Вибрані лекції з фармакології та клінічної фармакології






    Головна сторінка





Скачати 207.87 Kb.
Дата конвертації21.08.2017
Розмір207.87 Kb.
Типлекція
нно, в зв'язку з чим він рекомендується для профілактичного застосування, а не для купірування нападів.

Препарати миотропного дії

Теофілін є ефективним інгібітором фосфодіестерази, що призводить до накопичення цАМФ в клітці і лежить в основі його розслаблюючої дії на гладку мускулатуру. Однак препарат є практично нерозч-рімим в воді з'єднанням, що поряд з відносно низькою ефективністю обмежує його застосування як спазмолітичний засіб. Застосо- ють його, як правило, як слабкий сечогінний засіб і як бронхолитика.

Більш часто з препаратів цієї групи використовується еуфілін (амінофіл-лін), що представляє собою суміш теофіліну з етилендіаміном щодо 4: 1, і це надає водорастворимость цього комплексу. Крім того, етілендіа-хв підвищує спазмолітичну дію теофіліну. Препарат розслаблює бронхіальні м'язи, розширює коронарні судини міокарда, підвищує по-Чечня кровотік. Застосовують еуфілін головним чином при бронхіальній астмі з явищами застійної недостатності в малому колі кровообігу, а також для зниження внутрішньочерепного тиску і для поліпшення мозкового кровообігу при інсультах. Вводять препарат, як правило, внутрішньовенно, іноді внутрішньом'язово, але не підшкірно, так як він викликає роздратування тканин. Застосування еуфіліну протипоказане при гіпотонії і порушеннях серцевого ритму.

СЕЧОГІННІ ЗАСОБИ (діуретики)

Діуретиками називається група лікарських препаратів, що надають стимулюючий вплив на виведення сечі з організму. Процес утворення сечі відбувається в нирках. Фізіологічний сенс цього процесу полягає в очищенні крові від кінцевих продуктів метаболізму і непотрібних організму речовин. Сеча утворюється в результаті декількох послідовних етапів: спочатку в ниркових клубочках фільтрується вся рідка частина плазми крові, крім високомолекулярних білків і ліпідів. Це так звана первинна сеча, якій в добу утворюється до 200 літрів. В подальшому, проходячи через канальці нирок і збірні трубочки, велика частина первинної сечі піддається реабсорбції (зворотного всмоктування), і, в підсумку, виводиться з організму лише 1,5-2,0 літра сечі на добу, в якій в основному знаходяться речовини, що не представляють цінності для організму. У процесах реабсорбції основну роль грають руху іонів - натрію, калію, хлору та інших, а вода відіграє пасивну роль і рухається слідом за ними.

Мочеобразованіе в організмі регулюється вазопресином, який є-ється гормоном задньої долі гіпофіза, і минералкортикоидов альдостероном, який синтезується в корі надниркових залоз. Обидва цих гормону в кінцевому підсумку зменшують кількість утворюється сечі і тим самим призводять до за-Держко рідини в організмі.

Сучасні сечогінні засоби, таким чином, можуть мати два основ-них механізму дії - вони можуть впливати або безпосередньо на процеси сечоутворення в нирках, або на гормональну регуляцію мочеобразования; крім того, є ще так звані осмотичні діуретики, які по-щують осмотичнийтиск первинної сечі і тим самим перешкоджають її реабсорбції.

З клінічної точки зору сечогінні засоби можна класифікуються-вать на три групи:

- сечогінні екстреного дії (фурасемид, етакринова кислота, маніт),

- сечогінні середньої швидкості і тривалості дії (дихлотиазид, аміло

рід, тріамптерен),

- сечогінні повільного тривалої дії (спіронолактон).

Фурасемід (лазикс) підвищує діурез за рахунок пригнічення активної реабсорбції іонів хлору, що супроводжується пасивним пригніченням реабсорбції натрію і калію, внаслідок чого відбувається посилене виведення з організму води і солей. Крім прямого, фурасемид має ще й непрямим сечогінний ефект, що відбувається за рахунок посилення ниркового кровотоку. Фурасемід збільшує ємність вен великого кола кровообігу, внаслідок чого зменшує венозний повернення крові до серця і знижує переднавантаження на серце. Цей ефект дозволяє використовувати препарат при гострої серцевої недостатності. Крім того, препарат застосовують при набряку легенів, мозку, при гострих отруєннях водорозчинними отрутами. Часто препарат використовують для форсованого діурезу - метод екстреного виведення шлаків (отрут) з організму шляхом призначення сильнодіючих діуретиків у поєднанні з прийомом великої кількості рідини.

Маннит є багатоатомним спиртом, при внутрішньовенному введенні ко-торого підвищується осмотичний тиск плазми крові, що призводить до притому-гіванію в кровоносне русло надлишкової (в основному, позаклітинної) рідини з оточених тканин. В результаті цього обсяг циркулюючої крові підвищується, тому препарат не можна використовувати при серцевій недостатності і при гіпертонічній хворобі. Маннит фільтрується в клубочках, але зворотного реабсорбції не береться, тому осмотичний тиск первинної сечі залишається підвищеним, в результаті чого значно підвищується діурез. Прийом маннита призводить до відносно рівномірної втрати всіх іонів, але в меншій мірі, ніж фурасемид. Застосовують маніт при набряках мозку, токсичних набряках легенів, для форсованого діурезу при отруєнні ароматичними отрутами.

Діхлотіазід (гіпотіазид) є класичним представником тіазид-них діуретиків. Він пригнічує реабсорбцію натрію, підвищує виведення калію і магнію і зменшує виведення кальцію з сечею. Внаслідок цього помірно підвищується діурез, знижується ОЦК, зменшується артеріальний тиск. Крім того, дихлотиазид зменшує чутливість стінок судин до судинозвужувальних агентам, що теж має значення в гіпотензивний ефект препарату. Основне показання до застосування тіазидних сечогінних - це артеріальна гіпертонія, при якій вони, як правило, є обов'язковим компонентом комбінованої терапії.

Основним побічним ефектом фурасемід, гипотиазида і в меншій сте-пені маннита є гіпокаліємія, тобто зниження кількості іонів калію в крові, що призводить до порушення серцевої діяльності, м'язової слабкості, диспепсичним явищам, млявості, сонливості. Профілактикою цього є одночасне призначення з цими сечогінними препаратів калію (аспракам, панангін) або поєднання цих діуретиків з калійзберігаючими сечогінними.

Калійзберігаючимидіуретиками є триамтерен, амілорид, спіро-нолактон. Власний сечогінний ефект у цих препаратів слабкий і в основному вони використовуються для профілактики гіпокаліємії при застосуванні тіазидних діуретиків. Спіронолактон є антагоністом альдостеронової рецепторів, тому перешкоджає секреції калію і сприяє виведенню натрію і води з сечею. Ефект спиронолактона настає через кілька днів з початку його курсового застосування. Специфічним побічною дією калійсбере-гающих діуретиків є гіперкаліємія при їх самостійному застосуванні. Спіронолактон, крім того, може пригнічувати вироблення власних статевих гормонів, викликаючи гинекомастию (збільшення грудної залози) у чоловіків і порушення менструального циклу у жінок.

МАТКОВІ ЗАСОБИ

Засоби, що впливають на скорочення матки, підрозділяються на наступні групи:

- засоби, що стимулюють ритмічні скорочення матки (окситоцин, піту

ітрін, простагландини),

- кошти, що підвищують тонус матки (алкалоїди та препарати ріжків),

- засоби, що пригнічують ритмічні скорочення матки (бета-

2-адреноміметики, засоби для наркозу і магнію сульфат),

засоби, що знижують тонус шийки матки (атропіну сульфат, простагландини).

Окситоцин є гормоном задньої долі гіпофіза і ефективним ма-точним засобом. Чутливість до нього матки зростає зі збільшенням терміну вагітності, досягаючи максимуму до часу пологів. Препарат підсилює амплітуду і частоту скорочень матки. У зв'язку з цим основним показанням до призначення окситоцину є слабкість родової діяльності і післяпологові атонические маткові кровотечі. Вводять окситоцин внутрішньовенно крапельно.

Окситоцин міститься також в препараті питуитрин, який також має в своєму складі інший гормон задньої долі гіпофіза - вазопресин. У зв'язку з цим питуитрин здатний підвищувати артеріальний тиск, що може з'явитися протипоказанням до призначення препарату у породіль з гіпертонією.

Останнім часом в акушерській практиці широко використовуються простаг-Ландін - динопрост і динопростон. Ці препарати роблять виражений вплив на матку, стимулюючи її скоротливу активність та розширюючи шийку матки. У зв'язку з цим вони можуть використовуватися для допомоги породіллі, крім того, вони застосовуються і для проведення медичних абортів. Препарати ока-викликають істотний вплив і на інші органи і системи, зокрема, можуть спровокувати напад бронхіальної астми або виразкової хвороби у відповідних хворих.

При передчасної пологової діяльності або при бурхливих пологах показано застосування засобів, що знижують скоротливу активність матки (протоколі-тиків). Таким ефектом володіють бета-2-адреноміметики - фенотерол (Партус-стін) і салбутамол. Механізм їх дії пов'язаний із стимулюванням бета-2-адренорецепторів мускулатури матки, що веде до її розслабленню. Основне показання - загроза переривання бажаної вагітності. Основні побічні ефекти пов'язані із стимулюванням бета-блокатори іншої локалізації (серце).

При бурхливих, стрімких пологах, коли є небезпека сильного по-врежденія недораскритих родових шляхів, показано використання оксибутират натрію, який знижує скоротливу активність міометрія.

Препарати і алкалоїди ріжків (ерготамін, ергометрін, ергокрістін) не застосовуються для допомоги породіллі, так як вони можуть викликати асфіксію і загибель плода за рахунок стійкого підвищення тонусу матки. Основне показання до їх застосування - це маткові кровотечі, в тому числі післяпологові. Побічні ефекти препаратів ріжків пов'язані з їх периферичних альфа-адреномиметическим дією (порушення трофіки тканин аж до некрозів) і з впливом на ЦНС (судоми і психоз).

ГОРМОНИ

Багато функцій нашого організму, крім нервового контролю, регульо-ються ендокринними органами, або залозами внутрішньої секреції. Ця регуляторної-ція здійснюється шляхом вироблення ендокринними залозами специфічних хімічних агентів - гормонів, які доставляються кров'ю до органів-мішеней і надають свою дію. Основними залозами внутрішньої секреції є задній відділ гіпофіза, щитовидна залоза, надниркові залози, Поджо-лудочная заліза, яєчники у жінок і насінники у чоловіків. Функція ендок-рінних залоз також знаходиться під контролем. Безпосередній вплив на функціонування цих залоз надає передній відділ гіпофіза шляхом вироблення так званих гормонів тропів. У свою чергу, вироблення гормонів тропів регулюється гіпоталамусом шляхом вироблення так званих рили-зинг-факторів (статинів і либеринов).

Гормони щитовидної залози і антітіреодние речовини

У щитовидній залозі виробляються два типи гормонів. Перший і ос-новних тип - це тиреоїднігормони, що мають велике значення в регуляції обміну речовин в організмі. До другого типу відносяться кальційтонін, який разом з гормонами паращитовидної залози і вітаміном D бере участь в регуляторних-ції обміну кальцію і фосфору в організмі.

Основними тиреоїдними гормонами є трийодтиронін і тироксин (тетрайодтіронін), в структурі молекули яких є відповідно три або чотири атома йоду.Таким чином, для нормального синтезу цих гормонів необхідно постійне надходження йоду в організм. У звичайних умовах йоду, що надходить з їжею, водою і повітрям буває цілком достатньо, проте в так званих ендемічних по йоду територіях, де є недолік цього елементу в природі і до яких відноситься і наша республіка, для профілактики ендемічного зобу (розростання щитовидної залози) необхідно буває штучно підвищити кількість споживаного населенням йоду. Зазвичай це робиться йодированием солі.

Тиреоїдні гормони регулюють ріст і розвиток організму, температуру тіла, обмін енергії. Недолік тиреоїдних гормонів у дітей може призвести до розумової та фізичної недорозвинення, у дорослих до порушення функцій багатьох органів і систем, перш за все серцевої діяльності, набряклості тка-ній (мікседема). З іншого боку, надлишок тиреоїдних гормонів (тіреотоксі-кіз) призводить до характерного симптомокомплексу, званому Базедова бо-лезнь, - різке схуднення, вирячені очі, підвищення артеріального тиску, числа серцевих скорочень, аритмії, порушення трофіки периферичних тканин (шкіра, воло-си, нігті).

При нестачі гормонів щитовидної залози використовуються синтетичні аналоги тіреодідних гормонів L-тироксин і трийодтиронін, однак найчастіше використовують тиреоїдин, що представляє собою суміш тиреоїдних гормонів, яку отримують з щитовидної залози забійної худоби.

При тиреотоксикозі використовують антитиреоїдні речовини, які пригнічують продукцію тиреоїдних гормонів. Дийодтирозин структурно дуже близький до тіреіодним гормонів, однак не виконує гормональної ролі. Введення його запускає механізм негативного зворотного зв'язку, і пригнічується синтез тире-тропного гормону в гіпофізі. Цей же механізм антитиреоїдного дії име-ет введення солей йоду. Радіоактивний йод діє по-іншому - він виборчі-кові накопичується в щитовидній залозі і, за рахунок випускаються їм радіоактивними-тивних променів, викликає порушення нормальної структури клітин щитовидної залози. Ще один препарат цієї групи мерказолил надає свій ефект за рахунок порушення синтезу тиреоїдних гормонів безпосередньо в самій щіто-видною залозі.

Гормони підшлункової залози

Підшлункова залоза виробляє два гормони, які надають протидії положную дію на вуглеводний обмін, - інсулін, який сприяє ути-лізації глюкози периферійними тканинами і тим самим знижує вміст глюкози в крові, і глюкагон, який, навпаки, викликає підвищення кількістю-ства глюкози в крові . Оскільки порушення функції інсуліну зустрічаються багато частіше, ми в основному торкнемося його.

Дефіцит інсуліну є основною причиною так званого інсулін-залежного цукрового діабету (діабет I типу). Проявами цукрового діабету є підвищений діурез, гіперглікемія, глукозурія, спрага, порушення трофіки тканин, порушення зору, свербіж шкіри та ін. Поширеність діабету дуже велика, за різними даними, від 1 до 3% населення страждають на це захворювання. Однак в 80% випадків реєструється так званий інсулін-залежний цукровий діабет (діабет II типу), коли власне дефіциту інсуліну в організмі немає, а порушена його функція.

Механізм дії інсуліну пов'язують з впливом на специфічні рецептори на поверхні різних клітин, зокрема печінки, м'язів і жиро-вої тканини, що стимулює засвоєння цими тканинами глюкози з крові. При де-фіціте інсуліну в організмі або вводять його ззовні (замісна терапія), або стимулюють його функцію в організмі.

В даний час є велика кількість препаратів інсуліну, які можуть відрізнятися за швидкістю настання ефекту і тривалості дії. Істотним недоліком їх, однак, є обов'язкове парентеральне (частіше підшкірне) введення препаратів, оскільки пептидная структура інсули-на руйнується кислим вмістом шлунку. Більшість препаратів інсули-на отримують з підшлункової залоз свиней та великої рогатої худоби. В на-варте час методом генної інженерії налагоджений синтез і людського інсуліну, однак він стоїть багато дорожче свинячого, і тому його призначають пре-майново у випадках непереносимості звичайного інсуліну.

Основним побічним ефектом інсуліну є гіпоклікеміі, аж до шоку, судом і коми. Профілактикою цього ускладнення є правильний режим харчування і підбір доз хворому. Терапія полягає в дачі розчину глюкози всередину або введення її внутрішньовенно. Місця ін'єкцій інсуліну можуть бути вражені ліпотрофіей, тобто склерозується Подкожножировая клітковина.

Для лікування инсулиннезависимого цукрового діабету часто використовуються пероральні цукрознижувальні засоби. Виділяють три групи цукрознижуючих-чих пероральних препаратів:

- похідні сульфонілсечовини (бутамид, глібенкламід),

бігуаніди (глібутід),

- інгібітори альфа-глікозідази (акарбоза).

Механізм дії цих препаратів різний. Похідні сульфонілмо-чевіни стимулюють вироблення власного інсуліну, пригнічуючи секрецію глюкагону, в підшлунковій залозі пацієнта. Бігуаніди підвищують утилізацію глюкози периферичними тканинами. Акарбоза пригнічує активність ферменту альфа-глікозідази, в результаті чого попереджається розщеплення в тонкому кишечнику полімеризованих вуглеводів (крохмалю, глікогену) до моносаха-рів, а отже, і їх всмоктування.

Цукрознижувальна ефективність пероральних препаратів істотно

нижче, ніж інсуліну, але при правильній дієті застосування цих засобів позволя- i

ет досить довго контролювати рівень глюкози у великий категорії;

хворих. Побічним ефектом цих сполук також може бути гіпоглікемія, <

але вона не носить характер шоку і, як правило, буває при захворюваннях печінки 1

або нирок, коли елімінація препаратів знижується і тому подовжується їх I

ефект.

Гормони кори надниркових залоз

У корі надниркових залоз синтезуються три групи гормонів - глюкокорті-коіди, мінералкортікоіди і статеві гормони.

Мінералокортикоїдні гормони регулюють водно-сольовий обмін в організмі. Основним природним мінералокортикоїдною гормоном є альдостерон, фізіологічна роль якого полягає в затримці іонів натрію і води в організмі і виведення іонів калію. Необхідність введення минералкортикоидов ззовні з'являється при гострій або хронічній недостатності функції кори надниркових залоз. З цією метою найчастіше ^ використовують дезок-сікортікостерона ацетат. З іншого боку, антагоніст альдостерону спіроно-лактон використовується як ефективний калийсберегающий діуретик.

Глюкокортикоїдних гормони грають дуже важливу роль в організмі. Без постійного надходження глюкокортикоїдних гормонів в організм неможлива нормальна робота печінки, ЦНС, нирок, м'язів, системи крові тощо Природними глюкокортикоїдних гормонами є кортизол (гідрокортизон) і кортикостерон.

Механізм дії глюкокортикоїдних гормонів пов'язаний з проникненням в цитоплазму клітини і впливом на специфічні рецептори, розташовані на ядрі клітини. Ця взаємодія стимулює синтез специфічної РНК, яка, в свою чергу, індукує синтез білків і ферментів, які опосередковують конкретні ефекти глюкокортикоїдних гормонів.

Лікування глюкокортикоїдних гормонами може бути замінних, до-. | гда вони вводяться в фізіологічних дозах, і фармакодинамическим, коли вво- [дять дози, істотно перевищують фізіологічні. Показанням для замісної терапії є гостра або хронічна недостатність надниркових залоз. Показаннями для призначення глюкокортикоїдних гормонів у високих дозах є ревматоїдний артрит, ревматизм, сильна алергічна реакція, алергічні та запальні захворювання шкіри, очей, хронічний виразковий коліт та ін.

Фізіологічними ефектами глюкокортикоїдних гормонів є: гальмування синтезу і збільшення розпаду білка в м'язах, шкірі, жировій тканині, але не в мозку і серці, а в печінці, навпаки, глюкокортикоїди стимули-ють синтез білків,

- підвищення ліполізу (розпаду жирів),

інтенсифікація синтезу глікогену в печінці за рахунок продуктів білкового та жирового обмінів, стимуляція глюконеогенезу (утворення глюкози з невуглеводних продуктів) і гальмування процесу утилізації глюкози периферичними тканинами, внаслідок цього - гіперглікемія,

підвищення синтезу гемоглобіну, в результаті цього - збільшення числа еритроцитів в периферичної крові,

підтримання нормальної функції серцево-судинної системи за рахунок потенціювання ефектів катехоламінів (норадреналіну та адреналіну).

При введенні глюкокортикоїдних гормонів в фармакодинамических дозах проявляються виражену протизапальну і протиалергічну дії, пов'язані з пригніченням міграції лейкоцитів, стабілізацією клітинних мембран, зниженням проникності капілярів, пригніченням синтезу антитіл.

Глюкокортикоїдних гормони для системного застосування можна розділити по тривалості дії на три групи:

короткої дії (до 12 годин) - кортизон і гідрокортизон,

- середньої тривалості дії (до 24-36 годин) - преднізолон, тріам-

цінолон,

тривалої дії (36 годин і вище) - бетаметазон і дексаметазон.

Основним побічним ефектом системного застосування глюкокортикоид-них гормонів є пригнічення функції власних надниркових залоз. Про-профілактику цього є інтенсивна, але короткочасна терапія. При необхідності тривалої терапії слід проводити поступову відміну з підключенням адренокортикотропного гормону. З інших побічних ефектів можуть бути зниження стійкості до інфекцій, виразки шлунка, остео-Порозов кісток, психічні розлади, стероїдний діабет.

Є препарати глюкокортикоїдних гормонів для місцевої терапії уражень шкіри. У цьому випадку важливо забезпечити мінімальну резорбтивна дія препарату. Препарати подібної дії, що містять два атоми фтору в своєму складі, широко використовуються в мазях - сінофлан, флуцинар, лока-корт і ін.

Останнім часом з'явилися інгаляційні лікарські форми глюкокортикоїдних гормонів для лікування бронхіальної астми. Беклометазон є дуже ефективним препаратом подібного застосування, який практично не має системної дії. Особливими побічними ефектами його є дисфонія і суперінфекція ротоглоточной області.

статеві гормони

Контроль над виробленням статевих гормонів здійснюють в організмі го-надотропіни, які виробляються передньою долею гіпофіза під впливом гіпоталамічних релізинг-факторів. До гонадотропинам відносяться лютеінезі-ючий і фолікулостимулюючий гормони. У жінок вони регулюють циклічну роботу яєчників, а у чоловіків - секрецію андрогенів і сперматогенез.

Жіночі статеві гормони

Яєчники і жовте тіло є основними органами синтезу жіночих по-лових гормонів, які бувають ffiyjcjwioB: естрогени і гестагени.

Естрогени секретуються в яєчниках, викликають розвиток вторинних дружин-ських статевих ознак, надають загальну анаболічну дію на організм жінки. З настанням статевого дозрівання яєчники починають циклічну функцію, основним видимим проявом якої є менструації. До 45-50 років менструації зникають, і настає менопауза.

Естрогени застосовують для регуляції пологової діяльності, при порушеннях менструального циклу, при гострому клімактеричному синдромі і ін.В даний час є велика кількість препаратів-естрогенів як стероидной структури (естрон, естрадіол), так і синтетичних (діетілстільбестрол, синестрол).

Основними представниками гестагенів є похідні прогесте-рона, які синтезуються в жовтому тілі або в плаценті при вагітності. Основним значенням гестагенів є забезпечення сприятливих умов для імплантації яйцеклітини в матці. Відповідно, показаннями для призначення гестагенів є жіноче безпліддя, звичні викидні, дисменорея.

Природні жіночі статеві гормони або їх синтетичні аналоги входять до складу пероральних протизаплідних препаратів (гормональні контрацептиви). Принцип контрацептивного дії препаратів полягає в гальмуванні секреції гіпофізарних гонадотропінів, в результаті чого порушується дозрівання фолікул і пригнічується овуляція. Крім того, впливаючи на шийку матки і ендометрій, препарати ускладнюють проникнення сперми в матку і погіршують умови для імплантації яйцеклітини.

Існуючі в даний час гормональні оральні контрацептиви діляться на дві основні групи: комбіновані (естроген-гестагенні) і позаматкової.

У свою чергу, комбіновані контрацептиви можуть бути моно-, дво- і трифазними, які відрізняються або постійним (монофазні), або через мінливих (дво- і трифазні) вмістом естрогенів в препараті. Важ-ним умовою ефективності є суворе дотримання правильної схеми застосування (зазвичай це 21-денний прийом з перервою в 7 днів, коли від-ходить менструація).

Гестагенні препарати діляться на міні-пили (містять мінімальну кількість гестагенів), посткоїтальні (містять дуже велику кількість гестагенів) і длітельнодействующіе (від 3-5 місяців до 3 років) депо-препарати. Ефективність цих препаратів поступається комбінованим, в зв'язку з чим міні-пили, наприклад, використовуються рідко, а пролонговані препарати рекомен-дуються зазвичай жінкам після 35-40 років.

До теперішнього часу накопичений великий досвід застосування гормональних контрацептивів в розвинених країнах, де насторожене, боязке ставлення до цих препаратів змінилося сприйняттям цих коштів як найкращих для фар-макологіческой контрацепції. Цьому сприяли:

- оптимізація дозування гормонів в препаратах (в сучасних комбінова

ванних контрацептиви кількість естрогенів знижений майже в 100 разів по срав

рівняно з препаратами 15-20-річної давності), в зв'язку з чим суттєво знизити

лась частота побічних ефектів,

- виявлення інших сприятливих ефектів (нормалізація менструального

циклу, зниження ризику пухлини молочної залози),

розробка інших показань до застосування гормональних контрацептивів (дисменорея, клімктеріческій синдром і навіть безпліддя).

Важливо відзначити, що при відміні препаратів швидко відновлюється нормальна овуляторная функція і здатність до запліднення.

Чоловічі статеві гормони

Чоловічі статеві гормони синтезуються в яєчниках, корі надниркових залоз і в сім'яниках у чоловіків. Вони володіють анаболічним дією на організм людини, а у чоловіків визначають розвиток і зрілість статевих органів, регулюються-ють сперматогенез.

