Виразка шлунку






    Головна сторінка





Скачати 19.06 Kb.
Дата конвертації14.06.2017
Розмір19.06 Kb.
Типісторія хвороби
призначення. В основі дієтотерапії ВХ лежить принцип запобігання термічного, хімічного і механічного дратівної дії на виразку. Тобто виключається дуже гаряча або холодна їжа, екстрактивні, пряні, страви, груба їжа багата харчовими волокнами. При ускладненні ВХ кровотечею призначають дієту Мейленграхта, куди входить пюре збагачене білками, солями і вітамінами.

При HP-асоційованої виразкової хвороби на Україні офіційно рекомендовані наступні схеми терапії, які базуються на положеннях 2 Маастрихтського Консенсусу 2000 При лікуванні HP-асоційованих форм гастритів і ВХ в дітей послідовно застосовується комбінована терапія першої і другої лінії.

Основні препарати, які застосовуються для ерадикації HP:

1. Препарати вісмуту. Де-нол в разовій дозі 4 мг на 1 кг маси двічі на день, або по 120 мг 2 рази на день (до 7 років), 240 мг 2 рази на день (після 7 років). Аналог Де-Нола - вітчизняний препарат Гастро-норм

2. Антибіотики:

Амоксицилін (флемоксин - солютаб) в разовій дозі 25 мг на 1 кг ваги (максимальна доза не повинна перевищувати 1,0 г); Для дітей до 7 років 500 мг 2 рази на день, після 7 років 1000 мг 2 рази на день

Кларитроміцин (еритроміцин) в дозі 7,5 мг на 1 кг маси тіла на добу в 2 прийоми (максимальна добова доза не повинна перевищувати 500 мг)

Рокситроміцин 5-8 мг на 1 кг ваги на добу в 2 прийоми (максимальна доза - до 300 мг)

3. Нітроімідазол: метронідазол 250 (до 7 років) 500 мг (після 7 років) 2 рази на день або 20-40 мг на 1 кг ваги

4. Нітрофурани: фуразолідон 0,05-0,1 г 4 рази на день, до 20 мг на 1 кг ваги на добу

5. Блокатори Н2-рецепторів гістаміну: фамотидин 20-40 мг на добу або ранітидин.

6. Інгібітори протонного насоса: омепразол в разовій дозі 0,5 мг на кг ваги 1-2 рази на день.

Схеми раціональної антигелікобактерної терапії виразкової хвороби у дітей

Варіанти трикомпонентної терапії першої лінії для дітей (тривалість лікування 7 днів)

I. Схеми на основі вісмуту

1. Дн + Фл + Ме

2. Дн + Фл + Фур

3. Дн + Фл + Кл

4. Дн + Фл + Ер

II. Схеми на основі блокаторів Н2-рецепторів гістаміну

1. Фа + (Ра) + Фл + Фур

2. Фа + Фл + Ме

III. Схеми на основі інгібіторів протонної помпи

1. Ом + Фл + Кл

2. Ом + Кл + Фур

IV. Варіанти квадротерапии другої лінії для дітей (тривалість лікування 7 днів)

1. Дн + Фа + Фл + Фур

2. Дн + Фа + Кл + Фур

3. Дн + Фа + Фл + Ме

4. Дн + Фа + Фл + Ме

5. Дн + Ом + Фл + Фур

6. Дн + Ом + Кл + Фур

7. Дн + Ом + Фл + Ме

8. Дн + Ом + Кл + Ме

Перелік скорочень назв препаратів:

Дн - Де-нол

Ер - еритроміцин

Кл - кларитроміцин

ме -ме

Ом омпепразол

Ра - ранітидин

Фа - фамотидин

Фл - флемоксин -солютаб

Після закінчення антихелікобактерної терапії можуть призначатися на 3-4 тижні:

Цітопротектори: смекта, сукральфат (Вентер), препарати кореня солодки (ліквірітон);

Репаранти: масло обліпихи, солкосерил та ін.

