Загальноклінічне дослідження мокротиння, техніка дослідження. Дослідження плеврального ексудату






    Головна сторінка





Дата конвертації30.11.2017
Розмір19 Kb.
Типреферат

РЕФЕРАТ

НА ТЕМУ: загальноклінічні дослідження мокротиння, ТЕХНІКА ДОСЛІДЖЕННЯ. Дослідження плевральної ексудату

2009

Загальноклінічні дослідження мокротиння

Мокрота, що виділяється хворим, збирається в прокип'ячені, краще стерильні, порцелянові баночки або в плювальниці.

Для дослідження слід збирати ранкову порцію, так як за ніч у хворих в бронхах і кавернах накопичується велика кількість мокротиння.

При незначному виділенні мокроти рекомендується вдаватися до відхаркувальних засобів або штучного добування мокротиння і слизу з гортані або ще краще промивних вод шлунка (техніку взяття матеріалу см. В розділі «Бактеріологічна діагностика туберкульозу»).

Макроскопічну дослідження зводиться до визначення загальних властивостей мокротиння і проводиться шляхом безпосереднього огляду мокротиння. За характером мокротиння буває слизова, слизова з грудочками гною, слизисто-гнійна, гнійно-слизова, гнійна і кровянистая. При визначенні характеру мокротиння потрібно зіставляти мікроскопічну картину мокротиння з її зовнішнім виглядом. При описі мокротиння прийнято відзначати на першому місці в протоколі ті елементи, які в ній переважають.

При огляді мокротиння неозброєним оком можна побачити наступне:

1. Фібринозні зліпки, форма і величина їх залежать від форми і величини бронхів, в просвіті яких вони утворюються; ці утворення мають червонуватий або білий колір, щільні, важко розриваються. Опущені в посудину з водою, вони після струшування в воді розгортаються, причому іноді виявляється їх деревоподібна будова.

2. Шматочки тканини новоутворення, що з'являються в мокроті у разі прохідності бронха. Ці шматочки можуть бути виявлені в мокроті іноді раніше, ніж пухлина буде диагносцирована клінічно і рентгенологічно.

3. Сочевиці, або лінзи, - жовтувато-білуваті утворення величиною з шпилькову головку, що представляють собою шматочки омертвілої легеневої тканини, що містить велику кількість еластичних волокон і туберкульозних бацил.

4. Друзи актиномикоза - дрібні плотноватие зернятка жовтуватого або білувато-сірого кольору, що нагадують манну крупу, погано розчавлюють і розташовані в гнійних ділянках мокротиння.

5. Глисти - іноді з мокротою виділяються аскариди.

Мікроскопічне дослідження полягає у вивченні під мікроскопом нативного препарату; воно дає уявлення про клітинному складі мокротиння. В нативному препараті можна побачити лейкоцити, еритроцити, клітини плоского і миготливого епітелію, альвеолярні і пилові клітини, іноді при спеціальній забарвленням клітини серцевих вад, а також спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена, кристали холестерину, гаки та мембрани ехінокока, друзи актиномикоза, а також тварини і рослинні паразити. Альвеолярні клітини мало відомі лабораторним працівникам, їх часто приймають за моноцити або за лімфоцити. Величиною вони з великий мононуклеарів крові, мають зазвичай круглу форму і бледноголубой вакуолізірованную протоплазму. Альвеолярні клітини виявляються завжди в мокроті при свіжих запальних процесах в легенях.

Альвеолярнімакрофаги, або пилові клітини колишніх авторів. є активними клітинами організму. За допомогою вітальної забарвлення встановлено, що альвеолярнімакрофаги мають рухливість, мають травні вакуолі і дуже інтенсивно захоплюють фарби, т. Е. Мають всі ознаки клітин мезенхимного походження. Дуже часто в клітинах є пігмент від світло-жовтого до чорного кольору. Нерідко пігмент являє собою гемосидерин і дає реакцію на берлінську блакить. Часто в клітинах одночасно з пігментом, а іноді і без нього зустрічаються жирові крапельки, які нерідко заповнюють всю клітку. У неокрашенной мокроті вони мають сірувато-сталевий колір.

