Вакцинація проти дифтерії і правця дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини.






    Головна сторінка





Скачати 223.78 Kb.
Дата конвертації01.08.2017
Розмір223.78 Kb.
Типдисертація
виття коровою вакциною, а у людей з ознаками атопії збільшення чисельності цих клітин було більш тривалим (від 7 до 14 днів) (54, 101, 118).

Більшість дослідників відзначають, що супресія у щеплених, індукована вакциною проти кору, менш тривала, ніж у хворих на це захворювання (2, 10, 21, 36, 41, 54, 101,118).

Аналізуючи дослідження, присвячені оцінці імунного статусу щеплених вакцинами проти краснухи, можна відзначити, що в більшості робіт вивчалася функціональна активність імунокомпетентних клітин (64, 65, 72, 151). Вивчення функціональної активності лімфоцитів показало, що у щеплених є пригнічення продукції IgG і IgM В-клітинами при стимуляції мітогеном лаконоса, пригнічення проліферативної відповіді лімфоцитів на ФГА (64, 65, 72, 151) і РРД (64, 65, 151). Зниження проліферативної відповіді на ФГА описано при імунізації корової-паротитної-краснушной вакциною на 1 тижня (142). Зазначалося, що зниження проліферативної відповіді на мітогени пов'язано з присутністю вірусу вакцини (65).

Значно менше робіт (64, 65) присвячено вивченню субпопуляційного складу лімфоцитів у щеплених проти краснухи. Відзначено, що у більшості щеплених спостерігається збільшення чисельності Т-супресорів на 7-10 дні і не змінюється кількість лейкоцитів, лімфоцитів, Т-клітин і Т-хелперів. Цікаво відзначити, що у щеплених, у яких не відзначалися збільшення чисельності Т-супресорів, зниження проліферативної відповіді лімфоцитів на ФГА було слабо виражене.

Таким чином очевидно, що імунізація проти краснухи викликає зміни як в чисельності, так і у функціональній активності лімфоцитів.

При оцінці неспецифічних зрушень в імунній системі людей, імунізованих різними грипом та вакцинами, було показано, що інактивовані грипозні вакцини протягом першого тижня викликали збільшення чисельності В-клітин і активних Т-лімфоцитів (2, 3, 4, 119). У той же час розщеплені і живі грипозні вакцини викликали більш глибокі зрушення в імунному статусі щеплених. Перше введення живих грипозних вакцин, виготовлених з різних штамів вірусу грипу викликало до 8 дня збільшення кількості лейкоцитів, лімфоцитів, Т-лімфоцитів і В-клітин, яке зберігалося від 3 до 4 тижнів. Відзначено, що стан поликлональной стимуляції змінювалося поликлональной супресією: спостерігалося зниження числа лейкоцитів, лімфоцитів, Т-клітин, пригнічення проліферативної відповіді на ФГА. Нормалізація цих показників у щеплених спостерігалася через 2-3 місяці після імунізації (2, 3, 4, 40, 41, 55, 136).

У щеплених розщепленими грипом та вакцинами, так само як і живими, спостерігали через 14 і 21 день після імунізації збільшення числа лімфоцитів, Т-клітин і, особливо, Т-супресорів. Кількість В-клітин було збільшено до 85 дня спостереження (2, 4, 136). Посилення проліферативної відповіді на антиген вірусу грипу в культурі клітин збігалося з наростанням титру антитіл (3, 29, 129). Є дані, що вироблення антитіл проти вірусу грипу залежить від вихідного рівня В-лімфоцитів (29, 119). Автори знайшли, що у щеплених, у яких не було відповіді на вакцину, виявлявся недолік В-лімфоцитів, що несуть поверхневий IgD.

При вивченні неспецифічних зрушень в чисельності різних субпопуляцій лімфоцитів у щеплених вакцинами проти кліщового енцефаліту, було показано, що всі 5 варіантів вакцин (3 інактивовані неконцентровані і 2 інактивовані концентровані: хроматографічна і ультрацентріфужная) викликали подібну картину змін в імунній системі. Через тиждень після введення препарату збільшувалася кількість активних Т-клітин, В-лімфоцитів і рівень індукованої мітогеном лаконоса бласттрансформации лімфоцитів. Автор зазначає, що період збільшення кількості неспецифічних Т-супресорів вказує на завершення специфічної імунної відповіді, що збігається за часом з істотним накопиченням віруснейтралізуючих антитіл в сироватках щеплених і наявністю у них підвищеного рівня В-лімфоцитів (2, 4).

Було показано, що кількість імунокомпетентних клітин не змінювався при імунізації пневмококової (98) і коровий-паротитної-краснушной вакцинами (142).

Зниження чисельності Т-клітин зареєстровано при імунізації людей вакциною проти жовтої лихоманки (101) і проти лейшманіозу (59).

Зниження проліферативної відповіді лімфоцитів на ФГА при вакцинації проти вірусного гепатиту В відзначали на 4 і 8 дні після першого введення препарату; повернення до вихідного рівня відбувалося на 28 день; подібна депресія проліферативної відповіді лімфоцитів на ФГА у щеплених спостерігалася після другого введення даної вакцини (83). Інші дослідження показали, що у добровольців, які не відповіли на 1 введення вакцини проти вірусного гепатиту В виробленням специфічних антитіл, відзначалося зниження рівня Т-хелперів і збільшення числа природних кілерів після імунізації.

Збільшення чисельності лейкоцитів і лімфоцитів викликала імунізація вакциною БЦЖ (31, 139).

Таким чином, неспецифічна перебудова імунної системи є компонентом вакцинного процесу і зачіпає в першу чергу систему імунорегуляторних клітин.

Як уже згадувалося, неспецифічні зміни в системі імунокомпетентних клітин протягом вакцинального процесу включають 2 періоди: ранній - иммуностимуляции, що характеризується наростанням чисельності всіх субпопуляцій, і пізній - імуносупресії, що включає зниження кількості циркулюючих Т-клітин, перерозподіл чисельності імунорегуляторних субпопуляцій (зменшення кількості Т- хелперів і (або) збільшення кількості Т-супресорів) і, як результат, зниження величини хелперно-супресорної відносини.

Виразність і тривалість стан тимчасового імунодефіциту, яке може індукувати вакцинація, істотно розрізняються в залежності від вихідного стану імунної системи щепленого, властивостей вакцинного препарату, схеми його застосування.

Слід зазначити, що протягом поствакцинального процесу у здорових людей охарактеризовано багатьма авторами (1, 2, 4, 35, 36, 37, 38, 42, 50, 61) в той час як питання про зміни, викликаних введенням вакцинних препаратів, в імунній системі у дітей, які перенесли онкологічні захворювання залишається невивченим.

Тим часом, при вирішенні питання про показання до вакцинації необхідно перш за все знати стан імунної системи організму щепленого, її реактивність, в тому числі зміни чисельності та функціональної активності Т-і В-лімфоцитів, субпопуляцій імунокомпетентних клітин, а також здатність до формування специфічних антитіл.

СТАН ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ із солідними пухлинами.

У літературі, присвяченій вивченню показників імунологічної реактивності організму при злоякісних новоутвореннях у дітей, найбільш часто описуються зміни виявляються в процесі лікування (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66, 71, 78, 93, 105, 106). І лише поодинокі роботи присвячені дослідженню імунного статусу у дітей, що знаходяться в стані тривалої ремісії після закінчення специфічного лікування з приводу солідних пухлин, таких як нефробластома, нейробластома, ретинобластома та інші (13, 17, 18, 19, 116, 120, 123, 152 ).

Дослідження імунітету у дітей, хворих нефробластома і нейробластомою, проведені Д.З.Закіряходжаевим з співавторами (17, 18, 19) показали, що при обох видах пухлини протягом усього періоду хвороби є ознаки помірно вираженого імунодефіцитного стану з переважним пригніченням Т-системи імунітету . Ці зміни виявлені ще до початку протипухлинних заходів, тобто у нелікованих хворих.

