Варикозне розширення вен нижніх кінцівок






    Головна сторінка





Скачати 17.27 Kb.
Дата конвертації09.11.2018
Розмір17.27 Kb.
Типреферат

Тюменська державна

медична академія

Кафедра факультетської хірургії

Зав. кафедрою:

професор Гиберт Б. К.

РЕФЕРАТ

на тему:

ВАРИКОЗНЕ РОЗШИРЕННЯ ВЕН

нижніх кінцівок

виконала:

студентка 418 гр.

Тезелашвілі Т. Н.

Тюмень 2002р.

Варикозне розширення вен

За результатами різних медичних статистичних досліджень в індустріально розвинених країнах (США, Великобританії, а також в Росії.) Захворюваннями венозної системи нижніх кінцівок страждає до 20% населення, що визначає соціальну значимість проблеми. До того ж необхідно враховувати, що в значній кількості випадків (близько 1% населення) у хворих розвиваються ускладнені форми венозної недостатності, що супроводжуються стійкою і тривалої інвалідизації пацієнтів

Слід розрізняти хронічні і гострі захворювання вен нижніх кінцівок, а також їх наслідки.

До хронічних стани, що:

· Вроджені аномалії розвитку венозної системи,

· Варикозне розширення підшкірних вен,

· Недостатність перфорантних вен і клапанна недостатність глибоких вен.

Серед гострих захворювань виділяють гострий тромбофлебіт підшкірних або глибоких вен. До наслідків останнього посттромбофлебітичний синдром.

Варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок

Це самостійне захворювання (яке може поєднуватися з іншими вен або бути їх наслідком), що має прогресуючий перебіг, що викликає незворотні зміни в підшкірних венах, шкірі, м'язах і кістках. Зовнішні прояви характеризуються наявністю розширених і звивистих вен на стопі, гомілці і стегні.

Точні причини цього захворювання не ясні.

Причини виникнення варикозної хвороби вивчали багато вітчизняних і зарубіжних авторів. В принципі всі існуючі теорії можна об'єднати в кілька груп. В першу групу (її ще можна було б позначити якгемодинамическая група, тобто головне в пусковому моменті і розвитку захворювання на думку авторів це розлади гемодинаміки) увійшли б дослідники, які вважали, що варикозна хвороба виникає як наслідок недостатності клапанного апарату поверхневої венозної системи. До другої групи увійшли б дослідники вважають, що головним пусковим моментом є механічне перешкода току крові (цю групу можна було б позначити, як групамеханістичних поглядів на розвиток варикозної хвороби). У третю групу можна буде назвати дослідників, які вважають, що варикозна хвороба розвивається в наслідків вродженої слабкості елементів венозної стінки (це групавродженоїсхильності до варикозної хвороби). У четверту групу ми б віднесли дослідників, які вважають головним у розвитку варикозної хвороби нейроендокринних порушень, в п'ятому імунологічні порушення та алергічні реакції. Таким чином, теорій і гіпотез походження варикозної хвороби багато. Крім того, виникнення пов'язують зі спадковими порушеннями еластичності венозної стінки, що реалізується через гормональні впливу і на тлі венозної гіпертензії. На користь такої точки зору говорить факт більш частого розвитку варикозного розширення вен у жінок, що носить сімейний характер і проявляється під час вагітності або після пологів.

В основному варикозне розширення відбувається в системі великої підшкірної вени, рідше в системі малої підшкірної, а починається з приток вени на гомілці. Природний перебіг захворювання на початковому етапі досить сприятливе перші 10 років і більше, крім косметичного дефекту, хворих може нічого не турбувати. Надалі, якщо не проводиться своєчасне лікування, починають приєднуватися скарги на відчуття тяжкості, втоми в ногах і їх набряклості після фізичного навантаження (тривале ходіння, стояння) або в другій половині дня, особливо в жарку пору року. Слід розрізняти і точно з'ясовувати у пацієнта якого роду симптоми його турбують. Більшість хворих звертається зі скаргами на болі в ногах, але при детальному расспросе вдається виявити, що це саме почуття розпирання, тяжкості, налити в гомілках. При короткому відпочинку і піднятому положенні кінцівки вираженість відчуттів зменшується. Саме ці симптоми характеризують венозну недостатність на даному етапі захворювання. Якщо ж мова йде про біль, необхідно виключати інші причини (артеріальна недостатність нижніх кінцівок, гострі венозні тромбози, суглобові болі та ін.).

