Використання Метрогілу в комплексному лікуванні післяпологового ендометриту






    Головна сторінка





Скачати 47.13 Kb.
Дата конвертації30.11.2017
Розмір47.13 Kb.
Типдипломна робота

Мордовський ордена Дружби народів державний університет ім. Н.П. Огарьова

Факультет: медичний

Кафедра акушерства і гінекології

"Затверджую"

Завідувач кафедри,

академік рлан

доктор медичних наук,

_____________ Л.П. Пешев

Дипломна робота

«Використання Метрогілу в комплексному лікуванні післяпологового ендометриту»

Автор дипломної роботи: Солонина Наталія Вікторівна

Позначення дипломної роботи: ДР 02069964-040110

Спеціальність: «Лікувальна справа»

Керівник роботи: кандидат медичних наук

Парамонова Тетяна Костянтинівна

Рецензент: академік рлан, доктор медичних наук, Пешев Лев Павлович

Саранськ

2000


реферат

Дипломна робота містить ... сторінок, 6 малюнків, 11 таблиць, ... використаних джерела.

Перелік ключових слів: післяпологовий ендометрит.

Об'єкт дослідження: породіллі з післяпологовим ендометритом.

Мета роботи - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту та антибіотикотерапії в комбінації з Метрогілом.

Методи дослідження: клініко-анамнестичних, лабораторний, статистичний.

Отримані результати показали, що групу ризику в розвитку післяпологового ендометриту становлять жінки:

а) первістки молодого віку;

б) страждають хронічними гінекологічними запальними захворюваннями;

в) мають ускладнення протягом вагітності (анемія, кольпіт, загроза переривання вагітності) і пологів (допологове вилиття навколоплідних вод, епізіотомія).

У хворих післяпологовим ендометритом після проведеної антибіотикотерапії і антибіотикотерапії в комплексі з Метрогілом відрізняється більш раніше стихання симптомів захворювання, нормалізація лейкоцитной формули і скорочення ліжко-днів у відповідь на комплексне лікування. Тобто використання Метрогілу в традиційній антибіотикотерапії післяпологового ендометриту дозволяє більш швидкому поліпшенню стану хворих і скорочення ліжко-днів.

Ступінь впровадження: часткова.

Область застосування: практичну охорону здоров'я.


Вступ

Гнійно-запальні захворювання, в тому числі післяродовий ендометрит є актуальними в акушерській практиці.

Вирішення цих проблем у багато разів збільшить ймовірність, що репродуктивна функція жінки буде скорочена.

В даний час післяпологові інфекційні ускладнення займають провідне місце в структурі материнської смертності [21, 32, 40, 58, 60, 84, 85, 87]. В останні десятиліття спостерігається тенденція до збільшення післяпологових інфекційних захворювань [32, 33, 48], в тому числі і післяпологового ендометриту. Істинну поширеність цього захворювання встановити досить складно у зв'язку з обмеженим набором об'єктивних, специфічних методів його діагностики. Пізно діагностується, неправильно або недостатньо активно лікований може привести до інвалідизації хворих і порушення функцій статевих органів, тому пошук методів ранньої діагностики і нових, високоефективних способів його лікування є однією з найважливіших задач в акушерській практиці.

Згідно з сучасними даними, основними причинами зростання частоти післяпологового ендометриту є зміна видового складу мікробної флори, виникнення агресивних форм бактеріальної інфекції, нерідко як прояв госпітальної інфекції [17, 83], перерозподіл значимості факторів в зв'язку зі збільшенням числа оперативних втручань під час пологів [61, 75], широке впровадження антибіотиків і нерідко їх нераціональне використання [76], зниження імунологічної реактивності жіночого організму під час вагітності [29, 68 ]. Змінилося і клінічний перебіг післяпологових та післяопераційних гнійно-запальних ускладнень [32, 59], з появою стертих форм представляють всі великі труднощі для діагностики, контролю за проведеним лікуванням і самої терапією.

Багато авторів вказують, що у жінок під час вагітності та в ранні терміни післяпологового періоду спостерігається транзиторний частковий імунодефіцит [25]. Для успішного вирішення практичних і теоретичних питань необхідно добре уявити всі сучасні методи лікування післяпологового ендометриту.

Так як післяпологові гнійно-запальні захворювання, в тому числі і післяпологовий ендометрит, визначають структуру материнської смертності і репродуктивну функцію жінки, отже, адекватне лікування вирішує частину проблеми, покращуючи прогноз, скорочуючи ліжко-дні.

Мета нашої роботи - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту (ПЕ) і антибіотикотерапії в комбінації з Метрогілом.

Виходячи з вищевикладеного були поставлені наступні завдання:

1) виявити фактори ризику в розвитку ПЕ;

2) оцінити ефективність традиційної антибіотикотерапії ПЕ і антибіотикотерапії в комплексі з Метрогілом;

3) обґрунтувати необхідність використання комплексного лікування ПЕ.

Для вирішення вищепоставлені завдань були використані клініко-анамнестичних метод, лабораторний. Отримані дані були оброблені статистично. На підставі проведеної роботи зроблені відповідні висновки.


1. Огляд літератури

1.1. Післяродовий ендометрит, етіологія, фактори ризику, клініка

Післяродовий ендометрит (родова лихоманка) - найчастіша форма післяпологової інфекції. В першу чергу в процес втягуються ендометрит і прилеглі легеометріі.