Прокинетики: домперидон (мотіліум) показані при порушеннях моторики (рефлюкси, дуоденостаз) на 10-14 днів;

Седативні препарати: персен - на 3 тижні; водна настойка валеріани

Антистресові засоби: (сибазон) - на 3 тижні. При астенодепрессівних проявах може призначатися м'який антидепресант рослинного походження - Деприм по 1-2 таблетки на добу в першу половину дня дітям старшого віку і підліткам.

Симптоматичне лікування призначається при наявності залишкових проявів больового та диспептичного синдромів і включає спазмолітики - дротаверин (но-шпа), галідор, М2-холінолітики) на 10-15 днів, полівітамінні препарати - до 4 тижнів. Деякі педіатри-гастроентерологи роблять акцент на необхідності корекції медикаментозно-індукованого дисбактеріозу після проведення лікування HP-інфекції.

Підтвердження ерадикації HP отримують не раніше, ніж за 4 тижні під час контрольної ФГДС. Прі не успішності першого курсу терапії переходять до квадротерапии за схемами 2 лінії. Слід зазначити, що чутливість HP до різних препаратів має суттєві регіональні особливості і тому стандартні схеми ерадикації не завжди себе виправдовують. Наприклад, існуючі штами НР високорезистентними до метронідазолу, так як цей препарат широко застосовувався в нашій батьківщині. Альтернативні схеми ерадикаційної заходів запропоновані північноамериканськими педіатрами

Медикаментозна терапія призначається з урахуванням тяжкості ВХ, локалізації виразки, стану секреторної функції шлунка.

У сучасній гастроентерології для лікування ВХ застосовується близько 500 препаратів, що побічно доводить неефективність сучасної медикаментозної терапії. Все таки є групи препаратів, які довели свою ефективність в складі комплексної терапії ВХ і гастритів не асоціювати з HP, або мають тенденцію до рецидивів і ускладнень. Сучасна соціально-економічна обстановка на просторах колишнього СРСР диктує необхідність враховувати так само фармакоекономічні аспекти лікування (його вартість) і можливість слідувати рекомендаціям лікаря.

Антациди.

Хворим з підвищеною кислотністю шлункового соку обов'язково призначають антациди для блокування кислотного і пептического факторів. У педіатрії віддають перевагу антацидам, які не всмоктуються.

Альмагель. Альмагель комбінований препарат гідроксиду алюмінію і гідроксиду магнію. До складу альмагель А входить ще й анестезин, який додає до антацидний ефект знеболювальну дію. Призначають через 1,5-2 год. Після прийому їжі або на ніч. Перед вживанням препарат збовтують. Разова доза для дітей до 10 років 1/2 чайн. ложки., 10-15 років 1 чайн. ложці.

Фосфалюгель. Поряд з блокадою кислотно-пептичної фактора підвищує захисний бар'єр МОР, має велику буферну ємність. Ефект препарату визначається колоїдним фосфатом алюмінію, який має потрійний лікувальний ефект, завдяки з'єднанню антацидного, що огортає ефекту і адсорбуючого дії. Призначається по 1-2 пакетика 3-4 рази на день.

Маалокс. Поєднання альгедрата і магнію гідроксиду. Застосовується як адсорбуюче, що обволікає і антацидний засіб по 10-15 мл суспензії 3-4 рази на день. Дітям призначають у вигляді суспензії по 1 чайн. ложці 3 рази на добу. Перед вживанням суспензію гомогенізують, струшуючи флакон.

Гастал. Антацидний препарат, який ефективно знижує підвищену кислотність шлункового соку без подальшої гіперсекреції. Алюмінію гідроксид адсорбує і преципітує пепсин в шлунковому соку, назад інактівіруя його. Застосовується у дітей з 1,5 табл. 4-6 разів на добу. Більшість антацидів доцільно призначати (комбінуючи препарати) 4-5 разів на день і обов'язково на ніч.

Ефективність дії антацидів зростає при їх поєднанні з цитопротекторами, тобто препаратами, які захищають МОР від дії факторів агресії.

Цітопротектори.

