Залізодефіцитна анемія II ступеня, вторинна, симптоматична






    Головна сторінка





Скачати 38.31 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір38.31 Kb.
Типреферат

Міністерство охорони здоров'я України

Луганський державний медичний університет

Кафедра госпітальної педіатрії

Зав. кафедрою: проф. Безкаравайний Б.А.

Викладач: доц. Баутіна Т.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Дитину: ________________---

Дата народження (вік): 15 років 3міс (4.06.1993 р)

Адреса: _________________________

Клінічний діагноз:

Основний: Залізодефіцитна анемія II ступеня, вторинна, симптоматична

Супутній: хронічний гастродуоденіт

Куратор студент 5курса 5группи

Михайльова Е. А.

Дата курації з 20.10. по 27.10.08

2008

Паспортні данні

1. ПІБ: ____________________

2. Вік: 15 років 3міс (4.06.1993 р)

3. Місце проживання: _______________________

4. Дата надходження 20.10.2008 час 10.40

Скарги на момент курації і надходження

На виражену блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, що з'являються в денний час, вони проходять самостійно; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їжі, не іррадіюють, проходять самостійно.

Перекручення апетиту, відраза до м'яса

Anamnesis morbi

Зі слів батька захворювання виникло близько року тому. Дитина стала пред'являти скарги на болі в животі після бігу, а також скарги на слабкість, дратівливість, головний біль, неспокійний сон. Після звернення до дільничного педіатра, навесні 2008 року було дано направлення на загальний аналіз крові, в якому було виявлено вперше зниження рівня гемоглобіну, і виставлений діагноз: полідефіцитна анемія II ст. вперше виявлена. З приводу чого було рекомендовано лікування в умовах стаціонару. Від госпіталізації відмовився, лікування отримував амбулаторно: Гемоферон. За словами батьків, після курсу лікування, загальний стан дитини покращився.

У жовтні 2008 поновилися скарги на блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, що з'являються в денний час, вони проходять самостійно; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їжі, не іррадіюють, проходять самостійно. Перекручення апетиту, відраза до м'яса.

15.10.2008 був проведений повторний загальний аналіз крові, в якому рівень гемоглобіну 79 г / л, Ер-4,5 * 10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5 * 10/9 л, Тр-374 * 10/9 л. Дитина був направлений дільничним педіатром на госпіталізацію в ЛОДКЛ, куди надійшов 20 жовтня 2008.

епідеміологічний анамнез

Протягом останніх трьох тижнів контакт з інфекційними хворими заперечує.

Довідка СЕС: на протязі останніх 3 тижнів за місцем навчання СШ »2 і за місцем проживання Рудь С.А., інфекційних захворювань не зареєстровано.

Anamnesis vitae

Зі слів батька: дитина від першої вагітності, перших пологів. У фізичному і нервово-психічному розвитку від однолітків не відставав. Успішність в школі задовільна. Поведінка будинку і в колективі хорошу.

Щеплення за віком, реакція Манту нормальна (зі слів батька, тому що зі щеплення карта відсутня).

ДДЗ заперечує. ГРВІ 1-2 рази на рік. Операцій і гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Житлово-побутові умови

Матеріально-побутові умови задовільні, живе в приватному будинку, має свою кімнату.

сімейний анамнез

Матір: _____________________

Батько: _____________________

Туберкульоз, сифіліс, алкоголізм, алергічні захворювання по лінії батька і матері заперечує (зі слів батька). Дитина в сім'ї одна.

Status praesens objectivus

Загальний стан середнього ступеня тяжкості за рахунок анемічного і больового синдромів, свідомість ясна, положення активне, поведінка адекватне, самопочуття задовільне. Статура пропорційне.

Нервова система. Настрій рівне. Сон не порушений. Дитина доступний до контакту. Вираз обличчя привітне. Очні щілини, зіниці симетричні. Косоокість, ністагм, менінгеальні симптоми відсутня.

Шкіра бліда, висипань, расчесов, лущення немає. Вологість шкіри помірна, еластичність збережена. Волосиста частина голови без облисіння, волосся тьмяне, ламке. Нігті овальної форми, ламкі. На верхньої третини лівого плеча загоєний рубець після вакцинації вакциною БЦЖ. Ділянки пігментації відсутні. Симптом «щипка», «джгута» і молоточковий негативний.

Дермографизм білий нерозлитим, час появи - відразу, зникає через -10 сек. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Симптом синіх склер.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно.

