Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу






    Головна сторінка





Скачати 15.68 Kb.
Дата конвертації11.12.2017
Розмір15.68 Kb.
Типреферат

Алтайський державний медичний університет

Кафедра травматології і ортопедії

Завідуюча кафедрою: професор Распопова Е.А.

Викладач: к. М. Н., Доцент Чанцев А.В.

Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.

Багрянського В. В.401гр.

Історія хвороби

хворий:

Клінічний діагноз:

Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.

хронічний стеатогепатоз

Барнаул 2005р.

АККБ р Барнаул

Травматологічне відділення №2

Палата № 4

Паспортні данні:

Ф.І. О .: ...

Вік: 38 років.

Місце проживання: с. Михайлівське.

Місце роботи: Михайлівське РВВС, старший слідчий.

Сімейний стан: одружений.

Дата надходження в лікарню: 25.11.05.

Час курації: з 19.12.05.

Гр. крові - III, Rh "-"

Клінічний діагноз: Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Хронічний стеатогепатоз.

скарги:

На момент курації хворий пред'являє скарги на тупий постійний біль в області перелому; печіння і біль в стопі; відсутність чутливості в області II межпальцевого проміжку, відсутність розгинальних рухів пальців лівої стопи, незначну патологічну рухливість в області перелому.

Anamnesismorbi:

Побутова травма: 23.11.05г в 20: 00 при спробі викотити машину з гаража оступився, відчув хрускіт в області лівої гомілки, впав на спину. У пасивному положенні болю не відчував. Хворобливість виникала і різко посилювалася лише при русі. Чи не робив самостійні спроби піднятися з землі. Родичі викликали швидку допомогу на якій хворий був доставлений в ЦРЛ без введення анальгетиків і транспортної іммобілізації, де був оглянутий хірургом, проведено Rg - графія, в результаті поставлений діагноз закритий перелом верхньої третини малогомілкової кістки і нижньої третини великогомілкової кістки зліва, накладена гіпсова пов'язка.

24.11.05г був доставлений в м Барнаул в крайову поліклініку. Під час транспортування під гіпсовою пов'язкою виникли пролежні, що проявилися пузирямі.25.11.05г був госпіталізований в АККБ, травматологічне відділення №2.

06.12.05г даному пацієнтові була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.

Anamnesisvitae

Народився 1967 році. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав.

В 3 роки переніс паротит.

Операцій протягом життя не було.

Епідемічний анамнез: туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує.

Спадковий анамнез не обтяжений.

Шкідливі звички: курить, алкоголем не зловживає.

Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і харчових продуктів не зазначає.

Гемотрансфузій не проводилося.

Statuspraesenscommunis

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Хворий помірного харчування. Конституція нормостеническая. Зростання хворого 187см, вага 81кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферійні лімфовузли не збільшені. При огляді очей - незначна иктеричность.

Органи дихання:

Частота дихання 16 дихальних рухів в хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Грудна клітка нормостеніческоготипу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.

При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння однаково проводиться в обох половинах грудної клітини.

Аускультативно: везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.

Серцево-судинна система:

Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії.

Межі серця в нормі.

Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках.

ЧСС 74 уд / хв, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст.

Моделі людини анатомічні:

Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокої пальпації нирки не пальпуються. Симптом поколачивания негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.

Система травлення:

При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий.

Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.

Стілець не змінений, регулярний.

Область живота симетрична, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження черевної стінки не виявлено, грижових отворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.

Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.

Нейроендокринні система:

Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.

Ортопедичний статус:

Положення хворого активне; пересувається на милицях з опорою на уражену кінцівку з навантаженням 1 \ 4 маси тіла. Голова розташовується паралельно середньої лінії. Остисті відростки - на одній лінії. Надплечье, грудна клітка - симетричні. Кути лопаток і крила клубових кісток розташовуються на одному рівні відповідно. Відстань від кутів лопаток до остистой лінії - 15см з кожного боку. Трикутники талії - по 7см з кожного боку. Вигини хребта розвинені нормально, постава не змінена.