До початку терапії недостатність Т-клітин була обумовлена, в основному, за рахунок субпопуляції клітин-хелперів (18). З боку В-лімфоцитів і сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G в периферичної крові змін виявлено не було.

Специфічна протипухлинна терапія має суттєвий вплив на стан імунної системи. Передопераційна поліхіміотерапія значно знижує показники Т-клітинного імунітету; приєднання променевої терапії призводить, за даними авторів, до різкого виснаження лімфоїдного пулу зі зміною у всіх субпопуляція Т-лімфоцитів. На тлі комбінованої терапії у всіх дітей зберігалося достовірне зниження відносного і абсолютного числа зрілих Т-лімфоцитів і клітин хелперів. Число NK-клітин у периферичній крові залишалося високим, що свідчить про збереження загальної протипухлинної реакції системи природних кілерів.

При використанні моноклональних антитіл автори не виявили істотного впливу різних видів протипухлинної терапії на показники імунітету; у хворих, які отримували тільки оперативне лікування, також відзначалося зменшення всіх зрілих Т-клітин.

При вивченні імунологічних показників у хворих з двома різними локалізаціями солідних пухлин - нефробластома і нейробластомою в стадії тривалої клінічної ремісії автори виявили деякі загальні закономірності в зміні структури лімфойдного пулу периферичної крові. На тлі нормального відносного і абсолютного числа лімфоцитів рівень зрілих Т-клітин був низьким. Ці зміни, очевидно, що не залежать від виду пухлини, стадії захворювання та характеру раніше проведеної протипухлинної терапії.

Для нефробластоми характерна велика збереження абсолютного числа і співвідношення основних субпопуляцій Т-лімфоцитів - Т-хелперів / Т-супресорів, реакції природних кілерів, більш швидке відновлення імунологічних показників після проведення терапії (17, 18, 19).

Зміни з боку клітинного імунітету у пацієнтів із злоякісними новоутвореннями, які отримували поліхіміотерапію, променеву терапію, виражені в зниженні кількості імунокомпетентних клітин, в основному зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів і проявляються в анергии до туберкуліну і іншим вірусним, бактеріальним або паразитарним алергенів описана і іншими авторами (81, 105, 111, 112).

Schneider зауважив часту анергії в тесті (ослабленою) гіперчутливості уповільненої типу з BCG-вакциною, з постійним зниженням здатності лімфоцитів трансформуватися в базофільні клітини, лімфоцитопенія (124, 131).

Гуморальний імунітет, як правило, страждає незначно, особливо на ранніх стадіях захворювання (17, 18, 19, 93, 106).

Таким чином, зміни показників імунного статусу у хворих на онкологічні захворювання були виявлені на всіх етапах розвитку хвороби: до застосування терапії, на тлі протипухлинного лікування і в стані тривалої ремісії. Це свідчить про стійке порушення системи імунітету у хворих дітей.

Мабуть, зміни лімфоїдних клітин периферичної крові не носять специфічного характеру, так як були описані при різних видах онкологічної і неонкологической патології.

За даними світової статистики щорічно 15-20 дітей з 100 тисяч захворюють злоякісним новоутворенням. За розрахунками Heiney (1989) до 2000 року на кожну 1000 молодих людей у ​​віці 21-29 років припадатиме 1, який одужав від раку. Прийнято вважати 10-річний термін ремісії гарантією повного одужання. Прогрес в лікуванні злоякісних пухлин дозволив домогтися лікування понад 80% дітей, хворих на лімфогранулематоз (Lemerie G. 1988), 98% хворих на рак щитовидної залози, 60% рак носоглотки (Mewhirter NR et al., 1989), 60% хворих на різні саркома, 80 -85% - нефробластома, нейробластома, ретинобластома (11, 12, 13).

Як ми згадували вище, за даними московського канцер-регістру під наглядом знаходиться 345 дітей, вилікуваних від солідних злоякісних новоутворень.

Вакцинопрофілактику інфекційних хвороб У дітей з онкологічними захворюваннями.

Імунопрофілактика, спрямована на забезпечення захисту від інфекційних захворювань, в першу чергу передбачає вакцинацію ослаблених і хворих дітей, яким інфекція може загрожувати непередбаченими наслідками.

Тим часом, стан імунної недостатності у дітей, які перенесли онкологічне захворювання і отримували хіміо- променеву терапію, може несприятливо позначитися на підвищеної сприйнятливості таких дітей до вірусних і бактеріальних інфекцій, які можуть важко протікати на тлі ослаблення захисних потенцій організму. Відомо, що тривала неспецифічна супресія є сприятливим фоном для розвитку інфекцій та інших захворювань, знижує раніше сформований імунітет (2, 3).

Дослідження рівня специфічних антитіл проти різних інфекційних захворювань у хворих, які отримували комплексне протипухлинну лікування, що включає в себе поліхіміотерапію, променеву терапію і, при необхідності, оперативне лікування, показали, що у пацієнтів, які лікувалися з приводу злоякісних захворювань крові, визначаються значно нижчі титри антитіл , ніж у пацієнтів, які лікувалися від солідних пухлин. (105, 122, 125).

Вищенаведене свідчить про те, що проблема захисту дітей, вилікуваних від злоякісних новоутворень, за допомогою вакцинопрофілактики є досить актуальною.

Відомо, що введення інактивованих вакцин не пов'язано з серйозним ризиком для осіб з недостатністю імунної системи. Навіть хворі придбаним імунодефіцитом (СНІД), люди з віддаленої селезінкою переносять імунізації інактивованих вакцинами, як правило, без ускладнень і виробляють необхідний імунітет (79, 80, 145). інактивовані вакцини можуть застосовуватися всім імунодефіцитних особам по звичайних доз і схем, або за 2 тижні до початку курсу імуносупресивної терапії, або принаймні через 3 місяці після його закінчення (153, 154).

У той же час при введенні живих вакцин, на тлі наявного імунодефіциту можлива дисемінація вірусу з ураженням внутрішніх органів (включаючи гепатит, пневмонію, енцефаліт), в зв'язку з чим використання більшості живих вакцин не рекомендується (61).

Як згадувалося вище, велике значення має стан реактивності імунної системи щепленого, зокрема, здатність до формування досить напруженого імунітету. Організм щепленого повинен не тільки виробляти специфічні антитіла, а й зберігати імунологічну пам'ять протягом тривалого часу, що дозволяє забезпечити ревакцінаторний ефект з прискореним синтезом антитіл (1).

Наявний досвід застосування рекомбінантної вакцини проти гепатиту В у дітей з солідними пухлинами показав відносно низьку ефективність вакцинації у пацієнтів, які отримували під час імунізації протипухлинну терапію (сероконверсія специфічних антитіл до захисного рівня відзначалася лише у 35,6% пацієнтів). Проведення вакцинації після закінчення специфічного лікування дозволило досягти високого рівня сероконверсії у 90% дітей. (76, 89, 126, 127, 130, 141). Indolfi c cоавторамі (103, 104) успішно імунізували 80 дітей у віці до 16 років, які страждали різними видами онкологічної патології (23 з них з солідними пухлинами) і відзначили хорошу переносимість дітьми щеплень і виражену сероконверсію у більшості дітей.

