Захворювання стравоходу і шлунка






    Головна сторінка





Скачати 18.04 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір18.04 Kb.
Типреферат

реферат

На тему:

Захворювання стравоходу і шлунка

2009


Ахалазії кардії (ACHALASIA CARDIAC)

Ахалазії кардії (грец, α - заперечення, chalasis - розслаблення) - захворювання, при якому порушується проходження їжі із стравоходу в шлунок через відсутність рефлекторного розкриття кардії під час ковтання, порушення перстальтікі стравоходу. Припущення про наявність при цьому захворюванні активного спазму кардії послужило підставою для мав в минулому велике поширення назви «кардіоспазм».

Це порівняно рідкісне захворювання спостерігається чаші у віці 20-40 років, однаково поширене серед чоловіків і жінок і становить 3-5% всіх захворювань стравоходу.

Етіологія ахалазії кардії з'ясована далеко не повністю. Існує нейрогенная теорія, згідно з якою виникнення захворювання пов'язано з психічними травмами, негативними емоціями. Численні клінічні спостереження підтверджують правильність цієї теорії, однак висловлюється припущення, що емоції тільки сприяють прояву вже існуючого захворювання.

Спроби зв'язати розвиток захворювання з гіповітамінозом не отримали підкріплення в результатах вітамінотерапії, що опинилася в даному випадку малоефективною. Запальні зміни в стравоході також, очевидно, не грають ролі етіологічного фактора, а є вторинними, що розвиваються на тлі вже наявного захворювання.

Існує теорія вродженого походження ахалазии кардії.

Патогенез захворювання також дуже складний. Грають роль як порушення іннервації стравоходу, зміни в інтрамуральних його сплетеннях, так і порушення функції різних відділів нервової системи - центральної, вегетативної, перш за все парасимпатичної її частини.

При ахалазії кардії порушується функція як кардіального сфінктера, так і стравоходу. Вивчення коливань внутріпіщеводного тиску поряд з рентгенологічним методом дослідження дозволило виявити ослаблення або навіть відсутність у хворих перистальтических рухів стравоходу під час ковтання. Отже, і сучасну назву захворювання повністю не відображає його суті.

Патоморфологія. Відзначається різке звуження дистального ділянки стравоходу, а на 3-4 см вище кардії починається його розширення з одночасним подовженням. Місткість стравоходу при цьому може досягати 1 л і більше (замість 50 100 мл у здорових людей). Розвиваються явища езофагіту, періезофагіта.

Клініка. Найбільш раннім і характерним симптомом захворювання є дисфагія, що виявляється утрудненням при ковтанні їжі, почуттям тиску за грудиною, іноді болем, підвищенням слиновиділення, регургитацией, яка може спостерігатися під час сну і супроводжуватися нападами нічного кашлю. Зригувати їжа іноді застійного характеру, має гнильний запах.

В одних випадках дисфагія наростає поступово і спочатку носить тимчасовий характер, причому нерідко хворі відзначають її посилення при хвилюванні, втоми; в інших - розвивається раптово, частіше після сильного нервового потрясіння.

Для полегшення стану деякі хворі штучно викликають блювоту або вдаються до інших прийомів - збільшують паузи між ковтальні рухи, намагаються «проштовхнути» їжу, запиваючи її значною кількістю рідини, і ін.

Рентгенологічне дослідження дозволяє отримати суттєві діагностичні дані вже в початковій стадії захворювання. Це помірне розширення стравоходу, некоордінірованная його перистальтика, короткочасний спазм кардії. У міру прогресування хвороби збільшується розширення стравоходу, посилюється некоордінірованная перистальтика нижньої його третини, збільшується затримка контрастної маси, в стравоході можуть міститися залишки їжі. Одночасно зі значним розширенням, стравохід подовжується, набуває характерну ізгогнутость. Газовий міхур шлунка при рентгенологічному дослідженні часто не визначається.

Езофагоскопія, яку слід проводити після рентгенологічного дослідження та відсмоктування вмісту стравоходу через зонд, допомагає уточнити діагноз. Вона дозволяє виявити розвивається в пізніх стадіях хвороби езофагіт. У сумнівних випадках для диференціації ахалазії кардії з пухлинами огляд стравоходу через езофагоскопа доповнюють біопсією.

Езофаготонометрія виявляє порушення перистальтики, підвищення тиску в стравоході.

Рентгенологічне дослідження, езофаготонометрію поєднують із застосуванням фармакологічних проб, що дозволяють визначити підвищену чутливість м'язів стравоходу до препаратів парасімпатоміметіческіе дії (ацетилхоліну, кар-бахоліну і ін.).