Товщина жирового шару на рівні пупка, під реберної дугою, під кутами лопаток, на плечах і стегнах - 1,5 см. Тургор збережений. Ущільнення, набряки відсутні.

М'язова система: м'язи розвинені помірно, симетрично; при пальпації м'язи безболісні; тонус м'язів при пасивному згинанні і розгинанні на симетричних ділянках однаковий.

Кістково-суглобова система: При огляді кісток деформацій, викривлень не виявлено. На поверхні кісток нерівностей, потовщень, розм'якшення і болючості при пальпації не виявлено. Голова округлої форми, окружність голови 57 см. Симетрична. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична; епігастральній кут прямий. Фізіологічні вигини збережені. Рахітіческіе чотки, намиста з перлин, викривлень хребта і кінцівок не виявлено.

Форма суглобів овальна, без змін, шкіра над суглобами бліда, при пальпації безболісні, без флуктуації. Рухи при активних і пасивних рухах в повному обсязі.

Лімфатична система: при огляді видимого збільшення не виявлено, шкіра над ними бліда, рубці і свищі відсутні. Пальпуються підщелепні, пахвові лімфовузли до 5 мм в діаметрі, поодинокі, з гладкою поверхнею, безболісні, рухливі, не спаяні з навколишніми тканинами.

Антропометрія і індекси:

Вага: 56кг

Зріст: 160см

Окр. Голови: 57 см

Окр. Груди: 80см на вдиху: 82см на видиху: 78см

Індекс Ерісмана = окр. Груди-1/2 зростання

ІЕ = 80-80 = 0 (N = + 2 до -3)

Індекс Ерісмана відповідає віку.

Дослідження органів кровообігу

В області серця деформацій грудної клітини немає, патологічної пульсації сонних артерій, набухання яремних вен не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії, площа 2 * 2 см, помірної сили. Патологічна пульсація в області серця, систолічний і Пресістоліческій тремтіння не виявлено.

Пульс на a. radialis: 100 синхронний, ритмічний, м'який, малого наповнення.

Межі відносної серцевої тупості:

права правий край грудини
верхня третьому міжребер'ї
ліва V міжребер'ї на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії

Аускультативно: тони серця ритмічні, ослаблення I тону над верхівкою, систолічний шум над верхівкою.

Частота серцевих скорочень 100 в хвилину.

Артеріальний тиск

систолічний діастолічний
справа 90 мм рт.ст. 60 мм рт.ст.
зліва 90 мм рт.ст. 60 мм рт.ст.

Висновок: відзначається помірна тахікардія, ослаблення I тону і систолічний шум над верхівкою, АТ 90/60 мм рт ст.

Дослідження органів дихання

Носове дихання вільно. Допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть. Ціаноз носогубного трикутника, параорбікулярний ціаноз. Екскурсія грудної клітини в повному обсязі. Грудна клітка циліндричної форми, нормостеническая, симетрична, обидві половини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибина середня, частота - 20 в хвилину, ритм правильний. При пальпації грудної клітки безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково. При порівняльній перкусії над всієї легеневої поверхнею вислуховується ясний легеневий звук. Симптоми Корані, Аркавіна, чаші Философова негативні.

Топографічна перкусія легень:

Топограф. лінія Нижній край легких
зліва справа
l. medioclavicularis VI ребро
l.axilaris media IХ ребро VШ ребро
l. scapularis X ребро IX ребро
l. paravertebralis На рівні остистого відростка VII грудного хребця

Рухливість нижніх країв - 2 см.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначається везикулярне дихання. Бронхофонія не змінена. Патологічні дихальні шуми не вислуховуються.

Висновок: патологічні зміни не виявлені.

Дослідження органів травлення

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом.

Живіт звичайних розмірів, симетричний, не змінений. Рубці і грижовоговипинання не встановлені. Венозна мережа не виражена. Видима перистальтика відсутня.

При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Грижовоговипинання і патологічні утворення передньої черевної стінки не виявлено.

Розходження прямих м'язів живота відсутня. Пупкове кільце діаметром до 0,5 см.

Симптоми подразнення очеревини негативні.

При глибокої методичної топографічної ковзної пальпації по Образцову-Стражеско:

* Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, плотноватого, рухомого циліндра діаметром 1,5 см, еластична, поверхня гладка, безболісна, не бурчить.

* Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді циліндра діаметром 1,5 см, еластична, поверхня її гладка, безболісна, помірно рухома, не бурчить.

