захворювання нирок






    Головна сторінка





Скачати 15.53 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір15.53 Kb.
Типреферат

Міністерство охорони здоров'я РФ

Санкт-Петербурзький Державний

Медичний університет ім. Акад. І. П. Павлова.

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб

Зав. кафедрою проф. А. В. Смирнов.

Історія хвороби

2007/2008 рік.


Офіційні дані

Хворий Н., 35 років (1972 року народження); надійшов 18 березня 2008 року; в плановому порядку.

Основні скарги на момент надходження

На епізоди підвищення артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики; зміни кольору, кількості сечі, набряки, біль у ділянці нирок, нічне сечовипускання не відзначав.

Основні скарги на момент огляду

На момент огляду скарг не пред'являє.

Anamnesis morbi

До 1996 року змін в аналізах сечі, скарг з боку МВС не відзначав. Зі слів пацієнта, в 1996 році, після ДТП, двічі епізод макрогематурії без болю в поперековій ділянці, регресують самостійно, в зв'язку з чим обстежувався стаціонарно за місцем проживання, діагностований забій обох нирок (обсяг дослідження не пам'ятає). В подальшому епізоди макрогематурії НЕ рецидивировали.

До березня 2008 року відчував себе добре, скарг з боку МВС, в тому числі зміни кольору сечі, болю в попереку не відзначав, у нефролога не спостерігається.

Другого березня 2008 року зазначив підйом температури до 38 градусів з ознобом і малопродуктивний кашель з відходженням слизового мокротиння. Лікувався самостійно (НПЗЗ, Арбідол), стан покращився на 3-4 добу, нормалізація температури тіла, регрес кашлю. Дев'ятого березня відзначив появу болю в поперековій ділянці, ниючого характеру, зміни кольору сечі не відзначав, в зв'язку з чим звернувся до п-ку за місцем проживання до уролога. Виконано: УЗД нирок - нирки звичайних розмірів і положення, ЧЛК не розширений, даних за конкременти ніхто не почув; б / г крові: креатинін - 0.12 ммоль / л, сечовина 9.2 ммоль / л; заг. ан. сечі: білок - 2.7 г / л, еритроцити - 15 - 20 в п / зр., гиалит. циліндри - 1 - 3 в п / зр., лейкоцити - 1 - 2 в п / зр. Також було взято до уваги підйом цифр АТ до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики. З урахуванням змін в аналізах сечі, ознак артеріальної гіпертензії для подальшого уточнення діагнозу хворої був спрямований на госпіталізацію в нефрологическое відділення.

Anamnesis vitae

Народився в 1972 році в Башкирії, останні 8 місяців проживає в Санкт - Петербурзі. Умови життя в дитинстві розцінює як задовільні. Ріс і розвивався відповідно до віку. Незакінчену вищу освіту; початок трудової діяльності з 25 років. Працює будівельником. Військову службу не проходив.

Епіданамнез: туберкульоз, венеричні захворювання, гепатит, малярію та інші інфекційні захворювання заперечує. Контакт з інфекційними хворими за останній місяць заперечує. Гемотрансфузій не було. Стілець за останній місяць: оформлений, звичайного кольору, без домішок крові і слизу. За останні 6 місяців: за межі Ленінградської області не виїжджав. Взяття крові на аналіз у поліклініці по м / ж 03.08. Огляд уролога: 03.08.

Алергологічний анамнез: алергічні реакції на продукти харчування: заперечує. На лікарські препарати: заперечує.

Перенесені захворювання: у дитячому віці ГРВІ, ангіна. Дорослого віку: 1985 році апендектомія. У 1996 році - ЧМТ, забій обох нирок внаслідок ДТП.

Опитування про родичів: Мати - ГБ, ІХС. Батько - помер від ГПМК.

Хронічні інтоксикації: курить протягом 15 років, по ½ пачки в день. Зловживання алкоголем: немає. Професійні шкідливості - заперечує.

Соціально - побутової анамнез: живе в окремій квартирі. Умови проживання хороші. Живе з родиною. Харчування регулярне.

Опитування по системам і органам

1. Центральна нервова система: Загальна працездатність не змінена. Сон 8 годин на добу. Головного болю не зазначає. Галюцинації заперечує. Зір і слух не знижені.

2. Серцево-судинна система: Болюче відчуття в лівій половині грудної клітки, прекардиальной області заперечує. Епізодів підйому артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст. без чіткої суб'єктивної симптоматики. Задишки - не зазначає. Набряків немає.

3. Система органів дихання: Болі в грудній клітці при диханні відсутні. Задишки - не зазначає. Напади задухи - заперечує. Кашлю і харкотиння немає. Кровохаркання - заперечує.

4. Система органів травлення: Стан апетиту - добрий, без особливостей. Дисфагические явища відсутні. Болі в животі - заперечує. Диспептичні явища - відсутні. Стілець регулярний, звичайний.

