Вимірювання кров'яного тиску






    Головна сторінка





Скачати 37.63 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір37.63 Kb.
Типреферат

реферат

на тему:

Виміру тиску в.


Виміру тиску в

Як один з фізіологічних показників, який можна досить просто виміряти, тиск крові вважається хорошим індикатором стану серцево-судинної системи. За всю історію застосування вимірювання тиску крові врятувало багато людей від передчасної смерті, так як вчасно було отримано попередження про небезпечне високому тиску (гіпертонія) і розпочато лікування. У 1728 р Хейлз ввів скляну трубку в артерію коня і таким грубим способом здійснив перше пряме вимірювання тиску. Пуазейль приставив ртутний манометр до довгої скляної трубки Хейлз; пізніше Людвіг, додавши поплавок, винайшов кімограф, який дозволив проводити безперервну запис тиску крові. І лише зовсім недавно перетворювачі з датчиками механічної напруги і складні електронні системи замінили манометр і кімограф. Складні і досить безпечні методи катетеризації судин набули широкого поширення і в діагностичних і в лікувальних відділеннях.

Формування кров'яного тиску

Щоб в загальних рисах зрозуміти, що відбувається в системі кровообігу і як виникають коливання кров'яного тиску, розглянемо деякі базові відомості про цю систему. Цикл роботи серця можна умовно розділити на дві основні частини: систолу і діастолу. Систола - період скорочення серцевих м'язів, під час якого кров виштовхується в легеневу артерію і аорту. Діастола - це період розширення порожнин серця, під час яких вони наповнюються кров'ю. Як тільки кров буде виштовхнута в артеріальну систему, серце розслаблюється, тиск в камерах зменшується, вихідні клапани закриваються. Через короткий час знову відкриваються вхідні клапани, знову починається діастола і починається новий цикл роботи серця.

Пройшовши через численні розгалуження артерій, кров досягає життєво важливих органів, мозку і кінцівок. Останньою сходинкою артеріальної системи є поступово зменшуються в поперечному перерізі артерії, число яких збільшується; в кінці кінців, кров досягає найменших артерій - артеріол (діаметр 15-70 мкм), які переходять в капіляри (діаметр 5-7 мкм), які постачають клітинам кисень і видаляють з них двоокис вуглецю. Капіляри об'єднуються в венули, венули - в малі вени, потім у більші вени і, нарешті, останні утворюють верхню і нижню порожнисті вени

При скороченні серцевого м'яза тиск крові в лівому шлуночку доходить до 140 - 150 мм. рт. ст. Під таким тиском кров надходить в аорту, тиск її вже трохи нижче - 130-140 мм. рт. ст. І чим далі рухається кров тим нижче і нижче стає тиск. В артеріях воно становить 120 130 мм. рт. ст. особливо різко воно падає в дрібних артеріях і артеріолах - до 60- 70 мм. рт ст., а в капілярах - до 30- 40 мм. У дрібних венах тиск крові 10-20 мм рт ст, а в великих венах воно стає навіть негативним, тобто нижче атмосферного тиску майже на 5 мм. рт. .

Рис 1 У різних відділах кровоносної системи тиск крові по-різному.


У зв'язку з тим, що кров викидається серцем окремими порціями, кровотік в артеріях носить пульсуючий характер. Лінійна швидкість кровотоку в аорті максимальна в момент серцевого скорочення і зменшується під час діастоли. У капілярах і венах пульсації загасають, в них швидкість кровотоку майже постійна і мінімальна ріс.134 с.269. Це пояснюється тим, що малий діаметр просвіту капіляра компенсується їх величезною кількістю. Сумарна довжина капілярів людського тіла становить близько 100000 км., Тобто нитка, якою можна 3 рази оперезати землю по екватору. Загальна їхня поверхня становить близько 1500 га.

Безперервний потік крові в судинній системі обумовлений пружними властивостями. Під час систоли частина кінетичної енергії серцевого скорочення витрачається на розтягнення аорти і великих артерій. Останні утворюють еластичну компресійну камеру, в який надходить значний обсяг крові, розтягуючи її; при цьому кінетична енергія, розвинена серцем, переходить в потенційну енергію еластичного напруги артеріальних стінок. Коли систола закінчується, розтягнуті стінки артерій скорочуються і проштовхують кров в капіляри, підтримуючи кровотік під час діастоли.

У момент ізліванія крові з серця виникає пульсова хвиля. Хвиля підвищеного тиску і викликані цим розтягуванням коливання судинної стінки поширюються з високою швидкістю від аорти до артеріол і капілярів, де пульсовая хвиля гасне. Швидкість поширення пульсової хвилі (СРПВ) не залежить від швидкості руху крові, а визначається переважно величиною кров'яного тиску і еластичністю стінок судин. Це властивість СРПВ лежить в основі одного з відомих методів вимірювання артеріального тиску (АТ). Так у людей молодого віку при нормальній величині АТ лінійна швидкість течії крові по артеріях не перевищує 0,3-0,5 м / c, тоді як СРПВ досягає 9 м / c.

