Залозодефіцитна анемія






    Головна сторінка





Скачати 65.96 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір65.96 Kb.
Типреферат

Анемія, або недокрів'я - патологічний стан, що характеризується зменшенням концентрації гемоглобіну і в переважній більшості випадків числа еритроцитів в одиниці об'єму крові. Анемія виникає в усі періоди життя людини не тільки при різних захворюваннях, але і при деяких фізіологічних станах, наприклад, при вагітності, в період посиленого зростання, лактації. Важливе соціальне значення має проблема анемій у дітей раннього віку, так як анемія в цьому віці може призвести до порушень фізичного розвитку та обміну заліза. Розвиток анемії може бути пов'язано з пубертатний і клімактеричним періодом, гормональними порушеннями, характером харчування, захворюваннями шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, порушенням всмоктування, аутоімунними станами, оперативним втручанням та іншими факторами. Нерідко анемія є самостійним або супутнім симптомом багатьох внутрішніх захворювань, інфекційних та онкологічних хвороб.

Спільними симптомами для всіх форм анемій, виникнення яких пов'язано з гіпоксією, є блідість шкірних покривів і слизових оболонок, задишка, серцебиття, а також скарги на запаморочення, головний біль шум у вухах, неприємні відчуття в області серця, різку загальну слабкість і швидку стомлюваність. У легких випадках недокрів'я загальні симптоми можуть бути відсутні, так як компенсаторні механізми (посилення еритропоезу, активація функцій серцево-судинної і дихальної систем) забезпечують фізіологічну потребу тканин в кисні. При важких формах анемії в крові можуть з'являтися патологічні форми еритроцитів. Іноді анемія є симптомом труднодіагностіруемого захворювання, яке тривалий час не виявляється. У ряді випадків анемія ускладнює перебіг основного захворювання. При тривалій анемії можливі порушення функцій різних паренхіматозних органів, що розвиваються в результаті дистрофічних процесів, обумовлених хронічною гіпоксією. Однак найчастіше зміни функцій різних органів і систем є ознаки основного захворювання, симптомом якого є анемія.

Велике значення в діагностиці анемії має лабораторне дослідження крові - визначення концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів, величини і насиченості їх гемоглобіном. У всіх випадках анемії необхідно повне морфологічне дослідження крові з визначенням кількості ретикулоцитів, тромбоцитів, лейкоцитів і лейкограми. У випадках, коли на підставі результатів клінічних та лабораторних досліджень не можна встановити діагноз, необхідно провести морфологічне дослідження пунктату кісткового мозку, яке дозволяє судити про функціональний стан кровотворної системи і встановити діагноз. Для уточнення характеру анемії необхідні дослідження сечі і крові, визначення ШОЕ, вмісту вільного гемоглобіну в сироватці крові, кількості білірубіну в крові, концентрації уробіліногену і жовчних пігментів в сечі, серологічні дослідження для визначення змісту антиеритроцитарних факторів (антитіл), сироваткового заліза, железосвязивающей здатності плазми і інші дослідження.

Точне визначення типу і причини анемії є підставою для вибору правильного лікування. Порівняльна легкість діагностики анемії часто призводить до необґрунтованого застосування "антианемічних" коштів (препаратів заліза, ціанокобаламіну, піридоксину, переливання крові) без з'ясування причини і патогенезу анемії.

Таке лікування, як правило, малоефективне, а в ряді випадків навіть приносить шкоду хворому. Несвоєчасна діагностика анемії або стирання її клінічних проявів внаслідок лікування без встановлення причини анемії можуть привести до пізнього розпізнавання ряду захворювань, в початковому періоді яких анемія є єдиним діагностуються симптомом (деякі колагенози, злоякісні пухлини, хронічні запальні процеси та інші захворювання); тому, в разі виявлення анемічного стану необхідно дотримуватися наступного правила: спочатку потрібно встановити характер і причину анемії і тільки після цього призначити відповідне лікування.

Таким чином, з огляду на все вище сказане не важко припустити, що анемія є одним з найбільш поліетіологічное і поширених синдромів на сьогоднішній день.

Класифікація

I. Анемії внаслідок крововтрати (постгеморрагические):

* гострі

* хронічні

II. Анемії внаслідок порушення кровотворення:

1. Дефіцитні анемії:

* залізодефіцитні

* белководефіцітние

* вітамінодефіцітние

2 Анемії, пов'язані з порушенням синтезу та утилізації порфіринів:

* спадкові

* придбані

* Апластичні анемії

* Метапластичні анемії

* дисрегуляторні

III. Анемії, внаслідок підвищеного кроворазрушенія (гемолітичні):

1. Спадкові:

* мембранопатіі

* ферментопатии

* гемоглобинопатии

2. Придбані

За Ідельсону Л.І. (1979 рік)

I. Анемії, пов'язані з крововтратою:

* Гострі постгеморрагические анемії

* Хронічні постгеморрагические анемії

II. Анемії, пов'язані з порушенням кровотворення:

1. Анемії, пов'язані з порушенням утворення гемоглобіну:

* Анемії, пов'язані з дефіцитом заліза (залізодефіцитні анемії)

* Анемії, пов'язані з порушенням синтезу або утилізації порфіринів (сидероахрестична)

2. Анемії, пов'язані з порушенням синтезу ДНК і РНК (мегалобластні анемії):

* Анемії, пов'язані з дефіцитом вітаміну В12 (В12 - дефіцитна анемія)

* Анемії, пов'язані з дефіцитом фолієвої кислоти (фолиеводефицитная анемія)

3. Анемії, пов'язані з порушенням процесів ділення еритроцитів (дізерітропоетіческіе анемії):

* Спадкові дізерітропоетіческіе анемії

* Придбані дізерітропоетіческіе анемії

4. Анемії, пов'язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку (гипопластические і апластичні анемії):

* Спадкові форми

* Придбані форми

III. Анемії, пов'язані з підвищеним кроворазрушенія (гемолітичні анемії):

1. Спадкові гемолітичні анемії:

* Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням мембрани еритроцитів

* Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням активності ферментів еритроцитів

* Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням структури або синтезу гемоглобіну

2. Придбані гемолітичні анемії:

* Гемолітичні анемії, пов'язані з впливом антитіл (ізоімунні, трансіммунние, гетероіммунние, аутоімунні)

* Гемолітіческне анемії, пов'язані зі зміною структури мембрани, обумовленим соматичної мутацією (хвороба Маркіафави-Мікеле)

* Гемолітичні анемії пов'язані з механічним пошкодженням оболонки еритроцитів

* Гемолітичні анемії, обумовлені хімічним пошкодженням еритроцитів

* Гемолітичні анемії, обумовлені нестачею вітамінів (дефіцит вітамінів Е, В12, фолієвої кислоти)

* Гемолітичні анемії, обумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами (плазмодій малярії)

Вітамінно В 12 дефіцитні анемії

Вперше цей різновид дефіцитних анемій описав Аддісон в 1849 р, а потім в 1872 р - Бірмера, що назвав її "прогресуючої перніциозної" (згубною, злоякісної) анемією. Причини, що викликають розвиток анемій зазначеного виду, можуть бути розділені на дві групи:

* Недостатнє надходження вітаміну В12 в організм з продуктами харчування

* Порушення засвоєння вітаміну В12 в організмі

Анемії, що виникають з цієї причини, протікають важко, важко піддаються лікуванню, саме в зв'язку з цим зазначені форми мегалобластичних дефіцитних анемій називають перніціозну або на анемії Аддісона - Бірмера. Вітамін В12 (ціанокобаламін) міститься в тваринних продуктах - м'ясі, яйцях, сирі, печінці, молоці, нирках. У цих тканинах він пов'язаний з білком. При кулінарній обробці, а також в шлунку ціанокобаламін звільняється від білка (в останньому випадку - під впливом протеолітичних ферментів). У вільному стані вітамін В12 утворює комплекс з синтезується в шлунку глікопротеїном і в такому вигляді всмоктується в кров. Нестача вітаміну В12 в зазначених продуктах, голодування або відмова від вживання їжі тваринного походження (вегетаріанство) нерідко обумовлюють розвиток вітамін В12 - дефіцитної анемії. Вітамін В12, що надходить в організм з їжею, за пропозицією Кастла (1930) називають "зовнішнім фактором" розвитку анемії. Парієтальні клітини шлунка синтезують термолабільних щелочеустойчівий фактор (його позначають як "внутрішній фактор" Кастла), що представляє собою глікопротеїн з молекулярною масою 50 000 - 60 000. Комплекс вітаміну і глікопротеїну зв'язується зі специфічними рецепторами клітин слизової оболонки середньої та нижньої частини клубової кишки і далі надходить в кров. Незначна кількість вітаміну В12 (близько 1%) всмоктується в шлунку без участі внутрішнього фактора. Запаси вітаміну В12 в організмі досить великі (близько 2 - 5 мг). В основному він депонується в печінці. З організму щодня виводиться з екскрементами близько 2 - 5 мкг. У зв'язку з цим дефіцит вітаміну при значному зниженні його надходження і (або) засвоєння розвивається лише через 3 - 6 років. Нестача вітаміну В12 в результаті порушення і (або) зниження його всмоктування може бути наслідком зменшення або припинення синтезу внутрішнього фактору Кастла; порушення всмоктування комплексу "вітамін В12 + глікопротеїн" в клубової кишці; підвищеного витрачання вітаміну; "Конкурентного" використання вітаміну В12 в кишечнику паразитами або мікроорганізмами.

