Захворювання біліарної системи у дітей






    Головна сторінка





Скачати 39.47 Kb.
Дата конвертації09.12.2017
Розмір39.47 Kb.
Типреферат

реферат

«Захворювання біліарної системи у дітей»


Вступ

В останні роки зберігається стійка тенденція до зростання числа дітей з хронічними запальними захворюваннями органів травлення. Патологія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів займає одне з провідних місць в структурі гастроентерологічних захворювань. Гепатобіліарна патологія діагностується у більшості дітей шкільного віку, причому дівчатка хворіють у 2-3 рази частіше, ніж хлопчики, і становить 80% від усіх захворювань шлунково-кишкового тракту.

Функціональні порушення жовчовивідних шляхів (дискінезії) в даний час розглядаються як преморбідні стан, яке при тривалому перебігу може призвести до розвитку хронічних захворювань біліарної системи - холециститу, холецістохолангітов, жовчнокам'яної хвороби. Запальні захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів у дитячому віці мають високу питому вагу в структурі хвороб травного тракту неінфекційної етіології. Поширеність зазначеної патології в Республіці Білорусь складає 242,9 випадків на 100 тисяч дитячого населення.

Все це свідчить про великий медико-соціальне значення ранньої діагностики, раціональної терапії та про вдосконалення диспансерного спостереження за даним контингентом хворих.

Дискінезія жовчовивідних шляхів

Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВШ) - функціональне захворювання, що характеризується порушенням моторики жовчного міхура і сфінктерного апарату і клінічно проявляється болями в правому підребер'ї.

У практиці педіатра найбільш часто зустрічаються поєднані патологічні стани, що характеризуються дискінезією жовчовивідних шляхів і змінами в суміжних органах травлення. Необхідно враховувати, що дискінезії жовчовивідних шляхів можуть бути тільки одним з окремих випадків порушення моторики всього шлунково-кишкового тракту.

Етіологія

В даний час дискінезії жовчовивідних шляхів поділяють на первинні та вторинні. До первинних дискинезиям відносять захворювання, в основі яких лежать порушення нейрогуморальних регуляторних механізмів. Вторинні дискінезії обумовлені органічними ураженнями печінки, шлунка, дванадцятипалої кишки і виникають по типу вісцеро-вісцеральних рефлексів.

Виділяють ряд екзогенних і ендогенних факторів, що викликають різні порушення моторики жовчовивідних шляхів. Особливе значення приділяється лямбліозу. Вегетіруя в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, лямблії прикріплюються до Мікроворсинки і викликають виражені дистрофічні зміни епітелію кишки, що в підсумку порушує координацію роботи сфінктерного апарату дванадцятипалої кишки і жовчовивідних шляхів. Простежується чітка залежність виникнення дискінезій від перенесених інфекційних захворювань: вірусного гепатиту, сальмонельозу, дизентерії. Певну роль у виникненні і розвитку дискінезії жовчовивідних шляхів грають вогнища хронічної інфекції, особливо хронічна патологія ЛОР-органів - хронічний тонзиліт, гайморит і ін. Відома залежність поширення функціональних захворювань жовчовивідних шляхів від різних невротичних станів. Причинами розвитку дискінезій можуть бути нераціональне харчування, дисбактеріоз кишечника, харчова алергія, гіпокінезія і т.д.

патогенез

Основу формування дискінезії жовчовивідних шляхів становить порушення взаємодії іннерваціонной і ендокринної систем, що здійснюють послідовність скорочення і розслаблення жовчного міхура і системи сфінктерів Одді, Люткенса, Міріцці, що призводить до дискоординації їх діяльності і порушення пасажу жовчі в кишечник.

У патогенезі первинних дискинезий основною ланкою є розлад нейрогуморальної регуляції, переважно здійснюване кишковими пептидними гормонами. Холецистокінін-панкреозимин скорочує жовчний міхур, сприяючи надходженню жовчі в дванадцятипалу кишку. Гастрін, секретин, глюкагон мають дещо меншим стимулюючим ефектом. Енкефаліни, ангіотензин, нейротензін гальмують моторику жовчного міхура. Порушення вироблення пептидних гормонів і розлади їх взаємозв'язку змінюють скоротливу функцію не тільки жовчного міхура, а й інших відділів жовчовивідної системи і панкреатичних проток. Все це сприяє підвищенню тиску в жовчному міхурі, гіпертонусу сфінктерного апарату, що проявляється больовим синдромом різного характеру.

Певну роль у розвитку дискінезій відіграють ендокринні порушення, особливо виражені в період статевого дозрівання.

Роздратування блукаючого нерва призводить до скорочення жовчного міхура і спазму сфінктерів міхура і загального проток. Роздратування симпатичного нерва, навпаки, веде до ослаблення тонусу жовчного міхура і розслаблення сфінктерів.

Класифікація дискінезії жовчовивідних шляхів (по А.А. Мазурін, А.М. Запрудновим, 1984; В.Л. пайкових і співавт., 1998)

1. Для сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів: гіпертонічна (спазм сфінктерів), гіпотонічна (недостатність сфінктерів), атонічне, змішана.

