вірусні гепатити






    Головна сторінка





Скачати 47.63 Kb.
Дата конвертації31.05.2018
Розмір47.63 Kb.
Типреферат

Вірусні гепатити - гострі або хронічні захворювання печінки, що викликаються вірусами А, В і «не-А, що не-В», з ентеральним і парентеральним шляхом передачі інфекції. Клінічна симптоматика пов'язана з ураженням епітеліальних клітин печінки, характеризується загальнотоксичної проявами та метаболічними порушеннями.

Етіологія. Вірус гепатиту А являє собою сферичну РНК-яка містить частку діаметром 27 нм. За своїми властивостями вірус відноситься до групи ентеровірусів. Локалізується в цитоплазмі гепатоцитів. При температурі 100 ° С інактивується протягом 5 хв.

Вірус гепатиту В (так звана частка Дейна) має діаметр 42 нм, містить ДНК. Відомі 3 антигену вірусу: один поверхневий - HBsAg і два внутрішніх - HBeAg і HBcAg. З двома останніми антигенами пов'язана інфекціозность вірусу. Збудник стійкий, витримує кип'ятіння протягом 30 хв.

Епідеміологія. При гепатиті А збудник починає виділятися з калом в кінці інкубаційного періоду, максимум виділення наголошується в початковому (преджелтушном) періоді. Після появи жовтяниці виділення вірусу з фекаліями у більшості хворих повністю припиняється. Виявити вірус А в крові на початку жовтяничного періоду не вдається.

Зараження відбувається фекально-оральним шляхом. Передача вірусу А парентеральним шляхом здійснюється вкрай рідко через нетривалої вирусемии.

Гепатитом А хворіють переважно діти у віці 3-14 років. Найбільша захворюваність реєструється в осінньо-зимовий період. Тривале носійство вірусу не доведене. Після перенесеного гепатиту А формується стійкий, довічний імунітет.

При гепатиті В джерелом інфекції є хворі гострим і хронічним гепатитом, а також так звані здорові носії поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg). У крові хворого вірус з'являється задовго до перших ознак хвороби і виявляється у більшості хворих протягом усього гострого періоду, а в ряді випадків і після клінічного одужання. У фекаліях вірус гепатиту В виявити не вдається. Зараження відбувається парентеральним шляхом. Для виникнення хвороби достатньо введення 0,001 мл і менше інфікованої крові або її препаратів (плазма, фібриноген, еритроцити і ін.). Зараження може відбутися при будь-яких маніпуляціях, які супроводжуються порушенням цілісності шкірних покривів або слизових оболонок (ін'єкції, подряпини, порізи, лікування зубів і т.д.). Передача вірусу У фекально-оральним шляхом, по-видимому, має дуже обмежене значення.

Гепатитом В хворіють переважно діти першого року життя і відносно рідко діти старше 3 років. Захворюваність з однаковою частотою реєструється протягом усього року. Після перенесеного гепатиту В у більшості хворих залишається стійкий імунітет.

Патогенез. Багато питань патогенезу вірусних гепатитів А і В ще не вивчені. Висловлюється думка, що первинно вірус фіксується при гепатиті А і гепатиті В в печінці. Відповідно до цієї точки зору при гепатиті В вірус в кишечник взагалі не потрапляє, а при гепатиті А вірус потрапляє в кишечник вдруге, з секретируемой жовчю.

Безпосередні механізми, що приводять до поразки гепатоцитів, остаточно не вивчені. Прийнято вважати, що прямого пошкоджуючого цитопатичної дії на гепатоцит вірус гепатиту В не робить і пошкодження печінки пов'язане з імунною відповіддю макроорганізму.

На думку F. Dudley і співавт. (1972), що циркулюють в крові сенсибілізовані антигеном гепатиту Т-лімфоцити атакують гепатоцит, який стає «чужорідним» внаслідок репродукції в ньому вірусу. В результаті імунних реакцій настає некроз гепатоцита.

Циркуляція вірусів, імунну відповідь організму і наявність імунних комплексів (антиген-антитіло) в різних поєднаннях можуть обумовити клінічні варіанти хвороби.

Дослідження, проведені на нашій кафедрі, підтверджують імунний механізм ушкодження паренхіми печінки при вірусних гепатитах А і В. У всіх хворих на вірусні гепатити на висоті клінічних проявів ми виявили значне підвищення показників антителозависимой К-клітинної цитотоксичності (АЗКЦ), яка, як відомо, є одним з провідних механізмів елімінації клітин, які продукують вірусні антигени. В динаміці хвороби показники АЗКЦ знижуються до норми. У хворих на злоякісні формами і при хронічному гепатиті показники АЗКЦ значно знижені. За допомогою спеціальних досліджень встановлено, що виключення АЗКЦ у цих хворих здійснюється циркулюючими імунними комплексами (ЦВК). Одночасно з цим у всіх хворих на вірусні гепатити ми виявили різке посилення процесів перекисного окислення ліпідів і активацію лізосомальних гідролаз. Ступінь цих порушень виражена тим більше, чим важче форма хвороби і чим активніше хронічний гепатит.

Виходячи з отриманих нами даних, патогенез вірусних гепатитів можна представити таким чином. Поява вірусних антигенів на мембрані гепатоцитів під час реплікації вірусу індукує утворення клонів імунокомпетентних лімфоцитів, що супроводжується продукцією антивірусних антитіл і збільшенням функціональної активності ефекторних субполяцій Т-лімфоцитів і перш за все К-клітин і природних кілерів. Чутки, які К-клітини зв'язуються з Fc-фрагментом специфічних антитіл, фіксованих на мембрані гепатоцитів, і здійснюють їх цитоліз. Однак інтимні механізми цитолізу не вивчені. За нашими даними, наслідком взаємодії кілерних клітин з гепатоцитами є активація процесів перекисного окислення ліпідів.

Підвищується в цих умовах проникність клітинних мембран і активація лізосомальних гідролаз (кисла РНКаза, катепсини, лейцінамінопептідаза і ін.) Поряд зі зниженням активності інгібіторів протеолізу α 2 -макроглобуліну створюють умови для руйнуючої дії ферментів на паренхіму печінки.