Основним андрогенів гормоном є тестостерон, який може бути використаний за наступними показниками: недорозвинення вторинних статевих ознак, імпотенція, ненавмисна кастрація. У жінок застосовують тестостерон при раку молочної залози (антіестрогенний ефект). Анаболіче-ське дію андрогенів дозволяє використовувати їх при вираженому виснаження-ванні або кахексії у термінально-хворих людей. Тестостерон призначають тільки парентерально (внутрішньом'язово), але є андрогени для перорального застосування - метилтестостерон. які, однак, поступаються за активністю тестостерону.

Побічні ефекти у жінок пов'язані з маскулінізацією (оволосіння ли-ца, хриплость голосу, облисіння і ін.), У чоловіків - пригнічення синтезу собст-ських андрогенів.

Антиандрогени. тобто речовини, які пригнічують ефекти чоловічих статевих гормонів, були створені первинно для лікування пухлин простати, але можуть також застосовуватися при юнацьких вуграх, облисінні, гіперсексуальності у чоловіків. У групі антиандрогенів виділяють антагоністи рецепторів андрогенів (ципротерон) і інгібітори 5а-редуктази (фермент, що перетворює тестостерон в активний продукт) - финастерид. Основний побічний ефект - порушення нормального сперматогенезу з можливістю розвитку вад у плода.

В даний час проходять клінічні випробування гормональні кон-трацептіви для чоловіків. Деякі з них, які є комбінацією естроге-нів і гестагенів, знижують потенцію, лібідо, викликає азоспермію, проте можуть викликати фемінізацію. Інший препарат подібної дії - госсипол -Виходить з насіння бавовни, він знижує рухову активність сперматозоі-дів, зменшує їх кількість. Препарат, однак, викликає багато побічних (ефектів (діарея, набряки, неврити), а у 20% чоловіків - необоротне безпліддя.

АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ

Антибактеріальні препарати відносяться до етіотропіим засобів, кото-які вибірково пригнічують життєдіяльність мікроорганізмів. Що досягається за допомогою антибактеріальних засобів зменшення числа збудників або затримка їх розмноження полегшує дію захисних сил організму. Для прояву своєї дії антибактеріальні препарати в більшості випадків повинні проникнути всередину клітини, і головним бар'єром на їх шляху при цьому> є клітинна стінка мікроорганізму. За характером її будови бактерії діляться на грам-позитивні та грам-негативні в залежності від чутливості до фарби Грама. Клітинна стінка грам-іоложітельних бактерій влаштована простіше і відносно легко проникна для більшості антибактеріальних агентів. Клітинна стінка грам-негативних бактерій мною складніше, зокрема має велику кількість ліпідів, що служить гарним бар'єром для багатьох антибактеріальних препаратів.

Раціональна антибактеріальна терапія повинна будуватися на таких основних принципах:

1. Правильний вибір антибактеріального препарату, заснований на иденти

фикации мікроорганізму, проведеного до призначення терапії. при Ідентифіка

кации мікроорганізму необхідно використовувати антибактеріальний засіб,

має найбільш вузький спектр дії. При цьому необхідно оцінити чувст

вітельность саме виділеного мікроорганізму до саме наявного анти

бактеріального речовини.

3. При неможливості ідентифікації проводять емпіричне лікування частіше

всього за принципом парасольки, тобто призначення препарату широкого спектру, ефек

тивного проти більшості найбільш ймовірних збудників інфекції. Оп

равданной є комбінована терапія, що забезпечує широкий спектр

дії, що підвищує ефективність одного препарату іншим і знижує

ризик розвитку стійкості мікроорганізму до антибактеріальних агенту, що

особливо важливо при емпіричної терапії. Необхідно враховувати фактори, пов'язані з пацієнтом, - вік, локалі

зация інфекції, функції печінки і нирок, наявність вагітності.

4. Шлях введення повинен бути оптимальним. Пероральний прийом препарату

допустимо при помірних інфекціях, особливо в амбулаторній практиці. хлопець

теральное введення часто буває необхідним при гострих інфекційних зі

стояння, що вимагають екстреної терапії. Поразка деяких органів требу

ет особливих шляхів введення, наприклад в спинномозковий канал при менінгіті.

5. Лікування повинно бути інтенсивним, але не більше терміну, необхідного для

остаточного одужання.

Ідеальне антимікробний засіб має володіти виборчої активністю. Це означає, що воно повинно надавати шкідливу дію по відношенню тільки до мікроорганізму, не впливаючи на макроорганізм. У більшості випадків вибірковість (селективність) дії сучасних антибіотиків відносна: препарати надають шкідливу дію на мікроорганізми в концентраціях, які в основному нешкідливі для організму-господаря. Селективність дії антимікробних засобів заснована на тому, що вони Інги-біруют ті біохімічні процеси, які є життєво важливими для мікроорганізмів, але не для макроорганизмов. Для багатьох антимікробних засобів інтимний механізм дії остаточно не з'ясований.

Антимікробні засоби по глибині впливу на мікроорганізм можу! надати бактерицидну або бактеріостатичну дію. Бактерицидну дію призводить до загибелі мікроорганізму, так діють, наприклад, бета-лактамні антибіотики, аміноглікозиди. Бактеріостатичнудію полягає в тимчасовому придушенні зростання і розмноження мікроорганізмів (тетра-цикліни, сульфаніламіди).

Клінічна ефективність засобів бактеріостатичної дії зави-сит від активної участі в знищенні мікроорганізмів власними захистів-ними механізмами організму-господаря. Більш того, бактеріостатичний ефект може бути звернемо: при відміні препарату мікроорганізми відновлюють своє зростання, інфекція знову дає клінічні прояви. Тому бактеріостатіче-ські засоби слід застосовувати довше для забезпечення постійного терапевтичного рівня концентрації препарату в крові.

У випадках тих інфекцій, які не можуть бути контрольовані тільки захисними механізмами організму-господаря (бактеріальний ендокардит), необхідно використовувати бактерицидні засоби, так як при використанні бакте-ріостатіческіх препаратів інфекція поновлюється негайно після їх скасування.

Бактеріостатичні препарати не слід комбінувати з бактерицид-ними. Це пояснюється тим, що бактерицидні засоби ефективні в ставлення-ванні активно розвиваються мікроорганізмів, і уповільнення їх зростання і размно-вання статичними засобами створює стійкість мікроорганізмів до бакте84

ріцідним агентам. З іншого боку, поєднання двох бактерицидних агентів, як правило, буває досить ефективним.

Однак поняття бактерицидности і бактеріостатічності не абсолютні, оскільки дуже часто підвищення концентрації бактериостатического препарату може дати бактерицидний ефект. У деяких випадках тривале застосування бактеріостатичних засобів може надати бактерицидну дію по відношенню до певних збудників (наприклад, хлорамфенікол по відношенню до менінгококів), в той час як бактерицидні засоби можуть не надати належної дії (наприклад, пеніцилін на ентерококи). Тому правильніше говорити про переважно бактеріостатичну (або бактерицидну) дію препарату в терапевтичних дозах.

АНТИБІОТИКИ

Антибіотики - хімічні сполуки біологічного походження, які надають виборче шкідливу чи згубна дія на мік-роорганізми.

У 1929 році А. Флемінг вперше описав лізис стафілококів на чашечках Петрі, забруднених грибками роду Penicillium, а в 1940 році отримані перші пеніциліни з культури цих мікроорганізмів. За офіційними підрахунками, кілька тисяч тонн пеніцилінів було введено людству за останні сорок років. Саме з їх широким застосуванням пов'язані руйнівні послід-наслідком антибіотикотерапії, в достатній відсотку випадків проводиться не по показаннями. До теперішнього часу 1-5% населення більшості розвинених країн гіперчутлива допеніцилінів. З 50-х років клініки стали місцями проліферації і селекції бета-лактамазапродуцірующіх стафілококів, які в даний час превалюють і складають близько 80% всіх стафілококових інфекцій. Постійний розвиток резистентності мікроорганізмів є основною стимулюючої причиною створення нових і нових антибіотиків, ускладнення їх класифікації.

Класифікація антибіотиків

1.Антибіотики, що мають в структурі бета-лактамні кільце

а) пеніциліни (бензилпеніцилін, феноксиметилпенициллин, метицилін,

оксацилін, ампіцилін, карбеиіціллін)

б) Цефалоспорини (цефазолін, цефалексин)

в) Карбапенеми (іміпенем)

г) монобактами (азтреонам)

2. Макроліди, що містять макроциклічні лактонное кільце (ерітромі

цин, олеандоміцин, спіраміцин, рокситроміцин, азитроміцин)

4. Тетрацикліни, що містять 4 шестичленних циклу (тетрациклін, метацік-

лин, доксициклін, морфоциклин) Аміноглікозиди, що містять у структурі молекули аміноцукри (гентамі-

цин, канаміцин, неоміцин, стрептоміцин)

5. Поліпептиди (поліміксини В, Е, М)

6. Антибіотики різних груп (ванкоміцин, фаміцідін, левоміцетин, ріфа-

мицин, лінкоміцин та ін.)

Бета-лактамні антибіотики

пеніциліни

Хоча історично пеніциліни були першими антибіотиками, але до на-вартого часу вони залишаються найбільш широко використовуваними препаратами цього класу. Механізм антимікробної дії пеніцилінів пов'язаний з порушенням утворення клітинної стінки.

Виділяють природні (бензилпеніцилін і його солі) та напівсинтетичні пеніциліни. У групі напівсинтетичних антибіотиків, в свою чергу, виокрем-ляють:

- пеніцілліназоустойчівие препарати з переважним впливом на

грам-позитивні бактерії (оксацилін),

- препарати широкого спектра дії (ампіцилін, амоксицилін),

- препарати широкого спектра дії, ефективні щодо сінег-

нойнов палички (карбеніцилін).

Бензилпенициллин - препарат вибору при інфекціях, викликаних пневмо-кокками, стрептококами, менингококками, блідою трепонемой і стафілокок-ками, що не продукують бета-лактамазу. Більшість цих збудників чутливі до бензилпеніциліну в добових дозах 1-10 млн.од. Більшість гонококів характеризуються розвитком стійкості до пеніцилінів, у зв'язку з чим в даний час вони не є препаратами вибору для лікування неос-ложненіем гонореї.

Оксациллин подібний по спектру дії з бензилпенициллином, проте ефективний і відносно стафілококів, які продукують пеніциліназу (бе-та-лактамазу). На відміну від пеніциліну, оксацилін ефективний і при прийомі всередину (кислотривкий), а при спільному застосуванні істотно підвищує ефективність ампіциліну (комбінований препарат ампіокс). Ампіцилін використовують в дозах 250-500 мг 4 рази на день, застосовують для перо-рального лікування банальних інфекцій сечовивідної системи, основними збудниками яких зазвичай є грам-негативні бактерії, і для лікування змішаних або вторинних інфекцій верхніх дихальних шляхів (синусити, отити, бронхіти ). Основною відмінною гідністю карбеніціллі-на є його ефективність у відношенні синьогнійної палички і протея, і, відповідно, він може використовуватися при гнильних (гангренозний) інфекційних процесах.

Пеніциліни можуть бути захищені від дії бактеріальних бета-лактамаз спільним введенням з інгібіторами бета-лактамаз, наприклад клавулановою кислотою або сульбактамом. Ці сполуки за структурою нагадують бета-лактамні антибіотики, але самі мають мізерно малим антимікробну дію. Вони ефективно пригнічують бета-лактамазу мікроорганізмів, за рахунок чого захищають гідролізуемих пеніциліни від інактивації цими ферментами і тим самим підвищують їх ефективність.

Безсумнівно, що пеніциліни є найбільш малотоксичних з усіх антибіотиків, проте на них частіше, ніж на інші антибіотики, виникають алергічні реакції. Зазвичай це не небезпечні шкірні реакції (висип, почервоніння, свербіж), жізнеугрожающіе тяжкі анафілактичні реакції зустрічаються рідко (приблизно 1 випадок на 50000 хворих) і звичайно при внутрішньовенному введенні. Для всіх препаратів цієї групи характерна перехресна гіперчутливість.

Все пеніциліни у великих дозах надають подразнюючу дію на нервову тканину і різко підвищують збудливість нейронів. У зв'язку з цим в на-варте час введення пеніцилінів в спинномозковий канал вважається неоп-равданним. У рідкісних випадках при перевищенні дози бензилпеніциліну більше 20 млн.ед на добу виявляються ознаки роздратування мозкових структур.

Подразнюючу дію на шлунково-кишкового тракту пеніцилінів для прийому всередину проявляється диспептичними явищами, зокрема нудотою, блювотою, діареєю, найбільш виражено у препаратів широкого спектра дії, оскільки при їх застосуванні часто виникає суперінфекція (кандидоз). Подразнюючу дію по шляхах введення проявляється при внутрішньом'язовому введенні ущільненням, локальної хворобливістю, при внутрішньовенному введенні - тромбофлебитами.

цефалоспорини

Ядром структури цефалоспоринів є 7-аміноцефалоспорановая ки-слоти, надзвичайно схожа з 6-аминопенициллановой кислотою - основою структури пеніцилінів. Таке хімічну будову зумовило схожість антимікробних властивостей з пеніцилінами при стійкості до дії бета-лактамаз, так само як і антимікробну активність не тільки по відношенню до грам-позитивним, але і по відношенню до грамнегативних бактерій.

Механізм антимікробної дії повністю аналогічний такому пеніцилінів. Цефалоспорини традиційно поділяються на "покоління", що визначають основний спектр їх антимікробної активності.

Цефалоспорини першого покоління (цефалексин, цефрадін і цефадроксил) дуже активні по відношенню до грампозитивних коків, включаючи пневмококи, зеленящий стрептокок, гемолітичний стрептокок і золотистий стафілокок; а також по відношенню до грамнегативних бактерій - кишкової палички, клебсіелле, протею. Їх використовують для лікування інфекцій мочевиво-дящих шляхів, локалізованих стафілококових інфекцій, полімікробних локалізованих інфекцій, абсцесів м'яких тканин. Цефалоспорини другого покоління (цефуроксим, цефамандол) характери-ються більш широким спектром дії по відношенню до грамнегативних бактерій і краще проникають в більшість тканин. Препарати третього покоління (цефотаксим, цефтриаксон) мають ще більш широким спектром дії, але менш ефективні по відношенню до грампозитивних бактерій; особливістю цієї групи є їх здатність проникати через гематоенцефа-металевий бар'єр і, відповідно, висока ефективність при менінгітах. Цефалоспорини четвертого покоління (цефпиром) розглядаються як антибіотики резерву і використовуються при інфекціях, викликаних мультірезістент-ними штамами бактерій, і при важких персистирующих внутрішньолікарняних інфекціях.

Побічні ефекти. Так само як і до пеніцилінів, до цефалоспоринів часто проявляється гіперчутливість першій-ліпшій нагоді. При цьому можлива і перехресна чутливість до пеніцилінів і цефалоспоринів. Крім того, можливі місцеву подразнюючу дію, гіпопротромбінемія та підвищена кровоточивість, пов'язані з порушенням обміну вітаміну К, і тетурамподоб-ні реакції (порушується метаболізм етилового спирту з накопиченням надзвичайно токсичного ацетальдегіду).

карбапенеми

Це новий клас лікарських препаратів, структурно подібних бета-лактамних антибіотиків. Першим представником з'єднань цього класу є іміпенем. Препарат характеризується широким спектром антімікр-ного дії і високою активністю по відношенню як до грампозитивних, грамнегативних, так і анаеробних мікроорганізмів. Имипенем стійкий до дії бета-лактамаз.

Основні показання до застосування іміпенему в даний час уточнити-ються. Його застосовують при резистентності ™ до наявних інших антибіотиків. Синьогнійна паличка швидко розвиває стійкість до іміпенем, тому його необхідно поєднувати з аміноглікозидами. Така комбінація є ефек-тивної для лікування лихоманить хворих з нейтропенією. Имипенем повинен бути антибіотиком резерву і призначений тільки для лікування важких внутрішньо-лікарняних інфекцій (сепсис, перитоніт, пневмонія), особливо при стійкості мікробів до інших антибіотиків або при невстановленому збуднику, у хворих з агранулоцитозом, імунодефіцитом.

Ефективність имипенема може бути підвищена комбінуванням його з Циластатин, який знижує ниркову екскрецію його (комбінований препарат тиенам).

Побічні ефекти проявляються у вигляді нудоти, блювоти, шкірних висипаючи-ний, роздратування за місцем введення. У хворих з гіперчутливістю до пеніцилінів може бути підвищена чутливість і до іміпенем.

монобактами

Представником цієї групи антибіотиків є азтреонам, що являє-ся високоефективним антибіотиком по відношенню до грамнегативних мік-роорганізмам (кишкова паличка, сальмонели, клебсіелли, гемофільна паличка і ін.). Застосовують його для лікування септичних захворювань, менінгітів, інфекцій верхніх дихальних і сечовивідних шляхів, викликаних подібної флорою.

аміноглікозиди

Антибіотики цієї групи представляють собою водорозчинні з'єднань-ня, стабільні в розчині і більш активні в лужному середовищі. Вони погано ВСА-Сива при прийомі всередину, тому найчастіше використовуються парентерально. Надають бактерицидну дію за рахунок незворотного інгібування белко-вого синтезу на рибосомах мікроорганізму після проникнення препарату в мікробну клітину. Аміноглікозиди ефективні по відношенню до більшості грампозитивних і багатьох грамнегативних бактерій.

Всі аміноглікозиди діють тільки на позаклітинні мікроорганізми, а проникнення їх в мікробну клетку|- це активний транспортний, енерго-, рН і киснево процес. Аміноглікозиди ефективні тільки по відношенню до мікроорганізмів, які здійснюють на поверхні клітини такий механізм, прикладом яких є кишкова паличка. Бактерії, які не мають такого механізму, не чутливі до аміноглікозидів. Це пояснює відсутність активності аміноглікозидів по відношенню до анаеробів, відсутність ефекту аміноглікозидів при абсцесах (в порожнині абсцесу, в ділянках некрозу тканин), інфекціях кісток, суглобів, м'яких тканин, коли має місце закислення середовища проживання мікробів, знижена киснева забезпеченість, зниження енергетичного обміну. Аміноглікозиди ефективні там, де нормальні рН, рО2, достатня енергозабезпеченість - в крові, в нирках. Процес проникнення аміноглікозидів в мікробну клітину істотно полегшується препаратами, які впливають на клітинну стінку, наприклад пенициллинами, цефалоспо-рінамі.

Аміноглікозиди використовуються для лікування інфекцій, викликаних грам-негативними кишковими бактеріями (пневмонія, бактеріальний ендокар-дит), або при підозрі на сепсис, викликаний грамнегативних і бактеріями, резистентними до інших антибіотиків. Стрептоміцин і канаміцин являють-ся ефективними протитуберкульозними препаратами.

Побічні ефекти полягають в тому, що все аміноглікозиди надають ото- та нефротоксичну дію різного ступеня вираженості. Ототоксіч-ність проявляється спочатку зниженням слуху (пошкодження равлики) щодо високочастотних звуків або вестибулярними порушеннями (порушення координації рухів, втрата рівноваги). Нефротоксичність діагностується з підвищення рівня креатиніну в крові або сшшенію кліренсу креатиніну нирками. У дуже високих дозах аміноглікозиди надають курареподоб-ве дію аж до паралічу дихальних м'язів.

тетрацикліни

Тетрацикліни - це велике сімейство антибіотиків, що мають схожу структуру і механізм дії.Назва гурту походить від хімічної структури, що має чотири конденсованих кільця.

Механізм антибактеріальної дії пов'язаний з пригніченням синтезу білка в рибосомах, тобто для досягнення його необхідно проникнення препарату всередину мікроорганізму. Все тетрациклін надають бактеріостатичний еф-фект і володіють широким спектром антибактеріальної дії. Спектр їх дії включає багато грампозитивні і грамнегативні бактерії, а також рикетсії, хламідії і навіть амеби.

На жаль, в даний час багато бактерії виробили стійкості-с- до цієї групи антибіотиків внаслідок спочатку невиправдано ши-рокого їх використання. Стійкість, як правило, пов'язана з попередженням третьому проникнення тетрацикліну всередину мікроорганізму.

Тетрацикліни досить добре всмоктуються з верхніх відділів тонкого кишечника, проте одночасний прийом молока, продуктів, багатих катіона-ми кальцію, заліза, марганцю або алюмінію, а також сильно лужне середовище істотно послаблюють їх всмоктування. Препарати відносно рівномірно розподіляються в організмі, але погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр. Однак препарати добре проникають через гематоплацентарний бар'єр і здатні зв'язувати, несучу імпульси з периферії в ЦНС, і еферентної, або рухову, несучу імпульси з ЦНС на периферію. Кожен з цих відділів ПНС має свою особливу функцію, яку в узагальнено-ном вигляді можна визначити наступним чином. Для афферентной іннервації - це постачання ЦНС інформацією з усіх поверхонь і органів тіла (шкіра, слизові, кишечник, серце, скелетні м'язи і т.д.) про їх стан і функ-ня. Для еферентної іннервації - це управління всіма органами і тканинами на підставі інформації, отриманої через аферентні нерви.

У більшості випадках передача імпульсу з нервової клітини на іншу нервову клітину або ефекторних орган відбувається за допомогою хімічних посередників - медіаторів. Медіатори виділяються в певній кількості в міжклітинний простір і, досягаючи поверхні іншої клітини, вступають у взаємодію зі специфічними білками - рецепторами, збуджують їх, що і забезпечує контакт. Використовуючи лікарські препарати, які посилюючи-ють або послаблюють дію медіаторів, активують або блокують рецептори, ми можемо вибірково впливати на функціонування тих чи інших органів або систем.

Еферентної відділ периферичної нервової системи

Еферентної відділ ПНС може бути розділений на два основних підвідділу: вегетативну, або автономну, і соматичну нервові системи. Вегетативна нервова система переважно автономна, тобто незалежна від прямого контролю свідомості. Вона має справу переважно з вісцеральними функціями -сердечная діяльність, кровопостачання різних органів, травлення і т.д., які необхідні для підтримки нормальної життєдіяльності організму. Соматична нервова система переважно неавтономна, тобто контролюється свідомістю людини і має справу з такими функціями, як рух тіла, збереження пози і дихання. Крім цього, вегетативна нервова система має істотне анатомічне відміну від соматичної: нервові шляхи вегетативної нервової системи складаються з двох відрізків - прегангліонарних і постгангліонарних, які з'єднуються в гангліях, що є скупченням нервових клітин. У соматичної нервову систему нервові шляхи йдуть до скелетних м'язів, не перериваючись.

У свою чергу, вегетативна нервова система складається з симпатичного і парасимпатичного відділів. Прегангліонарних волокна симпатичної нервової системи починаються на ядрах центральної нервової системи, розташованих в грудному і поперековому відділах спинного мозку. Прегангліонарних волокна парасимпатичної нервової системи відбуваються з ядер ЦНС, що знаходяться в довгастому мозку і в хвостовій частині спинного мозку. Перемикання на по-стгангліонарние волокна в симпатичної нервової системи відбувається в гангліях, розташованих біля хребетного стовпа, тоді як в парасимпатичної нервової системи ганглії найчастіше знаходяться безпосередньо в стінах ін-нервіруемих органів (серце, кишечнику, сечовому міхурі і т.д.).

Ще однією важливою відмінністю симпатичної і парасимпатичної нерв-них систем є те, що медіатором в постгангліонарних симпатичних волокнах є норадреналін (тому вони часто називаються адренергиче-ськими), а медіатором парасимпатичної нервової системи є ацетілхо-лін (тому вони називаються холинергическими). Ділянки контактів нервових клітин між собою або з ефекторними клітинами, в яких відбувається виділення медіатора, називаються синапсами. Для фармакологічного впливу ключовими є чотири основні процеси, що відбуваються в синапсі, -синтез, зберігання, вивільнення і інактивація (припинення дії) медіаторів.

ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА холінергічних синапсів

Функціонування холінергічного синапсу

Медіатор холинергического синапсу - ацетилхолін - синтезується в; нервовому закінченні з ацетілкоензіма-А і холіну і накопичується в бульбашках [у пресинаптичної мембрани. Під дією нервового імпульсу бульбашки лопаються, і ацетилхолін вивільняється в синаптичну щілину. Далі він по-засобом дифузії досягає постсинаптичної мембрани і збуджує хо-лінорецептори, що знаходяться на ній, що і забезпечує контакт. В кінцевому підсумку все виділені в синаптичну щілину молекули ацетилхоліну розщеплюючи-ються до холіну і оцтової кислоти за допомогою специфічного ферменту -ацетілхолінестераза, що припиняє підвищення продуктивності лікарських медіатора на холінорецептори. Активність ацетилхолінестерази настільки велика, що період напіввиведення ацетилхоліну в сінаптіческоі щілини вимірюється в мілісекундах.

Рецептори ацетилхоліну на постсинаптичні мембрані (холінорецепто-ри) неоднорідні, вони поділяються на два великі класи в залежності від чув-ствительности до двох природним алкалоїдів - мускарину і нікотину. Виділяють М-холінорецептори, які специфічно активуються мускарином і блокуються атропіном, і Н-холінорецептори, які специфічно активуються малими концентраціями нікотину і блокуються великими концентраціями нікотину. Для розуміння ефектів препаратів, що впливають на холінергічні процеси, важливо знати локалізацію М- і Н-холінорецепторів в організмі.

