Загальні патофізіологічні проблеми при абдомінальних операціях






    Головна сторінка





Скачати 15.82 Kb.
Дата конвертації09.11.2018
Розмір15.82 Kb.
Типреферат

реферат

Тема

Загальні патофізіологічні проблеми при абдомінальних операціях


зміст

Вступ

1. Загальні патофізіологічні проблеми при абдомінальних операціях

2. Зміст рідини і електролітів в шлунково-кишковому тракті

3. Порушення водно-електролітного обміну

4. Завдання післяопераційного періоду

5. Особливості знеболювання в абдомінальній хірургії

Список літератури


Вступ

Абдомінальна хірургія продовжує значно переважати в порівнянні з іншими областями хірургії. Операції на органах черевної порожнини становлять понад 60% операцій, що виконуються в лікарнях. Тривалий час розвиток цього розділу хірургії було направлено в основному на вдосконалення техніки операцій і розробку нових методів втручань. Однак розширення показань до оперативного лікування і проведення операції у тяжкохворих з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини зажадало поглибленого вивчення клініко-фізіологічних особливостей даної патології. При цьому було виявлено, що ряд хірургічних захворювань органів черевної порожнини супроводжується вираженими патофизиологическими і біохімічними зрушеннями, які потребують відповідної коригуючої і підтримуючої терапії поряд з оперативним втручанням.


Загальні патофізіологічні проблеми при абдомінальних операціях

Патофизиологическими проблемами при хірургічних втручаннях на органах живота є, з одного боку, розтин черевної порожнини (лапаротомія) і пов'язані з цим зміни функції шлунково-кишкового тракту, з іншого - наявність післяопераційної рани і її вплив на функцію дихання, рухову активність хворого, сечовипускання і ін. Не зменшуючи важливості факторів другої групи, слід підкреслити особливу значимість факторів першої групи в генезі можливих важких порушень гомеостазу при ряді абдомінальних операцій. Розглянемо вплив лапаротомії з декількох позицій. Практично будь-яка черевна операція в тій чи іншій мірі порушує травну функцію. Поряд з цим можуть виникати різного ступеня тяжкості зрушення водно-електролітного обміну. Відомо, що вода і солі надходять в організм тільки через рот, тобто через шлунково-кишковий тракт, в кількості, що відповідає потребам організму. Циркуляція води в організмі - процес дуже складний. Досить нагадати про потрійне обміні між просвітом кишечника і кров'ю. Рідина і електроліти, в великих кількостях надходять в шлунково-кишковий тракт з травними секретами, в нормальних умовах здебільшого реабсорбуються (табл. 1). Звідси зрозуміла як роль шлунково-кишкового тракту в підтримці гомеостазу, так і можливість виражених порушень обміну води і електролітів при хірургічній патології шлунково-кишкового тракту.

Таблиця 1. Зміст рідини і електролітів в шлунково-кишковому тракті

Електроліти, ммоль / л
секрет Вода, л
Na + До + З 1- НСО 3 -
слина 1,0 14 21 24 8
Шлунковий сік 2,5 125 25 300 0
жовч 0,7 105 4 70 25
Секрет підшлункової залози 0,9 125 5 70 70
Секрет тонкого кишечника 3,0 435 15 300 90
Всього. . . 8,1 804 70 764 193