* Поперечно-ободова кишка пальпується на 2 см вище пупка з двох сторін в області зовнішнього краю прямих м'язів живота, у вигляді м'якого циліндра діаметром 2 см, безболісна, не бурчить.

* При бімануального пальпації в правій бічній ділянці живота пальпується висхідний, а в лівій - спадний відрізок ПОК у вигляді м'якого, безболісного циліндра, не бурчить.

* Печінка пальпується біля краю реберної дуги, безболісна, край її рівний, еластичний, закруглений. Розміри печінки по Курлову 10-9-8 см.

Симптоми Кера, Мерфі, Мюссе, Ортнера негативні.

Симптоми асциту і метеоризму не визначаються.

Селезінка не пальпується.

Висновок: На момент курації патологічних змін з боку шлунково-кишкового тракту не виявлено.

Моделі людини анатомічні Периферичні набряки при огляді не виявлено. Нирки не пальпуються. Сечоводо точкибезболісні. Сечовий міхур не виступає над лоном, не пальпується. Симптомпоколачивания (Пастернацького) по поперекової області негативний з обох сторін. Сечовипускання безболісне, не порушено.

Висновок: з боку сечовидільної системи патології не виявлено.

Попередній діагноз

На підставі скарг: на виражену блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, що з'являються в денний час, вони проходять самостійно; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їжі, не іррадіюють, проходять самостійно. Перекручення апетиту, відраза до м'яса.

Анамнезу захворювання: Зі слів батька захворювання виникло близько року тому. Дитина стала пред'являти скарги на болі в животі після бігу, а також скарги на слабкість, дратівливість, головний біль, неспокійний сон. Після звернення до дільничного педіатра, навесні 2008 року було дано направлення на загальний аналіз крові, в якому було виявлено вперше зниження рівня гемоглобіну і виставлений діагноз: полідефіцитна анемія II ст. вперше виявлена. З приводу чого було рекомендовано лікування в умовах стаціонару. Від госпіталізації відмовився, лікування отримував амбулаторно: Гемоферон. За словами батьків, після курсу лікування, загальний стан дитини покращився.

У жовтні 2008 поновилися скарги на блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, що з'являються в денний час, вони проходять самостійно; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їжі, не іррадіюють, проходять самостійно. Перекручення апетиту, відраза до м'яса.

15.10.2008 був проведений повторний загальний аналіз крові, в якому рівень гемоглобіну 79 г / л, Ер-4,5 * 10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5 * 10/9 л, Тр-374 * 10/9 л. Дитина був направлений дільничним педіатром на госпіталізацію в ЛОДКЛ, куди надійшов 20 жовтня 2008.

Анамнезу життя: Зі слів батька: дитина від першої вагітності, перших пологів. У фізичному і нервово-психічному розвитку від однолітків не відставав. Успішність в школі задовільна. Поведінка будинку і в колективі хорошу.

Щеплення за віком, реакція Манту нормальна (зі слів батька, тому що зі щеплення карта відсутня).

ДДЗ заперечує. ГРВІ 1-2 рази на рік. Операцій і гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений

Епід. анамнезу: Протягом останніх трьох тижнів контакт з інфекційними хворими заперечує.

Довідка СЕС: на протязі останніх 3 тижнів за місцем навчання СШ »2 і за місцем проживання Рудь С.А., інфекційних захворювань не зареєстровано.

Результатів об'єктивного методу дослідження: Загальний стан середнього ступеня тяжкості за рахунок анемічного і больового синдромів. Шкіра бліда. Волосиста частина голови без облисіння, волосся тьмяне, ламке. Нігті овальної форми, ламкі. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Симптом синіх склер. Пульс на a. radialis: 100 синхронний, ритмічний, м'який, малого наповнення. Аускультативно: тони серця ритмічні, ослаблення I тону над верхівкою, систолічний шум над верхівкою. Частота серцевих скорочень 100 в хвилину. АТ 90/60 мм рт ст.

Можна поставити попередній діагноз: хронічна полідефіцитна анемія II ст.

