Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині, зі зміщенням уламків






    Головна сторінка





Дата конвертації30.11.2017
Розмір9.96 Kb.
Типреферат

Алтайський державний медичний університет

Кафедра травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.

Завідуюча кафедрою: професор Коломієць А.А.

Викладач: асистент Корніясова Є.В.

Куратор: студент 423 гр. Лозовських А.А.

Історія хвороби

Хворий: ________

Клінічний діагноз:

Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині, зі зміщенням уламків

Барнаул-2006


Паспортні данні

П.І.Б.: _______

Вік: 24 року.

Місце проживання: місто Барнаул.

Місце роботи: не працює.

Дата надходження в лікарню: 18 апреля 2006 року

скарги

На момент курації хворий пред'являє скарги на:

- Не завжди болю в області правого плеча, ниючого характеру, середньої інтенсивності, що посилюються при незначному русі, без іррадіації.

А namnesis morbid

Зі слів хворого 18 квітня 2006 керуючи транспортним засобом (мопед) впав на праве плече, піднявшись на ноги, зауважив деформацію в області ключиці. Внаслідок цієї травми звернувся в травмпункт, де була проведена іммобілізація, і знеболювання, після чого був доставлений у відділення травми кисті і стопи міської лікарні №1, де були накладені кільця Дельбе, 22 квітня 2006 року було проведено операцію остеосинтезу з установкою спицевого апарату.

А namnesis vitae

Народився в сім'ї робітників. Ріс і розвивався нормально, в розумовому, фізичному розвитку не відставав від однолітків. Має середньо освіту. На даний момент є студентом Алтайського політехнічного університету. Протягом життя травм, операцій не било.Із перенесених захворювань зазначає: ГРВІ, грип, ангіна. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Гемотрансфузій не проводилося. Алергічних реакцій на харчові, промислові, лікарські алергени не виявлено. Шкідливі звички заперечує. Соціально-побутові умови задовільні.

Status praesens communis

Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна, вираз обличчя звичайний. Очні симптоми, ністагму немає. Поведінка звичайне, статура правильне, конституція нормостеніческая, зріст 183 см, вага 73 кг.

Шкірні покриви сухі, бліді. Еластичність і тургор шкіри в нормі. Оволосіння за чоловічим типом. Нігті звичайної форми, без аномалій і патологічних змін. Видимі слизові блідо рожевого кольору, без виразок.

Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, найбільше відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, набряків немає.

Доступні пальпації лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, пахвові, пахові, над- і підключичні, ліктьові) не збільшені, безболісні.

Ступінь розвитку м'язів середня, м'язовий тонус знижений, хворобливості, ущільнень не спостерігається.

Система органів дихання:

Частота дихання 16 дихальних рухів в хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.

При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін.

Перкусія: при порівняльній перкусії ясний легеневий звук

Аускультація: над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання. Хрипів, шумів і крепітація немає.

Серцево-судинна система:

Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, в яремній ямці і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.

Пальпація: ущільнень по ходу вен і болючості не виявлено. Пульс сильний, симетричний, ритмічний, наповнення хороше, не напружений. Частота пульсу 80 ударів в хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень. Верхівковий поштовх не усунутий від среднеключичной лінії (визначається на 1.5 см досередини від среднеключичной лінії, в V міжребер'ї, симптом "котячого муркотіння" відсутня.

Перкусія: Кордон серця визначається:

права - по окологрудіннойлінії в IV міжребер'ї справа,

верхня - III ребро,

ліва - 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії, в V міжребер'ї.

Система органів травлення:

Огляд: слизова оболонка порожнини рота і глотки рожева, чиста, волога. Мигдалики не виступають з-за піднебінних дужок, лакуни неглибокі, без виділень з них. Передня черевна стінка симетрична, бере участь в акті дихання. Видима перистальтика кишечника, грижовоговипинання і розширення підшкірних вен живота не визначаються.

Пальпації: напруженості і хворобливості м'язів немає, черевний прес розвинений помірно, розбіжність прямих м'язів живота відсутня, пупкове кільце не збільшено, симптом флуктуації відсутня. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Визначається високий тимпанічний звук. Симптом Менделя відсутня. Вільна рідина або газ в черевній порожнині не визначається. Вибухне в правому підребер'ї і епігастральній ділянці відсутні, розширення шкірних вен і анастомозів, телеангіоектазії відсутні. Нижній край печінки закруглений, рівний, еластичної консистенції

Перкусія: Верхня межа визначається по правій окологрудинной, среднеключичной, передній пахвовій лінії на рівні VI ребра. Нижній край по правій среднеключичной лінії на рівні нижнього краю реберної дуги, по передній серединній лінії на 6 см вище пупка. Розміри печінки 10 х 8 х 7 см.

