Використання методу плацебо в медицині






    Головна сторінка





Скачати 50.33 Kb.
Дата конвертації08.09.2018
Розмір50.33 Kb.
Типкурсова робота

Вступ

Напевно, всі читали повість Олександра Волкова "Чарівник Смарагдового міста". В одній із глав Гудвін обдарував Опудала кульком з висівками, голками і шпильками, заявивши, що це мізки самого вищого сорту, і той відразу відчув себе мудрим, Залізний Дроворуб отримав шовкове серце з тирсою і тут же відчув, як воно б'ється. А Боягузливий Лев випив рідина з неприємним запахом, нібито що була "сміливістю", і заявив, що став хоробрим. Так що ж допомогло героям цієї повісті придбати хоробрість, розум і серце? Звичайно ж, це була віра. Віра в могутність Гудвіна і його здатність творити диво.

Дійсно, віра творить чудеса. У свою чергу, чудеса змушують вірити, але первинна причина саме в вірі: людина творить свою реальність відповідно до своїх переконань. Саме на цьому і будується метод плацебо.

У перекладі з латині placebo означає "я буду угодний" - так починається заупокійне церковний спів. У XVIII ст. слово увійшло в медичний лексикон і стало означати фальшиве ліки. Якщо лікар вважав, що пацієнтові ніщо не загрожує, то для того, щоб той був задоволений, він міг під виглядом лікарського засобу запропонувати хлібні кульки або інше нешкідливу речовину. Таким шляхом хворий, стан якого не вселяло побоювання, уникав ризику, пов'язаного з цим лікуванням. У 1807 році американський президент Томас Джефферсон написав у щоденнику, що один з найуспішніших лікарів, відомих йому, зізнавався, що в своїй практиці "він застосовував більше хлібних кульок, крапель з підфарбованою води і порошку з ясена, ніж інших засобів разом узятих" . Нітрохи не засуджуючи лікаря, третій президент США назвав таку практику "благая брехня". Серйозне початок вивченню ефекту плацебо поклали американці. Під час другої світової війни фронтовим госпіталях серйозно не вистачало знеболюючих і наркотичних засобів. Переконавшись в який раз, що ін'єкція фізіологічного розчину володіла ефектом практично такий же вираженості, що і у морфіну, анестезіолог Генрі Бічер, повернувшись на батьківщину, з групою колег по Гарвардському університеті почав вивчати цей феномен. Саме він в 1955 р вводить в науковий обіг термін "ефект плацебо". Приблизно в той же час до ефекту плацебо почали проявляти інтерес інші вчені. Незалежно від Г. Бічера Гаррі Голд з Корнельського університету, прийшов до висновку, що плацебо має потужний терапевтичний ефект при стенокардії. У 1954 р в журналі "Lancet" з'явилася стаття, що описує уявлення того часу про плацебо, яке вважалося засобом, що дає надію хворим, яким більше нічим не можна допомогти. Разом з тим Г. Бічер з колегами, Г. Голд та інші вчені накопичували все більше фактів про те, що неактивні субстанції можуть проявляти ефекти, подібні до таких алкоголю або кофеїну у людей, які вважали, що вони приймають саме ці речовини.

Сьогодні про плацебо говорять менше. Вітчизняна медицина прагнути відійти від методів лікування плацебо і багато лікарів вважають, що використання плацебо в сучасних умовах розвитку медицини не коректно. Лікар повинен діяти в рамках лікування пацієнта і підбирати відповідні препарати, а не вдаватися до плацебо. Однак в США вивчення ефекту плацебо триває, також методи плацебо широко використовуються в психіатрії, наркології і фармакології. Виходячи з цього, спробуємо розібратися в чудодійних ефекти плацебо і передбачити їх майбутнє.

Мета курсової роботи - вивчити методи плацебо, розібратися у впливі ефекту на людину.

Грунтуючись на поставлену мету, виділяємо наступні завдання курсової роботи:

- Дослідити і вивчити наукову літературу присвячену методам плацебо;

- Вивчити основні поняття, формулювання, сфери застосування ефектів навіювання і залежність дії плацебо;

- Вивчити процеси навіювання і досліджувати його безпосередній вплив на фізичний і психічний стан людини;

- Провести остаточну роботу з літературою і зробити відповідні висновки.

Об'єкт дослідження - методи плацебо.

Предмет дослідження - вплив ефекту плацебо на людину і необхідність їх використання.

В ході виконання дослідницької роботи я використовувала такі методи дослідження:

- теоретичні методи: пошуковий метод, вивчення і аналіз літературних джерел, узагальнення і зіставлення отриманих знань.

- емпіричні методи: спостереження, експеримент, статистичні методи: обробка даних.

Виходячи з поставленої мети, сформульованих завдань, виділення об'єкта і предмета роботи глави моєї курсової роботи розподілилися наступним чином. Глава перша - "Огляд наукової літератури з проблеми теми та ознайомлення з методами плацебо", глава друга - "Виявлення практичного значення плацебо".

Глава І. Огляд наукової літератури з проблеми теми та ознайомлення з методами плацебо

1.1 Визначення плацебо

Плацебо - це будь-який компонент лікування, який навмисно використовується з огляду на його неспецифічного, психологічного або психофізіологічного дії або який використовують задля його очікуваного, але невідомому хворому і лікуєш, спрямованого неспецифічного впливу на хворого, симптом або хвороба. Термін плацебо має на увазі кілька явищ. У широкому сенсі плацебо можуть бути і лікарська діяльність, і процедура лікування, і різноманітні засоби і навіть особи.

Ефект плацебо - це будь-які зміни, що відбуваються з людиною після прийому плацебо, після процедури, що імітує ту або іншу лікувальну методику. Ступінь прояву плацебо-ефекту залежить від сугестивності людини й зовнішніх обставин "лікування", наприклад від розміру і яскравого кольору таблетки, ступеню довіри лікареві, авторитету клініки.

Лікарі давно використовували ефект плацебо. Відомий терапевт XIX в. М.Я. Мудров лікував хворих спеціальними порошками з назвами "золотий", "срібний", "простий". Цим назвами відповідав колір паперу, в який завертали ліки. Порошок Мудрова виліковували багато хвороб, мали справжній чудодійний ефект. Після смерті лікаря з'ясувалося, що це просто мелена крейда. Тому зрозуміло, що психологічне сприйняття, емоції, довіра до лікаря мали зцілювальний ефект. Сам лікар-практик плацебо-терапії писав: "Мистецтво лікаря полягає в створенні" ліків для душі ", які втішали б сердитого, заспокоювали нетерплячого, зупиняли буйного, лякали зухвалого, робили сміливим сором'язливого, відвертим - відлюдника, надійним - відчайдушного".