патогенез

Недолік в організмі вітаміну В12 будь-якого походження обумовлює порушення синтезу нуклеїнових кислот в ерітрокаріоцітах, а також обміну жирних кислот в них і клітинах інших тканин. Вітамін В12 має дві коферментниє форми: метилкобаламін і 5 - дезоксиаденозилкобаламін. Метилкобаламін бере участь в забезпеченні нормального, ерітробластіческого, кровотворення. Тетрагідрофолієва кислота, що утворюється за участю метилкобаламина, необхідна для синтезу 5, 10 - метілтетрагідрофоліевой кислоти (коферментная форма фолієвої кислоти), що бере участь в утворенні тімідінфосфата. Останній включається в ДНК ерітрокаріоцітов і інших інтенсивно діляться клітин. Недолік тімідінфосфата, що поєднується з порушенням включення в ДНК уридину і оротової кислоти, обумовлює порушення синтезу і структури ДНК, що веде до розладу процесів поділу і дозрівання еритроцитів. Вони збільшуються в розмірах (мегалобластов і мегалоціти), в зв'язку з чим нагадують ерітрокаріоціти і мегалоціти у ембріона. Однак ця схожість тільки зовнішня. Еритроцити ембріона повноцінно забезпечують кіслородтранспортную функцію. Еритроцити ж, що утворюються в умовах дефіциту вітаміну В12, є результатом патологічного мегалобластичного еритропоезу. Вони характеризуються малою мітотичної активністю і низькою резистентністю, короткою тривалістю життя. Велика частина їх (до 50%, в нормі близько 20%) руйнується в кістковому мозку. У зв'язку з цим істотно знижується кількість еритроцитів і в периферичної крові.

прояви

У кістковому мозку виявляють у більшій чи меншій кількості мегалобластов діаметром більше (15 мкм), а також мегалокаріоціти. Мегалобластов характеризуються десинхронізацією дозрівання ядра і цитоплазми. Швидке утворення гемоглобіну (вже в мегалобластов) поєднується з уповільненою диференціацією ядра. Зазначені зміни в клітинах ерітрона поєднуються з порушенням диференціювання та інших клітин мієлоїдного ряду: мегакаріобласти, міелоціти, метамієлоцити, палички-і сегментоядерние лейкоцити також збільшені в розмірах, ядра їх мають більш ніжну, ніж в нормі, структуру хроматину. У периферичної крові значно знижено кількість еритроцитів, іноді до 0,7 - 0,8 x 1012 / л. Вони великого розміру - до 10 - 12 мкм, часто овальної форми, без центрального просвітлення. Як правило, зустрічаються мегалобластов. У багатьох еритроцитах виявляються залишки ядерного речовини (тільця Жолли) і нуклеолемми (кільця Кебота). Характерні анізоцитоз (переважають макро- і мегалоціти), кількості, поліхроматофілія, базофильная пунктация цитоплазми еритроцитів. Еритроцити надлишково насичені гемоглобіном. Кольоровий показник зазвичай більше 1,1 - 1,3. Однак загальний вміст гемоглобіну в крові істотно знижено у зв'язку зі значним зменшенням числа еритроцитів. Кількість ретикулоцитів зазвичай знижений, рідше - нормальне. Як правило, спостерігаються лейкопенія (за рахунок нейтрофілів), що поєднується з наявністю полісегментірованних гігантських нейтрофілів, а також тромбоцитопенія. У зв'язку з підвищеним гемолізом еритроцитів (в основному в кістковому мозку) розвивається білірубінемія. В12 - дефіцитна анемія зазвичай супроводжується й іншими ознаками авітамінозу: змінами в шлунково-кишковому тракті зв'язку з порушенням розподілу (при цьому виявляються ознаки атипового мітозу) і дозрівання клітин (наявність мегалоцитов), особливо в слизовій оболонці. Спостерігається глосит, формування "полірованого" мови (у зв'язку з атрофією його сосочків); стоматит; гастроентероколіт, що ускладнює перебіг анемії у зв'язку з порушенням всмоктування вітаміну В12; неврологічний синдром, що розвиваються внаслідок змін в нейронах. Ці відхилення в основному є наслідком порушення обміну вищих жирних кислот. Останнє пов'язано з тим, що інша метаболічно активна форма вітаміну В12 - 5 - дезоксиаденозилкобаламін (крім метилкобаламина) регулює синтез жирних кислот, каталізує утворення янтарної кислоти з метилмалоновой. Дефіцит 5 - дезоксиаденозилкобаламін обумовлює порушення освіти мієліну, надає пряму шкідливу дію на нейрони головного і спинного мозку (особливо задніх і бічних його стовпів), що проявляється психічними розладами (марення, галюцинації), ознаками фуникулярного миелоза (хитка хода, парестезії, больові відчуття, оніміння кінцівок та ін.).

фолієводефіцитної анемії

Фолієва кислота - комплексне з'єднання.Вона складається З'єднання фолієвої кислоти (фолати) містяться у великій кількості в печінці, м'ясі, дріжджах, ш з трьох компонентів: глутамінової кислоти, параамінобензойної кислоти і птерідінового кільця. Пінати. Однак при кулінарній обробці більше половини її руйнується. При дефіциті надходження запаси її в організмі вичерпуються протягом 3 - 4 місяців. Всмоктується фолієва кислота в основному у верхньому відділі тонкої кишки. Метаболічно активної (коферментной) формою фолієвої кислоти є тетрагидрофолієвая кислота. У нормі остання необхідна для регуляції утворення тімідінмонофосфата, що входить в структуру ДНК, синтезу глутамінової кислоти, піримідинових та пуринових підстав. Причини розвитку фолієводефіцитна анемій (так само, як і вітамін В12 - дефіцитних) умовно діляться на дві групи:

* Недостатнє надходження фолієвої кислоти в організм з їжею

* Порушення засвоєння фолієвої кислоти в організмі і доставки її клітинам гемопоетичних тканини

патогенез

Недостатність фолієвої кислоти обумовлює порушення синтезу і структури ДНК враховуючи, що ця кислота в своїй метаболічно активній формі - у вигляді тетрагидрофолиевой кислоти необхідна для синтезу тімідінмонофосфата, а також включення в молекулу ДНК уридину і оротової кислоти. Це супроводжується переходом нормобластіческого типу кровотворення на мегалобластична.

прояви

Здебільшого такі ж, як при вітамін В12 - дефіцитної. Однак при цьому відсутні гастроентероколітіческом і неврологічний синдроми (обумовлені при дефіциті вітаміну В12 низьким вмістом 5 - дізоксіаденозілкобаламіна). В12 - і фолієводефіцитної анемії, розвиваються, як правило, ізольовано і вельми рідко - у поєднанні. Багато в чому патогенез їх подібний, але разом з тим має і суттєві відмінності, зазначені вище. У зв'язку з цим невірно ставити знак рівності між цими різновидами мегалобластична анемій і позначати їх як одну: "вітамін В12 (фолієвої) дефіцитна" анемія. Ця неточність у назві та класифікації в практичній медицині призводить до того, що пацієнтам з мегалобластической анемією нерідко одночасно призначають препарати вітаміну В12 і фолієвої кислоти, хоча в цьому немає необхідності. У зв'язку з цим початку лікування повинна передувати ретельна диференційна діагностика цих різновидів анемії.

Вітамін В12 - і (або) фоліевонезавісімие мегалобластичні анемії

Розвиток мегалобластична анемій можливо не тільки через дефіцит вітаміну В12 і (або) фолієвої кислоти, але також в результаті порушення синтезу пуринових або піримідинових підстав, необхідних для синтезу нуклеїнових кислот. Причиною цих анемій зазвичай є успадковане (як правило, рецесивно) порушення активності ферментів, необхідних для синтезу фолієвої, оротової, адениловой, гуанілова і, можливо, деяких інших кислот.