Застосування живої вакцини проти вітряної віспи (Oka / Merck) у дітей з онкологічними захворюваннями, які перебувають у стані ремісії протягом 3 місяців і більше, дозволило знизити ризик захворювання на цю інфекцію у таких дітей. Результати великого клінічного застосування живої вакцини проти вітряної віспи в Японії і низці європейських країн протягом останніх 10 років показали, що діти із злоякісними захворюваннями можуть бути безпечно і ефективно імунізовані за умови, що: ці пацієнти перебувають у стані ремісії; немає порушень їх клітинно-опосередкованого імунітету (при використанні тесту з фітогемаглютиніном або подібними митогенами); підтримуюча хіміотерапія припиняється за 1 тиждень до і 1 тиждень після вакцинації. Імунна відповідь спостерігався у високого відсотка вакцинованих. У 15,8% імунізованих після щеплення спостерігалися симптоми, що нагадують вітряну віспу, але вони були слабкими. У дітей з Т-клітинним лейкоз або злоякісну лімфому клінічні реакції були частішими і сильнішими, ніж у дітей з гострим лейкозом і солідними пухлинами. Іммунокомпрометірованних дітям рекомендується додаткова ревакцинація через 6 місяців у зв'язку з тим, що у них відзначається низькі рівні специфічних антитіл. Автори вважають, що ризик від вакцинації проти вітряної віспи дітей з онкологічними захворюваннями незрівнянно нижче, ніж від самої інфекції, тим більше, що не було виявлено будь-якої участі вакцинного вірусу в розвитку злоякісних процесів (68, 74, 90, 91, 95, 97, 115, 147).

Імунна відповідь на вакцину проти пневмококової інфекції у пацієнтів з солідними пухлинами широко не досліджувалося. В основному пацієнти з солідними пухлинами мають недостатній рівень пре- і поствакцинальних антитіл, однак він вище, ніж у пацієнтів з гематологічними захворюваннями. Променева терапія і хіміотерапія впливають на імунну відповідь на вакцинацію. У клінічних випробуваннях у пацієнтів з раком легенів, вакцинованих проти пневмококової інфекції, не було розходжень по захворюваності на цю інфекцію в порівнянні з групою контролю. Однак невелике число спостережень не виключають помилки у висновках (98, 122, 148).

Пацієнти з онкологічними захворюваннями, які одержували імуносупресивну терапію, слабкіше відповідають на полісахаридні вакцини (вакцина Haemofilus Influenzae В), ніж здорові діти контрольної групи. Діти, які закінчили лікування з приводу солідних пухлин і лейкозу в терміни від 2 до 10 років, відповідають на вакцинацію аналогічно здоровим дітям, хоча більш повільно досягають протективний титрів поствакцинальних антитіл (61, 134, 149).

Є думка, що жива вірусна вакцина проти паротиту не повинна застосовуватися у пацієнтів, які отримують імуносупресивну лікування (146).

Дослідження специфічного імунітету проти кору у пацієнтів з онкологічними захворюваннями показало, що 22% хворих, щеплених до виявлення онкозахворювання, не мали захисних рівнів протикорової антитіл; 11% серопозитивних пацієнтів "втратили" специфічні антитіла під час протипухлинної терапії. Введення аттенуірованія живою коровою вакцини (ALVMV) у 50% серонегативних пацієнтів призвело до наростання рівня антитіл до захисного. Однак, остаточні висновки щодо безпеки і ефективності живої противокоревой вакцини вимагають подальших досліджень (70,92,101, 109, 122, 150).

БЦЖ вакцина не є небезпечним для онкологічних хворих. Ця вакцина використовувалася як імуностимулятор в онкології. Вона високо толерантна, хоча були описані деякі реакції такі як локальний некроз (1: 5000) або лимфоаденит (1:25). Системні поствакцинальні ускладнення автори не спостерігали (112, 124, 139).

Використання інактивованої вакцини проти поліомієліту у дітей з гострий лімфобластний лейкоз і солідними пухлинами показало, що після первинної імунізації виробляються антитіла 1 класу, але відповідь була більш слабким, ніж в групі здорових дітей. Подальша ревакцинація живої поліомієлітної вакциною не викликала ніяких небажаних наслідків (117, 122).

Є відомості про успішну вакцинації проти дифтерії і правця дітей з онкологічними захворюваннями. Незважаючи на те, що у всіх дітей, які отримували комплексне протипухлинну лікування, визначалися більш низькі рівні специфічних антитіл проти дифтерії та правця в порівнянні зі здоровими дітьми того ж віку, всі вони після ревакцинації дифтерійно-правцевим анатоксином дали задовільний наростання специфічного імунітету. Вироблення специфічних антитіл проти дифтерії та правця була незначно нижче, ніж у здорових дітей. Імунізація протидифтерійна і протиправцевим анатоксином не викликала рецидиву онкологічного захворювання і метастазування (61, 69, 82, 110, 122, 125, 144).

Таким чином, деякі вакцини, такі як вакцини проти грипу (85, 94, 112, 137, 140), правця, дифтерії, гепатиту В, інактивована вакцина проти поліомієліту можуть широко використовуватися у пацієнтів з онкологічними захворюваннями. (61, 89, 122, 125, 131). Однак, в доступній нам вітчизняній літературі ми не знайшли даних про вакцинацію онкологічних хворих. У зв'язку з цим ми зробили спробу вивчити переносимість та ефективність імунізації проти дифтерії та правця у дітей, що знаходяться в стані тривалої ремісії злоякісних новоутворень.

ГЛАВА II. СТАН ІМУННОЇ СТАТУСУ У ДІТЕЙ із солідними злоякісними новоутвореннями В ПРОЦЕСІ ТРИВАЛОЇ РЕМІСІЇ.

Як було показано в огляді літератури, важкі патологічні стани, пов'язані з розвитком злоякісного новоутворення, негативно впливають на імунну систему хворого, яке ще більше посилюється застосовуваними терапевтичними заходами (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66 , 71, 78, 93, 105, 106).

З огляду на це, ми досліджували показники імунного статусу у дітей, які перебували у фазі ремісії після закінчення специфічного протипухлинного лікування.

1. Показники клітинного імунітету У ДІТЕЙ З ПУХЛИНАМИ В АНАМНЕЗІ У порівнянні з віковою нормою.

Всього нами було обстежено 120 дітей у віці від 4 до 15 років, що мають в анамнезі солідні пухлини і закінчили специфічне лікування в терміни більше 2-х років тому.

Ми порівняли показники імунного статусу 93 дітей у віці від 7 до 15 років з віковими нормами імунологічних показників, прийнятими в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН (14, 58). Результати дослідження представлені в таблиці 4.

При аналізі отриманих даних було виявлено, що у дітей, вилікуваних від онкологічних захворювань, є відхилення від вікової норми, виражені в достовірному зниженні відносного і абсолютного числа лімфоцитів, В-лімфоцитів, відносного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +), Т-супресорів (CD8 +), є тенденція до підвищення абсолютного і відносного числа Т-хелперів (CD4 +), імунорегуляторного індексу (ІРІ).

Таблиця 4. Порівняльна характеристика ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ ДІТЕЙ, мають в анамнезі солідні пухлини І ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ ВІКОМ 7-15 РОКІВ.

ПОКАЗНИК

ЗДОРОВІ (норма)

Хворі, n = 93

М +/-

m

M +/-

m

лейкоцити

6000

260

7521

259.3

0.01

Лімфоцити,%

39.5

0.7

34.8

0.8

0.01

Лімфоцити, abs.

3500

300

2605.7

102.7

0.01

CD3,%

71

1.0

67.6

0.9

0.05

CD3, abs.

1700

60

+1744

67.7

-

CD4,%

37

0.8

39.2

0.8

0.1

CD4, abs

900

40

1023.2

46.7

0.1

CD8,%

31

0.8

25.8

0.6

0.01

CD8, abs

750

30

670.7

32.5

0.1

NK-cell,%

12.5

1.3

10.9

0.7

-

NK-cell, abs

250

10

256.7

19.9

-

B-cell,%

12.5

1.0

9.5

0.5

0.05

B-cell, abs

400

20

246.8

17.8

0.01

CD4 / CD8

1.25

0.1

1.6

0.1

0.1

Однак, середні значення показників імунного статусу у дітей, які перенесли онкологічні захворювання і знаходяться в стані ремісії більше 2 років, перебувають в межах вікової норми, прийнятих в Росії і рівних М +/- 1,5 д (14, 58).

