Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині. Закритий осколковий перелом обох кісток правої гомілки в середній третині зі зміщенням. рвана рана






    Головна сторінка





Скачати 12.24 Kb.
Дата конвертації11.05.2017
Розмір12.24 Kb.
Типісторія хвороби

Алтайський державний медичний університет

Кафедра травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.

Завідуюча кафедрою: професор Коломієць А.А.

Викладач: Меркулов С. А.

Куратор: студент 413 гр. Ткаченко Є. В ..

Історія хвороби

Хворий: _________

Клінічний діагноз:

Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині. Перелом малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням. Закритий осколковий перелом обох кісток правої гомілки в середній третині зі зміщенням. Рвана рана передньої поверхні правої гомілки

Барнаул 2008 р

Паспортні данні

П.І.Б.: ______

Вік: 59 років.

Стать: чоловіча.

Місце проживання:_______

Місце роботи: ВКФ, стропальник, комбінат панельного домобудування.

Дата надходження в лікарню: 18.03.08.

скарги

На момент надходження: на болі в обох гомілках, ран на гомілках, неможливість самостійно пересуватися.

На момент курації хворий пред'являє скарги на:

Не завжди болю в області обох гомілок, ниючого характеру, середньої інтенсивності, що посилюються при русі, без іррадіації.

Аnamnesis morbi

Травма сталася 18.03.08 близько 9-00 на роботі, коли обидві гомілки придавило бетонною плитою. Час перебування кінцівок в придавленим стані близько 10 хвилин. Був доставлений швидкою допомогою. Госпіталізований у відділення травми кисті і стопи міської лікарні №1. Проведена блокада місць перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл,

Були зроблені рентгенівські знімки пошкоджених кінцівок в двох проекціях. Проведено ряд операцій, що включають ПХО, репозицію кісткових уламків апаратом Ілізарова та відновлення цілісності шкірних покривів.

Аnamnesis vitae

Народився в сім'ї робітників. Ріс і розвивався нормально, в розумовому, фізичному розвитку не відставав від однолітків. Має середньо освіту. На даний момент є працівником Алтайського ВКФ, стропальник, комбінату панельного домобудування. Протягом життя травм, операцій не було. З перенесених захворювань зазначає: ГРВІ, грип, ангіна. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Гемотрансфузій не проводилося. Алергічних реакцій на харчові, промислові, лікарські алергени не виявлено. Шкідливі звички заперечує. Соціально-побутові умови задовільні.

Status praesens communis

Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку активне, шкірні покриви звичайного пофарбування, температури і вологості. Свідомість ясна, вираз обличчя звичайний. Поведінка звичайне, статура правильне, конституція нормостеніческая, зріст 183 см, вага 73 кг. У легенях дихання жорстке, хрипів немає. ЧД 18 в хв. Тони серця ясні, ритмічні. АТ 13080.

Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, найбільше відкладення жиру наголошується на передній черевній стінці, набряків немає.

Доступні пальпації лімфатичні вузли - (підщелепні, шийні, пахвові, пахові, над- і підключичні, ліктьові), не збільшені, безболісні.

Ступінь розвитку м'язів середня, м'язовий тонус знижений, хворобливості, ущільнень не спостерігається. Живіт м'який, безболісний. Печінка по правій реберної дузі. Симптом Пастернацького негативний, з обох сторін. Стілець і сечовипускання без особливостей.

Система органів дихання:

Частота дихання 18 дихальних рухів в хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.

При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін.

Перкусія: при порівняльній перкусії ясний легеневий звук

Аускультація: над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання. Хрипів, шумів і крепітація немає.

Серцево-судинна система:

Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії.

Межі серця в нормі.

Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках.

ЧСС 74 уд / хв, артеріальний тиск 130/80 мм рт. ст.

Система органів травлення:

При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий.

Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.

Стілець не змінений, регулярний.

Область живота симетрична, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження черевної стінки не виявлено, грижових отворів немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.

Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.

Органи сечовиділення:

При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. При бімануального пальпації в горизонтальному і вертикальному положенні нирки не визначаються. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання не утруднене, безболісно, ​​3-4 рази на добу. Симптом «поколачивания» негативний з обох сторін.

Нервова і ендокринна системи:

Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.

Status localis

При огляді правої і лівої гомілки визначається незначний набряк м'яких тканин. Шкірні покриви природного забарвлення. Відзначається невелика гіперемія в області швів в підколінної області лівої ноги. Температура при пальпації правої і лівої гомілок однакова. На праву і ліву гомілку накладено апарат Ілізарова.

В області перелому вираженої деформації не виявляється, кут кінцівки не змінений. При пальпації крепитации і патологічної рухливості не визначається.

Ось правої і лівої гомілок на момент огляду без відхилень, в зв'язку з хорошою репозицією кісткових уламків. Пацієнт в змозі самостійно пересуватися, чутливість (тактильна, температурна) на обох нижніх кінцівках хороша, симетрична. Тонус м'язів на обох кінцівках знижений. Довжина кінцівок однакова.