патогенез

Даного різновиду мегалобластична анемій полягає в порушенні освіти сполук, що беруть участь в біосинтезі ДНК, зокрема тімідінфосфата, урідінфосфата, оротової кислоти. В результаті цього порушуються структура ДНК і укладена в ній інформація по синтезу поліпептидів, що веде до трансформації нормобластіческого типу еритропоезу в мегалобластична. Прояви зазначених анемій здебільшого такі ж, як при вітамін В12 - дефіцитної анемії.

лікування

Комплекс лікувальних заходів при В12 - дефіцитної анемії слід проводити з урахуванням етіології, вираженості анемії та наявності неврологічних порушень. При лікуванні слід орієнтуватися на наступні положення:

* Неодмінною умовою лікування В12 - дефіцитної анемії при глистової інвазії є дегельмінтизація (для вигнання широкого лентеца призначають фенасал за певною схемою або екстракт чоловічої папороті).

* При органічних захворюваннях кишечника і проносах слід застосовувати ферментні препарати (панзинорм, фестал, панкреатин), а також закріплюють кошти (карбонат кальцію в поєднанні з дерматолом).

* Нормалізація кишкової флори досягається прийомом ферментних препаратів (панзинорм, фестал, панкреатин), а також підбором дієти, що сприяє ліквідації синдромів гнильної або бродильної диспепсії.

* Збалансоване харчування з достатнім вмістом вітамінів, білка, безумовним забороною алкоголю - неодмінна умова лікування В12 і фолієводефіцитної анемії.

* Патогенетична терапія здійснюється за допомогою парентерального введення вітаміну В12 (ціанкобаламін), а також нормалізації змінених показників центральної гемодинаміки і нейтралізації антитіл до гастромукопротеином ( "внутрішнього фактору") або комплексу гастромукопротеин + вітамін В12 (насильства терапія).

Гемотрансфузії проводять лише при значному зниженні гемоглобіну і прояві симптомів коматозного стану. Рекомендується вводити еритроцитної маси по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузій).

Преднізолон (20 - 30 мг / добу) рекомендується при аутоімунної природи захворювання.

прогноз

В даний час застосування вітаміну В12 зробило прогноз В12 - дефіцитної анемії сприятливим. При адекватної терапії хворі живуть тривалий час.

Залозодефіцитна анемія

Широко поширений патологічний стан, що характеризується зниженням кількості заліза в організмі (в крові, кістковому мозку і депо), при якому порушується синтез гема, а також білків, що містять залізо (міоглобін, залізовмісні тканинні ферменти). Тому в більшості випадків залізодефіцитної анемії передує і сприяє тканинний дефіцит заліза.

Етіологія

Причиною дефіциту заліза є порушення балансу його в бік переважання витрачання заліза над надходженням, що спостерігається при різних фізіологічних станах або захворюваннях.

Підвищений витрачання заліза, що викликає розвиток гіпосідеропеніі, частіше за все пов'язане з крововтратою або з посиленим його використанням при деяких фізіологічних станах (вагітність, період швидкого зростання). У дорослих дефіцит заліза розвивається, як правило, внаслідок крововтрати. Найчастіше до негативного балансу заліза призводять постійні невеликі крововтрати і хронічні приховані кровотечі (5 - 10 мл / добу). Іноді дефіцит заліза може розвинутися після одноразової масивної втрати крові, що перевищує запаси заліза в організмі, а також внаслідок повторних значних кровотеч, після яких запаси заліза не встигають відновитися.

Різні види крововтрат, що призводять до розвитку залізодефіцитної анемії, за частотою розподіляються наступним чином: на першому місці знаходяться маткові кровотечі, потім кровотечі з травного каналу. Рідко сидеропенії може розвинутися після повторних носових, легеневих, ниркових, травматологічних кровотеч, кровотеч після екстракції зубів та інших видах крововтрат. В окремих випадках до дефіциту заліза, особливо у жінок, можуть призводити часті кроводачи у донорів, лікувальні кровопускання при гіпертонічній хворобі і еритреми.

Зустрічаються залізодефіцитні анемії, що розвиваються внаслідок кровотеч в закриті порожнини з відсутністю подальшої реутилізацію заліза (гемосидероз легенів, ектопічний ендометріоз, гломіческіе пухлини).

За статистичними даними, у 20 - 30% жінок дітородного віку спостерігається прихований дефіцит заліза, у 8 - 10% виявляється залізодефіцитна анемія. Основною причиною виникнення гіпосідероза у жінок, крім вагітності, є патологічна менструація і маткові кровотечі. Поліменорея може бути причиною зменшення запасів заліза в організмі і розвитку прихованого дефіциту заліза, а потім і залізодефіцитної анемії. Маткові кровотечі в найбільшій мірі збільшують обсяг крововтрати у жінок і сприяють виникненню залізодефіцитних станів. Існує думка про те, що фіброміома матки, навіть при відсутності менструальних кровотеч, може привести до розвитку дефіциту заліза. Але частіше причиною анемії при фіброміомі є підвищена крововтрата.

Друге місце по частоті серед факторів, що викликають розвиток залізодефіцитної анемії, займають крововтрати з травного каналу, які часто мають прихований характер і важко діагностуються. У чоловіків це взагалі основна причина виникнення сидеропенії. Такі крововтрати можуть бути обумовлені захворюваннями органів травлення і хворобами інших органів.

Порушення балансу заліза можуть супроводжувати повторні гострі ерозивні або геморагічні езофагіти і гастрити, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки з повторними кровотечами, хронічні інфекційні та запальні захворювання травного каналу. При гігантському гіпертрофічному гастриті (хвороби Менетріє) і полипозном гастриті слизова оболонка легко ранима і часто кровоточить. Частою причиною прихованих труднодіагностіруемих крововтрат є грижа харчового отвору діафрагми, варикозне розширення вен стравоходу і прямої кишки при портальної гіпертензії, геморой, дивертикули стравоходу, шлунка, кишок, протоки Меккеля, пухлини. Легеневі кровотечі - рідкісна причина розвитку дефіциту заліза. До розвитку дефіциту заліза іноді можуть приводити кровотечі з нирок і сечових шляхів. Дуже часто супроводжуються гематурією гіпернефроми.

У деяких випадках крововтрати різної локалізації, що є причиною залізодефіцитної анемії, пов'язані з гематологічними захворюваннями (коагулопатіями, тромбоцитопенія і тромбоцитопатії), а також з ураженням судин при васкулітах, колагенозах, хвороби Ранд - Вебера - Ослера, гематомах.

Іноді залізодефіцитна анемія, зумовлена ​​крововтратою, розвивається у новонароджених і грудних дітей. Діти в значно більшому ступені чутливі до крововтрати, ніж дорослі. У новонароджених втрата крові може бути наслідком кровотечі, що спостерігався при передлежанні плаценти, її пошкодженні при кесаревому розтині. Інші труднодіагностіруемие причини крововтрати в період новонародженості і грудному віці: кровотечі з травного каналу при інфекційних захворюваннях кишок, інвагінації, з дивертикула Меккеля. Значно рідше дефіцит заліза може виникати при недостатньому його надходження в організм.

Дефіцит заліза аліментарного походження може розвинутися у дітей і дорослих при недостатньому його вмісті в харчовому раціоні, що спостерігається при хронічному недоїданні і голодуванні, при обмеженні харчування з лікувальною метою, при одноманітній їжі з переважним вмістом жирів і цукрів. У дітей може спостерігатися недостатнє надходження заліза з організму матері як наслідок залізодефіцитної анемії під час вагітності, передчасних пологів, при багатоплідності і недоношеності, передчасної перев'язці пуповини до припинення пульсації. Тривалий час вважали основною причиною розвитку дефіциту заліза відсутність хлористоводневої кислоти в шлунковому соку. Відповідно виділяли гастрогенную або ахлоргідріческую залізодефіцитну анемію. В даний час встановлено, що ахілія може мати тільки додаткове значення в порушенні всмоктування заліза в умовах підвищеної потреби в ньому організму. Атрофічний гастрит з ахілією виникає внаслідок дефіциту заліза, обумовленого зниженням активності ферментів і клітинного дихання в слизовій оболонці шлунка.

До порушення всмоктування заліза можуть приводити запальні, рубцеві або атрофічні процеси в тонкій кишці, резекція тонкої кишки.

Існує ряд фізіологічних станів, при яких потреба в залозі різко збільшується. До них відносяться вагітність і лактація, а також періоди посиленого зростання у дітей. Під час вагітності витрачання заліза різко підвищується на потреби плода і плаценти, крововтрату при пологах і лактацію. Баланс заліза в цей період перебуває на межі дефіциту, і різні фактори, що зменшують надходження або збільшують витрати заліза, можуть призводити до розвитку залізодефіцитної анемії.