Величина кров'яного тиску у людини з віком змінюється. Від 16 до 50 років тиск крові одно 110-125 мм. рт. ст. До 60 років воно підвищується до 135-140 мм. рт. ст

Варіабельність артеріального тиску

Артеріальний тиск - один з більш ніж 300 фізіологічних параметрів в організмі, підпорядкованих добових ритмів. Його рівень протягом доби може змінюватися під дією різних факторів більш ніж на 50 мм рт. ст. Найбільш часто варіабельність артеріального тиску розраховується як стандартне відхилення середньої величини (s) за добу, день і ніч. Стандартне відхилення виражається в міліметрах ртутного стовпа. Коефіцієнт варіації (КВ) є розрахунковим показником і визначається за формулою: КВ = (s / середній АТ) • 100%. У нормі у дорослих стандартне відхилення систолічного артеріального тиску за добу <15,2 мм рт. ст., за денний період <15,5 мм рт. ст., за нічний період <14,8 мм рт. ст. Для діастолічного артеріального тиску нормальні значення s за добу, день і ніч складають відповідно <12,3, <13,3 і <11,3 мм рт. ст. Варіабельність артеріального тиску вважається підвищеною, якщо вона перевищує норму хоча б за один період часу. Для більшості хворих на артеріальну гіпертензію характерна висока варіабельність артеріального тиску

У клінічній практиці зазвичай аналізується поведінка артеріального тиску, так як цей сигнал, несе більше інформації про стан серцево-судинної системи (ССС) рис. -1. Відня несуть важливу функцію в ССС, вони, фактично, є резервуаром, що зберігає в собі понад 70% крові в організмі. Разом з тим, сигнали венного тиску і венного пульсу менш інформативні, ніж АД, тому що коливання тиску й пульсова хвиля загасають, не доходячи до вен.


Циркадні коливання артеріального тиску

У фізіологічних умовах у більшості здорових людей в нічний час відбувається зниження артеріального тиску на 10-20% в порівнянні з денними показниками. Виразність двухфазного ритму артеріального тиску день-ніч оцінюється по добового індексу (СІ), який розраховується за формулою: СІ = [(середній АТ дн.-середній АТ ночн.) / Середній АТ дн.] Ћ100% відповідно для систолічного і діастолічного тиску [ 6].

Пацієнтів з добовим індексом 10-22% називають Діппері (dippers). У них реєструється профіль артеріального тиску з поглибленням в нічні години, що має вигляд ковша (в англійській транскрипції dipp). Рідше зустрічаються хворі, у яких артеріальний тиск вночі знижується менше або не знижується зовсім. Вони відносяться до категорії "нон-Діппері" (non-dippers). Добовий індекс при цьому менше 10% і зовнішня форма профілю без нічного поглиблення. Частка "нон-Діппері" в популяції хворих на артеріальну гіпертензію не встановлена. Показано, що "монотонний" добовий профіль зустрічається у хворих з деякими видами симптоматичної гіпертензії: в першу чергу при реноваскулярной її формі [8]. Подібний добовий ритм артеріального тиску спостерігається при синдромах Конна, Кушинга, феохромацітома. Виділяють також групу пацієнтів з надмірним падінням артеріального тиску в нічний час, або "extreme-dippers". Добовий індекс у них вище 22%. При цьому відбувається гипоперфузия головного мозку, міокарда, особливо у хворих зі зниженим коронарним запасом при серцевій гіпертрофії. Існують і "night-peakers", у яких реєструється нічний підйом артеріального тиску і добовий індекс має негативне значення.


Методи вимірювання кров'яного тиску

Прямі (інвазивні) методи вимірювання тиску крові

"Прямі методи вимірювання дозволяють з високою точністю реєструвати тимчасової ряд кров'яного тиску в безперервному режимі і здійснювати тривалий моніторинг. Застосування сучасної комп'ютерної техніки дозволило автоматизувати процес контролю цього сигналу.

Прямі методи вимірювання тиску крові на увазі введення в серцево-судинну систему перетворювача або катетера, приєднаного до перетворювача. Катетер являє собою тонку гнучку трубку, призначену для введення в потік крові.

Щоб досягти точки, де необхідно провести дослідження, можна:

1. ввести катетер через посудину до точки вимірювання, яка може розташовуватися поблизу від точки введення, в одному з головних судин, або навіть в самому серці,

2. перетворювач тиску в електричний сигнал може бути укріплений безпосередньо на кінчику катетера.

У першому випадку, для передачі тиску від точки вимірювання до перетворювача служить стовп рідини (стерильний розчин, що перешкоджає згортанню крові). Важливо стежити за тим, щоб точка вимірювання тиску і перетворювач знаходилися на одному рівні з серцем. У цьому випадку, відповідно до закону Паскаля, надлишковий тиск стовпа рідини вносить мінімальні спотворення в результати вимірювання артеріального тиску (рис. 1).