Подальше прогресування захворювання, крім збільшення кількості та розмірів розширених вен, призводить до виникнення трофічних розладів, частіше внаслідок приєднання неспроможності перфорантних вен і виникнення клапанної недостатності глибоких вен. Трофічні порушення на початковому етапі виявляються локальної гіперпігментацією шкіри, потім приєднується ущільнення (індурація) підшкірно-жирової клітковини аж до розвитку целюліту. Завершується цей процес освітою виразково-некротичного дефекту, який може досягати в діаметрі 10 см і більше, а вглиб поширюватися до фасції. Типове місце виникнення венозних трофічних виразок - область медіальної кісточки, але локалізація виразок на гомілці може бути різною і множинною. На стадії трофічних розладів приєднуються виражений свербіж, печіння в ураженій ділянці; у ряду хворих виникає мікробна екзема. Больовий синдром в області виразки може бути не виражений, хоча в частині випадків носить інтенсивний характер. На цьому етапі захворювання тяжкість і набряклість в нозі стають постійними. Венозні виразки відрізняються від артеріальних тим, що останні розвиваються, починаючи з дистальних відділів кінцівки (зокрема при цукровому діабеті). Некротичні дефекти при венозної недостатності несупроводжуютьсяперифокальним запаленням, виразки глибокі, з подритимі вертикальними краями, дно поряд з мізерним фібринозно-серозним виділеннями покрито грануляціями, шкіра навколо виразок пігментована, підшкірна клітковина індурірована.

Основні моменти патогенезу:

1.Первічная недостатність клапанів поверхневої венозної системи.

2.Вторічная функціональна недостатність клапанів поверхневої венозної системи.

3.Препятствіе на шляху венозного відтоку з кінцівки - це як правило

чисто механічна перешкода, таке як матка, пухлина, тромб (як наслідок перенесеного тромбофлебіту).

4.Функціональні недостатність клапанів глибоких вен.

5.Функціональная недостатність клапанів перфорантних вен.

6.Ізмененіе тромботической і фібринолітичної активності крові - ці зміни можуть вести до тромбоутворення, що не завжди проявляється клінічно, але завжди веде до порушень венозної гемодинаміки.

7.Артеріально-венозні анастомози - це можуть бути як вроджені, так і придбані стану, при яких з артеріальної системи в венозну здійснюється артеріальний потоку крові, що різко збільшує навантаження на венозну стінку (стінка вени анатомічно не здатна витримати такий потік крові).

8.Ізмененія гормонального фону. Як відомо жінки більш схильні до варикозної хвороби, ніж чоловіки, цей факт пов'язують з дисбалансом стероїдних гормонів. Доказом цього є:

· Як вже говорилося чоловіки хворіють варикозної хворобою рідше ніж жінки.

· Хворобливі симптоми зустрічаються у жінок значно частіше ніж у чоловіків.

· Поява варикозних розширених вен і виникнення в них болю часто циклічні і пов'язані з рівнем статевих гормонів:

- зміни в венах виникають при вагітності, а після пологів проходять; багато жінок при вагітності страждають від больових відчуттів в змінених венах, чого у них не було до вагітності;

- варикозні зміни наростають у міру збільшення термінів вагітності;

- значна кількість жінок відчувають болі в кінцівках, біль як правило локалізована у венах, перед початком менструації; в другій половині менструального циклу діаметр здорових і варикозних вен збільшується.

· Деякі автори відзначили, що серед жінок, які страждають на варикозну хворобу, відсоток передчасного припинення вагітності нижче ніж в інших групах;

· Больовий симптом зменшується при прийомі гормонів;

9. Спадкові та вроджені фактори.

10. Тривале вертикальне положення людини (як правило під час роботи).

Перш ніж приступити до лікування варикозного розширення вен лікар повинен скласти гранично чітке уявлення про стан глибоких і перфорантних вен кінцівки. На сьогоднішній день не можна залишати жодного хворого без ультразвукового обстеження. Саме це дослідження, неінвазивний, вкрай інформативне, нетривале за часом і зовсім необтяжливе для пацієнта, стало основним в діагностиці венозної недостатності. Найбільш сучасною методикою є дуплексне сканування з кольоровим допплерівського картування, що дозволяє виявити прохідність і стан клапанів глибоких вен, від гомілкових до нижньої порожнистої, напрямок кровотоку в перфорантних і поверхневих венах. При недоступності цього методу хворим потрібно провести стандартну ультразвукову доплерографію, хоча і поступається в інформативності та діагностичної точності. Після широкого впровадження в практику ультразвукових методик роль класичної флебографії знизилася. Сьогодні ця методика застосовується досить рідко, в основному при необхідності реконструктивних операцій (шунтуючих чи пластичних) на глибоких венах кінцівки, і з кожним роком частота виконуваних флебографії знижується завдяки накопиченню досвіду і підвищенню можливостей ультразвукової діагностики.