2. Для моторики жовчного міхура та жовчних ходів: гіперкінетична, гипокинетическая, змішана.

клініка

Виділяють дві основні форми дискінезії жовчовивідних шляхів: гіпертонічну і гіпотонічну, що видається все ж дещо умовним, так як існує багато варіантів поєднання зміненого тонусу жовчного міхура і сфінктерного апарату жовчовивідної системи.

Перебіг дискинезий у дітей відрізняється вираженим поліморфізмом. Дискінезія жовчовивідних шляхів характеризується ниючими або болями в животі, переважно в правому підребер'ї, іноді з іррадіацією в праве плече, диспепсичні розлади. У хворих дітей нерідкі общеневрологіческіе розлади. Характерною рисою дискінезії є зв'язок болю з нервово-психічними і фізичними навантаженнями, прийомом жирної їжі.

При пальпації живота при дискінезії жовчовивідних шляхів максимальна хворобливість відзначається в правому підребер'ї, а при наявності гастродуоденита, виразкової хвороби - і в пілородуоденальних зоні. Поряд з локальної хворобливістю при пальпації в правому підребер'ї визначаються симптоми з боку жовчного міхура (симптоми Кера, Ортнера, Мерфі), може спостерігатися і легке м'язове напруження. Типовим симптомом дискінезії жовчних шляхів у дітей є збільшення печінки до 2-3 см нижче реберної дуги.

Диференціальна діагностика різних форм дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей можлива на підставі клінічних даних і даних інструментальних методів дослідження.

При гіпертонічній формі болю зазвичай гострі, приступообразні, ріжучі, колючі. Виникають болі через 30-40 хв після прийому їжі, особливо холодної, або після емоційних навантажень. Болі локалізуються в правому підребер'ї, рідше - в правому підребер'ї і околопупочной області. Тривалість нападу болю зазвичай не перевищує 5-15 хв. Цій формі дискінезії властиві менша тривалість захворювання (до 6 місяців), лабільність вегетативної нервової системи, супутні невротичні стани. При пальпації живота болючість відзначається в правому підребер'ї. Збільшення печінки зустрічається рідко. Міхурово симптоми слабоположітельние.

При гіпотонічній формедіскінезіі хворі скаржаться на болі в області правого підребер'я, слабкість, швидку стомлюваність, періодичну нудоту. Больовий синдром постійний, періодично посилюється. Болі тупі, ниючі, що тиснуть. Вони виникають через 60-90 хвилин після прийому їжі, особливо жирної, або після фізичних навантажень. Тривалість больового синдрому становить від 1 до 2 годин. Нейровегетативні симптоми зустрічаються рідко. При пальпації живота болючість відзначається найчастіше в області правого підребер'я або правого підребер'я і пупка. Міхурово симптоми позитивні. Спостерігається збільшення печінки. Тривалість захворювання складає 1-1,5 року.

діагностика

Розпізнавання дискінезії жовчовивідних шляхів представляє певні труднощі і вимагає комплексного обстеження. Найбільш доступним методом лабораторної діагностики є безперервне фракційне дуоденальне зондування по F. Lopez і співавт. (1950). Вперше у вітчизняній педіатричній практиці даний метод обстеження апробувався В.Л. Пайковим і Л.І. Кравченко в 1973 році. Однак слід вказати на необхідність критичного ставлення до результатів дуоденального зондування через недостатню його физиологичности, пов'язаної з введенням в дванадцятипалу кишку і тривалим перебуванням в ній дуоденального зонда з металевою оливою на кінці.

Найбільш важливе значення в діагностиці дискінезії жовчовивідних шляхів на сучасному етапі має ультразвуковий метод. При проведенні ультразвукового дослідження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів форма, положення і спорожнення жовчного міхура змінюється в залежності від типу дискінезії.

Для визначення типу дискінезії жовчного міхура використовують показник рухової функції жовчного міхура (ПДФ) (табл. 1), який розраховується за формулою:

ПДФ = (d 2 xl 1) / (d 1 xl 2),

де d 1 - діаметр жовчного міхура до прийому жовчогінного сніданку; l 1 - довжині жовчного міхура до прийому сніданку; d 2 - діаметр жовчного міхура після прийому сніданку; l 2 - довжині жовчного міхура після прийому сніданку.

У здорових дітей ПДФ дорівнює 0,59-0,75 (59-75%). При гіпертонічній формі виявляється зменшений жовчний міхур. Спорожнення його прискорено. При гіпотонічній формі жовчний міхур збільшений в розмірах, спорожнення його уповільнене навіть після повторних введень жовчогінних стимуляторів.