Мал. -2 ділянку тимчасової реалізації АД.

Перевагою цього методу є те, що тиск вимірюється постійно, відображаючись у вигляді кривої тиск / час. Однак пацієнти з інвазивним моніторингом АД вимагають постійного спостереження через небезпеку розвитку тяжкої кровотечі у разі від'єднання зонда, утворення гематоми або тромбозу в місці пункції, приєднання інфекційних ускладнень.

Використовують декілька типів датчиків-перетворювачів. У резистивном перетворювачі згинається під дією сили тиску діафрагма змінює натяг тонких зволікань, змінюючи їх опір (рис. 2a). Ця тяганина включені в одне з плечей мостової схеми аналогічної розглянутої в реографом. Перетворювач підключається до підсилювача і на міст подається напруга (постійне або змінне). Якщо міст збалансований і відкалібрований, то з виходу підсилювача знімається сигнал пропорційний величині тиску [1, стор. 145].

У типовому ємнісному перетворювачі діафрагма, яка переміщується під дією тиску, з'єднана з рухомою обкладкою змінного конденсатора (рис. 2b). При переміщенні цієї обкладки відносно нерухомої виникають зміни ємності відображають зміни вимірюваного тиску крові. Ці коливання ємності далі перетворюються в коливання електричної напруги, посилюються і аналізуються [1, стор. 146].

Крім того, при вимірюванні тиску прямим методом на час дослідження істотно обмежується мобільність пацієнта. Перевагою цього методу є те, що тиск вимірюється постійно, відображаючись у вигляді кривої тиск / час. Хоча катетеризація зазвичай вимагають мінімального хірургічного втручання, але, тим не менш, може бути здійснена тільки спеціально підготовленим медичним персоналом в умовах клініки. Крім того, при вимірюванні тиску прямим методом на час дослідження істотно обмежується мобільність пацієнта, причому пацієнти з інвазивним моніторингом АД вимагають постійного спостереження через небезпеку розвитку тяжкої кровотечі у разі від'єднання зонда, утворення гематоми або тромбозу в місці пункції, приєднання інфекційних ускладнень. " [http://www.sgu.ru/faculties/fnbmt/departments/kmbmi/chair.htm]

Ці особливості зумовили розвиток непрямих (безкровних) методів вимірювання тиску.

Непрямі (неінвазивні) методи вимірювання кров'яного тиску

В даний час відомо кілька груп методів непрямої реєстрації кров'яного тиску.

Залежно від принципу, покладеного в основу їх роботи, розрізняють пальпаторно, аускультативно і осцилометричний методи. Пальпаторно метод передбачає поступову компресію або декомпресію кінцівки в області артерії і пальпацію її дистальніше місця оклюзії. Один з перших апаратів, запропонований в 1876 р S. Basch, дозволяв визначати систолічний АТ. У 1896 р S. Riva-Rocci запропонував використовувати охоплює компресійну манжету і вертикальний ртутний манометр для пальпаторного методу. Однак вузька манжета (шириною всього 4-5 см) приводила до завищення отриманих значень артеріального тиску до 30 мм рт.ст. Через 5 років F. Recklinghausen збільшив ширину манжети до 12 см і в такому вигляді цей метод існує до теперішнього часу. Тиск в манжеті піднімається до повного припинення пульсу, а потім поступово знижується. Систолічний АТ визначається при тиску в манжеті, при якому з'являється пульс, а діастолічний - по моментам, коли наповнення пульсу помітно знижується або виникає позірна прискорення пульсу (pulsus celer).

Аускультативно метод вимірювання АТ був запропонований в 1905 р Н.С. Коротковим. Типовий прилад для визначення тиску за методом Короткова (сфігмоманометр або тонометр складається з манжети, яка накачується повітрям, і ртутного манометра або анероїда для вимірювання тиску в манжеті. Манжета складається з гумової камери і нееластичною матер'яної оболонки, яку можна обернути навколо передпліччя і закріпити. Манжету зазвичай накачують вручну гумовою грушею, повітря з неї можна повільно випустити через спеціальний клапан.

Принцип роботи сфигмоманометра полягає в тому, що якщо манжету обернути навколо передпліччя і накачати, то артеріальна кров може протікати через ділянку, затиснутий нею, тільки тоді, коли артеріальний тиск перевищує тиск в манжеті. Крім того, якщо манжету накачати до тиску, при якому артерія пережимається тільки частково, то потік стає турбулентним в ті моменти часу, коли кров проривається через вузький отвір в артерії під час кожного серцевого скорочення. Виникаючі при цьому звуки, звані тонами Короткова, можна почути за допомогою стетоскопа, наявного під артерією нижче пов'язки (рис. 3).