Завершальною фазою дії лізосомальних гідролаз і токсичних гідроперекисів є некроз і Аутоліз печінкової I клітини з розпадом власних білків і вивільненням аутоантігенних комплексів з подальшим утворенням аутоантитіл. Органні антитіла до тканини печінки в сироватці крові виявляються у більшості хворих. Однак титр їх в сироватці крові при масивному некрозі печінки та у хворих на хронічний гепатит низький. У той же час у всіх хворих, які померли від масивного некрозу і цирозу печінки, методом Кунса виявляються світяться гепатоцити з фіксованими на їх поверхні імуноглобулінами. Це специфічне світіння груп гепатоцитів обумовлено не чим іншим, як утворенням комплексів антиген-антитіло, і доводить включення печінки ще й у аутоімунний процес.

Фактори аутоагресії, токсичні гідроперекисів і активоване лізосомальні гідролази призводять до повного руйнування інфікованих гепатоцитів і, отже, вивільненню вірусу, який зв'язується специфічними антитілами і в крові починають циркулювати імунні комплекси. З прогресуючим освітою ЦВК концентрація в крові антигенів вірусу послідовно зменшується. У той же час концентрація специфічних антитіл в процесі захворювання зростає. Збільшення концентрації ЦВК призводить до того, що вони починають блокувати Fc-рецептори К-клітин, перешкоджаючи тим самим лавиноподібне наростання запускається К-клітинами процесу цитолізу і в кінцевому підсумку повністю виключають цей процес.

В умовах адекватного клітинного і гуморального відповіді на інфекцію К-клітини функціонально активні, але концентрація противірусних антитіл в крові на початку захворювання незначна, в зв'язку з чим зона їх атаки обмежена, отже, будуть помірними і процеси перекисного окислення ліпідів, активність лізосомальних гідролаз, аутоімунні реакції. Клінічно у цих хворих має місце вірусний гепатит з циклічним перебігом і успішним результатом.

У хворих фульмінантний гепатитом відбувається інтенсивне утворення противірусних антитіл, що призводить до вираженої АЗКЦ, а отже, і до потужної активації процесів перекисного окислення ліпідів, а також лізосомальних гідролаз та факторів аутоагресії. Процес закінчується тотальним руйнуванням печінкової паренхіми.

При хронічному гепатиті внаслідок слабкого гуморального відповіді на вірусні антигени відсутні умови для адекватної АЗКЦ, показники останньої у хворих завжди знижені. В результаті цього інфіковані гепатоцити руйнуються в невеликій кількості і не відбувається повної елімінації вірусних антигенів. Захворювання приймає тривалий хронічний перебіг.

Необхідно відзначити, що АЗКЦ не є єдиним імунним механізмом, що запускає процеси, що ведуть до загибелі гепатоцитів. Аналогічну роль, мабуть, грають природні кілери і, можливо, інші субпопуляції Т-лімфоцитів.

У патогенезі інтоксикації і коми, що розвиваються при масивному некрозі печінки, грає роль ряд факторів. Перш за все це ендогенні токсини, які утворюються при аутолизе печінкової паренхіми, і токсичні гідроперекисів. Збільшення вмісту в сироватці крові при гепатодистрофії всіх амінокислот і перш за все триптофану, гістидину, фенілаланіну, лізину, глютамина і аргініну супроводжується порушенням їх переамінування і дезамінування. В результаті порушення обмінних процесів в крові накопичуються численні проміжні метаболіти, які надають токсично впливає на центральну нервову систему:

Церебротоксіческіх дію продуктів аутолізу і метаболітів порушеного обміну речовин легко реалізується в умовах вираженого зсуву кислотно-основного стану в бік метаболічного ацидозу або алкалозу. Важливе значення мають і порушення водно-електролітного рівноваги.

В патогенезі печінкової коми, що виникає у хворих на цироз печінки, провідну роль відіграють токсичні метаболіти, що накопичуються в крові в результаті виключення печінки з обміну речовин. До токсичним метаболитам відносяться аміак, фенілпіруват і інші похідні піровиноградної кислоти, а також низькомолекулярні жирні кислоти і токсичні речовини, що надходять з кишечника (похідні фенолу та ін.).

Патологічна анатомія. Морфологічні зміни в печінці стосуються всіх її тканинних компонентів - паренхіми, ретикулоендотелію, сполучнотканинної строми, в меншій мірі жовчовивідних шляхів. Розрізняють три варіанти гострої форми хвороби: 1) гостра циклічна форма, 2) холестатичний (Періха-лангіолітіческій) гепатит, 3) масивний некроз печінки.

При гострій циклічній формі в печінці виявляється дифузне ураження епітеліальних і мезенхімальних елементів за типом зернистою і балонної дистрофії. Відзначається дискомплексація балкової будови з безладним розташуванням гепатоцитів та їх значним поліморфізмом. Характерно наявність розсіяних по часточці некротизованих гепатоцитів. Поряд з процесами дистрофії і загибеллю окремих клітин йде регенерація. У портальних трактах відзначається лімфогістіоцитарна інфільтрація.

Виразність морфологічних змін залежить від тяжкості хвороби. Вони протікають циклічно: в розпалі захворювання переважають альтернативні і ексудативні процеси, в періоді одужання - процеси проліферації і регенерації.

При холестатическом (періхолангіолітіческом) гепатиті морфологічні зміни стосуються в основному внутрішньопечінкових жовчних ходів (холангіоліт і періхолангіоліт).

Масивний некроз печінки являє собою крайню ступінь змін в печінці, які властиві вірусним гепатитам взагалі. Некроз печінки може бути масивним, коли гине майже весь печінковий епітелій або зберігається незначна облямівка клітин по периферії часточок, або субмассівную, при якому некробиозу піддається більшість гепатоцитів переважно в центрі часточок.

Клініка. Інкубаційний період при гепатиті А - 10-50 днів (в середньому 15-30 днів), при гепатиті В - від 6 тижнів до 6 міс (в середньому 2-4мес).