Плацебо-ефект включає будь-які зміни, психічні та соматичні, які спостерігають у суб'єктів, хворих і здорових, після впливу плацебо: при прийомі всередину, ін'єкції або зовнішньому застосуванні, імітації фізіотерапевтичної процедури або електросну (накладення електродів), апаратів і пристроїв. Плацебо-ефект може складатися з зрушень в самопочутті, настрої, апетиті, в показниках зору, слуху, нюху і дотику, в тривалості і глибині сну, в частоти серцебиття, рівні артеріального і венозного тиску, перистальтике органів шлунково-кишкового тракту, в тяжкості і частоті нападів стенокардії або бронхіальної астми, в рухливості суглобів, в стійкості і ритміці ходи, в показниках функціональних проб.

1.2 Класифікація ефекту плацебо

Розрізняють 3 види ефекту плацебо: позитивний плацебо-ефект, негативний і мікст (змішаний) плацебо-ефект.

Ш Позитивний плацебо-ефект - це позитивні зрушення після плацебо, наприклад, поліпшення самопочуття або сну, показників функцій серцево-судинної або дихальної системи, поява нових планів, почуття радості, оптимізму, ослаблення або зникнення хворобливих симптомів, наприклад, уражень і полегшення нападів бронхіальної астми або стенокардії, припинення нудоти або головного болю і т.д. Позитивний плацебо-ефект диференціюють з терапевтичним ефектом лікарського засобу при встановленні справжньої ефективності препарату.

Ш Негативний плацебо - ефект має на увазі прямо протилежні зміни: погіршення показників здоров'я або хвороби, поява небажаних явищ або хворобливих симптомів, наприклад, сонливості або безсоння, тривоги, паніки, апатії, нудоти, блювоти, головного болю, запору або проносу, зниження або підвищення апетиту, поява свербежу, труднощів при ковтанні або диханні і т. д. Негативний плацебо-ефект іноді позначають терміном "ноцебо". Негативний плацебо-ефект диференціюють з побічними і токсичними ефектами лікарських засобів.

Ш Мікст (або змішаний) плацебо-ефект має місце, коли у одного і того ж людини спостерігаються і позитивні, і негативні зрушення. Наприклад, покращився сон, але з'явилася сухість у роті. Або зникли неприємні відчуття в ділянці серця, але з'явилася нудота. Пропорція позитивних і негативних плацебо-ефектів може бути різною як у різних осіб, так і у однієї особи в різний час (при повторних прийомах плацебо). Саме мікст плацебо-ефект часто імітує дію лікарського засобу в цілому.

Також важливо розрізняти дві групи ефектів плацебо: суб'єктивних і об'єктивних. Це необхідно для оцінки результатів плацебо. У житті, в практичній медицині, жорстке розділення плацебо-ефектів на об'єктивні і суб'єктивні умовно і відносно.

Так як визначити повністю суб'єктивно це або об'єктивно нелегко.

Справді, коли хворий на стенокардію зазначає, що після прийому плацебо у нього напади стали набагато рідше і замість звичайних 4-5 таблеток нітрогліцерину в день йому тепер досить 1-2 або він може взагалі обійтися без нітрогліцерину, - це суб'єктивно або об'єктивно ?

Якщо хворий на бронхіальну астму каже, що після плацебо зникли напади по ночах, - це суб'єктивно або об'єктивно? Хворий на діабет вперше перейшов на нормальний питний режим. У людини, що страждає довгий час безсонням, нормалізувався сон.

У іншого пацієнта зникли панічні атаки - навряд чи для визнання плацебо-ефекту потрібно обов'язково виміряти у нього потовиділення і RR інтервали на ЕКГ. Кількість таких прикладів безмежно.

Інша справа, що реєструючи плацебо-ефект, необхідно у всіх випадках точно відзначати його критерії, що особливо важливо при порівнянні різних плацебо-ефектів і плацебо-реакторів.

1.3 Механізми ефекту плацебо

Отже, плацебо - це лікарський засіб на рівні розуму. Психологія грає величезну роль в нашому житті, в роботі всіх органів і систем. У знаменитій лікарської жарті "Усі хвороби від нервів, і тільки сифіліс - від задоволення" істини набагато більше, ніж іронії. Іпохондрія, маса психосоматичних захворювань, коли людина просто "накручує" себе до органічної патології, - кращий тому доказ. Ну а раз від навіювання можна захворіти, навіюванням можна і вилікуватися. І це широко застосовується в медицині. Але ми не можемо просто послатися на фантазію надмірно значних пацієнтів. Є кілька можливих пояснень того, що відбувається з людиною під час прийому плацебо.

Основні системи, які беруть участь в процесі зцілення вірою - це нервова і імунна. Мозок в стані постійної високої активності пригнічує роботу імунної системи, так як споживає більшу частину енергії організму, при цьому імунна система як би харчується залишками з панського столу.

Коли людина вірить, що застосовує чудову таблетку, у нього не виникає внутрішніх протиріч.

А коли внутрішні протиріччя зняті, ми на короткий час синхронізуємо активність мозку в альфа-ритмі, при якому виникає імпульс, що змушує включитися імунну систему і працювати на всю котушку. Наднирники виділяють речовини, які змушують клітини синтезувати внутрішні ліки. Іншими словами, плацебо активізує функцію кори головного мозку, а це, в свою чергу, стимулює ендокринну систему і вироблення гормонів кори надниркових залоз, які мають виражені антістрессорним і протизапальну діями.

Основні фактори сприяють навіюванню: очікування, мотивація, умовні рефлекси і ендогенний опиат.

1. Очікування - це всіма доведений психологічний феномен, який діє навіть на візуальне сприйняття дійсності: ми швидше за все побачимо те, що очікуємо. Вино стає вишуканіше на смак, якщо його ціна дорожче. Діти більш охоче їдять їжу з "фаст фуду", якщо вона в упаковках від McDonald's. Якщо ми очікуємо, що нам буде боляче, скоріше так і станеться. Якщо нам говорять, що нам дають сильний анальгетик, то, ймовірно, ми швидше відчуємо полегшення.