план обстеження

1. Загальний аналіз крові

2. Аналіз крові на RW

3. Загальний аналіз сечі

4. Аналіз крові на цукор

5. Кал на яйця гельмінтів

6. Зішкребок на ентеробіоз

7.Біохіміческій аналіз крові:

* Дослідження сироваткового заліза

* Загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові

* Латентна железосвязивающая здатності сироватки крові

* Білірубін, АсАТ, АлАТ,

8.Рентгенографія ОГК

9.ЕКГ

10.ФГДС

11.аналіз калу на приховану кров

12. консультація окуліста

Дані лабораторних та інструментальних досліджень

1. Загальний аналіз крові 24.10.08

норма
Одиниці СІ 15-18 років Одиниці, що підлягають заміні
гемоглобін ЖМ

79

128-168

г / л
еритроцити МЖ 4,5

4,5-5,3

4,1-5,1

1012 / л
Кольоровий показник 0,5 0,8-1
Середній вміст гемоглобіну в 1 еритроциті пг
ретикулоцити 0,86 0,8-1 %
тромбоцити 314 180-320 109 / л
лейкоцити 5,5 4,0-9,0 109 / л
мієлоцити %
метамієлоцити %
паличкоядерні 2 0,5-6 %
сегментоядерние 64 47-72 %
еозинофіли 2 0,5-6 %
базофіли 0 0-1 %
лімфоцити 27 19-37 %
моноцити 5 3-11 %
плазматичні клітини %
Швидкість (реакція) осідання еритроцитів

М

Ж

мм / год микросфероцитоз

Висновок: анемія II ступеня гіпохромна Регенераторна, мікросфероцітоз

2. RW від 21.10.08

негативно

3. Загальний аналіз сечі

Фізико-хімічні властивості

Кількість 30 мл **

Колір світло-жовта

прозорість прзрачная

Відносна щільність 1016

білок немає

глюкоза немає

еритроцити немає

Епітелій: плоский 1-2 в полі зр.

Лейкоцити 1-2 в полі зр.

Циліндри: немає

слиз немає

солі _

4. Аналіз крові на цукор 21.10.08

4,2 ммоль / л

5. Кал на яйця гельмінтів 21.10.08

негативний

6. Зішкріб на ентеробіоз21.10.08

негативний

7.Біохіміческій аналіз крові:

* дослідження сироваткового заліза

2,2 мкмоль / л (N-12-32 мкмоль / л)

* загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові (ОЖСС)

76,5 мкмоль / л (N-39-73 мкмоль / л)

* латентна железосвязивающая здатності сироватки крові (ЛЖСС)

74,3мкмоль / л (N- 26,9-41,2 мкмоль / л)

* коефіцієнт насичення трансферину (КНТ)

2,9% (N-25-40%)

Висновок: У біохімічному аналізі крові відзначається зниження сироваткового заліза 2,2 мкмоль / л (N-12-32 мкмоль / л), підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові (ОЖСС) 76,5 мкмоль / л (N-39-73 мкмоль / л); підвищення латентна железосвязивающая здатності сироватки крові (ЛЖСС) 74,3мкмоль / л (N- 26,9-41,2 мкмоль / л); зниження коефіцієнта насичення трансферину (КНТ) 2,9% (N-25-40%)

8.Рентгенографія ОГК: 21.10.08

Висновок: вогнищеві та інфільтративні тіні не визначаються, малюнок не змінений; коріння злегка ущільнені, структурні; синуси вільні. Патологічних змін не виявлено.

9.ЕКГ 23.10.08

Висновок: помірна синусова тахікардія УЗД серця 23.10.08

Висновок: серце сформовано правильно, розміри порожнин і товщина стінок не збільшені. Морфологія і кінетика клапанів не змінені, скорочувальна функція не порушена, дефекти перегородок до лоціруются, гемодинаміка не порушена. Органічних змін не виявлено.

10.ФГДС 24.10.08

Висновок: хронічний гастродуоденіт

11. Аналіз калу на приховану кров 22.10.08

негативний

12. Консультація окуліста

Висновок: Симптом синіх склер

щоденник

22.10.08 11.00

Ps-100 в хв.

АД-90/60

T-36, 6

ЧДД-20 хв.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості за рахунок анемічного і больового синдромів, свідомість ясна, положення активне, самопочуття задовільне.

Скарги на виражену блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; перекручення апетиту, відраза до м'яса.

Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом. У легенях везикулярне дихання. ЧДД-20 в хв. Пульс на a. radialis: 100 синхронний, ритмічний, м'який, малого наповнення. Аускультативно: тони серця ритмічні, ослаблення I тону над верхівкою, систолічний шум над верхівкою. Частота серцевих скорочень 100 в хвилину. АТ 90/60 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі. Лікування продовжує.

24.10.08 12.30

Ps-100 в хв.

АД-90/60

T-36, 6

ЧДД-20 хв.