При огляді області проекції жовчного міхура на праве підребер'я у фазі вдиху випинання і фіксації цієї області не виявлено. Жовчний міхур не прощупується. Симптом Ортнера негативний. Пальпаторно селезінка в положенні лежачи на спині і на правому боці не визначається. Перкуторно розміри на рівні Х ребра 4 * 6 см.

Органи сечовиділення:

При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. При бімануального пальпації в горизонтальному і вертикальному положенні нирки не визначаються. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3-4 рази на добу. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін.

Нервова і ендокринна системи:

Свідомість хворого ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтований в просторі і в часі, товариський, мова правильна. На зовнішні подразники реагує адекватно. Слухові, зорові, нюхові, смакові функції не порушені. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Мова, ніс, щелепи, вушні раковини, кисті рук і стопи нормальних розмірів. Гігантизму, кретинізму, гипогонадизма немає. Щитовидна залоза не збільшена, вузлів немає, безболісна.

Status localis

Огляд: деформації, дефігураціі суглобів і викривлень кісток немає. Справа, в області акромиально-ключичного зчленування видно шпицевий апарат. Відзначається припухлість в області правого плечового сустава.Ізмереніе окружності суглобів: ліва верхня кінцівка: плече - 36 см, передпліччя - 32 см, права верхня кінцівка: плече - 37 см, передпліччя - 32, права нижня кінцівка: стегно -66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний суглоб - 25 см, ліва нижня кінцівка: стегно - 66 см, гомілка - 44 см, гомілковостопний суглоб - 25 см.

Поверхнева пальпація: температура над поверхнею суглобів не змінена, обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах в правому плечовому суглобі різко обмежений. Суглобових шумів немає.

Глибока пальпація: визначається хворобливість вобласті правої ключиці.

Перкусія: при постукуванні визначається хворобливість в області правої ключиці.

Додаткові методи дослідження

1) Прицільний рентгенологічний знімок правої ключиці.

2) Загальний аналіз сечі.

3) Загальний аналіз крові.


Результати дослідження

1. Прицільний рентгенологічний знімок правої ключиці. (19.04.06.)

Висновок: Перелом правої ключиці в середній третині, зі змішанням уламків.

2. Загальний аналіз сечі: (20.04.06.):

Питома вага - 1014

Колір - солом'яно-жовтий

Прозора

реакція кисла

Білок негативні.

Лейкоцити 1-2 в полі зору.

Плоский епітелій 1-2 в полі зору.

3. Загальний аналіз крові (20.04.06.):

Гемоглобін 147 г / л

Лейкоцити 6,0 * '10 9 / л

ШОЕ 8 мм / год

Клінічний діагноз та його обгрунтування

На підставі скарг хворого на НЕ постійні болі в області правого плеча, ниючого характеру, середньої інтенсивності, що посилюються при незначному русі, без іррадіації можна припустити, що є травма кісток плечового пояса. З анамнезу хвороби виявлено, що хворий отримав травму внаслідок ДТП. На підставі рентгенологічного дослідження кісток плечового пояса, проведеного відразу після травми 19.04.2006 року, виявлено перелом правої ключиці в середній третині, зі змішанням уламків.

Грунтуючись на вищевикладених даних можна поставити наступний клінічний діагноз: Закритий осколковий перелом правої ключиці в середній третині, зі змішанням уламків.

план ведення

1. Знеболювання.

2. Репозиція кісткових уламків.

3. Остеосинтез.

4. Іммобілізація.

5. Курс лікувальної фізкультури.

6. Физиолечение.

лікування

1. Знеболювання 20 мл 1% розчину новокаїну.

2. Репозиція кісткових уламків, з наступним накладенням кілець Дельбе.

3. Остеосинтез спиці апаратом фіксації.

4. Іммобілізація. Накладення пов'язки Дезо.

5. Курс лікувальної фізкультури.

6. Физиолечение. УВЧ терапія.

прогноз

Для життя і здоров'я сприятливий.


  • Паспортні данні
  • А namnesis morbid
  • А namnesis vitae
  • Status praesens communis
  • Status localis
  • Додаткові методи дослідження
  • Клінічний діагноз та його обгрунтування