методи лікування

Всі методи лікування можна розділити на консервативні та хірургічні.

Консервативне лікування: направлено на компресію кінцівки для усунення венозного рефлюксу. Єдиним способом такої профілактики є еластична компресія кінцівок. Причому пацієнт повинен починати користуватися еластичними бинтами або панчохами з самого ранку, не встаючи з ліжка, коли підшкірні вени ще не заповнені, і носити їх протягом всього часу доби, поки він знаходиться на ногах. Інакше ефекту від еластичної компресії не буде. Накладення бинтів потрібно починати від кінчиків пальців і рівномірно охоплювати всю кінцівку, не залишаючи вільних ділянок до необхідного рівня. Еластичні панчохи забезпечують прогресивне зниження проксимального тиску. Наукове пояснення, що виникають при компресії ефектів, з'явилося тільки в 1980 році. При вивченні швидкості кровотоку в стегнових венах, при одночасній компресії поверхневих вен, було виявлено, що компресія у щиколоток до 18 мм. рт. ст., ікри до 14 мм. рт. ст. збільшує швидкість венозного кровотоку по глибоких венах приблизно на 75% від початкового. Подальші дослідження дозволили побудувати логічну схему застосування еластичної компресії в лікуванні хронічної венозної недостатності. На даний момент загальновизнаним є наступні рекомендації:

1. Еластична компресія до 17 мм. рт. ст. показана хворим з початковими формами варикозної хвороби людям із спадковою схильністю, особам з важкою фізичною працею і хворим перенесли операцію на поверхневих венах;

2. еластична компресія від 17 до 20 мм.рт.ст. показана групі людей з початковими формами варикозної хвороби в ранньому періоді після операції, при підготовці до оперативного лікування і вагітним при наявності набряків нижніх кінцівок;

3.компресія понад 20 мм.рт.ст. показана хворим при наявності у них трофічних розладів, при неспроможності клапанного апарату, з симптомом Паркс-Вебера, Кліппель-Треноне, посмттромбофлебетіческім симптомом. Протипоказань для еластичної компресії немає.

Відносними протипоказаннями є тромбоцитопенія облітеруючізахворювання артерій нижніх кінцівок при вираженій ішемії.

Неможливо закінчити короткий виклад консервативних заходів, що застосовуються при венозній патології не зупинившись на застосуванні різних медикаментозних засобів. Провідне місце займає застосування препаратів гепарину: гепарин, гепароід, гепатромбин. Так само до консервативного лікування можна віднести препарати, що впливають на відтік рідини з тканин і препарати безпосередньо впливають на стінку вени: анавенол, ендотелон, еськузан, Гинкор Форт, детралекс. Гомеопатичні засоби: гаммамеліс, ескулюс, арніка, мазь календули.

Хірургічне лікування: показано, коли комплекс консервативних заходів не має успіху. Найбільш широко застосовується операція комбінованої флебектоміі. Суть операції полягає у видаленні основного стовбура великої підшкірної вени і варикозно змінених приток.

Опис операції: косо-вертикальним розрізом паралельно і нижче пахової складки виконується розріз шкіри. Той час нижче гирла виділяється велика підшкірна вена. Обов'язково перев'язуються всі притоки (їх як правило 3-5), потім вену віджимають у гирла і перетинають між двома зажимами. Перев'язку гирла найкраще здійснювати з прошиванням, в цьому випадку менша ймовірність "сповзання" лігатури та розвитку післяопераційного кровотечі. Одночасно у медіальної кісточки виділяється дистальний кінець вени. Там так само необхідно перев'язати 2-3 великих припливу. Дистальний кінець вени перетинають і перев'язують. У вени вводять зонд і по зонду видаляють основний ствол. Видалення стовбура виробляють завжди знизу вгору. При необхідності з додаткових розрізів видаляються змінені притоки. Після перевірки гемостазу (відсутність кровотечі) накладаються шкірні шви. В післяопераційному періоді обов'язково необхідно застосовувати еластичне бинтування оперованої кінцівки.