Ми проаналізували спрямованість змін імунного статусу, характерну для таких дітей. Найбільші відхилення показників клітинного імунітету у дітей старше 7 років стосуються зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) і Т-супресорів (CD8 +) - вони виражені в зниженні їх відносного числа щодо вікової норми у 45,6% і 54,4% дітей відповідно , у 61,3% дітей знижено абсолютне число В-лімфоцитів, імунорегуляторний індекс підвищений у 45,6% обстежених дітей, у 44,4% пацієнтів було знижено процентний вміст лімфоцитів. Результати аналізу представлені в таблиці 5.

Таблиця 5. Відхилення ВІД СЕРЕДНЬОЇ ВІКОВОЇ НОРМИ ВІДНОСНИХ ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД 7 РОКІВ, мають в анамнезі солідні пухлини. (n = 93)

ПОКАЗНИК

МЕНШЕ НОРМИ

БІЛЬШЕ НОРМИ

n

%

M +/-

-m

n

%

M +/-

-m

лейкоцити

10

11

4130

102

35

37.6

9577.1

289

Лімфоцити,%

40

44.4

29.8

0.8

8

8.8

46

0.9

Лімфоцити, abs.

20

21.5

1500.4

71

0

-

-

-

CD3,%

41

45.6

56.

1.4

13

14.4

81.2

0.8

CD3, abs.

25

26.9

+1039

48

23

24.7

2375.1

61.2

CD4,%

22

24.4

25.9

1.1

28

31

47.5

0.9

CD4, abs

19

20.4

514

30

29

31.2

1371.8

42

CD8,%

49

54.4

20.5

0.6

4

4.4

37.3

0.6

CD8, abs

41

44.1

437.7

18

14

15.05

1163.9

40.6

NK-cell,%

20

22.2

3.8

0.3

10

11

25.9

1.8

NK-cell, abs

38

40.7

132.3

7.7

16

17.2

483.9

36.6

B-cell,%

25

26.9

4

0.3

5

5.4

20.4

0.4

B-cell, abs

57

61.3

161.3

9.4

6

6.5

621.4

34

CD4 / CD8

19

21

0.9

0.03

41

45.6

2.12

0.1

У дітей молодше 7 років відзначалися значні відхилення від вікової норми практично всіх показників клітинного імунітету, за винятком відносного числа Т-супресорів, відносного і абсолютного числа натуральних кілерів (таблиця 6). За межі нижньої межі вікової норми рівною М +/- 1,5 д виходять абсолютні значення лімфоцитів, Т-супресорів і В-лімфоцитів.

Таблиця 6. Порівняльна характеристика ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ ДІТЕЙ, мають в анамнезі солідні пухлини І ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ ВІКОМ МОЛОДШЕ 7 РОКІВ.

ПОКАЗНИК

ЗДОРОВІ (норма)

Хворі, n = 26

М +/-

m

M +/-

m

лейкоцити

8400

160

7157.1

515

0.05

Лімфоцити,%

45.5

7.5

39

2.4

0.01

Лімфоцити, abs.

4000

110

2777.3

256

0.01

CD3,%

65.5

3.5

68.8

2

0.1

CD3, abs.

2400

60

1862.1

167

0.05

CD4,%

35

0.8

39.1

1.9

0.05

CD4, abs

1400

40

1091.7

131

0.05

CD8,%

28.5

3.5

27.3

1

-

CD8, abs

1150

35

675.8

69

0.01

NK-cell,%

11.5

3.5

12

1.3

-

NK-cell, abs

400

20

324.1

52

-

B-cell,%

14.5

1.0

9

1

0.05

B-cell, abs

600

20

258.4

40

0.001

CD4 / CD8

1.25

0.1

1.5

0.1

0.01

Найбільші відхилення показників клітинного імунітету у дітей молодше 7 років стосуються зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) і Т-хелперів (CD4 +) - вони виражені в підвищенні їх відносної кількості від вікової норми у 57,8% і 42,3% дітей відповідно , зниженні відносного і абсолютного числа В-лімфоцитів у 65,4% і 76,9% дітей, відповідно.

Таблиця 7. Відхилення ВІД ВІКОВОЇ НОРМИ ВІДНОСНИХ ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ МОЛОДШЕ 7 РОКІВ, мають в анамнезі солідні пухлини. (N = 26)

ПОКАЗНИК

МЕНШЕ НОРМИ

БІЛЬШЕ НОРМИ

n

%

M +/-

-m

n

%

M +/-

-m

лейкоцити

9

24.6

7157.1

451

3

11.5

10666.7

233

Лімфоцити,%

8

30.8

29.1

1.4

2

7.7

64.5

1.5

Лімфоцити, abs.

11

42.3

1922.9

204

1

3.8

5280

-

CD3,%

7

26.9

55.2

2.5

15

57.8

75.9

1.2

CD3, abs.

6

23.1

966.3

123.8

9

34.6

2534.3

170

CD4,%

4

15.4

24.8

0.9

11

42.3

48.4

1.7

CD4, abs

10

38.5

632.6

76.2

3

11.5

2220.2

243

CD8,%

7

26.9

21.5

0.7

2

7.7

38.4

2.6

CD8, abs

8

30.8

438.8

34.3

0

-

-

-

NK-cell,%

8

30.8

5.25

0.7

7

26.9

19.6

1.8

NK-cell, abs

6

23.1

111.9

18.7

1

3.8

1070.9

-

B-cell,%

17

65.4

6.2

0.5

0

-

-

-

B-cell, abs

20

76.9

231,7

31.6

0

-

-

-

CD4 / CD8

6

23.1

0.8

0.05

9

34.6

2.03

0.05

2. Показники клітинного імунітету У ДІТЕЙ із солідними пухлинами ЗАЛЕЖНО ВІД ТРИВАЛОСТІ РЕМІСІЇ.

Представляло інтерес з'ясувати, чи залежать показники імунного статусу дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини від тривалості ремісії. Ми виділили 2 групи дітей: першу склали пацієнти у яких пройшло від 2 до 5 років після закінчення специфічного лікування, другу групу склали діти, у яких ремісія триває понад 5 років. При проведенні аналізу нами не було отримано достовірних відмінностей у показниках клітинного імунітету. Можна припустити, що зміни відбуваються в ході захворювання і протипухлинної терапії, зберігаються протягом тривалого часу після закінчення специфічного лікування.

3.Показники клітинного імунітету У ДІТЕЙ ЗАЛЕЖНО ВІД ДИАГНОЗА ОНКОЛОГІЧНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Представляло також інтерес, чи є відмінності в показниках імунного статусу дітей з різними проявами пухлинного процесу.

При порівнянні показників імунного статусу найбільш значущої групи дітей, що мають в анамнезі нефробластому (37 осіб у віці від 7 до 15 років) з віковою нормою ми виявили достовірне зниження відносного числа Т-супресорів (CD8 +), відносного і абсолютного числа В-лімфоцитів ( CD24 +), абсолютного і відносного числа лімфоцитів, також була виявлена тенденція до зниження відносного числа натуральних кілерів. Результати представлені в таблиці 8.

Таблиця 8. Порівняльна характеристика ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ ДІТЕЙ, ЯКІ МАЮТЬ У АНАМНЕЗІ нефробластому І ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ ВІКОМ 7-15 РОКІВ.

Показники

ЗДОРОВІ (норма)

Хворі, n = 37

М +/-

m

M +/-

m

1

2

3

4

5

6

лейкоцити

6000

260

7001.3

370.3

0.05

Лімфоцити,%

39.5

0.7

35.0

1.0

0.01

Лімфоцити, abs.

3500

300

2442.6

136.8

0.01

CD3,%

71



gn = "center"> 1.0

67.8

1.6

-

CD3, abs.