План додаткових методів дослідження

1) Рентгенограма обох гомілок

2) Загальний аналіз сечі.

3) Загальний аналіз крові.

Результати дослідження

1. Рентгенограма:

Висновок: На рентгенограмі лівої гомілки визначається фрагментарний перелом великогомілкової кістки в середній третині, перелом малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням, на рентгенограмі правої гомілки осколковий перелом обох правих кісток в середній третині зі зміщенням.

2. Загальний аналіз сечі: (20.04.06.):

Питома вага - 1014

Колір - солом'яно-жовтий

Прозора

реакція кисла

Білок негативні.

Лейкоцити 1-2 в полі зору.

Плоский епітелій 1-2 в полі зору.

3. Загальний аналіз крові (20.04.06.):

Гемоглобін 147 г / л

Лейкоцити 6,0 * '10 9 / л

ШОЕ 8 мм / год

Клінічний діагноз та його обгрунтування

На підставі скарг хворого: на болі в обох гомілках, ран на гомілках, неможливість самостійно пересуватися можна припустити, що є травма кісток гомілок. З анамнезу хвороби виявлено, що хворий отримав виробничу травму в результаті падіння плити. На підставі рентгенологічного дослідження кісток гомілок, проведеного відразу після травми 18.03.2008 року, виявлено фрагментарний перелом на великогомілкової кістки в середній третині, перелом малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням, на правої гомілки осколковий перелом обох правих кісток в середній третині зі зміщенням. Грунтуючись на вищевикладених даних можна поставити наступний клінічний діагноз: Відкритий фрагментарний перелом лівої великогомілкової кістки у верхній і середній третині. Перелом малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням. Закритий осколковий перелом обох кісток правої гомілки в середній третині зі зміщенням. Рвана рана передньої поверхні правої гомілки. Рваною-забита рана лівої підколінної області з відшаруванням шкірного клаптя.

План лікування і реабілітації

· Клінічний огляд.

· Рентгенографія.

· Операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.

· Рентгенконтроля.

· З другої доби після операції ходьба на милицях з навантаженням - 14 маси тіла. ЛФК на профілактику контрактур в суміжних суглобах.

· Після купірування набряковогосиндрому (ознака відновлення кровопостачання) - поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців.

· Через 1 місяць після операції рентгенконтроля для виключення вторинних зсувів і оцінки вираженості репаративного процесу.

· В розрахункові терміни зрощення - рентгенконтроля, демонтаж стрижнів апарату на рівні перелому, проведення клінічної та функціональної проб.

· При позитивних пробах на зрощення і адекватної рентгенологічної картині - демонтаж апарату.

· Ходьба на милицях з навантаженням 14 ваги тіла протягом 1 місяця. ЛФК, масаж, фізіолікування на зняття болів і набряклості, розробку суглобів.

· Через 1 місяць - рентгенконтроля, вирішення питання про вихід на повну навантаження.

· Поетапний вихід на повну навантаження протягом 1-1,5 місяців, продовження реабілітаційної терапії.

· Рентгенконтроля. Виписка хворого на легку працю не пов'язана з тривалою ходьбою і підйомом тягарів на 3-6 місяців.

· Загальна тривалість лікування і реабілітації - 7-7,5 місяців.

прогноз

1. Для життя - сприятливий при правильному лікуванні і своєчасному проведенні реабілітаційних заходів можливе відновлення втрачених функцій.

2.Для здоров'я - сприятливий, тому що стан хворого не загрожує життю.

3. Для роботи - сприятливий при правильному трудовому режимі (легкий праця не пов'язаний з тривалою ходьбою і підйомом тягарів протягом 3-6 місяців).

Можливі ускладнення: гнійні ускладнення, шпицевий остеомієліт, кровотеча, травматичний неврит, контактний дерматит, вторинна змішання уламків, сповільнена консолідація, незрощені переломи.

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

1. «Травматологія ортопедія і військово-польова хірургія» А. А. Коломієць Г. Барнаул 2005 рік.

2. «Керівництво з практичних занять по травматології та ортопедії» А.П. Скоблин Ю.С. Жила О.М. Джерелей 1975 рік. Москва.

3. Е.А. Распопова, А.А. Коломієць «Діагностика і лікування пошкоджень», Барнаул тисячі дев'ятсот дев'яносто сім.

4. «Травматологія та ортопедія» В.М. Шаповалов, А.І. Грицанов, А.Н. Ерохов «Видавництво Фоліант" 2004 р



  • Паспортні данні
  • Аnamnesis morbi
  • Аnamnesis vitae
  • Status praesens communis
  • Status localis
  • План додаткових методів дослідження
  • Результати дослідження
  • Клінічний діагноз та його обгрунтування
  • ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

  • Скачати 12.24 Kb.