У житті дитини існує два періоди, коли спостерігається підвищена потреба в залозі.Перший період - це перший - другий рік життя, коли дитина швидко росте. Другий період - це період статевого дозрівання, коли знову настає швидкий розвиток організму, у дівчаток з'являється додатковий витрата заліза внаслідок менструальних кровотеч.

Залізодефіцитна анемія іноді, особливо в грудному і літньому віці, розвивається при інфекційних і запальних захворюваннях, опіках, пухлинах, внаслідок порушення обміну заліза при збереженому його загальній кількості.

патогенез

Залізодефіцитної анемії пов'язаний з фізіологічною роллю заліза в організмі і його участю в процесах тканинного дихання. Воно входить до складу гема - сполуки, здатного зупинити пов'язувати кисень. Гем є простетичної частина молекули гемоглобіну і міоглобіну, який зв'язує кисень, що необхідно для скорочувальних процесів в м'язах. Крім того, гем є складовою частиною тканинних окислювальних ензимів - цитохромів, каталази і пероксидази. В депонування заліза в організмі основне значення має феритин і гемосидерин. Транспорт заліза в організмі здійснює білок трансферин (сидерофилина).

Організм тільки в незначній мірі може регулювати надходження заліза з їжі і не контролює його витрачання. При негативному балансі обміну заліза спочатку витрачається залізо з депо (латентний дефіцит заліза), потім виникає тканинний дефіцит заліза, що виявляється порушенням ферментативної активності і дихальної функції в тканинах, і тільки пізніше розвивається залізодефіцитна анемія.

клініка

Залізодефіцитних станів залежить від ступеня дефіциту заліза і швидкості його розвитку і включає ознаки анемії і тканинного дефіциту заліза (сидеропении). Явища тканинного дефіциту заліза відсутні лише при деяких залізодефіцитних анеміях, зумовлених порушенням утилізації заліза, коли депо переповнені залізом. Таким чином, залізодефіцитна анемія в своїй течії проходить два періоди: період прихованого дефіциту заліза і період явної анемії, викликаної дефіцитом заліза. У період прихованого дефіциту заліза з'являються багато суб'єктивні скарги і клінічні ознаки, характерні для залізодефіцитних анемій, тільки менш виражені. Хворі відзначають загальну слабкість, нездужання, зниження працездатності. Уже в цей період можуть спостерігатися збочення смаку, сухість і пощипування мови, порушення ковтання з відчуттям стороннього тіла в горлі (синдром Пламмер - Вінсона), серцебиття, задишка.

При об'єктивному обстеженні хворих виявляються "малі симптоми дефіциту заліза": атрофія сосочків мови, хейліт ( "заїди"), сухість шкіри і волосся, ламкість нігтів, печіння і свербіж вульви. Всі ці ознаки порушення трофіки епітеліальних тканин пов'язані з тканинної сидеропенії і гіпоксією.

Прихований дефіцит заліза може бути єдиною ознакою недостатності заліза. До таких випадків відносяться різко виражені сидеропенії, що розвиваються протягом тривалого часу у жінок зрілого віку внаслідок повторних вагітностей, пологів і абортів, у жінок - донорів, у осіб обох статей в період посиленого зростання.

У більшості хворих при триваючому дефіциті заліза після вичерпання його тканинних резервів розвивається залізодефіцитна анемія, яка є ознакою важкої недостатності заліза в організмі.

Зміни функції різних органів і систем при залізодефіцитної анемії є не стільки наслідком недокрів'я, скільки тканинного дефіциту заліза. Доказом цього служить невідповідність тяжкості клінічних проявів хвороби і ступеня анемії і поява їх вже в стадії прихованого дефіциту заліза.

Хворі на залізодефіцитну анемію відзначають загальну слабкість, швидку стомлюваність, утруднення в зосередженні уваги, іноді сонливість. З'являються головний біль після перевтоми, запаморочення. При важкої анемії можливі непритомність. Ці скарги, як правило, залежать не від ступеня недокрів'я, а від тривалості захворювання і віку хворих.

Залізодефіцитна анемія характеризується змінами шкіри, нігтів і волосся. Шкіра звичайно бліда, іноді з легким зеленуватим відтінком (хлороз) та з легко виникають рум'янцем щік, вона стає сухою, в'ялою, лущиться, легко утворюються тріщини. Волосся втрачає блиск, сереют, стоншуються, легко ламаються, рідшають і рано сивіють. Специфічні зміни нігтів: вони стають тонкими, матовими, уплощаются, легко розшаровуються і ламаються, з'являється смугастість. При виражених змінах нігті набувають увігнуту, ложкообразную форму (койлоніхія). У хворих на залізодефіцитну анемію виникає м'язова слабкість, яка не спостерігається при інших видах анемій. Її відносять до проявів тканинної сидеропенії. Атрофічні зміни виникають в слизових оболонках травного каналу, органів дихання, статевих органів. Поразка слизової оболонки травного каналу - типова ознака залізодефіцитних станів. У зв'язку з цим виникло неправильне уявлення про те, що первинною ланкою в патогенезі залізодефіцитної анемії є ураження шлунка з подальшим розвитком дефіциту заліза.

У більшості хворих на залізодефіцитну анемію знижується апетит. Виникає потреба в кислому, гострої, солоної їжі. У більш важких випадках спостерігаються збочення нюху, смаку (pica chlorotica): вживання в їжу крейди, вапна, сирих круп, погофагія (потяг до вживання льоду). Ознаки тканинної сидеропенії швидко зникають після прийому препаратів заліза.

У 25% випадків спостерігається глосит і зміни порожнини рота. У хворих знижуються смакові відчуття, з'являються поколювання, печіння і відчуття розпирання в мові, особливо його кінчику. При огляді виявляються атрофічні зміни слизової оболонки мови, іноді тріщини на кінчику і по краях, в більш важких випадках - ділянки почервоніння неправильної форми ( "географічний язик") і афтозні зміни. Атрофічний процес також захоплює слизову оболонку губ і порожнини рота. З'являються тріщини губ і заїди в кутах рота (хейлоз), зміни зубної емалі.

Характерний сидром сідеропеніческого дисфагии (синдром Пламмер - Вінсона), що виявляється утрудненням при ковтанні сухої і щільної їжі, почуттям першіння і відчуттям наявності чужорідного тіла в глотці. Деякі хворі зв'язку з цими проявами приймають тільки рідку їжу. Спостерігаються ознаки зміни функції шлунка: відрижка, відчуття важкості в животі після їжі, нудота. Вони обумовлені наявністю атрофічного гастриту і ахілії, які визначаються при морфологічному (гастробіопсії слизової оболонки) і функціональному (шлункова секреція) дослідженнях. Це захворювання виникає внаслідок сидеропенії, а потім прогресує до розвитку атрофічних форм.

У хворих на залізодефіцитну анемію постійно спостерігаються задишка, серцебиття, біль у грудях, набряки. Визначаються розширення меж серцевої тупості вліво, анемічний систолічний шум на верхівці і легеневої артерії, "шум дзиги" на яремній вені, тахікардія і гіпотензія. На ЕКГ виявляються зміни, що свідчать про фазу реполяризації. Залізодефіцитна анемія при тяжкому перебігу у хворих похилого віку може викликати серцево-судинну недостатність.

Проявом дефіциту заліза іноді є лихоманка, температура зазвичай не перевищує 37,5 ° С і зникає після лікування залізом. Залізодефіцитна анемія має хронічний перебіг з періодичними загостреннями і ремісіями. При відсутності правильної патогенетичної терапії ремісії неповні і супроводжуються постійним тканинним дефіцитом заліза.

діагностика

При постановці діагнозу залізодефіцитної анемії вирішальне значення мають дані лабораторних досліджень крові, кісткового мозку та обміну заліза.

Картина крові характеризується наявністю ознак гіпохромною микроцитарной анемії. Виявляється зниження концентрації гемоглобіну. Кількість еритроцитів спочатку може бути нормальним. При значному дефіциті заліза воно також знижується, але в меншій мірі, ніж рівень гемоглобіну. Відзначаються низький колірний показник (0,7 - 0,5) і зменшення середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах. Зменшуються розмір еритроцитів (мікроцітов) і їх насиченість гемоглобіном (гіпохромія). У мазках крові переважають невеликі гіпохромні еритроцити, аннулоціти (еритроцити з відсутністю гемоглобіну в центрі, у вигляді кілець), еритроцити неоднакового розміру і форми (анізоцитоз, кількості). При важких анеміях можуть з'являтися окремі еритробласти. Кількість ретикулоцитів не змінено. Тільки при анемії, що розвинулася на тлі крововтрати, безпосередньо після кровотечі кількість ретикулоцитів підвищується, що є важливою ознакою кровотечі. Осмотична резистентність еритроцитів мало змінена або трохи підвищена. Кількість лейкоцитів має різко виражену тенденцію до зниження. Лейкоцитарна формула мало змінена. Кількість тромбоцитів залишається нормальним, а при кровотечах кілька підвищено.