Таблиця 1. Види порушень рухової функції жовчовивідної системи

Типи порушень спорожнення Вид порушення координації

Уповільнене спорожнення:

діаметр жовчного міхура скорочується менше, ніж наполовину

1. Спазм сфінктерів жовчовивідних шляхів, ПДФ> 0,75

2. Слабке скорочення м'язового шару жовчного міхура, ПДФ <0,75

Прискорене спорожнення:

діаметр жовчного міхура скорочується більше, ніж наполовину

1. Недостатність тонусу сфінктерів жовчовивідних шляхів, ПДФ <0,59

2. Сильне скорочення м'язового шару жовчного міхура, ПДФ> 0,59

Своєчасне спорожнити-ня: діаметр жовчного міхура скорочується наполовину

1. Слабке скорочення жовчного міхура при недостатності сфінктерів желчевиводя-щих шляхів, ПДФ <0,59

2. Сильне скорочення жовчного міхура при спазмі сфінктерів, ПДФ> 0,75

Результати ультразвукового дослідження підтверджують наявність функціональних змін в жовчовивідної системі, виключаючи при цьому аномалії розвитку жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, жовчно-кам'яну хворобу і запальний процес в жовчовивідної системі.

Високоінформативними методами є також рентгенологічне і сцинтиграфічної дослідження. Однак з урахуванням променевого навантаження на дитячий організм ці методи діагностики функціональних захворювань біліарної системи використовуються вкрай рідко.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика різних форм дискінезії жовчовивідний шляхів між собою і з запальними захворюваннями жовчовивідних шляхів представлена ​​в табл. 2.

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні критерії захворювань печінки і жовчовивідних шляхів

критерій форма дискінезії хронічний холецистохолангит
гипотоническая гіпертонічна
1 2 3 4

анамнез

сімейна схильність

Сезонність

загострення

тривалість захворювання

характер болю

Зв'язок з похибками в харчуванні

іррадіація

болів

блювота

нудота

запори

відрижка

м'язове

напруга

Невротичні реакції, емоційні навантаження, лабільність вегетативної нервової системи

характерна

Осінньо-весняний період


До 1 року

нападоподібні,

непостійні

Через 30-40 хвилин

після прийому холодної їжі

нехарактерна

характерна

характерна

нехарактерні

нехарактерна

Відсутнє

негативні

емоції, фізичні навантаження

характерна

нехарактерна

1 - 1,5 року

Ниючі, тупі,

постійні

Через 1-1,5 години після прийому їжі, особливо жирної

нехарактерна

рідко

характерна

характерні

характерна

Відсутнє

Слабкість, млявість,

ознаки інтоксіаціі, полигиповитаминоз

характерна

Осінньо-весняний період

1 - 1,5 року

нападоподібні,

тупі, постійні

Через 1,5- 2 години після прийому їжі, особливо жирної і смаженої

У праве плече і

лопатку

характерна

характерна

характерні

характерна

характерно

міхуреві

симптоми

збільшення

печінки

інтоксикація

Зміни біохімічних показників крові

Зміни в загальному аналізі крові

виражені не різко

нехарактерно

відсутні

відсутні

відсутні

виражені не різко

іноді


відсутні

Невелике збільшення активності лужної фосфатази


відсутні

позитивні

характерно

виражена

Підвищення активності трансаміназ, лужної фосфатази, білірубіну

Лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ, анемія

лікування

Лікування дискінезії жовчовивідних шляхів має бути комплексним, з урахуванням всіх захворювань і функціональних порушень органів травної системи.Лікувальна тактика визначається характером дискинетических розладів і виразністю вегетативних реакцій.

Всім хворим незалежно від форми дискінезії рекомендується лікувальне харчування (дієта №5) з виключенням гострих, солоних, копчених і смажених страв, екстрактивних речовин, тугоплавких жирів. Необхідно забезпечити оптимальну вікову потребу в білках, жирах, вуглеводах, вітамінах. Білки тваринного походження повинні складати не менше 60% від загальної кількості білка. Їжа повинна готуватися на пару. Приймати їжу рекомендується не менше 5 разів на добу.

При гіпотонічній формі дискінезії жовчовивідних шляхів показані харчові продукти, що володіють жовчогінною дією. Рекомендуються вершкове і рослинне масло, вершки, сметана, яйця. Показано вживання значної кількості фруктів, овочів, чорного хліба, що рефлекторно стимулює евакуаторну функцію кишечника і жовчного міхура.

Одне з провідних місць в комплексній терапії хворих з біліарної патологією займає призначення жовчогінних засобів, які можуть бути розділені на 2 групи:

I. Підсилюючі утворення жовчі клітинами печінкової паренхіми (холеретики).

II. Що сприяють просуванню жовчі по жовчовидільну шляхах і виділенню її в кишечник (холекинетики).

До холеретики відносять:

1. Препарати, що підсилюють секрецію жовчі і стимулюють утворення жовчних кислот (справжні холеретики):

а) препарати, що містять жовчні кислоти, - аллохол, холензим, кислота дегідрохолевая, хологон;

б) препарати хімічного синтезу - никодин, оксафенамид, циквалон і ін .;

в) препарати рослинного походження (холосас, фламин, холагол, холафлукс, холагогум) і відвари лікарських трав (безсмертник, кукурудзяні рильця, м'ята, пижмо, плоди шипшини, куркума і ін.).