Дані про частоту виникнення ПЕ в даний час суперечливі. Він розвивається у 0,5-8% породіль, а серед породіль з післяпологовий інфекційною патологією хворі ПЕ складають за різними даними від 0,6 до 49% [26, 32, 79]. В даний час в структурі смертності вагітних, породіль і породіль гнійно-запальні захворювання займають 4-5 місце [55].

На частку ПЕ доводиться від 20 до 50% всіх інфекційних ускладнень пуерпія [47, 51]. Захворюваність ендометритом після мимовільних пологів становить в середньому 2-10% [26, 32, 66], після патологічно протікають пологів 10-20% [17], після операції кесаревого розтину від 5 до 95% [28].

Виділяють три достатньо достовірних фактора ризику розвитку ПЕ [65, 69]. В першу чергу - це кесарів розтин, яке дає до 80% всіх післяпологових ендометритів. Наступний фактор ризику включає в себе тривалість пологів, тривалість безводного проміжку, травматизація родових шляхів в ході пологів і так далі. Третій фактор - низький соціально-економічний статус пацієнток [69].

Етіологія ендометриту, як і інші гнійно-запальних захворювань, відрізняється динамічністю, змінюється в різні періоди в залежності від ряду факторів, у тому числі в даний час на першому місці стоїть антибактеріальна терапія [17]. Це диктує необхідність спостереження за зміною збудників ендометриту. Отримувані при цьому результати визначають спрямованість антибактеріальної терапії, вибір адекватного препарату і раціональної схеми його використання.

Слід зазначити, що в літературі є суперечливі думки щодо збудників ПЕ. Так в останні два десятиліття надзвичайно широке і не завжди виправдане використання в акушерській практиці ценолоспорінов і аміногліказідов призвело до різкого збільшення етіологічних значення ентерококів, як відомо нечутливих до вказаних антибіотиків [1].

В останні роки більшість дослідників практично одностайно відводять провідну роль в етіології ПЕ умовно-патогенних мікроорганізмів, що становить нормальну флору статевих шляхів жінки [64, 65, 67]. У більшості випадків мова йде про полимикробной інфекції, що включає факультативних анаеробів і облигатной неклострідальной анаеробної мікрофлори. Такі асоціації при післяпологовому ендометриті виявляються в 80 - 90% випадків [67, 82].

Серед грамоотріцательних факультативних анаеробів домінує E. coli, частота виділення якої при ПЕ коливається від 17 до 37% [2, 19], Klesiella - 2,7% випадків [65], ентерокок - 24% [2].

Також, часто виділяються при ПЕ грампозитивні коки, практично за рахунок стрептококів групи D, які виявляються в 37 - 52% випадків. Найчастіше стафілокок виділяється одночасно з кишковою паличкою або ентерококом [2].

Частота виділення з порожнини матки облігатних неспороутворюючих анаеробів за деякими даними досягає 73 - 96% [12, 45].

Останнім часом в літературі з'явилися відомості про можливу роль у виникненні ПЕ генітальних мікроплазми. Частота їх виявлення у вмісті порожнини матки при ПЕ надзвичайно висока і досягає 26% для Mycoplasmahomihis, 76% - для Ureaplasmaurealiticum [8]. Однак це питання залишається спірним і єдиної думки з цього приводу немає.

Chlamydiatrachomatis виділяється досить рідко - 2-3% випадків і її роль у виникненні ПЕ більшістю авторів ставиться під сумнів [45].

Таким чином, визначення істинної етіологічної ролі того чи іншого збудника вкрай необхідно для вибору подальшої тактики лікування.

У переважній більшості випадків потрапляння в порожнину матки умовно-патогенної мікрофлори нижніх відділів генітального тракту відбувається висхідним шляхом в процесі пологів або в найближчому післяпологовому періоді [64, 65, 82]. Під час кесаревого розтину можлива також пряма бактеріальна інвазія в кровоносну і лімфатичну системи матки [65]. Однак, для того, щоб розвинувся ПЕ, крім наявності збудника необхідна наявність сприятливих умов, що забезпечують зростання і розмноження мікроорганізмів. До таких умови належать знаходяться в порожнині матки відразу після пологів лохії, згустки крові, залишки некротизованої децидуальної тканини гравідарної слизової [64, 65, 67]. При кесаревому розтині до цих факторів, що привертають приєднуються і деякі інші серйозні локальні зміни, пов'язані з додатковою травматизацією тканин матки під час хірургічного втручання: набряк і ішемія тканин в області шва, наявність мікрогематом, велика кількість стороннього шовного матеріалу [64, 65, 67, 82 ].

Іншою умовою розвитку ендометриту є кількісна забрудненість мікрофлорою порожнини матки. Прихильники цієї ідеї розробили критерії кількісної оцінки обсіменіння порожнини матки і встановили, що вона достовірно вище, ніж у здорових породіль. При неускладненому перебігу післяпологового періоду показник 10 - 10 3 КУО / мл відповідає низького ступеня обсіменіння, показники в межах 10 3 - 9 × 10 3 КУО / мл - є прикордонними між нормою і інфекційним процесом. Зміст 10 4 - 9 × 10 4 КОЕ / мл - середня ступінь обсіменіння і свідчить про розвиток інфекційного процесу. При тяжкому перебігу ендометриту частіше відзначається показник обсіменіння порожнини матки - 10 5 - 10 8 КУО / мл. інші вчені [4] прийшли до такої ж думки, у жінок хворих ендометритом було початкове інфікування матки. Дане положення було підтверджено результатами гістологічного дослідження, що виявив в біопсійного матеріалі, отриманому з стінки матки при кесаревому розтині бактеріальну інвазію та ознаки гострого запалення. Слід зазначити, що мікроорганізми в м'язовому шарі виявлялися також в групі жінок, у яких ендометрит не розвинувся, однак забрудненість була меншою.