Загальний стан середнього ступеня тяжкості за рахунок анемічного синдрому, свідомість ясна, положення активне, самопочуття задовільне.

Скарги на виражену блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; перекручення апетиту, відраза до м'яса.

Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом. У легенях везикулярне дихання. ЧДД-20 в хв. Пульс на a. radialis: 100 синхронний, ритмічний, м'який, малого наповнення. Аускультативно: тони серця ритмічні, ослаблення I тону над верхівкою, систолічний шум над верхівкою. Частота серцевих скорочень 100 в хвилину. АТ 90/60 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез в нормі. Лікування продовжує.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз залізодефіцитної анемії слід проводити з анеміями іншого генезу.

1. З гемолітична анемія

залозодефіцитна анемія гемолітична анемія Мінковського-Шоффара даний хворий
колір шкірних покривів блідий Бліда, з лимонним відтінком блідий
наявність періодично з'являється жовтяниці - + -
затримка фізичного розвитку тільки при анемії тяжкого ступеня тяжкості зазвичай є немає
наявність вроджених стигм (баштовий череп, широке перенісся, високе небо і ін.) - + -
значне збільшення і ущільнення селезінки - + -
збільшення печінки - + -
періодичне прояви анемії, що розвивається у зв'язку з гемолітичними кризами - + -
зниження числа еритроцитів - + -
микросфероцитоз + + +
нормохромние або слабо гіперхромні еритроцити - + -
високий колірний показник - + -
зниження мінімальної осмотичної стійкості еритроцитів при підвищенні максимальної - + -
ретикулоцитоз + + -
підвищення рівня непрямого білірубіну - + -

2. З гипопластической анемією:

залозодефіцитна анемія апластична анемія даний хворий
сімейний характер анемії + + -
провокуються прийомом різних лікарських речовин - + -
лихоманка - + -
геморагічний висип на шкірі - + -
панцитопенія - + -
гіперхромія еритроцитів - + -
ретикулоцитоз + знижений -
високе ШОЕ - + -

остаточний діагноз

На підставі скарг: на виражену блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, що з'являються в денний час, вони проходять самостійно; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їжі, не іррадіюють, проходять самостійно.Перекручення апетиту, відраза до м'яса.

Анамнезу захворювання: Зі слів батька захворювання виникло близько року тому. Дитина стала пред'являти скарги на болі в животі після бігу, а також скарги на слабкість, дратівливість, головний біль, неспокійний сон. Після звернення до дільничного педіатра, навесні 2008 року було дано направлення на загальний аналіз крові, в якому було виявлено вперше зниження рівня гемоглобіну і виставлений діагноз: полідефіцитна анемія II ст. вперше виявлена. З приводу чого було рекомендовано лікування в умовах стаціонару. Від госпіталізації відмовився, лікування отримував амбулаторно: Гемоферон. За словами батьків, після курсу лікування, загальний стан дитини покращився.

У жовтні 2008 поновилися скарги на блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, що з'являються в денний час, вони проходять самостійно; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їжі, не іррадіюють, проходять самостійно. Перекручення апетиту, відраза до м'яса.

15.10.2008 був проведений повторний загальний аналіз крові, в якому рівень гемоглобіну 79 г / л, Ер-4,5 * 10/12 л, ЦП-0,5, L-5,5 * 10/9 л, Тр-374 * 10/9 л. Дитина був направлений дільничним педіатром на госпіталізацію в ЛОДКЛ, куди надійшов 20 жовтня 2008.

Анамнезу життя: Зі слів батька: дитина від першої вагітності, перших пологів. У фізичному і нервово-психічному розвитку від однолітків не відставав. Успішність в школі задовільна. Поведінка будинку і в колективі хорошу.

Щеплення за віком, реакція Манту нормальна (зі слів батька, тому що зі щеплення карта відсутня).

ДДЗ заперечує. ГРВІ 1-2 рази на рік. Операцій і гемотрансфузій не було. Алергологічний анамнез не обтяжений

Епід. анамнезу: Протягом останніх трьох тижнів контакт з інфекційними хворими заперечує.

Довідка СЕС: на протязі останніх 3 тижнів за місцем навчання СШ »2 і за місцем проживання Рудь С.А., інфекційних захворювань не зареєстровано.