1700

60

1639.1

96.4

-

CD4,%

37

0.8

38.9

1.4

-

CD4, abs

900

40

933.8

60.8

-

CD8,%

31

0.8

26.9

1.0

0.05

CD8, abs

750

30

670.3

49.7

-

NK-cell,%

12.5

1.3

9.3

0.9

0.1

1

2

3

4

5

6

NK-cell, abs

250

10

230.6

27.1

-

B-cell,%

12.5

1.0

9.3

0.7

0.05

B-cell, abs

400

20

230.3

24.0

0.001

CD4 / CD8

1.25

0.1

1.6

0.1

0.1

Ми проаналізували спрямованість змін показників клітинної ланки імунітету у дітей з нефробластома. Було виявлено зниження наступних показників: відносного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) у 50% обстежених, абсолютного і відносного числа Т-супресорів (CD8 +) у 50% пацієнтів, абсолютних значень натуральних кілерів (CD16 +) у 43,6% дітей, абсолютної кількості В-лімфоцитів 61,5% дітей. (Таблиця 9).

Таблиця 9. Відхилення ВІД ВІКОВОЇ НОРМИ ВІДНОСНИХ І АБСОЛЮТНИХ ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД 7 РОКІВ, ЯКІ МАЮТЬ У АНАМНЕЗІ нефробластому. (n = 36)

ПОКАЗНИК

МЕНШЕ НОРМИ

БІЛЬШЕ НОРМИ

n

%

M +/-

-m

n

%

M +/-

-m

лейкоцити

8

22.2

4100.3

123.6

12

36.1

8807.7

444.4

Лімфоцити,%

19

52.8

30.5

1.03

5

13.9

44

0.2

Лімфоцити, abs.

11

28.2

1389.7

99.4

0

-

-

-

CD3,%

18

50

52.7

2.6

8

21.2

82

1.14

CD3, abs.

13

33.3

927.7

96.7

10

25.6

2302.9

83.3

CD4,%

10

30.6

23.8

1.8

10

27.8

48.3

1.8

CD4, abs

11

28.2

462.3

54.9

11

28.21

1314.7

34.9

CD8,%

18

50

19.5

1.1

3

9.1

37.7

0.6

CD8, abs

18

50

395.02

35.3

6

15.4

1156.7

49.9

NK-cell,%

10

27.7

3.2

0.2

4

12.1

4.2

1.02

NK-cell, abs

17

43.6

108.5

19.3

7

17.95

430.7

63.04

B-cell,%

10

27.7

3.81

0.5

3

9.1

20.2

0.4

B-cell, abs

24

61.5

150.9

17.99

1

2.6

664.96

-

CD4 / CD8

11

33.3

0.9

0.04

12

36.1

2.4

0.3

Коли ми порівнюємо між собою показників клітинного імунітету дітей, які перенесли нефробластому (52ребенка) і нейробластом (15 дітей), нейробластом і ретинобластому (12 дітей), ретинобластому і інші новоутворення (41 дитина) ми не виявили достовірних відмінностей. Деякі відмінності в показниках клітинної ланки імунітету були виявлені при зіставленні двох найбільш численних груп дітей, а саме з нефробластома і іншими формами захворювання. Так була виявлена ​​тенденція (0.05 +) У дітей, які перенесли нефробластому, також було виявлено достовірне (p <0.05) зниження абсолютного числа Т-хелперів (CD4 +) і відносної кількості натуральних кілерів (CD16 +) у дітей з нефробластома по-порівнянні з пацієнтами, що перенесли інші солідні злоякісні новоутворення.

4. Показники клітинного імунітету ЗАЛЕЖНО ВІД ОТРИМАНОГО СПЕЦИФІЧНОГО ПРОТИПУХЛИННОГО ЛІКУВАННЯ.

Ми вважали за необхідне вивчити роль комплексного специфічного протипухлинного лікування в зміні показників імунного статусу. Для порівняння ми виділили 3 групи дітей у віці старше 7 років, які закінчили специфічне лікування в терміни більше 2-х років тому: першу групу склали діти, які отримали комплексне лікування, що включало в себе поліхіміотерапію (ПХТ), променеву терапію (ПТ) і оперативне лікування (ОЛ) - 48 дітей; до другої групи увійшли діти, які отримали ПХТ і проліковані оперативно - 24 дитини; діти третьої групи не отримували ПХТ або ЛТ і були тільки прооперовані -21 дитина.

При аналізі достовірні відмінності були нами виявлені в показниках клітинного імунітету у дітей отримали комплексне лікування (ПХТ + ЛТ (+ ОЛ)) в порівнянні з пацієнтами, які отримали тільки оперативне лікування. Як видно з таблиці 10, у дітей, які отримали комплексне протипухлинну лікування отмечаечся більш низький вміст в крові відносного і абсолютного числа лімфоцитів (p <0.05), абсолютного числа Т-хелперів (CD4 +) (p <0.05), натуральних кілерів (CD16 +) (p <0.05), також відзначається тенденція (0.05 +) І абсолютної кількості зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +).

Таблиця 10. Порівняльна характеристика ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ ДІТЕЙ із солідними пухлинами, отримують різноманітні види ПРОТИПУХЛИННОГО ЛІКУВАННЯ.

ПОКАЗНИК

ЗДОРОВІ (норма)

ПХТ + ЛТ (+ ОЛ)

ОЛ

М +/-

m

p1 <

M +/-

m

p2 <

M +/-

m

p3 <

лейкоцити

6000

260

0.01

7382.4

439

0.01

7877.8

530

-

Лімфоцити,%

39.5

0.7

-

34.5

1.2

0.01

40.9

2.4

0.05

лімфоцити abs

3500

300

-

2492.8

147

0.01

3178.5

243.1

0.05

CD3,%

71

1.0

0,05

66.2

1.8

0.05

65.7

2.2

-

CD3, abs.

1700

60

0,05

1691.3

103.5

-

2049.8

151.1

0.1

CD4,%

37

0.8

-

38.2

1.4

-

41.0

1.6

-

CD4, abs

900

40

0,01

979.5

66.1

-

1305.0

121.9

0.05

CD8,%

31

0.8

0,001

25.1

0.9

0.01

24

1.5

-

CD8, abs

750

30

-

643.2

47.9

-

758.5

83.6

-

NK-cell,%

12.5

1.3

-

9.4

0.9

-

12.4

1.4

0.1

NK-cell, abs

250

10

0,05

218.4

28.3

-

385.7

56.8

0.05

B-cell,%

12,5

1.0

0,01

8.76

0.6

0.01

9.1

1.2

-

B-cell, abs

400

20

0,05

233.2

26.6

0.001

297.9

50.6

-

CD4 / CD8

1.25

0.1

-

1.6

0.1

-

1.9

0.2

-

р1 - порівняння здорових і дітей, які отримували ОЛ, р2 - порівняння норми і дітей, які отримували ПХТ + ОЛ + ЛТ, р3 - порівняння дітей, які отримували ПХТ + ОЛ + ЛТ і дітей, які отримували ОЛ, - - відсутність достовірних відмінностей.

Таким чином, з таблиці 10 видно, що у дітей, які отримували комплексне протипухлинну лікування (поліхіміотерапія та променева терапія) виявляються суттєві зміни в показниках клітинного імунітету у віддалені терміни ремісії після закінчення лікування. Особливо наочно видно ці зміни при зіставленні показників клітинного імунітету у дітей, які отримували комплексне протипухлинну лікування і аналогічних показників у здорових дітей. У той же час пацієнти, яким проводилося тільки оперативне видалення пухлини мають менш виражені відхилення від вікової норми. Проте, ці зміни були достовірно значимі.

Вони виражалися зниженні абсолютного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) у 55,6% дітей, абсолютного і відносного кількості Т-супресорів (CD8 +) у 66,7 і 61,1% пацієнтів відповідно, абсолютного числа В-лімфоцитів у 61 , 1% дітей, відносного їх числа у 72,2% обстежених. У 38,9% пацієнтів було виявлено підвищення вмісту відносного числа Т-хелперів (CD4 +), а у 44,4% їх абсолютного числа.