Основними ділянками локалізації М-холінорецепторів є нервові клітини ЦНС і постгангліонарні нервові закінчення парасимпатичної нервової системи (міокард, гладкі м'язи, залози зовнішньої секреції). Н-холінорецептори знаходяться у закінчень прегангліонарних волокон симпатичної і парасимпатичної нервових систем (в гангліях), у нервових закінчень соматичної нервової системи (в скелетних м'язах), в каротидних клубочках дуги аорти, мозковому шарі надниркових залоз і в ЦНС.

Препарати, що впливають на холінергічні процеси, можуть бути розділені на два великі класи:

1) препарати, що активують холінорецептори, тобто впливають подібно са

мому ацетилхоліну, і тому вони називаються холиномиметиками.

2) препарати, що блокують холінорецептори, тобто перешкоджають дейст

вию ацетилхоліну, і вони називаються холиноблокаторами.

Кожен з цих класів може бути, в свою чергу, поділені на середовищ-ства, що впливають тільки на М-холінорецептори, що впливають тільки на Н-холінорецептори і впливають і на М- і на Н-холінорецептори.

холіноміметіки

Холіноміметичні кошти можуть бути як прямого, так і непрямого дії. Холиномиметики прямої дії безпосередньо з'єднуються з холинорецепторами і активують їх. Холиномиметики непрямої дії проявляють свою дію за рахунок пригнічення активності ацетилхолінестерази. Інгібуючи ацетилхолінестеразою, непрямі холиномиметики, або антіхоліне-стеразние кошти, підвищують концентрацію ендогенного ацетилхоліну в сі-Напсо, що і призводить до холіноміметичну дію.

Непрямі холиномиметики, або антихолінестеразні речовини

До цієї групи належать прозерин, фізостигмін, фосфакол, едрофоніум і ін. Так як ацетилхолінестеразою є і у М- і у Н-холінорецепторів, анти-холінестеразние (антіХЕ) препарати надають свою дію на обидва типи ре-цепторов, тобто є непрямими М- і Н-холиномиметиками. У зв'язку з цим вони мають дуже широкий спектр дії. Розберемо основні ефекти цих препаратів на різні органи і системи.

Практично дуже важливим є вплив антіХЕ речовин на око, так як ці препарати використовуються при лікуванні глаукоми. Глаукома - це хронічне прогресуюче захворювання очей, основним проявом якого є підвищення внутрішньоочного тиску, що може привести до необоротної сліпоти. При закапуванні в око антіХЕ речовини викликають:

1) звуження зіниці - міоз - за рахунок активування М-холінорецепторів

кругового м'яза райдужної оболонки, внаслідок чого відбувається поліпшення відтоку внут

ріглазной рідини через дренажну систему в кутку передньої камери ока і

2) зниження внутрішньоочного тиску;

3) спазм акомодації, тобто встановлення очі на ближню точку кращого

бачення внаслідок стимуляції М-холінорецепторів війкового м'яза - * рас

слабленія цинновой зв'язки -> округлення кришталика.

АнтіХЕ препарати використовуються при атонії шлунково-кишкового тракту, особливо у післяопераційних хворих, так як вони підвищують тонус і моторику шлунково-кишкового тракту. Підвищення тонусу сечового міхура є причиною призначення подібних препаратів при затримках сечі, що теж часто є післяопераційним ускладненням. В обох цих випадках важливо до призначення антіХЕ препаратів упевнитися, що відсутність стільця або сечі не є результатом механічного порушення прохідності (заворот кишок, що здавлює пухлина і т.п.), так як призначення антіХЕ препаратів в цих випадках може привести до розриву органу в результаті надмірного тиску.

АнтіХЕ кошти застосовуються при міастенії - захворюванні скелетної мускулатури, що проявляється в слабкості в кінцівках навіть при невеликому навантаженні, болі в м'язах, іноді труднощі в розмові, ковтанні і навіть нку-ванні. Причиною захворювання, як правило, є вроджений дефіцит кількості Н-холінорецепторів в нервово-м'язових синапсах. Призначення антіХЕ препаратів при міастенії, з одного боку, дозволяє уточнити діагноз (терапія ex juvantibus), а з іншого - полегшує стан хворих за рахунок підвищення кількості ацетилхоліну, що діє на Н-холінорецептори скелетних м'язів.

АнтіХЕ препарати здатні сповільнювати частоту скорочень серця, що

може бути використано при аритміях, зокрема при пароксизмальній

суправентрикулярной аритмії. У зв'язку з появою більш специфічних анти

аритмических препаратів це застосування антіХЕ коштів в даний час

є досить рідкісним. АнтіХЕ препарати в малих концентраціях надають стимулюючий вплив на ЦНС, а в великих і особливо токсичних - пригнічують її функцію. Це набуває особливого значення при отруєнні інгібіторами ХЕ.

Токсикологія антіХЕ коштів має велике значення, оскільки препара-ти цього механізму дії досить часто зустрічаються в побуті в якості ін-сектіцідов (хлорофос, карбофос) або в сільському господарстві в якості пестіці-дов. Ці речовини найчастіше ставляться до групи фосфорорганічних з'єднань-ний (ФОС), які мають здатність необоротно пригнічувати ХЕ. Важливою особливістю ФОС є їх висока ліпофільність, що робить їх спосіб-ними добре всмоктуватися з будь-яких поверхонь тіла людини, в тому числі, через неушкоджену шкіру.

Ранніми симптомами отруєння ФОС є ефекти збудження М-холінорецепторів - міоз, слинотеча, рясне потовиділення, брадикардія, бронхоспазм, псчос, нудота і блювота.Порушення ЦНС швидко змінюється уг-Нетен аж до коми і паралічу дихального центру. Терапія отруєнь включає в себе: 1) підтримання життєво важливих функцій (дихальна та серцево-судинна системи), 2) припинення подальшого всмоктування отрути. Ці заходи повинні включати в себе не тільки багаторазові промивання шлунка, але і видалення одягу і обмив поверхонь тіла, якщо отруєння сталося через шкіру з пилом або аерозольним шляхом (дуже часто в сільському господарстві), 3) призначення холіноблокаторів (атропіну) до симптомів переатро- пінізаціі, 4) призначення реактіваторов холінестерази (дипироксим), які здатні відновити активність ХЕ, якщо з моменту отруєння минуло не дуже довгий час (кілька годин).

Прямі М -, Н-холіноміметики

У цю групу відносяться ацетилхолін і деякі його синтетичні анало-ги. Ацетилхолін клінічного значення не має, оскільки це ензиматичні дуже нестійке речовина, але створений на його основі препарат карбахолин володіє великим періодом напіврозпаду, і застосовують його частіше за все в очній практиці при глаукомі. Ефекти карбахолина при резорбтивном застосуванні аналогічні таким антіХЕ коштів, але, як правило, менш виражені.

М-холіноміметики

Представниками цієї групи препаратів є пілокарпін і ацеклі-дин. Препарати викликають міоз, спазм акомодації і зниження внутрішньоочного тиску, підвищують тонус гладкої і скелетної мускулатури. Використовуються вони в очній практиці при глаукомі, при міастенії, атонії гладких орга-нів.

Н-холіноміметики

Класичним представником цієї групи є нікотин. І хоча цей алкалоїд не має самостійного клінічного значення, велика поширенням странения куріння робить необхідним зупинитися на ньому детальніше.

Куріння було завезено до Європи з Північної Америки, і до кінця 19 століття курили в основному чоловіки і переважно трубки. З кінця 19 століття стало бурхливо розвиватися виробництво сигарет, стали палити і жінки, і в даний час відсоток курців в загальній популяції чоловіків і жінок в розвинених країнах коливається в районі 35%. Цікаво, що, хоча відсоток курців не збільшується протягом останніх 10-15 років, кількість споживаних сигарет палять збільшується з кожним роком. В середньому одна сигарета містить 15-20 мг нікотину, з яких приблизно 10% (1-2 мг) засвоюється курцем. Нікотин з тютюнового диму легко абсорбується легенями, при цьому концентрація його в плазмі крові протягом 10 хвилин досягає піку, а потім повільно спадає. Саме поява нікотину в крові переважно і визначає залежність людини до паління, але не тільки це. В експериментах з хронічними курцями введення в вену відповідної дози нікотину не знижує тягу до паління, хоча знижувало кількість викурених сигарет. Такий же ефект мають і жувальні гумки з нікотином.

Що ж поганого в курінні? За даними британських дослідників, серед курців ризик смерті у віці 35-65 років становить 40%, а серед Некурю-щих лише 15%. Рак легенів у 90% випадках обумовлений курінням, крім того, відсоток злоякісних пухлин ротоносоглоткі у курців в кілька разів більше, ніж у некурящих людей. Хронічний бронхіт та інші хронічні захворювання легенів зустрічаються у багато разів частіше у курців, ніж у некурящих людей. Ішемічна хвороба серця та інші захворювання периферичних судин забезпечують смертність чоловіків-курців у віці 55-65 років на 60% більше, ніж у некурців. Куріння під час вагітності призводить до зниження маси тіла плода в середньому на 10%, підвищення ризику внутрішньоутробної загибелі - на 28%, ризику викидня - на 30-70%, передчасних пологів - на 40% відшарування плаценти - на 50%. Нікотин прекрасно проникає з молоком матері дитині і викликає тахікардію у нього. Діти, народжені від матерів, що палять, відстають у своєму розвитку (розумовому і фізичному) від своїх однолітків.

На закінчення слід сказати, що, крім того, що курці руйнують свій організм, вони змушують робити це і оточуючих їх людей, так називаються ваемих пасивних курців. Тому в багатьох країнах, в тому числі і в РФ, прийняті закони про заборону куріння в громадських місцях і в закритих приміщеннях. Як медичні працівники ви повинні показувати приклад здоро-вого способу життя і пропагувати відмову від тютюнопаління. Крім того, пам'ятайте, що при наймі на роботу багато прогресивні компанії перевагу віддають некурящим.

Іншими Н-холиномиметиками, застосовуваними в клінічній практиці, є лобелії і цититон. При внутрішньовенному введенні ці препарати окази-вают активуючий вплив на Н-холінорецептори специфічних рецептор-них утворень, які називаються "каротидні клубочки", що знаходяться в дузі АОР-ти. Від цих рецепторів йде рефлекторна дуга в дихальний центр, тому при порушенні їх цититон або Лобеліну відбувається стимулювання ди-хательних центру. Цей ефект іноді використовують при рефлекторної зупинки дихання, асфіксії новонароджених.

холіноблокатори

М-холіноблокатори

Антагоністи М-холінорецепторів, або М-холіноблокатори, або М-холінолітики, перешкоджають дії ацетилхоліну на М-холінорецептори, які, нагадаємо, знаходяться у закінчень постгангліонарних парасімпатіче-ських волокон вегетативної нервової системи. Таким чином, М-холіноблокатори надають антіпарасімпатіческое, або парасіпатолітіче-ське, дія. Основним представником цієї групи є алкалоїд атро-пін, що міститься в степові, блекоті і дурмані. Атропін в дуже малій дозі викликає зниження функції залоз зовнішньої секреції - слинних, слізних, бронхіальних, потових, приводячи до неприємної сухості шкіри і рота. Шлункова секреція знижується ненабагато. Число серцевих скорочень під дією атропіну помірно зростає (80-90 уд. / Хв), на артеріальний тиск в терапевтичних дозах він практично не впливає. При закапуванні в око атропін викликає розширення зіниці (мідріаз), параліч акомодації (око встановлюється на дальню точку кращого бачення) і підвищення внутрішньоочного тиску. Останній ефект не має великого значення для здорових людей, але є грізним дією у хворих глаукомою. Рухова активність | Шлунково-кишкового тракту під дією атропіну істотно знижується, хоча для цього потрібні I великі дози препарату, ніж для досягнення інших описуваних ефектів. Аналогічно, атропін надає розслабляючу дію на гладку мускулатуру I бронхів, сечових і жовчних шляхів. На ЦНС атропін надає збудливу I дію, що проявляється в малих дозах помірним занепокоєнням, а в великих | - аж до психозів. Цікаво, що інший природний М-холіноблокатор -I скополамін - в малих дозах надає м'яку пригнічуючий вплив на ЦНС і | використовується в зв'язку з цим при морській та повітряній хворобах (аерон, скопо- | дерми).

Завдяки перерахованим ефектам, М-холіноблокатори використовуються в | клініці за наступними показниками. Премедикація перед дачею наркозу - угне- | тение секреції бронхіальних і слинних залоз і розслаблення бронхів виявляють-1 ся сприятливими факторами для зниження ризику обструкції бронхів при дачі! 1 наркозу і розвитку пневмоній в післяопераційний період. Крім того, М-холінолітики попереджують брадикардію, викликану деякими кошти

ми для наркозу. Для премедикації скополамін має перевагу перед атро

піном, так як викликає псіхоседатівний ефект. До недавнього часу атро

пін часто використовували для лікування виразкової хвороби шлунка і 12-палої

кишки. В даний час є більш ефективні і селективні протівояз

ються кошти з цієї групи, зокрема пірензепін, що є досить

селективним блокатором шлункових М-холінорецепторів. М-

холіноблокатори використовуються для лікування бронхіальної астми - препарати атровент, іпратропіум бромід є ефективними засобами предупреж-дення і зняття гострих нападів бронхоспазму. Викликані атропіном рас-ширення зіниці і параліч акомодації використовуються при ряді запальних і травматичних ураженнях ока, а також для огляду очного дна. Слід зазначити, однак, що дія атропіну на око триває кілька днів, що ство-дає багато незручностей хворому. Спеціально для очної практики були створені М-холіноблокатори, що володіють більш коротку дію, наприклад гоматропин, що діє не більше 20 годин.

Отруєння М-холіноблокатори часто відбувається в дитячій практиці, коли діти поїдають плоди беладони або блекоти. Симптоми отруєння очевидний-ни з вищесказаного: сухість шкіри і слизових, труднощі ковтання (мова як наждак), підвищення температури, розширені зіниці, тахікардія, запор, здуття живота, затримка сечі і дуже характерний психоз ( "блекоти об'ївся - на стінку лізе") . Лікування полягає у видаленні невсосавшегося отрути промиванням шлунка, дачею активованого вугілля і проносних засобів, прискорене виведення всмоктався отрути з організму - форсований діурез, а також симптоматична терапія. Призначення холіноміметіков (зокрема, антіхоліне-стеразних засобів) не особливо ефективним для боротьби з периферійними ефектами атропіну, проте для зняття психозів це буває необхідно.

Н-холіноблокатори

За основною точці їх дії виділяють дві групи Н-холіноблокаторів -ганліоблокатори і міорелаксанти.

гангліоблокатори

До цієї групи належать бензогексоний, пентамін, гігроній і ін. Ганглії-облокатори викликають блокаду передачі імпульсів у вегетативних гангліях. Оскільки ганглії є і в симпатичної і в парасимпатичної нервових системах, зачіпаються обидві ці системи, в зв'язку з чим гангліоблокатори мають дуже широкий спектр дії. Найбільш важливими є їх ефекти на серцево-судинну систему і на гладком'язові органи.

Гангліоблокатори надають виражене зниження артеріального тиску-ня, переважно завдяки пригніченню симпатичних гангліїв. Важливим, є придушення деяких судинних рефлексів. Зокрема, в нормі у людини при вставанні з положення лежачи або сидячи в положення стоячи венозні судини нижніх кінцівок звужуються, що забезпечує стабільне артерії-ально тиск. Гангліоблокатори знімають цей рефлекс, в результаті чого при переході в положення стоячи вени не скорочуються, кров спрямовується в розширені судини нижніх кінцівок, і в результаті артеріальний тиск різко падає - виникає ортостатичний колапс.

Гангліоблокатори пригнічують секрецію і рухову активність всіх від-делов ШКТ, що викликає виражений запор. Знижується тонус бронхіальних м'язів, матки, пригнічується скоротлива активність сечового міхура, становят-ся неможливими ерекція і сім'явивергання.

Гангліоблокатори в даний час рідко застосовуються в клінічній практиці. Хоча історично вони були першими дійсно ефективними засобами лікування артеріальної гіпертонії, в даний час з цього поки-пізнання вони практично не використовуються внаслідок їх численних побоч-них ефектів. Лише гангліоблокатори короткої дії (гігроній) примі-ються для керованої гіпотонії при деяких операціях для зменшення крововтрати.

міорелаксанти

Міорелаксанти називаються так тому, що вони викликають розслаблення скелетних м'язів, яке відбувається в результаті блокади Н-холінорецепторів нервово-м'язових синапсів соматичної нервової системи. Міорелаксанти діляться за механізмом дії на дві групи: антидеполяризуючих і деполярізующіе препарати.

Класичним представником антидеполяризуючих міорелаксантів є-ється кураре, що представляє собою суміш алкалоїдів ряду південно-американських рослин.Кураре використовувалося індіанцями як стріляний отрута при полюванні на птахів або тварин. Важливим якістю кураре при цьому було те, що при використанні в їжу м'ясо убитих цією отрутою тварин було абсолютно нешкідливо. Найбільш вивченим алкалоїдом кураре, використовуваним до сьогоднішнього дня, є тубокурарин.

Тубокурарин блокує нервово-м'язову передачу за рахунок прямого кон-конкурентних антагонізму з ацетилхоліном за холінорецептори. Слово "конку-рентний" означає, що кінцевий результат впливу буде залежати від того, концен-трація якого з речовин буде більше біля синапсу, - більше тубокурарину і буде блокада, більше ацетилхоліну - буде відновлення провідності нервово-м'язового синапсу.

Представником деполяризуючих міорелаксантів є дитилин. В від-відмінність від тубокурарину, дитилин викликає стійку деполяризацію постсінапті-чеський мембрани. Тобто в певному сенсі він схожий за дією з ацетилхоліном, але ацетилхолін руйнується АХЕ за частки секунди і деполяризація мембрани швидко припиняється. Дітілін є подвоєну молекулу ацетилхоліну, і дія його більш тривало внаслідок більшої стійкості до руйнівній дії АХЕ.

Міорелаксанти використовуються в клініці в основному для двох цілей - під час дачі наркозу і проведення великих операцій і для зняття судомних станів. При введенні міорелаксантів внутрішньовенно насамперед припиняється функція мімічних і жувальних м'язів обличчя і м'язів очі, потім паралізуються м'язи кінцівок і тулуба, і в останню чергу - діафрагма, після чого власні дихальні рухи стають неможливими. Підключення в цей період штучної вентиляції легенів забезпечує відсутність будь-яких побічних ефектів. При відміні препарату скорочувальна активність м'язів відновлюється в зворотному порядку. При одноразовому введенні дія дитилина триває 5-10 хвилин, тубокурарину - 30 - 60 хвилин.

Основними побічними ефектами тубокурарину є артеріальна гіпотензія і бронхоспазм, які є результатом їх гангліоблокірующіе-ного дії і стимулювання викиду гістаміну. Дітілін може викликати брадикардію і аритмію міокарда, підвищення внутрішньоочного тиску. Для більш швидкого припинення дії тубокурарина вводять антіхолінестераз- t ні речовини, для припинення дії дитилина необхідне введення свіжої плазми крові, багатої холінестеразою.

ЗАСОБИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА адренергічних синапсів

Симпатична нервова система є важливим регулятором активності серця і периферичних судин, особливо у відповідь на стрес. Специфічний ефект стимуляції симпатичних нервів опосередковується виділенням в нервових закінченнях норадреналіну, який і збуджує адренорецептори на постсинаптичні мембрані. Крім того, у відповідь на стрес з мозкового шару надниркових залоз викидається адреналін, який кров'ю доставляється в органи-мішені. Норадреналін і адреналін за хімічною структурою відносяться до групи катехоламінів. Лікарські препарати, що діють подібно адреналіну або норадреналіну, називаються адреноміметиками, препарати, що діють протилежно, називаються адреноблокаторами.

Функціонування адренергічного синапсу

Синтез норадреналіну в нервовому закінченні відбувається з амінокислоти тирозину через освіту ДОФА і дофаміну. Норадреналін накопичується в бульбашках спільно з аденозинтрифосфорної кислотою і виділяється в синап-тичну щілину під дією нервового імпульсу. Що виділився норадреналін досягає постсинаптичної мембрани і надає збудливу дію на відповідні адренорецептори. У той же час, норадреналін здатний впливати і на рецептори, що знаходяться на пресинаптичної мембрани. Особливо ": велике значення при цьому мають пресинаптические рецептори, що забезпечують так звану негативну зворотний зв'язок, стимуляція яких при- | водить до припинення викиду нових порцій медіатора. Велика частина виді-" лився в синаптичну щілину норадреналіну піддається зворотному захва-ту_ нервовим закінченням і депонується в бульбашках - це основний шлях припинення ефекту медіатора. У нервових клітинах є фермент моноамінів-оксидаза (МАО), який бере участь у розпаді медіатора, який не встиг потрапити в бульбашки. Деяка частина норадреналіну піддається екстранейрональному захоплення, тобто захоплюється гладком'язовими або іншими клітинами, де, як правило, відбувається руйнування його за допомогою ферменту катехолортометіл-трансфераза (КОМТ).

Адренорецептори неоднорідні за своєю чутливості до різних агентам. Найбільш важливими фармакологічними агентами для класифікації блокатори є адреналін, норадреналін і изадрин (ізопреналін). За чутливості до них розрізняють два великі класи адренорецепторів -альфа- і бета-адренорецептори. Для альфа-адреноблокатори ряд активності агоністів виглядає так: норадреналін> адреналін> изадрин, а для бета- | блокатори він протилежний - изадрин> адреналін> норадреналін. У | кожному з цих класів виділяють підкласи, серед яких найважливішими є- | ються альфа-1-, альфа-2- і бета-1, бета-2-адренорецептори. Альфа-1-1 адренорецептори локалізуються, як правило, постсинаптически і опосередковують! ефекти збудження симпатичної нервової системи. Стимуляція цих рецеп- | торів призводить до звуження кровоносних судин, розслаблення поздовжніх! м'язів шлунково-кишкового тракту, скорочення сфінктерів сечового міхура, | мідріаз. Альфа-2-адренорецептори можуть локалізуватися і пре- і постсінап-1 тично. Пресинаптические альфа-2-адренорецептори забезпечують отрицатель-! ву зворотний зв'язок в адренергічних синапсі. Постсинаптические альфа-2 | адренорецептори опосередковують ефекти адреналіну, що циркулює в крові, в | Зокрема його судинозвужувальну дію. Бета-1-адренорецептори локалізу- * ються постсинаптически, і їх стимуляція призводить до посилення частоти і сили серцевих скорочень, викиду реніну з нирок і вивільненню вільних жирних кислот. Постсинаптические бета-2-адренорецептори знаходяться в гладких м'язах судин і внутрішніх органів, і їх порушення призводить до розширення судин і бронхів, розслаблення гладких м'язів кишечника та сечостатевої системи, а також стимулює розпад глікогену в печінці. Пресинаптические бета-2-адренорецептори забезпечують позитивний зворотний зв'язок, але вони мають меншу функціональне значення, ніж пресинаптические альфа-2-адренорецептори.

адреноміметики

Як і холиномиметики, адреноміметики можуть бути розділені на групи в залежності від механізму дії і спектру рецепторів, на які вони впливають. Деякі з цих препаратів діють безпосередньо на адреноре-рецептори, інші надають свою дію не прямо, а за рахунок впливу на вивільнення ендогенного медіатора.

Альфа-ад рсноміметікі

Переважним впливом на альфа-адренорецептори володіють препа-рати нафтизин і галазолін. Обидва препарати мають сильний судинозвужувальні-щим ефектом, який пов'язують з їх дією на постсинаптичні альфа-2-адренорецептори. Застосовуються препарати в основному місцево для лікування ринітів.

Подібним же судинозвужувальну ефектом володіє іншою уявити цієї групи - мезатон, однак механізм його дії заснований на стімулірова-ванні постсинаптичних альфа-1-адренорецепторів. Показання до його застосування більш широкі. Він може застосовуватися як протишокову засіб для пови-шення артеріального тиску, при цьому він ефективний і при прийомі всередину. Може призначатися також місцево при ринітах і при певних видах ДЛАУ-ком.

Бета-адреноміметики

Нагадаємо, що бета-1-адренорецептори розташовуються в серцевому м'язі, і стимулювання цих рецепторів призводить до підвищення сили і частоти серцевих скорочень. Бета-2-адренорецептори знаходяться на гладких м'язах судин, сечового міхура, матки, бронхів, і збудження цих рецепторів призводить до розширення або розслабленню відповідних органів або тканин.

Типовим представником бета-адреноміметиків є ізопреналін (изадрин). Він має стимулюючий вплив на обидва підтипу бета-блокатори, в зв'язку з чим має досить широкий спектр дії. Впливаючи на бета-1-адренорецептори міокарда, він підвищує число серцевих скорочень, підвищує провідність і силу серцевих скорочень, за рахунок чтого не-скільки підвищує систолічний тиск. У той же час, впливаючи на бета-2-адренорецептори судин, призводить до їх розширення, і діастолічний тиску-ня істотно знижується. У підсумку, середній артеріальний тиск дещо знижується. Ізопреналін є ефективним бронходилятатора за рахунок віз-буждения бета-2-адренорецепторів бронхів, і саме в результаті возникнове-ня цього ефекту він найчастіше застосовується в клініці. Інгаляції препарату швидко купируют напади бронхіальної астми. Однак препарат має суще недержавні обмеження застосування, так як одними з протипоказань для застосування ізопреналіна є ішемічна хвороба серця і порушення ритму серця, що нерідко буває у хворих на астму.