Вірусний гепатит А у дітей починається гостро з короткочасного підвищення температури до 38-39 ° С (рідше до більш високих цифр) і появи симптомів інтоксикації - нездужання, слабкості, головного болю, нудоти, блювоти, зниження апетиту.Часто бувають болі в животі, іноді катаральні явища. Через 1-2 дні температура нормалізується, симптоми інтоксикації кілька слабшають, з'являються темне забарвлення сечі (рис. 76) і знебарвлений кал (рис. 77). Жовтяниця виникає зазвичай на 3-5-й день хвороби. Спочатку вона краще видно на склерах (рис. 78, 79), слизових оболонках порожнини рота (рис. 80), потім фарбуються все шкірні покриви (рис. 81, 82). З появою жовтяниці стан поліпшується, інтоксикація у більшості хворих зникає.

Жовтяниця наростає швидко, тримається 10-12 днів. Перебіг хвороби сприятливий. Затяжні варіанти спостерігаються у 4,5% хворих, формування хронічного гепатиту практично не зустрічається. Для гепатиту А характерна висока тимолова проба і високий рівень IgM. HBs-антиген не виявляється.

Вірусний гепатит В у дітей починається поступово, підвищення температури спостерігається не завжди і зазвичай не в 1-й день хвороби. Домінують такі симптоми, як млявість, слабкість, сонливість, швидка стомлюваність, зниження апетиту. Нерідко ці симптоми бувають настільки слабо вираженими, що проглядаються, і хвороба починається ніби з появи жовтяниці і потемніння сечі. Переджовтяничнийперіод більш тривалий - 5-7 днів (іноді 10-12 днів). Вірусний гепатит В у дітей першого року життя, що виникає в зв'язку з переливанням крові і плазми, часто починається гостро з підвищення температури в 1-й день хвороби. Загальна тривалість переджовтяничний період в цих випадках близько 5 днів.

У хворих на вірусний гепатит В з появою жовтяниці симптоми інтоксикації не опустяться і навіть можуть наростати, часто в цьому періоді відзначаються нудота, блювота, підвищення температури. Жовтяниця наростає повільно, протягом 4-6 днів, досягає свого максимуму до 14-16-го дня і тримається 3-1 тижні. У 10-12% хворих на шкірі відзначається висип, нерідко буває свербіж шкіри. Артралгії спостерігаються у 14-16% хворих. Перебіг хвороби тривалий. У 15% хворих має місце затяжний перебіг хвороби, у 5% формується хронічний гепатит.

Для вірусного гепатиту В характерні низький рівень тимолової проби і майже нормальні показники IgM. Однак у дітей першого року життя показники тимолової проби і рівень IgM частіше бувають високими. У крові виявляється HBs-антиген.

Класифікація. Найбільш зручною є класифікація, побудована на основі патогенетичних принципів А.А. Колтипін (табл. 1).

Таблиця 1 Класифікація вірусного гепатиту у дітей

вірусний гепатит Тип форма Течія
А, В, "не-А, що не-В» типовий

Легка

среднетяжелая

важка

злоякісна

(Гепато дистрофія)

гостре

затяжний

хронічне

атиповий

безжовтянична

стерта

субклінічна

Відповідно до цієї класифікації, діагноз формулюється так: "вірусний гепатит А, легка форма, гострий перебіг", "вірусний гепатит В, середньотяжкий форма, затяжного перебігу" (HBsAg-позитивний або негативний).

До типових відносять всі жовтяничним форми хвороби, до атипових - стерті, безжовтяничну, субклінічні. По тяжкості типові варіанти вірусного гепатиту ділять на легкі, середньотяжкі, важкі і злоякісні.

Тяжкість вірусного гепатиту необхідно визначати в початковому періоді, але не раніше, ніж розвинуться всі клінічні симптоми, властиві цьому захворюванню, при цьому слід враховувати і прояви дожелтушного періоду.

При оцінці тяжкості беруть до уваги ступінь вираженості загальної інтоксикації і жовтяниці, а також результати біохімічних досліджень.

Легка форма характеризується слабко вираженими симптомами інтоксикації і незначними або помірними порушеннями функціонального стану печінки. У сироватці крові вміст загального білірубіну при визначенні методом Ендрашика не перевищує 86 мкмоль / л, а вільного - 25 мкмоль / л; величина протромбінового індексу і сулемовая проба на межі норми.

Среднетяжелая форма характеризується помірними симптомами інтоксикації і вираженими порушеннями печінкових функцій. У сироватці крові рівень білірубіну в межах від 85 мкмоль / л до 136 мкмоль / л, в тому числі вільного до 51 мкмоль / л. З великою постійністю знижені протромбіновий індекс (до 70-60%), сулемовая проба (до 1,6 од.).

Важка форма зустрічається майже виключно при вірусному гепатиті В і зазвичай у дітей раннього віку (рис. 83,84). З появою жовтяниці симптоми інтоксикації не тільки не слабшають, але навіть посилюються. Відзначаються апатія, загальмованість або занепокоєння, анорексія, часто повторна блювота, виражена брадикардія, а при прогресуванні хвороби - тахікардія, крововиливи в області ін'єкцій (рис. 85) або носові кровотечі, в окремих випадках - здуття живота, пастозність тканин, значне зниження діурезу.

Вміст білірубіну перевищує 136 мкмоль / л, іноді досягає 342-428 мкмоль / л, при цьому рівень вільного білірубіну, як правило, більше 51 мкмоль / л. Протромбіновий індекс падає до 40%, сулемовая проба до 1,4 од.

Злоякісна форма (гепатодистрофія, масивний ісубмассівной некроз). Терміном "злоякісна форма" позначається якісно нове клінічний стан, що виникає у хворих на вірусний гепатит В в разі розвитку у них масивного або субмассівную некрозу печінки. Злоякісну форму можна трактувати як ускладнення вірусного гепатиту. Це найбільш важка його форма, єдина з ним по етіології і по суті процесу.

Злоякісна форма зустрічається практично тільки при вірусному гепатиті В і особливо часто у дітей першого року життя (рис. 86).

Найранішими симптомами злоякісної форми є нервово-психічні порушення, перш за все різке збудження, рухове занепокоєння, "безпричинний" крик. Характерні адинамія, інверсія сну, повторна блювота; блювотні маси можуть мати колір "кавової гущі" (рис. 87). Печінка зазвичай невеликих розмірів, тестоватойконсистенції. Одночасно зі зменшенням печінки зменшуються розміри селезінки; нерідко з'являється своєрідний запах з рота (foetor hepatica). Сухожильні рефлекси підвищені. Виникають короткочасні клоніко-тонічні судоми. Протягом наступних 2-3 днів розвивається глибока печінкова кома (рис. 88, 89). Іноді кома настає, минаючи стадію збудження.

