:

1.L-DOPA 0,125 після їжі

2.Vit В6

3.лечебная фізкультура

4.массаж

Приклад 3.

Загальні відомості (паспортна частина)

Прізвище, ім'я, по батькові: Джанелидзе К.М.

Вік: 59 років

Стать: чоловіча

Національність росіянин

Освіта: середня спеціальна

Домашня адреса: Санкт-Петербург

Виконувана робота і посада: пенсіонер

Дата надходження: 14 мая 2003 року на планове лікування

Клінічний діагноз: Наслідки перенсенного в січні 2002року

ішемічного інсульту в басейні лівої середньої

мозкової артерії з правостороннім геміпарез

на ДЕ 2 стадії.

СКАРГИ

Хворий скаржиться на невелику слабкість і обмеження рухів в

правих кінцівках, набряклість в них.

АNAMNESIS MORBI

Хворим себе вважає з січня 1996 року, коли після прийняття великої

кількості спиртних напоїв прокинувшись вранці виявив, що не може

рухати правими кінцівками, неможливість здійснення рухів

мімічної мускулатури правої половини обличчя, внаслідок чого була

утруднена мова.

З цими скаргами він викликав машину "Швидкої допомоги" і неврологічної

бригадою був доставлений в неврологічне відділення 9-ї міськлікарні.

Тут хворому був поставлений діагноз ішемічний інсульт в басейні

лівої середньої мозкової артерії з правостороннім геміплегією, проведено

лікування, сутність якого хворий згадати не може.

Після проведеного лікування явища правобічної гемілегіі значною

ступеня купировались і хворий був виписаний в задовільному стані

із залишковими явищами у вигляді правостороннього геміпарезу.

За період до моменту нинішньої госпіталізації погіршення стану хворої

не зазначає. Ця госпіталізація є плановою.

ANAMNESIS VITAE

Народився в Саратові в 1938 році в сім'ї робітника. Ріс і розвивався

нормально. У фізичному і психічному розвитку не відставав від

сверстніков.В школу пішов в 7 років. Навчався задовільно.

Після закінчення школи навчався в середньому спеціальному навчальному закладі

Частих простудних захворювань в дитинстві і дорослому стані не зазначає.

Лікарської непереносимості не відзначається.

Туберкульоз, психічні та венеричні захворювання у себе і

родичів заперечує.

Status praesens universalis

При загальному огляді:

Стан хворого задовільний, положення активне, свідомість

ясна, вираз обличчя і очей доброзичливе.

Статура правільное.АД 16095 ЧСС 78 ЧДД 17

черепні нерви

1 пара - нюх збережено, нюхових галюцинацій немає.

2 пара - гострота зору знижена (далекозорість OD = + 2.0 OS = + 2.0),

обмеження або випадання полів зору немає, кольоровідчуття

збережено, очне дно: гіпертонічний ангиосклероз.

3,4,6 пари - форма і величина зіниць рівномірно нормальні, руху

очних яблук в повному обсязі, реакція зіниць на світло

жива.

5 пара - поверхнева і глибока чутливість на обличчі в нормі,

точки Валле безболісні, корнеальна і кон'юктівальний

рефлекси збережені.

7 пара - наморщивание чола, зажмуріваніе очей нормальні, згладжена

права носогубная складка.

8 пара - порушень координацій немає, проста та ускладнена проби Ромберга

негативні, проби Вебера і Швабаха негативні, гострота

слуху в нормі, ністагму, запаморочення немає.

9, 10 пара - ковтання вільне безболісне, голосообразование

нормальне, м'яке піднебіння рухливе, рефлекси з м'якого піднебіння

і задньої стінки глотки збережені.

11 пара - повороти голови в сторони і вниз, піднімання плечей без

затруденіі.

12 пара - випинання мови нормальне, девіації висунотого мови немає,

атрофії м'язів мови немає.

чутлива сфера

1) Болей парестезій немає

2) Точки Валле безболісні. Симптоми Ласега, Нері, Бонні негативні

3) Больова, температурна і тактильна чутливість збережені і

симетричні.

4) М'язово-суглобове почуття, вібраційне почуття і відчуття тиску

в нормі.

5) Стереогноз, двумерно-просторове почуття, тактильна дискримінація

двох точок.

Хворий усвідомлює положення тіла і його частин у просторі.

рухова сфера

Нейропсихічна сфера

1) Свідомість ясна. Орієнтування щодо самого себе, місця і часу

в нормі.

2) Поведінка при обстеженні спокійне, доброзичливе, свою хворобу

усвідомлює.

3) Пам'ять, увага в нормі, кмітливість, мислення кілька

знижені, темп мови, зв'язаність мовних формулювань в нормі.

4) З боку емоційної сфери порушень немає.

5) Галюцинацій, марення, нав'язливих станів немає.