Щоб виміряти тиск за допомогою сфигмоманометра і стетоскопа, що давить манжету на передпліччя спочатку накачують до тиску, свідомо перевершує систолічний ( "верхнє"). При цьому звуки в стетоскопі непрослуховуються, так як артерія повністю перетиснута манжетою. Потім тиск в манжеті знижують, і як тільки тиск в манжеті стане менше систолічного, невеликі порції крові стануть прориватися через артерію під манжетою і через стетоскоп почнуть прослуховуватися тони Короткова. Тиск в манжеті, яке показує манометр в той момент, коли буде почутий перший тон Короткова, реєструється як систолічний.

У міру того як тиск в манжеті продовжує падати, тони Короткова продовжують прослуховуватися до тих пір, поки тиск в манжеті буде недостатньо для стискання судини на всіх ділянках серцевого циклу. Потік крові стає ламінарним, тони Короткова зникають, і в цей момент манометр показує значення діастолічного тиску.

У такому вигляді цей метод активно застосовується і понині. Кожному хоча б раз вимірювали артеріальний тиск за допомогою сфигмоманометра під час медичних оглядів.

Аускультативно методика в даний час визнана ВООЗ, як референтний метод неінвазивного визначення АТ, незважаючи на кілька занижені значення для САТ і завищені - для ДАТ порівняно з цифрами, які отримуються при інвазивному вимірі. Важливими перевагами методу є більш висока стійкість до порушень ритму серця і рухів руки під час вимірювання. Однак у методу є і ряд суттєвих недоліків, пов'язаних з високою чутливістю до шумів в приміщенні, перешкод, що виникають при терті манжети про одяг, а також необхідності точного розташування мікрофону над артерією. Точність реєстрації АТ істотно знижується при низької інтенсивності тонів, наявність «аускультативного провалу» або «нескінченного тону». Складнощі виникають при навчанні хворого вислуховування тонів, зниження слуху у пацієнтів. Похибка вимірювання артеріального тиску цим методом складається з похибки самого методу, манометра і точності визначення моменту зчитування показників, складаючи 7-14 мм рт.ст. Дві головні причини роблять манжетні прилади непридатними для моніторного контролю артеріального тиску. По-перше, для оперативного контролю необхідно досить часто визначати рівень артеріального тиску і, отже, часто накачувати оклюзійну манжету, що стає постійно діючим турбують фактором, особливо під час сну, який перетворюється на джерело емоційного стресу, а це неприпустимо для важкого хворого палати інтенсивної терапії. По-друге, в умовах довільних рухів хворого манжетні вимірювачі практично непрацездатні. Це пов'язано з тим, що від пацієнта, що перебуває в тяжкому стані, в принципі не можна вимагати будь-якої попередньої установки на процедуру вимірювання, наприклад щоб він в цей час не рухався або прийняв спеціальне положення в ліжку. Більше того, важкий або сплячий хворий швидше за все в момент вимірювання стане турбуватися, створюючи інтенсивний сигнал перешкоди, якщо вимір пов'язане з таким турбують впливом, яким є роздування оклюзійної манжети. У подібній ситуації навіть залучення комп'ютера не дасть бажаного ефекту, так як комп'ютер, розпізнавши перешкоду, видасть запит на повторення процедури вимірювання, т. Е. На повторне накачування манжети, і цей процес багаторазового повторення вимірювань не тільки збільшить і без того сильне стрессорное вплив, але і може викликати ішемію окклюзіруемого органу. Сказане робить зрозумілим, чому навіть порівняно хороші манжетні вимірювачі артеріального тиску все-таки не знайшли застосування в палаті інтенсивної терапії і в разі гострої необхідності лікарі вдаються до прямого методу. Тому альтернатива  використовувати в палаті інтенсивної терапії манжетні або безманжетние методи для моніторингу артеріального тиску  повинна бути вирішена на користь останніх, навіть якщо вони будуть поступатися манжетним по точності або іншим експлуатаційними характеристиками, не пов'язаним з надійністю, оперативністю і зручністю контролю артеріального тиску.

Розміри манжети (найбільш важливі такі її показники, як ширина і довжина внутрішньої еластичної камери) повинні відповідати периметру (охопленням) плеча - довжина не менше 80%, а ширина близько 40% охоплення плеча. Камера стандартної середньої плечовий манжети для дорослої людини має розміри приблизно 13. 24 см і прийнятна тільки для охватов від 22 до 33 см. У великій частині дорослого населення обхвати значно перевищують 32 см і застосування стандартних манжет призводить до суттєвого завищення значень А Вимірювання артеріального тиску при порушеннях ритму серця становить більшу проблему. Необхідно пальпувати променеву артерію для оцінки нерівномірності скорочень серця в ході вимірювання. При рідкісної екстрасистолії бажано повторити вимір і орієнтуватися на значення АТ, отримані при регулярному ритмі. При частій екстрасистолії і миготливої ​​аритмії необхідно орієнтуватися на середні значення АТ за результатами 4-6 послідовних вимірювань.