У зв'язку з цим, в даний час часто використовують селективні бета-2-адреноміметики. до яких відносяться, наприклад, салбутамол і фенотерол, у яких є мінімальний вплив на бета-1-адренорецептори серця. Ці препарати є засобами вибору в даний час для купірування і профілактики нападів бронхіальної астми.

Іншим важливим показанням до застосування селективних бета-2-адреномімтеіков є загроза викидня або передчасних пологів, так як, впливаючи на бета-2-адренорецептори матки, ці препарати розслаблюють її і знімають підвищений тонус.

В даний час є і селективні бета-1-адреноміметики (добу-Таміно), які використовуються як кардіотонічні засоби при порушеннях ритму серця внаслідок атріовентрикулярної блокади.

Альфа-, бета-адреноміметики

Типовими представниками цієї групи сполук є адреналін і норадреналін.

Адреналін володіє широким спектром дії, стимулюючи альфа-1-, | альфа-2, бета-1 і бета-2-адренорецептори. На великі периферичні судини! адреналін надає судинозвужувальну дію за рахунок активації альфа-1-адренорецепторів, в той же час він розширює судини скелетних м'язів внаслідок порушення бета-2-адренорецепторів. Адреналін стимулює бета-1-адренорецептори серця і тим самим підвищує силу і частоту серцевих скорочень. У підсумку, вплив адреналіну на артеріальний тиск складається з різних і навіть протилежних компонентів. Систолічний тиск виражено підвищується, а діастолічний - дещо знижується, в результаті чого зазвичай адреналін викликає підвищення середнього артеріального тиску, яке потім може змінитися деякою гіпотонією.

Адреналін, впливаючи на бета-2-адренорецептори, викликає розширення брон-хів. Препарат також надає розслаблення гладких м'язів шлунково-кишкового тракту переважно за рахунок збудження альфа-адренорецепторів, хоча в цьому беруть участь і бета-адренорецептори. Гладкі м'язи сечового міхура і матки також розслабляються під дією адреналіну. При закапуванні в око адреналін збуджує радіальну м'яз зіниці ока, в результаті зіницю розширюється (мідріаз). Важливо, що при цьому знижується внутрішньоочний тиск, яке вважають наслідком підвищення відтоку рідини з ока, при цьому на акомодацію адреналін практично не впливає.

Адреналін в звичайних дозах не проходить гематоенцефалічний бар'єр, але в високих дозах викликає специфічну дію на центральну нервову систему, що описується пацієнтами від нервозності до відчуття жахливої ​​трагедії. Подібні відчуття викликає адреналін як гормон, що виділяється при різних стресових ситуаціях.

З інших ефектів адреналіну слід зазначити його метаболічну дей-ствие - глікогеноліз і ліполіз, тобто розщеплення глікогену і жирів в тканинах і, відповідно, підвищення в крові вмісту глюкози і жирних кислот.Клінічне застосування адреналіну засноване на вищевказаних ефекти. Різка гіпотензія, обумовлена ​​шоком (травматичний, анафілактичний), є до сих пір одним з основних показань до застосування адреналіну. При зупинці серця внутрішньосерцеві ін'єкції препарату здатні відновити його скоротливу активність. Крім того, препарат може бути використаний для лікування блокад серця. Адреналін часто додають в розчини місцевих анестетиків для продовження та посилення їх дії. Адреналін може бути застосований в комплексній терапії бронхіальної обструкції, однак внаслідок численних побічних ефектів практично для лікування бронхіальної астми не використовується. В очній практиці адреналін часто використовується для лікування глаукоми.

Адреноміметичні кошти пресинаптичного дії

Типовим представником цієї групи є ефедрин. Механізм його дії пов'язаний з тим, що він стимулює викид ендогенного норадреналіну з бульбашок в синаптичну щілину, за рахунок якого і відбувається збудження адренорецепторів. Внаслідок цього, ефедрин здатний надати свою дію як на альфа-, так і на бета-адренорецептори, тобто за основними своїми ефектів він схожий з адреналіном. Він поступається адреналіну за силою дії, але перевершує за тривалістю ефекту. Перевагою препарату є його ефективність при прийомі всередину. Для ефедрину характерним є розвиток тахі- філаксіі, тобто швидкого звикання, при частих повторних введеннях його. Це пов'язано з тим, що під дією препарату виснажуються запаси медіатора в нейрональних депо, в зв'язку з чим зменшується його викид в синаптичну щілину і, відповідно, знижується ефективність симпатичної стимуляції.

АДРЕНОНЕГАТІВНИЕ ЗАСОБИ

Адренонегатівние засоби поділяються на засоби прямої дії, або адренобяокатори, і кошти пресинаптичного дії, або сімпатоліті-ки. Адреноблокатори по вибірковості дії діляться на засоби, переважно блокуючі альфа-адренорецептори, переважно блокуючі бета-адренорецептори і надають рівний ефект на обидва підтипу адренорецепторів.

Альфа-адреноблокатори Ч

Типовими представниками неселективних альфа-адреноблокаторів яв-ляють препарати фентоламін і тропафен. Вони блокують постсинаптичні альфа-адренорецептори периферичних судин, в результаті чого судини розширюються і артеріальний тиск знижується. Однак внаслідок відсутності адресності їх дії ці препарати блокують також пресинаптичні альфа-2-адренорецептори, в результаті чого порушується механізм негативного зворотного зв'язку. Це призводить до надмірного викиду норадреналіну з нервового закінчення і надходженню його в великих кількостях в кров, з якої він досягає серця і починає стимулювати бета-1-адренорецептори міокарда. Тому тропафен і фентоламин рідко застосовуються для лікування гіпертонічної хвороби внаслідок спричиненої ними тахікардії та аритмії міокарда. Найчастіше їх використовують при захворюваннях периферичних судин (ендартеріїти) і для діагностики феохромоцитоми (пухлина мозкового шару надниркових залоз з підвищеним виділенням в кров адреналіну).

Селективним блокатором альфа-1-адренорецепторів є празозин. Він не блокує пресинаптичні альфа-2-адренорецептори, а значить, не порушує механізму негативного зворотного зв'язку, що здійснюється через них. Цей препарат є одним з найбільш ефективних антигіпертензивних засобів в клініці. Слід пам'ятати, однак, що перші прийоми празозину можуть ускладнитися ортостатическим колапсом, втратою свідомості.

Бета-адреноблокатори

Перший клінічно придатний препарат з цієї групи був створений в нача-ле 60-х років, а в даний час використовуються в клініці більше двадцяти разів-особистих бета-блокаторів. Ця група препаратів має дуже велике значення в лікуванні захворювань серцево-судинної системи, досить ска-мовити, що сер Джеймс Блек був удостоєний в 1988 році Нобелівської премії за розробку та впровадження перших бета-блокаторів. Фармакологічні ефекти бета-блокаторів істотно залежать від активності симпатичний-ської системи у того чи іншого суб'єкта і слабо виражені в спокої. Найважливіші ефекти бета-блокаторів проявляються на серцево-судинній системі і на гладких м'язах.

Одним з перших і до сих пір найбільш часто використовуваних бета-блокаторів є анаприлин, синоніми якого ви також повинні добре запам'ятати, так як під цими назвами препарат теж має ходіння в Росії, - пропранолол, индерал, обзидан. Анаприлин практично не впливає на серцеву діяльність в спокої, але попереджає тахікардію при навантаженнях або порушення, зменшує розвивається серцем напруга і ударний викид серця. Це веде до зниження потреби серця в кисні. Саме цей ефект анаприлина використовують при призначенні його при стенокардії. Іншим важливим і дещо несподіваним ефектом анаприлина є його здатність знижувати артеріальний тиск. Цей ефект препарату розвивається поступово і вимагає 3-4 тижнів постійного прийому для повного і стійкого ефекту. Механізм антигіпертензивної дії анаприлина складний і включає в себе серцевий компонент (зниження сили серцевих скорочень), нирковий (пригнічення синтезу реніну) і центральний (пригнічення симпатичної їм-пульсації на периферію).

Клінічне значення бета-блокаторів дуже велике. По суті, вони є препаратами вибору при помірній та середньої тяжкості гіпертонії, при цьому вони не володіють такими частими для подібних препаратів побічними ефектами, як ортостатичний колапс. Крім того, використання бета-блокаторів хворими стенокардією призводить до зменшення частоти нападів у більшості пацієнтів і істотно зменшує потребу їх в нітрогліцерині. Застосування бета-блокаторів після первинного інфаркту міокарда істотно знижує ризик повторного інфаркту. Іншим клінічно важливим показанням для застосування є глаукома - ці препарати знижують продукцію внутрішньоочної рідини, не впливаючи на акомодацію і на реакцію зіниці на світло. Головним побічним ефектом неселективних бета-блокаторів є їх бронхоспастичний дію за рахунок блокади бета-2-адренорецепторів бронхів. Цей ефект не має великого значення у неастматіков, але у хворих на астму або схильних до бронхоспазму алергіків застосування неселективних бета-блокаторів може призвести до вираженого бронхоспазму.

В даний час в клінічній практиці є селективні бета-1-адреноблокатори (атенолол, метопролол), практично не впливають на бета-2-адренорецептори бронхів і судин, відповідно, вони мають мінімальний тиск-ними побічними ефектами. Ці препарати є препаратами вибору при наявності супутнього бронхо-обструктивного синдрому у хворих зі стіно-кардіо або на гіпертонічну хворобу.

Альфа-, бета-адреноблокатори

Типовим представником цієї групи сполук є лабетолол. Він поєднує в собі ефекти неселективного бета-блокатора і альфа-1-адреноблокатора. Таке поєднання забезпечує відсутність або меншу Вира-боргованості тахікардії при гіпотензивний ефект препарату.

Адренонегатівние кошти пресинаптичного дії

Ми говорили, що дія препаратів, що впливають на синаптичні про-процеси, може бути непрямим, тобто не пов'язаним з безпосереднім ефек-том на постсинаптичні рецептори. Згадаймо тут антихолінестеразні препарати і ефедрин. Але це були миметики, а зараз ми поговоримо про адрено-негативних засобах подібного механізму дії.

До препаратів, які порушують нормальний синтез норадреналіну, відноситься метилдофа. Механізм його дії полягає в тому, що він захоплюється адренергическими нейронами, де з нього утворюється помилковий медіатор - метил-норадреналін. Ця речовина багато в чому схоже з істинним медіатором, але має і суттєві відмінності.

1. Помилковий медіатор не розщеплюється МАО і тому накопичується у великих кількостях в нервовому закінченні, витісняючи поступово весь норадрена-Налін з бульбашок.

2. Виділяючи в синаптичну щілину, він надає набагато менший ефект

на постсинаптичні альфа-1-адренорецептори, а значить і менше звуження

судин.

3. метилнорадреналин є набагато більш ефективним альфа-2

адреномиметиком, ніж норадреналін, а отже, могутніше запускає хутра

нізм негативного зворотного зв'язку і тим самим попереджає викид медіа

тора. Всі ці ефекти разом призводять до вираженого гіпотензивному дейст

вию препарату.

Алкалоїд раувольфии резерпін також досить часто використовується при лікуванні гіпертонії. Механізм його дії пов'язаний з порушенням процесів зберігання норадреналіну в нервових закінченнях. При застосуванні резерпіну норадреналін просочується з бульбашок і піддається розпаду моноамінооксіда-зой. Подібним же механізмом резерпін виснажує запаси інших медіаторів (серотоніну) в ЦНС. Цей ефект резерпіну визначає його нейролептичні дія. Антигіпертензивна дія резерпіну починає проявлятися лише через кілька днів постійного його прийому, наростає поступово і досягає максимуму до кінця першого тижня.

Одним з препаратів, що порушують вивільнення норадреналіну, являє-1 ся гуанетидин (октадин). Механізм його дії многокомпонентен - він сам! здатний накопичуватися в нервовому закінченні, витісняючи норадреналін, виді- | ляться під дією нервового імпульсу в синаптичну щілину і робити преси-1 наптіческую мембрану непрохідною для норадреналіну. Так само як і резер- | пін, при тривалому застосуванні він порушує синтез норадреналіну в нервових | закінченнях.

Метилдофа, резерпін і октадин застосовуються головним чином для лікування? гіпертонічної хвороби. Це досить ефективні засоби м'якого зниження артеріального тиску, однак вони мають істотні побічні ефекти - ортостатичний колапс, діарея, закладеність носа і імпотенція.

ВСТУП В фармакології ЦНС

Препарати, що впливають на центральну нервову систему, були одними з перших засобів, відкритих нашими стародавніми предками, і до сих пір залишаються одними з найбільш часто використовуваних засобів. Крім використання їх з лікувальною метою, деякі засоби, що впливають на центральну нервову систему, є загальнодоступними речовинами, без прийому яких велика категорія осіб не може обходиться в нормального життя. Такі речовини, як кофеїн, нікотин, етиловий спирт, споживаються дуже широко в світі, в тому числі і в нашій країні.

Механізми дії препаратів на ЦНС довгий час залишалися загадкою, можливо тому, що патогенез багатьох захворювань ЦНС також був незрозумілий. І хоча і до цих пір не завжди повністю з'ясовані всі механізми дії засобів, що впливають на центральну нервову систему, за останні два десятиліття наші знання в цій області зробили величезний стрибок. Сформувалася нова наука - психофармакология, що вивчає фармакологію засобів, що впливають на центральну нервову систему. З'явилася можливість вивчати вплив препаратів на окремі клітини ЦНС або навіть на окремі синапси. Стало зрозумілим, що більшість коштів, які впливають на центральну нервову систему, надають свою дію за допомогою взаємодії зі специфічними рецепторами, що призводить, в свою чергу, до зміни синаптичної провідності.

Цікаво те, що досягнення психофармакологии внесли не тільки суще недержавні зміни в лікування психічних хворих (наприклад, каральні сорочки замінилися нейролептиками), але і дозволили виявити механізми раз-витку самих захворювань.

ЗАСОБИ ДЛЯ НАРКОЗА

Прагнення придушити біль, що виникає при хірургічних процедурах, сходить до старовини, коли з цією метою людини оглушували ударом по голові або давали випити велику кількість вина.Перша наукова демонстрація наркозу під час операції була проведена Вільямом Мортоном в 1846 році в Бостоні (США) з використанням діетилового ефіру. Однак розквіту анестезія досягла тільки до середини нашого століття, коли з'явилися неінгаляційного наркотичні засоби і почали використовуватися курареподібні кошти для повного розслаблення скелетної мускулатури.

Стан наркозу, або загальної анестезії, зазвичай включає втрату чувст-вітельно, перш за все - больовий (анальгезию, знеболювання), втрату ство-нания, пригнічення рефлексів, розслаблення скелетної мускулатури і амнезію (втрату пам'яті). Виразність цих ефектів при застосуванні різних засобів для наркозу може мати відчутні відмінності і залежить від самого препа-рату, від його дози і від клінічних обставин.

Ідеальний засіб для наркозу має викликати швидку і спокійну анестезію, яка легко проходить при відміні препарату. Ця речовина також має володіти великою широтою терапевтичної дії і не мати по-бочних ефектів. Жоден із сучасних препаратів для наркозу, до сожале-нию, не володіє подібними унікальними властивостями, тому звичайної прак-тикой в ​​даний час є використання комбінованого наркозу. При цьому намагаються використовувати в максимальному ступені гідності кожного препарату, що входить в таку комбінацію, мінімалізіруя ймовірність його побічної дії.

Засоби для наркозу поділяються на засоби для інгаляційного наркозу і засоби для неінгаляційного наркозу. До першої групи належать закис азоту, що є газом в нормальних умовах, і ряд легко летючих рідин (ді-етиловий ефір, фторотан, циклопропан, хлороформ). Друга група представлена ​​переважно препаратами для внутрішньовенного введення (сомбревін, гексенал, тіопентал-натрій, натрію оксибутират). Перевагами інгаляційного наркозу є його хороша керованість і відносна легкість проведення наркотизації, недоліками - тривале входження в наркоз і наявність стадії порушення. Перевагами неінгаляційного наркозу є, як правило, швидке настання його і відсутність стадії порушення, недоліком - погана керованість.

Оскільки діетиловий ефір був історично першим засобом для нарко-за, традиційно всі інші препарати прийнято порівнювати з ним.

Ефірний наркоз має досить чітко позначені чотири стадії. Пер-вая- це стадія аналгезії, характеризується тим, що зникає больова чутливих-ність, але хворий знаходиться в свідомості. Обумовлена ​​вона пригніченням рети-кулярной формації ЦНС. В кінці першої стадії настає амнезія. Друга стадія називається стадією збудження. Обумовлена ​​вона пригніченням кори го-ловного мозку. У хворого рухове і мовне збудження, дихання нерішучість-гулярное, показники функціонування серцево-судинної системи Неста-більних, може бути блювота, нетримання сечі і калу. Ця стадія небажана і по можливості її намагаються або уникнути, або мінімалізувати її прояв-лення. З настанням регулярних дихальних рухів відбувається перехід хворого в стадію хірургічного наркозу. Обумовлена ​​вона пригніченням біль-шинства підкіркових утворень, за винятком дихального і сосудодві-готельних центру. З її настанням виявляються всі характерні для наркозу явища і можна проводити необхідні хірургічні втручання. Загально-прийнятим індикатором достатньої глибини наркозу на цій стадії є зникнення реакції зіниці на світло, припинення рухів очного яблука і зникнення рогівкового рефлексу (відсутність моргання при подразненні ро-говіци). При поглибленні наркозу далі може настати четверта стадія -агональная, при якій відбувається повне пригнічення всіх відділів ЦНС і без життєзабезпечуючих заходів швидко настає смерть. При скасуванні ефі-ра все стадії наркозу йдуть в зворотному порядку (стадія пробудження), але, як правило, швидше і з менш вираженими ознаками.

В даний час ці стадії і ознаки наркозу рідко можна простежити в такому класичному вигляді, оскільки частіше використовується не мононаркоз, тобто наркоз одним ефіром, а складний наркоз, при якому дають два і більше коштів для наркозу.

Розрізняють такі варіанти складного наркозу:

- Змішаний наркоз - коли два засоби для наркозу вводять одним і тим

самим шляхом (частіше інгаляційним), наприклад, діетиловий ефір + фторотан.

- Комбінований наркоз - застосовують два засоби для наркозу, з кото

яких одне вводять інгаляційно, а інше - неінгаляційний. варіантами комбі

лося наркозу є: 1) вступний наркоз, наркоз починають бистродей

ствующими інгаляційними препаратами (наприклад, сомбревином) і після

входу в стадію наркозу продовжують наркоз інгаляційними засобами. Таким чином, по-перше, уникають стадії порушення, по-друге, здійснюється швидке введення в наркоз, і, по-третє, зберігається хороша керованість рівнем наркозу. 2) базисний наркоз, як правило, поєднання натрію оксібуті-рата з інгаляційними наркотичними засобами. До операції хворому вводять оскібутірат натрію, ефективність якого як засобу для наркозу є недостатньою, але він створює базис (основу), на тлі якого ефективність інгаляційних засобів, по-перше, істотно підвищується, і, по-друге, зменшується концентрація інгаляційного анестетика, необхідна для досягнення хірургічного наркозу.

Ще одним варіантом складного наркозу є потенційований наркоз. При цьому до операції хворому вводять так звану політично суміш, кото-раю сильно підвищує ефективність засобів для наркозу. До складу літичної суміші зазвичай входять анальгетики, холіноблокатори, антигістамінні препара-ти і деякі інші засоби. Потенційований наркоз дозволяє зменшити побічні ефекти засобів для наркозу через меншого споживання цих препа-ратів.

При проведенні ефірного наркозу можуть спостерігатися різні побічні ефекти - ускладнення, які прийнято ділити на ранні, тобто - відбуваються під час наркотизирования, і пізні, які проявляються, як правило, після опе-ративного втручання.

До ранніх ускладнень відносяться наступні:

местнораздражающее дію ефіру стимулює секрецію в бронхах слизу, може наступити асфіксія, при попаданні в шлунок це може викликати блювоту; роздратування рецепторів верхніх дихальних шляхів викликає рефлекторну зупинку дихання, після якої слід глибокий вдих високих концентрацій ефіру, що може привести до токсичної дії на центри головного мозку; роздратування рецепторів верхніх дихальних шляхів може викликати рефлекторну стимуляцію центрів блукаючого нерва і внаслідок цього - зупинку серця.

Для профілактики цих ускладнень до операції хворому вводять атропін, який попереджає гиперсекрецию бронхіальних залоз і пригнічує пара-симпатичні рефлекси. Однак необхідно пам'ятати, що після застосування атропіну очні рефлекси вже не можуть служити надійним індикатором рів-ня наркозу.

Пізніми ускладненнями є:

бронхіти і пневмонії, пов'язані з переохолодженням альвеол і бронхів испаряющимся ефіром в результаті швидкого виходу з наркозу. Профілактикою цього ускладнення є правильне наркотизировании; токсичну дію на паренхіматозні органи (печінка, нирки, міокард в результаті чого розвиваються дистрофічні зміни. Профілактикою цього ускладнення є використання різних варіантів складного наркозу. Яке лікарська речовина наркотичної дії використовується дуже часто в побуті і має велике соціальне значення? Звичайно ж

ЕТИЛОВИЙ СПИРТ

При резорбтивном дії етиловий спирт проявляється себе як нізкоеф-ність засіб для наркозу. При цьому він має ряд особливостей: відсутня стадія аналгезії, стадія порушення тривала і зі збереженням свідомості, характерна виражена розгальмування (мовна, рухова, сексуальна), стадія наркозу дуже швидко переходить в атональну стадію.

У медицині етиловий спирт застосовується місцево як антимікробну сред- "ство (70%) і як подразнюючу в компреси (40-50%). Резорбтивна дію етилового спирту застосовується рідко, як зігріваючий і як постачальник легкоус-вояемой енергії виснаженим хворим.

Однак саме резорбтивні ефекти етилового спирту приводять до явле-вам звикання і пристрасті і тому мають велике значення до соціальних фондів-ном сенсі. Етиловий спирт в тому чи іншому вигляді споживає більшість че-ловечества, але тільки невелика частина з них страждає на алкоголізм, тобто хро-нічної інтоксикацією етиловим спиртом. Відомо, що в малих дозах етіло-вий спирт має м'який седативну дію, підвищує апетит, покращує травлення. Постійний прийом малих доз спирту (до 20 мл / добу) достовірно знижує ризик виникнення інфаркту міокарда та появи нападів стенокардії. Цей ефект спирту пов'язують зі зниженням рівня холестерину в крові і зниженням згортання крові. Однак при постійному прийомі високих доз алкоголю серйозно порушується функція ЦНС, людина втрачає здатність до самокритики, здійснює антисоціальні вчинки. При стійкому пристрасті до алкоголю при його ненадходження в організм розвивається синдром відміни - абстиненція - у вигляді білої гарячки. Успішне лікування алкоголізму є дуже складним завданням, успіх лікування визначає, як правило, одна умова -наявність сильної волі і щирого бажання вилікуватися. Однак у подібних хворих це зустрічається дуже рідко.

Великий соціальним лихом є дитячий алкоголізм. Основою його яв-ляется, як правило, п'яне зачаття або надмірне споживання алкоголю бе-пасової жінкою. При цьому дитина народжується в 80% випадків або недораз-крученим, або з явними ознаками вродженого каліцтва, сильно відстає у своєму розвитку, особливо психічному, емоційно він дуже лабилен, примхливий, а дорослішаючи, стає психічно нестійким, легко піддається негативному впливу. Тобто в більшості випадків плід, що розвивається в утробі п'є матері, програмується бути антисоціальної особистістю.

СНОДІЙНІ ЗАСОБИ

Сон є необхідною складовою частиною життєдіяльності людини. Під час сну відбувається відновлення втраченої за день енергії, відпочинок нервових клітин. Нормальний фізіологічний сон складається з двох фаз: повільний-ного і швидкого, які, чергуючись, утворюють цикл сну тривалістю 90-100 хвилин, що повторюється у різних людей 3-5 разів за ніч. Поняття повільний і швидкий сон взяті з показників електроенцефалограми, тобто записи елек-тричних активності мозку. У нормі людина засинає і прокидається у фазі повільного сну, який становить приблизно 75-80% від тривалості всього сну. В період швидкого сну відбуваються сновидіння, які в нормі забувають-ся, якщо людина прокидається в період повільного сну.

Порушення сну, або безсоння, зустрічається дуже часто в клінічній практиці. Однак слід сказати, що власне безсоння, тобто отсутст-вия сну, практично не буває ніколи. При цьому, говорячи про безсонні, найчастіше мають на увазі порушення якості сну, а не його кількості. Скарги на безсоння охоплюють широке коло проблем, що включає труднощі засипання, часте пробудження, короткий сон і сон, що не приносить задоволення. Безсоння - це серйозний симптом, який вимагає уважного вивчення можливої ​​її причини. Ці причини можуть бути органічного походження, функціонального, психічного або ситуаційного. Найчастіше безсоння може бути легко вилікувана нелікарським впливами, наприклад правильною дієтою, режимом дня, певної фізичної активністю, забезпеченням комфортних умов сну, винятком прийому стимулюючих або подразнюючих речовин перед сном.