5. Моделі людини анатомічні: Сечовипускання без особливостей, безболісне, сеча с / жовтого кольору. Болі в попереку - відсутні. Набряків особи немає.


об'єктивне обстеження

Загальний огляд: стан задовільний; положення в ліжку активне. Свідомість ясна; в контакт, вступає легко. Вік за зовнішнім виглядом відповідає паспортному. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Еластичність і вологість шкіри нормальна. Волосяні покриви розвинені за чоловічим типом. Лущення шкіри немає. Рубець після апендектомія по Дьяконова - Волковича, лінійний, 4 см, висипу і расчесов немає. Статура правильне. Зріст 175 см, маса тіла 85 кг. ІМТ - 27,75 кг / м2. Підшкірно - жирова клітковина розвинена задовільно; розподілена з переважанням на передній черевній стінці. Варикозного розширення вен нижніх кінцівок немає. Трофічних змін шкіри стоп, виразки - немає. Набряків немає. Лімфовузли: потиличні, підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно. Локальних атрофий і хворобливості м'язів немає. М'язовий тонус задовільний. Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції. Суглоби не деформовані, гіперемії і хворобливості немає. При огляді ротової порожнини зуби санувати, язик вологий, мигдалики не збільшені. Пальпація нирок безболісна. Дермографизм: рожевий, стійкий.

Сердечно - судинна система: Пульс 72 уд / хв., Симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напружений, середньої величини, незмінною форми, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. Патологічних периферичних пульсацій немає. При огляді серцевого горба, видимого верхівкового і серцевого поштовхів немає. Верхівковий поштовх не пальпується. Серцевий поштовх, епігастральній і ретростернальная пульсація не пальпуються.


Межі відносної серцевої тупості

права:

1 м. Р. - l. sternalis dex.

2 м. Р. - 0,5. sternalis dex.

3 м. Р. - 0, 5 см. Назовні від l. sternalis dex.

4 м. Р. - 1, 0 см. Назовні від l. sternalis dex.

5 м. Р. - відносна печінкова тупість.

ліва:

1 м. Р. - l. sternalis sin.

2 м. Р. - 0, 5 см. Назовні від l. sternalis

3 м. Р. - l. parasternalis sin.

4 м. Р. -0, 5 назовні від l. parasternalis sin.

5 м. Р. -1, 5 см. Досередини від l.medioclavicularis sin.

Висновок: межі ОСТ в межах варіанта норми.

Межі абсолютної серцевої тупості

Верхня: нижній край 4 ребра.

Права: l.sternalis sin.

Ліва: l. parasternalis sin.

Висновок: межі АСТ в межах варіанта норми.

Аускультація серця: Тони серця гучні. 1 тон не змінений. 2 тон не змінений. Шумов немає. АТ 150/90 мм рт.ст.

Дихальна система: частота дихальних рухів 16 в 1 хв, дихання ритмічне. Грудна клітка правильної форми, симетрична. Голосове тремтіння не змінено. Симптом Штернберга і Потенджера: негативні з обох сторін. При перкусії легень визначається ясний легеневий перкуторний звук, локальних змін не виявлено.


Дані топографічної перкусії

справа зліва
Висота стояння спереду 3 см вище ключиці 3 см вище ключиці
Висота стояння ззаду На рівні остистого відростка VII шийного хребця На рівні остистого відростка VII шийного хребця
Ширина поля Креніга 6 см 6 см

Висновок: межі верхівок легень на нормальному рівні.

Нижні межі легень

справа зліва
l.parasternalis Верхній край VI ребра Нижній край IV ребра
l.medioclavicularis Нижній край VI ребра Нижній край VI ребра
l.axillaris anterior VII Ребро VII Ребро
l.axillaris media VIII Ребро VIII Ребро
l.axillaris posterior IX Ребро IX Ребро
l.scapularis X Ребро X Ребро
Рухливість нижнього легеневого краю по l.axillaris posterior 5 см 5 см

Висновок: нижні межі легень на нормальному рівні.

Аускультативнодихання: жорстке, без локальних змін. Хрипів, шуму тертя плеври, крепітації не виявлено.

4. Моделі людини анатомічні: нирки не пальпуються. Сечоводо точки: подреберние, верхні, сечоводо, реберно - поперекові, реберно - хребетні - безболісні. Лупцювання по попереку безболісно.