вимірювання:

Верхня кінцівка:

права:

- окружності

передпліччя

нижня третина 18см

середня третина 23см

верхня третина 26см

плече

нижня третина 26см

середня третина 30см

верхня третина 36см

- абсолютна довжина 27см: 30см;

ліва:

- окружності

передпліччя

1. нижня третина 18см

2. середня третина 23см

3. верхня третина 26см

плече

1. нижня третина 26см

2. середня третина 30см

3. верхня третина 36см

- абсолютна довжина 27см: 30см;

Нижня кінцівка

права:

- окружності

гомілка

1. нижня третина 21см

2. середня третина 31см

3. верхня третина 32см

стегно

1. нижня третина 40см

2. середня третина 50см

3. верхня третина 55см

- абсолютна довжина 48см: 46см;

ліва:

- окружності

гомілка

1. нижня третина 24см

2. середня третина 33см

3. верхня третина 34см

стегно

1. нижня третина 37см

2. середня третина 41см

3. верхня третина 51см

- абсолютна довжина 48см: 43см;

параметри

Права сторона

Ліва сторона

Відносна довжина ноги 96.5 см 94 см
Відносна довжина руки 64 см 64 см
обсяг руху

променевозап'ястний суглоб

згинання / розгинання

променеве / ліктьове відведення

500/00/450

200/00/300

500/00/450

200/00/300

Ліктьовий суглоб

згинання / розгинання

1500/00/100

1500/00/100

Плечовий суглоб

згинання / розгинання

відведення / приведення

горизонтальне згинання / розгинання

зовнішня / внутрішня ротація при відведенні на 900

650/00/350

900/00/100

1300/00/400

500/00/950

700/00/700

650/00/350

900/00/100

1300/00/400

500/00/950

700/00/700

Гомілковостопний суглоб

згинання / розгинання

500/00/300

300/00/00

Колінний суглоб

згинання / розгинання

зовнішня / внутрішня ротація при згинанні на 900

1300/00/100

400/00/200

1300/00/100

400/00/200

Тазостегновий суглоб

згинання / розгинання

відведення / приведення

відведення / приведення при згинанні на 900

зовнішня / внутрішня ротація при згинанні на 900

1300/00/100

300/00/300

600/00/200

400/00/400

1300/00/100

300/00/300

600/00/200

400/00/400

Statuslocalis

При огляді лівої гомілки і стопи визначаються: шкірні покриви синюшно - багряного кольору, набряклі, температура шкіри підвищена. Цілісність шкірних покривів не порушена. Ліва гомілка більше правої за рахунок набряку. Знижено чутливість в проксимальному відділі IIмежпальцевого проміжку. При пальпації визначається незначна болючість в області нижньої третини великогомілкової кістки і у верхній третині малогомілкової кістки. При функціональних пробах визначено: розгинальні рухи пальців стопи обмежені.

Накладено апарат Ілізарова на ліву гомілку. Рухи в колінному суглобі не обмежені, в гомілковостопному - обмеження розгинання.

Рентгенологічне дослідження:

Опис: на знімку нормальної жорсткості і контрастності визначаються тіні кісток лівої гомілки. В області нижньої третини великогомілкової кістки видно коса лінія перелому, зміщення по довжині. В області верхньої третини малогомілкової кістки - коса лінія перелому зі зміщенням по довжині.

План проведення додаткових методів дослідження:

Загальний аналіз крові + Еритроцити.

Кров на RW

Загальний аналіз сечі

Кров на цукор.

Rg - графія лівої гомілки в двох проекціях.

Біохімічний аналіз крові + лейкоформули.

УЗД печінки, консультація гастроентеролога.


Дані лабораторних та інших методів дослідження.

1. Загальний аналіз крові від 28.11.05г.

Гемоглобін - 157 г / л

Еритроцити - 5.0

Лейкоцити - 4,1

Еозинофіли - 2%

Паличкоядерні - 1%

Сегментоядерние - 53%

Лімфоцити - 34%

Моноцити - 10%

РОЕ - 4 мм / год

2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 28.11.05г.

Результат негативний.

3. Дослідження сечі від 28.11.05г.

Колір солом'яно-жовтий

реакція кисла

Питома вага - 1018

Прозора

Білок - негативно

Цукор - негативно

Епітеліальні клітини плоскі - 1 - 2 в полі зору

Лейкоцити - поодинокі в полі зору

4. Цукор крові від 15.11.05г.