2. Мотивація - потреба або бажання відновити здоров'я або позбутися від болю. Доведено, що мотивація безпосередньо впливає на процес одужання при прийомі плацебо. Пацієнти з сильною мотивацією згідливіші і прислухаються до порад лікарів більш свідомо. А ті, хто погоджуються пити плацебо-пігулки регулярно, набувають сильну реакцію на них.

3. Умовними рефлексами займався академік Павлов, він проводив експерименти на собаках. Люди звикають асоціювати пігулки і ліки з одужанням. В організмі навіть виробляються певні фізіологічні реакції: у собак тече слина, коли їм вколюють морфій; після того, як рефлекс закріплений, звичайна плацебо-ін'єкція викликає подібні симптоми, тільки не так активно.

4. Ендогенний опиат - це хімічна речовина анальгетичної дії, яке виробляється у нас в мозку і має властивості містять опіум наркотиків (наприклад, морфій). Є докази того, що коли пацієнти реагують на плацебо, в їх мозку виробляється більше цієї речовини. За допомогою томографії було підтверджено, що в мозку активізуються опіумні рецептори, коли людям кажуть, що плацебо - це знеболююче. Також експериментально доведено, що вживання препарату, який блокує дію наркотичних речовин, може привести до нейтралізації плацебо-ефекту.

Таким чином, доречно зробити висновок, що плацебо проявляє свої властивості під впливом цих чотирьох чинників. Але не варто забувати, про те, що Плацебо - це лише привід, до якого доводиться вдаватися, щоб мобілізувати приховані можливості організму, що дозволяють протистояти хворобі, окремих симптомів і інших порушень.

1.4 Сприйняття плацебо людиною

Плацебо-ефект діє не на всіх людей однаково. У одних організм діє на "пустушку", у інших плацебо ніяк не проявляється або проявляється, але слабо. У чому ж секрет? Спробуємо розібратися. У вивченні ефектів плацебо виділяють осіб, у яких відзначено будь-плацебо ефект, їх називають плацебо-реакторами. А осіб, у яких плацебо ефект не проявляється ніяким чином називають плацебо-нереакторамі. Відповідно до типу плацебо-ефекту розрізняють позитивних, негативних і мікст плацебо-реакторів.

Згідно з дослідженнями плацебо діє на всіх людей, проте найбільше - на екстравертів, які є тривожними, залежними, емоційно лабільними, поступливими і довіряють своїм лікарям. Плацебо-Нереагуючі особи частіше є интровертированному, недовірливими і підозрілими. Більше піддаються впливу ефекту плацебо невротичні люди з низькою самооцінкою, невпевнені в собі, які схильні вірити в чудо. У медичній практиці підтверджено, що краще плацебо діє на людей з легкими психосоматичні розлади, наприклад, легким безсонням або неглибокій депресією.

Встановлено, що ефект плацебо може проявитися навіть якщо пацієнти знають, що отримують просто нейтральні пігулки. У дослідженні, проведеному в медичній школі Джона Хопкінса, 15 осіб проходили лікування стану тривоги і отримували раз в тиждень солодку пігулку. Їм відверто пояснили, що це "пустушки", однак було відзначено, що деяким хворим вони допомагають. Після завершення лікування 14 пацієнтів повідомили, що їх тривога істотно зменшилася, з них 9 вважали, що поліпшення обумовлено саме дією пігулки, 6 - підозрювали, що в пігулках містяться активно діючі речовини, 3 - поскаржилися на побічні ефекти (погіршення зору, сухість в роті). Такі скарги є типовими при прийомі деяких психотропних ліків.

Також необхідно відзначити, що результат плацебо прямо пропорційно залежить від лікаря, від його особистих якостей і здатності входити в довіру до пацієнта. Манера поведінки лікаря грає величезну роль в ефективності дії будь-якого призначається кошти. Серйозний, спокійний і впевнений лікар, який приділяє особливу увагу історії пацієнта і неспішно пропонує пояснення, чому в даній ситуації має допомогти конкретні ліки, вселить пацієнтові відчуття довіри і отримає хороший результат при лікуванні. Навпаки, завантажена роботою клініка і роздратований лікар викликають у пацієнта відчуття, що його не почують, що лікар не розуміє, що відбувається, і не проявляє реальної турботи.

Важлива також і обстановка. Чорний костюм консультанта, медичні сертифікати в рамочках, полірована латунна вивіска на вході, порядок на робочому столі і ввічлива сестра складають традиційний антураж, який створює атмосферу довіри та авторитетності. І навпаки, недбалого вигляду джемпер, сорочка, що відкриває шию, і немислимі черевики, які носять сьогодні багато лікарів, можуть створити враження дружньо налаштованого сусіда, з яким можна поговорити через садову огорожу, але не надто вселяють довіру. Хто, врешті-решт, буде розмовляти про своє геморої з сусідом?

Консультацію у лікаря можна розглядати як сцену з вистави, і кваліфіковане представлення може значно посилити терапію. Багато традиційні медичні організації створили навколо себе атмосферу авторитету і трепетного поваги, що підсилює оздоровчий ефект.

Храми лікування стародавньої Греції, танці і співи африканських шаманів, лікарі червоношкірих індіанців і інших племен створювали відчуття єднання зі світом всемогутніх духів. У середні століття хвороба вважалася підступами диявола, і лише похмурі і серйозні монахи в чорних шатах в величезних абатствах володіли Богом даній владою виганяти демонів. "Пацієнт французького лікаря вважав, що їм опанувала нечиста сила. Лікар викликав священика і хірурга і обзавівся мішком, в якому була жива кажан. Пацієнту було сказано, що для зцілення необхідна невелика операція. Священик прочитав молитву, хірург зробив надріз на тілі пацієнта, і в цей момент лікар випустив кажана з криком: "дивіться, диявол вигнаний". Пацієнт повірив і був зцілений ". Багато знаменитих цілителі в минулому були акторами, і сеанс зцілення супроводжувався театральним дійством. Антон Мессмер одягав балахон і загострений капелюх, оздоблену місяцем і зірками, і змушував своїх пацієнтів торкатися до посудини, наповненого залізом. Це створювало вражаючу театральну атмосферу і асоціювалося з популярними в той момент уявленнями про космології і магнетизм. Хвороби, як і інші аспекти поведінки людини, є продуктом сучасної людини культурної ідеології, тому всі методи лікування повинні використовувати сучасні ідеї.