Лабораторні та інструментальні дані

Клінічний аналіз крові

Дата Ер Hb Цв.п Ретик тромб Лейк П З Е Б Л М ШОЕ
20.03.08 5.6 163 0.87 - 211 8.6 - 59 5 - 30 6 6

біохімічні показники

28.03.08 28.03.08.
калій 4.8 СРБ (N-0.00-7.50) 3.5
натрій 140.8 Загальний білок крові 68
креатинін 0.123 Альбуміни, г / л 38
сечовина 7.7 АПТВ -
Антистрептолізин «О» (N <200.0) - Протромбіновий (тромбопластин.) Час 10.200
холестерин загальний - Протромбіновий час донора -
тригліцериди - антитромбін III -
Щел. фосфатаза 90.0 тромбіновий час -
білірубін загальний - етаноловий тест -
АЛТ 41 Бета-нафтоловий тест -
Hbs-Ag отр. протромбіновий індекс 102.94
HCV-Ab підлога. «+» МНО 0.97
глюкоза 5.2 фібриноген 3.57

КФВ

23.03.08.
креатинін крові 0.127
сечовина 7.6
До 4.7
Na 137.8
Ca загальний 2.38
P 0.97
CI 103.00
Vs, мл / хв 1.18
клубочкова фільтрація (MDRD) 72.88 (кліренс Cr) 81.76
Добова втрата білка 2.1

Загальний аналіз сечі

Дата Від.густина Білок, г / л глюкоза лейкоцити еритроцити циліндри
20.03.08. 1016 2.3 - 1 - 2 3 - 5 вим. 1 - 2 гиалит.
23.03.08. 1012 1.1 - 1 - 2 1 - 3 вим. 0 - 1 гиалит.

ЕКГ: синусовий ритм, ЧСС-67 в ,, порушення в / ж провідності по правій ніжці п. Гіса.

УЗД внутрішніх органів: Права нирка розміром 10.4 * 4.2 см, паренхіма 1.5 - 1.1 см, контури: рівні, ехогенність: не змінена, піраміди: чи не лоціруются, чашечно-лоханочний комплекс: помірно неоднорідний, чашечки до 0.5 см. У проекції нирки: без особливостей. Розташована: зазвичай.

Ліва нирка розміром 10.4 * 4.7 см, паренхіма 2.0 - 1.2 см, контури: рівні, ехогенність: не змінена, піраміди: чи не лоціруются, чашечно-лоханочний комплекс: помірно неоднорідний, чашечки до 0.5 см. У проекції нирки: без особливостей. Розташована: зазвичай.

Імунологічне дослідження крові від 25.03.08 .:

Назва показника Од. вим. норма відповідь
АНЦА з визначенням типу світіння титр <1:40 <1:40
ревматоїдний фактор титр <1:20 <1:20
Антитіла до базальної мембрані клубочка Од / мл <20 11.4
антинуклеарних фактор титр <1:40 <1:40

Нефробіопсія № 2945 від 31.03.08. (Світлова мікроскопія, иммунофлюоресцентное дослідження біопсії нирки) загальний висновок: Ig A - нефропатія II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангіальних - проліферативний гломерулонефрит.


обгрунтування діагнозу

У пацієнта має місце сечовий синдром, представлений протеїнурією (білок до 2.3 г / л), еритроцитурією (Er до 5 в п / зр.), Цилиндрурией (гиалит. Циліндри 1 - 2 в п / зр.); синдром артеріальної гіпертензії, на користь якого свідчить стійке підвищення артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики, напружений пульс; ознаки нефритичного синдрому (підвищення рівня креатиніну крові до 0.127 ммоль / л, артеріальна гіпертензія, зниження швидкості клубочкової фільтрації до 72 мл / хв, еритроцитурія до 5 в п / зр. за даними загального аналізу сечі).

Характер сечового синдрому (еритроцитурія, протеїнурія, циліндрурія), ознаки нефритичного синдрому, рівень добової протеїнурії (СПБ до 2.1 г / добу) вказують на наявність у пацієнта патології клубочків по типу гломерулонефриту. З урахуванням відсутності ознак ураження інших органів і систем крім МВС, нормальний рівень ШОЕ, СРБ, дані імунології крові (нормальний рівень АНФ, АНЦА, Антитіл до базальної мембрані клубочка) даних за вторинний генез гломерулонефриту ніхто не почув, найбільш ймовірно у пацієнта має місце хронічний первинний гломерулонефрит. Для морфологічної верифікації діагнозу проведена нефробіопсія, у пацієнта підтверджено наявності Ig A - нефропатії II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангіальних - проліферативний гломерулонефрит.

Генез артеріальної гіпертензії з урахуванням її чіткої хронологічної зв'язку з появою захворювання нирок (хронічний гломерулонефрит), віком її появи (35 років), хорошою індивідуальною переносимістю високих цифр АТ найбільш ймовірно носить вторинний (нирковий) генез.

Наявність морфологічно доведеного хронічного гломерулонефриту в поєднання зі зниженням СКФ до 72 мл / хв вказують на наявність у пацієнта ХХН 2 стадії.

Діагноз: Ig A - нефропатія II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангіальних - проліферативний гломерулонефрит. Хронічний нефритичний синдром. Вторинна артеріальна гіпертензія. ХХН 2 ст.



Скачати 15.53 Kb.