Для своєчасної діагностики печінкової коми, що виникає у хворих із злоякісною формою вірусного гепатиту, важливе значення мають і такі симптоми, як інтенсивність жовтяниці (рис. 90), вираженість геморагічного синдрому, поява лихоманки, не пов'язаної з приєднанням інтеркурентних захворювань або бактеріальних ускладнень, здуття живота , зниження діурезу, пастозність тканин, лабільність пульсу, тахікардія, токсична задишка. Особливо важливими ознаками є швидке зменшення розмірів печінки, її розм'якшення і болючість при пальпації.

З функціональних зрушень найбільше значення для діагностики та прогнозу печінкової коми мають білірубін-ферментна дисоціація (різке збільшення вмісту білірубіну на тлі зниження активності ферментів) і білірубін-протеідная дисоціація (збільшення вмісту білірубіну в сироватці крові на тлі зниження рівня β-ліпопротеїдів, протромбіну, α -анти-трипсину, α 2 -макроглобуліну). Для печінкової коми характерно різке зниження вмісту загального білка, падіння сулемового титру, зниження коефіцієнта естеріфікаціі холестерину.

Прогноз при злоякісних формах несприятливий. При відсутності своєчасної інтенсивної терапії одужання спостерігається рідко.

Атипові форми - безжовтушні, стерті і субклінічні. При безжелтушной формі на всьому протязі хвороби відсутній иктеричность шкіри та склер, при стертою формі відзначається лише невелика иктеричность шкіри та склер протягом короткого часу.

Інші прояви хвороби при безжовтяничних і стертих формах такі ж, як і при типових, але виражені вони слабше, а деякі з них взагалі відсутні.

Найбільш характерним і постійним симптомом при цих формах є збільшення розмірів печінки (у 90-96% хворих відзначається також болючість печінки при пальпації), нерідко збільшується і селезінка. В окремих випадках спостерігається потемніння сечі і знебарвлення калу.

Підвищення активності ферментів (альдолази, амінотрансферази), наявність невеликої кількості прямого білірубіну, підвищення показників тимолової проби та інші біохімічні показники в комплексі з клінічними і епідеміологічними даними дозволяють діагностувати безжелтушную і стерту форми вірусного гепатиту у дітей.

При субклінічних формах клінічні симптоми хвороби відсутні. Ці форми діагностують лише за результатами біохімічного обстеження дітей, які перебували в контакті з хворим на вірусний гепатит. Підвищення активності ферментів сироватки крові у цих дітей дає підставу для діагностики субклінічній форми. При гепатиті А атипові форми протікають легко і гладко, в той час як при гепатиті В вони дуже часто мають хронічний перебіг.

Рідкісним варіантом вірусного гепатиту у дітей є холестатична форма, що відрізняється переважанням синдрому внутрішньопечінкового холестазу над синдромом цитолізу. Для цієї форми характерні стійка жовтяниця при відсутності інтоксикації, свербіж шкіри, ресчеси, високий вміст загального білірубіну виключно за рахунок зв'язаної фракції, гіперхолестеринемія і різке підвищення активності лужної фосфатази при незначно підвищеної активності амінотрансфераз і нормальних або злегка знижених показниках протромбінового індексу.

Особливості вірусного гепатиту В у дітей першого року життя.

Діти першого року життя хворіють майже виключно на гепатит В. У 85-90% випадків зараження відбувається при переливанні плазми і крові. У цьому віці переважають важкі і середньотяжкі форми хвороби. Особливо важко протікає гепатит у недоношених дітей.

Захворювання часто починається гостро з підвищення температури до 38-39 ° і навіть 40 ° С. Переджовтяничнийперіод коротший і в більшості випадків триває 3-5 днів. Найбільш часті симптоми переджовтяничний період: зміна поведінки, млявість, сонливість, поганий апетит, відмова від грудей, відсутність збільшення маси тіла, у половини хворих спостерігаються блювота, відрижки, іноді пронос. Однак у деяких хворих єдиними симптомами переджовтяничний період бувають зміни забарвлення сечі, калу і темні плями на пелюшці з різким запахом.

Повного паралелізму між тяжкістю переджовтяничний період і подальшим перебігом хвороби не спостерігається, однак виражені клінічні симптоми в цьому періоді зазвичай бувають при важких формах хвороби.

У дітей першого року життя часто відзначається невідповідність між тяжкістю захворювання та інтенсивністю жовтяниці. При однаковій формі важкості рівень білірубіну в сироватці крові у дітей першого року життя в 1,5 -2 рази менше, ніж у дітей старшого віку. У цьому віці більш виражений гепатолієнальний синдром; частіше, ніж у старших дітей, спостерігаються прояви геморагічного синдрому, нерідко виникають ускладнення, пов'язані з нашаруванням бактеріальної інфекції.

Злоякісні форми і летальність при вірусному гепатиті в даний час спостерігаються в основному у дітей першого року життя.

Перебіг та наслідки. Розрізняють гострий, затяжний і хронічний перебіг вірусного гепатиту.

При гострому перебігу клінічні прояви хвороби зникають і нормалізуються біохімічні показники зазвичай через 1,5 -3 міс. від початку хвороби.

При затяжному перебігу зворотна динаміка клінічних проявів хвороби затримується. Жовтяниця зменшується особливо повільно. Печінка тривалий час залишається щільною, болючою, збільшеною, не скорочуються і розміри селезінки. Тривалий час залишаються патологічними показники біохімічних проб (збільшення вмісту загального і прямого білірубіну, підвищення активності ферментів, диспротеїнемія і ін.).

При гепатиті А затяжний процес може тривати протягом кількох місяців, але закінчується повним одужанням.При гепатиті В нерідко спостерігається формування хронічного гепатиту і цирозу печінки Зазвичай вірусний гепатит у дітей закінчується повним одужанням. Однак при виписці дитини із стаціонару (через 1-1,5мес від початку захворювання) можна говорити лише про закінчення гострої фази хвороби. Подальший період так званих залишкових явищ характеризується ознаками незавершеного процесу у вигляді збільшення розмірів печінки, диспротеинемии, підвищення рівня тимолової проби, іноді активності ферментів. Ці ознаки зустрічаються як ізольовано, так і в різних поєднаннях. При гепатиті А період залишкових явищ зазвичай

закінчується через 3 міс від початку хвороби, а при гепатиті В - через 6 міс. У більшості хворих настає повне одужання. Однак в окремих випадках спостерігаються віддалені наслідки вірусних гепатитів у вигляді різних клінічних синдромів.