Значна роль у розвитку ендометриту після пологів і особливо після кесаревого розтину приділяється порушенням контрольної активності матки і порушення відтоку її вмісту веде до збільшення рівня бактеріального обсіменіння ендометрія [10, 18].

Велике значення відіграє стан імунологічної толерантності організму.Істотне імунодепресивну дію надають естрогени [79], вироблення яких при вагітності різко збільшується. Аналогічною дією володіє і прогестерон, секреція якого при вагітності значно зростає [81]. Передбачається, що в відношенні придушення трансплантаційного імунітету дію естрогену і прогестерону синергично [86]. Необхідно відзначити, що під час вагітності підвищення вмісту глюкокортикоїдів, АКТГ, адреналіну, норадреналіну, дофаміну, серотоніну, кортизолу та інших також надає імунодепресивну дію.

Можна вважати, що підвищена схильність жінки в післяпологовому періоді до гнійно-септичних захворювань частково пояснюється імунологічними перебудовами, властивими вагітності.

Існує багато різних класифікацій ПЕ.

За останні час [15] описують дві клінічні форми ПЕ: легку і важку, причому ендометрит після мимовільних пологів протікає в легкій формі, а після операції кесаревого розтину - у важкій.

Одні автори [18, 39] виділяють три клінічних форми захворювання - легку, середньотяжкі і тяжкі, що відрізняються один від одного виразністю симптоматики, змінами лабораторних показників, а також тривалість течії.

Інша група вчених [23, 32] розрізняє вже чотири форми ПЕ: класичну, абортивні, стерту і ендометрит після кесарева перетину.

При класичному перебігу ознаки захворювання з'являються на 1-5 день післяпологового періоду, рідше на 6-7 день.

Клініка характеризується гострим початком: температура підвищується до 38-39 ° С, відзначається озноб, тахікардія, субінвалюція матки, болючість її при пальпації, особливо біля ребер, по ходу великих лімфатичних судин, головний біль, загальна слабкість. Виділення з матки каламутні, зі смердючим запахом, рясні або помірні. Можливо накопичення і затримка лохій в порожнині матки (лохиометра), так як скорочувальна здатність матки знижена. У крові відзначається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, прискорення ШОЕ. Анемія захворювання в середньому становить 9 діб.

Клінічні симптоми абортивної форми ПЕ проявляються вже на 2-4 добу. З початком інтенсивного лікування всі симптоми повністю зникають. Середня тривалість абортивної форми ендометриту - 7 днів [1, 5, 35].

Ендометрит після кесарева перетину найчастіше проявляється на 1-2 добу після операції, іноді на 4-5 добу. Лохии з самого початку захворювання бурого кольору, мутні, потім стають водянистими або кольору м'ясних помиїв. Середня тривалість при даній формі 18-19 діб.

В останні 15-20 років широке застосування антибіотиків привело до значного збільшення частоти стертих форм ПЕ, для яких характерна невідповідність між клінічними проявами захворювання і глибиною патоморфологічних змін в органах [1, 35].

Клініка характеризується пізнім початком, на 5-7 добу, млявим, без чіткої симптоматики, затяжним рецидивуючим перебігом. Частота цієї ПЕ досягає у нас в країні 33-56% [44].

Практично кожне нове дослідження висуває нові положення і нові терміни в класифікації ПЕ. Ф.П. Смекуна [44], грунтуючись на даних гістероскопії, описує три варіанти клінічного перебігу ПЕ: ендометрит, ендометрит з некрозом децидуальної оболонки і ендометрит із залишками плацітарной тканини. В.Г. Чикин [54] по клініко-патогенетичним показниками виділяє три форми ПЕ: компенсований, субкомпенсований і легкокомпенсірованний. Але практично жодна з цих класифікацій так і не отримала широкого поширення в акушерській практиці.

1.2. Сучасні методи лікування післяпологового ендометриту

Терапія післяпологової інфекції повинна бути комплексною і ставити перед собою такі завдання:

1. Ослаблення або знищення збудника захворювання;

2. Усунення або нейтралізація вогнища інфекції;

3. Зміцнення опірності організму, мобілізація його захисних сил проти інфекції;

4. Усунення небажаних симптомів.

Основними компонентами в лікуванні ПЕ в даний час є антибіотики, раціональне застосування яких забезпечує успіх лікування. З огляду на полімікробні етіологію ПЕ найбільшого поширення в даний час отримали антибіотики широкого спектру дії, або комбінації з декількох препаратів.

ММА імені І.М. Сеченова опублікувало дослідження щодо застосування уназин - поєднує в собі ампіцилін і сульбактам, для лікування післяпологового ендометриту. Ефективність уназин - 88%, лінкоміцину і ціналоспорінов - 80 і 76,2%. За дослідженням було дано висновок: монотерапія є альтернативною традиційному лікуванню антибіотиків. Уназин - препарат вибору для лікування гострого післяпологового ендометриту, тому що з'явилися штами, стійкі до дії b-лактанних антибіотиків.