Поряд з дослідженням нативних препаратів, в ряді випадків для клініки має значення і цитологія мокроти. Цитологічне дослідження проводиться зазвичай в підозрілих випадках на новоутворення легкого. Для дослідження вибирають слизові ділянки сіруватого кольору .. нагадують великі бактеріальні колонії, а також прожилки крові. З вибраного матеріалу дерев'яною паличкою обережно, намагаючись не травмувати клітини, готують мазки, які після висушування на повітрі забарвлюють по гематологічної методикою. Цитологічне дослідження препаратів мокроти в забарвлених мазках слід проводити при малому збільшенні мікроскопа з тим, щоб не пропустити клітини новоутворення, нерідко розташовані в мазках у вигляді поодиноких конгломератів.

Особливу увагу слід звертати при дослідженні свіжих препаратів мокротиння на наявність еластичних волокон, що вказує на руйнування легеневої тканини.

Еластичні волокна бувають двох типів: 1) незмінені, серед · яких розрізняють волокна зі збереженням альвеолярного будови, з частковим збереженням його і без збереження, 2) змінені волокна.

Незмінені еластичні волокна виділяються у вигляді невеликих: пучків і являють собою блискучі, двоконтурні нитки зі злегка: загостреними кінцями, гіллясті, іноді густо переплетені, місцями · повторюють форму альвеол. Цей тип волокон зустрічається зазвичай »у хворих при свіжому розпаду легеневої тканини, обумовленому здебільшого на туберкульоз, але іноді і іншими легеневими захворюваннями (гангрена легкого, абсцес і т. П.).

Змінені волокна бувають коралоподібні і звапніння. Перші при малому збільшенні мікроскопа є грубі, неблискучі освіти частіше темного кольору, при більшому збільшенні - труби волокна, покриті краплями жиру різної величини; краплі ці начебто нанизані на волокна, що надає останнім вид коралів. Такий тип волокон зустрічається у хворих зі старим кавернозним процесом.

Звапнілі волокна мають вигляд невеликих пучків, що складаються з грубуватих волокон, просочених солями вапна. У зв'язку з останньою обставиною вони стають ламкими і розпадаються на окремі фрагменти. Якщо в нативному препараті, крім звапніння волокон, знаходять солі вапна, кристали холестерину, а в пофарбованому препарате- туберкульозні бактерії часто у вигляді осколків, то наявність зазначених чотирьох елементів в мокроті, які отримали в сукупності назву тетради Ерліха, вказує на загострення і розпад в зоні старого петрифіковане туберкульозного вогнища.

ТЕХНІКА дослідження мокротиння

Приготування препаратів. Вміст баночки або плювальниці переливають в чашку Петрі, яка поміщається на темному тлі.

Користуючись невеликими, добре загостреними і для кожної мокротиння окремими дерев'яними паличками довжиною 20-22 см, відбирають на предметне скло гнійні грудочки мокротиння з 5-6 різних ділянок її; на скло з нанесеними грудочками мокротиння накладають інше скло і, розсовуючи обидва скла в протилежні сторони, готують препарати-мазки розміром не більше половини скла. Мазки не повинні бути ні дуже товсті, ні дуже тонкі. Один мазок забарвлюється на туберкульозні бактерії, а інший - по граму на загальну флору.

Фіксація і забарвлення препаратів на туберкульоз по Ціль-Нільсеном. Висушені на повітрі мазки фіксуються на полум'ї пальника (газової, спиртової) триразовим проведенням через полум'я. Потім на фіксований мазок наливають розведений основний фуксин або парафуксін і підігрівають препарат до появи парів. Після охолодження мазка фарбу зливають і мазок обмивають водою. Потім знебарвлюють, наливаючи на скло 10-15% сірчану кислоту (або 3% солянокислий спирт) до появи бледнорозового кольору, знову змивають мазок водою, наливають на нього 0,5% о розчин метиленової синьки на півхвилини. Після синьки препарат обмивають водою, просушують на повітрі і піддають бактеріоскопії. Мікроскопіровать починають з лівого верхнього кута зверху вниз, потім знову піднімають вгору і т. Д., Проходячи всі поле зору до кінця препарату.