Результатів об'єктивного методу дослідження: Загальний стан середнього ступеня тяжкості за рахунок анемічного і больового синдромів. Шкіра бліда. Волосиста частина голови без облисіння, волосся тьмяне, ламке. Нігті овальної форми, ламкі. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Пульс на a. radialis: 100 синхронний, ритмічний, м'який, малого наповнення. Аускультативно: тони серця ритмічні, ослаблення I тону над верхівкою, систолічний шум над верхівкою. Частота серцевих скорочень 100 в хвилину. АТ 90/60 мм рт ст.

Даних лабораторних та інструментальних досліджень: Загальний аналіз крові 24.10.08 анемія II ступеня гіпохромна Регенераторна, мікросфероцітоз. В біохімічному аналізі крові відзначається зниження сироваткового заліза 2,2 мкмоль / л (N-12-32 мкмоль / л), підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові (ОЖСС) 76,5 мкмоль / л (N-39-73 мкмоль / л) ; підвищення латентна железосвязивающая здатності сироватки крові (ЛЖСС) 74,3мкмоль / л (N- 26,9-41,2 мкмоль / л); зниження коефіцієнта насичення трансферину (КНТ) 2,9% (N-25-40%). ЕКГ 23.10.08 Висновок: помірна синусова тахікардія УЗД серця 23.10.08 Висновок: серце сформовано правильно, розміри порожнин і товщина стінок не збільшені. Морфологія і кінетика клапанів не змінені, скорочувальна функція не порушена, дефекти перегородок до лоціруются, гемодинаміка не порушена. Органічних змін не виявлено. ФГДС 24.10.08 Висновок: хронічний гастродуоденіт. Консультація окуліста Висновок: Симптом синіх склер

На підставі проведеного диференціального діагнозу з гемолітичною, гипопластической анемією.

Обгрунтування клінічних симптомів. Оскільки залізо входить до складу багатьох ферментів, то його дефіцит викликає зниження активності цих ферментів і порушення нормального перебігу метаболічних процесів в організмі. Сідеропенія сприяють розвитку різних симптомів.

* Зміни м'язового апарату. Брак міоглобіну і ферментів в м'язах збільшує м'язову слабкість і швидку стомлюваність.

* Зміни шкіри і її дериватів. При дефіциті заліза можлива наявність сухості і лущення шкіри. Волосся стає ламким ( "січеться).

* Зміни смакових відчуттів (pica chlorotiсa)

* Зміни слизових органів зору. Симптом синіх склер зустрічається у 87% хворих на ЗДА. Синюватий склер пов'язана з тим, що при дефіциті заліза порушується гідроксилювання проліну і лізину, що призводить до порушення синтезу колагену. Тому через витончені склери починають просвічувати судини сплетенья (chlorotiсa), що створює ефект блакитних склер

* Порушення тканинного дихання призводить до поступової атрофії слизової оболонки шлунка з розвитком атрофічного гастриту, зниженням шлункової секреції аж до ахілії.

* Дистрофічні зміни внутрішніх органів є наслідком метаболічних і ферментних порушень при дефіциті заліза і анемічній гіпоксії. Проявами можуть бути: помірна тахікардія, ослаблення I тону і систолічний шум над верхівкою, АТ 90/60 мм рт ст. Ці зміни пов'язують з роботою серця при анемії в гіпердинамічного режимі (компенсаторне підвищення ЧСС, серцевого викиду, швидкості кровотоку).

* Синдром ендогенної метаболічної інтоксикації виникає у хворих ЗДА в результаті тривалого порушення перебігу метаболічних процесів. У тканинах спостерігається порушення синтезу, депонування, звільнення і інактивації таких фізіологічно активних сполук як молекули середньої маси, молочна і піровиноградна кислоти, гістамін, серотонін, гепарин. Клінічними проявами ендогенної метаболічної інтоксикації, ймовірно, є швидка стомлюваність, слабкість, порушення смаку та нюху, психоемоційні розлади і т.д.

Можна виставити діагноз основний: Залізодефіцитна анемія II ступеня, вторинна, симптоматична

Супутні захворювання: хронічний гастродуоденіт

Загальні принципи лікування

Переважне призначення препаратів всередину і рідкість парентерального через побічних ефектів: алергічні реакції, постін'єкційних абсцеси і флебіти, гіпотензія, збільшення ризику бактеріальних інфекцій аж до сепсису, гемосидероз та ін.