3.2ммоль \ л.

Біохімічні дослідження:

Загальний білірубін - 39,0 мг% (до20.5)

Прямий білірубін - 20,0 мг%

Непрямий білірубін - 19,0 мг% (до 5.2)

АЛТ - 0,39 од.

АСТ - 0,24 од.

сечовина 5.8

креатинін 98

коагулограма:

ПТІ - 100%

Фібриноген - 4000мг \ л

РФМК - 6.5мг%

Згортання 4 хв, початок на 1-й хвилині.

гастроентеролог:

Висновок: Хронічний стеатогепатоз.

Клінічний діагноз:

На підставі скарг хворого на болі в області нижньої третини великогомілкової кістки і у верхній третині малогомілкової кістки лівої гомілки виникають при пальпації, почуття патологічної рухливості, обмеження рухів пальців лівої стопи, можна припустити що є травма лівої гомілки. З анамнезу хвороби виявлено механізм травми і її давність.

На підставі даних рентгенологічного дослідження виявлено закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі смещеніем.06.12.05г даному пацієнтові була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.

Ці дані підтверджують наявність передбачуваної травми і пояснюють вищевикладені клінічні прояви. На підставі даних біохімічного дослідження - підвищення рівня загального, прямого і непрямого білірубіну, а також на підставі висновку гастроентеролога можна зробити висновок що у даного пацієнта є хронічний стеатогепатоз.

Грунтуючись на вищевикладених даних можна поставити наступний діагноз: Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Хронічний стеатогепатоз.

План лікування і реабілітації

Клінічний огляд.

Лікування пролежнів від гіпсової лангети.

Рентгенографія.

Операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.

Рентгенконтроля.

З другої доби після операції ходьба на милицях з навантаженням - 1 \ 4 маси тіла. ЛФК на профілактику контрактур в суміжних суглобах.

Після купірування набряковогосиндрому (ознака відновлення кровопостачання) - поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців.

Через 1 місяць після операції рентгенконтроля для виключення вторинних зсувів і оцінки вираженості репаративного процесу.

В розрахункові терміни зрощення - рентгенконтроля, демонтаж стрижнів апарату на рівні перелому, проведення клінічної та функціональної проб.

При позитивних пробах на зрощення і адекватної рентгенологічної картині - демонтаж апарату.

Ходьба на милицях з навантаженням 1 \ 4 ваги тіла протягом 1 місяця. ЛФК, масаж, фізіолікування на зняття болів і набряклості, розробку суглобів.

Через 1 місяць - рентгенконтроля, вирішення питання про вихід на повну навантаження.

Поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців, продовження реабілітаційної терапії.

Рентгенконтроля. Виписка хворого на легку працю не пов'язана з тривалою ходьбою і підйомом тягарів на 3 - 6 місяців.

Загальна тривалість лікування і реабілітації - 7 - 7,5 місяців.

прогноз:

Для життя - сприятливий при правильному лікуванні і своєчасному проведенні реабілітаційних заходів можливе відновлення втрачених функцій.

Для здоров'я - сприятливий, т.к стан хворого не загрожує життю.

Для роботи - сприятливий при правильному трудовому режимі (легкий праця не пов'язаний з тривалою ходьбою і підйомом тягарів протягом 3 - 6 місяців).

Можливі ускладнення: гнійні ускладнення, шпицевий остеомієліт, кровотеча, травматичний неврит, контактний дерматит, вторинна змішання уламків, сповільнена консолідація, незрощені переломи.

Використана література

1. «Травматологія ортопедія і військово-польова хірургія» А.А. Коломієць Г. Барнаул 2005 рік.

2. «Керівництво з практичних занять по травматології та ортопедії» А.П. Скоблин Ю.С. Жила О.М. Джерелей 1975 рік. Москва.

3. Е.А. Распопова, А.А. Коломієць «Діагностика і лікування пошкоджень», Барнаул 1997

4. «Травматологія та ортопедія» В.М. Шаповалов, А.І. Грицанов, А.Н. Ерохов «Видавництво Фоліант» 2004р.


  • АККБ р Барнаул
  • Використана література

  • Скачати 15.68 Kb.