Закритий несопоставленние осколковий черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням






    Головна сторінка





Скачати 12.53 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір12.53 Kb.
Типреферат

Міністерство охорони здоров'я РФ.

Красноярська Державна Медична Академія.

Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ

Зав. кафедрою проф. Шубкин В.Н.

Історія хвороби.

П.І.Б. хворого: ___________

Клінічний діагноз: Закритий несопоставленние осколковий

черезвертельний перелом лівої плечової

кістки зі зміщенням

Викладач: Лубнін А.М.

виконав:

студент 406 гр. лік. фак.

Человасенко А.Б.

Дата початку курації: 10.02.04

Дата кінця курації: 13.02.04


П.І.Б. хворого: ______

Вік: 21 рік.

Місце проживання: Красноярський край

Місце роботи:____________

Професія: Юрист

Дата і час травми: 20.01.2004 о 21.00

Дата і час надходження: 26.01.2004 о 10:00

скарги

На момент надходження: болі, хрускіт кісткових уламків в лівому ліктьовому суглобі посилюються при рухах. Порушення функцій в ліктьовому суглобі. Набряклість нижньої третини плеча.

На момент курації: незначні болі в лівому ліктьовому суглобі.

Anamnesis morbid

Обставини травми: 20.01.2004 в Сухобузімского районі о 21:00 на вулиці Лугова посковзнулася. Впала на переразогнутую в лівому ліктьовому суглобі руку. Після падіння звернулася за допомогою до знайомої медсестри в своєму будинку. Медсестра зафіксувала руку за допомогою жорсткого картону, з фіксацією руки до тулуба за типом пов'язки Дезо. Дала постраждалої анальгін. Звернулася в Сухобузінскую ЦРЛ. Була госпіталізована з діагнозом: закритий черезмищелковий перелом лівої плечової кістки зі зміщенням. При надходженні була, виконана блокада місця перелому, закрита ручна одномоментна репозиція, накладена гіпсова лонгет. На рентген контролі перелом не приміряючи. Хвора 26.01.2004 була направлена ​​в поліклініку ККБ №1на консультацію до травматолога і була госпіталізована у відділення травматології та ортопедії ККБ №1.


Anamnesis vitae

Народилася в 1983р. в Красноярському краї. Матеріально-побутові умови в ранньому віці хороші. У школу пішла в 6 років, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відрізнялася. Після закінчення школи закінчила міжрегіональний правовий коледж міста Ачинська. З 2003р. працює на Єнісейської птахофабриці юристом.

В даний час матеріально-побутові умови хороші, харчування повноцінне, на свіжому повітрі буває постійно.

Перенесені раніше захворювання: дитячі інфекції. У 2000 р. перенесла гепатит B1

Сімейний анамнез не обтяжений.

Туберкульоз, венеричні захворювання, цукровий діабет, ОНКО, заперечує.

З шкідливих звичок: куріння і вживання алкоголю заперечує.

Алергію на продукти харчування, шерсть домашніх тварин, укуси комах, парфумерію, побутову хімію, пил, лікарські речовини заперечує.

Status praesens

Загальний стан задовільний, самопочуття хороше. Свідомість ясна. Вираз обличчя осмислене. Правильної статури, помірного харчування.

Шкірні покриви природного забарвлення, сухі, еластичність помірна, тургор збережений. Депігментація, висипання, рубці відсутні.

Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, язик чистий, вологий, нальоту на мові і мигдалинах немає.

Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена, набряків немає.

Лімфатична система: лімфовузли не пальпуються.

Кістково-м'язова система: розвинена відповідно статтю і віком хворого.

Кісткові деформації і м'язова атрофія відсутні. Рухи в суглобах (крім лівого ліктьового) - в повному обсязі.

Ендокринна система. При огляді щитовидна залоза не збільшена, при пальпації безболісна. Фізичне і розумовий розвиток, первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Екзофтальм, симптом Грёфе і Мебіуса негативні.