АТ потрібно визначати в положенні сидячи, лежачи і стоячи, проте у всіх випадках необхідно забезпечити положення руки, при якому середина манжети знаходиться на рівні серця. Це дозволяє уникнути впливу гідростатичного стовпа на виміряне значення АТ. Кожні 5 см зміщення середини манжети щодо рівня серця призводять до завищення (якщо рука опущена) або заниження (якщо рука піднята) САД і ДАТ на 4 мм рт. ст.! Положення сидячи найбільш прийнятно при вимірюванні АТ в амбулаторних умовах і в кабінетах контролю АТ.

Вимірювання артеріального тиску виробляють в спокійному стані пацієнта. За 30 хв до вимірювання необхідно виключити куріння і прийом напоїв, що містять кофеїн. Пацієнт розташовується на зручному стільці або в кріслі, рука розслаблена і спирається на поверхню столу або іншої опори. Для зниження емоційного прессорного фактора бажано проводити вимірювання в спокійній обстановці, після адаптації пацієнта до умов кабінету, причому час перебування в положенні сидячи повинно бути не менше 5 хв. Необхідно враховувати, що глибоке дихання призводить до підвищеної лабільності артеріального тиску, про що потрібно інформувати пацієнта, як і про те, що розмови під час вимірювання, напруга або схрещування ніг супроводжуються істотним підвищенням артеріального тиску.

Під час першого візиту пацієнта необхідно провести вимірювання артеріального тиску на обох руках (послідовно).

При виявленні стійкої асиметрії (більш 10 мм рт. Ст. Для САД і 5 мм рт. Ст. Для ДАТ) вимірювання повторюється при накладенні двох манжет і одночасному визначенні АТ на обох руках. У разі підтвердження значимої асиметрії всі наступні вимірювання артеріального тиску проводять на руці з вищими цифрами АТ. При відсутності асиметрії вимірювання проводять на недоминантной руці, тобто у "правші" на лівій руці, а у "лівші" - на правій (якщо відсутні протипоказання).

Необхідно враховувати, що при істотних проксимальних стенозах артерій тони Короткова в місцях стандартної аускультації можуть різко слабшати і навіть відсутні. З іншого боку, у пацієнтів старшої вікової групи (а також у пацієнтів з цукровим діабетом) досить часто спостерігається підвищена ригідність артерій. Залежно від вираженості даного ефекту може спостерігатися більша або менша завищення АТ, що приводить до псевдогіпертензіі. Для виявлення цієї категорії осіб рекомендується проведення спеціальної проби з пальпаторним визначенням ригідності променевої артерії, залучення ультразвукових методів дослідження плечової артерії, а в деяких випадках і інвазивне вимірювання артеріального тиску.

З урахуванням мінливості АТ вимірювання повинні проводитися кілька разів до тих пір, поки два послідовних вимірювання не будуть відрізнятися менш ніж на 5 мм рт. ст. (Зазвичай ця умова виконується при 2-4 вимірах). Середні значення за результатами двох останніх близьких вимірів характеризують АТ пацієнта. Додаткові вимірювання артеріального тиску у вертикальному положенні необхідні для виявлення ортостатичноїгіпотензії. Вони рекомендовані як обов'язковий елемент обстеження хворих з цукровим діабетом, пацієнтів старшої вікової групи і пацієнтів, що приймають вазодилататори.

Дослідження останніх років показали, що при дотриманні наведених вище правил вимірювань різко зростає надійність значень АТ і, відповідно, їх взаємозв'язок зі змінами органів-мішеней і прогнозом захворювання. Згідно з рекомендаціями ВООЗ 1999 року, вимірювання артеріального тиску за методом Н.С. Короткова, виконане навченим фахівцем, є "золотим стандартом" і може тільки доповнюватися вимірами з допомогою автоматичних приладів.

Автоматичні прилади з аускультативно методом відтворюють алгоритм вимірювання Н.С. Короткова та в деяких випадках застосовують додаткові заходи для підвищення його надійності. В даний час вони використовуються для навантажувальних тестів і цілей добового моніторування АТ вільно пересувається людини.

