Злоякісне новоутворення шлунка блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC






    Головна сторінка





Скачати 28.27 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір28.27 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти і науки РФ

Пензенський Державний університет

Медичний інститут

Кафедра "Хірургії"

Завідувач кафедри: д. М. Н., Професор - --------------

Курсовий проект

Академічна історія хвороби

Куратор: студентка гр. - ------

Перевірив: доцент кафедри

Пенза, 2008

паспортна частина

ПІБ: - ------------

Вік: - ------------

Місце роботи: пенсіонерка

Місце проживання: Пензенська область, м ------------------

Дата і час надходження: 29.10.08г. в 10. 20.

Ким направлений: ЦРЛ.

Попередній діагноз: Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча.

Клінічний діагноз: Злоякісне новоутворення шлунка блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.

скарги

При надходженні хвора пред'являла скарги на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору.

Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi).

27.10.08. після чергового прийому їжі хворавідчула інтенсивну біль в епігастральній ділянці, через кілька годин інтенсивність болю зменшилась, але з'явилася блювота як кавовій гущі, чорний баріться стілець. Протягом 2 діб до лікаря не обращалась.29.10.08. бригадою швидкої медичної допомоги була доставлена ​​в Зарічному ЦРЛ з клінікою відбувся кровотечі. На тлі стабільної гемодинаміки хвора 29.10.08 в 10: 20 переведена в Пензенську Обласну Клінічну лікарню імені М.М. Бурденко для подальшого лікування в хірургічне відділення №2.

Історія життя (Anamnesis Vitae).

Місце народження. Ульяновська область.

Освіта. Середнє спеціальне.

Професійний анамнез. З 22 років працювала кондитером, професійні шкідливості не зазнала, робочий день нормований. В даний час хвора на пенсії, на роботі часто виникали стресові ситуації.

Побутовий анамнез. Житлові умови та гігієнічний режим задовільні. Живе в багатоквартирному будинку, з чоловіком. Режим харчування не порушений, має схильність до вживання гострої їжі.

Шкідливі звички. Чи не зловживає алкоголем. Не курить.

Перенесені захворювання і травми. Виразковий анамнез близько 6 років хвора до лікаря не зверталася, нічим не лікувалася. У дитинстві перенесла пневмонію.

Епідеміологічний анамнез. Інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярію, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекцію у себе і родичів заперечує.

Алергологічний анамнез. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.

Спадковість. Чи не обтяжена.

Об'єктивне дослідження хворий.

Загальний огляд.

Загальний стан хворої: середнього ступеня тяжкості.

Свідомість: ясне.

Положення: активне.

Температура: 36,7 С.

Пульс: 80 в хвилину.

Дихання: 18 в хвилину.

Артеріальний тиск: 180 і 100 мм. рт. ст.

Статура: нормостеническое. Зріст: 170 см. Вага: 70 кг. Індекс маси тіла дорівнює 24,2, що відповідає нормі.

Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив блідою забарвлення, чистий. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижуючи. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки не змінені. Стан слизової носа хороше, слизова порожнини рота і твердого піднебіння блідо-рожева, волога, висипань нет.д.ёсни рожевого забарвлення, негипереміровані, не кровоточиві, що не розпушені. Мова звичайної форми і величини, обкладений білим нальотом, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає. Слизова зіву блідо-рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає. Мигдалини звичайної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок. Слизова глотки рожевого кольору, волога, гладка, блискуча. Нальотів, виразок, рубців немає.

Підшкірна клітковина: Розвиток підшкірної жирової клітковини помірне. Набряків немає. Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає.

Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою тканиною; шийні, пахвові - не промацуються.

М'язова система: помірно розвинена.

Кістки людини: без відхилень.

Суглоби: безболісні, нормальної конфігурації.

Система органів дихання (Systema respiratorium)

Ніс: нормальної форми, дихання через ніс вільне.

Гортань: розташування нормальне, набряків немає, голос тихий.

Грудна клітка: симетрична, нормостеническая, над - і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки помірні, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітки - 2: 3. Екскурсія - достатня (5 см).

Дихання: тип дихання - грудний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини; частота дихальних рухів - 18 в хвилину.

Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.

Перкусія легких:

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень:

Фронтальній панелі з обох - 3 см, ззаду - нижче рівня 7-го шийного хребця на 0,5 см з обох сторін.