Туберкульозні мікобактерії в пофарбованому по Ціль-Нільсеном препараті представляються червоними на синьому тлі слизу. Найчастіше вони розташовуються під кутом один до одного серед лейкоцитів або всередині них у вигляді тонких, прямих, іноді злегка вигнутих, витончених червоних паличок з розміром зерна або без неї. Вирізняються вони зазвичай рівномірно на всьому протязі в яскраво червоний колір. Підраховувати кількість бактерій, виявлених в препараті, зайве, тому що воно залежить від багатьох причин і не відображає характер процесу. Кількість бактерій слід вказувати лише при виявленні одиничних екземплярів в препараті.

При бактеріоскопічному дослідженні на туберкульоз слід звертати особливу увагу на можливу присутність в препараті кислототривких сапрофітів, які можуть дати привід для помилкового змішання їх з туберкульозними мікобактеріями, хоча вони мають ряд морфологічних ітинкторіальних особливостей.

Кислототривкі сапрофіти відрізняються від туберкульозних мікобактерій за такими ознаками.

1. За морфології: кислотостійкі сапрофіти зазвичай більш товсті, грубі, редкозерністие на відміну від тонких, витончених частозерністих туберкульозних мікобактерій. Крім того, вони відрізняються великим поліморфізмом - в одному і тому ж препараті зустрічаються довгі і короткі, товсті і тонкі палички, іноді зі здуттям на кінцях, іноді загострені або веретеноподібні.

2. За забарвленням: кислототривкі сапрофіти часто бувають нерівномірно пофарбовані; поряд з яскраво забарвленими, зустрічаються дуже бліді екземпляри, а іноді зустрічаються палички, полюси яких пофарбовані по-різному; крім того, і відтінок в забарвленні кислототривких сапрофітів інший, ніж у туберкульозних мікобактерій: бурий або, навпаки, рожевий.

3. За розташуванням: кислототривкі сапрофіти зазвичай розташовуються серед слизу і клітин плоского або миготливого епітелію, іноді на червоному тлі, в той час як туберкульозні мікобактерій найчастіше розташовуються серед лейкоцитів.

Виявлення в мокроті бактерій з зазначеними вище тинкторіальних і морфологічними особливостями змушує перевірити їх спиртостійкі шляхом повторного знебарвлення пофарбованого по Ціль-Нільсеном мазка 96 ° спиртом протягом 5-10 хвилин і додаткової забарвлення 0,5% о розчином метиленової синьки. Якщо в препараті є туберкульозні мікобактерій, що володіють, крім кислотостійке, і спиртостійкі, вони після додаткового знебарвлення спиртом залишаться червоними. Якщо червоні при фарбуванні по Ціль-Нільсеном бактерії після перефарбовування втратять свою первісну забарвлення і перетворяться в сині або хоча б частково змінять свій червоний колір, то це буде свідчити про те, що ці бактерії кислототривкі, але спіртоподатлівие, т. Е. Туберкульозні. При фарбуванні мазків мокротиння на туберкульоз користуються для знебарвлення 3% солянокислим спиртом, що дає можливість відразу виявляти кіслою- і спиртостійкі виявлених в препараті бактерій.

Дослідження мокротиння методом флотації. В силу недостатньої чутливості бактериоскопического методу туберкульозні мікобактерій, перебуваючи в початковому матеріалі іноді в убогому кількості, не можуть бути виявлені звичайним методом забарвлення по Ціль-Нільсеном. При застосуванні ж більш чутливого методу флотації ці мізерні кількості туберкульозних мікобактерій можуть бути виявлені.

Цей метод заснований на тому, що при струшуванні двох рідин з різною питомою вагою рідина з більш легким у діловою вагою піднімається вгору і захоплює за собою туберкульозні мікобактерій, що знаходяться в підвішеному стані в суміші.