Сучасні цілителі рідко заходять так далеко, як Мессмер, але в той же час обхід "священиків" - цілителів в білому одязі, театральний конклав в середині процесії і непорушний авторитет медичної науки створюють аналогічний терапевтичний ефект. Наступний сучасний сценарій (історія одного лікаря) ілюструє, наскільки ефективною може бути просто розіграна комедія.

"Одна пацієнтка була вкрай вимоглива, її вимоги важко було задовольнити, вона постійно скаржилася на болісну виразку. Багато м'які і середньої сили анальгетики не допомагали, однак я не вважав виправданим застосування наркотичних засобів і тому звернувся за порадою до свого безпосереднього начальника. Він оглянув пацієнтку , обговорив з нею її проблеми і з серйозним обличчям заявив, що вважає за необхідне застосувати лікування абсолютно іншого роду. Вона погодилася. Лікар зник в кабінеті і через кілька хвилин з'явився неквапливий во, несучи перед собою щипчики із затиснутою в них великої білої таблеткою. Коли він наблизився, стало ясно (мені, принаймні), що це не що інше, як шипучий вітамін С. Він опустив таблетку в стакан з водою, і вона, звичайно ж, засичала і забулькала. Коли шипіння стихло, він змусив пацієнтку повільно проковтнути вміст склянки. Це спрацювало - новий засіб повністю позбавило її від болю "- ось він ефект плацебо.

Доктор зміг забезпечити позитивну терапевтичну реакцію пацієнта за допомогою власного авторитету і серйозності, а також тим, що підібрав спеціальні ліки, настільки потужне, що воно шипіло в воді і вимагало особливої ​​обережності в поводженні.

Виходячи з вище сказаного, вплив плацебо залежить від:

1. ступеня довірливості і сугестивності людини;

2. впевненості і зрілості лікаря, його компетентності і професіоналізму;

3. навколишнього оточення.

1.5 Психологічні компоненти фармакотерапії

Фармакотерапія - лікування хворого (хвороб) лікарськими засобами. Лікарі іноді навмисно прописують плацебо пацієнтам, схильним до самонавіювання хворобливих відчуттів. У цьому випадку з'являється можливість уникнути невиправданої фармакотерапії, типовою для навіюваних людей в сучасному суспільстві, і численних лікарських ускладнень.

Є кілька компонентів, які впливають на результат ефекту плацебо. Це вербальні фактори, пов'язані з зовнішнім виглядом ліків, його описом і репутацією.

· Репутація ліки. Один з найважливіших компонентів на установку по відношенню до ліків. Терапевтичний ефект багато в чому залежить від інформації, отриманої хворим до початку прийому препарату від близьких, знайомих, колишніх пацієнтів, тобто від немедиків. Тому практично важливо дізнатися, що хворий чув про даний ліках і як він ставитися до почутого.

· Назва препарату. Спеціальні дослідження встановили важливість назви препарату, його благополуччя, про що говорилось, довжини, мови написи на упаковках, - все це чинить психологічний вплив. У більшості пацієнтів препарат викликає довіру якщо його назва на латинській мові. Також особливу перевагу віддають препаратам імпортного виробництва.

· Текст вкладиша в упаковці. В основному пацієнти звертають увагу на інформацію про побічну дію і протипоказання і часто відмовляються від прийому цих ліків. Терапевтичний ефект ліків або плацебо в такому випадку має негативний результат.

До невербальних компонентів належать:

· Колір. Зорові враження пацієнта від навколишнього середовища впливають на його загальний стан і тим самим на клінічну картину і лікувальний ефект. За кольором пацієнт найбільш часто ідентифікує отримується ліки, коли як нерідко буває, точно не знає назви: "вранці дають одну синю, вдень жовту, перед сном додають звичайну білу". Відзначено, що кольорові таблетки плацебо "ефективніше" безбарвних. Ефективність плацебо вище червоного, жовтого або коричневого кольору, ніж у плацебо синього або зеленого. Висловлювали думку, що перші три кольори асоціюються з їжею, продуктами харчування, а два інших - з отруйними речовинами або препаратами тільки для зовнішнього застосування.

· Смак ліки.З дитинства існує уявлення, що "ліки гіркі". Таке уявлення визначає факт більшої ефективності гіркого плацебо в порівнянні з істинним кофеїном. Для цього "активні" плацебо виготовляють повністю імітують смак досліджуваного ліки.

· Розмір лікарської форми. Таблетки плацебо більшого розміру викликають більший плацебо-ефект, ніж таблетки меншого розміру. Встановлено, що дуже маленькі і дуже великі таблетки і капсули виробляють на пацієнтів більше враження, ніж лікарські форми середніх розмірів.

Додаткові фактори вказані в наступній таблиці №1.

1.6 Плацебо у фармакотерапії

Як було вже сказано, плацебо грає важливу роль в фармакотерапії. Іноді хворі звертаються за допомогою до лікарів з такими скаргами, які не потребують лікарської терапії і симптоми викликані підозрілістю пацієнта. Інакше кажучи, навіщо є таблетку, коли можна з'їсти цукерку. З попереднього пункту відомо що, при плацебо-терапії істотну роль грає вид, смак, запах ліків, складну назву і, головне, незвичайність реакції на його прийом. Однак основне в плацебо-ефекту - це навіювання лікаря, пов'язане із застосуванням ліки, авторитет лікаря, який призначив це лікування. Надзвичайно важливо, щоб хворий не міг запідозрити обману, а тим більше викрити його. Розглянемо кілька захворювань, при яких можна вдатися до плацебо.

1. Розлад сну

Плацебо-ефект при порушеннях сну у хворих різноманітними захворюваннями досліджували неодноразово. Результати варіювали до крайнощів його повного визнання і беззастережного заперечення.

У 11 лікарнях загального профілю безсоння лікували призначенням плацебо. Результати, як і можна було очікувати були досить неоднаковими через те, що умови лікування значимо відрізнялися в різних групах хворих. Відзначали, що відповідно до теорії когнітивного резонансу у пацієнтів, від яких вимагали прийняти чітке рішення щодо їх лікування, снодійний ефект плацебо був більше, ніж у пацієнтів, від яких такого рішення не вимагали.

