Закритий косий перелом середньої третини правого плеча, зі зміщенням по ширині і під кутом, пошкодження правого променевого нерва






    Головна сторінка





Скачати 13.38 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір13.38 Kb.
Типреферат

Міністерство охорони здоров'я РФ

Кафедра травматології, ортопедії та ВПХ КрасГМА

Зав. кафедрою проф. Шубкин В.Н.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П. І. Б. Федулова Галина Федорівна

ДІАГНОЗ: закритий косий перелом середньої третини правого плеча, зі зміщенням по ширині і під кутом, пошкодження правого променевого нерва.

Викладач ас. Лубнін А.М.

Куратор Бендера М.А.

406 лікувальний факультет.

Дата початку курації: 11.02.04.

Дата кінця курації: 13.02.04.

Красноярськ 2004


Паспортні данні:

вік - 48 років

місце проживання - Красноярський край, Манський р-он, ст. Камарчага, вул. Жовтнева, буд.2

місце роботи - військова частина 71404

професія - стрілок ВОХР

дата і час травми - 25.01.04., 20: 00

дата надходження - 27.01.04

Скарги при надходженні:

На гострий біль в правому плечі, неможливість руху пошкодженої рукою.

Скарги на момент курації: на біль в області післяопераційних швів, зниження чутливості на тилу внутрішньої сторони правої кисті, неможливість відведення 1 пальця.

Anamnesismorbi:

Отримала травму 25.01.04 р, в 20: 00, подскользнувшісь на вулиці, впала на праву половину тулуба. Відчула гострий біль в правому плечі, не змогла поворушити правою рукою. Приходять люди покликали чоловіка, який доставив хвору на власному транспорті в ЦРЛ, де було вироблено знеболення, зроблена рентгенографія, іммобілізація, встановлений діагноз перелом правої плечової кістки, хірургом спрямована в ККБ№1. З 27.01.04. хвора знаходиться на лікуванні в травматологічному відділенні ККБ№1.2.02.04 р був проведений остеосинтез шурупом, накладена гіпсова лангету, рука фіксована. На момент курації знаходиться в травматологічному відділенні ККБ№1, 9 добу після операції. Шви спокійні.

Anamnesisvitae:

Супутні захворювання: жовчокам'яна хвороба.

Спадковий анамнез: мати померла від пухлини головного мозку, батько помер від інфаркту міокарда.

Туберкульоз, ВІЛ, сифіліс, гепатит, цукровий діабет у себе і кровних родичів заперечує.

Шкідливі звички заперечує.

Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти, лікарські речовини, побутову хімію заперечує.

Statuspraesens.

Стан хворої за схемою Колесникова нормальне. Свідомість ясна, положення активне. Хвора підвищеного харчування.

Шкірні покриви бліді, чисті, помірно вологі, тургор шкіри нормальний; депигментация, висипання відсутні; Підшкірно - жировий шар надлишкового розвитку.

Лімфатичні вузли не пальпуються.

Кістково-м'язова система: м'язи середнього розвитку, тонус збережений. Суглоби (колінні, тазостегнові) без видимої деформації, правильної форми, активні і пасивні рухи в повному обсязі, безболісні.

Молочні залози без ущільнень і патологічних утворень.

Система органів дихання.

Слизові мигдалин і піднебінних дужок бліді, без нальоту, мигдалики не збільшені. Дихання не утруднене, крила носа в акті дихання участі не беруть, осиплості голосу немає.

При огляді: тип дихання змішаний, дихання глибоке, ритмічне, ЧДД - 18 в хвилину. Грудна клітка нормальної форми, асиметрії грудної клітини немає, ширина міжреберних проміжків 1,5 см, положення лопаток нормальне прилягання, при диханні руху грудної клітини рівномірні.

При пальпації: грудна клітка безболісна, голосове тремтіння визначається рівномірно на симетричних ділянках, не змінено; резистентність грудної клітини збережена, тертя плеври не відчувається.

При порівняльної перкусії перкуторний звук над симетричними ділянками грудної клітки ясний легеневий.

При топографічної перкусії висота стояння верхівок легень спереду справа і зліва 3 см. Над ключицею; ззаду справа і зліва - на рівні остистого відростка \ / 11 шийного хребця латеральнее на 3 см. Ширина полів Креніга - 6 см. праворуч і ліворуч.