2. Препарати, що збільшують секрецію жовчі переважно за рахунок водного компонента, - саліцилат натрію, мінеральні води, екстракт кукурудзяних рилець, екстракт валеріани та ін.

До групи холекінетики входять:

1. Препарати, що викликають підвищення тонусу жовчного міхура і зниження тонусу жовчних шляхів, - сульфат магнію, ксиліт, холецистокінін, рослинні препарати з барбарису, куркуми, в тому числі холагогум.

2. Препарати, що викликають розслаблення тонусу жовчних шляхів - атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат, еуфілін, метацин, екстракт беладони.

Жовчогінну терапію необхідно проводити тривало, переривчастими курсами, систематично чергуючи жовчогінні засоби, що запобігає дистрофію гепатоцитів і звикання організму до лікарських засобів.

При виборі препарату в першу чергу необхідно враховувати форму дискінезії жовчовивідних шляхів, вихідний тонус жовчного міхура і сфінктерного апарату. У дітей найкращими жовчогінними засобами є препарати рослинного походження, що володіють щадним фізіологічним дією і рідко викликають побічний ефект.

Тактика лікування дітей з гіпертонічною формою дискінезії жовчовивідних шляхів. У лікуванні хворих широко використовують холеретики, поступово переходячи на жовчогінні трави. З урахуванням частих порушень функції вегетативної нервової системи призначають препарати брому, рудотель, триоксазин, седативну мікстуру. Доцільно включення фенобарбіталу, який стимулює секрецію жовчі, обмін білірубіну, екскрецію жовчю екзогенних речовин, виявляє седативну дію. Всім хворим необхідно призначення спазмолітиків. З фізіотерапевтичних процедур рекомендуються аплікації озокериту, електрофорез папаверину на область правого підребер'я. При проведенні лікувальної фізкультури виключають великі навантаження на м'язи черевного преса. Хороший ефект спостерігається при застосуванні мінеральних вод низької мінералізації, без вмісту газів, в підігрітому вигляді 4-5 разів на день малими порціями (по 40-50 мл).

Тактика лікування дітей з гіпотонічній формою дискінезії жовчовивідних шляхів. При даній формі дискінезії необхідно правильно підбирати жовчогінні засоби. Найбільш ефективно поєднання істинних холеретиков і холекінетики або сульфату магнію у вигляді тюбажа по Демьянову. Після 2 курсів лікування жовчогінними препаратами переходять на жовчогінні трави. З фізіотерапевтичних процедур в гострому періоді застосовують аплікації озокериту, електрофорез сульфату магнію, синусоїдальні модульовані струми (СМТ) на область правого підребер'я. Мінеральні води високої мінералізації кімнатної температури призначають з розрахунку 3-4 мл / кг маси тіла в 2-3 прийоми.

диспансеризація

Диспансерне спостереження здійснюється дільничним педіатром в поліклініці протягом 1 року. Після виписки зі стаціонару профілактичне лікування проводиться протягом 2 місяців. У комплекс заходів при диспансерному спостереженні включаються: контроль і рекомендації лікаря по дієтотерапії, періодичне призначення жовчогінних засобів протягом 2 тижнів і фізіотерапевтичних процедур (не менше 2 разів на рік), регулярна санація вогнищ хронічної інфекції. У період стійкої ремісії (при відсутності загострень захворювання більше 1 року) протирецидивне лікування не проводиться.

гострий холецистохолангит

Ізольоване ураження жовчного міхура і жовчовивідних шляхів у дітей діагностується вкрай рідко, так як клінічна картина холециститів і холангітів однотипна і топическая діагностика їх скрутна. Тому найбільш доцільно і правильно використовувати термін «холецистохолангит».

Холецистохолангіту - це одночасне запалення жовчного міхура та жовчних шляхів.

етіопатогенез

У більшості випадків причиною захворювання є кишкова паличка, кокова флора (стафілокок, стрептокок), рідше - умовно-патогенна грамнегативна флора (протей, клебсієла, синьогнійна паличка). В окремих випадках має значення інвазія гельмінтами (аскаридами, описторхисами і ін.). Розвитку захворювання можуть сприяти вірусні гастроентерити, гострі респіраторні вірусні інфекції. Проникнення інфекції в жовчний міхур відбувається переважно гематогенним шляхом.

Паразитування лямблій в тонкій кишці також може сприяти розвитку гострого холецістохолангіта. Лямблії, вражаючи кишечник, особливо дванадцятипалу кишку, викликають різні форми дискінезій жовчовивідних шляхів, внаслідок чого відбувається зміна координованої роботи сфінктерного апарату дванадцятипалої кишки і жовчовивідних шляхів. В результаті цього можливо вторинне інфікування біліарної системи.

В даний час важливе значення в розвитку запальних захворювань біліарної системи надається харчової алергії.

Зміни в гепатобіліарної системі обумовлені спазмом сфінктерів, гіпотонією жовчного міхура і холестазом.