В цілому, позитивний плацебо-ефект при порушеннях сну, як і при більшості інших нервово-психічних порушень визначається безліччю причин, зовнішніх і внутрішніх. Вік пацієнта, діагноз основного захворювання, давність безсоння, попередня успішність або безуспішність лікарської терапії, репутація препарату (назвою якого кодували плацебо) та інші фактори, що розглядаються зазвичай в зв'язку з плацебо-реактивністю мали значення, але не були визначальними. За спостереженнями за все випробування все таки визначальним фактором став авторитет лікаря, віра пацієнта в нього.

"Американський психіатр Ісидор Зіферстін, своєї старої тітоньки, для якої він як лікар був незаперечним авторитетом, він якось раз допоміг тим, що приніс їй флакон з" драже снодійного "(насправді плацебо), який потім завжди знаходився у неї на столику біля ліжка, і вона відмінно засипала, знаючи, що, якщо прокинеться вночі, прийме ліки і все буде добре. Одного разу жінка, прибирала в будинку, переставила кудись флакончик з "снодійним", і тітонька вкрай позбулася сну. Ніякі інші таблетки, які їй призначали спостерігали її лікарі, ні психотерапія, ні чай з молоком, ні мед, ні теплі ванни перед сном, рекомендовані близькими знайомими, не допомагали. Тітонька вірила тільки призначенням улюбленого племінника. Знайшли флакончик, повернули на колишнє місце, і сон відновився повністю ".

Думаю, коментарі в цьому випадку зайве.

2. Стенокардія

Уражень і полегшення нападів стенокардії - один з "класичних" прикладів позитивного плацебо-ефекту. Об'єктивізації позитивного плацебо-ефекту проводили за показниками ЕЕГ, результатами стрес-тестів і інших точних критеріїв. Величина плацебо-ефекту коливалася в значних межах, складаючи в середньому 35-40%. У ряді випадків плацебо-ефект перевершував у тих же хворих дію відомих антиангінальних ліків. Цікаво, що статистично достовірний антиангінальний ефект бета-блокаторів відзначений тільки у плацебо-нереакторов. На цій підставі автори пропонують перед початком подвійний сліпий оцінки препаратів розділити пацієнтів за результатами дослідження плацебо-реактивності на плацебо-реакторів і плацебо-нереакторов. В іншому випадку, вони вважають, точність оцінки буде спотворена негативними результатами у плацебо-нереакторов. Автори упустили, однак, ту важливу обставину, що плацебо-ефект непостійний, і пацієнти, які були при першому тестуванні плацебо-реакторами або плацебо-нереакторамі, в подальшому можуть мати протилежну плацебо-реактивність. Відбір осіб зі стійкою плацебо-реактивністю займає багато часу і не гарантує, що і в наступних визначеннях у них не зміниться плацебо-ефект.

3. Тривожні стану

Позитивний плацебо-ефект при тривожних розладах дуже варіює, що відображає їх велику залежність від різноманітних факторів, від станів пацієнта до навколишнього оточення. Коли спостереження проводить один клініцист, який щотижня оцінюючи динаміку стану пацієнта з генералізованою тривогою, ймовірність позитивного плацебо-ефекту і згладжування різниці між плацебо та анксіолітиком набагато вище, ніж при оцінці того ж пацієнта декількома клініцистами, в чому проявляється більшу питому вагу психотерапевтичної складової. У більшості досліджень спостерігали високий плацебо-ефект, не відрізняється в середньому від плацебо-ефекту при депресивних станах. Цим тривожні розлади відрізняються від соціальної фобії і нав'язливих станів, при яких плацебо-ефект зазвичай низький.

Звідси випливає, що при оцінці клінічної ефективності анксиолитиков необхідно ретельно продумане і сплановане випробування, яке передбачає попередження високого позитивного плацебо-ефекту. Як і при інших розладах, високий позитивний плацебо-ефект може стати в пригоді в психотерапевтичної допомоги пацієнтам.

Не забудемо, що після прийому плацебо тривога може не тільки зникати, а й з'являтися.

4. Панічні розлади

Антипанічне ефект плацебо відзначено за тими ж критеріями ефективності, за якими оцінюють сучасні препарати (алпразолам, іміпрамін, серотонінові антидепресанти): частота панічних атак, страх, розгубленість, занепокоєння, порушення сну, серцебиття, вегетативно-судинні симптоми і ін. Плацебо-ефект в середньому відрізнявся від лікарського більш швидким початком і меншою тривалістю.

Хворі з панічними атаками, що реагують позитивно на плацебо, відрізняються рядом рис особистості і клінічних характеристик. Чи не знайдено, що є зв'язок між особистісними рисами і спонтанними панічними атаками. Більше патологічних відхилень в рисах особистості встановлено у пацієнтів, які припиняли прийом плацебо вже через 3 тижні, ніж у тих, хто приймав плацебо довше.

З досвіду наших спостережень ми знаємо, що передбачити у конкретного пацієнта поліпшення після плацебо практично неможливо. Хворі, у яких майже незмінним був значимий лікувальний ефект від одного препарату, наприклад алпразолама, часто не реагували на препарати інших груп, наприклад, іміпрамін, високоефективні у інших хворих з вельми подібною симптоматикою. Спрощуючи картину, всіх пацієнтів можна було грубо розділити на "алпразолам-чутливих" і "имипрамин-чутливих". Заміна на короткий термін имипрамина на плацебо найчастіше не супроводжувалася погіршенням стану, але заміна алпразолама майже завжди позначалася відновленням панічних атак, хоча і набагато меншої інтенсивності.

5. Наркотична залежність

Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува підкреслюють, що при лікуванні наркологічних хворих особливо дієві новизна препарату і віра в його ефективність. Не менш важливо взаємне індукування хворих: лікувалися раніше поширюють думку про ефективність певного засобу і методу лікування. Важливо, щоб назва препарату було зашифровано, писалося латинськими літерами, наприклад "Torpedo" або "AWS", і щоб хворий не міг отримати інформацію про дію препарату.

Так, під умовною назвою "Torpedo" А.Л. Гамбург внутрішньовенно вводив 10 мл 25% розчину сульфату магнію з додаванням 1 мл 1% розчину нікотинової кислоти і 0,1 г метиленової сині (розчин був страхітливого темно-синього кольору). Тим самим, цей процес давав плацебо-позитивний ефект.