Д. У той же час застосування подібних манжет при охопленні менше 22 см супроводжується заниженням величин АТ. Спеціальні манжети необхідні для дітей і вимірювань АТ на ногах. Повний ряд оклюзійних манжет складається з 5-7 типів

Осцилометрична методика визначення артеріального тиску, запропонована E. Marey ще в 1876 р, заснована на визначенні пульсових змін об'єму кінцівки. Довгий час вона не отримувала широкого поширення через технічну складність. Лише в 1976 р корпорацією OMRON (Японія) був винайдений перший приліжкові вимірювач артеріального тиску, який працював за модифікованим осцилометрична методу. За цією методикою зниження тиску в оклюзійної манжеті здійснюється східчасто (швидкість і величина стравлювання визначається алгоритмом приладу) і на кожному ступені аналізується амплітуда микропульсаций тиску в манжеті, що виникає при передачі на неї пульсації артерій. Найбільш різке збільшення амплітуди пульсації відповідає систолі АТ, максимальні пульсації - середньому тиску, а різке ослаблення пульсацій - діастолічного. В даний час осцилометрична методика використовується приблизно в 80% всіх автоматичних та напівавтоматичних приладів, що вимірюють артеріальний тиск. У порівнянні з аускультативно осцилометричний метод більш стійкий до шумового впливу і переміщенню манжети по руці, дозволяє проводити вимірювання через тонкий одяг, а також при наявності вираженого «аускультативного провалу» і слабких тонах Короткова. Позитивним моментом є реєстрація рівня артеріального тиску у фазі компресії, коли відсутні місцеві порушення кровообігу, що з'являються в період стравлювання повітря. Осциллометричний метод в меншій мірі, ніж аускультативно, залежить від еластичності стінки судин, що знижує частоту виявлення псевдорезістентной гіпертонії у хворих з вираженим атеросклеротичним ураженням периферичних артерій. Методика виявилася більш надійною і при добовому моніторуванні АТ. Використання осцилометричного принципу дозволяє оцінити рівень тиску не тільки на рівні плечової і підколінної артерій, але і на інших артеріях кінцівок. Це послужило причиною створення цілої серії професійних і побутових вимірювальних приладів з їх фіксацією на плечі, зап'ястя (апарати типу Omron серії R; М, відповідних вимогам протоколу BHS) і спростило вимірювання рівня АТ в амбулаторних умовах, в дорозі, і т.п.

Застосування осцилометричного методу дає можливість зменшити вплив людського фактора на процес реєстрації тиску, що дозволяє знизити похибка вимірювання.

Переваги та недоліки осцилометричного методу

Переваги: ​​а) відносно стійкий до шумових навантажень, що дозволяє використовувати його в ситуаціях з високим рівнем шуму (аж до кабіни вертольота); б) дозволяє проводити визначення артеріального тиску у випадках, що представляють проблему для аускультативного методу, - при вираженому аускультативном провалі, "нескінченному тоні", слабких тонах Короткова; в) значення тиску практично не залежать від розвороту манжети на руці і мало залежать від її переміщень вздовж руки (поки манжета не досягає ліктьового згину); г) дозволяє проводити вимірювання артеріального тиску без втрати точності через тонку тканину одягу; д) практика експлуатації показує, що цей метод, як правило, забезпечує в режимі добового моніторування менший відсоток невдалих вимірів, ніж аускультативно метод.

Недоліки: а) відносно низька стійкість до рухів руки: так, прилад SL90202 не забезпечував вимірювання артеріального тиску при велоергометріческой пробі в 82% вимірів; б) у незначної кількості пацієнтів (близько 5%) дає стійкі і значні відхилення від значень АТ за методом Короткова, що ускладнює трактування результатів.

Ультразвуковий метод реєстрації АТ заснований на фіксації появи мінімального кровотоку в артерії після того, як створюване манжетою тиск стає нижче артеріального тиску в місці стиснення судини. За допомогою ультразвукової доплерографії визначається тільки систолічний рівень регіонарного артеріального тиску.

Нагальна необхідність в безманжетних засобах для моніторного неінвазивного контролю артеріального тиску стимулює безперервні спроби створення подібної апаратури. В основі дослідно-конструкторських розробок цього напрямку лежать дослідження можливостей використання тих чи інших функціональних залежностей, які могли б пов'язувати величину АТ з будь-яким фізіологічним параметром, який реєструється неінвазивної. До теперішнього часу зроблені спроби використовувати такі параметри або явища: 1) амплітуду пульсових хвиль тиску, що реєструються на поверхні шкірного покриву в зоні виходу артерії на поверхню; 2) швидкість кровотоку в артерії; 3) явище кавітації в рідині під дією ультразвуку; 4) швидкість поширення пульсової хвилі.

Безперервне вимірювання амплітуди пульсової хвилі, яка реєструється на поверхні шкірного покриву, лежить в основі тонометріческого метола визначення артеріального тиску. Його ідея полягає в тому, щоб, прикладаючи тиск ззовні, компенсувати тиск, який чиниться на кров з боку власне артеріальної стінки, при цьому миттєве значення реєстрованих коливань стає пропорційним величині АТ [2]. Хоча тонометрічсскій метод передбачає зовнішній вплив, утворене, як правило, за допомогою манжетки, це по суті бсзманжетний метод, оскільки манжетка тут використовується не для окклюзірованія артерії. Тонометри потребують попередньої калібрування, так як компенсує вплив прикладається не тільки до артерії, але також до навколишнього тканини. Будучи правильно встановлений і належним чином відкалібрований, тонометр визначає миттєве значення АТ, не завдаючи пацієнтові практично ніяких незручностей. Такий, наприклад, тонометр МЛ-105 з вбудованим мікропроцесором ЗЕТ-80 [3].