Диференціальний діагноз. Диференціювати ахалазію доводиться з пептическим езофагітом, що розвиваються найчастіше внаслідок попадання в стравохід шлункового вмісту (рефлюкс-езофагіт). Останній спостерігається при грижах стравохідного отвору діафрагми, неправильному розташуванні кардіофундального відділу, а також при язренной хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, холециститі, бронхіальній астмі та деяких інших захворюваннях. Основними клінічними проявами рефлюкс-езофагіту є печія, біль, відрижка, що виникають або посилюються в положенні лежачи, при сильному нахилі тулуба хворого вперед. Печія, біль купіруються прийомом їжі, води і особливо лугів. Рентгенологічне дослідження виявляє спазм кардіального відділу стравоходу, звуження його просвіту, зміна складок слизової оболонки, закидання вмісту шлунку в стравохід. Діагноз підтверджується езофагоскопією. Істотним є також розпізнавання наявності у хворого одного з захворювань, яке може бути причиною розвитку пептичної езофагіту, зокрема грижі стравохідного отвору діафрагми, яка виникає за допомогою рентгенологічного дослідження, виробленого в горизонтальному положенні хворого. Клінічні прояви грижі стравохідного отвору діафрагми різноманітні. Крім симптомів рефлюкс-езофагіту можуть спостерігатися кровотечі, анемія, серцебиття, біль, що нагадує стенокардичні.

Порушення ковтання, біль за грудиною спостерігаються і при езофагоспазме. Це рідкісне захворювання супроводжується дифузним або сегментарним спазмом мускулатури стравоходу, затримкою в ньому вмісту, однак функція сфінктерів стравоходу не порушується. Про диференціальної діагностики ахалазії кардії і кардіоезофагеального раку см. «Рак стравоходу».

Можливо поєднання ахалазії кардії з іншими захворюваннями органів травної системи.

Що виникли у деяких хворих ахалазії кардії серцебиття, біль в грудній клітці, що нагадує стенокардичні, задишка змушують диференціювати це захворювання з ішемічною хворобою серця.

Лікування при ахалазії кардії комплексне. Необхідно дотримання механічно, хімічно і термічно щадить дієти. Хворий повинен їсти повільно, добре розжовуючи їжу. Між останнім її прийомом і сном необхідний інтервал в 3-3,5 ч. Призначають антихолінергічні, спазмолітичні препарати (парентерально), нітрати (нітрогліцерин, ериніт), безпосередньо перед їжею прийом місцево анестезуючих засобів (новокаїну, анестезину). На область кардії призначають индуктотермию. Ефективна психотерапія. При відсутності протипоказань періодично промивають стравохід фізіологічним розчином натрію хлориду, слабкими антисептичними засобами. Таке комплексне лікування може зменшити дисфагію, допомагає поліпшити харчування хворого.

Ефективніше розширення кардії за допомогою різних розширювачів, яке проводиться під місцевою анестезією. Після інтервалу в кілька днів кардіоділатаціі можна повторити.

При неефективності консервативного лікування (у випадках далеко зайшов захворювання) вдаються до: оперативному лікуванню - езофагокардіоміотомії, езофагокардіоміо-пластиці.

У всіх випадках після лікування хворі повинні дотримуватися щадну дієту, перебувати на диспансерному обліку.

РАК СТРАВОХОДУ (CARCINOMA OESOPHAGI)

Рак стравоходу - найбільш часто зустрічається захворювання цього органу. У структурі онкологічної захворюваності він займає 5 7-е місце, а серед злоякісних новоутворень органів травної системи - друге місце після раку шлунка. Частіше хворіють чоловіки у віці 50-60 років.

Етіологія і патогенез. Встановлено більш висока захворюваність в країнах, де прийнято жування наса (суміші, що складається з тютюну, вапна, золи, деяких масел), вживання надмірно гарячої їжі і пиття. Спеціальні дослідження показали, що в місцевостях, де існують ці звичаї, у осіб, які померли від інших причин, в стравоході виявляються різного роду зміни - рубці, лейкоплакії, папіломи. Ще більше зростає небезпека їх появи, якщо одночасно з гарячою їжею вживаються міцні спиртні напої, дрібно костиста риба.

Сприяють розвитку раку виразки і рубці, що утворилися в результаті опіків, поранень стравоходу, хронічні запальні процеси. Передпухлинним станом є дисплазія - порушення регенерації слизової оболонки і підслизової основи стравоходу.

Пухлина частіше локалізується в місцях фізіологічних звужень стравоходу. На першому місці за частотою розвитку раку стоїть середня третина стравоходу, рідше область кардії «Чи початкова його частина,

Πатоморфологія. Рак стравоходу, як правило, розвивається з багатошарового плоского епітелію до відноситься до плоскоклітинного раку з зроговінням або без зроговіння. Рідше зустрічається форма, що виникла з слизових залоз стравоходу (аденокарцинома).