1. Препарати двовалентного заліза краще всмоктуються, ніж тривалентного, а тому їх давати переважніше;

2. Добова доза повинна становити по елементарному залізу до 200 мг / кг; великі дози не збільшують ефективність лікування, але дають більше побічних ефектів: розлади функції шлунково-кишкового тракту, аж до виразок, стенозів, непрохідність; збільшення ризику кишкових інфекцій, добову дозу препарату ділять на 3 прийоми;

3. Перших кілька днів лікування для встановлення переносимості препарату доз може бути вдвічі меншою;

4. Загальна тривалість призначення заліза в лікувальній дозі повинна бути не менше 3 міс.,

* На першому етапі це купирующая терапія, що заповнюють рівень гемоглобіну і периферичні запаси заліза (зазвичай близько 1-1,5 міс.)

* На другому етапі необхідно відновити тканинні запаси заліза

* На третьому - здійснити протирецидивні заходи;

5. Препарати заліза треба давати в проміжку ремісії до кінця першого місяця терапії, між їжею і запивати їх свіжими фруктовими або овочевими соками (особливо гарні цитрусові соки);

6. Не можна запивати препарати заліза молоком і чаєм.

7. Одночасне призначення з препаратами заліза аскорбінової кислоти і вітаміну Е збільшує ефект лікування;

8. Немає необхідності одночасно з препаратами заліза призначати вітаміни В6 і В12, фолієву кислоту - за відсутності спеціальних показань;

9. Показаннями для парентерального призначення препаратів заліза є:

Наявність патології кишечника з порушеним всмоктуванням (синдроми мальабсорбції, ентерити, виразково-некротичний ентероколіт);

Непереносимість прийнятих всередину препаратів заліза

прогноз захворювання

Прогноз при своєчасному і послідовному лікуванні, виконанні призначень сприятливий.

Реабілітація Поряд з лікарською терапією рекомендується дієта, стимулююча гемопоез, багата на білки, залізом, вітамінами. Головним джерелом, що містить білки і необхідні амінокислоти, є м'ясо. До продуктів, що містять мікроелементи, відносяться: буряк, помідори, кукурудза, морква, бобові, полуниця (суниця), вівсяна каша, печінка, риба, пекарські та пивні дріжджі.

Раціонально для закріплення антианемического лікування заняття хворих фізкультурою, прогулянки в лісі (хвойному), перебування в горах. Рекомендується використання мінеральних джерел: Желєзноводськ, Ужгородського, Буковинського. Це джерела з типом слабомінералізованних железосульфатно-гідрокарбонатномагніевих вод, в яких залізо знаходиться в добре іонізованої формі і легко всмоктується в кишечнику.

епікриз

Хворий _____________ знаходився на стаціонарному лікуванні в гематологічному відділенні ЛОДКЛ з 20.10.2008 з діагнозом:. При надходженні пред'являв скарги на виражену блідість шкірних покривів; швидку стомлюваність, слабкість; колючі болі в області серця, що з'являються в денний час, вони проходять самостійно; помірні болі в області шлунка, правого підребер'я з'являються через 30 хвилин після їжі, не іррадіюють, проходять самостійно. Перекручення апетиту, відраза до м'яса.

При об'єктивному дослідженні: Загальний стан середнього ступеня тяжкості за рахунок анемічного і больового синдромів. Шкіра бліда. Волосиста частина голови без облисіння, волосся тьмяне, ламке. Нігті овальної форми, ламкі. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, без змін. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Пульс на a. radialis: 100 синхронний, ритмічний, м'який, малого наповнення. Аускультативно: тони серця ритмічні, ослаблення I тону над верхівкою, систолічний шум над верхівкою. Частота серцевих скорочень 100 в хвилину. АТ 90/60 мм рт ст.

Проведено лабораторні та інструментальні дослідження:

Загальний аналіз крові 24.10.08 Нв-79г / л, еритроцити 4,510 12 / л, колірний показатель0,5, Ретикулоцити 0,86, Тромбоцити 31410 9 / л, Лейкоціти5,510 9 / л, п-2, з-64, е-2, б-0, л-27, м-5.

Біохімічний аналіз крові: * дослідження сироваткового заліза 2,2 мкмоль / л (N-12-32 мкмоль / л)

* ОЖС 76,5 мкмоль / л (N-39-73 мкмоль / л)

* ЛЖСС 74,3мкмоль / л (N- 26,9-41,2 мкмоль / л)

* КНТ 2,9% (N-25-40%)

ФГДС 24.10.08 Висновок: хронічний гастродуоденіт

Під час перебування була проведена патогенетична терапія, спостереження за хворим припинено в зв'язку з закінченням курації.