Перистальтика дуже чутлива до впливу багатьох чинників. Її порушення спостерігаються при всякій внутрішньочеревної операції і являють собою найбільш значний елемент патофізіологічних розладів при абдомінальних втручаннях. Операційна травма, вплив фізичних факторів зовнішнього середовища (низькі вологість і температура повітря) на багату рецепторами очеревину ведуть до розвитку циркуляторних розладів у стінці шлунково-кишкового тракту. Після закриття черевної порожнини в ній зберігається певний обсяг газу (повітря), всмоктування якого відбувається повільно (на 3-5-й день). Що залишився в черевній порожнині повітря порушує нормальну функцію кишечника. Збільшується також дифузія в просвіт кишечника газу, розчиненого в плазмі. Більш значні порушення водно-електролітного обміну відбуваються внаслідок переривання просування (пасажу) вмісту по кишечнику. Провідне значення в пригніченні рухової функції шлунка і кишечника в найближчі 2-3 дні після операції надається підвищенню тонусу симпатичної нервової системи зі збільшенням синтезу і викиду катехоламінів, в тому числі внутрішніми автономними симпатичними елементами, що знаходяться в шлунково-кишковому тракті. Існує тісний взаємозв'язок між просуванням вмісту по кишечнику і біоелектричної активністю зі скороченням гладкої мускулатури кишки. У нормі реєструють межпіщеварітельний міоелектріческой комплекс (ММК). Фізіологічний сенс циклічних ММК полягає в очищенні кишечника в межпіщеварітельний період від залишків і неперетравлюваних інгредієнтів їжі, а також від газів. Зникнення циклічних ММК пов'язують з підвищеним викидом норадреналіну нервовими клітинами кишечника, які рефлекторно стимулюються при операційній травмі. Норадреналін, можливо, пригнічує ММК, викликаючи гіперполяризацію гладком'язових клітин тонкої кишки і гальмуючи виділення ацетилхоліну [Пембертон Дж.Г., Келлі К.Е., 1985]. Зазвичай проходить від 2 до 5 днів, поки знизиться рівень норадреналіну, відновиться ММК і почнуться кишкові скорочення.

Лапаротомія і травматизація тонкої кишки (експозиція її на повітрі) відразу ж пригнічують ММК в шлунку і цієї кишці. При абдомінальних операціях тривалість післяопераційного гноблення перистальтики залежить від обсягу і тривалості операції.

При неускладнених втручаннях невеликого обсягу (апендектомія, видаленням грижі, гінекологічні операції) кишковий пасаж призупиняється не більше ніж на 48 год. Якщо до цього часу кишкова функція ще не повністю відновлена, то вона достатня для забезпечення всмоктування не тільки травних секретів, але і вводиться в шлунок води. При великих втручаннях пригнічення моторики шлунково-кишкового тракту може тривати кілька днів. Ця проблема виникає при операціях в надбрижеечной області черевної порожнини (шлунок, печінку, жовчні шляхи) і набуває особливої ​​гостроти при хірургічних втручаннях на тонкій і товстій кишці, при гастректоміях, панкреатектомія, операціях з приводу портальної гіпертензії та ін. Найбільш виражене пригнічення скорочувальної активності кишкової мускулатури аж до її припинення відбувається в зоні самої операції на кишечнику. Гальмують перистальтику імпульси можуть виникати при надмірній екстраорганние імпульсації (зокрема, при масивної травмі), а також при порушеннях функцій нервових центрів, що регулюють рухову активність травного тракту. Тривалість пригнічення і відновлення перистальтики кишечника залежать від стану вегетативної нервової системи. У ваготоніков цей період протікає значно спокійніше на відміну від хворих з сімпатікотоніей, у яких нерідко здуття живота буває значним. За спостереженнями Ю.Н. Шаніна і співавт. (1978), здуття живота з утрудненням дихання і тахікардією може провокувати больовий синдром. Поряд з нервовими гальмівними впливами в механізмі виникнення парезів кишечника беруть участь і гуморальніфактори. У їх числі гиперкатехоламинемия, порушення електролітного обміну (перш за все обміну К +), надходження в кров екзогенних і ендогенних токсичних речовин. Важливим завданням післяопераційного періоду в абдомінальній хірургії є адекватна гідратація, тобто забезпечення потреби організму у воді до того моменту, коли відновиться функція травного тракту. Переважання процесів фільтрації і секреції рідини над її обмеженою реабсорбцией на тлі пригнічення моторної функції кишечника призводить до вступу в просвіт тонкої кишки і виключення з обміну великих обсягів (понад 10 л) рідини, що містить значні кількості електролітів, білка та інших біологічно важливих речовин. У зв'язку з цим при зупинці кишкового пасажу треба забезпечити заповнення втрат рідини, білка і корекцію електролітів. Якщо пригнічення перистальтики і порушення пасажу затягуються (більше 3 діб), то необхідно призначити парентеральне харчування. При плануванні та проведенні інфузійної терапії слід враховувати, що паралельно з відновленням шлунково-кишкового пасажу відбувається всмоктування рідини з третього (патологічного) водного простору, яке забезпечує надходження додаткового її обсягу. Відкриття черевної порожнини пов'язане з ризиком інфікування. У абдомінальної хірургії провідним джерелом інфікування прийнято вважати ендогенну мікрофлору, так як ряд операцій на органах черевної порожнини вимагає розтину просвіту порожнистих органів, що містять бактеріальну флору. Частота післяопераційних гнійних ускладнень залежить від багатьох причин. Серед них важливе значення мають чинники, що порушують стан хворого до операції (анемія, гіпопротеїнемія, виснаження, імунодефіцитні стани, гіповітаміноз, порушення мікроциркуляції). Застосування антибіотиків значно зменшило ризик виникнення інфекційних ускладнень, покращило операційний прогноз, однак небезпека інфекції повністю не зникла. Інфекційні ускладнення можуть розвиватися повільно і маскуватися іншими ускладненнями. У зв'язку зі збільшенням числа післяопераційних гнійних ускладнень в абдомінальній хірургії набуває значення метод антибіотикопрофілактики. Доцільно, щоб антибактеріальний препарат вводили одночасно з премедикацией з таким розрахунком, щоб в самі травматичні моменти операції, коли ризик мікробного забруднення і імплантації мікробів особливо високий, концентрація антибіотика в крові і тканинах перевищувала б концентрацію, необхідну для придушення потенційних збудників інфекційних ускладнень.