Мокрота в кількості від 1 до 10-15 мл (максимум) переливається в пляшку або колбу ємністю в 250 мл, куди додається на око рівну кількість 0,5% розчину їдкого натру або калі, і протягом 5-10 хвилин ретельно струшується для розчинення грудочок слизу і гною, Потім для повної гомогенізації ставиться на водяну баню при 56 ° на 30 хвилин. До гомогенізовані матеріалу додається приблизно 100 мл дестіллірованной води і 0,5 мл ксилолу або бензину. Весь вміст знову ретельно струшується протягом 5-10 хвилин, потім в пляшку додається ще близько 100 мл дестіллірованной води до шийки пляшки. Останню залишають стояти при кімнатній температурі на 20-30 хвилин. Після стояння на поверхні рідини утворюється слівкообразние кільце.

Піпеткою відсмоктується частина утворився у шийки пляшки білого кільця і ​​наноситься на два предметних скла, заздалегідь розкладених на великому склі, що покриває нагріту до 70-80 ° водяну баню.На підсушений мазок наносять ще раз кілька крапель з кільця. Таке нашарування проводиться в загальному 5-6 разів до використання, всього кільця, причому кожна крапля підсушується до нанесення наступного.

Мазки залишаються до повного висихання на підігрітому склі, що покриває водяну баню, де вони і фіксуються, а потім їх піддають фарбуванню по Ціль-Нільсеном з тією різницею, що основний розбавлений фуксин наливається на предметні скельця, що знаходяться на водяній бані, на 10 хвилин.

Промивні води шлунка попередньо НЕ Центрифугують, а флотируются все здобуте від хворого кількість рідини. До отриманої рідини додається 1-2 мл 0,5% їдкого натру, бутель струшується протягом 5 хвилин (але не ставиться на водяну баню), потім додається 0,5 мл бензину. Надалі матеріал обробляється так само, як і мокрота.

Дослідження плевральної ексудату

За зовнішнім виглядом розрізняють такі типи ексудату, найбільш часто зустрічаються у туберкульозних хворих при ексудативному плевриті: серозний, серозно-геморагічний, серозно-гнійний, гнійний, хілезний.

Найціннішим дослідженням в ексудаті є підрахунок клітинної формули рідини, яка дає уявлення про їхній зміст в тому чи іншому ексудаті.

Підрахунок клітинної формули особливо цінно мати при повторних аналізах, інакше може вислизнути напрямок змін, наприклад, зростання нейтрофілів в лимфоцитарном, серозном ексудаті або збільшення лімфоцитів в рідині еозинофільного характеру. Для характеристики клітин Н. А. Шмельов і Е. Л. Вольфсон пропонують користуватися трьома видами забарвлення: вітальної, оксидазної і азуреозіновой. Найбільш простий з них є забарвлення за способом Романовського азуреозіновой сумішшю. Приготована фарба наливається на фіксований мазок на 6-8 хвилин, але не більше. Потім препарат змивається водою і висушується на повітрі. Процентне співвідношення окремих видів клітинних елементів обчислюється з підрахунку 200 клітин.

Мазки з ексудату готують за такою методикою: доставлена ​​прозора рідина центрифугируется (з митних і тим більше гнійних рідин препарат готується без центрифугування); після центрифугування рідина з пробірки швидко зливається і з осаду готуються мазки. Потім мазки висушують на повітрі, фіксують в метиловий спирту протягом 3-5 хвилин і забарвлюють за Романовським. Н. А. Шмельов пропонує для дослідження ексудатів користуватися вітальним способом забарвлення. Цей метод дозволяє найбільш швидко до повноцінно дослідити клітини в порожнинних рідинах. Його перевага перед технікою фіксованого мазка полягає, по-перше, швидкості приготування препарату, так як не потрібно фіксувати і фарбувати мазок; по-друге, в більшій безпеці клітин; по-третє, вітально пофарбований препарат дозволяє краще диференційованого групу клітин з круглими ядрами і базофільною протоплазми.

За цитологічної картині розрізняють кілька типів плевральних рідин: 1) еозинофільний і еозинофільно-лімфоцитарний, 2) лимфоцитарно-еритроцитарний скудноклеточний; лімфоцитарний; лимфоцитарно-нейтрофільний, 3) нейтрофільно-серозний і гнійний, 4) мононуклеарно-моноцитарний, макрофаговий, мезотеліальної.