Ширина полів Креіга - 8 см з обох сторін.

Нижня межа легень по лініях:

Права легеня:

l. parasternalis - 5 ребро;

l. medioclavicularis - 5 ребро;

l. axillaris anterior - 6 ребро;

l. axillaris media - 7 ребро;

l. axillaris posterior - 8 ребро;

l. scapularis - 9 ребро;

l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.

Ліве легке:

l. axillaris anterior - 6 ребро;

l. axillaris media - 7 ребро;

l. axillaris posterior - 8 ребро;

l. scapularis - 9 ребро;

l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10.

Аускультація легких: побічні дихальні шуми не виявлено, дихання везикулярне, хрипів немає.

Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare)

Огляд і пальпація області серця: випинання області серця не виявлено, верхівковий поштовх локалізований на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в п'ятому міжребер'ї, позитивний, обмежений, не посилений.

Перкусія серця:

Межі відносна тупість абсолютна тупість
права По правому краю грудини По лівому краю грудини
Верхня 3-е міжребер'ї 4-е ребро
ліва На 1,5 см досередини від лівої серединно-лінії в 5-му міжребер'ї

На 1,5 см. Досередини від межі відносної тупості

серця

Поперечник серця - 10 см.

Довжині серця - 13 см.

Ширина судинного пучка - 5 см.

Аускультація серця: Тони серця ритмічні, приглушені, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону. Другий тон краще вислуховується на підставі серця, де вище і голосніше 1-го тону, слід після короткої паузи.

АТ на правій руці - 180 і 100, на лівій руці - 170 і 90 мм. рт. ст. Шуми: не вислуховуються.

Аорта і судини: видимоїпульсації, розширення вен не спостерігається.

Дані аускультації: судинні шуми не вислуховуються.

Дані пальпації: пульс з частотою 80 за хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.

Сечостатева система (Systema urogenitale).

Нирки і сечовивідні шляхи: болів в області попереку немає, симптом поколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Сечовипускання нормальне, безболісне.

Нервова система.

Свідомість ясна, контактна.

Розумовий розвиток відповідає його віком та освітою. Пам'ять не порушена. Емоційний фон без особливостей. Спонтанна мова не порушена, розуміння обращаемой мови збережено. Орієнтування в просторі і гнозія збережені.

Зіниці округлі, однакового розміру, 3 мм. Пряма і співдружніх реакція зіниць на світло жива. Акомодація, конвергенція задовільні. Очні щілини однакової ширини, руху верхньої повіки і очних яблук в повному обсязі, диплопії не відзначається.

Особа симетрично. Мова по середній лінії. Фонації, ковтання не порушено. Рухові функції в нормі. М'язова сила збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Чутливість, координація рухів збережена. Менінгеальні симптоми негативні.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза при огляді не видно. При пальпації бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика плотноеластіческой однорідної консистенції. Залоза не спаяна з шкірою, навколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні. Первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. 170см, вага 70 кг. Частини тіла розвинені пропорційно.

Хірургічний статус.

При огляді порожнини рота слизові оболонки бліді, язик вологий, з білим нальотом. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.

Живіт трохи роздутий, симетричний, бере участь в акті дихання.

Пальпація.

При поверхневій орієнтовній пальпації живіт роздутий в диханні бере участь, помірно болючий в епігастральній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Селезінка при пальпації не визначається.

Перкусія.

При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.

Межі печінки по Курлову:

Верхня межа по правій серединно - ключично лінії - 6 ребро праворуч;

Нижня межа по правій серединно - ключично лінії - на 2 см нижче рівня правої реберної дуги, по передній серединній лінії - на 1,5 см нижче межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальной лінії.

Аускультація. Перистальтика кишечника млява. Шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не встановлені. Шум плескоту не вислуховується.

Попередній діагноз

Виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча, крововтрата легкого ступеня.

Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:

- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;

- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічному ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденко для подальшого лікування;

- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена ​​помірна болючість в епігастральній ділянці.

План обстеження хворої.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, амілаза, білірубін.

4. Езофагогастродуоденоскопія.

5. УЗД.

6. Консультація терапевта.

7.ЕКГ.

8. Дослідження крові на групову приналежність, RW і ВІЛ.

Результати лабораторного та інструментального дослідження

Загальний аналіз крові (29.10.08).

