Вогнищевий процес S1-S2 лівої легені, фаза інфільтрації






    Головна сторінка





Скачати 15.95 Kb.
Дата конвертації22.05.2018
Розмір15.95 Kb.
Типреферат

Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Пензенська МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Кафедра терапії

курс фтізіопульманологіі

Зав. кафедрою: д. м. н., професор

Викладач: старший викладач

Історія хвороби

Клінічний діагноз: Вогнищевий процес S1-S2 лівої легені, фаза інфільтрації. МБТ (-) від 25.03.08,26.03.08,27.03.08. Група обліку 1А.

Куратор: студентка 5 курсу

Час курації: з 31.03.08 по 07.04.08

Пенза 2008

Паспортні данні

1.Ф. І.О .: -

2. Пол: Чоловік

3. Вік: 30 років

4. Місце роботи: в даний час не працює

5. Місце проживання: м Пенза, вул. Клари Цеткін, будинок 43, кв.36

7. Час та дата надходження: 24.03.08 11.40

8. Дата курації: з 31.03.08 по 07.04.08

скарги

Хворий скаржиться на сухий кашель, зайву пітливість, особливо вночі (іноді прокидався мокрий від поту), слабкість, швидке стомлення, втома, незначне підвищення температури тіла.

III. Анамнез даного захворювання (Anamnesismorbi)

Вважає себе хворим з 2007 року, коли вперше з'явився кашель, втомлюваність, втома, піднялася температура до субфебрильних цифр (max 39 ° C), яка трималася протягом тижня, пізніше з'явилася зайва пітливість. При черговому проходженні флюорографічного обстеження був поставлений діагноз - туберкульоз.

Анамнезжізні (Anamnesis vitae)

Короткі біографічні дані:

Хворий народився 10.06. 1977 року в звичайній родині. Ріс і розвивався відповідно до віком і статтю. У 16 років був засуджений і направлений в колонію. Отримав закінчену середню освіту в колонії. З серпня 1994 року по червень 1995 роки перебував у Волгограді.

Був звільнений від військової служби через перебування в ув'язненні.

Флюорографічне обстеження хворий проходив щороку.

Сімейно-статевий анамнез: не одружений, дітей немає. Родичі здорові. Померлих від туберкульозу в сім'ї не було.

трудовий анамнез

До січня 2002 року працював в колонії, після звільнення з серпня 2002 року працював на фабриці "Піаніно", з вересня 2002 по лютий 2003 року працював на приватному підприємстві, робота була пов'язана з папером, з 2005 року по 2006 рік був засуджений повторно, після звільнення влаштувався на селянське господарство "Макарове" засолювача, де пропрацював до березня 2007 року.

Побутовий анамнез: Свої житлові умови хворий вважає хорошими (двокімнатна квартира 1 поверх багатоповерхового будинку). Є домашня тварина - кішка (туберкульоз не хворіє).

Харчування: Хворий вважає харчування повноцінним.

Шкідливі звички:

Курить протягом довгого часу по пачці в день, вживає алкоголь, іноді бувають запої по 6 місяців.

Перенесені захворювання:

У дитячому віці були рідкісні застуди, в 2004 році була проведена операція з приводу вилучення цвяха з легкого і евакуації рідини з порожнини легені. Туберкульоз, жовтяницю, цукровий діабет, виразкову хворобу, ВІЛ інфекцію хворий заперечує.

Аллергологічекій анамнез:

Непереносимості лікарських речовин і харчових продуктів немає.

спадковість

Спадково не обтяжений, всі родичі здорові.

VI. Справжній стан (Statuspraesens)

Загальний огляд.

Загальний стан хворого: стан хворого задовільний.

Свідомість: ясне, нормально орієнтується в просторі.

Положення: активне.

Статура: конституційний тип - нормостеніческій, зріст 173-см., Маса тіла 63-кг., Постава - сутуловатая, хода - повільна.

Температура тіла: нормальна (коливається в межах від 36,8 ˚С до 37,2˚С).

Вираз обличчя: спокійне.

Шкірні покриви сухі, блідо-жовтого кольору, слизові блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри не змінений.

Висипань, судинних змін, крововиливів, рубців, трофічних змін, видимих ​​пухлин немає.

Нігті звичайного кольору і форми.

Підшкірно-жирова клітковина:

Розвинена помірно, видно набряки на ногах і збільшення живота в об'ємі. Хворобливості при пальпації жирової клітковини, крепітації немає.

Лімфатичні вузли: не пальпуються.

Зів: Блідо-рожевий, мигдалики не змінені.

м'язи:

Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила м'язів не змінена, болючості і ущільнень при пальпації не виявлено.