Еозинофільний ексудат спостерігається при туберкульозних плевритах, особливо при пневмоплевритах. Еозинофіли можуть бути переважаючим родом клітин в ексудатах. Однак в деяких випадках еозинофіли бувають представлені в дещо меншому відсотку (10-20%). Решта клітини складають лімфоцити. Ексудат в цих випадках стає еозинофільно-лімфоцитарним. Поряд з еозинофілами і лімфоцитами, в них бувають представлені і гістіоцити, іноді базофіли і нейтрофіли.

Еозинофільний ексудат утворюється незабаром після накладення лікувального пневмотораксу, особливо після перепалювання спайок. По клінічній картині такий ексудат характеризується сприятливим перебігом, схильний до швидкого зникнення і не є перешкодою до продовження як штучного пневмотораксу, так і таких втручань, як торакокаустіка.

Лімфоцитарний тип ексудату є найбільш відому картину туберкульозної рідини. У ньому можна виділити кілька підтипів. В одних випадках гострий період утворення рідини в плеврі нерідко супроводжується майже повною відсутністю клітин. При дослідженні осаду після тривалого центрифугування можна виявити поодинокі еритроцити і лімфоцити, В інших випадках ексудат з самого початку багатий клітинами і складається не тільки з лімфоцитів, але і інших клітинних елементів - еозинофілів, моноцитів, гістіоцитів і нейтрофілів, т. Е. Спостерігається поліморфна картина . Цей тип ексудату Н. А. Шмельов описує під назвою лимфоцитарно-еозинофільного. Лімфоцитарний ексудат, як скудноклеточний, так і рясно містить клітини, зустрічається і в гострому періоді туберкульозних плевритів і пневмоплевритах, і в холодному. Третій підтип лимфоцитарного ексудату (лимфоцитарно-нейтрофільний) характеризується значною домішкою нейтрофілів. Він є несприятливим по своєму клінічному значенню і становить перехід до наступної групи.

Нейтрофільний тип ексудату може бути як серозним, так і гнійним.

Серозний випіт, що містить нейтрофіли, являє собою початкову фазу нагноєння, це - мікрогнойний ексудат. Розсмоктування нейтрофільних ексудатів при пневмоплевритах, за спостереженнями Н. А. Шмельова, є великою рідкістю, при підтримці же пневмотораксу нейтрофільний серозний ексудат переходить в макроскопічно гнійний.

Гнійнийексудат за своїм характером буває виключно нейтрофілним. Він відрізняється від серозно-гнійного випоту тим, що всі нейтрофіли в гнійному ексудаті знаходяться в стані дегенерації і значною деструкції.

Мононуклеарний тип ексудатів складається з моноцитів, гістіоцитів і клітин мезотелію. Моноцитів в ексудаті може бути тільки виразом швидко скороминущої фази в перебігу ексудативного процесу. Він спостерігається при висипанні горбків в плеврі. При дослідженні ексудату моноцити виявляються в значній кількості і розташовуються зазвичай групами. Макрофаговая реакція спостерігається головним чином при таких ускладненнях, як крововилив в плевральну порожнину, а також в незначній мірі при гнійних ексудатах туберкульозного характеру. Мезотеліальні клітини виявляються зазвичай поряд з макрофагами. Велика кількість їх спостерігається, однак, не при туберкульозі, а при таких захворюваннях, як новоутворення.

Крім цитологічного дослідження, ексудат також і бактеріоскопічне дослідження на туберкульозні мікобактерії. Для виявлення туберкульозних мікобактерії серозний ексудат тривало центрифугируется, потім верхній шар зливається, з осаду роблять мазки і піддають мікроскопірованію.

При негативних бактеріоскопіческіх результатах слід вдаватися до дослідження ексудату методом флотації. Останній флотируются також, як і мокрота, при кількостях від декількох крапель до 15-20 мл.

Використана література:

1. Внутрішні хвороби / Під. ред. проф. Г. І. Бурчинського. - 4-е изд., Перераб. і доп. - К .: Вища шк. Головне вид-во, 2000. - 656 с.


  • Загальноклінічні дослідження мокротиння
  • ТЕХНІКА дослідження мокротиння
  • Дослідження плевральної ексудату
  • Використана література