Перспективним напрямком антибактеріальної профілактики є одноразове введення 2 г цефтриаксону (цефалоспорин третього покоління з тривалим періодом напіврозпаду) [HellK., 1988]. Обговорюючи особливості знеболювання в абдомінальній хірургії, слід вказати, що сама операція і анестезія впливають на стан кровообігу в цьому басейні. Обсяг спланхніческого кровотоку в середньому становить 1500 мл / хв. Норадреналін і стимуляція а-адреноблокатори викликають виражену вазоконстрикцію в зоні чревного судин зі зменшенням печінкового кровотоку при підвищенні системного тиску крові. Гіперкапнія, посилюючи активність симпатичної нервової системи, підвищує опір СПЛАНХНІЧНИЙ судин. Ізадрин розширює судини, а бета-адреноблокатори здатні збільшити активність а-адреноблокатори. Крововтрата, що досягає 17% ОЦК, веде до значного зменшення (до 40%) спланхніческого кровотоку навіть без істотного зниження артеріального тиску. Для забезпечення регенерації тканин в зоні абдомінальної операції важливі ретельна оцінка операційної крововтрати і її своєчасне заповнення. Зменшення кровотоку в зоні внутрішніх органів при крововтраті може відбуватися як за рахунок зростання судинного опору, так і в результаті виникає системної гіпотензії. Підвищення опору в зоні чревного судин зі зменшенням кровотоку і розвитком системної гіпотензії може виникати рефлекторно при підтягуванні внутрішніх органів, натягу брижі (рефлекс Бурштейна). Зниження спланхніческого кровотоку може відзначатися при анестезії фторотаном в концентрації більше 1 об.% І супроводжуватися відповідним зниженням споживання кисню. Хворі, оперовані з приводу хірургічних захворюванні органів черевної порожнини, схильні до досить високого ризику легеневих ускладнень. Одним з джерел цих ускладнень є аспірація в дихальні шляхи шлункового вмісту, що надходить в глотку під час блювоти або пасивної регургітації в разі пригнічення гортанних рефлексів.