Великим недоліком тонометрів є їх висока "критичність" до точності розташування тонометріческого датчика по відношенню до артерії, в зв'язку, з чим звернення з ними вимагає професійного досвіду. Для подолання цього недоліку планується розробити тонометріческого датчик особливої ​​конструкції в поєднанні з мікропроцесором для обробки його сигналу. Датчик являє собою матрицю з точкових датчиків тиску, яка надійно перекриває область залягання артерії. Мікропроцесор визначає, який з датчиків розташований правильно, а також автоматично регулює силу притиснення [7]. Розробники тонометра вважають, що в майбутньому прилади цього типу займуть чільне місце серед приладів для вимірювання артеріального тиску.

Швидкість кровотоку в артерії може бути визначена за допомогою ультразвукової локації. Зроблено спробу пов'язати цей параметр з величиною АТ і на основі цього здійснити безперервну безманжетную реєстрацію АТ [8]. Спосіб полягає в попередньому встановленні для пацієнта, у якого належить мониторировать тиск, співвідношення між АТ і швидкістю кровотоку в певній артерії шляхом одночасного вимірювання цих двох параметрів в спокої і при різних рівнях фізичного навантаження. При цьому тиск вимірюють звичайним способом, а швидкість кровотоку  ультразвуковим допплеровским датчиком. В подальшому вимірювання артеріального тиску виробляються шляхом безперервного визначення швидкості кровотоку на основі попередньо отриманого співвідношення. Прилад має портативний виконання і призначений для спостереження за АТ в умовах вільної поведінки пацієнта. Складність установки і надійного фіксування датчика, а також градуювання виключає використання описаної процедури в широких масштабах.

Явище кавітації в рідині під дією ультразвуку використано японськими дослідниками для безперервного неінвазивного визначення АТ [10]. Кавітація в крові, наприклад в лівому шлуночку серця, виникає під впливом ультразвукової хвилі великої потужності. При умові постійних інших параметрів рідини (температури, концентрації газу в ній) освіту ядер кавітації залежить від величини абсолютного тиску в цій рідині, званого критичним тиском. При впливі ультразвукової хвилі на кров це тиск складається з тиску ультразвуку, тиску крові і атмосферного тиску. Знаючи параметри ультразвукової хвилі, величину атмосферного тиску, а також критичний тиск для заданої рідини, можна визначити тиск в ній.

Виникнення кавітації реєструється також за допомогою ультразвуку, але з частотою на порядок вища за ту, яка використовується для збудження кавітації. Для цього область вимірювання зондують ультразвуковим пучком, який починає сильно відбиватися від ядер Кавіта ції при їх виникненні, коли тиск в зоні вимірювання стає рівним критичному Для зменшення потужності збуджуючого випромінювання і, отже, для зменшення шкідливої ​​дії ультразвуку на елементи крові пропонується попередньо насичувати кров інертним газом, наприклад гелієм, що значно зменшує величину критичного тиску.

Швидкість поширення механічних коливань в якому-небудь середовищі залежить від пружних властивостей цього середовища. Зокрема, швидкість поширення пульсової хвилі (СРПВ) по артерії  від пружності її стінки. При незмінних пружно в'язких властивості судини СРПВ визначається величиною напруги в ньому при взаємодії з АТ. Це властивість використано для розробки методу безманжетного безперервного контролю артеріального тиску [4]. Метод заснований на практично лінійної залежності СРПВ від АТ в фізіологічному діапазоні значень тиску. На практиці вимірюють час поширення пульсової хвилі (ВРПВ), яке визначається як інтервал між пульсовими хвилями, що реєструється в різних точках артеріальної системи [8], або як інтервал між ЕКГ-сигналом і пульсової хвилею в точці, віддаленій від серця [5]. Так наприклад, в [5] описаний виконаний в мікроісполненіі прилад, що складається з фотоелектричного датчика пульсової хвилі, наявного на зап'ясті блоку ЕКГ, блоку тиску таймера дисплея і джерела живлення Тиск визначається за величиною інтервалу між зубцем R ЕКТ і будь-якої стійкою точкою на кривій пульсової хвилі виходячи зі співвідношення

P = 20 / T,

де Р  середній тиск мм рт. ст .; Т  ВРПВ с.

Розрахункова формула побудована на допущенні що в нормі середньому тиску 100 мм рт. ст. відповідає ВРПВ 0,2 с. Така градуювання приладу є умовною і призначена для зручності споживача, оскільки в більшості випадків потрібно знати не абсолютне значення АТ а його динаміку. При необхідності прилад може бути калібрувати під конкретного пацієнта.

Оцінимо можливість використання представлених методів безманжетного контролю артеріального тиску для цілей, які були сформульовані вище.