І тільки якщо не знаходиться конкретна причина безсоння, слід при-бегнуть до призначення снодійних засобів.Ідеальне снодійний засіб має викликати сон, близький за структурою і тривалості до фізіологічного, мати малий латентний період (тобто час від прийому препарату до засипання), не мати побічних і токсичних явищ, не викликати пристрасті і звикання, не чинити післядії (тобто головний біль, запаморочення, відчуття розбитості, депресія на наступний день).

З усією очевидністю слід визнати, що в даний час жодне з наявних в арсеналі медиків снодійних не задовольняє повністю цим критеріям. Більш того, практично всі снодійні засоби володіють однією загальною негативним властивістю - синдромом віддачі. Він означає, що при відміні препарату безсоння не тільки з'являється знову, але і стає більш вираженою. Крім того, до всіх снодійних засобів в тій чи іншій мірі розвивається звикання і пристрасть. Тому тривале лікування безсоння снодійними засобами (більше тижня) є лікарською помилкою.

За характером дії на ЦНС снодійні засоби близькі до засобів для наркозу, і в залежності від дози вони можуть викликати сон, наркоз або параліч. У малих дозах більшість снодійних має седативний (заспокійливий) дією.

Є різні класифікації снодійних засобів, але в історичному і прак-тичної сенсі їх можна розділити на три групи: похідні барбітурової кислоти (барбітурати), похідні бензодіазепіну і снодійні різної хімічної будови.

Барбітурати давно і з успіхом використовуються в медицині як снодійні засоби. До препаратів цієї групи відносяться фенобарбітал, барбітал-натрій, етамінал-натрій, барбаміл та ін. Вони відрізняються один від одного за швидкістю настання сну і тривалості дії. Так, етамінал-натрій та барбаміл викликають сон через 20-30 хвилин після прийому всередину і забезпечують сон трива-тю 4-6 годин. Снодійний ефект фенобарбіталу розвивається повільніше (приблизно 60 хв), але триває довше - близько 8 годин. Для всіх барбітуратів характерне порушення структури сну - збільшення тривалості повільного сну, що не дає задоволення від сну. Крім того, всі барбітурати здатні підвищувати активність антитоксичної функції печінки, за рахунок чого до них досить швидко розвивається звикання. Особливо ефективним препаратом у цьому сенсі є фенобарбітал, який іноді використовується по цій дії для профілактики можливих отруєнь препаратами, які метаболізуються в печінці.

З не барбітурова снодійних останнім часом широко використовується бензодіазепіновие похідні - нітразепам, діазепам, феназепам та ін., З яких найчастіше використовується в якості снодійного перший. Він володіє хорошим седативну дію і в той же час вираженим снодійним. Сон настає після прийому нитразепама через 20-45 хвилин і триває до 8 годин. Важливою особливістю препарату є те, що він практично не порушує нормальну фазову структуру сну.

З препаратів третин групи можна відзначити хлоралгидрат, характерними позитивними властивостями якого є хороша тривалість дії, швидкість настання ефекту і відсутність порушень структури сну. Однак хлоралгидрат має істотний местнораздражающим дією і токсичним впливом на паренхіматозні органи і в зв'язку з цим практично не застосовується.

Гострі отруєння снодійними засобами зустрічаються частіше, ніж други-ми препаратами, в результаті яких необережного застосування, або з метою самогубства. Отруєння середньої тяжкості і важкі отруєння протікають по типу глибокого пригнічення центральної нервової системи: втрата свідомості, аналгезія, втрата рефлексів, пригнічення дихання. Допомога при отруєнні зводиться до видалення не всмоктався отрути (промивання шлунка, дача адсорбентів і проносних), підтримці адекватного дихання (киснева або штучна вентиляція легенів) і видалення всмоктався отрути (форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбція). Крім того, слід фіксувати мову для профілактики западання і асфіксії.

протиепілептичні засоби

Епілепсія - це хронічне захворювання центральної нервової системи, що виявляється періодичний-скі наступаючими нападами. Епілептичні припадки можуть проявлятися в трьох основних формах: 1) великі судомні напади охоплюють все тіло, протікають з втратою свідомості, після закінчення нападу хворий впадає в тривалий сон; 2) малі припадки протікають у вигляді короткочасної (на се-Кунду або кілька секунд) втрати свідомості, але без виражених судом; 3) психомоторні припадки проявляються порушеннями свідомості, руховим і психічним занепокоєнням, невмотивованими діями (безцільне рух, руйнування). Крім того, дуже важким проявом хвороби є-ється епілептичний статус, коли великі припадки слідують один за іншим і хворий може загинути від порушення дихання.

Історично одним з перших ефективних протиепілептичних засобів був фенобарбітал. Він найбільш ефективний при великих припадках, і, хоча як протисудомну препарат використовується в малих дозах, слід пом-нитка, що фенобарбітал володіє вираженим снодійним дією, у зв'язку з чим застосування його викликає сонливість, відчуття розбитості, головний біль. Пошук більш досконалих протиепілептичних засобів привів до появи таких препаратів, як дифенін, гексамедін, триметин. Вони не володіють сно-творним дією і перевершують фенобарбітал по протисудомну актив-ності. На жаль, всі вони не позбавлені недоліків, зокрема, кожен з препаратів ефективний лише за однієї або іноді двох видах припадків.

Оцінюючи в цілому все протиепілептичні засоби, слід зазначити, що жодне з них не забезпечує лікування захворювання, але при систематичному-ському і тривалому застосуванні полегшують тяжкість захворювання, зменшують частоту нападів і уповільнюють прогресування хвороби. Зменшення лікув-ної дози препарату, а тим більше скасування його, може викликати різке загострення захворювання аж до настання епілептичного статусу. У зв'язку з цим терапія епілепсії вимагає уважного і суворого виконання всіх припускає-саній лікаря, що особливо стосуються дозування і тривалості лікування. Крім того, в зв'язку з необхідністю постійного прийому препаратів слід пам'ятати про їх можливі побічні ефекти і забезпечувати своєчасну заміну на аналогічний за ефектом препарат іншої хімічної групи.

Для лікування епілептичного статусу найбільш ефективним засобом яв-ляется внутрішньовенне введення транквілізатора діазепаму. З цією ж метою можуть бути використані сульфат магнію внутрішньовенно або хлоралгідрат в лікувальних клізмах. При недостатній ефективності препаратів призначають неінгаляційного і інгаляційні засоби для наркозу, при необхідності налагоджують штучну вентиляцію легенів.

протипаркінсонічних засобів

Хвороба Паркінсона (тремтливий параліч) і подібні до неї стану, що позначаються терміном "паркінсонізм", характеризуються такими симптомами, як різко підвищений тонус скелетних м'язів, утруднення нормальних руху-ний, тремтіння рук, маскообразное особа, семенящая хода. Хоча причина забо-левания не відома, патогенез його полягає в тому, що порушується гальмівний вплив нейронів однієї подкорковой області головного мозку (чорної субстан-ції) на іншу підкіркову область (хвостате тіло). У нормі це гальмує дію надає медіатор дофамін. При паркінсонізмі випробовується Вира-ваний дефіцит дофаміну і починають переважати стимулюючі холінергі-етичні впливу, що й обумовлює розвиток зазначених симптомів. Таким об-разом, для лікування паркінсонізму потрібно або заповнити дефіцит дофаміну в головному мозку, або пригнічувати центральні холінергічні впливу.

У зв'язку з тим, що сам дофамін не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, для посилення дофаминергических впливів використовується його предшест-Венніка левадопа, який легко проходить всі бар'єри, і в ЦНС з нього синтези-ється дофамін. Левадопа є в даний час одним з найбільш ефек-тивних препаратів лікування паркінсонізму. Підсилює дофаминергические впливу чорної субстанції також препарат мидантан.

З коштів, що пригнічують холінергічні впливу, використовують централь-ні холіноблокатори, зокрема циклодол. Слід зазначити, однак, що у циклодола проявляються також значні периферичні холіноблокуючою-щие властивості, що істотно обмежує його застосування.

Так само як і у випадку з протиепілептичними засобами, антіпаркін-соніческіе препарати не виліковують хворих - вони ефективні лише на час прийому їх хворим. У свій час робили велику надію на радикальне ізле-чення подібних хворих пересадкою їм нейронів чорного тіла абортивного плода, однак досі немає ясності в ефективності цього методу.

аНАЛЬГЕТИКИ

Біль є симптомом багатьох захворювань, а також різних пошкоджень-дений органів і тканин. У фізіологічному відношенні біль - це важливий сигнал про неблагополуччя в будь-якому органі. Однак больові відчуття самі можуть стати причиною патологічних змін в діяльності організму. Біль може бути причиною порушень сну, функцій внутрішніх органів, рухової активності. Надзвичайно сильні больові відчуття можуть привести до розвитку больового шоку - найтяжчого стану, що супроводжується падінням артеріального тиску і порушенням функції ЦНС.

Ефект Наркотичні Ненаркотичні

Болезаспокійливий Ефективні при Ефективні при бо-

будь-яких болях лях, пов'язаних з воспале-

ням

Снодійний Є Відсутня

Пригнічення дихання Є Відсутня

Ейфорія Є Відсутня

Пристрасть Є Відсутня

Протівовоспалітель- Відсутній Є

ний

Жарознижуючий Відсутній Є

Больові відчуття, як ми відзначили раніше, знімають кошти для наркозу, проте у них цей ефект неспецифічний - разом з больовий вони усувають і інші види чутливості. Препарати, про які піде мова далі, вибірково послаблюють або усувають відчуття болю і тому називаються анальгетиками.

Анальгетики діляться по ряду ознак на наркотичні і ненаркотіче-ські анальгетики. У даній таблиці наведено їх основні відмінні риси.

наркотичні анальгетики

До наркотичних анальгетиків відносять 1) алкалоїди опію фенантренового ряду і 2) синтетичні наркотичні анальгетики.

Опій - це висохлий молочний сік незрілих коробочок снодійного маку. Чинними началами опію є алкалоїди, яких в опии налічують до 20. Алкалоїди опію за хімічною будовою відносяться до двох основних класів: фенантренового ряду, що володіють вираженим наркотичним дією, і ізохінолінового ряду, що не мають наркотичної дії, але що володіють міотропною спазмолітичну дію (папаверин).

Основним алкалоїдом опію фенантренового ряду є морфін. Мор-фін надає різноманітні ефекти на ЦНС - деякі центри він пригнічує, а деякі під його впливом порушуються. Основним терапевтичним ефектом морфіну є сильне болезаспокійливу дію. При цьому, пригнічуючи біль, морфін чи не порушує інші види чутливості, більш того, слух, зір і нюх можуть загострюватися під його дією. Болезаспокійливу дію морфіну пов'язано з пригніченням проведення больових імпульсів в ЦНС внаслідок взаємодії зі специфічними рецепторами, які називають опіатнимі. Природними агоністами опіатних рецепторів є речовини, які називаються ендорфіни і енкефаліни, що володіють болезаспокійливу дію. Аналгетичний ефект морфіну супроводжується ейфорією - своєрідний стан повного благополуччя і комфорту. Зникають почуття тривоги, страху, голоду, посилюється уява і усувається самоконтроль, з'являється повне без-розходження до навколишнього. Людина відмовляється від дійсності на час дії препарату, в подальшому він відчуває потребу в повторних подібних відчуттях і втягується в залежність від препарату (морфінізм). Морфін викликає поверхневий сон, легко переривається зовнішніми подразниками. Він виражено пригнічує дихальний центр (знижує його чутливість до вуглекислого газу), особливо при його передозуванні, і це є основною причиною загибелі при гострих отруєннях морфіном. Морфін пригнічує також кашльовий і блювотні центри. Однак при введенні морфіну може виникнути нудота і блювота за рахунок збудження пускової зони блювоти в ЦНС. Морфін стимулює центри окорухових нервів, що проявляється вираженим миозом, і блукаючого нерва - викликає брадикардію. Крім того, на периферії морфін підвищує тонус сфінктерів шлунково-кишкового тракту, сечового міхура і бронхів.

Ефект морфіну проявляється через 10-15 хвилин після підшкірного введе-ня і триває 3-5 годин.Використовують його для профілактики больового шоку при травмах, опіках, при інфаркті міокарда і перед операціями для потенцірова-ня коштів для наркозу. Для знеболення пологів він, як правило, не вико-ється, так як, легко проходячи через плаценту, пригнічує дихальний центр плода. Внаслідок цього також не слід призначати морфін дітям до 2 років і годуючим матерям.

До морфіну досить швидко розвиваються звикання і пристрасть (пси-хіческім і фізичне). Тривале застосування морфіну призводить до деграде-ції особистості, зниження інтелекту, деморалізації, порушення функції шлунково-кишкового тракту, виснаження, сухості шкіри, випадання волосся. Нерідко подібні особистості встуила-пают на шлях злочинів. При відміні препарату у пристрастившегося суб'єкта розвивається виражений абстинентний синдром, тобто синдром відміни, який в найбільш важких випадках може привести до загибелі. Лікування морфінізму-справа дуже важке, і успішний результат тут скоріше виняток, ніж правило. Специфічними антагоністами наркотичних анальгетиків є антагоністи опіоїдних рецепторів налоксон і налорфин, які успішно застосовуються при гострому отруєнні морфіном та його аналогами.

З інших препаратів опію слід зазначити омнопон, який являє собою суміш декількох алкалоїдів опію, в тому числі в нього входить папаверин. Внаслідок цього омнопон не володіє периферичним спазмогенну дією і навіть, навпаки, здатний знімати спазми гладкої мускулатури.

З наркотичних анальгетиків синтетичного походження найбільш часто використовується промедол. Він поступається морфіну по анальгетическому дію-вию, але не володіє спазмогенну дією. Особливістю препарату є його дія на вагітну матку - він сприяє встановленню правильних ритмічних скорочень матки і прискорює розродження. Промедол є препаратом вибору для знеболювання пологів, хоча потрібно пам'ятати, що він здатний певною мірою пригнічувати дихальний центр плода, хоча і менше, ніж морфін.

Інший синтетичний препарат з цієї групи - фентаніл, є одним з найбільш сильних анальгетиків, але володіє малою тривалістю ефекту (до 30 хв). Його часто використовують разом з нейролептиком дроперідо-лом для досягнення особливого виду загального знеболювання, званого нейролеп-танальгезіей. При цьому у хворого аналгезія супроводжується збереженням свідомості, але відсутністю почуття страху і занепокоєння, розвитком байдужості до хірургічного втручання. Використовують для короткочасних хірургічних втручань.

Безпека застосування

Головною відмінністю цієї групи препаратів від розібраної вище є відсутність наркотичної дії, що і відображено в їх назві. Ненаркоті-етичні анальгетики неефективні при інтенсивних болях. Показаннями для їх призначення є в основному болю, що супроводжують запальні про-процеси (міозити, артрити, неврити та ін.).

Безпека застосування мають аналиетіческім, протизапальну та жарознижувальну діями. Механізми прояви цих ефектів в даний час пов'язують зі здатністю ненаркотичних анальгетиків пригнічувати активність ферменту циклооксигенази, внаслідок чого знижується синтез простагландинів. Простагландини - це короткоживучі біологічно активні речовини місцевої дії, яких є кілька різновидів. Вони є продуктами метаболізму арахідонової кислоти і грають важливу роль в регуляції багатьох функцій організму. Разом з тим, простагландини є медіаторами запалення, тобто зміст їх специфічно підвищується в місцях запалення. Зменшення синтезу простагландинів при запаленні під дією ненаркотичних анальгетиків призводить до того, що зменшується больова імпульсація з місця запалення і знижується інтенсивність запальних явищ. Жарознижувальну дію ненаркотичних анальгетиків також є результатом пригнічення синтезу простагландинів певного класу (Ег), що є пірогенним, тобто викликають підвищення температури. Зниження температури під дією ненаркотичних анальгетиків відбувається за рахунок підвищення тепловіддачі (розширення кровоносних судин шкіри, підвищене потовиділення). При цьому на нормальну температуру тіла вони не впливають.

Виділяють 3 групи ненаркотичних анальгетиків:

похідні саліцилової кислоти (саліцилати) - аспірин (ацетилсаліцилова кислота), метилсаліцилат, похідні піразолону - амідопірин, анальгін, бутадіон, похідні аніліну - фенацетин і парацетамол.

Особливістю останньої групи є відсутність у них протівовосш лительного дії.

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) є типовим представника саліцилатів і володіє всіма перерахованими вище ефектами. Крім тог <застосування його в малих дозах призводить до зниження агрегації тромбоцитів тим самим до зниження згортання крові. Цей ефект використовується при стін! кардії для профілактики інфаркту міокарда, а при інфаркті міокарда - д; профілактики розширення зони інфаркту. Специфічними побічними еффе тами при застосуванні аспірину можуть бути ураження шлунково-кишкового тракту і порушення слу: (шум у вухах, зниження слуху). Поразки шлунково-кишкового тракту можуть бути аж до образів ня виразок, що кровоточать. Ця побічна дія аспірину пов'язано з пригнічення синтезу певного класу простагландинів, що захищають в нормі слиз. просту шлунка від подразнюючої дії, кислого шлункового вмісту.

Похідні піразолону, принципово відрізняючись від саліцилатів по х мическая будовою, дуже близькі до них по проявляють ефектів, в основнс перевершуючи саліцилати по ефективності. Перевагою анальгіну являє можливість його парентерального введення. Грозним специфічним побічну дію похідних піразолону є вплив їх на кровотворення проявом лейкопенії та агранулоцитозу.

Похідні аніліну поступаються двом першим групам по ефективності, крім того, вони не мають, як уже зазначалося, протизапальну де наслідком. У терапевтичних дозах парацетамол рідко проявляє побічні еф «ти, що дозволяє рекомендувати .его для застосування в педіатрії. Однак має вузьку терапевтичну широту, і вже при 3-4-кратному перевищенні до в організмі може накопичитися надзвичайно токсичний продукт метаболізується парацетамолу, що призводить до вираженого порушення функції печінки.

Нестероїдні протизапальні засоби

В даний час в фармакології прийнято виділяти ще одну груг препаратів, яка дуже близька до ненаркотичних анальгетиків. Цю груг препаратів позначають як нестероїдні протизапальні середовищі (НПЗЗ), таким чином, протиставляючи цю групу препаратів стероідк (гормональним) протизапальних засобів. НПЗЗ включають препарг різних хімічних груп - індометацин, вольтарен, ібупрофен та ін. Ці пре рати переважно використовуються в якості противоревматических, про воартрітіческіх засобів. Індометацин та вольтарен перевершують в кілька протизапальну активність саліцилатів та похідних піразолону, при цьому індометацин є дуже токсичним препаратом і викликає м жество побічних явищ. В даний час впроваджені НПЗЗ нового поки ня, які є селективними інгібіторами циклооксигенази типу 2 (Мексика), яка в основному відповідальна за утворення простагландинів як медіаторів запалення.

Клінічне застосування НПЗЗ потрібно починати після визначення функціонального стану шлунка, нирок, печінки, серця. Необхідно ретельно зібрати анамнез (особливо лікарський, алергічний). При призначенні НПЗЗ слід дотримуватися наступних основних принципів:

1. Починати терапію з найменш токсичних препаратів (ібупрофен, напроксен);

2. Необхідно починати лікування з малих доз (мінімальних терапевтічес-ких) і поступово збільшувати дозу до ефективної, але не превишающеймаксімально допустимих .;

3. Необхідно пам'ятати про те, що якщо жарознижувальну і анальгетічес-кое

дію НПЗЗ проявляється через 30 хвилин - 2 години після їх прийому всередину, то

протизапальну дію розвивається поступово і проявляється на 3-7

день регулярного прийому, а для деяких препаратів цей період становить 2-4

тижні. Це пов'язано з накопиченням ефекту препарату, про що хворий повинен

бути попереджений заздалегідь. Якщо ефект нестероидного антіфлогістіка НЕ

проявляється через цей проміжок часу, необхідно міняти препарат;

4. Дозування НПЗЗ проводити з урахуванням наявності супутньої патології

печінки або нирок. При печінковій та нирковій недостатності, а також

хворим похилого віку дози препаратів необхідно зменшувати. У хворих

з гіпо- та диспротеїнемія (виснаження, хронічні інфекції) також

необхідно знижувати дози НПЗЗ, тому що практично всі вони у високій

мірою зв'язуються з альбумінами крові, і при зниженні рівня останніх

концентрації в крові вільних фракцій НПЗЗ зростають, а відповідно

зростають їх ефективність і токсичність;

5. Недоцільно комбінувати НПЗП між собою, так як терапевтич

ський ефект препаратів в цих випадках не тільки не підвищується, а й може

знижуватися в результаті негативного фармакокінетичної взаємодії.

Також, не рекомендується спільне застосування НПЗЗ з глюкокортікостероі-

дами.

ПСИХОТРОПНІ ПРЕПАРАТИ

Психофармакология - це розділ фармакології ЦНС, що вивчає засоби, здатні втручатися в психічну діяльність людини (психосом - душа). Це наука молода, проте швидко прогресуюча. Роком народження психо-фармакології прийнято вважати 1952 рік, коли французькі вчені А. Лабора і К. Ділей вперше описали випадок лікування психічно хворої людини хлор-промазин, який був виписаний з клініки через 20 днів в хорошому перебуваючи-ванні. Успіхи психофармакологии очевидні - впровадження нейролептиків докорінно змінило умови утримання і лікування в психіатричних клініках, транквілізатори стали одними з найбільш часто призначуваних препаратів не тільки в психіатричній практиці, але і в більшості інших клінік. Як відомо, психічну діяльність людини визначають свідомість і емоції. Психотропні препарати впливають на емоції. Оскільки емоції людини фор-міруются в корі головного мозку і деяких підкіркових структурах (лімб-чна система, таламическая область), то місцем дії більшості психо-тропних препаратів є саме ці області ЦНС.

Психотропні препарати можна розділити на чотири основні класи:

- псіхоседатівние кошти - мають заспокійливу вплив на центральну нервову систему;

- психостимулирующие кошти і антидепресанти - надають викличу

дає вплив на ЦНС;

- ноотропні речовини - впливають на процеси мислення (ноос - розум);

- псіходіслептікі, галюциногени - порушують психічну діяльність

людини. Вони не є ліками, а використовуються як одурманюючі

речовини (наркотики) і є потенційними бойовими отруйними ве

ществами - діетіламід лізергінової кислоти (ЛСД), гашиш, марихуана.

Псіхоседатівние кошти

Псіхоседатівнимі називаються препарати, які нормалізують, заспокоюють порушену психічну діяльність людини з явищами збудження.Виділяють три основні групи псіхоседатівних засобів: нейролептики, транквілізатори і седативні засоби.

Нейролептики, або антипсихотичні засоби

Нейролептики зробили революцію в психіатрії, і зокрема в ліку-ванні шизофренії. Шизофренію страждають приблизно 1% населення, причому дуже часто з дитячих або юнацьких років. Типовими симптомами захворювання є-ються маніакальні стани, галюцинації (часто - голоси, що віддають прик-пізнання), розлади мислення, емоційна нестабільність. При гострих нападах часто бувають психози з сильним руховим збудженням.

В даний час більшість дослідників визнають, що провідною в патогенезі шизофренії є підвищена дофаминергическая активність в певних областях ЦНС. На користь цієї гіпотези свідчать дотримуюся-щие факти:

- більшість антипсихотичних препаратів є сильними блокатора-

ми постсинаптических дофамінових Д2-рецепторів,

- речовини, що підвищують дофаминергическую активність (левадопа), можуть

спровокувати напад у хворих на шизофренію або навіть викликати симптоми

шизофренії у психічно здорових людей,

- кількість дофамінових рецепторів підвищено в ЦНС хворих на шизофренію

їй, нелікованих нейролептиками.

Нейролептики мають виражену пригнічуючий вплив на нервову і психічну діяльність людини без порушення свідомості. Вони мають транквилизирующим (заспокійливим) і антипсихотическим діями. УЗПО-каівающее дія проявляється зменшенням стану психічного, емо-нального і рухового збудження. Антипсихотичний дію нейро-лептіков проявляється усуненням марення і галюцинацій у психічно хворих людей.

Нейролептики класифікуються за хімічною структурою на 4 основні групи:

похідні фенотіазину (аміназин, тріфтазін),

- похідні бутирофенона (галоперидол, дроперидол),

- похідні тіоксантена (хлорпротиксен),

нейролептики інших хімічних груп (резерпін, лепонекс, сульперід).

Аміназин - вітчизняний аналог препарату хлорпромазин - першого ній-ролептіка в світі. До сих пір широко використовується в психіатрії, хоча має багато побічних ефектів. Механізм дії препарату не до кінця з'ясований, однак ясно, що основним в антипсихотичної дії аміназину є його здатність пригнічувати дофамінові рецептори в різних відділах ЦНС. Аміназин пригнічує передачу збудження з одних відділів ЦНС на інші, пригнічує спинальні рефлекси. Крім того, аміназин володіє альфа-адреноблокуючою і гангліоблокірующіе активністю, антістамінним і антісеротонінним дією, зменшує кількість норадреналіну в ЦНС.

Основним фармакологічним ефектом аминазина є викликання т.зв. нейролептического синдрому - емоційне оскуднение, безвольне, без-різне ставлення до навколишнього світу, рухова загальмованість (апатія). Завдяки цьому у психічно хворих знімаються агресивність, марення, галюцинації, рухове збудження, тобто психоз, тому основна дія аміназину - антипсихотичний. Аміназин ефективний при психозах будь-якої етіології.