Постгепатитних синдром характеризується функціональним порушенням моторної і секреторної діяльності шлунково-кишкового тракту, нейроендокринної регуляції і вегетативної нервової системи. Функціональний стан печінки при цьому не порушено.

Постгепатитних гіпербілірубінемія - ізольоване підвищення рівня непрямого білірубіну в крові за рахунок маніфестації генетично обумовленої вродженої недостатності глюкуронілтрансферазной системи.

Клінічно синдром проявляється постійної або періодичної желтушностью склер, а іноді і шкіри. Загальний стан дитини не страждає. Печінка і селезінка не збільшені.

Гепатомегалия (залишковий фіброз печінки) - це одужання з «анатомічним дефектом». У дитини після вірусного гепатиту відзначаються ізольоване збільшення (до 2-3 см з-під ребер) і ущільнення печінки при нормальному функціональному її стані.

Поразка жовчовивідних шляхів - дискинетические або запальні зміни біліарного тракту, що виникли після вірусного гепатиту. Діагноз грунтується на клінічних, функціональних, лабораторних та рентгенологічних критеріях.

Про залишкових явищах вірусного гепатиту можна говорити лише в разі, коли ретельне поглиблене обстеження дитини дозволяє виключити хронічний гепатит, який є найважчим наслідком вірусного гепатиту В.

Прогноз при вірусному гепатиті А сприятливий, затяжні форми відзначаються у 4-5% хворих, хронічний гепатит не формується, летальні випадки не відзначається. При гепатиті В захворювання може протікати важко, можливе формування хронічного гепатиту, особливо часто після безжовтяничних форм.

Діагноз вірусного гепатиту в типових випадках не становить труднощів. Він ґрунтується на поєднанні симптомів інтоксикації зі збільшенням розмірів печінки, появі хворобливості і ущільнення її при пальпації, жовтяниці, темної сечі і знебарвленого калу.

З лабораторних методів найбільше значення для діагностики мають визначення активності в сироватці крові гепатоцелюлярний ферментів (фруктозо-1-фосфатальдолаза, АлАТ, АсАТ та ін.), Підвищення показників тимолової проби, β-ліпопротеїдів, фракцій білірубіну та ін. В якості орієнтовних методів широко використовують визначення в сечі жовчних пігментів і уробіліну.

Діагноз вірусного гепатиту А ставлять на підставі гострого початку захворювання з короткочасним підвищенням температури, швидкого розвитку основного симптомокомплексу, високих показників тимолової проби і відсутності маркерів гепатиту В. Мають значення осінньо-зимова сезонність, наявність повторних захворювань в колективі або сім'ї після короткого інкубаційного періоду, відсутність відомостей про трансфузіях крові та її препаратів, а також інших парентеральних втручань протягом останніх 6 міс.

Діагноз вірусного гепатиту В базується на поступовому початку захворювання, повільно прогресуюче наростання клінічної симптоматики, тривалому перебігу, нормальних або слабо підвищених показниках тимолової проби, виявленні маркерів вірусу В, наявність в анамнезі парентеральних втручань за, 2-5 міс до початку захворювання або контакту з носіями поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg).

Диференціальний діагноз. У переджовтяничний період вірусних гепатитів найчастіше помилково ставиться діагноз «гостре респіраторне захворювання». Слід враховувати, що катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів при вірусному гепатиті або взагалі не відзначаються (при гепатиті В), або виражені дуже слабо (при гепатиті А), проявляючись лише легкої гіперемією зіва або невеликий закладеністю носа. Вони ніколи не домінують в клінічній картині хвороби і швидко проходять. При обстеженні хворого вже в цьому періоді можна виявити збільшення печінки, її ущільнення і болючість.

Болі в животі в продромальному періоді іноді симулюють ап-пендіціт. На відміну від апендициту при вірусному гепатиті пальпація нижньої половини живота безболісна, живіт м'який, відзначається лише хворобливість в області печінки. Напруження прямих м'язів живота і симптомів подразнення очеревини, властивих апендициту, не спостерігається. При диференціальному діагнозі вірусних гепатитів та хірургічних захворювань органів черевної порожнини слід враховувати і зміни крові. При гепатиті є тенденція до лейкопенії і лімфоцитоз, в той час як при гострому животі відзначається лейкоцитоз нейтрофільного характеру і підвищена ШОЕ.

У ряді випадків переджовтяничний період у хворих на вірусний гепатит приймають за глистную інтоксикацію. Однак при глистової інвазії скарги бувають протягом декількох тижнів і навіть місяців, тоді як переджовтяничний період рідко триває більше 7 днів. Велике діагностичне значення в переджовтяничний період вірусного гепатиту має темний колір сечі і знебарвлений кал.

У переджовтяничний період діагностичне значення мають ферментативні тести. Різке підвищення активності АлАТ, фрук-Тозо-1-фосфатальдолази і інших ферментів спостерігається при вірусних гепатитах на самих ранніх етапах хвороби. Підвищення тимолової проби - також надійний діагностичний тест в продромальному періоді вірусного гепатиту А.

При диференціальної діагностики вірусних гепатитів в жовтяничний період важливо на першому етапі встановити тип жовтяниці (надпечінкова, печінкова, подпеченочная).

Надпечінкова жовтяниці виникають в результаті посиленого гемолізу еритроцитів і надлишкового освіти вільного білірубіну. При обстеженні хворого відзначають виражену блідість шкірних покривів і слизових оболонок, значне збільшення селезінки (розміри печінки помітно не змінені), жовтяниця виражена слабо навіть під час кризи. Сеча часто залишається світлою або змінюється незначно за рахунок збільшення уробіліну; жовчні пігменти не визначаються. Колір калу темно-коричневий внаслідок великої кількості в ньому уробилиногена. У сироватці крові підвищена концентрація вільного білірубіну. Інші функціональні проби (тимолова, протромбіновий індекс і т.д.) не змінені. Активність ферментів стійко нормальна. У крові знижений вміст гемоглобіну та еритроцитів, відзначаються високий ретикулоцитоз, зниження осмотичної стійкості еритроцитів.