Нижні межі легень:

Місце перкусії права легеня ліва легеня
Окологрудінная. лінія 5 м \ реберье ----
Серединно-ключично лінія \ / 1 ребро ----
Передня пахвова лінія \ / 11 ребро \ / 11 ребро
Середня пахвова лінія \ / 111 ребро \ / 111 ребро
Задня пахвова лінія 1Х ребро 1Х ребро
МПРБФПЮОБС лінія Х ребро Х ребро
Околопозвоночная лінія Остистийвідросток Х1 грудного хребця Остистийвідросток Х1 грудного хребця

Екскурсія нижнього краю легень в см.

права легеня ліва легеня
Середня пахвова лінія 7 см 7 см
МПРБФПЮОБС лінія 6 см 6 см

Простір Траубе збережено.

При аускультації над усіма легеневими полями вислуховується везикулярне дихання, хрипи непрослуховуються.

Бронхофонія: шепотная мова вислуховується слабо і однаково з обох сторін у симетричних точках.

Система органів кровообігу.

При огляді області серця серцевого горба немає, видимої пульсації в області яремної ямки, підключичної області, в епігастрії не виявлено.

Верхівковий поштовх визначається на 1.5. см. досередини від средіноключічной лінії в \ / міжребер'ї, Серцевий поштовх не пальпується.

Феномен «котячого муркотіння» не визначається.

При перкусії серця

Межі відносної серцевої тупості визначаються:

права - на 1 см. назовні від правого краю грудини;

ліва - 0.5 см. досередини від серединно-ключичній лінії;

верхня - 111 ребро

Межі абсолютної серцевої тупості визначаються:

права - по лівому краю грудини;

ліва - на 2 см. досередини від межі відносної серцевої тупості;

верхня - 1 \ / ребро.

Поперечник серця = 4 + 8 = 12 см.

Серце нормальної конфігурації. Ширина судинного пучка 5 см.

Аускультація серця.

При аускультації серця в 5 класичних точках тони серця ритмічні, ясні, розщеплення і роздвоєння тонів немає. ЧСС 64 удари на хвилину.

«Танець каротид» і симптом Мюссе відсутні.

Пульс на обох руках однаковий, хорошого наповнення, напруги, величини.

Частота пульсу 64 удари на хвилину; дефіцит пульсу відсутній.

Шийні вени без набухання і видимої пульсації; венний пульс негативний.

Артеріальний тиск 130/85 мм. рт. ст.

Система органів травлення.

Мова помірно вологий, обкладений білим нальотом; ясна рожеві, не змінені; м'яке і тверде небо блідою забарвлення, без нальоту і геморагій; зів спокійний; мигдалики не збільшені.

Живіт звичайної конфігурації, симетричний, при огляді середня линяючи живота, пупок без змін. Видима перистальтика відсутня; черевна стінка бере участь в акті дихання; розширення підшкірних вен немає.

Орієнтовна поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний в епігастральній ділянці і в області грижового випинання; розходження прямих м'язів живота немає, грижа білої лінії живота відсутня; перитоніального симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

Глибока ковзна пальпація:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді рухомого м'якого, еластичного тяжа діаметром 3 см., Безболісна, не урчать.

Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді рухомого м'якого, еластичного тяжа діаметром 3 см., Безболісна, не урчать.

Висхідний, поперечний і низхідний відділи ободової кишки не пальпуються.

Нижня межа шлунка аускультативно - перкуторний способом визначається на 3 см. Вище пупка.

При аускультації кишечника вислуховуються перистальтичні шуми.

При пальпації край печінки м'який, злегка закруглений, рівний, безболісний. Перкуторно виступає з під краю реберної дуги на 2 см.

Розміри печінки по Курлову:

L. medioclavicularis - 13 см.

L. mediana - 11 см.

Ліва Реброва дуга - 9 см.

Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Кера, френікус негативні.

Точка жовчного міхура болюча.

Селезінка не пальпується. При перкусії поперечник селезінки визначається між 1Х і Х1 ребром по lineacostoarticularissinistra розміром 5 см. Перкуторний розмір тупості длинника селезінки 7 см. При аускультації шуму тертя очеревини над селезінкою не визначається.

Органи сечовиділення.

Візуально область проекції нирок без патологій. Нирки не пальпуються. Симптом 12 - го ребра негативний з обох сторін. Пальпація по ходу сечоводу безболісна. Сечовипускання не утруднене, безболісне, до 7 разів на добу в денний час, сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора. Добовий діурез в нормі.

Ендокринна система.