Самим унікальним є метод визначення артеріального тиску, заснований на явищі кавітації. Однак цей метод знаходиться в стадії становлення і далекий від практичного застосування в клінічних умовах. До того ж необхідність точної юстирування ультразвукових датчиків ісключаст будь-які рухи хворого Проблемним є питання про допустимої тривалості безперервного спостереження, оскільки кавитационні бульбашки можуть створювати загрозу мікроемболіі капілярної мережі. Крім того, сильне ультразвукове вплив саме по собі може виявитися несприятливим. Цей технічно дуже складний метод більшою мірою підходить для діагностичних цілей, так як дає можливість визначати АТ в будь-якій частині серцево судинної системи, куди проникає ультразвук.

Визначення швидкості кровотоку в залежності від величини АТ вимагає попередньої встановлення залежності між двома параметрами, що навряд чи можна реалізувати практично в палаті інтенсивної терапії. Використання методу виправдане в складних дослідних роботах, де витрати на постановку дослідження окупаються одержуваної згодом інформацією.

Подальший вибір обмежується двома методами  тонометріческого і методом, заснованим на вимірі ВРПВ. Розберемо переваги і недоліки цих методів по кожному пункту вимог, що пред'являються до пристрою для моніторного контролю артеріального тиску в умовах палати інтенсівноі терапії.

1. бентежача вплив вимірювальної процедури

Метод тонометрии вимагає зовнішнього впливу на артерію, щоб компенсувати власне напруження її стінки.

Метод ВРПВ не вимагає ніякого впливу на судинну систему, використовуючи процеси, постійно протікають в організмі людини.

2. Отримання даних про системному АТ

Метод тонометрии дає інформацію про тиск в точці накладення датчика, як правило, на руці в місці виходу артерій на поверхню.

Метод ВРПВ дає інформацію про тиск у всій артерії, по якій поширюється пульсовая хвиля, зокрема, в аорті і стегнової артерії.

3. Отримання абсолютних цифр АТ

Метод тонометрии вимагає попередньої калібрування, після чого дає абсолютні цифри систолічного діастолічного і середнього тиску.

Метод ВРПВ вимагає попередньої калібрування, після чого дає абсолютні цифри середнього АТ.

4 Критичність до точності розташування датчиків

Метод тонометрии надзвичайно чутливий до точності розташування датчика при неточною установці спотворюються амплітyдние характеристики пульсового сигналу, що є джерелом інформації про величину АТ.

Метод ВРПВ нс критичний до точності раслоложенія датчика, важливо лише, щоб пульсовая хвиля була зареєстрована. При використанні цього методу інформацію про тиск несе не амплітуда хвилі, а її фаза.

5 Перешкодостійкість

Метод тонометрии будучи амплітудним, схильний до впливу механічних перешкод, пов'язаних з рухами пацієнта.

Метод ВРПВ, будучи фазовим, в набагато меншому ступені підданий амплітудним перешкод, пов'язаних з рухами пацієнта.

Порівняння двох методів показує, що метод визначення артеріального тиску за ВРПВ є більш ефективним в умовах палати інтенсивної терапії. Це тим більш правильний висновок, так як відомо, що при передачі інформації перевага віддається фазовим методам модулювання. Аналогія в даному випадку не є штучною, оскільки в тонометріческого методі АТ модулює амплітуду вихідного сигналу пульсового датчика, а в методі ВРПВ тиск змінює тимчасові співвідношення в ряду послідовних імпульсів пульсової хвилі.

Проведений аналіз дає право зробити висновок, що серед наявних на сьогоднішній день методів неінвазивного безманжетного визначення артеріального тиску для реалізації моніторного контролю може бути використаний тільки один з ніх метод контролю за величиною ВРПВ. На основі цього порівняно простого методу може бути розроблений компактний надійний прилад, за допомогою якого можна вирішувати такі клінічні завдання: 1) моніторування АТ в палаті інтенсивної терапії; 2) контроль динаміки АТ в процесі діагностичного або терапевтичного впливу; 3) контроль артеріального тиску під час сну у хворих, схильних до ризику розвитку гіпертонічного кризу.


ЛІТЕРАТУРА

1 Методи неінвазивного вимірювання артеріального тиску

Анатолій Миколайович Рогоза

Докт.біол. наук, вед. науч. співр. Інституту кардіології ім. А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ.

2 П. Л. Андріященко, В. М. Велике, В. А. Клочков, В. Т. Яковлев

До вибору методу вимірювання артеріального тиску в моніторних комплексах

3 Проблеми та досягнення в вимірюванні артеріального тиску

Професор В.А. Люсов, к.м.н. Н.А. Волов, к.м.н. В.А. Кокорін РГМУ

4 Віллі Детье Біологія МОСКВА »Світ», 1979.


  • Прямі (інвазивні) методи вимірювання тиску крові

  • Скачати 37.63 Kb.