Знижуючи активність ЦНС в цілому, аміназин посилює дію наркоти-чеських, снодійних і знеболюючих засобів, тому може використовуватися для премедикації перед операційними втручаннями. Крім того, він при-змінюється для терапії сильно виражених болів, стійких розладів сну. Пре-Параті надає протиблювотну і протиікотний дію, пов'язане з пригнічуючи-ням критичної зони блювотного центру. Застосовують при рвотах центрального походження - при токсикозах, менінгітах, пухлинах мозку і ін. Проти-ікотное дія препарату може бути використано при нестримної гикавці, що супроводжує, наприклад, поддіафрагмальний абсцес.

Цікаво вплив препарату на температуру тіла. Аміназин пригнічує центр терморегуляції, внаслідок цього знижує теплопродукцию в м'язах, підвищує тепловіддачу і тому знижує температуру тіла. Причому, на відміну від ненаркотичних анальгетиків, препарат знижує і нормальну температуру, і кінцевий ефект його залежить від температури навколишнього середовища. Аміназин використовується для зниження температури тіла при важких вірусних і септичних станах при неефективності звичайної жарознижувальну терапії. Крім того, цей гіпотермічний ефект препарату використовується в хірургії -зниження температури тіла хворого (приблизно до 30 ° С) при операціях на серці або мозку підвищує стійкість тканин до гіпоксії і дозволяє на більш тривалий час відключати локальне кровопостачання.

Аміназин має значний периферичних альфа-адреноблока-рующим дією, а також пригнічує центральні пресорні реакції. Внаслідок цього препарат знижує артеріальний тиск, особливо сильно при перших прийомах. Ця дія носить характер ортостатичної гіпотонії, тому правилом повинно бути горизонтальне положення хворого не менше ніж на 2 години після прийому препарату. Антигіпертензивна дія аміназину з часом знижується, тому для лікування гіпертонічної хвороби він не показаний, але може використовуватися для зняття гіпертонічних кризів.

Основними побічними ефектами аміназину є лікарський Паркін-сонізм, який проходить при відміні препарату, ортостатичний колапс і сильне подразнюючу дію на місці введення - поява інфільтратів в місцях ін'єкцій, флебіти при внутрішньовенному введенні. Тривале застосування аміназину може привести до розвитку жовтяниці і агранулоцитозу ..

Іншим представником фенотіазинових похідних є тріфтазін. За ефектів схожий з аміназином, але приблизно в 50 разів сильніше його по анти-психотическому дії.

З похідних бутирофенона найчастіше використовується галоперидол. За ефектів дуже схожий з аміназином, але сильніше за антипсихотичні дію-вию і більш виражений лікарський паркінсонізм. На АТ практично не впливав-ет.

Дроперидол володіє дуже сильним, швидко наступаючим, але кратковре-менним дією. Препарат екстреної допомоги при гострих психозах. Найчастіше використовується разом з фентанілом для нейролептаналиезіі - особлива форма об-щей анестезії при збереженому свідомості пацієнта. Використовується при хворобливий-них короткочасних лікувальних або діагностичних процедурах (вправлення вивиху, розтин панариция і ін.).

З нейролептиків інших хімічних груп слід відзначити препарат ле-понекс. унікальність якого полягає у відсутності лікарського Паркінсом-нізму. До нейролептиків відноситься ще один препарат, знайомий вам з попе-дущіх розділів фармакології, - резерпін. Резерпін при тривалому застосований-ванні в високих дозах викликає нейролептичний синдром, але в психіатрії він є препаратом резерву. Основне його застосування - лікування гіпертоніче-ської хвороби.

транквілізатори

Транквілізатори - це препарати, що ослабляють почуття страху, тривоги, неспокою, внутрішньої напруги. Їх часто називають анксіолитики (анксіоз - занепокоєння). На відміну від нейролептиків вони не володіють антипсихотическим дією, не викликають лікарської паркінсонізму, не впливають на периферичну нервову систему. Численні дослідження показують, що в даний час транквілізатори найбільш часто виписуються лікарями для застосування в амбулаторній практиці, а також дуже часто використовуються для лікування різних захворювань в стаціонарних умовах.

Виділяють наступні основні групи транквілізаторів за хімічною структурою:

- похідні бензодіазепіну (хлордіазепоксід, діазепам, феназепам, окса-

зепам),

- похідні пропандиола (мепротан),

- похідні дифенилметана (амизил),

- транквілізатори різних хімічних груп (буспирон, триоксазин, мебікар).

Похідні бензодіазепіну є в даний час найбільш часто призначаються транквілізаторами. Механізм дії препаратів бензодіазе-пинового ряду не до кінця вивчений. Встановлено, що в ЦНС є специфиче-ські бензодіазепінових рецепторів, з якими взаємодіють препарати цієї групи. Це призводить до підвищення рівня гамма-аміномасляної кислоти в ЦНС, що є медіатором гальмування. Таким чином, бензодіазепіни посилюють гальмівні процеси в ЦНС.

Основними фармакологічними ефектами препаратів є:

транквилизирующее дію - зменшення рівня тривоги, емоційно-го занепокоєння. Цей ефект використовується при терапії неврозів і неврозопо-добних станів, лікуванні психосоматичних захворювань (виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, гіпертонічна хвороба, стенокардія), при під-готування хворого до операції, при лікуванні наркоманії;

снодійну дію - полегшують настання сну, істотно не впливаючи на структуру фізіологічного сну. Один з препаратів цієї групи - нитразепам -Володіє настільки вираженим снодійним дією, що відноситься до групи снодійних засобів;

посилення дії засобів, що пригнічують ЦНС. Посилення ефектів засобів для наркозу і анальгетиків використовується для підготовки до операції і зниження дози наркотичної речовини. Посилення дії алкоголю може призвести до тяжких отруєнь аж до загибелі людини в результаті пригнічення нку-ного центру;

м'язово-розслаблюючу дію - млявість, м'язова слабкість, порушен-ня координації рухів. Цей ефект допомагає при лікуванні неврозів, біс-сонніци, проте в більшості випадків є побічним ефектом;

протисудомну дію - використовується для зняття судом при епі- Лепсе та інших судомних станах.

Побічними ефектами препаратів цієї групи є:

- звикання і пов'язане з ним пристрасть, що розвиваються при тривалому

безконтрольному прийомі препаратів, з вираженим синдромом відміни після

припинення прийому ліків - різке збудження, загострення невротичної

симптоматики, судомних проявів. Синдром відміни може проявитися у

новонародженого, якщо мати дитини під час вагітності приймала бензодіа-

зепіни;

млявість, сонливість, порушення рухів, м'язова слабкість, тому ці препарати не можна застосовувати в амбулаторній практиці для лікування осіб, робота яких пов'язана з великими фізичними навантаженнями (ковалі, шахтарі) або вимагає підвищеної уваги (водії транспорту, монтажники-висотники);

- у деяких хворих можуть викликати падіння артеріального тиску (особливо у літніх), на

рушення функції печінки, нирок, агранулоцитоз.

Похідне пропандиола мепротан за хімічною структурою схожий з бар-бітуратамі, тому, крім транквілізуючі, володіє сильним снотвор-ним і протисудомну діями. Він не має істотних переваг перед бензодиазепинами.

Похідне дифенилметана амизил за механізмом дії є цен-тральні холіноблокаторами. Транквилизирующее дію його поєднується з атропіноподобним, тому в основному використовується при підготовці хворого до операції.

Буспірон є одним з нових транквілізаторів, істотно отли-чающіхся від інших препаратів відсутністю снодійного, м'язово-розслабляючого і протисудомної ефектів. Тому він відноситься до раз-ряду денних транквілізаторів, тобто може бути використаний в амбулаторній практиці для застосування хворими протягом дня, а не тільки на ніч, як рекомендуються бензодіазепіни. Препарат в меншій мірі викликає пристрасть, що не потенціює ефекти засобів, що пригнічують ЦНС. Ефект препарату розвивається повільно і досягає максимуму протягом тижня.

З інших денних транквілізаторів ви повинні знати препарат мебікар.За хімічною структурою він є похідним бициклических бісмочевін. Вивчено та впроваджено препарат співробітниками нашої кафедри фармакології. Препа-рат володіє прекрасним транквилизирующим ефектом, не надаючи снотвор-ного і мишечнорасслабляющее дії, не викликає будь-яких значитель-них побічних ефектів (гіркий смак - нудота). Є свідчення сприятливих-ятного дії препарату на трофіку міокарда при включенні його в комплекс-ву терапію стенокардії. Випускається в таблетках по 0,3, разова доза - 0,6 (дві таблетки), в добу можна приймати до 4-5 грамів.

седативні засоби

До появи транквілізаторів це були кошти терапії неврозів. В на-варте час, внаслідок низької ефективності, седативні препарати прак-тично втратили своє значення і мають в основному історичний інтерес.

Седативний ефект мають:

броміди (бромід натрію, бромід калію),

снодійні в малих дозах,

препарати валеріани і пустирника (настої, настоянки, екстракти). Механізм дії седативних препаратів на прикладі бромидов був вивчений в лабораторії академіка І.П. Павлова, який встановив, що головним в дії бромідів є підвищення гальмівних процесів в ЦНС. Ефект препаратів не стабільний, він залежить від типу вищої нервової діяльності чоло-століття. При тривалому застосуванні броміди кумулируют в організмі - бромізм -шкірні висипання, подразнення слизових, набряклість носа, сльозотечу, на-сякаючись. Лікування - відміна бромидов і призначення хлоридів, які є антаго-ність цих препаратів. Седативні засоби рослинного походження малотоксичні і можуть застосовуватися тривалий час без будь-яких серйозних побоч-них ефектів.

Серцеві глікозиди

Серцеві глікозиди є активними діючими речовинами чи-стьев наперстянки, насіння строфанта, плодів конвалії. Серцеві глікозиди застосовуються протягом вже декількох століть в медицині, причому раніше їх використовували для лікування найрізноманітніших хвороб, наприклад туберкульозу, сіфі-лисиця, епілепсії та ін. У 1785 р англійський ботанік Вільям Уайтерінг впер-ші описав сприятливий вплив настою трави наперстянки на стан дружин-Київщини, хворий серцевою астмою. Це викликало воістину бум застосування сер-дечний глікозидів, проте дуже скоро з'ясувалося, що серцеві глікозиди є небезпечними речовинами і при невеликій передозуванні можуть стати причиною найсильніший отруєнь. В результаті цього інтерес до цих препаратів швидко згас, і лише через 150 років після відкриття Уайтерінга відбулося друге народження серцевихглікозидів, які в даний час є одними з основних засобів лікування серцевої недостатності.

Головними симптомами серцевої недостатності є задишка осо-бенно сильна при фізичному навантаженні, набряки на нижніх кінцівках, тахикар-Дія, збільшення розмірів серця, слабкість. Застосування серцевих глікозидів призводить до поступового зникнення всіх цих симптомів.

У структурі серцевихглікозидів виділяють дві основні частини:

- сахаристая частина (глікон), що представляє собою ланцюжок Сахаров, кото

яких може бути від одного до чотирьох,

- несахарістую частина (агликон), в яку входить стероїдний фрагмент і

лактонное кільце.

Сахара, що входять в структуру серцевихглікозидів, визначають їх водо-і ліпідорозчинним і тому істотно впливають на швидкість розвитку і тривалість дії препаратів. У свою чергу, агликон відповідальний за весь спектр ефектів серцевих глікозидів, включаючи їх ердечние їй

ні ефекти. Таким чином, можна зробити висновок, що гліюн опредеалжЦ

кокінетіку, а агликон - фармакодинамику серцевих гліюзідов. Основними ефектами серцевих глікозидів на серще являютссяповишеніе сили серцевих скорочень, брадикардія, утруднення атріовентрикулярної проводімості.Важнейшім з цих ефектів є перший, що полягає i I збільшується як швидкість скорочення міокарда, так і іаксімальвнШ | Ц скорочення (позитивну інотропну дію). Механізм етсег «| полягає в наступному. Серцеві глікозиди справляють гнітюче | активність Na + / K + -ATOa3bi - ферменту, що грає на поверхні ца роль Na + / K + насоса. В результаті цього концентрація 8Нутріклеггоч |! натрію зростає, що, в свою чергу, призводить до підвищення внутрішньоклітинного кальцію. Підвищена кількість кальцію вну _ клітини і відповідально за підвищення скоротливості міокарда. У різонув; серцевий викид збільшується, підвищується ефективність се; рдцЦ ності, нормалізується кровообіг по малому і великому: кр | ^ ються задишка і набряки. Дуже важливо при цьому, що, на відміну від ка / та серцеві глікозиди не підвищують потреби міокарда в кіслоркЩ! 1 ^ Серцеві глікозиди викликають уражень серцевих сокраіде », кар дня). Цей ефект пов'язаний з їх активує впливом на центр б); ^; 1 го нерва в ЦНС як безпосередньо, так і в результаті стімуліровацу! цепторов в дузі аорти підвищеним серцевим викидом. Сніженіе1 дечний скорочень, який поєднується з позитивною інотропною? забезпечує серцю найбільш ефективний режим роботи і відпочинку. Далі, серцеві глікозиди ускладнюють атріовентрікулярйИ мість, аж до атріовентрикулярної блокади, при цьому повиіяаев тизм і збудливість міокарда. Це є особливо актуальним буває при a ^ j токсичних дозах препаратів. Цей ефект серцевих глікозидів розглядати як побічна дія, однак має і самостійна тическое значення, яка обумовлює застосування цих препараговЦ. антиаритмических при пароксизмальних надшлуночкових тахікарДАу рілляціях передсердь. Слід зазначити, що вплив серцевих глцатріовентрікулярную провідність посилюється при зниженні іонів калію в крові. Це важливо пам'ятати, оскільки при одночасному серцевихглікозидів з калійнесберегающімі діуретиками токсйчей, ти серцевихглікозидів значно посилюються.

Якщо підсумувати всі ефекти серцевих глікозидів на серд жении в електрокардіограмі. то буде відбуватися п овишеніе Рочен інтервалу QRS (позитивну інотропну дію), ув «інтервалу RR (брадикардія, вплив блукаючого нерва) і збільшення інтервалу g

PQ (уповільнення атріовентрикулярної провідності).

З внесердечних ефектів серцевих глікозидів найважливішими є:, -L підвищення діурезу за рахунок поліпшення ниркового кровотоку і гноблення ак-тивності 7К + -АТФази в нирках,

- зниження загального периферичного опору судин і підвищення периферичного кровообігу,

В результаті цих ефектів зменшується об'єм циркулюючої крові, знімаються набряки і застій в малому колі кровообігу, нормалізується надходження поживних речовин і кисню в периферичні тканини.

Найважливішими з клінічної точки зору серцевимиглікозидами в на-варте час є дигитоксин, дігоксин і строфантин. Вони виявляють всі вищеописані ефекти і розрізняються лише фармакокинетическими показниками. Строфантин застосовується тільки внутрішньовенно, це препарат екстреної терапії гострої серцевої недостатності. Ефект його розвивається відносно швидко (близько 60 хвилин), але триває відносно недовго (до 3 днів). Дигитоксин застосовують всередину, максимальний ефект його розвивається через 10-12 годин і триває до 3 тижнів. Дигоксин має проміжні показники. Велика частина дигоксину виводиться нирками в незмінному вигляді, тоді як основна частина введеного в організм строфантину і дигитоксина піддається метаболізму в печінці. Характерною особливістю серцевихглікозидів є їх здатність до матеріальної кумуляції, особливо сильна - у дигитоксина. Це враховують при призначенні серцевих глікозидів при лікуванні хронічної серцевої недостатності. Курс лікування таких хворих, як правило, складається з насичує терапії, під час якої хворому дають терапевтичну дозу препарату кілька разів на день, і підтримуючої терапії, коли буває достатньо одноразового в день введення препарату для підтримки терапевтичних концентрацій препарату в крові.

Характерними побічними ефектами дії серцевих глікозидів яв-ляють порушення серцевого ритму, анорексія (відмова від їжі), нудота, блювота (в основному центрального походження), порушення кольорового зору, світлобоязнь. Диспепсичні розлади є, як правило, першими ознаками токсичної дії серцевих глікозидів. При отруєнні серцевими глікозидами все викликані ними ефекти, описані вище, проявляються з більшою інтенсивністю і поєднуються ще з порушенням ЦНС по типу гострого психозу. У важких випадках смерть настає від порушення серцевої діяльності (повна атріовентрикулярна блокада, фібриляція шлуночків, тріпотіння передсердь).

При появі ознак передозування слід негайно скасувати призначення серцевих глікозидів і, крім загальноприйнятих заходів з видалення, що не всмоктався і всмоктався отрути з шлунково-кишкового тракту, призначити антагоністи ефектів серцевих глікозидів - лрепарати калію, унітіол (донор сульфгідрильних груп), препарати зв'язують кальцій (цитрат натрію, ЕДТА, трилон Б), антиаритмічні препарати (лідокаїн, дифенін), атропін.

Оскільки серцеві глікозиди є високотоксичними з'єднання-ми, в даний час ведеться інтенсивний пошук так званих неглікозід-них кардіотонічних засобів. Ряд препаратів подібної дії вже впроваджений в клінічну практику. Наприклад, препарат дофамін, будучи предшественні-ком норадреналіну, здатний опосередковано стимулювати постсинаптические адренорецептори, причому в терапевтичних концентраціях у нього проявляється відносна селективність до бета-1-адренорецепторів серця. Інший препа-рат, застосовуваний з метою підвищення скоротливості міокарда, - добутамін, є селективним бета-1-адреномиметиком. На жаль, обидва препарати мають суттєві побічні ефекти - тахікардія, провокування аритмій, гіпертензія і підвищення споживання міокардом кисню. Подібних по-бочних ефектів позбавлені подібні один з одним за хімічною структурою та фармакологічними ефектів препарати амринон і мілренон. Відмінними рисами їх є те, що перший використовується в основному внутрішньовенно і діє короткочасно, другий може застосовуватися всередину і діє довше. Це нові препарати, тому їх клінічна значимість повинна бути уточнена-на більш тривалим досвідом їх застосування. Однак вже зараз ясно, що і вони не позбавлені недоліків, зокрема викликають розлади з боку шлунково-кишкового тракту і системи крові.

Антиаритмічні ЗАСОБИ

За електрофізіологічних властивостей клітини серця поділяються на два типи - провідні клітини і скоротливі клітини. Перший тип клітини забезпечує генерування і узгоджене поширення імпульсу у всіх відділах серця, а другий забезпечує власне скоротність серцевого м'яза. Провідні клітини складають так звану провідну систему, що складається з синоатріального вузла, правого передсердя, атріовентрикулярного вузла, пучка Гіссен і волокон Пуркіньє. Нормальним водієм ритму серця (тобто генератором імпульсів) є синоатріальний вузол, від якого імпульси спочатку досягають передсердь, які, скорочуючись, наповнюють кров'ю шлуночки. Далі по атріовентрикулярному вузлу імпульси передаються на пучок Гіссен і волокна Пуркіньє, які викликають скорочення шлуночків і вигнання крові в аорту і легеневу артерію. У нормі синоатріальний вузол забезпечує скорочення міокарда з частотою 60-100 ударів в хвилину.

Імпульси, що досягають скорочувальних клітин, викликають на їх мембрані потенціал дії, який має своєрідний вид в серце. У ньому виділяють п'ять фаз, що характеризують різні електрофізіологічні процеси і дві-вання іонів Na +, K + і Са2 +. З фармакологічної точки зору важливо мати поняття про ефективне рефрактерном періоді, що включає в себе фази нуль, один і два. Під час ефективного рефрактерного періоду клітина не може скорочуватися у відповідь на що надходять до неї імпульси.

Під аритмією міокарда прийнято мати на увазі порушення нормального ритму скорочень серцевого м'яза.Аритмії міокарда можуть бути самостійно-котельної патологією, однак найчастіше супроводжують інші захворювання серця. Так, наприклад, аритмії спостерігаються при стенокардії в 50% випадків, при інфаркті міокарда - в 80% випадків. Клінічно виділяють аритмії за місцем походження (шлуночкові і надшлуночкові) і по тому, знижується або підвищується число серцевих скорочень (тахікардія або брадикардія). Аритмії виникають в результаті або появи ектопічного (ненормального) вогнища збудження, або порушення проведення імпульсів, або поєднання двох цих причин.

Антиаритмічні засоби прийнято ділити на чотири основні класи, які позначаються відповідними римськими цифрами.

Клас I - кошти, що блокують натрієві канали, вони ж ще називаються стабілізатори клітинних мембран. До препаратів цього класу відносяться хі-нідін, новокаїнамід, лідокаїн і деякі інші. Препарати цього класу діють в основному на скоротливі клітини міокарда, зменшуючи їх збудливість. Однак вони можуть гнітюче впливати і на провідну систему серця.

Препарати класу II пригнічують симпатичні впливи на серце, представлені вони переважно бета-адреноблокаторами (анаприлін, метапролол, талинолол). Відомо, що стимуляція бета-1-адренорецепторів серця призводить до підвищення автоматизму синоатріального вузла. Бета-адреноблокатори усувають цю дію. Крім того, багато бета-адреноблокатори підвищують ефективний рефрактерний період і надають мембраностабілізуючу дію. Далі, ці кошти перешкоджають аритмогенної дії адреналіну на серце, що особливо часто буває при інфаркті міокарда.

У III класі антиаритмічнихзасобів в даний час мало препаратів, а класичним представником є ​​аміодарон (кордарон). Антиаритмічна дія його пов'язано з подовженням ефективного рефрактерного періоду. Особливістю препарату є велика тривалість розвитку ефекту -зазвичай близько тижня. Препарат має деяким альфа- і бета-адреноблокирующим дією, є слабким антагоністом кальцієвих каналів. Особливо сприятливо використання препарату при ішемічній хворобі серця, оскільки він зменшує потребу міокарда в кисні.

Препарати IV класу представлені блокаторами кальцієвих каналів (вера- | паміл, дилтіазем, ніфедипін). Антиаритмічна дія цих препаратів! пов'язане переважно з їх впливом на синоатріальний і атріовентріку- | лярні вузли, де вони зменшують число виникаючих імпульсів і пригнічують проведення імпульсів, відповідно. Крім того, зменшення надходження кальцію в клітку знижує її скоротність, що, мабуть, теж грає роль в прояві антиаритмічного ефекту препаратів.

Ця класифікація не включає в себе ряд препаратів, що володіють чітким впливом на ритм серцевих скорочень, наприклад атропін або серцеві глікозиди. Пов'язано це з тим, що ці препарати мають інші, більш специфічні для них показання до застосування, однак забувати про їх антиаритмічний ефект не слід.

Загальним побічним ефектом для більшості антиаритмічних препара-тів є їх здатність знижувати скоротність міокарда, що у важких випадках може привести до серцевої недостатності. В даний час ведуться інтенсивні наукові розробки в цій галузі. З впроваджених досягнень можна відзначити появу бета-блокаторів, що поєднують в собі ефект симпатоміметиків, в результаті чого ці кошти не надають кардіо-депресивного дії.

антиангінальних засобів

Ішемічна хвороба серця (ІХС), або стенокардія, це захворювання серця, основним симптомом якого є напади сильного болю в про-ласті серця і / або в лівій лопатці і руці. Від латинської назви хвороби Angina pectoris - грудна жаба, пішла назва групи лікарських пре-Параті, використовуваних для лікування стенокардії.

Класифікація антіангінап'них засобів

I. Органічні нітрати і нітрити

нітрогліцерин

препарати нітрогліцерину подовженої дії (нитронг, сустак)

изосорбида динитрат, ізосорбіду мононітрат, амилнитрит

II. Блокатори кальцієвих каналів

ніфедипін, нікардипін, дилтіазем, верапаміл

III. Бета-адреноблокатори

пропранолол, метопролол, атенолол, талинолол

IV. Коронаророзширювальний кошти миотропного дії

дипиридамол, папаверин, но-шпа

Особливістю міокарда є те, що, отримуючи всього лише 4% крові серцевого викиду, міокард в нормі споживає 11% всього кисню, посту-Пающіє з кров'ю до органів. При цьому кровопостачання його забезпечується пре-майново під час діастоли. Відповідно, почастішання роботи серця (при фізичних навантаженнях) призводить до вкорочення діастоли і до погіршення кровопостачання. Таким чином, міокард вже в фізіологічних умовах щодо його потреб є одним з найбільш погано кровозабезпечується тканин організму. Крім того, міокард має невеликий гемодинамический резерв, оскільки навіть в спокої споживає V * кисню, що надходить до нього з кров'ю, тоді як інші органи - не більше половини. Мабуть, подібне поєднання чинників визначає високу частоту проявів ішемічних порушень міокарда щодо інших органів.

Безпосередньою причиною нападів стенокардії є порушення кровопостачання міокарда по коронарних артеріях. Основними етіологічно-ми факторами порушення коронарного кровопостачання міокарда є ате-росклеротіческая оклюзія коронарних судин (переважна більшість випадків) і спазм коронарних судин. Напад стенокардії, як правило, воз-ника при підвищеній серцевої діяльності при стресі або фізичному навантаженні (стенокардія напруги), проте в більш важких випадках може про-спливти і в спокої (стенокардія спокою). У більшості випадків напади стіно-кардії не супроводжуються незворотними змінами міокарда (тобто інфарк-те міокарда), але ймовірність розвитку інфаркту у подібних хворих дуже висока.