6. Алкогольна залежність

Яскравим прикладом плацебо ефекту при лікуванні алкоголізму є метод Довженка А.Р. Він включає підготовчий етап, тобто відбір хворих, що мають тверду установку на даний метод лікування і утримання від алкоголю, психологічну підготовку больнихі 2 чи ж не-дельноевоздержаніе від алкоголю без лікування. Другий етап - групова суггестивная терапія в стані неспання протягом 2-2,5 год, основний мотив якої: "Не твоя - хворого, а моя - психотерапевта воля позбавить тебе від недуги". У цьому його відмінність від традиційної психотерапевтичної установки - використання волі пацієнта для подолання хвороби. Хворому навіюють, що в результаті "кодування" на той термін, який встановлює він сам (один рік, 3 роки або на все життя) вживання спиртних напоїв призведе до смерті. Однак хворому дається можливість в будь-який момент "розкодуватися" у лікаря, що створює у пацієнта "ілюзію свободи" і зменшує суб'єктивно тяжкі переживання в період утримання та дезактуализации потягу до алкоголю. Безумовно помилкові, але привабливі для пацієнтів "втішні відомості" про те, що через 10-15 років утримання вони "зможуть іноді в дружньому застілля употребітькакое-токолічество спиртних напоїв, як будь-яка здорова людина". Як вже говорилося вище, таке твердження порушує загальну психотерапевтичну доктрину лікування хворих на алкоголізм.

Третім етапом є використання механізму викликаного страху. Хворі дають розписку про те, що вони попереджені про смертельну небезпеку вживання спиртних напоїв на термін "кодування", який вони встановлюють собі самі. Сеанс "кодування" триває 2-4 хв для кожного хворого. Хворий залишається наодинці з лікарем. Хто сидить на стільці хворому лікар закриває очі рукою, різко закидає його голову назад, енергійно натискає на точки виходу трійчастого нерва до відчуття болю, пропонує хворому відкрити рот, після чого порожнину рота і глотки зрошує струменем Хлоретилу (0,2--0,3 мл препарату протягом 1-2 с). Ампула Хлоретилу обгорнута папером з написом "Смертельно небезпечно!". Вся ця процедура супроводжується відповідною суггестией про смертельну небезпеку вживання спиртних напоїв на час дії "коду".

Як зазначає В.А. Рязанцев, при такій методиці основним стрижнем тверезості є страх і виключається активну, свідому участь хворих у формуванні тверезницьких установок. Перебільшення ролі лікаря як особи, яка має "особливими властивостями", в разі рецидиву без трагічного результату приводить до втрати віри хворого не тільки в ліки і метод лікування, але і в самого лікаря, що вже нічим не компенсувати і не заповнити. Метод лікування не може бути орієнтований на особистість одного лікаря, він повинен бути доступним багатьом лікарям, лише тоді він перетворюється в реальну матеріальну силу. Це відноситься і до всіх варіантів опосередкованої психотерапії.

Таким чином, робимо висновок, що за допомогою плацебо ефекту можна позбавити хворого від його страждань. На доказ цього хочу навести ще кілька прикладів.

Приклад 1.

14 добровольцям із зубним болем в м'язи щелепи ввели дуже болісну ін'єкцію сольового розчину, повідомивши при цьому, що це знеболюючий укол.Реакції мозку випробовуваних записувалися на томографі і інших спеціальних апаратах. Вчені ахнули, коли нейрони всіх учасників експерименту стали виробляти ендорфіни - наші "гормони щастя". Ці речовини блокують больові рецептори і реально знижують біль. Можливо, в майбутньому використання плацебо в знеболюванні може допомогти людям, що страждають на алергію на лікарські знеболюючі типу лідокаїну.

Приклад 2.

Невролог Джон Стессл з Тихоокеанського центру з вивчення хвороби Паркінсона довів, що при прийомі його пацієнтами плацебо у них в організмі вироблялося іноді навіть більше речовини дофаміну (при паркінсонізмі його вироблення порушується), ніж при прийомі неврологічних препаратів. А якщо в своїх призначеннях він приплюсовують плацебо до цього препарату, то лікувальний ефект був аж на 15% вище.

1.7 Клінічні випробування і подвійний сліпий метод

В останні десятиліття в клінічній практиці широке визнання отримав підхід до прийняття рішень на підставі даних доказової медицини, яка об'єднує індивідуальний досвід з результатами клінічних досліджень. Бурхливий освоєння методів доказової медицини також познайомило лікарів з терміном "плацебо", застосовуваним в клінічних випробуваннях лікарських засобів як неодмінна доказ того, що випробуваний препарат краще, ніж "пустушка".

При клінічних дослідженнях нових препаратів зазвичай порівнюють дві групи пацієнтів, у яких природний плин хвороби і неспецифічні ефекти терапії були б приблизно рівноцінні. При призначенні активного лікування одній групі і плацебо - інший відмінності приписують специфічного ефекту терапії. За останні 40 років за допомогою цього методу досягли високих результатів в оцінці ефективності багатьох ліків.

Розрізняють два основні методи, які використовуються при клінічних випробуваннях. Це відкритий метод, коли про препарат відомо всім учасникам лікування або випробування і подвійний сліпий метод, широко застосовуваний в цій сфері для виключення або максимально можливого зменшення впливу на результати лікування або дослідження психологічних факторів. Подвійний сліпий метод плацебо названий так тому, що ні хворий, ні лікар не знає, який препарат - ліки або плацебо - приймає даний хворий.

Плацебо і подвійний сліпий метод з 1970 року обов'язкові для оцінки ефективності нових ліків, перевірки різних сторін дії відомих препаратів, порівняння близьких препаратів. Завдяки такій методиці постійно виявляється, що багато препаратів, запропоновані рекламою практиці як високоактивні, виявилися насправді неефективними. Наприклад, встановлено, що прогабід - похідне гамма-ами-номасляной кислоти (ГАМК), медіатора гальмування в центральній нервовій системі - не перевищує по ефективності плацебо. Великі надії на прогрес в лікуванні епілепсії за допомогою цього нового засобу не виправдалися.