кістки:

Форма кісток звичайна, наявність деформацій, болючості при пальпації, поколачивании, симптому "барабанних паличок" немає.

суглоби:

Нормальної конфігурації, набряклості, хворобливості при пальпації, гіперемії немає. Місцева температура шкіри нормальна. Рухи в суглобах не змінені, безболісні.

Система органів дихання

огляд

ніс:

Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає.

гортань:

Деформації і набряку в області гортані немає, голос чистий.

Грудна клітина:

Форма грудної клітки нормостеніческая, над - і підключичні ямки злегка згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітини. Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів становить приблизно 2: 3, грудна клітка симетрична. Вираженого викривлення хребта немає.

дихання:

Тип дихання змішаний, дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає. ЧДД 16 в хвилину.

пальпація

Хворобливих ділянок при пальпації не виявлено, грудна клітка еластична, голосове тремтіння однаково проводиться однаково з обох сторін, не змінено.

перкусія

Перкуторнийзвук легеневий, зміни не спостерігається.

Топографічна перкусія легень:


Висота стояння верхівок легень.

Межі зліва справа
спереду 3 см 3 см
ззаду На рівні остистого відростка 7 шийного хребця

Ширина полів Креніга: 6 см з обох сторін.

Нижня межа легень по топографічним лініях.

лінії права легеня ліве легке
Окологрудінная 5 межреберье -
Серединно-ключично 6 ребро -
передня пахвова 7 ребро 7 ребро
Середня пахвова 8 ребро 8 ребро
задня пахвова 9 ребро 9 ребро
МПРБФПЮОБС 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистийвідросток 11 грудного хребця

Екскурсія легень по задній пахвовій лінії становить 6 см.

Аускультація

Вислуховуєтьсявезикулярне дихання на симетричних частинах грудної клітини, побічних дихальних шумів не виявлено.

Бронхофонія:

Чи не змінена з обох сторін на симетричних ділянках грудної клітини.

Система органів кровообігу

Огляд.

Зовнішні яремні вени і сонні артерії не змінені.

Випинання в області серця, епігастральній пульсації немає.

пальпація

Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї по серединно-ключичній лінії. Середньої сили, обмежений.

Серцевий поштовх не визначається.

Епігастральній пульсації, тремтіння в області серця немає.

перкусія

Межі відносна тупість абсолютна тупість
права на 1 см латеральніше від правого краю грудини лівий край грудини
Верхня рівень III ребра рівень IV ребра
ліва по лівій серединно-ключичній лінії на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця

Поперечник серця: 11 см

Довжині серця: 13см

Ширина судинного пучка: 5 см

Конфігурація серця: нормальна

Аускультація

Тони серця приглушені, ритм скорочення правильний. ЧСС 110 ударів в хвилину.

I тон на верхівці приглушений, розщеплення і роздвоєння немає.

II тон на легеневої артерії ослаблений, розщеплення і роздвоєння немає.

Патологічні III і IV тони - не вислуховуються.

Тону відкриття мітрального клапана немає.

Шуми не вислуховуються

Артеріальний тиск: на правій руці 120/80 мм. рт. ст.

на лівій руці 120/90 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Шлунково-кишковий тракт

огляд

Порожнину рота:

Тверде небо блідо-рожевого кольору, волога, висипань немає. Мова звичайної форми і розміру, вологий, вираженість сосочків в межах норми, прикусивши, тріщин, виразок нет.д.ёсни рожевого забарвлення, негипереміровані, не кровоточиві, не змінені. Слизова зіву волога, блідо-рожевого кольору, нальоту і висипань не виявлено. Мигдалини звичайної форми, величини, рожевого забарвлення, без гнійних пробок і нальоту.

живіт:

Звичайної форми, симетричний, не роздутий, видимої перистальтики кишечника, і венозних колатералей немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання.

перкусія

Характер перкуторного звуку тимпанічний, наявність рідини не виявлено. Асциту немає.

пальпація

Поверхнева орієнтовна пальпація:

Наявність хворобливих областей, захисного напруження м'язів черевної стінки, гриж білої лінії живота, пупкових гриж немає.

Печінка і жовчний міхур

огляд

Обмеженого випинання в області правого підребер'я немає.

перкусія

Межі печінки по Курлову:

лінії Верхня Нижня
Права серединно-ключично IV ребро на 3 см нижче реберної дуги
передня серединна - на 3 см нижче реберної дуги
ліва парастернальна - на 2 см нижче реберної дуги

Наявність симптому Ортнера не виявлено.

пальпація

Край печінки щільний, безболісний, нерівностей немає.

Поверхня печінки гладка.

Розміри печінки по Курлову:

По правій серединно - ключично лінії: 12 см,

По передній серединній лінії: 11см,

По лівій реберної дузі: 9 см.