Печінкові жовтяниці виникають внаслідок порушення функції захоплення, кон'югації або екскреції білірубіну печінковими клітинами. Якщо переважно порушується функція захоплення білірубіну, розвивається клініка, характерна для синдрому Жильбера. Захворювання проявляється зазвичай в періоді статевого дозрівання і характеризується доброякісним перебігом. При порушенні процесу кон'югації (глюкуронідізаціі) білірубіну виникає синдром КриглерарНайяра, при якому в сироватці крові також накопичується вільний білірубін, але на відміну від синдрому Жильбера захворювання протікає дуже важко і закінчується летально звичайно вже в перші місяці життя дитини.

До спадкових гепатоз відносяться також синдроми Дубина-Джонсона і Ротора, при яких порушення пігментного обміну виникає на етапі екскреції білірубіну гепатоцитами. У сироватці крові накопичується переважно пов'язаний білірубін. Однак при цьому відсутні порушення інших функцій печінки і відзначаються нормальні показники активності ферментів.

У жовтяничний період вірусні гепатити нерідко доводиться диференціювати від ангіогепатохолецістіта, сепсису, інфекційного мононуклеозу, ієрсиніозу та інших захворювань, що супроводжуються ураженням гепатобіліарної системи.

При ангіогепатохолецістіте часті скарги на приступообразні або ниючі болі в животі, особливо в правому підребер'ї, періодично з'являється нудоту і блювоту, непереносимість жирної їжі. У дітей, які страждають ангіохолецістом, нерідко відзначаються субфебрильна температура протягом тривалого часу, швидка стомлюваність. При об'єктивному обстеженні печінку кілька збільшена, болюча, м'язи при пальпації в області печінки напружені. Спостерігається субиктеричность склер. Рівень білірубіну в крові звичайно не підвищений. Активність специфічних для печінки ферментів зазвичай нормальна. Має значення характер гемограми (лейкоцитоз, нейтрофільоз, підвищена ШОЕ).

При інфекційному мононуклеозі на відміну від вірусного гепатиту спостерігаються тривала лихоманка, збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, ураження ротоглотки, характерні зміни з боку периферичної крові, позитивні реакція Пауля-Буннелля, реакція аглютинації з кінськими еритроцитами та ін.

Активність ферментів при інфекційному мононуклеозі звичайно підвищується нерізко. Досить часто буває позитивною тимолова проба, збільшується вміст β-ліпопротеїдів, відзначається диспротеїнемія. Однак на відміну від вірусного гепатиту ці зрушення виражені слабше.

Труднощі можуть виникати і при диференціальної діагностики вірусного гепатиту з токсичними гепатитами на грунті отруєння або вживання різних ліків (атофан, аміназин, метилтестостерон, фторотан та ін.). Виникнення жовтяниці на тлі лікування гепатотропними лікарськими препаратами, відсутність преджелтушного періоду, торпідний перебіг жовтяниці за типом холестазу без вираженої гіперферментемії, незначна диспротеинемия і, що особливо важливо, зникнення жовтяниці після відміни лікарського препарату дозволяють припускати медикаментозне ураження печінки. При морфологічному дослідженні в цих випадках виявляють картину жирового гепатозу, а не гепатиту.

Ураження печінки при сепсисі зазвичай виникає вдруге, на тлі вираженого септичного процесу. При біохімічному дослідженні відзначається невідповідність між високим вмістом білірубіну за рахунок підвищення пов'язаної фракції і низькою активністю печінково-клітинних ферментів (фруктозо-1-фосфатальдолаза і ін.). Тимолова проба, протромбіновий індекс змінюються незначно. Вирішальне значення для діагнозу може мати картина периферичної крові: лейкоцитоз з нейтрофільний зсув і підвищена ШОЕ при септичному гепатиті, і нормальна картина при вірусному гепатиті. Допоміжне значення можуть мати результати бактеріологічного та серологічного дослідження.

У дітей перших місяців життя вірусний гепатит необхідно диференціювати від вродженого гепатиту, атрезії жовчовивідних шляхів, гемолітичної хвороби новонароджених, тривалої фізіологічної жовтяниці, каротинової жовтяниці. При природженому гепатиті захворювання з'являється в перші 2 міс життя дитини, причому у більшості - в перший тиждень життя. Переджовтяничний період не буває. Захворювання починається відразу з появи жовтяниці, зміни забарвлення сечі і калу. Симптоми інтоксикації неяскраво виражені, температура тіла зазвичай нормальна. Для важких варіантів вродженого гепатиту характерний геморагічний синдром у вигляді висипання на шкірі, підшкірних крововиливів і шлункових кровотеч. У більшості хворих різко виражений гепатолієнальний синдром. Печінка щільна, безболісна. Виняток становлять лише хворі з вродженим цитомегалічний гепатитом, при якому розміри печінки і селезінки зазвичай збільшуються помірно.

Для вродженого гепатиту характерно тривале торпідний перебіг захворювання; діти довго залишаються млявими, погано ссуть груди, часто відзначається блювота, погано додають у масі; жовтяниця, як правило, спостерігається більш 1 міс і нерідко має хвилеподібний характер, протягом багатьох місяців залишаються збільшеними печінка і селезінка.

У диференціальної діагностики вірусного гепатиту з вродженим гепатитом біохімічні дослідження мають другорядне значення. Своєрідність біохімічних зрушень лише в тому, що при вродженому гепатиті активність ферментів підвищується незначно, іноді буває нормальною. Ступінь підвищення тимолової проби, змісту γ-глобулінів менше, ніж при сироватковому гепатиті. Для вродженого гепатиту характерно підвищення рівня загального холестерину і активності лужної фосфатази.

Основний симптом при атрезії жовчних шляхів - жовтяниця. Вона може з'явитися в різні терміни після народження, але частіше виникає на 1-му тижні життя. У деяких дітей жовтяниця буває вже з моменту народження. Жовтяничне забарвлення прогресивно наростає, шкіра поступово стає шафранного, а в подальшому зеленувато-брудного кольору (за рахунок перетворення білірубіну в биливердин). Кал постійно ахолічен.