Клінік а. Найхарактернішою скаргою хворих на рак стравоходу є дисфагія. Ледь помітне спочатку утруднення при ковтанні твердої їжі поступово наростає. Виникає необхідність посиленого пережовування кожного шматка твердої їжі, запевняє його ковтком води. Будь-яких інших проявів захворювання в початковому періоді може не бути.

Між появою перших ознак ускладнення ковтання і зверненням хворого до лікаря проходить зазвичай кілька місяців, а іноді і більше року. Це свідчить з повільному прогресуванні хвороби. Швидше розвивається дисфагія при локалізації пухлини в початковому відділі стравоходу.

Поряд з утрудненням ковтання може спостерігатися біль. Однак нерідко, особливо при локалізації пухлини в нижньому відділі стравоходу, її може не бути. Зв'язок болю з їжею спостерігається також мінливо.

Характер і іррадіація болю різні. Вона може бути болісним, рве. При локалізації пухлини у верхньому відділі стравоходу біль часто іррадіює в голову, шию, посилюється при ковтанні. Іррадіація болю в межлопаточное простір частіше спостерігається при ураженні середньої третини стравоходу, а в надчревную область-При пухлинах нижнього відділу стравоходу. Часто спостерігається блювота, зазвичай без нудоти. Настає відразу після їжі при раку верхнього відділу стравоходу і через деякий час - при ураженні нижнього його відділу. У блювотних масах крім їжі є значна кількість слизу, часто з неприємним запахом.

Досить постійним симптомом є посилення слиновиділення.

Поява foetor ex ore свідчить про розвиток гнильних процесів в стравоході або про розпад пухлини. Розпад пухлини може супроводжуватися зменшенням дисфагии.

Здавлення або руйнування пухлиною зворотних гортанних нервів, частіше лівого, супроводжується охриплостью голосу. Відомі випадки, коли у хворих на рак стравоходу цей симптом був першим і деякий час єдиним. Зміна голосу, гавкаючий кашель спостерігаються частіше при локалізації пухлини у верхній або середньої третини стравоходу (ларингеальна форма).

При локалізації пухлини у верхньому відділі стравоходу може призвести до пошкодження симпатичного нерва, в нижньому відділі - блукаючого або діафрагмального. В останньому випадку може спостерігатися гикавка, що в поєднанні з болем, що локалізується в надчеревній області, дало підставу для виділення шлункової форми захворювання. У деяких випадках спостерігається біль за грудиною, порушення дихання, поява почуття страху (стенокардичні форма).

Прогресування захворювання може супроводжуватися проростанням пухлини в сусідні органи, зокрема в дихальні шляхи.Рас-лад пухлини веде до утворення свищів в сусідні органи. Часто спостерігаються свищі між стравоходом і дихальними шляхами. Деякий час вони можуть існувати, нічим не виявляючи себе. Однак рано чи пізно розвиваються аспіраційна пневмонія, абсцеси легкого. При утворенні стравохідно-трахеальних або стравохідно-бронхіальних свищів можна говорити про бронхо-пульмональной формі захворювання.

Проростання пухлини в перикард, великі судини може ускладнитися розвитком перикардиту, важким кровотечею.

Прогресуюче утруднення проходження їжі веде до недостатнього харчування, зневоднення організму. Розвивається кахексія.

Проростання пухлини в перикард, великі судини може ускладнитися розвитком перикардиту, важким кровотечею.

Прогресуюче утруднення проходження їжі веде до недостатнього харчування, зневоднення організму. Розвивається кахексія.

Діагноз і диференційний діагноз. У розпізнаванні захворювань стравоходу, в тому числі і ракового поразки, важливе місце займає рентгенологічне дослідження. Рентгеноскопія, рентгенографія (рис. 25), а останнім часом і рентгенокімографія стравоходу дозволяють встановити звуження його просвіту, наявність дефектів наповнення, нерівності контурів, деформацію рельєфу слизової оболонки, порушення перистальтики, закидання контрастної маси зі стравоходу в дихальні шляхи і т. Д. все це дозволяє не тільки з'ясувати причини дисфагії, а й визначити локалізацію і ступінь поширеності патологічного процесу.