AlmagelA 1ч.л. 3р / д через 30хв після їди

Антацидний, обволікаючу, адсорбуючу дію

Ranitidine 0,15г 1табл. на ніч

Блокатор Н2-гістамінових рецепторів

Motilium 0,01г 1табл. 3р / д за 20хв до їди

Блокує периферичні і центральні (в тригерній зоні головного мозку) дофамінові рецептори, усуває інгібуючий вплив дофаміну на моторну функцію шлунково-кишкового тракту і підвищує евакуаторну і рухову активність шлунка.

Corvaltab 1табл. 3р / д

надає заспокійливу дію

Actiferrin по 5 мл сиропу 3 р / д

Ac. ascorbinici 0,05 за 1 драже 3 р / д

Після виписки рекомендовано:

1. Диспансерний облік у педіатра / гематолога 1 раз на місяць

2. Контроль загального аналізу крові (Hb г / л) 1 раз на тиждень

3. Контроль обстеження у гематолога ЛОДКЛ через 3 місяці

4. Продовжити прийом залізовмісних препаратів протягом 3-4 тижнів після нормалізації рівня гемоглобіну для відновлення тканинних депо організму.

5.Проф. Щеплення згідно з календарем щеплень (якщо Hb не менше 80 г / л)

6. Уникати інтеркурентних захворювань

7.Предотвращать інсоляції і переохолодження

8.Прідержіваться дієтотерапії

лікування

1. Режим - палатний

Мета - поліпшити всмоктування і утилізацію поживних речовин, стимулювати обмінні процеси.

2. Дієта № 11Пітаніе має бути різноманітним, має містити продукти, багаті залізом, білком, вітамінами, мікроелементами. Речовини необхідні для кровотворення: м'ясо, риба, сир, молоко, яйця. Кулінарна обробка звичайна. Їжу приймати 5 разів на день.

Лист призначень _______________________

всередину Дата призначення Дата скасування парентерально Дата призначення

Дата скасування

AlmagelA 1ч.л. 3р / д через 30хв після їди

Антацидний, обволікаючу, адсорбуючу дію

22.10.08 5.11.08

Ranitidine 0,15г 1табл. на ніч

Блокатор Н2-гістамінових рецепторів

22.10.08 5.11.08

Motilium 0,01г 1табл. 3р / д за 20хв до їди

Блокує периферичні і центральні (в тригерній зоні головного мозку) дофамінові рецептори, усуває інгібуючий вплив дофаміну на моторну функцію шлунково-кишкового тракту і підвищує евакуаторну і рухову активність шлунка.

22.10.08 5.11.08

Corvaltab 1табл. 3р / д

надає заспокійливу дію

22.10.08 5.11.08

Actiferrin по 5 мл сиропу 3 р / д

22.10.08
Ac. ascorbinici 0,05 за 1 драже 3 р / д

література

1. Керівництво по гематології. / За редакцією А.І. Воробйова. - Москва: Медицина, 1985. - Т.1.

2. Окороков А.Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів. - Москва: Мед.Літ., 2001 - Т.4.

3. Дворецький Л.І. Залізодефіцитні анемії. - М .: Ньюдиамед-Ао, 1998.-37с.

4. Ідельсон Л.І. Гіпохромні анеміі.- М. Медицина, 1981.-с.3-128

5.Анеміі у дітей. / За редакцією В. І. Калиничева. - Ленінград: Медицина, 1987.-49с.

6. Білоус А. М., Конник К. Т. Фізіологічна роль железа.- К .: Наук. думка, 1991.- 104 с.

7.Гайдукова С. М., Видиборець С. В., Колесник І. В. Залізодефіцітна анемія.- К .: Наук. світ, 2001.- 132 с.

7.Ідельсон Л. І. Гіпохромні анеміі.- М .: Медицина, 1981.- 192 с.

8.Коровіна Н. А., Заплатников А. Л., Захарова І. Н. Залізодефіцитні анемії у дітей. Керівництво для лікарів. 2-е вид.- Москва, 1999.- 56 с.


  • Дитину
  • Клінічний діагноз
  • Скарги на момент курації і надходження
  • Житлово-побутові умови
  • Status praesens objectivus
  • Підшкірно-жирова клітковина
  • Кістково-суглобова система
  • Антропометрія і індекси
  • Дослідження органів кровообігу
  • Дослідження органів дихання
  • Дослідження органів травлення
  • Моделі людини анатомічні
  • Дані лабораторних та інструментальних досліджень
  • Загальні принципи лікування

  • Скачати 38.31 Kb.