Для розвитку регургігаціі необхідна наявність двох основних і взаємопов'язаних умов - підвищення внутрішньошлункового тиску і неспроможності стравохідно-шлункового клапанного механізму.Фактором, що привертає до аспірації, є уповільнена евакуація шлункового вмісту, що відбувається під впливом морфіну, промедолу, атропіну, діазепаму. Цей ефект підсилюють емоційний стрес, біль, запальний процес в черевній порожнині, підвищення внутрішньочеревного тиску (пухлина, асцит, метеоризм, вагітність). При кишкової непрохідності або порушення перистальтики кишечника в шлунку можуть накопичуватися у величезних кількостях заковтує повітря і шлунковий вміст. У хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки за ніч в шлунку накопичується до 2 л шлункового секрету. Попадання кислого шлункового вмісту (критична величина рН 2,5 і нижче) в дихальні шляхи може проявитися важким бронхиолоспазма, різким підвищенням проникності легеневих капілярів з втратою рідини і протеїнів плазми, розвитком артеріальної гіпотонії з легеневою гіпертензією і набряком легенів. Оскільки при аспірації шлункового вмісту можливі небезпечні ускладнення і висока летальність, особливо важливі профілактичні заходи. Так, у хворих, схильних до застою в шлунку, відсмоктування по зонду, введеного через ніс або рот, сприяє евакуації великої кількості рідини і повітря. Перед вступної анестезією зонд слід видалити, так як він перешкоджає нормальній функції стравохідно-шлункового клапана. Після інтубації трахеї, якщо є показання, зонд знову вводять в шлунок. Зниження обсягу шлункової секреції і кислотності шлункового вмісту може бути досягнуто за рахунок включення в премедикацію циметидина (блокатор Н2-рецепторів). Цей препарат, який застосовується як всередину, так і внутрішньовенно, викликає протягом 5 ч зниження секреції кислоти в шлунку на 90%. Хворим з порушенням евакуації шлункового вмісту, крім циметидина, необхідно призначати антацид для нейтралізації скупчився в шлунку кислого вмісту. Збільшення числа легеневих ускладнень після абдомінальних операцій, особливо на органах верхнього поверху черевної порожнини, може бути обумовлено обмеженням дихальних екскурсій через біль, порушенням механізму кашлю при підвищеному утворенні мокротиння внаслідок напруги нереспіраторних функцій легких. Цьому сприяє також переважання серед хворих, оперованих на органах живота, кращих із збільшеною бронхіальної секрецією. Наявність післяопераційної рани на черевній стінці також істотно впливає на дихання, кашель, сечовипускання, рухову активність хворого в перші дні після абдомінальної операції. Це обумовлено порушенням скорочення абдомінальних м'язів через больового відчуття, яке є особливо актуальним в місцях розташування дренажів. Посилення болю при кашлі і навіть при глибокому диханні сприяє збільшенню ризику ателектазірованіі, особливо при локалізації рани в надпупочной області. Післяопераційна рана і поява пов'язаної з нею болю можуть бути причиною недостатньої рухової активності і сприяти виникненню венозного застою і флеботромбожа. У профілактиці зазначених ускладненні грають роль достатню післяопераційне знеболювання, психотерапія і навчання хворою раціональному диханню і откашливанию з метою ранньої активації.


Список літератури

1. Бугров А.В., Городецький В.М. Загальна анестезія при захворюваннях системи крові.- М .: Изд-во УДН, 1986.- 182 с.

2. Малишев В.Д. Інтенсивна терапія гострих водно-електролітних нарушеній.- М .: Медицина, 1985.- 192 с.

3. Пембертон Дж. Р., Каллі К.Е. Моторика тонкої кишки в хірургічному аспекті // Гастроентерологія. Т. 2. Тонка кишка: Пер. з англ. / Под ред. В С Чадвік, С. Ф. Філліпса.- М., 1985.- С. 316-326.

4. Русаков В.І., Лукаш Н.А., Лазарев І.А., Мітусов В.В. Патогенез гострої непрохідності кишечника // Хірургія.- 1982.- № 10.- С. 5-10.

5. Стручков В.І., Луцевич Е.В. Гостра кишкова непрохідність // Посібник із невідкладної хірургії органів черевної порожнини / Под ред. В.С. Савельева.- М., 1986.- С. 208-264.

6. Шанін Ю.М., Волков Ю.М., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Післяопераційна інтенсивна терапія.- Л .. Медицина, 1978.- 224 с.


  • Загальні патофізіологічні проблеми при абдомінальних операціях
  • Список літератури

  • Скачати 15.82 Kb.