В кістковому мозку при залізодефіцитній анемії можна виявити ерітробластіческого реакцію з затримкою дозрівання та гемоглобінізаціі еритробластів на рівні поліхроматофільний нормоцити. Кістковий мозок в більшості випадків гіперпластічен. Збільшується співвідношення клітин білого і червоного ряду, кількість останніх переважає. Еритробластів становлять 40 - 60% всіх клітин, у багатьох з них з'являються дегенеративні зміни у вигляді вакуолизации цитоплазми, пікнозу ядер, відсутня цитоплазма (голі ядра). Лейкопоез характеризується деяким збільшенням кількості незрілих гранулоцитів.

Існує цілий ряд тестів, що дозволяють вивчити динаміку обміну заліза в організмі і її порушення.

Рівень заліза в сироватці крові здорових людей, який визначається за методом Henry, становить 0,7 - 1,7 мг / л, або 12,5 - 30,4 мкмоль / л, при дефіциті заліза він знижується до 0,1 - 0,3 мг / л, або 1,8 - 5,4 мкмоль / л.

Загальна железосвязивающая здатність плазми крові (або загальний трансферин сироватки) при залізодефіцитної анемії збільшується (норма - 1,7 - 4,7 мг / л, або 30,6 - 84,6 мкмоль / л). Близько 1/3 (30 - 35%) усієї кількості трансферину сироватки пов'язане з залізом (показник насичення трансферину залізом). Інша кількість трансферину вільно і характеризує приховану залізозв'язуючих здатність сироватки крові. У хворих з дефіцитом заліза відсоток насичення трансферину знижується до 10 - 20, при цьому збільшується прихована залізозв'язуючих здатність плазми. Хворим на анемію і при діагностиці цього захворювання проводять Десфералова тест - визначають кількість заліза, виведене з сечею після внутрішньом'язового введення десферала. Цей показник характеризує величину запасу заліза в організмі, у здорових людей після введення 500 мг десферала виводиться за добу 0,8 - 1,3 мг заліза, а при його дефіциті - менше 0,4 мг.

Зміст феритину в сироватці крові є важливим показником запасів заліза в організмі. У здорових людей концентрація феритину становить (106 ± 21,5) мкг / л у чоловіків і (65 ± 18,6) мкг / л у жінок. При залізодефіцитної анемії вміст феритину нижче 10 мкг / л.

Для встановлення причин і факторів, що супроводжують розвитку анемії, часто необхідні:

* Дослідження кислотності шлункового соку.

* Дослідження калу на наявність паразитів.

* Дослідження калу на приховану кров і виділення з калом введеного внутрішньовенно міченого 59Fe для виявлення можливої ​​крововтрати з травного каналу.

* Рентгенологічне дослідження травного каналу для виявлення виразкової хвороби, грижі харчового отвору діафрагми, розширених вен стравоходу, пухлин та інших захворювань.

* Гінекологічне обстеження.

* Дослідження прямої кишки для виявлення виразкового коліту, геморою, пухлини.

Диференціальна діагностика

Залізодефіцитної анемії проводиться з іншими гіпохромними анеміями, викликаними порушенням синтезу гемоглобіну. До них відносяться анемії, пов'язані з порушенням синтезу порфіринів (анемія при свинцевому отруєнні, при вроджених порушеннях синтезу порфіринів), а також талассемии. Гіпохромні анемії на відміну від залізодефіцитних анемій протікають з високим вмістом заліза в крові і депо, яке не використовується для утворення гема (сідероахрезія), при цих захворюваннях відсутні ознаки тканинного дефіциту заліза.

Диференціальним ознакою анемії, обумовленої порушенням синтезу порфіринів, є гіпохромна анемія з базофільною пунктаціей еритроцитів, ретикулоцитів, посиленим еритропоезу в кістковому мозку з великою кількістю сидеробластов.Для таласемії характерні мішеневідность форма і базофильная пунктация еритроцитів, ретикулоцитоз і наявність ознак підвищеного гемолізу.

Наступним етапом диференціальної діагностики залізодефіцитної анемії є встановлення причини дефіциту заліза. Зазвичай у виникненні цього захворювання бере участь кілька етіологічних факторів, у тому числі найбільше значення за частотою і труднощі діагностики має хронічна крововтрата. Сучасні методи дозволяють встановити наявність крововтрати в більшості випадків залізодефіцитної анемії з неясною етіологією ( "ідіопатична залізодефіцитна анемія"). У менструирующих жінок необхідно оцінити величину фізіологічної втрати крові, провести гінекологічне обстеження (виявлення фіброміоми матки). Всім хворим на залізодефіцитну анемію необхідно провести рентгеноскопічне дослідження шлунка і кишок, ирригоскопию, гастроскопію, колоно- і ректороманоскопию для встановлення причини кровотечі, навіть при наявності інших факторів, що призводять до дефіциту заліза (поліменореі, часті носові кровотечі та інші патологічні стани).

Кровотечі з травного каналу є основною причиною залізодефіцитної анемії у чоловіків і неменструірующіх жінок, причому частіше вони мають прихований характер. Характерною ознакою кровотечі є збільшення кількості ретикулоцитів, яке не спостерігається при залізодефіцитної анемії іншого походження. Встановити наявність крововтрати з травного каналу, а тим більше її причину і джерело не завжди просто. Мелена спостерігається лише у випадках, коли кровотеча перевищує 100 мл на добу. За допомогою найбільш чутливою проби Грегерсена на приховану кров можна виявити крововтрату до 15 мл, але при цій пробі часто отримують неспецифічні результати за рахунок гема з їжі. Тому пробу Грегерсена необхідно проводити з усіма пересторогами (хворий не повинен вживати м'яса, чистити зуби, приймати препарати заліза). Нижчі величини крововтрати та її обсяг можна визначити за допомогою мітки еритроцитів хворого 51Сг з подальшим підрахунком радіоактивності калу.

Особливо важко діагностуються є грижі стравохідного отвору діафрагми, випадки високого розміщення виразки (виразка дна шлунка) або постбульбарной виразки, дивертикула Меккеля, а також раку кишок, які часто є прихованою причиною дефіциту заліза. Запідозрити пухлину кишок в таких випадках допомагають наявність субфебрильної температури, нейтрофільний лейкоцитоз з еозинофілією, гіпертромбоцитоз і високою ШОЕ. Іноді при крововтраті з травного каналу, коли не вдається виявити джерело кровотечі, доцільно провести діагностичну лапаротомію.

Найбільші діагностичні труднощі представляє залізодефіцитна анемія, обумовлена ​​кровотечами в закритих порожнинах: при ендометріозі, гломіческіе пухлинах. Настороженість лікаря і всебічне клінічне обстеження дозволяють встановити діагноз. У випадках залізодефіцитної анемії з ретикулоцитозом слід брати до уваги можливість ізольованого легеневого гемосидерозу, що розвинувся внаслідок васкуліту в системі легеневих судин і діапедезу еритроцитів в просвіт альвеол, де вони руйнуються макрофагами з утворенням гемосидерину. Захворювання протікає з кризами, діагностуються як пневмонія і супроводжуються лихоманкою, болем у грудях, кашлем і кровохарканням. Внаслідок розпаду великої кількості еритроцитів може підвищуватися вміст непрямого білірубіну. Гемосидерин відкладається в легеневої тканини, лімфатичних шляхах, що призводить до розвитку пневмосклерозу, в селезінці. Аналогічний механізм розвитку залізодефіцитної анемії при застої в малому колі кровообігу при лівошлуночкової серцево-судинної недостатності. У цих випадках рідко виникають зовнішні легеневі кровотечі. Про розвиток гемосидерозу в легких свідчить наявність в мокроті макрофагів, що містять гемосидерин (так званих клітин серцевих вад). При анемії вагітних слід враховувати, що вона може протікати з дефіцитом фолієвої кислоти, і диференціювати її від гиперволемии (гідремії) вагітних. Гиперволемия вагітних розвивається внаслідок збільшення кількості плазми, супроводжується помірним вмістом еритроцитів і гемоглобіну (без гипохромии) при зменшенні гематокрітного показника до 0,2 - 0,35.

Диференціальна діагностика причин залізодефіцитної анемії у новонароджених і грудних дітей вимагає обліку всіх факторів, які можуть привести до розвитку дефіциту заліза в цьому віці (залізодефіцитна анемія у матері, недоношеність, багатоплідна вагітність, невелика маса при народженні, рання перев'язка пуповини, крововтрата у дитини під час пологів, характер харчування, можливі порушення всмоктування, інфекції).