Найчастіше лікування починають до отримання антибіотико-грам. При тяжкому перебігу використовують комбінацію антибіотиків. Слід брати до уваги високий відсоток резистентних штамів бактерій і призначати ті препарати, стійкість до яких не дуже велика. Цим вимогам відповідають в першу чергу аміноглікозиди (мономіцин, канаміцин, гентаміцин), напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, ампіокс) і цефалоспорини (цепорин, кефзол). Лікування починають з призначення одного препарату в середній або максимальній дозі. Ефективна комбінація гентаміцину з лінкоміцином, левоміцепліном, еритроміцином, рифампіцином. Тривалість 6-7 діб, при генералізації процесу - 10-14 діб. При відсутності ефекту протягом 3 днів слід провести зміну антибіотиків. Центральні клініки Москви рекомендують зміну антибіотиків через одну добу

дезінтоксикаційна терапія

При вираженій інтоксикації в якості дезінтоксикаційних розчинів застосовують гемодез, реополіглюкін, поліглюкін, що володіють антиагрегаційні властивостями, ізотонічний розчин хлориду натрію, 5%, 10%, 20% розчин глюкози з інсуліном. Кількість рідини, що вводиться визначається в першу чергу виразністю інтоксикації, а також масою тіла хворий і даними клінічних аналізів. При ненарушенной функції нирок розчини вводять 30 мг / кг за 24 години, при підвищенні температури на 1 ° додають ще 5 мг / кг. При нормальному сечовиділення (50 мл / год) »2,5-3 літра. При важких генералізованих формах »4-6 літрів.

білкові препарати

При тривалому перебігу захворювання гипопротеинемия, яка особливо виражена при гнійномуперитоніті. В цьому випадку необхідні трансфузии крові по 150-200 мл, вливання плазми по 200-250 мл, введення альбуміну в вигляді 5, 10, 20% розчину речовин крапельно в кількості 200-250 мл. співвідношення колоїдів і кристалоїдів в першу добу - 2: 1, в наступні дні - 1: 1.

При порушенні водного та електролітного обміну в організм слід вводити крапельним способом необхідну кількість води і солей. Зазвичай вводиться розчин KCl 10% в дозі 60-100 мл, при нирковій недостатності, тому що гіперкаліємія, в цих в цих випадках хлорид кальцію 10-15 мл / добу. Як кровозамінників використовуються фізіологічний розчин, рідина Дарроу, розчин «Трисоль», «Хлосоль» та інші. Для профілактики і лікування коагулопатії вводять гепарин (добова доза 20-30 ОД) по 5 ОД з інтервалами 4-6 годин.

З огляду на наявність інфекційного процесу і застосування антибіотиків, що знижують вміст вітамінів, проводять активну вітамінотерапію. Вітаміни, особливо вітамін С і вітаміни групи В.

десенсибілізуюча терапія

З метою зниження сенсибілізації, як правило, супутньої інфекційного процесу, використовують димедрол і пипольфен. Димедрол по 0,05 л 2 рази в день, 1% розчин димедролу, 2% розчин супрастину по 1 мл 2 рази на день або 2% розчин піпольфіна по 0,025 мл 2 рази на добу.

Иммунокоррегирующая терапія.

Важливе значення має імунотерапія - специфічна (вакцини, сироватки) і неспецифічна (введення g-глобуліну, переливання крові, аутогемотерапия і ін.). Також використовується иммунокоррегирующая терапія:

1. індуктори інтерферрона (неовир, лейкінферрон, віферрон),

2. імуномодулятори широкого спектру дії (нуклеинат натрію, Т-активін).

Існує методика пасивної імунізації гіперімунною антистафилококковой плазмою, антисинегнойной і антіколібаціллярной плазмою (щодня по 150-200 мл, курс 5 днів), g-глобуліном по 100 МО в / м через день 3-10 разів. Таке лікування вже до 10-14 дня веде до збільшення загального числа зрілих Т-лімфоцитів. Антистафілококовий g-глобулін призначають по 5 мл в / м через день курсом 3-5 ін'єкцій. Свежецітратной кров по 200-250 мл через 1-2 дня. g-глобулін або коліглобулін по 3 мл в / м через день. Левамізол по 0,05 3 рази на день з інтервалом в три дні всередину.

З метою обмеження запалення і зменшення вмісту в матці інфікованих лохий, призначають холод на низ живота і засоби, що скорочують матку (окситоцин, пітуінтрін). Після зниження температури тіла, стихання місцевих запальних являніе і нормалізації картини крові можна приступити до розсмоктувальної фізіотерапії.

В останні роки знову намітився інтерес до розробки місцевих способів лікування ПЕ. Одним з варіантів місцевого лікування є промивання матки охолодженим розчином фурациліну.

При ендометриті, обумовленому затримкою плацентарної або некрозом децидуальної тканини, проводиться вишкрібання стінок післяпологової матки. Деякі автори рекомендують широко використовувати вакуум-аспірацію порожнини матки [11].

В окремих випадках хірургічного лікування післяпологової інфекції належить основна роль. Це відноситься, перш за все, до радикальних операціям, спрямованим на видалення вогнища інфекції при починається перитоніті. В даний час робляться спроби хірургічного лікування тромбофлебіту стегнової вени.

У більшості випадків хірургічне лікування післяпологової інфекції зводиться:

1. До діагностичним і лікувальним пункція (діагностичні пункції при пельвіоперітоніта, перитоніту, параметритах, паранефрита);

2. До операцій з приводу гнійних скупчень в параметральной і паранефральній клітковині (при гнійних параметритах і паранефрита), в порожнині малого тазу (при пельвіоперітоніта).