Печінка поступово збільшується і стає щільною, селезінка також збільшується. Сеча інтенсивно забарвлена, має колір темного пива, в ній визначаються жовчні пігменти; реакція на уробилин, як правило, негативна. У крові підвищений вміст в основному пов'язаного білірубіну. Активність ферментів і інші функціональні проби порівняно довго залишаються нормальними. Загальний стан дітей з атрезією жовчних шляхів поступово погіршується. Вони погано додають у масі, не дивлячись на задовільний апетит, іноді у них з'являється блювота. Надалі розвивається виражена дистрофія, може виникнути асцит. На шкірі живота виражена венозна мережа. В термінальній фазі хвороби з'являється геморагічний синдром - крововиливу в шкіру і слизові оболонки, може бути кривава блювота і стілець з кров'ю. Зазвичай без оперативного втручання діти вмирають на 4-7-му місяці життя при розвиненому біліарному цирозі печінки і недостатності її функцій. Нерідко безпосередньою причиною смерті можуть бути інтеркурентних захворювання (пневмонія, сепсис і т.д.). Діагноз атрезії жовчних шляхів, коли є їх повна непрохідність, не представляє особливих труднощів і рідко в цих випадках виникає підозра на вірусний гепатит.

Під печінкові жовтяниці, викликані порушенням відтоку жовчі в зв'язку з обтурацією жовчовивідних шляхів, у дітей зустрічаються рідко. Діагностика їх заснована на збільшенні в сироватці крові рівня пов'язаного білірубіну, високий вміст холестерину, жовчних кислот, β-ліпопротеїдів, активності лужної фосфатази при низькій активності гепатоцелюлярний ферментів. Велике значення мають ультразвукове, сцинтиграфічної і рентгенологічне дослідження.

В окремих випадках доводиться диференціювати вірусний гепатит від так званих каротинові желтух, які виникають внаслідок надмірного вживання морквяного соку, мандаринів і інших фруктів і овочів, забарвлених в оранжевий колір. Основною ознакою, що свідчить на користь каротинової жовтяниці, є нерівномірне жовтяничне фарбування шкірних покривів (більш інтенсивне на долонях, навколо рота, близько носи) І відсутність желтушности склер. Функціональні проби печінки не змінені. Загальний стан не порушено.

Лікування. Хворі на вірусний гепатит незалежно від його тяжкості повинні дотримуватися постільного режиму протягом гострого періоду (2-3 тижнів) до зникнення клінічних симптомів. При легкій формі гепатиту дозволяється напівпостільний режим (користування умивальником, обід за столом). При важкій формі необхідно забезпечити суворий постільний режим. Критеріями для розширенні режиму повинні бути поліпшення самопочуття і апетиту, зменшення жовтяниці, збільшення діурезу, зниження в сироватці крові вмісту білірубіну, активності ферментів.

Дієта має бути повноцінною, легко засвоюваній, високо калорійною і по можливості фізіологічної. Співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1: 1: 4-5. Тривале обмеження тваринних білків і різке скорочення жирів в раціоні дитини не показані.

Велика частина добового раціону білків в гострому періоді хвороби запроваджується з молочно-рослинними продуктами. Недолік білка в цьому періоді компенсується призначенням знежиреного сиру. Дітям до 3 років призначають 50-100 г сиру, старшим -200-300 г щодня. Зі зменшенням симптомів інтоксикації, що Зазвичай відзначається на 3-5-й день жовтяничного періоду, в раціон вводять нежирні сорти м'яса, риби, яйця. На весь гострий період хвороби з раціону виключають екстрактивні речовини, копченості, маринади, тугоплавкі жири, прянощі. Дозволяється невелика кількість квашеної капусти, солоних огірків, зеленої цибулі, червоною або чорної ікри, слабосоленої оселедця.

У перші дні хвороби кілька обмежують кількість жирів. У міру поліпшення самопочуття жири дають в кількості, що відповідає віку дитини. Рекомендують вершкове і рослинне масло, сметану, вершки. Інші види жирів в харчовому раціоні дітей не застосовуються.

Протягом усього жовтяничного періоду дають всередину 5% розчин магнію сульфату, який володіє не тільки жовчогінну, але і легку послаблюючу властивістю; можна призначати відвар безсмертника, кукурудзяні рильця, берберин. Показані вітаміни групи В (В ,, В 2, В 6), аскорбінова кислота і вітамін РР усередину.

Хворі з легкими формами та більшість із середньотяжким не вимагають додаткового медикаментозного лікування.

При важких формах, коли різко виражені симптоми загальної інтоксикації, особливо, якщо має місце злоякісна форма, доцільно провести розвантаження в харчуванні. Протягом доби дитина повинна отримувати цукор з розрахунку 5-10 г / кг маси, фрукти і рідина у вигляді компотів, киселів, желе з розрахунку 50 г / кг маси.

З метою дезінтоксикації внутрішньовенно крапельно вводять неокомпенсан, реополіглюкін, гемодез, 10% розчин глюкози (500-800 мл / добу).

При важких формах, а також при середньо формах у дітей першого року життя необхідно призначати глюкокортикоїдних препаратів коротким курсом (протягом 5-10 днів). Оптимальна початкова доза преднізолону 2 мг / кг маси тіла дитини на добу протягом перших 3 днів з подальшим зменшенням дози.

При підозрі на злоякісну форму або при її загрозу хворому, котрий у палату інтенсивної терапії, негайно слід провести такі лікувальні заходи.

- Дітям першого року життя роблять катетеризацію великої судини, краще підключичної вени, так як венепункция у них часто технічно вкрай скрутна і навіть неможлива.

- Крапельно вводять плазму, неокомпенсан, реополіглюкін або гемодез по 100-200 мл, а потім - 10% розчин глюкози. Загальна кількість вводяться розчинів призначають з розрахунку 100-150 мл / кг маси тіла на добу в залежності від віку та діурезу.

- Призначають глюкокортикоїди (в перерахунку на преднізолон не менше 5-10 мг / кг маси тіла дитини на добу). Гормональні препарати можна вводити per os, внутрішньовенно або внутрішньом'язово рівними дозами через 3-4 год без нічної перерви.