Рентгенологічне дослідження стравоходу виробляють, користуючись спочатку рідкої контрастною масою, чітко яка описує рельєф слизової оболонки, форму і протяжність звуження. Важлива рентгеноскопія стравоходу в різних проекціях, особливо в косих (виводиться з тіні хребетного стовпа, судинного пучка і серця). Виявлення малих поразок іноді сприяє обстеження хворого в горизонтальному положенні, штучне створення умов повільного проходження по стравоходу контрастної маси, вивчення рельєфу слизової оболонки. Рання рентгенологічна діагностика раку стравоходу грунтується на визначенні тонких змін рельєфу слизової оболонки, деформації, обриву її складок, наявності незначних дефектів наповнення, нерівностей контурів.

Рентгенологічне дослідження стравоходу завжди слід проводити одночасно з дослідженням шлунка, так як пухлини кардіального відділу шлунку, виразкові ураження також можуть супроводжуватися дисфагией. Нерідко ракове ураження нижнього відділу стравоходу є поширення на стравохід пухлини з кардіального відділу шлунку.

Рентгенологічна картина раку стравоходу в більшості випадків досить характерна, проте іноді (особливо в початкових стадіях захворювання) можуть виникати диференційно-діагностичні труднощі. Це спостерігається насамперед при спастичних явищах в стравоході, освіті рубців після хімічних його опіків.

Важливим методом діагностики є езофагоскопія. Цей метод дослідження дозволяє безпосередньо бачити пухлина стравоходу, визначити її положення, форму, розміри, диференціювати злоякісні пухлини з доброякісними, езофагітом. Велике значення має можливість здійснення при езофагоскопії прицільної біопсії.

Езофагоскопії завжди має передувати рентгенологічне дослідження. Воно не тільки доповнює загальну картину захворювання, але і дозволяє виявити аневризму аорти, варикозне розширення вен, проростання пухлини в сусідні органи, утворення свищів і інші зміни, значно ускладнюють проведення езофагоскопії або є протипоказанням до введення езофагоскопа.

При диференціальної діагностики важливо виключити здавлення стравоходу збільшеними лімфатичними вузлами, щитовидною залозою, пухлиною середостіння, аневризмою аорти, а також інші ураження стравоходу, що супроводжуються дисфагією (рубцеві звуження після хімічних опіків, спазм стравоходу при неврозі). Картину, що нагадує рак стравоходу, може давати ахалазія кардії. В цьому випадку мають значення анамнез (наявність психічних травм), загальні зміни - анемія, збільшена ШОЕ, зазубринки контурів стравоходу вище звужень, що виявляється при рентгенологічному дослідженні. Диференціальна діагностика ускладнюється при розвитку у хворих ахалазіег кардії езофагіту. Іноді доводиться диференціювати рак стравоходу з синдромом Маллорі - Вейсса.

Лікування. В останні роки досягнуто успіхів як в оперативному так і в консервативному лікуванні при раку стравоходу. Вітчизняними хірургами розроблені методи видалення пухлин стравоходу, що дають на ранніх стадіях захворювання задовільні результати.

Значні успіхи досягти: в променевій терапії раку стравоходу Радіоактивні препарати вводять в просвіт стравоходу або застосовують дистанційне опромінення. Цей метод не дає повного лікування, але дозволяє поліпшити прохідність стравоходу, полегшити тяжкий перебіг захворювання.

Успіхи хірургії та променевої терапії при раку стравоходу, проте, мало змінили загальні результати лечена цього захворювання. Причиною є труднощі ранньої діагностики раку, що виключають можливість радикальної операції. У зв'язку з тим що з першими скаргами хворі звертаються, як правило, до терапевтів, вирішальне значення набуває відповідна онкологічна настороженість насамперед дільничних лікарів.

Дієтотерапія полягає в дробовому, частому прийомі їжі, яку слід ретельно пережовувати. У більш важких випадках переходять на прийом ретельно подрібненої, механічно щадить, не дратує їжі. Дієта має бути повноцінною, містити необхідну кількість білків, жирів, вуглеводів, солей, вітамінів.

При необхідності звертаються до парентерального введення рідини, переливання крові, кровозамінників.

Медикаментозне лікування полягає в призначенні спазмолітичних, болезаспокійливих (папаверин, ношпа, платифілін, анестезії, новокаїн), а також седативних засобів. В разі високого ступеня прохідності стравоходу препарати слід вводити парентерально.

Профілактика грунтується на відмові від вживання їжі і пиття, надають різке дражливе термічне, хімічне або механічне дію на слизову оболонку стравоходу. Важливе значення має боротьба з шкідливими звичками. Необхідно також ефективне лікування хворих з хронічними запальними процесами в стравоході.


ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Внутрішні хвороби / Під. ред. проф. Г. І. Бурчинського. - 4-е изд., Перераб. і доп. - К .: Вища шк. Головне вид-во, 2000. - 656 с.



Скачати 18.04 Kb.