Таблиця 11. Відхилення ВІД ВІКОВОЇ НОРМИ ВІДНОСНИХ І АБСОЛЮТНИХ ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД 7 РОКІВ, які мали лише ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ (n = 18)

ПОКАЗНИК

МЕНШЕ НОРМИ

БІЛЬШЕ НОРМИ

n

%

M +/-

m

n

%

M +/-

m

1

2

3

4

5

6

7

8

9

лейкоцити

0

-

-

-

7

38.9

10128.6

169.2

Лімфоцити,%

6

33.3

28.3

3.1

1

5.6

50

-

Лімфоцити, abs.

1

5.6

1316

-

0

-

-

-

CD3,%

10

55.6

58.9

6.4

3

16.7

79.7

1.05

CD3, abs.

3

16.7

1144.9

14.1

5

27.8

2342.7

147.5

CD4,%

2

11.7

29.5

1.5

7

38.9

47.6

4.7

CD4, abs

2

11.1

611.1

15.3

8

44.4

1378.4

293

CD8,%

12

66.7

19.7

4.8

1

5.6

37.9

-

1

2

3

4

5

6

7

8

9

CD8, abs

11

61.1

451.97

189.5

3

16.7

1203.6

176.4

NK-cell,%

1

5.6

2.2

-

1

5.6

28.5

-

NK-cell, abs

6

33.3

124.9

72.7

5

27.8

486.8

142.5

B-cell,%

6

33.3

3.45

0.6

2

11.1

20.55

1.2

B-cell, abs

11

61.1

135.6

55.9

2

11.1

681.7

88.6

CD4 / CD8

2

11.1

0.97

0.01

12

61.1

2.3

0.9

Досліджуючи зміст імунокомпетентних клітин у дітей, які отримали в процесі лікування 6-7 і більше курсів ПХТ, ми виявили такі відхилення від вікової норми: абсолютна і відносна кількість зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) знижено у 40% і 36,7% пацієнтів відповідно , абсолютна і відносна кількість Т-супресорів (CD8 +) знижено у 54,3% і 56,7% обстежених відповідно, абсолютне число натуральних кілерів (CD16 +) у 53,3% дітей, абсолютна і відносна кількість В-лімфоцитів у 65 , 7% і 73,4%. (Таблиця 12).

Таблиця 12. Відхилення ВІД ВІКОВОЇ НОРМИ ВІДНОСНИХ І АБСОЛЮТНИХ ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ ВІКОМ ВІД 7 років, отримав 6-7 І БІЛЬШЕ КУРСІВ ПХТ (n = 35).

ПОКАЗНИК

МЕНШЕ НОРМИ

БІЛЬШЕ НОРМИ

n

%

M +/-

m

n

%

M +/-

m

1

2

3

4

5

6

7

8

9

лейкоцити

6

17.1

3958.3

37

14

40

9067.9

1294

Лімфоцити,%

18

51.4

29.9

4.7

4

11.4

44.3

0.4

Лімфоцити, abs

10

33.3

1503.3

59.7

0

-

-

-

CD3,%

14

40

52.2

9.6

5

14.3

82

3.4

CD3, abs.

11

36.7

972.9

43.9

10

33.3

2234.4

30.6

CD4,%

10

28.6

26.7

4.5

14

40

48.1

5.01

CD4, abs

9

30

533.5

21.3

11

36.7

1325

26.97

CD8,%

19

54.3

19.9

4.4

1

2.9

36.5

-

CD8, abs

17

56.7

418.5

20.9

5

16.7

1123.1

10.2

NK-cell,%

9

25.7

3.6

0.8

4

11.4

22.8

2.9

1

2

3

4

5

6

7

8

9

NK-cell, abs

16

53.3

122.1

7.5

6

17.1

420.5

8.3

B-cell,%

9

25.7

4.3

0.3

3

8

20.2

0.4

B-cell, abs

22

73.4

164.95

14

3

8

606

29.9

CD4 / CD8

7

20

0.94

0.1

16

45.7

2.3

0.9

Можна припустити, що такі діти повинні більш часто страждати простудними захворюваннями, проте розглядаючи дані анамнезу, отримані зі слів батьків, ми з'ясували, що діти, що знаходяться в стані тривалої клінічної ремісії після закінчення специфічного лікування, схильні до респіраторних інфекцій не частіше за своїх ровесників. Багато батьків відзначали, що діти після лікування від онкологічного захворювання стали більш стійкі по відношенню до респіраторних інфекцій, ніж до виявлення пухлинного процесу.

З літературних даних (6, 13, 24, 26, 71, 78, 111, 116) відомо, що зниження кількості Т-супресорів у пацієнтів з онкологічними захворюваннями є хорошим прогностичним ознакою. Наші дослідження підтверджують цю тезу. Ми також підтвердили думку про те, що зміни в системі імунорегуляторних клітин у хворих на злоякісні новоутворення зберігаються протягом тривалого часу після закінчення специфічного лікування і настання ремісії.

ВИСНОВОК.

При порівнянні отриманих даних, нам не вдалося встановити істотних відмінностей в показниках клітинного імунітету в залежності від діагнозу, отриманого специфічного протипухлинного лікування і тривалості ремісії у більшості дітей, вилікуваних від солідних злоякісних новоутворень: у дітей реєструється зниження відносного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +), відносного числа Т-супресорів (CD8 +), В-лімфоцитів. У багатьох дітей, які отримували ПХТ і ЛТ знижено абсолютне число натуральних кілерів, чого ми не відзначили у дітей, які мали лише оперативне лікування.

Таким чином, за нашими даними, зміни в імунному статусі у дітей з онкологічними захворюваннями зберігаються протягом тривалого часу після лікування.

З огляду на, що у більшості дітей зберігаються зміни в імунному статусі, незважаючи на тривалість ремісії, при вирішенні питання про імунізацію необхідно досліджувати показники клітинного, гуморального і специфічного імунітету. При наявності значних відхилень від вікової норми, від імунізації доцільно утриматися.

ГЛАВА III. Ревакцинації від ДИФТЕРІЇ І правця АДП-М анатоксину ДІТЕЙ, мають в анамнезі солідні пухлини.

Відомо, що АДС-М анатоксин є одним з найменш реактогенних препаратів (22, 48).У переважної більшості здорових дітей імунізація проти дифтерії та правця не викликає ніяких порушень стану здоров'я. Незначні короткочасні місцеві реакції (гіперемія, набряк, інфільтрат) або загальні реакції, що супроводжуються підвищенням температури тіла, які можуть розвинутися у окремих дітей, серйозних розладів життєдіяльності організму не викликають.

Реакція на вакцинацію залежить від індивідуальної реактивності організму дитини, в зв'язку з чим необхідно знати, як протікає вакцинальний період у дітей, що мають в анамнезі онкологічне захворювання. У таких випадках мова йде про безпеку введення вакцинного препарату дітям "груп ризику", у яких можливі порушення окремих ланок імунної системи. При цьому має значення не тільки клінічний перебіг самого вакцинального процесу, але також, і це особливо важливо, можливий вплив вакцинації на перебіг основного захворювання, а саме, - чи не вплине введення вакцинного препарату на пухлинний процес, рецидивування або розвиток метастазів.

1. КЛІНІЧНОЇ ПРОТЯГОМ поствакцинальних ПЕРІОДУ.

1.1. Ретроспективний аналіз клінічного перебігу поствакцинального періоду у дітей, щеплених до виявлення у них онкологічного захворювання.