Перспективним, при місцевому лікуванні ПЕ, є застосування багатокомпонентних мазей на гідрофільній основі. Одним з таких препаратів є «Діоксіноль».

Група вчених [69] пропонує використовувати для лікування післяпологових захворювань і, зокрема, ПЕ внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК) гелій-неоновим лазером.

Інша група дослідників [63] рекомендує для лікування ПЕ напівпровідниковий лазерне випромінювання.

Застосовуючи всі зазначені методи лікування, потрібно пам'ятати, що вони ефективні, якщо не забезпечені ретельний догляд за хворою (після операції) і вона не отримує відповідної дієти.

Ранній початок і активне проведення всього комплексу лікувальних заходів дозволяють домогтися зниження материнської летальності при післяпологових інфекційних захворюваннях, більш швидкого поліпшення стану хворих і скорочення ліжко-днів.


2. Власні дослідження

2.1. матеріали та методи

Для вирішення вищепоставлені завдань було обстежено 50 породіль з ПЕ, які перебувають на лікування в гінекологічному відділенні 4-ї міської лікарні міста Саранська. При обстеженні кожної хворої складалася анкета в якій відображені наступні моменти: прізвище, ім'я, по батькові; вік; репродуктивна функція: яка вагітність на рахунку, які пологи за рахунком, медичний аборт, викидень; екстрогенітальная патологія; гінекологічні захворювання, ускладнення в даній вагітності; ускладнення під час пологів; на яку добу і до яких цифр підвищувалася температура тіла; тривалість безводного періоду; лейкоцити крові в перші дні захворювання, мікрофлора порожнини матки; проведене лікування, лейкоцити крові при виписці, проведено ліжко-днів.

При обстеженні хворих використовувалися наступні методи:

2.1.1. Лабораторні методи діагностики.

2.1.2. Статистичний метод.

Діагностику ПЕ і контроль за лікуванням здійснювали на підставі:

клінічних даних: неодноразове підвищення температури понад 37 ° С з 2-х діб після пологів, хворобливість і набряклість матки при пальпації, гноевідние лохії;

лабораторних даних: лейкоцити крові більше 10 × '10 9 / л; бактеріологічне дослідження матки.

2.1.1. Статистична обробка отриманих даних

З метою вирішення питання про достовірність отриманих даних про ефективність лікування ПЕ антибіотиками в комплексі з Метрогілом, все результати дослідження були оброблені методом варіаційної статистики.

Для визначення ступеня розсіювання отриманих величин визначали середню арифметичну (М) кожної величини за формулою:

де x - величина показника,

n - число спостережень.

Оцінку критерію достовірності по таблиці Стьюдента і визначали коефіцієнт ймовірності р.

Достовірність 95% (р ≤ 0,05) і більш дозволяє в дослідженнях робити певні висновки. Статистична обробка результатів дослідження проведена на машині IBM.

2.2. Клінічна оцінка обстежуваних жінок

Під нашим спостереженням знаходилися 50 жінок з ПЕ, що надійшли на лікування в гінекологічне відділення 4-ої міської лікарні г.Саранска.

Всі жінки за віком були розподілені на 4 групи (рис.1).

I - до 25 років (33 жінки) - 66%

II - від 26 до 30 дет (14 жінок) - 28%

III - від 31 до 35 років (2 жінки) - 4%

IV - старше 35 років (1 жінка) - 2%

Особливості репродуктивної функції жінок представлені в таблицях 2.2.1., 2.2.2. і рис.1.


Таблиця 2.2.1.

Вікова характеристика і число вагітних жінок з ПЕ.

Яка вагітність за рахунком Вікова група
I II III IV
перша 20 (40%) 7 (14%) 1 (2%) -
друга 11 (22%) 3 (6%) 1 (2%) 1 (2%)
третя 2 (4%) 2 (4%) - -
четверта - 1 (2%) - -
сьома - 1 (2%) - -

З таблиці 2.2.1. випливає, що повторна вагітність виявлена ​​у 44% жінок, в основному у віці до 25 років.

Таблиця 2.2.2.

Вікова характеристика і число пологів у жінок з ПЕ.

Які пологи за рахунком Вікова група
I II III IV
перші 30 (60%) 9 (18%) 2 (4%) -
другі 2 (4%) 4 (8%) - 1 (2%)
треті 1 (2%) 1 (2%) - -
медичний аборт 6 (18,8%) 3 (21,4%) 1 (50%) -
викидень 1 (3%) 3 (21,4%) - -

З таблиці 2.2.2. випливає, що лише 18% жінок в обстежуваної нами групі хворих спостерігалися з приводу повторних пологів, причому, кількість пологів з віком значно зменшується.

Нами встановлено, що 18,8% обстежуваних жінок у віці до 25 років мали в аналізі медичний аборт, у другій віковій групі - 21,4%. У третю групу - 50%, в четвертій віковій групі спостерігалася 1 жінка, яка не зверталася за медичною допомогою з приводу переривання вагітності.

Таким чином, найбільший відсоток жінок (50%), зверталися за медичною допомогою з приводу переривання вагітності, виявлено в третій групі.

Вивчаючи екстрагенітальні захворювання породіль з ПЕ патологія була виявлена ​​у 31 жінки, що склало 62%.