Окремі синдроми

1) Менінгіальні симптоми негативні

2) Афазія відсутня

3) Епілептичний синдром не відзначається

4) апраксія немає

5) Розладів сну немає

6) Синдром половинного ураження спинного мозку відсутній

7) Синдрому підвищеного внутрішньочерепного тиску відсутня

Результати лабораторних та інструментальних досліджень

Аналіз крові:

Гемоглобін 130 г / л

Еритроцити 4.17 * 10 ^ 12

Лейкоцити 7.4 * 10 ^ 9

паличкоядерні 2

сегментоядерние 64

лімфоцити 19

моноцити 4

ШОЕ - 8 мм / год

Аналіз сечі:

Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без запаху, питома вага

1015. Білок, цукор, кров, жовчні пігменти не визначаються.

Кал на яйцегліст: - негативний

топический діагноз

На підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження і

додаткових досліджень у хворого виявлено правобічнийгеміпарез

центрального генезу, обумовленого ішемічним інсультом в басейні

лівої середньої мозкової артерії з ураженням прецентральной звивини

лівої півкулі.

остаточний діагноз

Наслідки перенесеного ішемічного інсульту в басейні лівої

середньої мозкової артерії з правостороннім геміпарез на тлі ДЕ

2-й стадії атеросклеротически-гіпертонічного генезу.

Етіологія, патогенез, патоанатомія, клініка, перебіг,

лікування, прогноз захворювання

Розвитку ішемічного інсульту нерідко передують минущі порушення

мозкового кровообігу.Ішемічний інсульт може розвинутися в будь-який

час доби. Нерідко він виникає під ранок або вночі. характерно

поступове наростання неврологічних симптомів - протягом декількох

годин (іноді 2-3 днів), рідше протягом більш тривалого часу.

При цьому може спостерігатися ундулирующий тип наростання симптомів, коли

ступінь вираженості їх то послаблюється, то знову посилюється ( "мерехтіння"

симптомів). В 1/3 спостережень відбувається апоплектиформное розвиток

ішемічного інсульту, коли неврологічні симптоми виникають

одночасно, майже мнгновенно. Така клініка особливо характерна для

емболії. Приблизно в 1/6 спостережень мозковий інфаркт розвивається

повільно - протягом декількох тижнів або навіть місяців.

Характерне рисою ішемічного є переважання осередкових симптомів

над загальномозковими, які іноді відсутні. осередкові симптоми

визначаються локалізацією мозкового інфаркту, ураженим посудиною і

умовами колатеральногокровообігу.

Найбільш часто інфаркт мозку розвивається в басейні середньої мозкової

артерії. При ураженні стовбура середньої мозкової артерії до відходження

глибоких гілок страждає весь її басейн (тотальний інфаркт), після

відходження глибоких гілок (великий корково-підкоркових інфаркт).

Клінічний синдром при тотальному інфаркті складається з

контралатеральної гемиплегии, гемианестезии і гемианопсии. при

лівопівкулевих інфарктах буває афазія, при правопівкульних -

анаозогнозія. При інфаркті в басейні глибоких гілок спостерігається

спастическая гемиплегия, мінливо порушення чутливості.

Як правило, при своєчасно проведеному лікуванні неврологічна

симптоматика купірується протягом 1-2 тижнів, хоча часто при великих

ураженнях зберігаються залишкові явища, характер яких залежить від

локалізації ураження.

Лікування ішемічного інсульту:

1) Базисна недіфферінцірованная терапія

- Нормалізація артеріального тиску (гіпо-або гіпертензивні

препарати, в залежності від початкового АТ)

- Корекція серцевого ритму (поляризующая суміш, строфантин, еуфілін)

- Корекція дихання (забезпечення зовнішнього дихання шляхом відсмоктування

слизу і попередження западання язика - введення воздуховода)

- профіллактікі пневмонії (перевертати хворого, розтирання,

антибіотики)

- Боротьба з набряком легенів (сечогінні та ін протівотечние препарати)

- Нормалізація гомеостазу (актовегін, ГОМК, транквілізатори, вітамін Е,

унітіол, церебролізин, пірацетам)

- Боротьба з набряком мозку (сульфат магнію, лазикс, гліцерин)

2) Диференційована терапія

- антикоагулянти: гепарин, неодікумарін, фенилин

- Тромболітики: стрептокіназа (не більше ніж через 6 годин після інсульту)

- Лазеротерапія

Прогноз захворювання сумнівний через значне віку пацієнта

і наявності у нього дисциркуляторної енцефалопатії 2-й стадії.


Література, використана в навчальному процесі.





1) М. М. Герасимова, А.Н. Гордієнко, Б.Н. Тихомиров, "Нервові хвороби" - Т в е р ь, 2000 г. -507 с.

2) В. І. Чаплигін. "Основи нейрохірургії" - Т в е р ь, 1999 г. - 127с.

3) А. Ю. Макаров, Д. В. Гуревич, Л.Г. Гончарова, і ін. "Клінічна неврологія" Санкт-Петербург, 2002 р -592 с.

4) А. А. Скоромец. "Топическая діагностика захворювань нервової системи", Ленінград, 1989 г.

Березін.В.А. 2003р
...........


  • Коротка характеристика лікаря-інтерна.
  • Зведений звіт.
  • Курація хворих по місяцях
  • Література, використана в навчальному процесі.