Жовчний міхур: не пальпується.

Аускультація

Шуму тертя плеври в області правого підребер'я немає.

селезінка

огляд

Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.

перкусія

Поздовжній розмір селезінки: 6 см,

Поперечний розмір селезінки: 5 см.

пальпація

Селезінка в положенні лежачи на спині і на боці не пальпується.

Аускультація

Шуму тертя плеври в області лівого підребер'я не виявлено.

Система органів сечовиділення

огляд

На поверхні поперекової і надлобковій областей гіперемії, припухлості не знайдено.

перкусія

Поперекова область: симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.

Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.

пальпація

Нирки: не пальпуються.

Хворобливості при пальпації в больових точках немає.

VII. план обстеження

ОАК

ОАМ

Біохімічний аналіз крові (білірубін, АЛТ, АСТ, загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза)

Кров на ІФА

Рентгенографія органів грудної клітини

RW, ВІЛ

Група крові, резус фактор

Реакція Манту

Дослідження мокротиння на МБТ

10) Консультації ЛОР-лікаря, уролога.

VIII. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

1. Біохімічний аналіз крові:

показники 25.03.08 норма
білок 79 65-85 ммоль / л
білірубін 15,6 8,5-20,5 ммоль / л
сечовина 4,4 2,5-8,3 ммоль / л
креатинін 118 44-132 ммоль / л
АЛТ 0,015 до 25,2
АСТ 0,010 до 25,2
глюкоза 5,0 3,3-5,5 ммоль / л

Загальний аналіз крові:

показники 25.03.08 норма
гемоглобін 132 140-180 г / л
еритроцити 4,6 4,5-5,5мм
Колір. пок-ль 0,8 1,0
лейкоцити 4,1 6-800
Пян 2 4
Сян 43 63
еозинофіли 1 3
базофіли 1 1
лімфоцити 40 23
моноцити 12 6
РОЕ 8 до 15

Дослідження сечі:

показники 25.11.05 норма
колір сол-жёл сол-жёл
прозорість повна повна
реакція слабо кисла кисла
густина 1,015 1,015-1,025
білок 0,13 немає
лейкоцити Едининая 5-7 в полі зору
еритроцити 1-2 3-5 в полі зору

ЕКГ від 25.03.08: синусовий ритм, вертикальне положення електричної осі серця.

Реакція Манту з 2 ТО туберкуліну - 19 мм від 28.02.08

МБТ (-) від 25.03.08,26.03.08,27.03.08

Кров на ІФА негативна від 23.02.08

RW, ВІЛ негативні від 23.02.08

Група крові II, резус негативний.

Кал на яйця глистів: результат негативний.

ЛОР 25.03.08: патології не виявлено.

Уролог 28.03.08: патології не виявлено.

Опис рентгенограми:

Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції Гришина А. В.30-ти років, від 18.03.08.

Установка хворого правильна, охоплення неповний (зрізані синуси). Знімок чіткий, контрастний, нормальної жорсткості. Артефакти: пляма в лівому верхньому кутку знімка.

Опис патологічних тіней: Локалізація процесу S1-S2 лівої легені. Характер тіні: вогнище, круглої форми, середньої інтенсивності, краю тіні рівні округлі, структура гомогенна. Легеневий малюнок не змінений. Середостіння не зміщені. Коріння легких структурні, купол діафрагми на видимій його частини рівний без спайок.

клінічний діагноз

Вогнищевий процес S1-S2 лівої легені, фаза інфільтрації. МБТ (-) від 25.03.08,26.03.08,27.03.08. Група обліку 1А.

Обгрунтування діагнозу:

На підставі скарг хворого на сухий кашель, зайву пітливість, особливо вночі (іноді прокидався мокрий від поту), слабкість, швидке стомлення, втома, незначне підвищення температури тіла; на підставі рентгенографічного обстеження - локалізація процесу у верхній частці лівої легені, характер тіні: вогнище, круглої форми, середньої інтенсивності, краю тіні рівні округлі, структура гомогенна; на підставі лабораторних методів дослідження - лімфоцитоз, моноцитоз.

лікування

Режим: щадний

ОВС №1

Етіотропна терапія: режим III - H (1 таб), R (4 капсули), Z (3 таб), S інтенсивна фаза

Патогенетична неспецифічна терапія:

гепатопротектори (Корса)

вітамін В6

антиоксиданти (вітамін Е)

дезінтоксикаційна терапія

імунокоректори (полиоксидоний)

анаболічні стероїди (ретаболіл)

Фізіотерапія (ендолімфатичне введення препаратів, КВЧ на вилочкової залози).



Скачати 15.95 Kb.