З соматичних захворювань були виявлені наступні:

а) захворювання серцево-судинної системи:

миокардиодистрофия - 2 жінки,

вегето-судинна дистонія - 4 жінки,

коригувати порок серця,

поєднаний аортальний порок серця - 1 жінка,

варикозне розширення вен нижніх кінцівок - 1 жінка;

б) захворювання шлунково-кишкового тракту:

жовчно-кам'яна хвороба - 1 жінка,

хронічний холецистит - 6 жінок,

хронічний гастрит - 2 жінки;

в) захворювання нирок і сечовивідних шляхів:

хронічний пієлонефрит - 14 жінок,

хронічний цистит - 4 жінки,

дістопія правої нирки - 1 жінка;

г) захворювання ендокринної системи:

гіпоплазія щитовидної залози - 1 жінка,

дифузний токсичний зоб, II ст. - 1 жінка;

д) захворювання крові:

анемія - 21 жінка;

е) захворювання дихальної системи:

хронічний тонзиліт - 2 жінки,

хронічний гайморит - 1 жінка;

ж) захворювання сполучної тканини:

ревматизм НФ - 1 жінка;

з) міопія - 3 жінки;

і) пухлина кори головного мозку - 1 жінка.

Соматичні захворювання були виявлені лише у 14 жінок, що свідчить про низький стан здоров'я жінок репродуктивного віку.

Гінекологічні захворювання в анамнезі були у 28 спостережуваних нами жінок, що відповідає, що склало 56% (табл.2.2.3., Рис.2).

Таблиця 2.2.3.

гінекологічні захворювання Вікова група
I II III IV
Хронічне запалення матки і придатків 4 7 2 -
кольпіт 9 4 - -
Ерозія шийки матки 4 4 - -
Дисфункціональні маткові кровотечі 1 1 - -
бартолініт 1 - - -
Поліп цервін каналу 1 - - -
хронічний аднексит 1 1 - -
немає захворювань 16 4 - -

При вивченні анамнезу приділялася також увагу ускладнень вагітності (табл.2.2.4., І рис.2).

Таблиця 2.2.4.

Вікова характеристика та ускладнення вагітності жінок з ПЕ.

ускладнення вагітності вікові групи
I II III IV
Токсикоз II половини 2 4 1 -
Сполучений токсикоз II половини 2 1 - -
анемія 12 7 1 1
кольпіт 9 4 - -
Загроза переривання вагітності 13 6 1 -
Общеравномерно звужений таз 7 2 - -

Як видно з таблиці 2.2.4. і рис.2 21 (63,6%) жінки до 25 років мали різні ускладнення вагітності. Серед жінок другої вікової групи 86% жінок мали несприятливий перебіг вагітності. У обох жінок з третьої вікової групи спостерігалися різні ускладнення. У жінок четвертої вікової групи є ускладнення в перебігу вагітності у вигляді анемії.

Найбільш часто зустрічається патологією з'явилася анемія (42%), кольпіт виявлено в 13 випадках (26%). Ускладнення в перебігу пологів були у 58%, і лише в 42% випадків пологи протікали благополучно.

Особливості перебігу пологів у жінок в обстежуваній групі відображені в таблиці 2.2.5 та рис.2.

Таблиця 2.2.5.

Вікова характеристика та ускладнення пологів у жінок з ПЕ.

ускладнення пологів вікові групи
I II III IV
Дородовое відійшли навколоплідних вод 4 5 1 -
Первинна слабкість пологової діяльності 7 2 - -
гіпотонічна кровотеча 1 - - -
стрімкі пологи - 4 1 -
Розрив родових шляхів I і II ступеня 3 3 1 -
епізіотомія 6 2 - -
Харіоамніоніт 1 - - -
Щільне прикріплення плаценти 1 1 - -
Розрив лонного зчленування 1 - - -

З таблиці 2.2.5 і малюнка 2 випливає, що найбільш частим ускладненням в ході пологів є допологове вилиття навколоплідних вод, виявлене в 10 випадках (20%). На третьому місці - епізіотомія - 8 випадків (16%) і на другому місці - первинна слабкість пологової діяльності - 9 випадків (18%).

Вивчаючи клінічну картину перебігу ПЕ в обстежуваній групі породіль, ми звертали увагу на час виникнення піку яскравих клінічних проявів і підвищення температури тіла.

Температурна реакція у всіх жінок була виражена по-різному і представлена ​​в таблиці 2.2.6.

Таблиця 2.2.6.

Температура тіла, ° С На яку добу підвищувалася температура тіла
на 1е на 2е на 3е на 4-е на 5е на 6е на 7е на 8е на 9е на 12е на 16е
від 37,1 до 37,9 3 3 3 3 2 - 1 - - - 1
від 38,0 до 38,9 2 2 1 1 1 - - 1 - - -
більше 39,0 2 2 4 2 - 1 - 1 2 - -

ПЕ протікав без температурної реакції у 12 жінок (24%). Ці дані свідчать про млявої реакції організму на інфекцію.

Всім жінкам було вироблено діагностичне вишкрібання для визначення збудника, результати представлені в таблиці 2.2.7.

Таблиця 2.2.7.

збудник Кількість осіб у яких виявлено даний збудник % Від загальної групи
E.coli 6 12%
St.aureus 6 12%
St.sapuophiticus 9 18%
St.epidermicus 4 8%
St.haemoliticus 1 2%
Entercoccus 5 10%
St.viridans 1 2%
Citrobacter amalonaticus 1 2%
St.agglomerans 1 2%
Чи не виявлено 16 32%

З таблиці видно, що збудник був ідентифікований у 68% жінок хворих ПЕ. Переважали аеробні мікроорганізми: St.sapuophiticus (18%), E.coli (12%), St.aureus (12%), Entercoccus (10%). Підвищення лейкоцитів крові, як результат запального процесу, спостерігалося лише у 23 (46%) жінок, у 27 хворих ПЕ лейкоцити крові були в межах норми. Кількість лейкоцитів від 10 × 10 9 до 15 × '10 9 / л було лише у 19 жінок, і у 4 хворих ПЕ лейкоцитоз був в межах 16-19 ×' 10 9 / л.