Виникненню захворювання можуть сприяти аномалії розвитку жовчного міхура, наявність в ньому каменів, закидання ферментів підшлункової залози, утруднення відтоку жовчі, травми, хронічні вогнища інфекції і т.д.

Таким чином, в патогенезі гострих запальних захворювань жовчовивідних шляхів грають роль фізико-хімічні властивості жовчі, регуляція моторної діяльності жовчних проток і жовчного міхура, функціональний стан шлунка і дванадцятипалої кишки.

клініка

Клінічна картина гострого холецістохолангіта схожа з клінікою гострого живота, і тому діти зазвичай надходять в хірургічне відділення за екстреними показаннями.

Захворювання починається зазвичай гостро: підвищується температура тіла до високих цифр, з'являється різкий біль у правому підребер'ї, епігастральній ділянці, біля пупка. Болі посилюються в горизонтальному положенні і на правому боці. У більшості випадків болі іррадіюють в праве плече, під лопатку, в праву частину попереку, рідше - в ліву поперекову і клубову області. Больовий напад супроводжується нудотою, блювотою з домішкою жовчі, яка не приносить полегшення. Швидко розвиваються ознаки загальної інтоксикації: головний біль, різке занепокоєння, озноб, гіперестезія; шкіра і слизові оболонки стають сухими, мова обкладена білим або жовтуватим нальотом.

При пальпації живота зберігається невелика ригідність, різка болючість при пальпації в області правого підребер'я, визначаються позитивні міхурово симптоми, збільшена і хвороблива печінку. Жовтушність шкіри та склер непостійна і обумовлена ​​зазвичай порушенням функціонального стану печінки і холестазом.

За характером морфологічних змін розрізняють катаральну, флегмонозну і гангренозний форми гострого холециститу. У дітей в більшості випадків спостерігається катаральна форма, яка протікає без ускладнень. При катаральному холециститі жовчний колька у дітей може зберігатися до 3 днів, потім поступово слабшає. Тривалість гострого холецістохолангіта коливається від 2 тижнів до 1,5-2 місяців.

діагностика

Діагноз «гострий холецистохолангит» ставлять на підставі сукупності клінічної картини, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження.

В загальному аналізі крові відзначається лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ. В біохімічному аналізі крові підвищується рівень лужної фосфатази і прямого білірубіну, можливе незначне підвищення трансаміназ (АЛТ, АСТ).

При ультразвуковому дослідженні визначають розміри, форму жовчного міхура, наявність перетяжок і перегинів, скоротливу здатність міхура. Потовщення стінок жовчного міхура вказує на його запалення.

Іноді для правильної постановки діагнозу доводиться вдаватися до лапаротомії, лапароскопії. Макроскопічно жовчний міхур з ознаками гострого запалення розтягнутий темної жовчю, в слизовій оболонці - точкові некротизовані ділянки.

лікування

Лікування при катаральній формі гострого холециститу консервативне, при флегмонозной і гангренозний - хірургічне.

Хворі гострим холецістохолангітов обов'язково підлягають госпіталізації. Призначають строгий постільний режим, холод на живіт. У перші дні хвороби, якщо різко виражені больовий синдром, нудота, блювота, слід призначати киселі, мінеральні води в теплому вигляді. У міру стихання процесу переходять на дієтичне харчування (стіл №5).

Антибактеріальну терапію потрібно починати рано і проводити протягом тривалого часу (10-14 днів), застосовуючи антибіотики з обов'язковим урахуванням ступеня їх проникнення в жовч (макроліди, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозиди). Показано застосування фуразолидона, сіралідена.

Для купірування больового синдрому застосовують антиспастические і аналгезивну засоби (атропін, платифілін, но-шпа, папаверин, баралгін, максиган, спазмолгон, спаздолін і ін.), У важких випадках - промедол, пантопон.

З метою дезінтоксикації вдаються до інфузійної терапії: 10% розчин глюкози, реополіглюкін, поліглюкін, стерофундін.

Надалі, після купірування гострого процесу, терапія проводиться за принципами лікування хронічного холецістохолангіта.

хронічний холецистохолангит

Хронічний холецистохолангит - це хронічне рецидивуюче запалення жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.

етіопатогенез

Основними причинами розвитку запального процесу в жовчовивідних шляхах є порушення моторики біліарної системи і розвиток подпеченочного холестазу. Холестаз призводить до застою жовчі як в жовчному міхурі, так і в жовчних протоках, в результаті чого відбувається згущення жовчі в жовчному міхурі, змінюються її фізико-колоїдні властивості, рН і порушується її бактерицидність. Внаслідок цього інфекція може проникати в билиарную систему гематогенним і лімфогенним шляхами. Можливий і висхідний шлях занесення інфекції за рахунок дуоденобіліарного рефлюксу, при якому вміст дванадцятипалої кишки закидається в загальний жовчний протік.