Органи дихання. Дихання не утруднене, крила носа в акті дихання участі не беруть, дихальних шумів немає. Мигдалики не збільшені.

Форма грудної клітки нормостеніческая, асиметрії грудної клітки і викривлення хребта немає.

Дихання змішаного типу, глибоке, ритмічне, 18 дихальних рухів в хвилину.

Пальпаціябезболісна, ширина міжреберних проміжків дорівнює 1,5 см.

Голосове тремтіння проводиться рівномірно на всьому протязі, не змінено, резистентність грудної клітини збережена.

Бронхофонія: шепотная мова проводиться у вигляді недиференційованого звуку.

Перкусія: порівняльна - перкуторний звук на всьому протязі ясний легеневий.

Топографічна: висота стояння верхівок правого і лівого легких попереду -3см. над ключицею; правого і лівого легких ззаду -на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга - 6 см справа і зліва.
Нижні межі легень

розпізнавальні лінії справа зліва
l.parasternalis V-межреберье -
l.medioclavicularis VI ребро -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis Остистийвідросток Txi Остистийвідросток Txi

Рухливість легеневих країв

лінії справа зліва
l.medioclavicularis 5 см. -
l.axillaris media 6 см. 6 см.
l.scapularis 4 см. 4 см.

Аускультація легких. Диханнявезикулярне на всьому протязі. Шум тертя плеври, крепітація не встановлені.

Серцево-судинна система. При огляді та пальпації області серця серцевий горб не розпізнаний. Видимоїпульсації верхівковогопоштовху, надчеревній пульсації немає.

При огляді судин видимоїпульсації сонних артерій, артерій в яремної ямці, артерій кінцівок немає. Симптом Мюссе відсутня. Шийні вени без набухання і видимої пульсації.

При пальпації верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини від серединно-ключичній лінії, площею 2см², звичайної сили.

Серцевий поштовх не пальпується. Тремтіння грудної клітини не виявлено.

Перкусія серця.

Межі відносної серцевої тупості:

права-по правому краю грудини;

ліва - по лівій среднеключичной лінії, збігається з верхівковим поштовхом;

верхня - по III ребру.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права - IV міжребер'ї по лівому краю грудини;

Ліва - на 2 см. досередини від межі відносної серцевої тупості;

Верхня - IV ребро.

Серце нормальної конфігурації.

Аускультація серця.

При аускультації серця виявлено приглушення у всіх точках. Тони серця ритмічні, без зміни тембру. Розщеплення, роздвоєння тонів, ритму галопу немає. Шуми серця відсутні.

Пульс однаково прощупується на обох руках, ритмічний, хорошого наповнення, високий, 80 ударів в хвилину. Дефіциту пульсу немає.

Артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.

Система травлення.

Мова блідо-рожевий, помірно вологий, чистий, глоситу, виразок, тріщин немає. Десни рожеві, без змін.

Живіт звичайної конфігурації і розміру, симетричний, видима перистальтика відсутня, черевна стінка бере участь в дихальних рухах. Розширених підшкірних вен, асциту немає.

Поверхнева пальпація.

Живіт м'який, безболісний, розходження прямих м'язів живота, грижі білої лінії не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока пальпація: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді рухомого, м'якого, еластичного тяжа діаметром 3 см., Безболісна, не урчать, рідко перістальтірующего.

Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді помірно напруженого, еластичного циліндра, діаметром 3 см, безболісна, не урчать.

Висхідний, спадний відділ, поперечна частина ободової кишки не пальпується.

Печінка і селезінка.

Печінка не пальпується. Перкуторно -не виступає з-під краю реберної дуги.

Розміри печінки по Курлову:

l.medioclavicularisdextra-9,5 см

l.medianaanterior-8см

ліва Реброва дуга-7см.

Селезінка не пальпується. При перкусії довжині дорівнює 8см, поперечник 5 см.

Сечостатева система.