Отже, основний етіологічний фактор розвитку ішемічної хвороби серця - це системний атеросклероз, що приводить до закупорки коронарних ар-терій і в результаті цього - до порушення коронарного кровообігу. При цьому методами рентгенівської ангіографії встановлено, що закупорка просвіту коронарних судин на 50% не відбивається на кровопостачанні міокарда, що свідчить про існування потужної ауторегуляторние шунтирующей сис-теми. При закупорці коронарної судини на 75% виникає стенокардія напря-вання, а при 90% і вище - виникає стенокардія спокою.

Основним патофизиологическим наслідком порушення коронарного кро-вообращенія і безпосередньою причиною розвитку нападу стенокардії яв-ляется невідповідність кількості необхідного міокарду кисню тій кількості кисню, що надходить з кров'ю по коронарних артеріях, що зазвичай буває при підвищеній потребі міокарда в кисні. Факторами, що підвищують потреба міокарда в кисні, є підвищення сили і / або частоти серцевих скорочень, підвищення артеріального тиску, що зазвичай супроводжує стрес або фізичне навантаження.

Антиангінальні засоби усувають це невідповідність за допомогою двох основних механізмів дії:

- підвищення доставки кисню внаслідок інтенсифікації коронарного

кровообігу за рахунок розширення коронарних судин;

- зниження потреби міокарда в кисні внаслідок зниження рабо

ти серця за рахунок розширення периферичних судин і / або прямої дії

на міокард.

Перший механізм мають міотропні Коронаророзширювальний кошти (па-паверін, но-шпа, дипіридамол). Антиангінальна дія їх досить слабка через низьку реактивності уражених атеросклерозом артерій. Застосовують їх найчастіше при початкових стадіях стенокардії і при стенокардії у молодих пацієнтів, у яких хвороба, як правило, пов'язана зі спазмом коронарних ар-терій.

Найбільш ефективним препаратом цієї групи є дипіридамол, який на здорових добровольцях викликає хороший коронаророзширювальний ефект. Механізм цього ефекту пов'язаний з пригніченням ферменту аденозіндезамі-наза, в результаті чого знижується розпад важливого ендогенного сосудорасші-ряющий агента аденозину. Однак у хворих на ІХС дипиридамол викликає син-дром обкрадання, тобто перерозподіл коронарного кровообігу на користь здорових, неішемізірованних зон. Це відбувається в результаті того, що в зонах ішемії аденозину, що грає роль ауторегулятора коронарного кровопостачання, і без того багато, і його кількість практично не збільшує-ся при введенні дипиридамола. Однак в зонах, не схильних до ішемії, під дією дипіридамолу кількість аденозину підвищується істотно вище, що призводить до розширення судин в цих зонах, а значить до більшого припливу крові до них за рахунок ішемізованих ділянок. Дипіридамол тому не при-міняють для лікування ІХС, пов'язаної з атеросклерозом. Іноді використовують про-вокаціонную пробу з призначенням дипиридамола для діагностики прихованої ко-ронарной недостатності у пілотів, космонавтів та ін. Слід зазначити, що дипіридамол має виражений антиагрегантний ефект, який знаходить більш широке застосування, ніж антиангінальний.

Таким чином, найбільш ефективними антиангінальними засобами в даний час є препарати, які, запускаючи різні механізми, в кінцевому підсумку, знижують потребу міокарда в кисні. Переважно так діють органічні нітрати, антагоністи кальцію та бета-адреноблокатори.

Нітрогліцерин є основним представником великої групи нітра-тов і нітритів. На використанні нітрогліцерину як вибухова віщо-ства (динаміт) створив свій значний капітал засновник найпрестижнішої премії в світі науки Альфред Нобель, століття Нобелівської премії відзначала світова громадськість на початку грудня 2001 року. Застосуванню нітрогліце-рина в медицині теж більше ста років, проте слід визнати, що, незважаючи на свій вік, препарат досі є основним засобом екстреної ті-рапии гострого нападу стенокардії.

При прийомі всередину нітрогліцерин на 90-95% руйнується печінковими редуктази вже при першому проходженні через печінку. Тому для екстреної терапії приймають його під язик у вигляді швидко розсмоктуються таблеток або спиртового розчину, а для більш тривалого ефекту - у вигляді мазі, трансбу-Кальний або трансдермальних аплікацій, або всередину в мікрокапсульовані вигляді (нитронг, сустак). Крім того, для швидкого ефекту можна використовувати вдихання парів амилнитрита (розбивається скляний ампула з розчином) або приймати під'язичну лікарську форму ізосорбіду динітрату (нітро-сорбіда). Для більш тривалого ефекту можуть бути використані таблетки ізосорбіду динітрату або мононитрата, або жувальні пластини, просочені ними.

Нітрогліцерин швидко всмоктується з під'язикової області і вже через 2-3 хвилини робить свою дію. Однак ефект його триває не більше 30 хвилин.

Антиангінальна дія нітрогліцерину складається з наступних компонентів:

- розширення периферичних вен і зменшення венозного повернення - знижена

ня преднагрузки на серце;

розширення периферичних аретеріол і зниження загального периферичного опору судин - зниження післянавантаження;

- розширення коронарних судин і перерозподіл коронарного кровооб

рощення на користь ішемізованих зон (не у всіх хворих).

Таким чином, все це разом призводить до того, що під дією нітро

гліцерину знижується венозний і артеріальний тиск, серце починає ро- тать в режимі менших навантажень, тому знижується його робота, зменшується метаболізм, а отже, і потреба міокарда в кисні.

Глибинний механізм вазоділятаторного дії нітрогліцерину пов'язаний з 8 вивільненням з його молекули оксиду азоту II (NO), який стимулює Ч освіту цГМФ, який перешкоджає фосфорилированию легких ланцюгів г міозину і знижує концентрацію внутрішньоклітинних іонів кальцію. Оксид азоту є сильним ендогенним релаксантом гладкої мускулатури судин, виокрем-рами з ендотелію. Він здатний розслабити і гладкі м'язи інших орга-нів і тканин (бронхи, шлунково-кишкового тракту, МПС), однак, внаслідок свого короткочасного ефекту, це не має істотного клінічного значення.

З побічних ефектів нітрогліцерину слід зазначити падіння артеріального тиску (ортостатичний колапс!), Головний біль, підвищення внутрішньоочного і внутрішньочерепного тиску. Вважається, що ці ефекти характерні для перших декількох прийомів препарату, а в подальшому зникають, при цьому антиангінальний ефект не знижується. Часто в результаті викликаного нітрогліцерином зниження артеріального тиску стимулюються рефлекси за участю барорецепторів і гормонів по відновленню АТ, в результаті чого може виникнути тахікардія і підвищення скорочувальної активності серця. Гормонообусловленная затримка рідини може стати суттєвою при застосуванні довготривалих нітратів.

Внаслідок того що нітрогліцерин діє дуже короткочасно, розроблені його препарати продовженої дії. Таблетки для прийому всередину сустак і нитронг містять мікрокапсули нітрогліцерину, які поступово розчиняються в шлунково-кишковому тракті і, всмоктуючись, забезпечують постійну концентрацію препарату в крові. Тринитролонг являє собою пластину, яка містить нітрогліцерин, яку закріплюють на яснах або внутрішній стороні щоки, що забезпечує дію на 3-4 години. Нітродерм є трансдермальною терапевтичної системою, закріплюється на внутрішній стороні плеча, тривалість ефекту залежить від використовуваної площі, зазвичай це 6-8 годин. Недоліком всіх цих засобів є те, що вони все менш ефективні, ніж нітрогліцерин для прийому під язик, і те, що до них досить швидко виникає звикання (толерантність, нечутливість), яке поширюється на всю групу нітратів. Профілактикою цієї толерантності є правильний режим дозування довготривалих нітратів з встановленням протягом кожного дня, по крайней мере, 8-годинного безнітратного періоду.

Понад 200 років тому стало ясно, що іони кальцію необхідні для м'язового скорочення, однак механізм проникнення іонів кальцію в кліть-ку став зрозумілий набагато пізніше, а реальне використання цих знань стало мож-ли з появою приблизно 30 років тому перших препаратів з групи антагоністів (блокаторів) кальцієвих каналів. До цих препаратів належать такі препарату як ніфедипін, нікардипін, дилтіазем, верапаміл і ін. Препарати безпосередньо зв'язуються з потенціалзалежні кальцієві каналами переважно трьох типів - L, Т і N, перешкоджаючи надходженню іонів кальцію всередину клітини. В результаті вираженого уповільнення трансмембранного кальцієвого струму відбувається розслаблення гладких м'язів і зменшення скоротливості міокарда (рівномірно у всіх відділах), зниження активності синусового водія ритму і зменшення швидкості проведення імпульсу в атріовентріку-лярного вузлі. Все гладеньких структури розслабляються під дією блокаторів кальцієвих каналів, однак найбільш чутливими є гладкі м'язи судин. Серед них більшою мірою розслабляються артеріо-ли, а не вени, в зв'язку з чим ортостатичнагіпотензія не є типовим побічним ефектом.

Всі блокатори кальцієвих каналів дозозависимо знижують скоротність міокарда і серцевий викид, тобто мають кардіодепресивний действи-му. В сумарний кардіодепресивний ефект верапамілу вносить вклад помірний-ва блокада натрієвих каналів. Верапаміл і дилтіазем ефективно блокують рецептори кальцієвих каналів провідної системи серця (зокрема, атрио-вентрикулярного вузла), що не характерно для ніфедипіну та інших дігідропе-рідінових блокаторів кальцієвих каналів. При цьому дигідропіридини блокують кальцієві канали гладких м'язів судин в значно менших концентраціях, ніж необхідні для блокади рецепторів міокарда, що пояснює їх значно меншу кардіодепресивну. Тому в якості антіангіналь-них коштів найчастіше з цієї групи використовуються дегідроперідіновие похідні (ніфедипін, нікардипін). Верапаміл (изоптин) є ефективним антиаритмічну препаратом.

Група бета-блокаторів вам вже добре знайома, до них відносяться пропранолол (анаприлін), метапролол, атенолол. Антиангінальний ефект бета-блокаторів проявляється внаслідок того, що вони блокують симпатичні впливи на серце і попереджають ефект циркулюючого в крові адреналіну. Внаслідок цього бета-адреноблокатори попереджають викликані

стресом або фізичним навантаженням тахікардію, підвищення серцевого скор-тимость і підйом артеріального тиску. Таким чином, бета-адреноблокатори знижують потребу міокарда в кисні. Численними дослідженнями було встановлено, що застосування бета-блокаторів хворими стенокардією істотно знижує у них ризик розвитку інфаркту міокарда, тобто вони володіють не тільки лікувальним, але й профілактичну дію. З групи бета-блокаторів як антиангінальних препаратів воліють кардіоселективні бета-1-адреноблокатори - Метапром-лол, атенолол, які на відміну від анаприлина не викликають бронхоспазм, підвищення тонусу міометрія і гладких м'язів судин поперечно-смугастої мускулатури. Поєднання бета-блокаторів з препаратами нітрогліцерину або блокаторами кальцієвих каналів (ніфедипін) попереджає тахікардію, спричинену цими групами препаратів.

У закюченіе хотілося б сказати кілька слів з приводу препарату валідол, що представляє собою 25% розчин ментолу в ментиловому ефірі ізовале-РИАновости кислоти. Вважається, що при нанесенні під язик валідол, дратуючи холодові рецептори дна порожнини рота, рефлекторно розширює коронарні судини і чинить антиангінальну дію. Цей рефлекс дійсно відзначається у деяких людей в молодому віці, однак після 45-50 років він зникає, особливо швидко у людей з атеросклерозом коронарних артерій. Тому слід визнати, що валідол крім дезодорирующего і певного психотерапевтичного не має ніякої доведеною антиангинальной клінічної ефективності, і його застосування в нашій країні обумовлено звичками певного контингенту пацієнтів і відсталістю ряду практикуючих лікарів.

Принципи терапії гострого інфаркту міокарда

Інфаркт міокарда є найбільш грізним ускладненням ішемічної хвороби серця, що загрожують життю хворого. У комплекс лікувальних мероприя-тий гострого інфаркту міокарда входить призначення анальгетиків (морфін, про-Медоле) або закису азоту, нітрогліцерину у вигляді внутрішньовенних крапельних вливань, антиаритмічних засобів (лідокаїн), антикоагулянтів (гепарин), засобів підтримки нормального артеріального тиску (адреноміметики або адреноблокатори по показаннями), інших протишокових агентів (глюкокортикоїди).

антигіпертензивних засобів

За статистичними розрахунками, приблизно у 15% відсотків всієї популяції людей артеріальний тиск (АТ) таке, що воно вимагає лікарської корекції, хоча це залежить від віку, національності, освіти і ряду інших чинників. Стабільновисокое АТ пошкоджує судини нирок, серця, мозку і веде до підвищення ризику ниркової недостатності, інфаркту міокарда та інсульту. У той же час, правильна лікарська корекція АТ значно знижує захворюваність і подальшу смертність.

Діагностика гіпертонічної хвороби базується на багаторазово повторювали корінних стабільно високих показниках АТ. При цьому лише в 10-15% випадків можна виявити справжню причину підвищення АТ - це, наприклад, стеноз по-Чечня артерій, феохромоцитома, первинний альдостеронизм і т.д. У подавши-рами же більшості випадків має місце так звана есенціальна гіпертонія, коли якоїсь однієї причини виявити не вдається.

АТ в нормі прямо пропорційно роботі серце, загальним перифериче-ському опору судин (ОПСС) і обсягом циркулюючої крові (ОЦК). Відповідно, в створенні і підтримці АТ беруть участь чотири основних зве-на: серце (ударний і хвилинний обсяги), артеріоли і капіляри (створюють ОПСС), посткапілярні венули (ємнісні судини, визначають ємність кро-веносного русла) і нирки (визначають об'єм циркулюючої крові ).

Антигіпертензивні речовини діють на одне або більше ланок, кон-контролюється АТ. Всі ці препарати можна розділити на 4 великі групи:

- діуретики, знижують артеріальний тиск за рахунок зменшення кількості натрію в організмі

і зниження ОЦК, а також, можливо, деякими іншими механізмами;

- кошти, що знижують симпатичну імпульсацію на периферію, які

знижують артеріальний тиск за рахунок зниження ОПСС, пригнічення роботи серця і збільшення

ємності кровоносного русла (розширення венул);

- вазодилятатори, знижують артеріальний тиск за рахунок розслаблення гладких

м'язів судин, таким чином, знижуючи ОПСС і в деякій мірі підвищуючи

ємність судинного русла;

- кошти, що блокують синтез або ефекти ангіотензину, що знижують артеріальний тиск за

рахунок зменшення ОПСС і в деякій мірі об'єму циркулюючої крові.

діуретики

Давно відомо, що зниження споживання натрію з їжею здатне сни-зить підвищений артеріальний тиск і навіть надати профілактичне дей-ствие на підвищення артеріального тиску. Антигіпертензивна дія діуретиків також зв'язок-ють в основному з виведенням надлишкових кількостей натрію з організму. При введенні діуретиків спочатку АТ знижується за рахунок зниження об'єму циркулюючої крові і в деякій мірі - роботи серця, ОПСС може дещо зрости. Через 6-8 тижнів робота серця нормалізується, тоді як ОПСС помітно знижується. Це призводить до того, що АТ знижується в середньому на 10-15 мм рт. ст., і цього буває достатньо при помірних гипертониях. У більш важких випадках діуретики комбінують з іншими антигіпертензивними засобами.

При помірних гипертониях використовуються зазвичай тіазидні діуретики. Сильніші діуретики (наприклад, що впливають на петлю Генле) використовуються при важких гіпертонія, що супроводжуються серцевою недостатністю або цирозом. Калійзберігаючі діуретики показані особливо хворим, які приймають серцеві глікозиди.

Побічною дією більшості діуретиків (крім калійзберігаючих) є зниження рівня калію в організмі. Хоча помірна гіпокаліємія зазвичай добре переноситься хворими, вона може перетворитися у велику проблему у осіб, які приймають серцеві глікозиди, схильних до аритмій, і при гострому інфаркті міокарда. Профілактикою цього ускладнення може бути не тільки прийом калію з їжею, а й обмеження прийому натрію.

Засоби, які пригнічують функцію симпатичної нервової системи

Це найчисленніша група антигіпертензивних препаратів. По точках додатка ці речовини діляться на:

засоби, що впливають на вазомоторні центри в ЦНС (клофелін, метилдофа),

- гангліоблокатори (гігроній, пірілен),

симпатолитики (октадин, резерпін),

периферичні альфа-1-адреноблокатори (празозин),

- бета-адреноблокатори (анаприлін, метапролол).

Більшість з цих препаратів вам добре знайоме з попередніх раз-делов фармакології, тому ми дамо тут лише загальну характеристику груп.

Клофелін і метилдофа знижують симпатичну імпульсацію з ЦНС на периферію. Цей ефект обумовлений їх активує впливом на пресінап-тичні альфа-2-адренорецептори, які запускають механізм негативного зворотного зв'язку і зменшують кількість виділяється норадреналіну. З іншого боку, вони здатні порушувати постсинаптические альфа-2-адренорецептори в ЦНС, що призводить до пригнічення активності відповідних нейронів.

Антигіпертензивний ефект метилдофи обумовлений в основному зниження р-ем ОПСС при деякому зниженні роботи серця. Зазвичай метилдофа використовується для лікування помірних гипертоний, гідністю препарату є те, що ефект, досягаючи максимуму через 4-6 годин після прийому через рот, тримається до 24 годин, тобто в більшості випадків прийом раз на добу буває достатній.

Клофелін викликає зниження артеріального тиску за рахунок зниження серцевого викиду і розслаблення ємнісних судин, зниження ОПСС теж відбувається, але має менше значення. Препарат часто викликає побічні ефекти у вигляді сухості рота і сильного седативного дії. Часто перші прийоми препарату викликають минуще підвищення артеріального тиску.

Гангліоблокатори історично були одними з перших дійсно еф-ність засобів лікування гіпертонічної хвороби. Однак в даний час з цією метою вони практично не застосовуються внаслідок їх низької селективності. Через блокаду не тільки симпатичних, але і парасимпатичних гангліїв гангліоблокатори викликають запори, затримку сечі, сухість у роті, порушують ерекцію.

Симпатолитики (октадин і резерпін) попереджають викид норадренали-на з нервового закінчення. В результаті цього знижується тонізуючий вплив симпатичної нервової системи, судини розслаблюються, ОПСС падає, АТ знижується. Антигіпертензивний ефект октадина досягає максимуму через 10-12 днів, резерпіну - через 5-7 днів. Частим побічним ефектом цих препаратів є діарея, а у резерпіну ще і збільшення виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки.

Альфа-адреноблокатори знижують АТ за рахунок блокування альфа-1-адренорецепторів на артериолах і венулах, і, внаслідок цього, знижується ОПСС і підвищується ємність судинного русла. З групи альфа-адреноблокаторів для лікування гіпертонічної хвороби воліють викорис-товувати селективні альфа 1-адреноблокатори, наприклад празозин. Не впливаючи на пресинаптичні альфа-2-адренорецептори, празозин чи не порушує механізму негативного зворотного зв'язку в синапсі, отже не викликає зайвого виходу норадреналіну в синаптичну щілину, а значить - не викликає тахикар-дии. Празозин найчастіше призначають в комбінації з діуретиками, так як без них він викликає затримку солей і рідини в організмі.

Анаприлин, блокатор бета-блокатори, широко використовується для зниження артеріального тиску при помірній гіпертонії. При важких гіпертонія він особливо корисний для профілактики рефлекторної тахікардії, спричиненої лікуванням вазодилятаторами. Анаприлин при початковому введенні хворому знижує артеріальний тиск переважно за рахунок зниження серцевого викиду, супроводжуваного помітною брадикардією. З продовженням терапії серцевий викид поступово повертається до нормальних цифр, а АТ залишається зниженим, що пов'язують переважно з пригніченням синтезу реніну в нирках. Вважається, що анаприлин також знижує симпатичну їм-пульсацію з ЦНС на периферію. Анаприлин особливо ефективний при підвищеному вмісті реніну в сироватці крові, проте стабільний антигіпертензивний ефект проявляється і при нормальному або навіть зниженому змісті реніну. Головне побічна дія анаприлина пов'язано з провокуванням бронхоспазму в зв'язку з пригніченням бета-2-адренорецепторів гладких м'язів бронхів. Цього побічного ефекту позбавлені селективні бета-1-адреноблокатори типу метапролол і атенолол, які є препаратами вибору при поєднанні гіпертонії і бронхіальної астми. Далі, при тривалому лікуванні анаприліном і раптовій відміні може проявитися синдром відміни у вигляді нервозності, тахікардії, підвищення артеріального тиску, іноді часті напади стенокардії.

вазодилятатори

У цю групу об'єднуються препарати, які надають свою дію не так че-рез взаємодію з певними рецепторами, а безпосередньо з механізмами скорочення в гладких м'язах судин. Тут можна виділити наступні групи:

- пероральні вазодилятатори (гідралазин і міноксидил), що використовуються

для тривалого амбулаторного лікування гіпертонічної хвороби,

- парентеральні вазодилятатори (нітропрусид натрію, діазоксид, магнію

сульфат), що використовуються для зняття гіпертонічних кризів,

- блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін), які можуть ис

користуватися в обох випадках,

папаверин і дибазол, які найчастіше використовуються для купірування гіпертонічного кризу, але в комбінації з іншими засобами можуть примі-няться і перорально для амбулаторного лікування хворих.

Механізм дії вазодилятаторов різний. Наприклад, миноксидил і діазоксид активують калієві канали, гіперполярізіруют мембрану і за рахунок цього ускладнюють скорочення гладких м'язів судин. Натрію нітропрусид стимулює утворення цГМФ за рахунок вивільнення зі своєї молекули сильного вазодилятатора оксиду азоту. Блокатори кальцієвих каналів перешкоджають проникненню кальцію всередину клітини, що знижує скоротливі можливості гладких м'язів. Сульфат магнію також має кальцієвий механізм - іони магнію заміщають іони кальцію всередині клітини. Механізм дії деяких препаратів (гідралазин, дибазол) до кінця не вивчений.

Все вазодилятатори розслаблюють периферичні судини і, в зв'язку з цим, знижують ОПСС, а деякі (натрію нітропрусид) і підвищують ємність сосу-дист русла. При цьому всі вони запускають компенсаторний механізм вище-ня АТ, опосредуемий переважно барорецепторами і симпатичної нервової системою, із залученням також реніну, ангіотензину, альдостерону. Тому раціональна терапія повинна поєднувати вазодилятатори з іншими анти-гіпертензивними засобами, наприклад діуретиками або блокаторами симпатичних впливів.

Інгібітори АПФ і антагоністи ангіотензинових рецепторів

Нирки беруть участь в регуляції артеріального тиску не тільки за рахунок прямого впливу на ОЦК. Зниження ниркового кровотоку, симпатична стимуляція чи зменшення-ня надходження натрію викликає виділення реніну з коркового шару нирок. Ренін призводить до вивільнення ангіотензину-I, який в легенях під дію-Вієм ангіотензинперетворюючого ферменту перетворюється в ангіотензин-П, який має виражену судинозвужувальний активністю за рахунок збудження ангіотензинових рецепторів в гладких м'язах судин. Ангіотензин-П, крім прессорного дії на судини, стимулює викид альдостерону з коркового шару надниркових залоз і, тим самим, затримує натрій і воду в організмі і, отже, підвищує ОЦК. Все це разом викликає підвищення артеріального тиску. Таким чином, ангіотензин-П може бути причиною підвищення артеріального тиску при стенозі ниркових артерій, при деяких захворюваннях нирок, а також при есенціальній гіпертонії після прийому діуретиків і обмеження споживання натрію.

Виділяють дві групи антагоністів дії ангіотензину-І:

інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори ангіотензинових рецепторів.

Інгібітори АПФ запобігають утворенню ангіотензину-П з ангіотензину-I. Крім того, ці препарати пригнічують руйнування брадикининов, кото-які самі або через стимулювання синтезу простагландинів викликають вазоділа-лятацію, а отже, зниження ОПСС. В результаті, АТ знижується. На відміну від вазодилятаторов, інгібітори АПФ не викликають рефлекторної компенсаторної стимуляції симпатичної нервової системи і, відповідно, можуть безпечно використовуватися особами, які страждають стенокардією. З інгібіторів АПФ найчастіше використовується препарат каптоприл. Інший представник цієї групи - еналаприл - є проліками, тобто неактивною речовиною, з якого в результаті метаболізму в печінці утворюється активний метаболіт (еналаприлат), який є інгібітором АПФ. Цікаво відзначити, що, хоча інгібітори АПФ найбільш ефективні при підвищенні рівня реніну в сироватці крові, вони проявляють свій ефект і при його нормальних показниках. Побічними діями препаратів можуть бути різка гіпотонія при перших введеннях, гостра ниркова недостатність і гіперкаліємія.

До сучасних антагоністів ангіотензинових рецепторів відноситься пре-Параті лозартан, який усуває всі ефекти ангіотензину-І - сосудосужі-вающее, альдостеронстімулірующее і симпатоміметичний. У зв'язку з цим лозартан знижує артеріальний тиск за рахунок зниження ОПСС і підвищення діурезу. Крім того, препарат має сприятливу дію при серцевій недостатності і стенокардії, оскільки знижує навантаження поста на серці.