З огляду на сказане вище, ми вважали за необхідне провести аналіз прищепного анамнезу у 95 дітей з онкологічними захворюваннями, які були виявлені після того як дітям почали проводити профілактичні щеплення. При проведенні опитування було з'ясовано, що 90% батьків не відзначали ніяких побічних реакцій або погіршення стану здоров'я дітей після імунізації АКДП або АДС-М препаратами. У 10% випадків батьки відзначали в ранньому поствакцинальном періоді гіперемію в місці ін'єкції, набряк м'яких тканин розміром до 5 см, підвищення температури до 37,5-37,8 0 С; ці явища проходили самостійно протягом 1-2 днів або після прийому антипіретиків. Зазначені реакції не виходять за межі нормальних місцевих і загальних реакцій на введення АДП-М анатоксину або АКДП-вакцини, які можуть спостерігатися в окремих щеплених (22, 23).

Тільки в однієї дитини при вивченні історії розвитку онкологічного захворювання і уточнення прищепного анамнезу, ми виявили збіг прояву клінічних симптомів пухлинного процесу з раннім вакцинальним періодом імунізації АКДП-вакциною:

М. Віталій, 03.1984 р.н., діагноз - нефробластома справа, II стадія, ремісія з листопада 1984р. Перша вакцинація АКДС (липень 1984) - протікала без особливостей, після проведення другої вакцинації АКДС (вересень 1984) у дитини піднялася температура до 38 0 С, в місці ін'єкції розвинулася гіперемія і набряк м'яких тканин до 8 см в діаметрі. Під час чергового сповивання через 1 тиждень після щеплення мама виявила збільшення живота дитини і щільне пухлинне утворення в правій половині живота. Після консультації в НДІ ДОіГ ОНЦ хлопчикові був поставлений діагноз - нефробластома правої нирки, II стадія, в листопаді 1984 року була проведена нефректомія. З огляду на стадію захворювання і радикальне видалення пухлини післяопераційна поліхіміотерапія не проводилася. Протягом подальшого життя дитині профілактичні щеплення не проводились. При дослідженні рівня специфічних антитіл проти дифтерії та правця 03.1995 ми виявили в РПГА титр антитіл проти правця рівний 1: 160, специфічні антитіла проти дифтерії не визначались (в ІФА титр протидифтерійних антитіл дорівнював 0,06, протиправцеву - 0,005 МО / мл). Хлопчикові була рекомендована ревакцинація, яка була проведена АДС-м анатоксином під час планової імунізації в школі 04.1995. Ранній вакцинальний період протікав без особливостей, ніяких порушень стану здоров'я виявлено не було. При дослідженні рівня специфічних антитіл проти дифтерії та правця через 1 міс. після ревакцинації було виявлено: титри протидифтерійних антитіл склали 1: 2560, протиправцеву антитіл - 1: 10240 (в ІФА: 0,5 і 3,4 МО / мл відповідно). Наступне контрольне дослідження специфічного імунітету було вироблено через 1,5 року після щеплення, титри протидифтерійних антитіл реєструвалися 1:80, протиправцеву антитіл - 1: 1280 (в ІФА: 0,05 і 1,0 відповідно). При обстеженні в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН ознак рецидиву і метастазування пухлинного процесу виявлено не було.

В даному випадку вакцинацію не можна вважати причиною розвитку пухлинного процесу, так як нефробластома є вродженим злоякісним новоутворенням, проте не можна виключити, що введення вакцини послужило провокуючим фактором для прояву захворювання. Слід зазначити також, що у дитини з нефробластома в анамнезі була втрачено здатність до формування специфічного імунітету; антитіла проти дифтерії та правця вироблялися і зберігалися на достатньому рівні, що свідчить про відсутність значних порушень функціональної активності імунної системи.

1.2 Клінічний перебіг поствакцинального періоду у ревакцинованих дітей.

Нами було ревакциновано 26 дітей у віці 4-15 років, які були відібрані на підставі даних первинного імунологічного обстеження (показники клітинного та гуморального імунітету були в межах вікової норми) і задовільного загального стану. Нозологічні форми онкологічного захворювання у ревакцинованих дітей представлені в таблиці 13.

Таблиця 13. нозологічних форм.

нозологічних форм

ЧИСЛО ДІТЕЙ

нефробластома

11

нейробластома

3

Рабдоміосаркома М'ЯКИХ ТКАНИН

3

ПУХЛИНА жовткового мішка

2

ретинобластома

1

Ембріональний рак ЯЄЧКА

1

остеогенних саркоми

1

меланома

1

ЛЕЙОМІОСАРКАМА

1

гепатобластома

1

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

1

У більшості дітей ранній і пізній поствакцинальний період протікав без особливостей. Важливо відзначити, що при контрольному обстеженні, що включає в себе огляд лікарем-онкологом, УЗД органів органів черевної порожнини і заочеревинного простору, рентгенографію грудної клітини, а також додаткові дослідження відповідно до нозологічної формою перенесеного пухлинного процесу, ознак рецидиву і метастазування протягом року після імунізації виявлено не було.

У ранньому поствакцинальном періоді у 2 (7,7%) дітей ми спостерігали прищепні реакції у вигляді гіперемії більше 5 см в місці ін'єкції, підвищення температури до 38 0 С.

С. Олександр, 03.1991г.р., Діагноз - нейробластома заднього середостіння встановлений 11.1991 р, знаходився в стані ремісії після закінчення специфічного лікування (ПХТ-8 курсів, ОЛ) з 12.1992. Проф.прівівкі: АКДС-м ​​перша вакцинація - 07.91, друга вакцинація - 09.91. Вакцинальний період протікав без особливостей. Дослідження специфічного імунітету проводилося через 4,5 року після щеплення. При серологічному дослідженні були виявлені титри антитіл проти дифтерії 1:10, проти правця - 1: 640 (в ІФА: титри були рівні 0,01 і 0,11, відповідно). Дитина страждає на атопічний дерматит з підвищеною чутливістю до харчових і пилкових алергенів. Ревакцинація АДС-м анатоксином проводилася в період ремісії (1,5 місяця) алергічного захворювання. Перед щепленням дитині були дані наступні рекомендації: 1) гіпоалергенна дієта; 2) глюконат кальцію по 1 таб. 2 рази в день за 14 днів до щеплення і 7 днів після; 3) фестал 0,5 таб. 3 рази на день під час їжі протягом 14 днів до і 14 днів після щеплення; 4) активоване вугілля по 1 таб. вранці і ввечері протягом 5 днів до і після ревакцинації; 5) фенкарол 0.01 по 0,5 таб 2 рази на день в 16 і 21 годину в Чечені 3 днів до і після щеплення. На тлі гипосенсибилизирующей терапії 29.01.96 була проведена ревакцинація препаратом АДС-м в дозі 0,5 мл в сідничний м'яз. До кінця першої доби після щеплення у дитини піднялася температура до 38,5 0 С, яка знизилася після прийому антипіретиків. На 2-у добу вранці мама виявила набряк і гіперемію м'яких тканин в місці ін'єкції розміром 8х9 см, температура дитини була 37,5 0 С, загальний стан страждало незначно, відзначалася помірна болючість в ділянці сідниць. Дитині було рекомендовано чергування напівспиртових компресів і компресів на область набряку, доза хіфенадину була збільшена до 1 таб. 2 рази на день. До кінця 2-х діб температура нормалізувалася, набряк зменшився до 5х5 см. На 3-ю добу спостерігалося подальше зменшення гіперемії і набряку і до кінця 4-х діб в місці ін'єкції відзначалася гіперемія менше 5 см, яка повністю зникла на 6-ту добу після щеплення. Протягом 2-3 тижнів після імунізації у дитини відзначалося помірне загострення атопічного дерматиту. При контрольному серологічне обстеження через 1 міс. після щеплення титри антитіл проти дифтерії склали 1: 10240 (в ІФА 3,2 МО / мл), проти правця - більше 1: 20480 (в ІФА - 4,1 МО / мл), при дослідженні через 8 місяців: 1: 5120 ( ІФА - 2,8 МО / мл) і 1: 10240 (ІФА - 4,1 МО / мл) відповідно. При обстеженні в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН через 1, 8 міс. ознак рецидиву і метастазування виявлено не було.