При огляді поперекової області припухлості, вибухне, гіперемії шкіри немає.

Нирки не пальпуються, при пальпації по ходу сечоводів болючості немає.

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене.

Нервова система. Свідомість ясна, критика не знижена. Інтелект без відхилень

Нюх і смак збережені. Очні щілини НЕ звужені, очні яблука рухливі, косоокості і двоїння немає, зіниця не звужений, реакція зіниць на світло збережена.

Колінні сухожильні рефлекси збережені.


Status localis

Хвора лежить в ліжку, в положенні на спині. Ліва верхня кінцівка знаходиться на скелетномувитягненні, в положенні згинання в ліктьовому суглобі під кутом 90 градусів. Через проксимальний метафиз лівої ліктьової кістки проведена спиця, укріплена скобою ЦІТО. Системою блоків здійснюється поздовжнє і бічна тяга, з вантажем 4,6 кг в трьох площинах Асептичні марлеві кульки розташовані в місцях виходу спиці. Місця виходу спиць не запалені. В області нижньої третини лівого плеча шкірні покриви звичайного пофарбування без набряків. Область лівого ліктьового суглоба при пальпації болюча. Нейросудинних розладів кінцівки не визначається. Функція лівого ліктьового суглоба не була проведена через вимушений положення.

опис рентгенограми

Висновок від 20.01.04: черезвиросткових перелом лівої плечової кістки зі зміщенням уламків по довжині до 0,7 см вперед.

Висновок від 30.01.04: черезвиросткових перелом лівої плечової кістки зі зміщенням уламків по довжині до 0,3 см вперед.

Проведена спиця через проксимальний метафиз лівої ліктьової кістки укріпленої скобою ЦІТО.

Висновок від 04.02.04: черезвиросткових перелом лівої плечової кістки без зміщення відламків. Проведена спиця через проксимальний метафиз лівої ліктьової кістки укріпленої скобою ЦІТО.


Клінічний діагноз та його обгрунтування

На підставі скарг пацієнта на болі в лівому ліктьовому суглобі, обставин травми (падіння на переразогнутую в лівому ліктьовому суглобі руку, об'єктивного дослідження: область лівого ліктьового суглоба при пальпації болюча. Амплітуда рухів в ліктьовому суглобі зменшена, пасивні та активні рухи в ліктьовому суглобі в зменшеному обсязі, рухи болючі, а також на підставі даних рентгенологічного дослідження: на рентгенограмі черезвиросткових перелом лівої плечової кістки зі зміщенням уламків по довжині, можна поставить діагноз: закритий несопоставленние осколковий черезвертельний перелом лівої плечової кістки зі зміщенням.

призначення

Стіл 15.

Режим постільний.

ОАМ, РАК, біохімічний аналіз крові, контроль артеріального тиску, ЕКГ, Rg в двох проекціях.

щоденник спостереження

10.02. Стан задовільний, скарги на помірні болі в лівому ліктьовому суглобі. АТ 110 / 70мм.рт.ст. ЧСС-95ударов в хв. Тони серця ритмічні, дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт м'який безболісний, бере участь в акті дихання.

1. Стіл № 15

2. Режим постільний

3. Метод скелетного витягування.

Відправлення в нормі. Місця виходу спиць не запалені

План подальшого лікування

Пацієнтці показано подальше лікування в умовах стаціонару, методом скелетного витягнення для консолідації місця перелому зі строком 3 тижні. З наступним накладенням гіпсової лонгет і випискою з стаціонару з наглядом у лікаря травматолога за місцем проживання.

прогноз

Сприятливий, відновлення працездатності через 1,5 місяці після виписки зі стаціонару.


  • Видимі слизові оболонки
  • Лімфатична система
  • Ендокринна система.
  • Аускультація
  • Система травлення.
  • Сечостатева система.
  • Клінічний діагноз та його обгрунтування
  • План подальшого лікування

  • Скачати 12.53 Kb.