Принципи терапії гіпертонічного кризу

Незважаючи на величезну кількість хворих на гіпертонічну хворобу, кількістю-ство випадків гіпертонічних кризів відносно невелике. Спровоковані вони бувають, найчастіше, різкою відміною прийому тривало використовуваного анти-гіпертензивного кошти. Однак у зв'язку з тим, що гостре підвищення артеріального тиску є серйозною загрозою для життя хворого, своєчасне лікування цього спів-стояння є дуже важливим. Спільними принципами є швидке лікування без надмірного зниження артеріального тиску, при контролі надходить і виділяється жид-кістки. Бажано постійне моніторування АТ в палаті інтенсивної тера-ПІІ. Парентеральне введення антигіпертензивних засобів є обов'язко-вим на початку терапії для швидкого купірування кризу, однак при досягненні контрольованого рівня АТ перемикання на пероральні засоби є бажаним для м'якого і тривалого зниження артеріального тиску. Препаратами вибору для парентеральної терапії кризу є нітропрусид натрію, магнію сульфат, діазоксид, в подальшому бажаними пероральними засобами є каптоприл, празозин, ніфедипін.

бронходилятатора

Бронходілятатори є засобами, що розширюють просвіт бронхів

і бронхіол, і використовуються для терапії бронхообструктивного синдрому, кото

рий є основним клінічним проявом бронхіальної астми. брон-

хообструктівний синдром характеризується нападами експіраторной задишки, *

тобто утрудненого видиху, внаслідок бронхоспазму і гіперсекреції брон- *

хіальних залоз. Бронходілятатори не є єдиними засобами J

лікування бронхіальної астми - поряд з ними використовуються протівовоспалі- <

тільні кошти, глюкокортикоїдних гормони, муколітики та відхаркувальні *

препарати. Однак бронходілятатори використовуються найбільш часто з усіх цих *

препаратів. *

До бронходилятатора відносять такі групи препаратів:)

- стимулятори бета-блокатори, *

- М-холіноблокатори (група атропіну), |;

препарати міотропної дії (пуринові похідні). Ij *

Аерозольний метод введення бронходилятаторов має ряд переваг. г, Препарат надходить безпосередньо в бронхи, минаючи систему кровообігу. При цьому не відбувається інактивації і руйнування препарату в печінці. Це дозволяє досягати значної місцевої концентрації лікарського препарату при невеликій дозі і зменшити його токсичні впливи. Лікувальний ефект при аерозольному введенні досягається дуже швидко. Однак у тяжкохворих з ослабленою потужністю вдиху або при вираженій обструкції бронхів накопичилася слизом утруднений контакт аерозолю зі слизовою оболонкою бронхів. У таких випадках рекомендують призначати препарати парентерально.

Бета-адреноміметики

Стимулятори бета-блокатори є одними з найбільш потужних бронходилятаторов.За спорідненості адренергічними рецепторами ці препарати можна розділити на наступні групи:

- засоби, що стимулюють альфа- і бета-адренорецептори бронхів (адре

Налін, ефедрин та препарати, куди він входить, - антасман, солутан),

-засоби, що стимулюють бета-1 і бета-2-адренорецептори (ізопротере-нол),

- кошти, селективно стимулюють бета-2-адренорецептори (сальбута-

мовляв, орципреналін, фенотерол).

Тканина легкого містить 25% бета-1 і 75% бета-2-адренорецепторів. У зв'язку з цим стає ясно, що найбільш переважними засобами є препарати останньої групи, селективно стимулюють бета-2-адренорецептори і не мають численних побічних ефектів, характерних для препаратів перших двох груп.

Орципреналін (алупент, астмопент) історично один з перших СЕЛЕКТА-них бета-2-адреноміметиків. Використовується у вигляді аерозолю, в таблетках і парентерально, дія його проявляється вже на перших хвилинах і триває до 3-5 годин. З побічних ефектів характерні тремор і тахікардія, що є наслідком його деякого впливу на бета-1-адренорецептори серця.

Сальбутамол - селективний бета-2-адреноміметик, випускається у вигляді кишенькових інгаляторів по 200 доз і в таблетках. Використовується для профілактики і купірування нападів бронхіальної астми, при застосуванні всередину ефект зберігається до 4-6 годин.

Фенотерол (беротек). Відмінними рисами препарату є велика тривалість бронхолитического дії (7-8 годин), висока ефективність при мінімальній токсичності. Фенотерол усуває напади бронхіальної астми (легкі, середньої тяжкості і важкі) через 3-5 хвилин після інгаляції, ефект досягає максимуму через 30-40 хвилин. Випускається у вигляді дозованого аерозолю і порошку для інгаляцій. Для купірування гострого нападу задухи досить 1-2 вдихів.

М-хол і Нобл окатори

Листя дурману, діючою речовиною яких є алкалоїд атропін, використовувалися для лікування астми сотні років назад. Інтерес до антіхолінер-гическим препаратів зріс в самий останній час в зв'язку з уточненням патофізіологічною ролі парасимпатичної нервової системи в розвитку брон-хообструктівних станів. Зокрема, було встановлено, що холінергіче-ські нерви і рецептори переважають у великих бронхах і їх кількість зменшується у напрямку до периферії. М-холіноблокатори викликають виражене і стійке розширення бронхів тривалістю 6-8 годин і дають менше побічних реакцій, ніж адреномиметики. Препарати проявляють більш пролонговану захисну дію при бронхоспазмі, викликаному неспецифічним подразником, ефективні у хворих з нічними нападами задухи. Ефективність антихолінергічні засоби не знижується протягом багатьох років регулярного застосування, в той час як чутливість бронхіального дерева до бета-2-адреноміметиків з часом знижується.

Тровентол - вітчизняний М-холінолітики, випускається в аерозольних алюмінієвих балонах (дозуючі інгалятори) по 300 разових доз. З по-бочних ефектів можлива сухість у роті, першіння в горлі, легкі порушення акомодації. У цих випадках зменшують дозу або збільшують час між інгаляціями. Препарат можна поєднувати з іншими бронхорасшіряющімі засобами. Тровентол протипоказаний при глаукомі і вагітності. Атровент (іпратропіум бромід) - бронходилатирующий ефект атровента розвивається медлеться зі зростаючими кістками і зубами плода. Виводяться в основному жовчю і частково нирками.

Побічні ефекти - нудота, блювота, діарея внаслідок придушення собст-кої кишкової флори. Порушення розвитку кісток і зубів у дітей внаслідок зв'язування іонів кальцію. При тривалому застосуванні можливо токсичну дію на печінку і нирки, а також розвиток фотосенсибілізації.

макроліди

Представниками старого покоління цієї групи антибіотиків є еритроміцин і олеандоміцин. Вони є антибіотиками вузького спектра, ефективними в основному проти грампозитивних бактерій, пригнічуючи синтез білка. Препарати погано розчиняються у воді, тому використовуються, як правило, всередину. Однак таблетка повинна бути покрита оболонкою для захисту від руйнівної дії шлункового соку. Виводиться препарат переважно нирками. Еритроміцин є препаратом вибору при дифтерії, а також хла-мідійних інфекціях дихальних шляхів і сечостатевої системи. Крім того, через досить схожого спектру дії, ця група препаратів є замінником пеніцилінів при алергії до них.

В останні роки впроваджені препарати нового покоління з цієї групи -спіраміцін (ровамицин), рокситроміцин (рулид), азитроміцин (сумамед). Вони є препаратами широкого спектру, надаючи в основному бактерицидний ефект. Вони мають гарну біодоступністю при прийомі всередину, добре проникають в тканини і специфічно накопичуються в місцях інфекційно-запального процесу. Застосовуються при неважких формах інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів, отитах, синуситах і т.д.

Макроліди в цілому є малотоксичних препаратами, але в результаті дратівної дії можуть викликати диспепсичні явища при прийомі всередину і флебіти при внутрішньовенному введенні.

поліміксини

Ця група включає антибіотики поліпептидного природи ефективні проти грамнегативної флори. Внаслідок вираженої нефротоксичности, все поліміксини крім В і Е не рекомендуються до застосування. Механізм їх дії полягає в прилипании до клітинної стінки грамнегативних мікроорганізмів і через це порушення проникності її для поживних речовин. Грам-позитивні бактерії стійкі до дії поліміксинів, оскільки вони не мають в складі стінки липоидов, необхідних для фіксації цих антибіотиків. З кишечника вони не всмоктуються, а при парентеральному введенні проявляється їх сильна нефротоксичність. Тому використовуються вони або місцево, або локально - плевральна порожнина, суглобова порожнина і ін. Виводять переважно нирками. З інших побічних ефектів харатерно порушення вестибулярного апарату і розлади чутливості.

сульфаніламіди

Сульфаніламіди є сімейством синтетичних антибактеріальних препаратів, що мають у своїй структурі сульфаніламідні кільце. Незважаючи на великі досягнення у виробництві ефективних антибіотиків, сульфаніламіди на сьогодні залишаються серед найбільш часто використовуваних антибактеріальних агентів. Це пов'язано, перш за все, з їх дешевизною, а також застосовуваними останнім часом комбінаціями сульфаніламідів з триметопримом.

Механізм антибактеріальної дії сульфаніламідів полягає в

конкурентному антагонізмі з параамінобензойної кислотою (ПАБК), яка

необхідна мікроорганізму для синтезу фолієвої кислоти, яка, в свою

чергу, необхідна для синтезу пуринових підстав. Блокування цієї ме

таболіческой ланцюжка веде до припинення росту і розмноження мікроорга

нізма, тобто до бактеріостатичного ефекту. При цьому, однак, зростання і раз

множення мікроорганізму можуть бути відновлені при зниженні концентрації

ції сульфаніламідів і підвищенні концентрації ПАБК. І Сульфаніламіди надають свій ефект на більшість грам-позитивних та грам бактерій. Препаратами вибору ці препарати є в разі нелікованою інфекції сечовивідних шляхів. Крім того, досить ефективним є призначення невсасивающіхся в кишечнику суль-фаніламідов всередину для тимчасового пригнічення росту кишкової флори перед операціями на шлунково-кишкового тракту. Однак в даний час багато штамів менинго-коків, стрептококів, стафілококів, пневмококів і гонококів стійкі до дії сульфаніламідів.

Більшість сульфаніламідів приймаються всередину і, всосавшись, добре проникають в усі органи і тканини, включаючи головний і спинний мозок. У печінці вони піддаються ацетилювання, що робить їх неактивними і водорозчинними. Виводяться ацетильовані похідні нирками. Особливістю фар-макокінетікі Уросульфан є те, що він не піддається ацетилювання і виводиться в активній формі нирками, і тому особливо ефективний при інфекціях сечовивідних шляхів. Характерною відмінністю сульфаніламідного препарату фталазол є те, що він практично не всмоктується в шлунково-кишковому тракті і робить свій антибактеріальну дію в просвіті кишечника.

Механізм дії сульфаніламідів є причиною особливості клі-ного застосування цих препаратів. Рекомендується починати лікування суль-фаніламідамі з призначення ударної дози препарату, яка для більшості з них становить 2 м Це необхідно для створення в організмі відразу високої концентрації препарату для ефективного антагонізму з ПАБК.

Побічними ефектами є алергічні та диспепсичні явища, фотосенсибілізація, а також порушення з боку крові у вигляді апластичної анемії або агранулоцитоз. Досить часто ацетильовані похідні сульфаніламідів випадають в осад у нирках, особливо в нейтральній або кислому середовищі. Тому при лікуванні цими препаратами рекомендується приймати лужні мінеральні води або бікарбонат натрію.

Останнім часом з метою підвищення ефективності сульфаніламідів широко використовується їх комбінація з триметопримом (бісептол, бактрим). Триметоприм має власний антибактеріальну дію за рахунок пригнічення процесу освіти тетрагідрофолієвої кислоти з дигідрофолієвої. При цьому поєднання його з сульфаніламідними препаратами призводить до значного синергізму антибактеріальної дії, яке стає бактерицидною. Ця комбінація буває досить ефективною при хронічних інфекціях сечостатевої системи. З побічних ефектів найбільш типовим є порушення картини периферичної крові - мегалобластична анемія, гран-лоцітопенія.

Хінолонів та фторхінолони

Першим антибіотиком з групи хінолонів була нали-діксовая кислота (неграм). Вона ефективна при інфекціях, викликаних грам-негативної флорою, що і відбилося в назві препарату. Показаннями до застосування є в основному інфекції сечовивідних шляхів, оскільки, по-перше, препарат в основному виділяється в незмінному вигляді нирками і, по-друге, інфекції МПС зазвичай викликаються грамнегативними мікроорга-нізм. Однак до налідиксової кислоти досить швидко (кілька днів) розвивається звикання, тому в даний час втратив своє значення.

Новим поколінням ефективних антибактеріальних засобів серед Хино-лонов стали їх фторпохідні, які отримали назву фторхінолони. Вони характеризуються широким спектром антимікробної дії, високу бактерицидну активність і ефективністю по відношенню до внутрішньоклітинно розташованих мікробам. Препарати мають високу біодоступність при прийомі всередину, а деякі мають і парентеральні лікарські форми, добре переносяться більшістю пацієнтів.

До препаратів цієї групи відносяться ципрофлоксацин, пефлоксацин, оф-локсацін і інші. Механізм антибактеріальної дії препаратів пов'язаний з пригніченням ферменту ДНК-гірази, яка є каталізатором укладання ДНК в суперспіраль. Внаслідок цього порушується функція ДНК, а в подальшому і РНК мікроба. До фторхинолонам чутливі кишкова паличка, шигели. сальмонели, бруцели, клебсіелли, хламідії, синьогнійна паличка. По відношенню до стафілококів і стрептококів фторхінолони менш ефективні, практично неефективні по відношенню до анаеробів.

Показаннями до застосування фторхінолонів є інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів, кишкові інфекції (черевний тиф, холера), інфекції сечовивідних шляхів, гонорея, менінгіт, викликаний грам-негативної флорою, туберкульоз.

Специфічними побічними ефектами є артропатии (пухирі, тріщини і ерозії на суглобових поверхнях, соединительнотканное перероджуся-дення хрящової тканини), артралгії, міалгії, кристалурія, особливо при зсуві рН в лужну сторону, кандидоз ротової порожнини або вагінальний. Також можливий розвиток диспепсичних явищ, сонливості або безсоння, алергічних реакцій. Внаслідок високої ймовірності ураження суглобів, особливо у організму, що розвивається, протипоказаннями до застосування препаратів є вагітність, лактація, дитячий вік, похилий вік. Іони заліза, магнію, цинку і вісмуту утворюють з фторхінолонами хелатні сполуки і перешкоджають їх всмоктуванню, тому не слід застосовувати ці препарати з антацидами або з їжею, багатою цими катіонами.

протитуберкульозні засоби

Туберкульоз вважався одним з найнебезпечніших інфекційних захворювань, яке було абсолютно смертельним приблизно до середини 20 століття. Однак великі успіхи хіміотерапії суттєво змінили картину поширеності, клініки і результатів туберкульозу. У багатьох розвинених країнах йде неухильна тенденція до зниження захворюваності на туберкульоз. У той же час в більшості країн, що розвиваються захворюваність або залишається стабільно високою, або навіть зростає.

У нашій країні до 1990 р йшло зниження захворюваності на туберкульоз. Цьому сприяли добре налагоджена система попередження, раннього виявлення, лікування і реабілітації подібних хворих. Однак з розвалом СРСР і з погіршенням загальної економічної ситуації в усіх колишніх респуб-ликах СРСР, а нині незалежних державах, йде бурхливе зростання захворюваності-сти на туберкульоз. Зокрема, в Росії захворюваність на туберкульоз по срав-рівняно з 1990 р зросла в приблизно в 3-5 разів, а в окремих регіонах - в 10 і навіть 100 разів. Причинами такого зростання захворюваності є збільшення числа мігрантів (біженці, сезонні робітники, емігранти), ведення воєн, безру-ботіца, стреси, збільшення числа ув'язнених, погіршення екології, погані житлові умови, зростання алкоголізму і наркоманії. Крім того, великий про-блемой в даний час є поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, оскільки приєднання будь-якої з цих інфекцій до іншої призводить до сущест-венному обваження процесу з швидким несприятливим результатом.

Причиною захворювання є мікобактерія туберкульозу, або туберкульозна татко, або паличка Коха по імені її першовідкривача. Джерелом захворювання є, як правило, хворий на туберкульоз, активно виділяє мікобактерію.

Успіх в лікуванні туберкульозу багато в чому залежить від раннього виявлення та ін-інтенсивність терапії. З середини нашого століття і до теперішнього часу ос-новним в лікуванні туберкульозу є хіміотерапія.

Згідно з міжнародною класифікацією всі протитуберкульозні препарати діляться на три класи по ефективності:

клас А - найбільш ефективні препарати (ізоніазид та інші виробниц-ні гидразида ізонікотиновоїкислоти, антибіотики рифаміцин і ріфампі-цин),

клас В .-- препарати середньої ефективності (стрептоміцин, етамбутол, етіо-Наміда, циклосерин і ін.), - клас С - найменш ефективні препарати (ПАСК і тиоацетазон).

Ізоніазид є найактивнішим протитуберкульозним препаратом. Механізм антибактеріальної дії полягає в пригніченні синтезу компонентів клітинної стінки мікобактерії. При прийомі всередину добре всмоктується і досить рівномірно розподіляється в організмі, в тому числі проникає і в ЦНС. Він добре проникає через мембрани клітин, тому ефективний проти мікобактерій як позаклітинних, так і внутрішньоклітинних. Виводиться препарат нирками частково у незмінному вигляді, частково у вигляді ацетильованих похідних. Добова доза становить 100-300 мг. Побічні ефекти препарату залежать від тривалості терапії та дози препарату. Основним побічним ефектом є ураження центральної і периферичної нервової системи, яке пов'язане з відносним дефіцитом піридоксину при використанні з-ніазіда. Профілактикою і лікуванням невритів є призначення 10 мг вітаміну В6 (піридоксину гідрохлориду) на кожні 100 мг ізоніазиду. Іншими побічними ефектами можуть бути ураження печінки, особливо часто у алкоголіків, і алергічні реакції.

Рифампіцин - відноситься до групи антибіотиків. Механізм дії пов'язаний з пригніченням синтезу РНК в мікобактерій. При поєднанні з ізоніазидом дає виражений бактерицидний ефект. Добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту і рівномірно розподіляється в організмі. Виводиться переважно жовчю. Добовою дозою є 600 мг при спільному прийомі з ізоніазидом. Застосування препарату викликає фарбування в помаранчевий колір сечі, поту, слини і сльози, хоча це і не небезпечно. З побічних ефектів спостерігаються ураження печінки, порушення кровотворення.

Етамбутол - ефективний препарат, проте до нього швидко розвивається ус-тойчивость, якщо він приймається окремо. Механізм дії не з'ясований. Хо-рошо всмоктується з шлунково-кишкового тракту, виводиться частково нирками, частково жовчю.

Звичайною терапевтичної дозою є 15-20 мг / кг. Типовим побічним ефектом є порушення кольорового зору, яке при своєчасній відміні препарату безслідно проходить.

Стрептоміцин - був одним з найперших дійсно ефективних протитуберкульозних препаратів. Він і досі залишається важливим препаратом в терапії туберкульозу. Головним його показанням до застосування є токсичні, небезпечні для життя, форми туберкульозу, особливо менінгіт, многоочаговий і дисемінований туберкульоз. Звичайною дозою є 0,5-1,0 г препарату в / м раз в день. Препарат має, як і всі аміноглікозиди, виражену токсичну дію на восьму пару черепно-мозкових нервів, що проявляється порушеннями слуху та вестибулярного апарату. Нефротоксичность препарату також є істотним чинником, що обмежує його тривале застосування.

Лікування туберкульозу має свої особливості, що залежать від давності, форми і тяжкості захворювання, а також від супутніх захворювань. Спільними принципами терапії первічновиявленного туберкульозу є:

комбінована терапія. Як правило, призначають відразу три протитуберкульозних препарату (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід), а іноді навіть чотири (додають стрептоміцин або етамбутол). Це необхідно для попередження розвитку стійкості мікобактерії, яка швидко відбувається при монотерапії - тривала терапія. Середня тривалість терапії туберкульозу становить 9-12 місяців, але іноді може бути і довше.

. терапія повинна супроводжуватися збалансованим харчуванням, раціональним режимом фізичного навантаження; курс терапії повинен бути завершений реабіліта-цією в санаторно-курортних умовах.

ПРОТИПУХЛИННІ ПРЕПАРАТИ

Ракова пухлина характеризується неконтрольованим розмноженням клітин, проникненням в тканини і метастазами. В даний час налічується більше ста різних видів ракових пухлин, що мають характерні особливості, зокрема чутливість до протипухлинних агентів. Частота, географічний розподіл і особливості специфічних видів злоякісних пухлин залежать від різноманітних причин, що включають стать, вік, расу, генетичну схильність і вплив канцерогенів навколишнього середовища. Вважається, що найважливішим з цих факторів є останній. Хімічні канцерогени, наявні в сигаретному димі, а також Нітрокрасителі і бензини достовірно викликають розвиток пухлин у тварин і людини. Крім того, показано, що причиною пухлини можуть бути певні віруси. Однак в більшості випадків конкретну причину появи пухлини ідентифікувати не вдається.

Слід пам'ятати, що більшість пухлин з'являються в результаті КЛО-вання однієї єдиної клітини. Причиною її неконтрольованого раз-множения є ряд послідовних змін в генетичному апараті, які призводять до появи виражених агресивних характеристик цього клону клітин. В результаті цього пухлинні клітини починають проникати в інші навколишні тканини, а також здатні переноситися рідинами організму в інші органи і тканини.

Існують три основні методи терапії пухлинних захворювань в на-варте час - хірургічний, променевий і хіміотерапія. Застосування кожної з них визначається типом і стадією захворювання. Хіміотерапія ізольовано застосовується лише для лікування малого числа пухлинних процесів, однак вона практично завжди доповнює два інших методу лікування.

Ефективність практично всіх протипухлинних агентів пов'язана з впливом на клітинний цикл розмноження, тобто препарати надають губи-тельное вплив на всі активно діляться клітини. Звідси випливає: 1) клітини пухлини, які не розмножуються в даний момент, не будуть зачіпатися протипухлинною терапією, проте за сприятливих обставин вони можуть перейти в стадію розмноження і обумовити ремісію пухлинного процесу, 2) будь-які інтенсивно діляться клітини організму можуть бути пошкоджені протипухлинними препаратами.

Тому все протипухлинні засоби в більшій чи меншій мірі викликають порушення кровотворення, стерилізацію, уповільнення росту у дітей, погіршення ранозажівленія, випадання волосся і тератогенний ефект. Основними групами протипухлинних засобів є:

алкілуючі агенти;

антиметаболіти,

протипухлинні антибіотики,

препарати рослинного походження,

гормони та їх антагоністи,

різні синтетичні агенти. ,

Алкілуючі препарати - вони мають в своєму складі або здатні обра

зовивать алкільні угруповання, які здатні ковалентно зв'язуватися з

різними клітинними елементами і, що особливо важливо, з ДНК. Алкіліруя,>

ДНК, ці препарати перешкоджають процесам зчитування інформації і реплі- |

кации, що призводить до загибелі клітини. Алкілуючі агенти особливо ефек

тивно проти клітин, які діляться. До цієї групи препаратів відносяться такі пре

Параті, як циклофосфан, новембехін, миелосан, Нітрозометілмочевіна. за

бочнимі ефектами є пригнічення кровотворення, диспепсичні рпс-

стройства (блювота, пронос).

Антиметаболіти є антагоністами природних метаболітів, представляючи собою їх близькі структурні аналоги. Ця група включає в себе аналоги пурину (меркаптопурин), пиримидина (фторурацил) і фолієвої кислоти (метотрексат). Механізм їх дії пов'язують з порушенням синтезу »життєво важливих для клітини компонентів ДНК і РНК. Меркаптопурин і метемрексат найчастіше використовують при пухлинах крові, тоді як фторурацил вельми ефективний при солідних пухлинах - раку молочної залози, шлунка, кишечника.

Протипухлинні антибіотики - надають свою дію не тільки на-мікроорганізми, а й на діляться клітини макроорганізму. Механізм їх ден- наслідком пов'язують з пригніченням синтезу нуклеїнових кислот. До них відносяться дактіноміцін, олівоміцин, рубоміціі, блеоміцин і інші. Крім типових для всіх протипухлинних засобів побічних ефектів, препарати цієї груп-пи здатні викликати кандидоз - поразка дріжджоподібними грибками. Крім того, вони мають виражену подразнюючу і імунодепресивною дію-Вієм.

Препарати рослинного походження - є алкалоїди різних рослин. Механізм їх дії не до кінця з'ясований. Вінкристин і вінбластин використовують для парентерального введення, подофиллин може застосовуватися всередину, а колхамин використовується тільки місцево.

Гормони і їх антагоністи - застосовуються в основному при гормонозавісі-мих пухлинах яєчників, матки і молочних залоз у жінок і раку простати у чоловіків.Принцип лікування полягає в застосуванні гормонів протилежної статі для пригнічення стимулюючого впливу на зростання пухлини власних статевих гормонів. Наприклад, при раку простати вводять естрогени, а при раку молочної залози - андрогени. Інший напрямок в подібної терапії полягає в створенні антагоністів природних гормонів (антагоніст естрогенних гормонів - тамоксифен, антагоніст андрогенних гормонів флутамид).

...........



Скачати 207.87 Kb.