Запальний процес жовчовивідної системи найчастіше обумовлений кишковою паличкою, стафілококом, стрептококом, протеєм, ентерококом. Поряд з бактеріями етіологічне значення мають також віруси (аденовіруси, ентеровіруси та ін.), Найпростіші, гриби. Виділяють також форму абактериального холецістохолангіта, при якій збудник в біліарної системі відсутній і патологічний процес розвивається в результаті алергічних механізмів, а також під впливом токсинів при загостренні вогнищ хронічної інфекції.

Формування запального ураження в жовчовивідних шляхах в значній мірі залежить від стану захисних сил організму, в тому числі специфічних і неспецифічних факторів захисту.Особливе значення надають станом фагоцитозу, системі комплементу, активності факторів місцевого захисту та ін.

Класифікація хронічного холецістохолангіта

1. За перебігом: рецидивуючий, латентний.

2. За фазі захворювання: загострення, неповна клініко-лабораторний ремісія, повна клініко-лабораторна ремісія.

клініка

Клінічна картина хронічного холецістохолангіта у дітей різноманітна і характеризується тривалим хвилеподібним плином з періодичними загостреннями. Захворювання розвивається поступово і в початковому періоді протікає у вигляді хронічної інтоксикації - головних болів, дратівливості, млявості, зниження апетиту, субфебрильної температури.

Перебіг захворювання тривалий. Розрізняють період загострення, неповної і повної клініко-лабораторної ремісії.

Провідним синдромом при загостренні захворювання є больовий. Болі в животі відзначаються в 80-95% випадків і можуть носити гострий нападоподібний характер, нагадуючи клініку гострого апендициту, або тупий, ниючий, періодично посилюється. Болі локалізуються в правому підребер'ї, можуть віддавати в праву лопатку. Виникнення або посилення болю пов'язано з погрішностями в дієті, емоційним або фізичним перевтомою.

Больовий синдром практично завжди супроводжується диспептичним, що характеризується нудотою, блювотою, гіркотою в роті, відрижкою, розладом стільця.

При огляді звертає на себе увагу блідість шкірних покривів, обкладений язик білим або жовтуватим нальотом. При пальпації живота визначається хворобливість в області правого підребер'я, різко позитивні міхурово симптоми. Майже у всіх хворих відзначається збільшення печінки до 3-4 см.

При хронічному холецистохолангите нерідко в патологічний процес залучаються інші органи травної системи, що трохи змінює клінічну картину основного захворювання.

У періоді неповної клініко-лабораторної ремісії симптоматика менш виражена: біль в животі відсутня, але зберігаються локальна болючість при пальпації живота, окремі диспепсичні явища і симптоми загальної інтоксикації.

діагностика

Діагностика хронічного холецістохолангіта заснована на даних анамнезу, клінічної картини, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

В період загострення в периферичному аналізі крові можливі помірний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. Показано дослідження протеінограмми, тимолової проби. Рівень індикаторних ферментів (АЛТ, АСТ) в крові підвищується рідко. Велике діагностичне значення мають біохімічні маркери холестазу - екскреторні ферменти (лужна фосфатаза, лейцінамінопептідаза, 5-нуклеотидаза). При вираженому синдромі холестазу в біохімічному аналізі крові підвищується рівень білірубіну, холестерину, жовчних кислот, ліпопротеїдів низької молекулярної маси.

З інструментальних методів дослідження найбільш інформативним і прийнятним в педіатрії є ультразвуковий.

лікування

Діти в період загострення хронічного холецістохолангіта госпіталізуються. Хворим призначається постільний режим, тривалість якого визначається основними патологічними синдромами (больовим, інтоксикаційним, диспептичним). Лікувальне харчування передбачає щадний харчової режим. За основу дієтичного харчування прийнятий стіл №5.

У період загострення призначають антибіотики широкого спектру дії, переважно виділяються з організму з жовчю. Тривалість антибактеріальної терапії не повинна перевищувати 2 тижні. З метою профілактики дисбактеріозу кишечника паралельно призначаються еубіотики (лактобактерин, діалакт).

Широко використовуються жовчогінні препарати, які нормалізують секреторну і екскреторну функції печінки, зменшують холестаз. Вибір препаратів залежить від форми порушення моторики жовчних шляхів.

Хворим з обтяженим алергологічним анамнезом з метою зниження специфічної і неспецифічної сенсибілізації організму показано призначення антигістамінних препаратів коротким курсом.

Паралельно з основною терапією проводиться симптоматична терапія, лікування супутньої патології шлунково-кишкового тракту.

Доцільно призначення мінеральної води слабкої мінералізації в теплому вигляді. При відсутності конкрементів в жовчному міхурі застосовують тюбажи по Демьянову, які сприяють виведенню з організму холестерину, зменшують запальні явища, ведуть до рефлекторному спорожнення жовчного міхура. На курс лікування показано 5-10 процедур з інтервалом в 2-3 дня.