Сукральфат. Алюмінієва сіль сульфатованих сукрози отриманої з кореня солодки. Створює захисну плівку на МОР і ДПК, знижує активність пепсину. У кислому середовищі шлунка утворює клейку полімерну пастоподібну масу, яка володіє лужними властивостями. Вибірково захищає уражені ділянки слизової оболонки від впливу агресивних чинників, таких як соляна кислота, жовч і пепсин. Сприяє секреції слизу, простагландинів і бікарбонатів в МОР і ДПК. Застосовують внутрішньо, не розжовуючи, запиваючи невеликою кількістю води, за 1 год до їди і перед сном. Дітям - по 0.5 г - 1.0 м 4 рази на добу (в тому числі 1 раз на ніч) протягом 4-6 тижнів.

Цитопротекторні властивості мають штучні простагландини - мізопростол (сайтотек, цітотек і ін.). Ця група препаратів сприяє слизоутворення, секреції бікарбонатів, покращує мікроциркуляцію. Мизопростол підліткам вживають внутрішньо під час їжі і на ніч, при ерозіях і виразках шлунка і ДПК - по 200 мкг 3-4 рази на добу, можливе застосування по 400 мкг 2 рази на добу (останній прийом перед сном). Тривалість курсу лікування - 4-8 тижнів.

Колоїдна сіль вісмуту створює на поверхні виразок і ерозій захисну плівку, яка оберігає МОР від дії агресивного шлункового соку. Препарат збільшує синтез простагландину Е2, що стимулює утворення слизу і секрецію бікарбонатів. Призначається по 1 таблетці 3 рази на день і перед сном.

Периферичні м-холіноблокатори.

Метацин. Взаємодіючи з М-холинорецепторами, перешкоджає зв'язуванню з ними ацетилхоліну. Усуває спазми шлунку і ДПК, нормалізує моторику. Перевершує атропін по болезаспокійливого ефекту. Має антисекреторное і антацидний дію. Дітям призначають внутрішньо до їди в вікових дозуваннях 4-7 років - 0,001-0,0015 г 2-3 рази на день, 8-14 років - 0,002-0,004 г 2-3 рази на день. п / к, в / м з 4-7 років - 0,3 мл-0.4 мл 1-2 рази 8-14 років-0.5-1,0 мл 1-2 рази на день. Курс 7-10 днів

Пірензепін (гастроцепін) - специфічний інгібітор шлункової секреції, селективний блокатор M1 - холінорецепторів обкладальних і основних клітин МОР. Пригнічує продукцію соляної кислоти і пепсину. Дозування у дітей дошкільного віку 1/2 табл. (0,0125 г) 2 рази на день, а у школярів 1 табл. (0,025 г) 2 рази на день.

Міотропну спазмолітики.

При больовому синдромі, спастичних станах шлунково-кишкового тракту призначається дротаверин (но-шпа, но-х-ша, дротаверин-КМП) міотропний спазмолітик призначається у віці від 6 до 12 років в таблетках по 20 мг 1-2 рази на добу пору. Дітям старшого віку разова доза до 40 мг. При вираженому больовому синдромі призначають в / м і в / в.

Галідор. Призначають всередину, по 100-200 мг (1-2 табл.) 1-2 рази на добу протягом 3-4 тижнів. потім переходять на підтримуючу терапію по 100 мг 2 рази на добу. Дітям дошкільного віку 50 мг 2 рази на день, школярам 50-100 мг 2-4 рази на день. Максимальна добова доза всередину становить 400 мг. В ургентних ситуаціях, при тяжкому перебігу захворювання - в / в повільно струминно, краплинно, розчиняючи препарат в фізіологічному розчині по 50-100 мг 1-2 рази на добу, в / м 50 мг 1-2 рази на добу. Середня тривалість курсу - 3-4 тижні.

Прокинетики.

При порушеннях гастродуоденальної моторики - шлунково-стравохідних рефлюксу, порушеннях моторики шлунка призначають метоклопрамід (церукал). Дітям 3-14 л. максимальна разова доза для внутрішнього чи парентерального застосування 0,1 мг / кг маси. Кратність прийому 3-4 рази на добу за 30 хв. до їжі. Максимальна добова доза 0,5 мг / кг маси тіла. Побічні дії церукала - екстрапірамідні розлади, млявість і ін. Останнім часом віддають перевагу прокінетиків, які мають менше побічних дій, ніж метоклопрамід - домперидон (мотіліум). Мотилиум призначають всередину за 30 хв. до їди їжі. Дітям старше 5 років при хронічних диспептичних явищах - по 10 мг 3-4 рази на добу і, в разі необхідності, додатково перед сном.