лікування

У всіх випадках залізодефіцитної анемії необхідно встановити безпосередню причину виникнення даного стану і по можливості ліквідувати її (найчастіше усунути джерело крововтрати або провести терапію основного захворювання, ускладнилися сидеропенії).

Лікування залізодефіцитної анемії засноване на прийомі хворим препаратів заліза. Перевагу віддають лікарських засобів для прийому всередину перед внутрішньовенним або внутрішньом'язовим їх введенням.

Для прийому всередину раніше застосовували відновлене залізо в дозі 1 г 3 рази на добу, проте внаслідок диспепсичних розладів його погано переносять хворі. Рідше викликають диспепсичні розлади і добре всмоктуються з травного каналу сульфат заліза і лактат заліза, які можна застосовувати а дозах 0,5 - 1 г 3 рази на добу. Випускають таблетки, що містять солі заліза, - гемостимулин (1 таблетка 3 рази на добу) і феррокаль (2 - 4 таблетки 3 рази на добу). До препаратів заліза, що містить його комплексні сполуки, відносяться ферроцерон (0,3 г 3 рази на добу) і ферамід (0,1 г 3 рази на добу). Ефективні в лікуванні залізодефіцитної анемії препарати заліза зарубіжного виробництва - ферроплекс, конферон, сорбіфер і інші. Для кращої переносимості зазначені препарати можна приймати після їжі, а для поліпшення всмоктування - спільно з аскорбіновою кислотою.

Препарати заліза всередину приймають протягом періоду до нормалізації вмісту гемоглобіну, а потім призначають їх знижені дози протягом 2 - 3 місяців для створення запасів заліза в депо. При триваючих крововтратах профілактичні курси лікування препаратом заліза необхідно проводити систематично 2 - 4 рази на рік протягом 1 місяця.

Препарати заліза для парентерального харчування застосовують строго за показаннями: при порушенні всмоктування заліза, ентеритах, великих резекціях кишок, непереносимості або неефективності перорального прийому препаратів заліза або при протипоказання до нього (виразкової хвороби). Призначають такі препарати заліза: ферковен (для внутрішньовенного введення), фербітол, жектофер (для внутрішньом'язового введення), феррум лек і оксіферріскорбон натрію (для ін'єкцій). Зазначені препарати можуть викликати алергічні реакції і інфільтрати при внутрішньом'язовому введенні.

Неоднозначно думку про застосування в терапії залізодефіцитної анемії вітамінів групи В, в ряді випадків їх призначення невиправдано. Однак залізодефіцитна анемія з підвищеним споживанням і порушенням всмоктування заліза (анемії вагітних, анемії після оперативних втручань на травному каналі) проявляється переважно комбінованими дефіцитами, що включають недостатність різних вітамінів (піридоксину, ціанокобаламіну, фолієвої кислоти). Неускладнена залізодефіцитна анемія внаслідок аліментарної недостатності, порушеного всмоктування або підвищеного витрачання заліза, добре реагує на терапію препаратами заліза, не вимагає для лікування переливань крові. Застосування гемотрансфузій в цих випадках невиправдано, тому що завжди існує небезпека розвитку сироваткового гепатиту, изосенсибилизации і інших посттрансфузійних ускладнень.

Трансфузійної терапії проводять лише за життєвими показаннями: при необхідності термінової операції або при наявності виражених гемодинамічних порушень, перед пологами. При цьому метою гемотрансфузій є не підвищення рівня гемоглобіну до норми, а поліпшення стану хворого. Трансфузійна терапія показана також при анеміях, викликаних порушенням утилізації ресорбірованного заліза і відкладанням його у системі фагоцитуючих клітин (анемії при опіках, інфекційних і запальних захворюваннях). При цих формах протипоказані препарати заліза, які депонуються, збільшуючи ступінь гемохроматоза.

Незалежно від фармакологічного лікування хворих залізодефіцитними анеміями рекомендується різноманітна дієта, що включає м'ясні продукти: телятина, печінка і продукти рослинного походження: боби, сою, петрушку, горох, шпинат, Сушоном абрикоси, чорнослив, гранати, родзинки, рис, гречану крупу, хліб.

Хворі на залізодефіцитну анемію мають бути на диспансерному обліку. Метою диспансерного спостереження є діагностика і лікування захворювань, що призводять до дефіциту заліза, включаючи оперативну ліквідацію джерел крововтрат, періодичне (не менше 2 - 4 разів на рік) спостереження за картиною крові і рівнем сироваткового заліза, повторні (1 - 2 рази в рік) курси лікування препаратами заліза для підтримки його запасів в організмі. Необхідно активне виявлення прихованого дефіциту заліза і залізодефіцитної анемії в групах ризику: вагітних, дітей до 1 року, підлітків, жінок з мено і метрорагії, фіброміомою матки, осіб, які перенесли великі операції на кишках, донорів крові.

Профілактика прихованого дефіциту заліза проводиться в групах ризику у вигляді місячних курсів препаратами заліза 1 - 2 рази в рік. До груп ризику належать жінки з тривалими (більше 5 днів) і рясними менструаціями, під час вагітності, діти в період статевого дозрівання при швидкому зростанні. Можна профілактично призначати залізо дітям до 1 року, якщо у матері під час вагітності була залізодефіцитна анемія, недоношеним, близнюкам. Профілактичний прийом препаратів заліза рекомендується також хворим з хронічною яких важко крововтратою.

Поряд з препаратами заліза, в профілактиці залізодефіцитної анемії має значення харчування, що включає продукти зі значним вмістом заліза, в першу чергу м'яса, а також продукти, штучно збагачені залізом. Такі продукти випускають для дитячого харчування.

За рекомендацією ВООЗ, вагітним слід проводити 3 - 6 - місячні курси суплементації (заповнення), що включають прийом 100 мг заліза і 300 мкг фолієвої кислоти на добу, що повністю запобігає розвитку анемії вагітних з її наслідками. Для попередження залізодефіцитної анемії у донорів максимальний обсяг кроводач в рік не повинен перевищувати 800 - 1200 мл для чоловіків і 400 - 800 мл для жінок.

апластичні анемії

Апластична анемія - стан, при якому має місце панцитопенія, що поєднується зі зниженням кровотворення в кістковому мозку, без ознак гемобластоза. Апластичну анемію слід розглядати як синдром, і вже зараз з цієї групи виділяють окремі нозологічні форми, патогенез яких уточнено. У ряді випадків апластичні анемії виявляються після прийому деяких ліків і хімічних речовин, що володіють миелотоксическим дією. У 6ольшінства хворих апластична анемія виникає без впливу явних токсичних факторів. Частина випадків такої ідіопатичною апластичної анемії, цілком ймовірно, є проявом аутоагресії проти антигену клітин кісткового мозку. Можна припускати, що ті форми апластичної анемії, які протікають з ознаками підвищеного гемолізу, із збільшеною селезінкою, невеликим ретікулоцитозом, роздратуванням червоного паростка кісткового мозку і чітким ефектом від застосування великих доз глюкокортикоїдних гормонів, відносяться до аутоімунної панцитопении. Лімфоцити кісткового мозку хворих на апластичну анемію можуть порушувати диференціацію гранулоцитів і проліферацію клітин кісткового мозку. Є ряд описів апластичної анемії, яка виникла після гострого гепатиту. У культурі лейкоцитів була встановлена ​​здатність вірусу гепатиту викликати хромосомні аномалії. Можливо, що однією з причин апластичної анемії є зменшення кількості стовбурових клітин.

У 1927 рFanconi описав трьох братів з апластичну анемію і множинними спадковими порушеннями. Надалі повідомлялося про різні випадки синдрому Фанконі як з явною сімейної патологією, так і поодиноких випадках в сім'ї з великою кількістю братів і сестер. В даний час анемію Фанконі розглядають як синдром, що характеризується аплазією кісткового мозку, що виникла до 10 років, часто сімейної, що поєднується з низкою інших порушень, таких, як темна пігментація шкіри, гіпоплазія нирок, відсутність або гіпоплазія великого пальця руки, променевої кістки, мікроцефалія і іноді розумовий або статеве недорозвинення, множинні хромосомні порушення.