В наші дні класична операція при варикозному розширенні вен, радикальна флебектомія в різних модифікаціях, частіше за Троянова - Тренделенбурга, Бебкокку, наратив, зазнала значних змін. На перше місце перш за все ставляться косметичні вимоги до операції, до яких відносяться застосування маленьких розрізів, атравматичногоінструментів, проведення розрізів шкіри в "правильних", "косметичних" напрямках, використання атравматичного ниток і шва при закритті шкірних покривів. Вважається, що флебектомія сама по собі як хірургічне втручання нічого складного не представляє, тому в усьому світі її частіше виробляють в загальнохірургічних стаціонарах. Але саме хворі, які пройшли повз спеціалізованих флебологических або ангіохірургіческіх відділень, частіше за все стикаються з рецидивами варикозного розширення вен і грубими косметичними дефектами після операцій. Причини рецидивів можна розділити на дві великі групи. Перша - це похибки хірургічної техніки, часто зустрічаються в неспеціалізованих установах і полягають унерадикальних флебектоміі. Друга група пов'язана з неповною діагностикою. У пацієнтів пропускають (не проводиться ультразвукове дослідження) виражену недостатність клапанів глибоких вен або неспроможність перфорантних, і стандартно виконуванафлебектомія втрачає будь-який сенс, тому що зберігається причина варикозного розширення. Цим хворим потрібне розширення хірургічного втручання, що включає перев'язку перфорантних вен і / або корекцію клапанного апарату глибоких вен.

Показання до ін'єкційної терапії (склеротерапії) при варикозному розширенні вен дебатуються досі. Метод полягає у введенні в розширену вену склерозирующего агента, подальшу її компресію, запустевание і склерозування. Сучасні препарати, що використовуються для цих цілей (ін'єкційні-інфільтраційної і кріоконтактний метол) досить безпечні, тобто не викликають некрозу шкіри або підшкірної клітковини приекстравазальний введенні. Частина фахівців користується склеротерапіїпрактично при всіх формах варикозного розширення вен, інші ж відкидають метод. Швидше за все, істина лежить десь посередині, і молодим жінкам з початковими стадіями захворювання має сенс застосовувати ін'єкційний метод лікування. Єдино, що вони повинні бути обов'язково попереджені про можливість рецидиву (більш високому, ніж при хірургічному втручанні), необхідності постійно носити протягом тривалого часу (до 3 - 6 тижнів) фіксуючу компресійну пов'язку, ймовірності того, що для повного склерозування вен може знадобитися кілька сеансів.

До групи хворих з варикозним розширенням вен слід віднести пацієнтів з телеангіоектазії ( "судинні зірочки") і сітчастимрозширенням дрібних підшкірних вен, оскільки причини розвитку цих захворювань ідентичні. В даному випадку тільки склеротерапія є єдиним методом лікування після виключення ураження глибоких і перфорантних вен.

Новий спосіб екстравазальної корекції недостатніх клапанів глибоких вен, полягає в накладенні на стінку вени в зоні локалізації вільних країв стулок неспроможного клапана каркасної спіралі у вигляді пилкоподібної кривої зі змінним діаметром на кінцях конструкції. При виконанні корекції запропонованим способом дана спіраль функціональна, тобто розширюючись під дією ретроградного кровотоку з одного боку (клапанні синуси), відбувається звуження її з іншою (зона розташування вільних країв стулок венозного клапана).

Список літератури:

1. А.В. Гавриленко, С.І. Зник, Ф. А. Радкевич. Хірургічні методи корекції клапанної недостатності глибоких вен нижніх конечностей.- Ангіологія і судинна хірургія. - 1997. - № 2. - С. 127 - 134.

2. Jimenez Cossio JA. Епідеміологія варикозних захворювань. -

2.Флеболімфологія. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.

3. Лазаренко В.А., Пономарьов О.С., Єськов В.П., Тимченко П.Б. Курський державний медичний університет. Нормалізація функцій недостатніх клапанів глибоких вен нижніх кінцівок.

4. Кузин М. І. Хірургічні хвороби. - М .: Медицина. - 1995р.


  • РЕФЕРАТ

  • Скачати 17.27 Kb.