Гемоглобін 11,1120 - 166 г / л

Еритроцити 4,253,5 - 5,0 * 1012 / л

ЦП 0,990,86 - 1,05

Лейкоцити 9,04,0 - 8,8 * 109 / л

Паличкоядерні 171 - 6%

Сегментоядерние 6845 - 70%

Еозинофіли 20 - 4%

Лімфоцити 718 - 40%

Моноцити 62 - 9%

Тромбоцити 255180 - 320 х 1012 / л

СОЕ351 - 16 мм / год

Загальний аналіз крові (30.10.08).

Гемоглобін 99,0120 - 166 г / л

Еритроцити 3,273,5 - 5,0 * 1012 / л

ЦП 0,980,86 - 1,05

Лейкоцити 10,464,0 - 8,8 * 109 / л

Паличкоядерні 11 - 6%

Сегментоядерние 6945 - 70%

Еозинофіли 20 - 4%

Лімфоцити 2318 - 40%

Моноцити 42 - 9%

Базофіли 10 - 1%

ШОЕ 341 - 16 мм / год

Загальний аналіз сечі (31.10.08).

Кількість - 150 мл

Прозора

реакція кисла

Колір - солом'яно-жовтий

Відносна щільність - 1022

Білок - 0,0048

Плоский епітелій 0 - 1 в полі зору

Лейкоцити 0 - 1 в полі зору

Еритроцити змінені 2-3 в полі зору

Загальний аналіз сечі (30.10.08).

Кількість - 250 мл

Прозора

реакція кисла

Колір - солом'яно-жовтий

Відносна щільність - 1040

Білок - 0,064

Плоский епітелій 1 - 2 в полі зору

Лейкоцити 4 - 6 в полі зору

Циліндри зернисті 0-0-2 в полі зору

слиз +

Біохімічний аналіз крові (29.10.08).

Загальний білок 73,7 г / л 66-87г / л

Креатинін 120,6 ммоль / л44-132 ммоль / л

Амілаза крові 41,3 г / г / л16-30 г / г / л

Глюкоза 6,91 ммоль / л3,5-5,5 ммоль / л

Сечовина 8,92,5 - 8,3 ммоль / л

Білірубін загальний 8,48,5 - 20,5 ммоль / л

21.10.08. ЕКГ. Висновок: ритм синусовий, правильний, ЧСС 80 ударів в хвилину, положення електричної осі серця нормальне (60 градусів), ознак порушення ритму, провідності, ішемічних явищ не виявлено.

23.10.08. Реакція Вассермана негативна.

Група крові А (II), Rh - (негативний).

Консультація терапевта.29.10.08.10: 30.

Хвора переведена з Зарічній ЦРЛ в зв'язку з виразковою кровотечею.

Скарги на нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець чорного кольору, загальну слабкість, підвищення артеріального тиску до 180 і 100 мм. рт. ст., задишку при незначному фізичному навантаженні.

В анамнезі виразкова хвороба протягом 6 років. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує.

При огляді: загальний стан хворої середнього ступеня тяжкості. У свідомості, критична. Шкірний покрив блідий, периферичних набряків немає. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 в хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 70 ударів в хвилину. АТ 180 і 100 м. Рт. ст., пульс 84 удари на хвилину, ритмічний, температура тіла нормальна. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 18 в хвилину. На ЕКГ даних за ОКС і порушення ритму не виявлено.

Діагноз: ІХС. Атеросклеротичнийкардіосклероз. Гіпертонічна хвороба II стадії, ризик III. ХСН II А.

Рекомендовано: Контроль АТ, Коринфар ретард 40 мг. по 1 таблетці 1 раз на добу, Гипотиазид 25 мг 1 таблетку вранці, Діратон 20 мг 1 таблетку вранці.

Діагностична езофагогастродуоденоскопія від 29.10.08

Слизова стравоходу блідо-рожевого кольору, блискуча, просвіт стравоходу не розширений.

Кардіальний жом функціонує, проходимо. Шлунок добре розправляється повітрям, містить рідину, слиз, «кавову гущу». Рельєф шлунка звичайний. В антральному відділі на передній стінці видно блюдцеобразная пухлина 5х5,5 см в діаметрі, покрита фібрином, детритом, микротравмами. Взята біопсія.

Сторож округлої форми, змикається ритмічно. Слизова цибулини рожева, блискуча. Слизова початкових відділом дванадцятипалої кишки рожева, блискуча.

Біопсія. Злоякісне новоутворення шлунка блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.

