Загоєння відкритих переломів






    Головна сторінка





Скачати 18.09 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір18.09 Kb.
Типреферат

реферат

на тему:

«Загоєння відкритих переломів»


Загоєння відкритих переломів

При відкритому переломі особливості процесу консолідації визначаються перебігом рани. При асептичній рані, загоюються первинним натягом, кістка зростається, як і при закритому переломі. При загоєнні рани вторинним натягом, якщо бактеріальне забруднення рани не переходить в раневую інфекцію, в процесі консолідації також не виникає будь-яких істотних порушень (Л.Л. Лібов і ін.) І мозолеобразованіе може навіть кілька прискорюватися. У разі ж розвитку ранової інфекції гнійний процес вражає не тільки м'які тканини рани, але і кістки. Чи не пов'язані з окістям фрагменти, кінці основних уламків, оголені від окістя і омивається гноєм, сама відшарування окістя піддаються некрозу. Мозолеобразованіе проходить в поєднанні з процесом секвестрації нежиттєздатних частин кістки, розвиток мозолі відбувається нерівномірно, мозоль містить множинні осередки остеосклероза і остеопорозу, а іноді і гнійні порожнини з ув'язненими в них секвестрами. Мозоль часто утворюється тільки з одного боку кістки, не охоплюючи відламки повністю, або яка надається окончатой. Вона міцна, легко може виникнути повторний перелом (рефрактура). Всі ці порушення мозолеобразованія найбільш типово виражені при інфікованих вогнепальних переломів.

Рентгенологічна картина загоєння переломів. При вивченні процесів загоєння перелому кісток рентгенологічне дослідження слід проводити в двох взаємно-перпендикулярних проекціях і обов'язково без гіпсової пов'язки. Первинна соединительнотканная, або провизорная, мозоль, як і остеоїдна мозоль, не містить солей вапна і тому рентгенологічно не виявляється. На технічно хороших рентгенограмах іноді на тлі навколишніх м'яких тканин можна розрізнити більш щільну тінь остеоидной мозолі, однак ця тінь не може служити в будь-якій мірі підставою для розпізнавання мозолі. Разом з тим на таких рентгенограмах вдається чітко бачити розширення щілини перелому, розсмоктування і остеопороз не тільки решт уламків, але і протягом усього пошкодженої кістки. Процесу розсмоктування піддаються і кісткові уламки. Дрібні розсмоктуються повністю, більш ж великі розрихлюються і, будучи оточені остеоидной тканиною, іноді помилково приймаються за обвапнені ділянки мозолі.

Перші ознаки осередкового, або островкового, звапніння остеоидной мозолі при рентгенологічному дослідженні можуть бути виявлені у дорослих вже через 30-35 днів після перелому. Однак масивну мозоль, що має кісткову структуру і у вигляді муфти охоплює відламки кістки, вдається бачити не раніше ніж через 8-24 тижні. При поднадкостнічншх переломах, надлому, тріщинах, особливо у дітей, загоєння П. настає набагато раніше. На рентгенограмі кісткова мозоль має звичайну кісткову структуру, в якій чітко видно грубі і потовщені кісткові балки, що мають головним чином паралельне до довгої осі кістки напрямок.

Порівняно великі кістковомозкові простору мають різну форму і положення. Кісткова мозоль у кінців уламків поступово переходить в потовщену звапнінням окістя з грубим шаруватим будовою. Щілина перелому зазвичай вже не видно, хоча остеопороз пошкоджених кісток до цього часу досягає максимального розвитку. Ця стадія процесу загоєння перелому відповідає клінічним лікуванню. Надалі з відновленням функціонального навантаження відбувається остаточна перебудова кісткової мозолі з заміщенням грубоволокнистой кістки пластинчастої і розсмоктуванням надлишкової тканини мозолі. Таким чином відновлюється нормальний малюнок кістки в області колишнього перелому, що прийнято вважати (на підставі морфологічних даних) лікуванням.

За розташуванням і генезу розрізняють паростальную, периостальна і ендостальна мозолі. Рентгенологічно паростальная мозоль визначається в деякому віддаленні від кісткових уламків в товщі м'яких тканин, в той час як периостальная розташована безпосередньо біля країв відламків у вигляді паралельно йдуть нашарувань. Ендостальна мозоль, яка розвивається з кісткового мозку. »І ендоста, що вистилає кістковомозковою канал і кістковомозкові порожнини, набагато менше за своїми розмірами, ніж паростальная і надкостнічние. Основні її маси розташовуються у країв кісткових уламків і в порожнині кістковомозкового каналу, що нерідко веде до зрощення останнього. Визначення чітких меж і обсягу різних видів мозолі за їх походженням навіть рентгенологічно можливо лише в певних межах. Розрізнити їх можна на підставі не тільки морфологічних особливостей в рентгенологічному зображенні, скільки на підставі топографічного положення:

Існує певна залежність між локалізацією перелому, тривалістю процесу загоєння і інтенсивністю утворення кісткової мозолі. У місцях прикріплення м'язів, міжкісткових мембран і зв'язок, багатих шарпеевимі волокнами, загоєння відбувається більш прискореним темпом за допомогою масивної кісткової мозолі. Кісткоутворюючі функція таких відділів кістки, де немає місць прикріплення м'язів і зв'язкового апарату, а окістя дуже тонка, дуже слабка; така, напр., область між середньою і нижньою третинами передпліччя і гомілки. Загоєння перелому діафіза великих трубчастих кісток, оточених масивом м'язів і пухкої активної окістям, супроводжується розвитком великий мозолі, в той час як при переломі епіфіза кількість новоствореної кісткової тканини незначно. Особливо мізерна мозоль утворюється при внутрішньосуглобових переломах, а також порушеннях цілості дрібних плоских кісток. При більш-менш виражених зсувах уламків внутрішньосуглобовихпереломів загоєння, як правило, не наступає, і розвивається помилковий суглоб.

Терміни загоєння при відкритих переломах значно довші. В результаті гнійного запалення кістки і оточуючих її тканин превалюють процеси руйнування і некротизации, а явища репарації сильно затримані. Остеопороз швидко і різко наростає, щілину перелому все більше і більше розширюється, що вдається простежити при повторних рентгенологічних дослідженнях. Поряд з цим в області решт уламків з'являються деструктивні, типові для остеомієліту вогнища, часто з секвестром. Дрібні уламки, мало або зовсім не пов'язані з основною кісткою окістям, некротизируются і піддаються розсмоктуванню або ж секвестрації. У перші два тижні при відкритому переломі навіть на рентгенограмах важко відрізнити деструктивні остеоміелітіческіе вогнища від важкого ступеня осередкового остеопорозу; до кінця третього тижня ці вогнища у кінців відламків (а нерідко і далеко від них) чітко виявляються. Характерним рентгенологічним ознакою їх є нерезкая очерченность, розмитість країв з дрібними кістковими секвестром в центрі. Нерідко така секвестрация кісткових уламків через 12-15 днів після перелому є першим рентгенологічним ознакою розвивається остеомієліту.

У перші місяці після відкритого перелому запальні явища в процесі кісткового загоєння різко переважають. Окістя потовщується і піддається дифузному або ж очаговому звапнінню, створюється картина в першому випадку оссі-фіцірующего периостита, а в другому остеофитов. Процеси відновного ко-стеобразованія слабо виражені. Збочення периостальною реакції в результаті ускладнення остеомієлітом нерідко веде до утворення запальних екзостозів, що досягають значних розмірів і викликають не тільки порушення функцій, але і травмування оточуючих м'яких тканин. Повторні контрольні дослідження дають можливість судити про питому вагу запальних і репаративних явищ в процесі загоєння. Наявність деструктивних вогнищ і секвестрів, особливо ж їх кількість і місце розташування, встановлюється з упевненістю тільки на підставі даних рентгенологічного дослідження, в зв'язку з чим останнім при відкритих переломах набуває особливо важливого значення.

Не менш цінним і практично важливим є рентгенологічне дослідження при вогнепальних переломах, що супроводжуються великими руйнуваннями кістки, некротізаціей і іноді ускладненням гнійним остеомієлітом. Особливості вогнепальної перелому, як і процес його загоєння, знаходять об'єктивне відображення на рентгенограмах. При великих кісткових дефектах диафизов трубчастих кісток або їх значних бічних зсувах спостерігається характерна форма мозолеобразованія. Рентгенологічне дослідження встановлює, з'єднуються чи кісткові уламки односторонніми періостальними масами кісткової мозолі або бічними перемичками. Утворюються периостальні кісткові містки, перекидається з бічних поверхонь уламків, так зв. бічна кісткова мозоль. З одного боку, така мозоль є слабким місцем кістки, т. К. Тут може виникнути повторний перелом при передчасної і надмірної функціональної навантаженні, а з іншого, вона запобігає розвитку помилкового суглоба,

При рентгенологічному дослідженні виявляють і процеси деструкції, її поширення по кістки і утворення секвестрів при ускладненні вогнепальних переломів гнійної інфекцією і розвитку вогнепальної остеомієліту.