Таким чином, ПЕ розвивається частіше у жінок молодого дітородного віку (до 25 років), першовагітних і первородних.

Факторами ризику могли служити вогнища хронічних гінекологічних захворювань (хронічне запалення матки і придатків, кольпіт), токсикоз II половини вагітності, допологове вилиття навколоплідних вод, епізіотомія, травматичне пошкодження родових шляхів (рис.1 і 2). Збудниками, що викликали ендометрит, були:

St.saprophiticus (18%),

E.coli (12%),

St.aurius (12%),

Enterococcus (10%).

Особливостями ПЕ були стерта клінічна картина, помірний лейкоцитоз, млява температурна реакція.

2.3. Оцінка ефективності жінок з післяпологовим

ендометритом

При вивченні ефективності антибіотикотерапії + метрогил в порівнянні з традиційною антибіотикотерапією велике значення надавалося клінічним і лабораторним даними.

Результати температурної реакції на терапію відображені в таблиці 2.3.1 і на рис.3.


Таблиця 2.3.1.

Динаміка температурної реакції на тлі проведеної терапії

Групи

На яку добу нормалізувалася температура тіла М, сут
1 з 2 з 3 з 4 з 5 з 6 з
I гр. (А / б + метрогил) - 9 3 5 1 2 - 3,2
p
II гр. (А / б-терапія) - 1 6 5 3 2 1 4,1

Примітка: р - коефіцієнт ймовірності в порівнянні з контрольною групою жінок, які отримують антибіотикотерапію

Як випливає з таблиці 2.3.1 і малюнка 3 ПЕ в I групі жінок супроводжували температурної реакцією у 20 жінок, причому температура тіла в результаті проведеної терапії нормалізувалася в середньому на 4,1 добу.

Таким чином, використання Метрогілу в комплексному лікуванні післяпологового ендометриту призвело до більш раннього зниження температури тіла на 0,9 доби.

Динаміка нормалізації кількості лейкоцитів крові у жінок з ПЕ на фоні проведеного лікування наводиться в таблиці 2.3.2 та малюнку 4.

Таблиця 2.3.2.

Динаміка лейкоцитів крові на тлі проведеної терапії у жінок з ПЕ.

групи На яку добу нормалізувався кількість лейкоцитів крові М, сут
10с 11с 12с
I гр. (А / б + метро-Гіл) - - - 1 3 2 2 2 1 2 - - 6,9
II гр. (А / б-терапія) - - 1 1 - 2 2 1 1 1 - 1 7,2

Примітка: р - коефіцієнт ймовірності в порівнянні з контрольною групою жінок, які отримують антибіотикотерапію.

Вивчення динаміки нормалізації кількості лейкоцитів крові в результаті проведеної терапії показало, що в I групі кількість лейкоцитів було підвищено лише у 13 жінок хворих ПЕ. Нормалізація лейкоцитів в периферичної крові відбулося в середньому на 6,9 добу в результаті проведеної антибіотикотерапії з Метрогілом (р).

У II групі лейкоцитоз був лише у 10 жінок, кількість лейкоцитів в периферичної крові нормалізувався в результаті традиційної антибіотикотерапії в середньому на 7,2 добу. Отримані дані свідчать, що антибіотикотерапія з Метрогілом привела до більш раннього зниження крові на 0,3 доби.

Динаміка остаточної нормалізації самопочуття, тобто зникнення всіх симптомів захворювання (болів внизу живота, гноевідние лохії), включаючи і нормалізацію температури тіла, відображені в таблиці 2.3.3 і рис.5.

Таблиця 2.3.3.

Динаміка зникнення всіх симптомів захворювання, включаючи і нормалізацію температури тіла у жінок з ПЕ.

групи На яку добу нормалізувався загальний стан М, сут
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I гр. (А / б + метро Гіл)

-

2

4

3

4

5

1

2

3

-

1

-

-

-

-

5,5

Р
II гр. (А / б-терапія) - - - 1 4 1 4 3 2 2 2 2 2 1 1 8,8

Примітка: р - коефіцієнт ймовірності в порівнянні з контрольною групою жінок, які отримують антибіотикотерапію.

З таблиці 2.3.3 і малюнка 5 випливає, що в I групі жінок з ПЕ, які отримують антибіотикотерапію і метрогил, симптоми захворювання і скарги хворих (болі внизу живота, гноевідние лохії) зникли в середньому на 5,5 добу.

У II групі симптоми захворювання зникли в середньому на 8,8 добу.

Таким чином, використання Метрогілу в традиційній антибіотикотерапії ПЕ призвело до більш раннього зникнення симптомів в середньому на 3,3 доби.

Кількість ліжко-днів, проведених жінками в стаціонарі, відображено в таблиці 2.3.4 та малюнку 6.

Таблиця 2.3.4.