Ультразвукове дослідження від 31.10.08

Печінка, жовчний міхур і підшлункова залоза в нормі.

Посилено кровотік в помірно ділятірованой селезінкової вени (діаметр 9 мм) і в невеликому ступені ділятірованой ворітної вени (діаметр 16 мм). є невелике збільшення селезінки 130х45 мм., ехоструктура її не змінена, дрібні кальцинати.

Нирки 150х50 мм, Д = S, без ехоструктурних патології. Справа нефроптоз II ступеня.

Рідинного вмісту в черевній порожнині не виявлено.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику раку шлунка необхідно провести з хронічним атрофічним гастритом, стенозом воротаря як ускладнення виразки пілоричного відділу шлунка, поліпоз шлунка.

Провідними симптомами в картині захворювання у пацієнта є нудота виникає після їжі, і закінчується блювотою, а також почуття дискомфорту в епігастральній ділянці, мелена, а також прояви анемії виникла на тлі хронічної крововтрати.

Стеноз пілоричного відділу шлунка як ускладнення виразкової хвороби. Скарги хворого при стенозі як ускладнення виразки пілоричного відділу і стенозу виник в результаті стенозирования пухлиною аналогічні. Однак в першому випадку характерний тривалий виразковий анамнез попередній виникненню стенозу (анамнез при цьому буде включати скарги хворого на голодні, нічні болі, що виникають через 1.5. - 3 години після прийому їжі, печія, має добовий ритм виникнення, блювота виникає на висоті болю і приносить полегшення, прийом антацидів також полегшує стан хворого, загострення захворювання в осінньо-весняні періоди). Клініка стенозу у нашого пацієнта розвивалася з попереднім виразковим анамнезом, різко, без будь-яких різких загострень в осінньо-весняні періоди. Вирішальним діффернецільно-діагностичним моментом є фіброгастроскоп при якій виявлена ​​пухлина вихідного відділу шлунка. Отже стеноз що виник як ускладнення виразки пілоричного відділу також як і виразкова хвороба шлунка повинні бути виключені з ряду можливих захворювань у пацієнта на підставі як клінічних даних так і даних інструментального дослідження.

Поліпи і поліпоз шлунка поліпи мають вигляд виступаючих в просвіт шлунка округлих утворень, розташованих на тонкій ніжці або широкій основі. Поліпи локалізуються переважно в антральному відділі шлунка, приблизно у половини хворих бувають множинними. Захворювання часто протікає безсимптомно, в інших випадках скарги залежать від супутнього гастриту. Хворих турбує біль в епігастральній ділянці, іноді вона пов'язана з прийомом їжі. Біль тупий, неінтенсивним, без іррадіації. Спостерігається відчуття тяжкості і тиску в надчеревній ділянці, нудота, печія, відрижка їжею або повітрям. Ці ознаки також мають місце у нашого хворого проте в клініці захворювання у нашого хворого є виражена анемія (зниження гемоглобіну до 99 г / л, підвищення ШОЕ до 35 мм \ год, збільшення кількості тромбоцитів - патогномонічні зміни крові для раку шлунка), загальна слабкість і підвищена стомлюваність які не характерні для поліпозу. При фіброгастроскопії у нашого хворого виявлено антральному відділі на передній стінці видно блюдцеобразная пухлина в той час як при ендоскопічному дослідженні поліпи мають вигляд кулястих або овальних утворень з гладкою поверхнею, чітко відмежовані від навколишньої тканини, колір їх зазвичай червоно, ніж слизова оболонка шлунка. Таким чином діагноз поліпоз шлунка слід виключити з ряду можливих захворювань у нашого пацієнта.

Хронічний атрофічний гастрит характеризується атрофічними змінами слизової оболонки шлунка та його секреторною недостатністю, вираженими в різному ступені. Для цього захворювання характерний розвиток шлункової і кишкової диспепсії (неприємний смак у роті, нудота, особливо вранці, відрижка повітрям, бурчання і переливання в животі, запори або проноси), відчуття тиску і розпирання в епігастральній ділянці після їжі.

клінічний діагноз

Основне захворювання: Злоякісне новоутворення шлунка блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.

Діагноз основного захворювання поставлений на підставі:

- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;

- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічному ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденко для подальшого лікування;

- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена ​​помірна болючість в епігастральній ділянці.

- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромна нормоцитарна анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази. На ЕГДС Злоякісне новоутворення шлунка блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.