Вельми велику роль рентгенологічне дослідження грає в розпізнаванні рідко зустрічаються збочень процесів загоєння перелому - надмірного або, навпаки, недостатнього розвитку кісткової мозолі. Надмірне розвиток мозолі спостерігається найчастіше при переломах, що супроводжуються великим ушкодженням м'язів і крововиливом, при локалізації перелому в місцях прикріплення м'язів, сухожиль і міжкісткових мембран, багатих шарпеевскімі волокнами (наприклад, в області вертелів стегна, ліктьового суглоба і ін.), А також нерідко є результатом посиленого костеобразования при відкритих механічних і вогнепальних переломах, ускладнених хронічним гнійним остеомієлітом. Нерідко відшарування окістя від кістки на великому протязі тягне за собою заповнення цього простору масивної кісткової мозолем, яка не завжди міцно фіксує відламки, т. К. Розвиток її є одностороннім і вона не охоплює решт уламків у вигляді муфти. Точне уявлення про надмірну кісткової мозолі може дати тільки рентгенологічне дослідження. У рентгенологічному зображенні вона зазвичай має неправильну веретеноподібну форму і велику кількість кісткових виступів і шипів, а в товщі її, як би не була масивна така мозоль, завжди видно кінці основних уламків кістки і їх розташування.

Клінічна картина і діагностика

Алергія відомості часто допомагають лікареві запідозрити перелом тієї чи іншої кістки і навіть передбачити його характер. Важливе значення мають вказівки на негайно настало порушення функції кінцівки (при ударі функція страждає пізніше і порушується більш поступово), а також опис механізму травми (підгортання стопи, падіння на витягнуту руку і т. П.). Однак для діагнозу ще більш важливий ряд об'єктивних клінічних ознак як візуальних, так і пальпатор-них. До візуальних відносяться порушення положення, форми і довжини кінцівки, деформація кістки на місці перелому, синці, розлади активної рухливості; до пальпаторним - патологічна рухливість протягом кістки, хворобливість, локалізована на місці перелому, і кісткова крепітація. Одні з цих симптомів мають вирішальне, інші - відносне значення для діагнозу перелому. Деформація як самої кістки, так і кінцівки в цілому може мати місце не тільки при переломі, але і при вивиху; з іншого боку, і при переломі її не завжди вдається визначити (перелом без зміщення уламків). Вирішальним симптомом перелому служить вкорочення кінцівки за рахунок діафіза однією з її довгих кісток, встановлене спершу на око, а потім за допомогою вимірювання.

Синці говорять про наявність перелому, якщо з'являються не відразу, а через 1-3 доби після травми далеко від місця найбільшої болючості відповідно виходу в підшкірну клітковину межмишечних щілин, через які йде імбібіція кров'ю з глибини. При деяких переломах ці кров'яні затекло локалізуються типово, наприклад над медіальний виростків плеча - при переломі плечової кістки, з боків ахіллового сухожилля - при переломі гомілки, на століттях - при переломі основи черепа і лобової кістки і т. Д. Значна наростаюча гематома, особливо пульсуюча , говорить про супутньому пошкодженні великих судин. Перевірка стану останніх цілком обов'язкова у всіх випадках переломів - відкритих і закритих.

Неможливість активних рухів - важлива ознака перелому. Однак активні рухи в прилеглих до зламаної кістки суглобах можуть і зберегтися (наприклад, при переломі однієї з двох кісток сегмента, при неповному, при вбитому переломі). З пальпаторно ознак вирішальне значення мають патологічна рухливість протягом кістки і кісткова крепітація. Однак їх відсутність ще не доводить відсутність перелому (наприклад, вбитий перелом). Визначення цих ознак має проводитися з великою обережністю (збільшення зміщення уламків, небезпека пошкодження інтерпонірованних між уламками тканин).

Хворобливість найбільш переконлива, якщо виникає на місці перелому при тиску далеко від нього по осі кістки (напр., Навантаження на лікоть при переломі шийки плеча, на тім'я при переломі хребта). Для перелому гомілки або передпліччя характерна різка хворобливість в місці перелому при бічному тиску на обидві кістки сегмента далеко від больової точки. Всі больові проби також необхідно проводити вкрай обережно. При переломі довгою трубчастої кістки можуть проявлятися і аускультативні ознаки: порушується звукопровідність по довжині кістки.

До симптомів, викликаним самим переломом, незабаром приєднуються явища реакції організму на пошкодження. На місці закритого перелому з'являється набряк тканин, що призводить іноді до значного потовщення кінцівки, утворення бульбашок на шкірі. Загальна реакція виражається в підвищенні температури, помірному лейкоцитозі. Всі ці розлади виражені тим помітніше, чим більше зламана кістка, але в загальному тримаються недовго. Температура знижується через 2-3 дня, набряк тримається до 6-8-го дня, потім кінцівку приймає нормальний обсяг. Мимовільні болю при переломі різко слабшають, як тільки забезпечений спокій пошкодженої кінцівки, і стихають абсолютно до 5-6-го дня. Відновлення або посилення їх говорить про яка виникла ускладненні, про порушення спокою, про здавленні кінцівки пов'язкою і т. Д. Подальший процес консолідації перелому за умови спокою не супроводжується якими-небудь загальними або місцевими хворобливими явищами.