Групи Кількість ліжко-днів проведених в стаціонарі М, койко-день
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
I гр. (А / б + метрогил)

-

-

-

-

1

5

2

5

2

2

3

1

-

2

1

-

-

-

1

9,3

р
II гр. (А / б-терапія) - - - 1 - 1 3 3 1 4 5 1 2 2 2 - - - - 10,2

Примітка: р - коефіцієнт ймовірності в порівнянні з контрольною групою жінок, які отримують антибіотикотерапію.

З таблиці 2.3.4 і малюнка 6 випливає, що I група жінок, які отримували антибіотикотерапію і метрогил провели в середньому 9,3 ліжко-днів (р ......). II група жінок провели в середньому 10,2 ліжко-днів.

Тобто для одужання I групі жінок знадобилося на 0,9 ліжко-днів менше, отже комплексна терапія з Метрогілом є альтернативною традиційному лікуванню антибіотиками.


Висновок.

Післяродовий ендометрит - найчастіша форма післяпологової інфекції. Актуальність розвитку ПЕ незаперечна.

Незважаючи на вдосконалення методів діагностики, проведення лікувально-профілактичних заходів, в останнє десятиліття відзначається зростання частоти післяпологових та післяопераційних гнійно-запальних захворювань [32, 33, 48]. Ці захворювання займають провідне місце в структурі материнської смертності [21, 32, 40, 58, 60, 84, 85, 87]. На частку ПЕ доводиться від 20 до50% всіх інфекційних ускладнень пуерперію [47, 51]. В усі зростаючому потоці публікацій з даної проблеми пропонується все нові класифікації, нові методи діагностики, профілактики та лікування. Частково це обумовлено об'єктивними причинами (зміна клініки і етіологічної структури, як результат нераціонального застосування антибактеріальних препаратів, вплив несприятливих екологічних, соціально-економічних, профілактичних чинників). Спроби, на підставі комплексних досліджень, об'єктивно порівняти дані різних авторів, надзвичайно рідкісні. А це різко ускладнює можливість впровадження наукових розробок в практику. У підсумку, в клініці спостерігається далеко не радісна картина: діагностика ендометриту грунтується на загальноклінічних показниках (вимірювання температури тіла, підрахунку лейкоцитів в аналізі крові і візуальної оцінки лохий). При цьому відсутня оцінка всіх патофізіологічних змін, що відбуваються в організмі породіллі.

Так як гнійно-запальні захворювання, в тому числі і післяпологовий ендометрит, визначають структуру материнської смертності і репродуктивну функцію жінки, отже, адекватне лікування вирішує частину проблем, покращуючи прогноз, скорочуючи ліжко-дні.

Виходячи з вище викладеного, метою нашої роботи стало - оцінити ефективність антибіотикотерапії післяпологового ендометриту та антибіотикотерапії в комплексі з Метрогілом.

Завданнями наших досліджень були:

1 - виявити фактори ризику в розвитку ПЕ,

2 - вивчити сучасні методи лікування ПЕ,

3 - оцінити ефективність традиційної антибіотикотерапії ПЕ і антибіотикотерапії в комплексі з Метрогілом,

4 - обґрунтувати необхідність використання комплексного лікування ПЕ.

Для вирішення вищепоставлені завдань було обстежено 50 породіль з ПЕ, які перебувають на лікуванні в гінекологічному відділенні 4-ї міської лікарні г.Саранска.

При обстеженні хворих були використані наступні методи:

1. клініко-аналітичний метод (збір анамнезу, оцінка загального статусу, вивчення динаміки клінічних проявів захворювання);

2. лабораторний метод (визначення загальної кількості лейкоцитів, бактеріологічне дослідження матки);

3. метод варіаційної статистики. Визначали середнє значення показника - М, коефіцієнт ймовірності - р. Статистична обробка результатів дослідження проведена на машині IBM.

Отримані результати свідчать про те, що ПЕ розвивається частіше у жінок молодого віку до 25 років, в 66% випадків в обстежуваної нами групі породіль, 28% хворих на туберкульоз склали жінки у віці від 26 до 30 років. Звертають на себе увагу первобеременних жінки 56% від усіх обстежених. Жінки, що мають другу вагітність і хворіють ПЕ, були виявлені в 32% випадків. Безсумнівно, до групи підвищеного ризику по розвитку ПЕ необхідно віднести первісток.

Факторами до розвитку ПЕ у обстежених хворих можуть служити хронічні гінекологічні захворювання, виявлені у 60% породіль. Найбільш поширеними з них (26%) з'явився кольпіт і хронічне запалення матки і придатків. Факторами ризику з'явилися і ускладнення в перебігу вагітності. Вони мали місце у 58% породіль і лише в 42% випадків пологи протікали сприятливо, а також ускладнення в перебігу пологів, які мали місце в 59% випадків. Найбільш частим ускладненням в ході пологів стало допологове вилив навколоплідних вод, виявлене в 10 випадках (20%). На 2 місці - епізіотомія - 8 випадків (16%), і на третьому місці - первинна слабкість пологової діяльності - 9 випадків (18%) ПЕ протікав без температурної реакції у 12 жінок (24%). Ці дані свідчать про млявої реакції організму на інфекцію. Збудник ПЕ був ідентифікований у 68% жінок.

Переважали: St.saprophiticus (18%),

E.coli (12%),

St.aureus (12%),

Enterococcus (10%).

Підвищення лейкоцитів крові як результат запального процесу спостерігалося лише у 23 (46%) жінок. Особливостями ПЕ з'явилися стерта клінічна картина, помірний лейкоцитоз, млява температурна реакція.


  • Вступ
  • Групи

  • Скачати 47.13 Kb.