Блокатори Н2-рецепторів гістаміну.

Патогенетично обгрунтовано призначення хворим препаратів - блокаторів p рецепторів гістаміну, що знижує секрето- і кислотообразование, особливо в нічний час. Представником першого покоління цих препаратів є циметидин, який призначають в дозі 15-20 мг на 1 кг маси тіла на добу (цим препаратом у дітей користуються рідко, оскільки він викликає гінекомастію і ряд інших побічних дій).

Препарати другого і третього покоління блокаторів Н2-рецепторів гістаміну значно більш ефективні та безпечні. Добре апробований ранітидин в дозі 2-6 мг на 1 кг маси двічі на день протягом 3-4 тижнів. Фамотидин 1-2 мг / кг маси на добу (20-40 мг) на 2 прийоми протягом 4-6 тижнів.

Інгібітори протонної помпи.

Ефективні в лікуванні виразкової хвороби інгібітори протонної помпи (ІПП) омепразол (омез) 0,5-1,5 мг / кг вранці і ввечері (10 мг 2 рази на день у дітей до 10 л. По 20 мг 2 рази на день у дітей старше 10 л.), курс лікування близько 2 тижнів. Більш ефективні сучасні ІПП - лансопразол, рабепразол, нексиум і ін., Але в педіатричній практиці ще недостатньо апробовані, і тому можуть застосовуватися тільки у підлітків.

Стимулятори репаративних процесів.

З метою стимуляції процесів загоєння при ВХ може застосовуватися солкосерил по 0,5-2,0 мл в / м в залежності від віку протягом 2-3 тижнів. Чи не втратило свого значення як репарант, масло з плодів і листя обліпихи, яке призначається по 1 чайн. ложці 3 рази на добу (застосування обмежене при супутніх поразках підшлункової залози). При довго не гояться ерозивно-виразкових ураженнях іноді застосовують біостимулятори типу алое, препаратів крові та ін.

Седативні препарати і транквілізатори.

З метою усунення розладів регулюючих функцій ЦНС і зняття емоційної напруженості показані седативні засоби і транквілізатори - курс 2-3 тижнів. Найбільш широко вживають діазепам (сибазон), хлордіазепоксид, феназепам. Препарати на основі рослинних компонентів - персен і ін. При поєднанні ВХ з вираженими психовегетативними порушеннями і розладами Дуоденогастрального моторики призначають сульпірид (еглоніл) в дозі 5 мг / кг маси на добу.

Фізіотерапія.

Роль фізіотерапії в лікуванні ВХ на даний час не визначена, і тому другорядна. Слід окремо підкреслити, що необхідність і корисність фізіотерапевтичного лікування ВХ визнається не всіма педіатрами.

У фазі загострення захворювання для нормалізації секреторної і моторної функції шлунка, а також підвищення трофіки МОР може призначатися: високочастотна електротерапія (ВЧ) - індуктотермія; Надвисокочастотна терапія (НВЧ) або мікрохвильова терапія: сантиметрова або дециметрова; електротерапія імпульсними струмами (діадинамотерапія). При вираженому больовому синдромі застосовуються диадинамические струми, електрофорез зі спазмолітиками.

При зниженні секреторної діяльності шлунка призначається: гальванізація області шлунку; електрофорез з кальцієм за поперечною методикою; електростимуляція за допомогою диадинамических струмів.

У фазі неповної ремісії: магнітотерапія, електросон, теплолікування (парафінові, озокеритові аплікації та ін.), Водолікування.

Для нормалізації моторно-евакуаторної функції шлунка і підвищення трофіки СОШ застосовується лазерна і магніто-лазерна терапія.

Протипоказання для фізіотерапевтичного лікування важкий перебіг захворювання, кровотеча, індивідуальна непереносимість окремих фізіотерапевтичних методів.