План і методи лікування

Метод лікування консервативний.

1) динамічне спостереження;

2) профілактика рецидивів кровотечі;

3) антисекреторні препарати;

4) інфузійна терапія;

5) знеболювання;

6) загальнозміцнююча терапія;

7) операція

8) профілактика післяопераційних ускладнень.

передопераційний епікриз

1.11.08.

Хвора Артамонова, знаходиться в 12 ХО з діагнозом: виразкова хвороба шлунка. Відбулося шлунково-кишкова кровотеча. Загроза кровотечі IIБ. Госпіталізована в екстреному порядку з скаргами на нудоту, блювоту кров'ю, слабкість. Госпіталізована в ОКБ імені Бурденко. Обстежено - при ФГДС гігантська виразка шлунка. Після проведеної противиразкової терапії. Хвора підготовлена ​​до операції і 1.11.08 планується лапаротомія. Резекція ¾ шлунка по Більрот 1. Згода хворого на операцію отримано.

1.11.08 9: 40-11: 00

Лапаротомія. Резекція шлунка по Більрот 1. Спленектомія. Резекція круглої зв'язки печінки. Дренування черевної порожнини.

Після обробки операційного поля розчином йодопірона і хлоргексидину, під КЕН, виконана верхнесредінная лапаротомія. У черевній порожнині інфільтрат утворений передньою стінкою шлунка, круглої зв'язкою печінки і великим сальником. Останній тупо і гостро розділений. Виявлено що виразка на передній стінці пенетрирует в круглу зв'язку. У проекції великої кривизни шлунка виразка 6х7 см., По периметру виражений запальний вал. Кругла зв'язка печінки резецировать в межах здорових тканин.

Виконана мобілізація шлунка по великій і малій кривизні в обсязі 3/4. мобілізована дванадцятипала кишка. Виконана резекція шлунка з формуванням малої кривизни апаратним швом УО 60, з додатковою перітонізаціей сіро-серозними швами. Сформіровпн гастродуоденоанастомоза двома рядами капронових швів по Більрот 1. черевна порожнина дренувати 2-мя поліхлорвініловими трубками - в подпеченочном просторі і поддиафрагмальном просторі зліва. Пошарові шви на рану. Спирт. Асептична пов'язка.

В процесі мобілізації великої кривизни, сталася декапсюляція селезінки з дрібними надривами, що супроводжувалося кровотечею. Виконана спленектомія.

Препарат: 1. резецированной частина 2/3 шлунка, з виразкою в області кута шлунка 5 мм.2. Віддалена селезёнка.3. Ділянка круглої зв'язки печінки.

Діагноз: Виразкова хвороба шлунка (гігантська виразка шлунка). Відбулося шлунково-кишкова кровотеча. Загроза кровотечі IIБ. Крововтрата середнього ступеня тяжкості. Постгеморагічна анемія.

Стіл № 0

1.Режим палатний.

2. Холод місцево

3. назоінтестінальном зонд

4. Sol. NaCl0,9% - 400,0

Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу

5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу

6. Sol. Vicasoli2,0 в / м 2 рази на добу

7. Омез 20 мг.2 рази на добу

8. Прозерін 1,0 2 рази на добу (3-4.10.08)

9. Sol. Promedoli 2% -1,0 внутрішньом'язово

10. Гипотиазид 25 мг.1 таблетка вранці

11. Коринфар ретард 40 мг.1 таблетка вранці

12. Диротон 10 мг.1 таблетка вранці

13. Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз в день

Щоденники спостереження.

29.10.08. - 5.11.08.

З моменту надходження хворого в стаціонар до моменту початку курації стан хворого з позитивною динамікою. На тлі лікування покращилося загальне самопочуття, зменшилася ступінь вираженості анемії. Рецидиву кровотечі не було. Назогастральний зонд видалений 1.11.08.

29.10.08.

Стан хворої середнього ступеня важкості, стабільний. Скарги на біль в епігастральній ділянці, загальну слабкість. Температура тіла 36,7. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 82 в хвилину. Пульс 82 в хвилину, ритмічний. АТ 130 і 90 мм рт ст.д.иханіе ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 в хвилину. Мова вологий, з білим нальотом. Живіт м'який, в диханні бере участь. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Стілець, діурез адекватні.

призначення:

Стіл № 0

1. Режим палатний.