клінічна картина

Ідіопатичною апластичної анемії може бути різною. Найчастіше хвороба починається поступово, хворий адаптується до анемії і звертається до лікаря вже тоді, коли вираженість панцитопении значна. Клінічна картина депресії кровотворення складається з анемії різного ступеня, тромбоцитопенії з усіма клінічними проявами тромбоцитопенічного синдрому (синці, петехіальні висипання на шкірі, носові кровотечі, менорагії). Нерідко відзначається: значна вираженість нейтропенії, наслідком якої є часті пневмонії, отити, пієліти і інші запальні процеси. Анемія пов'язана як з порушення утворення еритроцитів, так і з кровотечами. При огляді звертають на себе увагу виражена блідість, шкірні геморагії. Характерні запальні зміни на слизовій оболонці рота і прямої кишки. При вислуховуванні серця нерідко виявляється систолічний шум на верхівці. При ідіопатичною формі хвороби селезінка не пальпується. Її збільшення може мати місце при аутоімунної формі і при гемосидерозе, що розвивається в результаті масивних трансфузій крові. В одних випадках хвороба прогресує швидко і призводить до смерті. В інших випадках вона протікає порівняно неважко, з періодичними ремісіями, і іноді настає повне одужання.

картина крові

Виразність анемії буває велика, вміст гемоглобіну знижується іноді до 20 - 30 г / л. Анемія найчастіше нормохромна, макроцитарная. Зміст ретикулоцитів від 0 до 5%, ретикулоцитоз частіше свідчить про імунну формі хвороби. Ерітрокаріоціти в периферичної крові з'являються рідко. Характерна виражена гранулоцитопенія. Іноді кількість гранулоцитів знижується до 200 в 1 мкл, супроводжуючись розвитком інфекційних ускладнень. Іноді має місце зниження абсолютної кількості моноцитів. Рівень лімфоцитів в більшості випадків залишається нормальним. Кількість тромбоцитів знижується іноді до нуля. При цьому подовжується час кровотечі, розвивається геморагічний синдром. У більшості хворих зростає ШОЕ до 30 - 50 мм / год. В кістковому мозку найчастіше зменшено кількість миелокариоцитов, головним чином за рахунок попередників клітин мієлоїдного ряду. Буває іноді роздратування червоного паростка. Збільшено кількість лімфоцитів, плазматичних клітин, стовбурових клітин. Мегакаріоцити можуть повністю бути відсутнім. В кістковому мозку різко збільшено кількість заліза, однак більша його частина знаходиться поза ерітрокаріоцітов. Під час гістологічного дослідження кісткового мозку, в одних випадках має місце майже повне зникнення кістковомозкових елементів і заміщення їх жировою тканиною, в інших випадках спостерігаються невеликі осередки кровотворення на тлі значного спустошення кісткового мозку. Вміст заліза сироватки у більшості хворих збільшена, відсоток насичення трансферину наближається до 100. При дослідженні феррокінетікі за допомогою радіоактивного заліза виявляється подовження часу виведення заліза з плазми і зниження кількості заліза, включеного в еритроцити. Тривалість життя еритроцитів, виміряна за допомогою радіоактивного хрому, зазвичай кілька коротшає. Іноді збільшується рівень фетального гемоглобіну.

діагноз

Апластичної анемії ставлять на підставі не тільки виявлення панцитопении в периферичної крові, але і ретельного цитологічного і гістологічного дослідження кісткового мозку, що необхідно перш за все для виключення гемобластозов. При периферичної панцитопенії виникає необхідність виключення групи анемій, пов'язаних з порушенням синтезу ДНК і РНК (мегалобластної анемій). У літніх людей - це в першу чергу В12 - дефіцитні анемії, у дітей - фолієводефіцитної анемії. При цьому має місце гіперплазія кісткового мозку, що виявляється при трепанобиопсии, в кістковому мозку виявляються мегалобластов. Наявність ознак внутрішньосудинного гемолізу (виявлення гемосидерину в сечі, збільшення вільного гемоглобіну плазми, підвищення ретикулоцитів, роздратування червоного паростка кісткового мозку) може говорити або на користь хвороби Маркіафави - Мікеле, що може бути підтверджено позитивною сахарозному пробою і пробою Хема, або на користь аутоімунної панцитопении , яка може бути особливо вірогідна при наявності позитивної агрегатгемагглютинационной проби.

лікування

Апластичної анемії залежить багато в чому від генезу хвороби. При підозрі на зв'язок апластичної анемії з індивідуальною непереносимістю ліків необхідна відміна ліків. При вираженій анемії з замісної метою застосовують трансфузии еритроцитної маси. При трансфузійних реакціях еритроцити підбирають по непрямій пробі Кумбса. Для профілактики гемотрансфузійних реакцій іноді ефективно ретельне відмивання еритроцитів, використання заморожених еритроцитів з подальшим їх ретельно відмиванням. Для профілактики посттрансфузійного гемосидероза показано введення десферала. Це доцільно і в зв'язку вихідним високим рівнем заліза у хворих на апластичну анемію. Кортикостероїдні гормони, зокрема преднізолон, повинні бути застосовані для лікування у всіх хворих на апластичну синдромом, так як в частині випадків застосування їх надає хороший терапевтичний ефект. При цьому дози преднізолону повинні бути досить великі (60 - 100 мг на добу). При неефективності даного препарату, він повинен бути порівняно швидко скасований. Однак в тих випадках, коли преднізолон надає певним чином впливати на ступінь кровоточивості, але не позначається на тромбоцитопенії, лейкопенії і анемії, препарат слід застосовувати в невеликій дозі аж до спленектомії. Спленектомія широко застосовується для лікування апластичної синдрому. Ефект спленектомії, цілком ймовірно, пов'язаний з тим, що селезінка - основний лімфоїдний орган. У ній виробляються антитіла, містяться лімфоцити, які беруть участь в клітинних цитотоксичних реакціях. Ефект спленектомії при апластична синдромі настає не відразу і не більше ніж у половини хворих. Доза преднізолону в операційний період повинна бути значно збільшена в порівнянні з вихідною (в 2 - 3 рази). Для профілактики кровотеч в день операції доцільно введення великих кількостей концентратів тромбоцитів (більше 3 доз). Широко застосовують для лікування апластичної синдрому анаболічні гормони (неробол). Анаполон (оксиметалона) слід застосовувати в дозі 200 мг в течение3 - 4 місяців. Ефект настає не у всіх хворих. В даний час застосовують трансплантацію кісткового мозку, підібраного по системам HL-A і MLc. Ремісію отримують у половини хворих (лімфоцити хворих на апластичну анемію гальмують утворення еритроїдних колоній донорського кісткового мозку). Для профілактики відторгнення застосовують великі дози циклофосфану, тотальне опромінення, антилімфоцитарну глобулін.

прогноз

Ремісію вдається отримати приблизно у половини хворих. Прогноз дещо краще у дітей, ніж у дорослих. Наявність великої кількості жиру в кістковому мозку не говорить про незворотність процесу. Бувають випадки, коли і у таких хворих настає повна ремісія і повна репарація кістковомозкового кровотворення. Прогноз краще, коли збільшений вміст ретикулоцитів, коли в кістковому мозку є більш поліморфний картина, коли є невелике збільшення розмірів селезінки і хоча б невеликий, але чіткий ефект від кортикостероїдних гормонів. У цих випадках спленектомія надає частіше хороший ефект аж до повного одужання. У частини хворих апластичної синдром є початком гострого лейкозу. Іноді ознаки гемобластоза виявляються лише через кілька років від початку хвороби. Гемолітичні анемії являють собою велику групу захворювань, що розрізняються по етіології, патогенезу, клінічній картині, методам лікування. Основною ознакою гемолітичних анемій є підвищений розпад еритроцитів і вкорочення тривалості їх життя. У фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів становить 100 - 120 днів. Старіючі еритроцити піддаються секвестрації в синусах селезінки, а також в кістковому мозку. Утворився в результаті фізіологічного розпаду еритроцитів пігмент білірубін циркулює в крові у вигляді вільного (некон'югованого) білірубіну, який транспортується в печінкову клітку, де за участю ферментів з'єднується з глюкуроновою кислотою. Утворився білірубін-глюкуронід (кон'югованих) проникає з печінкових клітин у жовчні ходи і виділяється разом з жовчю в кишечник. При гемолітичних анеміях внаслідок посиленого руйнування еритроцитів тривалість їх життя коротшає до 12 - 14 днів. Патологічний гемоліз може бути переважно внутрішньосудинним. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається в клітинах ретикулогистиоцитарной системи, головним чином в селезінці, і супроводжується підвищенням в сироватці вільного білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею та калом, схильністю до утворення каменів в жовчному міхурі і протоках. При гемолізі гемоглобін надходить в підвищеній кількості в плазму і виділяється з сечею в незміненому вигляді або у вигляді гемосидерину, який може відкладатися у внутрішніх органах (гемосидероз). За перебігом гемоліз може бути гострим або хронічним. Всі гемолітичні анемії діляться на дві великі групи: спадкові та набуті.