Фізіотерапевтичним методам лікування надається важливе значення, оскільки вони надають теплове, спазмолітичну, седативну дію, посилюють жовчоутворення і жовчовиділення. Для досягнення клінічного ефекту рекомендується 10-15 процедур. При загостренні захворювання показані сеанси струмів УВЧ, в період неповної клініко-лабораторної ремісії - діатермія, електрофорез розчинів магнезії, новокаїну в чергуванні з парафінові аплікаціями.

Одним з обов'язкових компонентів патогенетичної терапії є лікувальна фізкультура і гігієнічна гімнастика.

диспансеризація

Після виписки зі стаціонару рекомендується амбулаторне лікування. Показані протирецидивні курси лікування в осінньо-весняний період: дітям призначають протягом перших 10 днів кожного місяця жовчогінні засоби в залежності від форми ураження біліарної системи, протягом другої 10 днів кожного місяця - відвари жовчогінних трав і протягом наступних 10 днів місяця - мінеральні води .

Тривалість диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли загострення хронічного холецістохолангіта, становить 3 роки.

Жовчнокам'яна хвороба

Жовчнокам'яна хвороба (холелітіаз) - захворювання, що характеризується утворенням конкрементів в жовчному міхурі і (або) жовчних протоках.

етіопатогенез

У механізмі утворення жовчних каменів основне значення мають порушення процесів метаболізму і перш за все обміну холестерину: зниження концентрації жовчних кислот, фосфоліпідів або підвищення вмісту холестерину в жовчі порушує стабільність білково-ліпідного комплексу жовчі і сприяє випаданню солей холестерину.

Важливу роль відіграють також застій, дискриния і запальні зміни біліарної системи, що сприяють осадженню складових компонентів жовчі у вигляді дрібних частинок, з яких в подальшому формуються камені.

Факторами є спадково обумовлена ​​дисхолия, ожиріння, гіпотиреоз, цукровий діабет, обтяжена спадковість, захворювання печінки, аномалії розвитку біліарної системи, надмірне вживання багатої жирами і холестерином їжі, гіповітаміноз А.

Класифікація жовчнокам'яної хвороби

1. За перебігом: атипова (малосимптомная), типова.

2. За стадіями розвитку: I стадія - фізико-хімічна (порушення колоїдних властивостей жовчі, синдром «згущення жовчі»; II стадія - мікрокалькулез (конкременти до 5 мм в діаметрі); III стадія - макрокалькулез (конкременти більше 5 мм в діаметрі).

3. За ступенем тяжкості: легка, середньотяжкий, тяжкий.

клініка

Прояви жовчнокам'яної хвороби залежать від місця розташування каменів, їх розмірів, активності запального процесу, функціонального стану біліарної системи. Розрізняють дві форми захворювання: латентну і явну.

У більшості хворих захворювання протікає латентно без нападоподібний болю, характерних для жовчнокам'яної кольки. Діти періодично скаржаться на болі в животі різної локалізації, але частіше в епігастрії, правого підребер'я, пілородуоденальних зоні. У більшості випадків болі ранні, виникають через 5-10 або 30-40 хвилин після прийому їжі. Характерні диспепсичні прояви (нудота, блювота, гіркота в роті, зниження апетиту). На відміну від дорослих, у дітей немає чіткої непереносимість смаженої і жирної їжі. При пальпації живота визначаються хворобливість в області правого підребер'я, позитивні міхурово симптоми, збільшення печінки, ступінь вираженості яких залежить від періоду захворювання (загострення, ремісія).

Явна форма жовчнокам'яної хвороби проявляється типовою печінковою колькою. Виникнення коліки частіше пов'язано з погрішностями в дієті, фізичної або психоемоційної перевантаженням. Гострі, інтенсивні болі в животі виникають раптово, локалізуються в правому підребер'ї, епігастрії, іррадіюють в праве плече, під лопатку. Хворі вкрай неспокійні, не знаходять зручного положення в ліжку, стогнуть. Тривалість больового нападу коливається від декількох хвилин до декількох годин. Колька зазвичай супроводжується підвищенням температури тіла, диспепсичні проявами, нерідко відзначається вагус-феномен (почастішання дихання і уражень пульсу). При пальпації живота під час нападу визначають різку хворобливість і захисне напруження м'язів в ділянці правого підребер'я. Напад печінкової коліки закінчується після проходження каменю по жовчних шляхах. У разі закупорки просвіту загальної жовчної протоки швидко розвивається жовтяниця, з'являється ахолічний стілець, темна сеча.

діагностика

В діагностиці жовчнокам'яної хвороби поряд з ретельно зібраним анамнезом і клінічною картиною важливе значення мають лабораторні та інструментальні методи дослідження. В загальному аналізі крові відзначається лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. В загальному аналізі сечі - протеїнурія, глюкозурія, уробілінурія.

При розвитку механічної жовтяниці в біохімічному аналізі крові підвищується рівень прямого білірубіну, загальних ліпідів, холестерину, лужної фосфатази.