- Обмежують прийом білка з їжею.

- При підозрі на бактеріальні ускладнення призначають антибіотики широкого спектру дії (напівсинтетичні пеніциліни внутрішньом'язово; поліміксин, мономіцин per os).

- Внутрішньовенно крапельно вводять інгібітори протеолізу: трасилол, гордокс в дозі до 100 000-250 000 ОД / добу або контрикал в дозі не більше 50 000 ОД / добу (рівними дозами через 3-4 год без нічної перерви).

- Внутрішньовенно вводять разом з розчином глюкози кокарбоксилазу (50-100 мг), АТФ і аскорбінову кислоту.

- При виникненні геморагічного синдрому призначають вітамін К або вікасол, а також глюконат кальцію внутрішньовенно.

За свідченнями (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання) вводять гепарин.

При наявності метаболічного ацидозу вводять крапельно 4,5% розчин бікарбонату натрію або інші лужні розчини, а при розвитку алкалозу - 5% розчин аскорбінової кислоти. Необхідно проводити корекцію водно-електролітного стану.

- Для попередження всмоктування з кишечника токсичних метаболітів, що утворюються в результаті життєдіяльності мікробної флори, призначають високі очисні клізми, сольові проносні і промивання шлунка.

У разі неефективності комплексу терапевтичних заходів проводять часткове штучне переливання крові по 250-500 мл 1-2 рази на добу протягом 2-3 днів і більше до виходу хворий) зі стану прекоми або коми.

При проведенні всіх терапевтичних заходів важливо стежити за функціональним станом нирок і при необхідності призначати сечогінні засоби (лазикс, манітол, еуфілін та ін.).

- При різкому психомоторному збудженні внутрішньовенно вводять седуксен або оксибутират натрію.

- За свідченнями призначають серцеві, судинні, жарознижуючі та інші симптоматичні засоби.

Успіх лікування багато в чому залежить від якості догляду за хворими, тому в палаті інтенсивної терапії повинен працювати спеціально підготовлений персонал, який володіє не тільки методами інтенсивної терапії і реанімації, а й методикою правильного догляду за хворими з печінковою комою.

Профілактика. Система профілактичних заходів при вірусному гепатиті проводиться, виходячи з існування принаймні двох основних шляхів передачі збудника: ентерального і парентерального. У зв'язку з цим в кожному конкретному випадку необхідно прагнути до максимально ранньої роздільної діагностиці вірусного гепатиту А та вірусного гепатиту В. Незалежно від етіології гепатиту в кожному випадку захворювання необхідно посилати екстрене повідомлення в районну санітарно-епідеміологічну станцію. Хворий на вірусний гепатит підлягає госпіталізації в інфекційне відділення, при цьому необхідно забезпечити роздільне госпіталізацію хворих гепатитом А і гепатит В.

Хворі на вірусний гепатит А представляють найбільшу епідеміологічну небезпеку в самому початковому - переджовтяничний період, тому система заходів, спрямованих на ранню діагностику і своєчасну ізоляцію хворого, є вирішальною у відношенні попередження поширення захворювань в оточенні.

При появі першого випадку захворювання в дитячому закладі на групу накладається карантин терміном на 35 днів з дня ізоляції хворого. Протягом цього терміну забороняється переклад дітей в інші установи. Прийом нових дітей, які не хворіли раніше на вірусний гепатит, дозволяється тільки після введення імуноглобуліну.

Після ізоляції першого хворого все контактні діти повинні піддаватися ретельному клінічного спостереження на весь період карантину. Дітей з карантинних груп, у яких з'являються ознаки захворювання (підвищення температури, млявість, погіршення апетиту, неясні шлунково-кишкові розлади і т.д.), ізолюють з колективу і обстежують (активність ферментів, вміст білірубіну та ін.). Якщо неможливо в домашніх умовах обстежити дитину, підозрілого на вірусний гепатит, необхідно госпіталізувати його в діагностичне відділення.

У місцях ізоляції хворого (у лікарні чи вдома) дотримується такої ж режим, як при інших кишкових інфекціях, і здійснюється система дезінфекції, відповідно до інструкції.

Для профілактики гепатиту А дітям, які мали контакт з хворим, призначають імуноглобулін. У віці від 1 року до 10 років вводять 1 мл, дітям старше 10 років - 1,5 мл. Найбільший профілактичний ефект спостерігається при введенні імуноглобуліну всім контактним відразу (не пізніш 5-6-го дня) після виникнення першого випадку захворювання.

Гаммаглобулінопрофілактіка ефективна тільки в відношенні вірусного гепатиту А, для попередження вірусного гепатиту В профілактика γ-глобуліном не проводиться.

Вирішальне значення для попередження вірусного гепатиту В має суворе дотримання правил використання медичного інструментарію при проведенні маніпуляцій, пов'язаних з порушенням цілісності шкірних покривів і слизових оболонок. Всі види медичного інструментарію (шприци, голки, канюлі, катетери, зонди, скальпелі, системи для переливання крові, стоматологічний, гінекологічний і весь інший інструментарій) необхідно відразу після використання піддати обробці відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я СРСР від 8.04.1977г. №300.

Для будь-якої маніпуляції (внутрішньовенної, внутрішньом'язової, підшкірної і т.д.) кожного хворого має застосовуватися окремий шприц з голкою. Для взяття крові з пальця необхідно користуватися тільки спеціальними списами одноразового користування.

Важливо здійснити повсюдний перехід на централізовану стерилізацію медичного інструментарію масового користування.

Велике значення для профілактики вірусного гепатиту В має ретельний відбір донорів. Від донорства відсторонюються особи, які перенесли вірусний гепатит, які отримали протягом останніх 5 років переливання крові чи плазми. Забороняється проводити забір крові у донорів, якщо в оточенні були випадки вірусного гепатиту протягом останніх 3 міс. При кожній здачі крові донори повинні обстежитися на HBs-антиген.


  • До типових відносять всі жовтяничним форми хвороби, до атипових - стерті, безжовтяничну, субклінічні.
  • Легка форма характеризується
  • Среднетяжелая форма характеризується
  • Особливості вірусного гепатиту В у дітей першого року життя.
  • Постгепатитних гіпербілірубінемія
  • Диференціальний діагноз.

  • Скачати 47.63 Kb.