Фізичне і розумовий розвиток відповідає статтю і віком. Порушень росту і статури немає. Вторинні статеві ознаки виражені. Щитовидна залоза візуально не збільшена, не пальпується. Очні симптоми (екзофтальм, симптоми Грефе і Мебіуса) негативні.

Нервова система.

Свідомість ясна, інтелект збережений, на питання відповідає адекватно. Очні щілини рівномірні, рухливість очей не порушена, двоїння немає. Нюх і слух збережені; в позі Ромберга не стійка. Шкірні і сухожильні рефлекси збережені.

Statuslocalis.

Хвора пересувається самостійно.

Права рука в гіпсовій лангету, від здорового надпліччя до зап'ястного суглоба (пов'язка Турнера), зафіксована бинтами, зігнута в ліктьовому суглобі під кутом в 90 градусів. Функцію ліктьового і зап'ястного суглоба перевірити неможливо через вимушену іммобілізації. Пальці не набряклі, шкіра звичайного пофарбування, на дотик тепла. чутливість на тилу внутрішньої сторони правої кисті знижена, відведення 1 правого пальця утруднено. Функціональна проба позитивна

Опис рентгенограми:

Рентгенограма правого плеча від 25.01.04. в прямій проекції виявляється косий перелом в середній третині плечової кістки, зі зміщенням (проксимального уламка назовні, дистального досередини) по ширині на 0.5 см., під кутом 30 градусів.

Рентгенограма правого плеча від 2.02.04. в прямій і бічній проекції відламки суміщені і зафіксовані металевим шурупом.

Клінічний діагноз та його обгрунтування:

На підставі скарг пацієнтки на гострий біль в правому плечі, неможливість руху пошкодженої рукою. обставин травми (падіння на праву половину тулуба, рука випрямлена і притиснута), а також на підставі даних рентгенологічного дослідження: на рентгенограмі правого плеча від 25.01.04. в прямій проекції виявляється косий перелом в середній третині плечової кістки, зі зміщенням (проксимального уламка назовні, дистального досередини) по ширині на 0.5 см., під кутом 30 градусів, можна поставити діагноз: закритий косий перелом середньої третини правого плеча, зі зміщенням по ширині і під кутом, пошкодження правого променевого нерва

призначення:

стіл №15

режим лікарняний

Sol. Analgini 50% - 2 mlв \ м

Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в \ м при болях

Sol. Pyridoxynihydrochloride 1% -1 ml. п \ к через день чергувати з B1

Sol. Thiaminibromidi 3% -1 ml. п \ к

рентгенограма правого плеча.

ОАК, RW

ОАМ

цукор крові

ЕКГ


ДНЕВНИКИ

ДАТА призначене лікування
11.02.04

Скарги на біль в області післяопераційних швів, зниження чутливості на тилу внутрішньої сторони правої кисті, неможливість відведення 1 пальця.

Стан задовільний, положення активне, свідомість ясна, шкірні покриви чисті, t = 36,60 C, PS = 80,

АТ 120/70, ЧДД 16 в хвилину, Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі.

Локально: пальці не набряклі, шкіра звичайного пофарбування, на дотик тепла. шви спокійні

1. Стіл № 15

2. Режим лікарняний

Sol. Analgini 50% - 2 ml в \ м

Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в \ м при болях

Sol. Pyridoxynihydrochloride 1% -1 ml. п \ к через день чергувати з B1

13.02.04.

Скарги зберігаються.

Об'єктивно: в легенях хрипи відсутні, ЧДД 17 в хвилину, тони серця ритмічні, ЧСС 74 удари на хвилину, АТ 1250 \ 80 мм. рт. ст.

Живіт м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі.

Локально: пальці не набряклі, шкіра звичайного пофарбування, на дотик тепла. шви спокійні

Лікування те саме.

План подальшого лікування:

Після зняття швів зафіксувати руку зігнуту в ліктьовому суглобі під кутом в 90 градусів на 2 місяці.

Спостерігатися у травматолога за місцем проживання. Після зняття гіпсової пов'язки починати розробку в ліктьовому суглобі. Проводити масаж і лікувальну фізкультуру в кабінеті ЛФК за місцем проживання.

Прогноз для життя і здоров'я даної хворої сприятливий, так як не було пошкодження життєво важливих органів, а розвиток післяопераційних ускладнень при такого роду операціях відбувається вкрай рідко.

При вдалому виконанні оперативного лікування і профілактики ускладнень прогноз для життя і працездатності сприятливий. Працездатність відновлюється через 3-6 місяців.



Скачати 13.38 Kb.