Разом з тим застосування плацебо для порівняння з метою докази переваги нового ліки саме по собі створює ряд проблем. Наприклад, чи можна застосовувати плацебо при випробуванні лікарського засобу для лікування гострих і важких станів (анафілактичного шоку, кетоацідотіческойкоми) або онкологічних захворювань? Чи етично призначати одній групі онкологічних хворих плацебо, а інший - новий, свідомо ефективний препарат? Виходячи з цього етичні комітети країн Європи дуже вимогливо підходять до дизайну клінічних випробувань, вимагаючи, щоб застосування плацебо було бездоганно обгрунтованим. Так, згідно з Гельсінської декларації, при будь-якому медичному дослідженні (в тому числі клінічних випробуваннях) всі пацієнти, зокрема включені в контрольну групу, повинні бути необхідним чином обстежені і отримувати відповідне лікування. Відмова при деяких патологічних станах від застосування плацебо, коли хворих (з контрольної групи) залишити без лікування не можна, слід вважати цілком виправданим в етичному плані. Якщо ефективність препарату вже встановлена, плацебо-контрольоване випробування не повинно проводитися навіть на вимогу ліцензійних органів.

Сучасні вимоги до проведення клінічних випробувань включають обов'язкове дотримання етичних норм, до яких, крім вирішення етичного комітету про проведення випробування, відноситься і інформовану згоду пацієнта. Однак останнім, як показують деякі дослідження, може вплинути на результат випробування. Якщо після застосування плацебо відзначається погіршення стану, хворого слід виключити з дослідження або перевести на активне лікування в рамках того ж випробування. Існують вагомі аргументи на користь того, що учасники клінічних досліджень в багатьох випадках віддають собі звіт в тому, що їм призначено "пустушка". Подібні висновки вони роблять на підставі відсутності побічних ефектів. Так, при проведенні одного клінічного дослідження, в якому порівнювали результати застосування двох антидепресантів і плацебо, 78% хворих і 87% лікарів правильно визначили, хто приймав препарати, а хто - їх імітацію. За іншими даними, в 23 з 26 досліджень визначення пацієнтів, які отримували активне і неактивне лікарський засіб, було більш точним, ніж при випадковому вгадуванні.

Для того щоб розмежувати істинно фармакологічна дія і ефект плацебо при прийомі препарату, пропонують використовувати чотири паралельні групи замість двох. Крім осіб, які беруть лікарський засіб, неактивний препарат і взагалі не отримують ніякого лікування, можна сформувати групу "активне плацебо". У цьому випадку пацієнт теж не отримує досліджуваний препарат, проте приймає ліки, що імітує його побічні дії. Наприклад, при випробуванні антидепресантів можна використовувати атропін. При цьому випробовувані будуть відчувати один з найпоширеніших розвиваються побічні ефекти - сухість у роті, і їм буде здаватися, що вони отримують специфічне лікування.

Висновки по І чолі

плацебо медицина навіювання психічний

Могутність переконання активно використовується в медичній практиці. Лікарі наказують переконання в формі плацебо. Плацебо часто у вузькому сенсі визначається як "інертна речовина, що діє завдяки очікуванням пацієнта і нездатна діяти безпосередньо на ті умови, заради зміни яких воно виписується". Але важко розділити пряме і непряме дію, а саме плацебо може бути речовиною, процедурою або словесним виразом. Все, що необхідно, - це його здатність мобілізувати переконання пацієнта, і тим самим його імунну систему.

Плацебо - це порожній рецепт, в якому ми записуємо свої переконання і очікування, незаповнений чек на здоров'я. Це може бути інертна таблетка. Це може бути прийом у лікаря. Це може бути сильні ліки, що не має прямої дії на те захворювання, від якого воно виписане. Ефект плацебо переводить наші переконання про лікування безпосередньо і часом якимось дивним чином в матеріальну дійсність. Він демонструє нашу природну здатність відновлювати здоров'я. Він знаходиться в явному протиріччі з ідеєю про те, що хвороба зосереджена тільки в тілі.

Хоча плацебо виявляється ефективним у великій кількості випадків, медична підготовка і підручники не приділяють майже ніякої уваги. До нього ставляться як до цікавої дивацтва на узбіччі медицини, а насправді плацебо знаходиться прямо в її центрі.

Отже, підводимо підсумки І глави разом з десятьма цікавими фактами про плацебо:

1. Ефект плацебо з роками ставати все сильніше. Це можна пояснити вдосконаленням медицини - сьогодні пацієнт, прямуючи до лікаря, набагато більше вірить в можливість вилікуватися, ніж це було, скажімо, в середньовіччі. Те ж стосується і ліків: повірити в ефективність препаратів набагато легше сьогодні, ніж 100 років тому.

2. При лікуванні травм ефективні плацебо операції.

3. Колір таблеток з плацебо впливає на хід лікування.

4. У плацебо є злий брат близнюк - ноцебо.

5. Можна отримати ефект плацебо від зараження хворобою, яка не пов'язана з реальним захворюванням. Вчені вирішили відповісти на питання, чи зможе плацебо надати ефект на людей з астмою, яких заразять нематодами (круглими хробаками) і будуть від них лікувати. Бронхіальних астматиків розділили на дві групи. Одних заразили нематодами, а інших змусили повірити в те, що вони теж заражені. Перша група показала поліпшення від лікування плацебо, як і друга, незважаючи на те, що вони заражені не були. Дивним також було те, що багато заражені нематодами вважали за краще залишатися інфікованими після експерименту. Мабуть, через позитивного впливу черв'яків на астму.

6. Плацебо діє на організм, навіть якщо пацієнт знає, що це плацебо.

7. Сила ефекту плацебо залежить від місця проживання. Жителі США дуже схильні до іпохондрії, тому в цій країні значно більше реклами вакцинації, і люди вірять в силу ін'єкцій. Європейці ж краще реагують на капсули з плацебо, ніж на уколи.Оказивается, культурні фактори мають сильний вплив на вибір методу прийняття ліків. Наприклад, препарати з плацебо від виразки набагато ефективніше в Німеччині, ніж в Бразилії. Однак при тестуванні плацебо на гіпертоніках, Німеччина показала найнижчі результати.Культурние особливості - потужний інструмент, що формує страхи, надії і очікування від ефекту плацебо в тій чи іншій країні.

8. Ефект плацебо здатний сп'янити. Недавні дослідження показали, що людину можна переконати, що він п'яний. Вчені виявили: у людей, які повірили, що вони п'ють горілку (хоча, це був тонік з лаймом), порушилися когнітивні функції: вони гірше вирішували прості тести, а їх IQ знизився на кілька пунктов.Студенти Прінстона першими відкрили цю властивість - в барі , де подавали тільки безалкогольне пиво, молоді люди не тільки веселилися і розслаблялися, а й відчували себе оп'янённимі. Так що тепер необов'язково витрачатися на дорогий алкоголь - потрібно просто повірити.