З інструментальних методів дослідження найбільш широкого поширення набуло ультразвукове дослідження, що дозволяє діагностувати жовчнокам'яну хворобу, визначати місцезнаходження конкрементів, їх розміри. Оральна і внутрішньовенна холецистографія дозволяє візуалізувати камені і визначати їх місцезнаходження. Однак слід пам'ятати, що пігментні і холестеринові камені зазвичай не виявляються і тільки змішані камені, що містять багато вапна, затримують рентгенівські промені.

лікування

Основні принципи лікування жовчнокам'яної хвороби аналогічні лікувальних заходів при гострому холецистохолангите. Хворим призначають дієту №5 з обмеженням їжі, багатої жирами і холестерином, лікарські засоби, купирующие запальний процес і сприяють нормалізації моторики жовчовивідних шляхів. Напади печінкової коліки купируют призначенням спазмолітиків, знеболюючих засобів і наркотичних анальгетиків.

Після купірування нападу рекомендується жовчогінний чай, який стимулює виділення рідкої жовчі, тепле пиття.

В останні роки для збільшення розчинності холестеринових каменів використовується хенодезоксихолева кислота з розрахунку 10-15 мг / кг на добу або урсодезоксихолевая кислота з розрахунку 5-10 мг / кг на добу протягом декількох місяців. Легше розчиняються камені невеликого розміру (5-10 мм в діаметрі).

При рецидивуючому перебігу захворювання з повторними нападами печінкової коліки вирішується питання про оперативне лікування.

диспансеризація

Діти, які страждають на жовчнокам'яну хворобу, перебувають на диспансерному обліку до 14 років з подальшою передачею їх під нагляд в підлітковий кабінет. Протирецидивне лікування проводиться так само, як і при хронічному холецистохолангите.

література

1. Бітті А.Д. Діагностичні тести в гастроентерології: Пер. з англ. - М .: Медицина, 1995. - 224 с.

2. Хвороби органів травлення у дітей: Рук-во для лікарів / За ред. А.В. Мазурина. - М .: Медицина, 1984. - 656 с.

3. Бунтін С.Є. Дискінезія біліарного тракту (клініко-інструментальна, лабораторна діагностика і питання лікування): Автореф. дис .... канд. мед. наук. - М., 1992. - 20 с.

4.Відновлювальне лікування дітей з хронічними захворюваннями органів травлення: Метод рекомендації. - М., 1990. - 28 с.

5. Гафуров А.А. Дискінезія жовчовивідних шляхів у підлітків (клініко-ехографіческое дослідження): Автореф. дис .... канд. мед. наук. - Ташкент, 1995. - 18 с.

6. Дворяковский І.В., Чурсін В.І., Сафронов В.В. Ультразвукова діагностика в педіатрії. - Л .: Медицина, 1987. - 160 с.

7. Денисов М.Ю. Практична гастроентерологія для педіатра. - М .: Видавець Моке, 2001. - 376 с.

8. Динамічне спостереження дитячого населення Республіки Білорусь: Уч. - метод. посібник /Я.Ф. Комяк, А.В. Сукало, П.І. Беспальчук і ін. - Мн .: МГМИ, 2001. - 119 с.

9. Захворювання органів травлення у дітей / Під ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанський, Г.В. Римарчук. - М .: Медицина, 1996. - 304 с.

10. Охорона здоров'я в Республіці Білорусь: Офіційний статисти-ний збірник. - Мн .: БелЦНМІ, 2000. - 366 с.

11. Златкина А.Р. Фармакотерапія хронічних хвороб органів пі-щеваренія. - М., 1998. - 288 с.

12. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Ерман Л.В. Гастроентерологія дитячого віку в схемах і таблицях: Справ. рук-во - СПб: Спец. література, 1998. - 534 с.

13. Пушко А.В. Хвороби жовчовивідних шляхів у дітей молодшого і старшого віку: Метод. рекомендації. - М., 1991. - 28 с.

14. Сучасні уявлення про лікування дітей з дискінезіями жовчовивідних шляхів / Зайцева О.В., Намазова О.С., Царькова О.Н. та ін. // Ріс. журнал гастроентеролог, гепатолог, колопроктології - 1998. - №1. - С. 84-87.

15. Довідник по дитячої гастроентерології / За ред. А.М. Запрудновим, А.І. Волкова. - М .: Медицина, 1995. - 384 с.

16. Фролькіс А.В. Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту. - Л .: Медицина, 1991. - 224 с.

17. Фролькіс А.В. Захворювання шлунково-кишкового тракту і спадковість. - СПб .: Спец. література, 1995. - 288 с.

18. Фролькіс А.В. Сучасна фармакотерапія в гастроентерології. - СПб .: Спец. література, 2000. - 190 с.


  • Дискінезія жовчовивідних шляхів
  • Класифікація дискінезії жовчовивідних шляхів (по А.А. Мазурін, А.М. Запрудновим, 1984; В.Л. пайкових і співавт., 1998)
  • Диференціальна діагностика
  • Холецистохолангіту
  • Класифікація хронічного холецістохолангіта
  • Жовчнокамяна хвороба
  • Класифікація жовчнокамяної хвороби

  • Скачати 39.47 Kb.