2. Холод місцево

3. назоінтестінальном зонд

4. Sol. NaCl 0,9% - 400,0

Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу

5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу

6. Sol. Vicasoli 2,0 в / м 2 рази на добу

7. Омез 20 мг.2 рази на добу

3.11.08.

Стан хворої відносно задовільний, стабільний. Скарги на болі в області післяопераційної рани. Температура тіла 36,6. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС 86 в хвилину. Пульс 86 в хвилину, ритмічний. АТ 120 і 70 мм рт ст.д.иханіе ритмічне, через ніс, везикулярне, хрипів немає. ЧДД 18 в хвилину. Мова вологий, чистий. Живіт м'який, болючий в області післяопераційної рани. При аускультації вислуховуються кишкові шуми. Пов'язка суха. Стілець, діурез адекватні.

призначення:

Стіл № 1.

1.1. Режим палатний.

2. Холод місцево

3. назоінтестінальном зонд

4. Sol. NaCl 0,9% - 400,0

Quamatel 0,02 в / в крапельно 2 рази на добу

5. Sol. Dicinoni 12,5% 2 рази на добу

6. Sol. Vicasoli 2,0 в / м 2 рази на добу

7. Омез 20 мг.2 рази на добу

8. Прозерін 1,0 2 рази на добу (3-4.10.08)

9. Sol. Promedoli 2% -1,0 внутрішньом'язово

10. Гипотиазид 25 мг.1 таблетка вранці

11. Коринфар ретард 40 мг.1 таблетка вранці

12. Диротон 10 мг.1 таблетка вранці

13. Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз в день

Прогноз.

Прогноз для життя несприятливий.

Прогноз для повного одужання несприятливий.

Виписаний епікриз

----------------------- - року народження перебувала на стаціонарному лікуванні в 2-му хірургічному відділенні з 29.10.08 з діагнозом: Злоякісне новоутворення шлунка блюдцеобразная пухлина антрума F -IIC. Надійшла 29.10.08. о 10.20 зі скаргами на болі в епігастральній ділянці, нудоту, блювоту, стілець чорного кольору, загальну слабкість.

Діагноз «Злоякісне новоутворення шлунка блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC», крововтрата середнього ступеня, поставлений на підставі:

- Скарг хворий на слабкість, запаморочення, нудоту, блювоту кавовою гущею, стілець темного кольору;

- Даних анамнезу про схильність до вживання гострої їжі; виникнення больового синдрому передували похибки в дієті, фізичні навантаження, стресові ситуації; виразковий анамнез близько 6 років. Різке погіршення стану 27.10.08. - посилення болю, з'явилася блювота за типом кавовій гущі, чорний баріться стілець, з клінікою відбувся кровотечі доставлений в Зарічному ЦРЛ, згодом хвора переведена в ПОКБ ім. Бурденко для подальшого лікування;

- Даних огляду, що виявив блідість шкірних покривів і видимих ​​слизових, язик обкладений білим нальотом, при пальпації виявлена ​​помірна болючість в епігастральній ділянці.

- Даних лабораторних та інструментальних методів дослідження: нормохромна нормоцитарна анемія, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія, гіпопротеїнемія, підвищення рівня амілази. На ЕГДС Злоякісне новоутворення шлунка блюдцеобразная пухлина антрума F-IIC.

Хворий була проведена консервативна терапія: профілактика рецидивів кровотечі (Sol. Vicasoli 1% - 1,0 в / м 1 раз в день), антисекреторна терапія (Quamatel 0,02 в / в болюсно одноразово, потім tab. Omez 0,02 1 раз в день per os, інфузійна терапія (, Sol. NaCl 0,9% - 400,0,), профілактика післяопераційних ускладнень (Sol. Gentamicini 80 mg в / м 2 рази на добу протягом 5 днів), загальнозміцнююча терапія (Vit. B1, B6 аа 2,0 в / м, Vit. C 5% - 6,0 в / м 1 раз в день), знеболювання (Sol. Promeoli 2% - 2,0 при болях).

За час перебування в стаціонарі стан хворої з позитивною динамікою, покращилося загальне самопочуття, зменшилася ступінь вираженості анемії, рецидиву кровотечі не було.


  • Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi).
  • Історія життя (Anamnesis Vitae).
  • Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare)
  • Попередній діагноз
  • Диференціальний діагноз
  • План і методи лікування
  • Виписаний епікриз

  • Скачати 28.27 Kb.