Ускладнення закритих переломів. Найбільш часті ускладнення - недостатність процесів консолідації, пов'язана з особливостями самого перелому або з порушенням загального стану організму і веде до стійкого відсутності зрощення і псевдоартрозу, а також неправильне зрощення перелому. Крім цього, спостерігаються й інші ускладнення: травматичний шок, жирова емболія, у літніх людей - гипостатическая пневмонія, у алкоголіков- гострий психоз. До місцевих ускладнень перелому відносяться тугоподвіж-ність суглобів і атрофія м'язів як наслідок тривалої іммобілізації; вельми важким ускладненням є так звана ішемічна контрактура Фолькмана - міогенна контрактура, викликана фіброзним переродженням м'язів під впливом тривалої ішемії в результаті надмірного здавлення кінцівки гіпсовою пов'язкою. Інфекційні ускладнення в формі остеомієліту уламків при закритому переломі можуть виникати тільки гематогенним шляхом і виключно рідкісні. Але при переломі, поточному на тлі гострої променевої хвороби (при комбінованих радіаційних ураженнях), ускладнення остеомієлітом можливо. Найрізноманітніші ускладнення можуть розвиватися в зв'язку з супутнім пошкодженням м'яких тканин і органів в області перелому.

Рентгенологічне дослідження є при травматичних ушкодженнях кісток і суглобів невід'ємною частиною загального клінічного дослідження. Методично правильне і цілеспрямоване рентгенологічне дослідження дозволяє підтвердити клінічний діагноз перелому; уточнити різновид і місце розташування його, кількість уламків і характер їх зсуву; вирішити питання в сумнівних випадках, коли за клінічними даними не можна встановити точний діагноз; виявити перелом, встановити вивихи і підвивихи, що ускладнюють порушення цілості кісток, як, наприклад, люксаціонний перелом Монтеджа і ін .; контролювати положення уламків після вправляння, розвиток кісткової мозолі і загоєння перелому. Від цих даних залежить визначення часу застосування і характеру функціональної лікувальної навантаження пошкоджених відділів скелета.

При рентгенологічному дослідженні перелому кісток знімки завжди слід проводити в двох взаємно проекціях і не обмежуватися однією проекцією, яка дає неповне, а іноді і неправильне уявлення про стан уламків. У деяких випадках і дві проекції можуть виявитися недостатніми, як, наприклад, при переломі кісток тазу, черепа та ін. На рентгенограмах повинні отримати відображення не тільки пошкоджені, але і сусідні здорові відділи кісток на достатньому протязі. Якщо дозволяють розміри плівок, знімки повинні захоплювати, подібно принципом фіксації уламків, обидва суміжні з переломом суглоба.

Обов'язковою умовою для правильного розпізнавання порушень цілості кісток є висока якість знімків, яке визначається насамперед наявністю чітко вираженого кісткового малюнка. Чітке і контрастне зображення пошкоджених відділів кістки на рентгенограмах може бути отримано при дотриманні наступних умов: експозиція повинна бути дуже короткою; під час експозиції, що знімається, для запобігання зсуву повинен бути щільно фіксований; становище рентгенівської трубки має обумовити перпендикулярний напрямок променів до області перелому і касеті; необхідно застосовувати плівки хорошої якості. Для розпізнавання перелому до томографії вдаються рідко, головним чином для визначення тонких невеликих тріщин черепа і переломів дрібних кісток стопи і зап'ястя. Томографія може бути рекомендована і в тих випадках, коли виникає необхідність дослідження в гіпсовій пов'язці, яку з тих чи інших міркувань знімати небажано.

Основними рентгенологічними ознаками порушення цілості кістки є зміщення уламків і лінія перелому - площину перелому в рентгенівському зображенні. Особливо велике діагностичне значення має зміщення уламків, наявність якого настільки безперечно доводить порушення цілості кістки, що потреба в диференціальної діагностики відпадає. При рентгенологічному дослідженні зазвичай мають місце вже вторинні зміщення, що виникають у зв'язку з транспортуванням потерпілого до лікувального закладу і зі спробами його до активних рухів. Вторинного зміщення відламків сприяють також посилені м'язові скорочення в результаті больових відчуттів, пов'язаних з травматичним пошкодженням тканин.



Скачати 18.09 Kb.