9. Практично всі антидепресанти липові і створені на основі ефекту плацебо.

10. Ефекту плацебо схильні до собаки та інші тварини. Дослідження, проведені на сибірських хом'яків, підтвердили, що і на цих тварин діє ефект, схожий на плацебо. Кілька хом'яків були переконані, що наближається зима і впали в сплячку, а їхнє тіло виробляло достатню кількість енергії для збереження життєдіяльності. Цей механізм пояснює, чому ми одужуємо тільки тоді, коли віримо в дію медикаментів.

На мій погляд, плацебо ефекти не повинні залишатися без уваги. Необхідно оцінювати плацебо-терапію на рівні лікарської терапії. Ефект плацебо не тільки сприяє одужанню. Він спирається на наші очікування, надії і побоювання.

Глава ІІ. Виявлення практичного значення плацебо

2.1 Проведення клінічного випробування на основі подвійного сліпого методу плацебо

На основі аналізу наукової літератури були виділені мета, і завдання практичної частини курсової роботи.

Мета практичної роботи - на клінічному досвіді довести необхідність застосування та визначити роль методів плацебо в науці.

завдання:

1. Провести діагностичне випробування на основі подвійного сліпого методу плацебо;

2. Проводити моніторинг, збір даних і статистичну оцінку проведеного клінічного випробування;

Практична робота здійснювалася на базі ГБУЗ РБ Міська поліклініка №1. У дослідженні брали участь пацієнти, які стояли на обліку у дільничного терапевта з діагнозом "Гострий бронхіт з продуктивним кашлем".

Опишемо детально подальше клінічне випробування.

Основною метою терапії гострого бронхіту є боротьба з кашлем. При так званому сухому або непродуктивному кашлі основною метою є зменшення кашлю, при продуктивному кашлі метою є полегшення евакуації мокротиння і, отже, також зменшення кашлю.

Комбінація чебрецю і листя плюща у вигляді рідкого екстракту, являє собою комбінацію екстрактів трав, розроблену для полегшення відхаркування і зменшення частоти кашлю. Основними активними компонентами екстракту чебрецю є ефірні масла, особливо тимол. Дані речовини надають місцеве вплив на легені, так як виводяться з організму через дихальні шляхи, знезаражуючи їх, зменшуючи спазм бронхів і надаючи муколитическое дію (зменшуючи в'язкість мокротиння). Екстракт плюща звичайного надає рефлекторний відхаркувальну дію завдяки сапонінових компонентів. Крім того, плющ має спазмолітичні властивості, що сприяє запобіганню та зменшенню спазму бронхів. Є докази безпеки екстрактів чебрецю і плюща.

Метою випробування є оцінка ефективності і переносимості комбінації чебрецю і плюща (5,4 мл три рази на добу протягом 11 днів) в порівнянні з плацебо у дорослих амбулаторних пацієнтів, які страждають на гострий бронхіт з продуктивним кашлем в якості основного симптому.

Для включення в дослідження відбиралися дорослі (не молодше 18 років) пацієнти з клінічним діагнозом гострого бронхіту. Додатковими умовами відбору були недавнє початок кашлю і утворення мокротиння (? 2 дні). Також критерієм включення була наявність? 10 нападів кашлю в денний час протягом останнього дня перед візитом 1 (на підставі підрахунків пацієнтів), а загальний бал за шкалою тяжкості бронхіту (ШТБ) становив и? 5 (з 20 максимальних балів). Діагноз виставлявся на підставі історії хвороби і даних фізикального обстеження, що включав оцінку характерних ознак і симптомів згідно ШТБ, а саме: кашель, мокротиння, біль в грудній клітці при кашлі, задишку і хрипи при аускультації легенів.

Використовувалися стандартні критерії виключення (вагітність, недотримання методів контрацепції жінками дітородного віку або лактація). Основними критеріями виключення були: супутня лихоманка (> 39 ° C), пневмонія, хронічні захворювання бронхів або легенів в анамнезі, наприклад, хронічний бронхіт, хронічне обструктивне захворювання легенів (включаючи гострі періоди), бронхоектази, бронхіальна астма, муковісцидоз, клінічно значущі хронічні захворювання серцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту або печінки в анамнезі, встановлена ​​гіперчутливість до одного або різних активних або не активним компонентам досліджуваного препарату, локачественний зростання, інші соматичні, неврологічні та / або психічні захворювання.

Чи не дозволялася терапія іншими препаратами, такими як імунодепресанти, системні антибіотики і системні або інгаляційні глюкокортикостероїди (протягом 4 тижнів до включення в дослідження і в вигляді супутньої терапії), мукоактівние речовини, що відрізняються від досліджуваного препарату (протягом 2 тижнів до включення в дослідження і у вигляді супутньої терапії), протикашльові препарати та інші засоби, що впливають на виділення мокротиння, за винятком парових інгаляцій (у вигляді супутньої терапії). Терапія інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) не була причиною для виключення, якщо була почата більш ніж за 4 тижні до візиту 1. Парацетамол дозволялося приймати в разі підвищення температури, прийом інших нестероїдних протизапальних препаратів в ході дослідження був заборонений.

Хід клінічного випробування. Тривалість терапії кожного пацієнта становила 11 днів, за цей час пацієнт тричі відвідував лікаря. Пацієнти проходили рандомізацію під час візиту 1 (день 0), крім того, при первинному візиті дослідником оцінювалася вихідна тяжкість симптомів. Ці оцінки заносилися в індивідуальні карти пацієнтів під час кожного візиту.

Зміна симптомів гострого бронхіту контролювалося за допомогою щоденника симптомів (від дня 0 по 10-й день) а також під час оглядів лікарем, що включають аускультацію легень. Огляди проводилися первинно (в день 0), через 4 дні (візит 2) і через 10 днів терапії (візит 3).

Метою підтверджуючих аналізів в даному дослідженні була демонстрація переваги терапії комбінації чебрецю-плюща в порівнянні з плацебо у зниженні частоти нападів кашлю в денний час, що реєструються за допомогою кишенькового лічильника. Напад кашлю визначався як кашель не менше 3 або більше разів поспіль без видимих ​​вдихів між ними. Пацієнтів навчили натискати кишеньковий лічильник один раз при кожному приступі кашлю (починаючи з пробудження вранці і закінчуючи відходом до сну).



Скачати 50.33 Kb.