Спадкові гемолітичні анемії є наслідком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функціонально неповноцінними і нестійкими.

Придбані гемолітичні анемії пов'язані з впливом різних факторів, що сприяють руйнуванню еритроцитів (утворення антитіл, гемолітичні отрути, механічні дії та інше). Постгеморрагические анемії розвиваються внаслідок втрати значної кількості крові в зовнішнє середовище або в порожнині тіла. Провідним патогенетичним ланкою даних анемій є зменшення загального обсягу крові, особливо її циркулюючої фракції, що веде до гіпоксії, зрушень кислотно - основного стану, дисбалансу іонів в клітинах і поза ними. Залежно від швидкості крововтрати виділяють гостру і хронічну постгеморрагические анемії.

Гострі постгеморрагические анемії

Розвиваються внаслідок травм, що супроводжуються порушенням цілісності кровоносних судин, кровотеч із внутрішніх органів, частіше при ураженні шлунково-кишкового тракту, матки, легень, порожнин серця, після гострої крововтрати при ускладненнях вагітності та пологів. Чим більше калібр ураженої судини і чим ближче до серця він розташований тим небезпечніше для життя кровотеча. Так, при розриві дуги аорти досить втратити менше 1 л крові, щоб настала смерть у зв'язку з різким падінням артеріального тиску і дефіцитом наповнення порожнин серця. Смерть в таких випадках настає раніше, ніж відбувається знекровлення органів, і при розтині трупів померлих анемизация органів малопомітна. При кровотечах з судин дрібного калібру смерть зазвичай настає при втраті більше половини загальної кількості крові. Якщо кровотеча виявилося несмертельним, то крововтрата відшкодовується завдяки регенераторні процесам в кістковому мозку. При гострій крововтраті (1000 мл і більше) протягом короткого часу на перше місце виступають ознаки колапсу і шоку. Клінічна картина такої анемії характеризується блідістю шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, слабкістю, запамороченням, шумом у вухах, холодним липким потом, різким зниженням артеріального тиску і температури тіла, частим пульсом слабкого наповнення (нитковидним), збудженням, що змінюються непритомним станом, іноді блювотою, ціанозом , судомами. Відбувається втрата значної кількості заліза (500 мг і більше). Діагноз зазвичай не важкий, крім випадків анемії, обумовленої внутрішньою кровотечею. У периферичної крові виявляється стадійний характер змін гематологічних показників. У перші години і добу в організмі відзначається еквівалентне зменшення загального вмісту формених елементів і плазми крові. У зв'язку з цим гематокрит, кількість еритроцитів і рівень гемоглобіну в одиниці об'єму крові залишаються в рамках нормальних діапазонів. Знижено лише показник обсягу циркулюючих еритроцитів. Через 2 - 3 дні після крововтрати відзначається зменшення рівня гемоглобіну, числа еритроцитів в одиниці об'єму крові, а також гематокриту. Ці зміни є результатом зменшення кількості рідини, що виводиться нирками, зниження транспорту в судини міжтканинної рідини і лімфи. Кольоровий показник залишається нормальним у зв'язку з тим, що в крові циркулюють зрілі еритроцити, що знаходилися в судинному руслі до крововтрати. Загальний вміст тромбоцитів і їх число в одиниці об'єму крові звичайно знижені в результаті відповідно їх споживання в процесі тромбоутворення і гемодилюции (розведення крові тканинної рідиною). Загальна кількість лейкоцитів і зміст в одиниці об'єму крові також зменшені як в зв'язку з втратою в результаті кровотечі, так і в зв'язку з гемодилюції. Приблизно через 4 - 5 днів після кровотечі в крові виявляється велика кількість молодих клітин еритроцитарного паростка гемопоезу: поліхроматофільних і оксифільних еритроцитів. Число ретикулоцитів також значно збільшується (регенераторная і гіперрегенераторная анемія). Кольоровий показник нижче 0,85 (гіпохромія еритроцитів) у зв'язку з тим, що швидкість синтезу гемоглобіну відстає від темпу проліферації клітин ерітрона. В кістковому мозку в цей час виявляються ознаки інтенсифікації еритропоезу: збільшується кількість еритробластів, різних форм нормобластов, а також ретикулоцитів (костномозговая компенсація крововтрати). Клітини кісткового мозку плоских і епіфізів трубчастих кісток пролиферируют, кістковий мозок стає соковитим і яскравим. Лікування полягає у відшкодуванні крововтрати. Хворому переливають кров, вводять такі кровозамінники, як поліглюкін, розчин альбуміну, а також сольові розчини, їх обсяг залежить від величини крововтрати. При розвитку дефіциту заліза призначають препарати заліза. Прогноз залежить від тривалості кровотечі, обсягу втраченої крові, компенсаторних процесів організму і регенераторной здатності кісткового мозку.


Хронічні постгеморрагические анемії

Є приватним варіантом залізодефіцитних анемій.Пов'язані з наростаючим дефіцитом заліза в організмі внаслідок тривалих, часто повторюваних кровотеч в результаті розриву стінок судин (при інфільтрації в них пухлинних клітин, венозному застої крові, екстрамедулярне кровотворення, виразкових процесах в стінці шлунка, кишечника, шкіри, підшкірній клітковині), ендокринопатії (дисгормональная аменорея), розладів гемостазу (порушення його судинного, тромбоцитарного, коагуляційного механізмів при геморагічних діатезах). Призводять до виснаження запасів заліза в організмі, зниження регенераторной здатності кісткового мозку. У хворого відзначаються слабкість, швидка стомлюваність, блідість шкіри і видимих ​​слизових оболонок, дзвін або шум у вухах, запаморочення, задишка, серцебиття навіть при незначному фізичному навантаженні, так звані анемічні шуми, вислуховуємо над областю серця і яремної веною. Картина крові характеризується гіпохромії, мікроцитозом, низьким колірним показником (0,6 - 0,4), морфологічними змінами еритроцитів - анізоцитоз, кількості, поліхромазія. Кістковий мозок плоских кісток звичайного вигляду. В кістковому мозку трубчастих кісток спостерігаються виражені в тій чи іншій мірі явища регенерації та перетворення жирового кісткового мозку в червоний. Нерідко відзначаються множинні осередки внекостномозгового кровотворення. У зв'язку з хронічною крововтратою виникає гіпоксія тканин і органів, яка обумовлює розвиток жирової дистрофії міокарда ( "тигрове серце"), печінки, нирок, дистрофічних змін в клітинах головного мозку. З'являються множинні точкові крововиливи в серозних і слизових оболонках, у внутрішніх органів. По тяжкості перебігу анемія може бути легкою (вміст гемоглобіну від 110 до 90 г / л), середньої тяжкості (вміст гемоглобіну від 90 до 70 г / л) і важкої (вміст гемоглобіну нижче 70 г / л). Число лейкоцитів і тромбоцитів коливається. Лікування включає найбільш раннє виявлення і усунення причини крововтрати, а також заповнення дефіциту заліза (рекомендуються препарати заліза протягом 2 - 3 і більше місяців під контролем гемоглобіну еритроцитів і вмісту заліза в сироватці крові). У важких випадках показано переливання еритроцитної маси.

Список літератури.

1. Кассирский И.А. Клінічна гематологія. М.-1970.-800с.

2. Павлов Е.А., Єременко М.А. Значення комплексного гематологічного обстеження для ранньої діагностики дефіциту заліза і ЗДА // гематоло. і трансфуз.-1991.-№6.

3. Сучасні методи лікування хворих апластичні анемії.

(Методичні рекомендації) .- Л.-1991 28с.

4. Сучков А.В., Мітірев Ю.Г. Анемія // Клин. мед.-1997 №7.-С.71-75.

5. Тихомиров А.Л. Залізо для майбутньої мами // Здоровье.-2000.-№10.

6. Тихомиров А.Л., Сарсанія С.І., Ночовкін Є.В. сучасні

принципи лікування залізодефіцитних анемій у гінекологічній практиці // Укр. мед. жур.-2000.-№9.

7. Ферро-Фольгамма ® Терапія залізом, фолієвою кислотою і вітаміном В12.Научний огляд. WORWAY PHARMA.-39c.

8. Харрісон Г.Р. Внутрішні хвороби. М .: Медіціна.-1996 т.7.-С.572-

587.

9. Шехтман М.М., Бурдулі Г.М. Хвороби органів травлення і крові у вагітних М.: «Тріада-х» .- 1997.-С.183-302.


  • Вітамінно В 12 дефіцитні анемії
  • Вітамін В12 - і (або) фоліевонезавісімие мегалобластичні анемії
  • Диференціальна діагностика
  • Гострі постгеморрагические анемії
  • Хронічні постгеморрагические анемії

  • Скачати 65.96 Kb.