З не медикаментозних методів лікування застосовуються: рефлексотерапія, фітотерапія, гомеопатія, мікрохвильова резонансна терапія.

У стадії ремісії поряд із застосуванням фізіотерапевтичних методів проводиться лікування мінеральними водами. У період стійкої ремісії показано санаторно-курортне лікування спочатку в місцевому, а потім кліматичному санаторії. У разі кровотечі санаторно-курортне лікування в кліматичних санаторіях може проводитися не раніше, ніж через 6 місяців.

Курс лікування ВХ триває до 1 місяця, але може тривати значно довше.

Питання про призначення підтримуючої терапії, кратність і час протирецидивної курсів лікування - вирішується індивідуально. Терміни перебування в стаціонарі - в середньому 28 діб, при важкому перебігу до 6-8 тижнів.

Лікування кровотеч при ВХ. Невідкладні заходи при кровотечі у дітей з ВХ складаються з призначення охоронного режиму, голодування і повного спокою. Транспортування хворого тільки на ношах. Терапевтичні засоби зупинки кровотечі: внутрішньовенне введення факторів згортання крові, сандостатина (соматостатину) парентерально блокатори Н2 рецепторів гістаміну (ранітидин, фамотидин та ін.). При продовженні кровотечі здійснюється ендоскопічний гемостаз (по можливості ендоваскулярний) Всі діти, які зазнали кровотеча, підлягають етапного лікування та спостереження. Крім дієтотерапії всередину призначають, антисекреторное лікарські засоби: ранітидин та інші блокатори Н2 рецепторів гістаміну.

Показання до хірургічного лікування ВХ

* Перфорація, пенетрація

* Масивна кровотеча, що не припиняється

* Рубцевий субкомпенсований дуоденальний стеноз

Диспансерне спостереження:

Хворі на ВХ знаходяться під диспансерним наглядом дитячого гастроентеролога. У період повної ремісії показано дозована фізична активність, але слід уникати підняття великої ваги, різких рухів, уникати великого навантаження на черевний прес. При важкому, рецидивуючому перебігу ВХ восени і навесні проводять курси амбулаторного протирецидивного лікування тривалістю 3-4 тижні. З метою запобігання рецидиву рекомендується обстеження на HP, а при необхідності і санація найближчого оточення хворого. По можливості слід проводити ерадикацію НР не тільки у дитини, а й у членів сім'ї, так як ймовірність реінфікування досить велика.

Профілактика. Для профілактики рецидивів зазвичай призначається більш жорстка дієта, антациди, блокатори p рецепторів гістаміну. Кратність диспансерних обстежень не менш 2 разів на рік; кратність ендоскопічного дослідження - не менше 2-3 разів на рік або індивідуально. Профілактика виразкової хвороби в цілому включає в себе профілактику будь-яких захворювань травної системи. Профілактика рецидивів виразкової хвороби полягає в динамічному (диспансерному) спостереженні за хворими з обов'язковим оглядом і клініко-ендоскопічним обстеженням 2 рази в рік.

В якості профілактики загострень рекомендуються чергування режиму праці та відпочинку, нормалізація сну, відмова від шкідливих звичок, раціональне п'ятиразове харчування і використання дво- або трикомпонентної терапії протягом тижня кожні 3 місяці.

Прогноз. Критерій одужання - повна клініко-ендоскопічна ремісія протягом 5 років, після чого діти знімаються з диспансерного обліку.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Хірургічні хвороби. Підручник. М. І. Кузін, О.С.Шкроб, Н.М.Кузін і ін .; Під ред. М. І. Кузін - М .: Медицина, 1995 г.

2. Довідник практичного лікаря / Ю.Е.Вельтіщев Ф.И.Комаров, С. М. Навашин та ін. Під ред. А. И. Воробйовим - М .: Медицина, 1992 р - У 2 томах. Т.1.

3. Терапія: пров. з англ. доп. // гл. ред. А.Г.Чучалін - М .: ГЕОТАР Медицина, 1997 г.

4. Виразкова хвороба. Керівництво для лікарів. - М .: Медицина, 1995 г.

...........



Скачати 19.06 Kb.