Ш. Олександр, 01.1981 р.н., перебуває в стані ремісії після закінчення комплексного специфічного протипухлинний лікування (ПХТ-2, ОЛ) з приводу нефробластоми лівої нирки, III стадії з 06.1983 року. З огляду на виражене зменшення пухлини після передопераційної ПХТ і радикальне оперативне видалення новоутворення, післяопераційна ПХТ не проводилася. До виявлення пухлинного процесу дитині почали проводити курс профілактичних щеплень препаратом АКДП, було зроблено 3 щеплення на першому році життя. При дослідженні специфічного імунітету проти дифтерії і правця через 13 років після щеплення визначалися наступні титри антитіл: проти дифтерії - 0 (в ІФА - 0,00), проти правця - 1:10 (в ІФА - 0,00). Були дані рекомендації з підготовки до ревакцинації, однак вони не були виконані. 8.11.1995 була проведена ревакцинація АДС-м анатоксином в дозі 0,5 мл підшкірно в зовнішню поверхню плеча. На 2-у добу після щеплення у дитини відзначали розвиток набряку і гіперемії в місці ін'єкції розміром 6х8 см. Був призначений фенкарол 0,025 по 1 таб. 2 рази в день, на 3-ю добу набряк і гіперемія зменшилися до 4х5 см, був проведений 1 сеанс імпульсної терапії жовтим лазером. До кінця 3-х діб місцеві прояви значно зменшилися. На 4-у добу зберігалася гіперемія 2х3 см, яка повністю регресувати до кінця 4-х діб. При контрольному обстеженні в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН через 6 і 12 місяців після щеплення ознак рецидиву і метастазування виявлено не було. Серологічне дослідження показало збільшення титрів протидифтерійних антитіл до 1: 5120 (в ІФА - 1,0), а протиправцеву антитіл до 1: 20480 (в ІФА - 3,2), при дослідженні через 1 рік відзначалося зниження рівнів антитіл проти дифтерії до1: 320 (в ІФА - 0,36), проти правця до 1: 2560 (в ІФА - 1,5).

В однієї дитини після проведення ревакцинації спостерігалися патологічні явища, які, на нашу думку, не були пов'язані з введенням АП-анатоксину:

П.Олексій, 12.1982 р.н., в 10.1983 переніс оперативне видалення пухлини жовткового мішка правого яєчка, ПХТ не проводилася. Дитина з підвищеною психо-емоційною лабільністю. До виявлення онкологічного захворювання профілактичних щеплень не отримував. У зв'язку зі складною епідеміологічною обстановкою за місцем проживання було розпочато курс імунізації проти дифтерії препарта АД-м. Дитина отримала 2 вакцинації: 10.93 і 11.93, ревакцинація не проводилася. При дослідженні імунітету були визначені титри протидифтерійних антитіл 1:40 (в ІФА - 0,009), і протиправцеву антитіл - 0. На тлі гіпосенібілізірующей і імуностимулюючої терапії нами була проведена імунізація АДС-м анатоксином. Поствакцинальний період протікав без особливостей. При серологічному дослідженні через 3,5 міс рівень антитіл проти дифтерії реєструвався 1: 10240 (в ІФА - 3,2 МО / мл), проти правця - 1:10 (в ІФА - 0,008 МО / мл). Було вирішено провести ревакцинацію АП-анатоксином в дозі 0,5 мл на тлі гипосенсибилизирующей терапії. 14.11.95 була проведена імунізація. До кінця першої доби хлопчик відчув млявість, слабкість, з'явився озноб, розвинулася клініка розлади шлунково-кишкового тракту (диспепсичні явища, нудота, розлад шлунку). Реакція була розцінена як психо-соматична і після призначення ферментативних препаратів - фестала, а також препаратів валеріани протягом 3-4 днів симптоми купірувати. При серологічному дослідженні через 1 міс спостерігалося збільшення титрів протидифтерійних антитіл до 1: 20480 (в ІФА - 0,6 МО / мл), через 6 міс титри антитіл проти дифтерії склали 1: 5120 (в ІФА - 0,85 МО / мл), проти столбняка- 1: 10240 (в ІФА - 0,26 МО / мл). При клінічному спостереженні в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН через 1 рік після імунізації АП-анатоксином ознак рецидиву і метастазування виявлено не було.

У віддалені терміни (через 6-7 місяців) після завершення імунізації 1 дитина перенесла оперативне втручання з приводу спайкової непрохідності кишечника. У 1 дитини через 10 місяців після щеплення було виявлено підвищення артеріального тиску невстановленого генезу. Через 1.5 року після імунізації у 1 дівчинки розвинулося післяопераційне порушення перистальтики кишечника з утворенням калових "завалів" в товстому кишечнику, після лікування у психоневролога стан дитини покращився. Всі розвинені у цих дітей патологічні стани не можуть бути віднесені до пізніх реакцій на імунізацію.

2. ВИВЧЕННЯ І ОЦІНКА ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ ПІСЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ревакцинації.

Відомо, що вакцинація, поряд із специфічним імунною відповіддю, викликає неспецифічні зрушення в системі імунокомпетентних клітин людини, які проявляються в зміні чисельності та функціональної активності різних субпопуляцій лімфоцитів. (39, 44).

В якійсь мірі вакцинація втручається в систему підтримки імунологічного гомеостазу. Нижче наведені результати визначення закономірностей неспецифічного реагування імунної системи дітей, які перенесли онкологічне захворювання.

2.1. Кількісні ЗМІНИ субпопуляції імунокомпетентних клітин В ПРОЦЕСІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ.

Ми вивчали зміни в системі імунокомпетентних клітин, що виникають у дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини, в процесі формування поствакцинального імунітету до анатоксином збудників дифтерії і правця.

Обстежено 47 дітей, які перенесли онкологічне захворювання і не мають захисних рівнів специфічних протидифтерійних антитіл. 26 з них були ревакциновані, 5 дітям було розпочато курс первинної імунізації препаратом АДС-м. У всіх цих дітей показники клітинного та гуморального імунітету були близькі до вікової норми. Всі ці діти рідко хворіли гострими респіраторно-вірусними інфекціями.

Оцінку показників клітинного імунітету у щеплених дітей проводили до щеплення, через 1 місяць, через 6 місяців і через 1 рік після ревакцинації. (Таблиця 14).

Таблиця 14. ДИНАМІКА ПАРАМЕТРІВ КЛІТИННОЇ ЛАНКИ ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ, мають в анамнезі солідні пухлини, В ПРОЦЕСІ ревакцинації АДС-М анатоксин.

Показник% / abs

до R

Через 1 міс

Р <

Через 6 міс.

Р <

Через 12 міс.

Р <

1

2

3

4

5

6

7

8

лейкоцити

8006.5 +/- 491

8453.9 +/- 830

-

7854.5 +/- 283

-

7821.4 +/- 788

-

Лімфоцити,%

32 +/- 1.7

33.8 +/- 1.5

-

34.1 +/- 2.5

-

38.9 +/- 3

0.05

лімфоцити

2491.3 +/- 175

2795.6 +/- 258

-

2627.5 +/- 177

-

2978.9 +/- 353

-

CD3,%

67.5 +/- 1.8

73.2 +/- 2.9

0.05

67.1 +/- 2.2

-

67.2 +/- 2.5

-

CD3, abs.

1681.9 +/- 102

Тисяча дев'ятсот шістьдесят сім +/- 161

0.25

1768.4 +/- 126

-

1781.7 +/- 245

-

CD4,%

41.2 +/- 1.5

48.1 +/- 2.2

0.01

39.4 +/- 2.3

-

35.8 +/- 1.9

0.01

CD4, abs

1049.6 +/- 89

1284.5 +/- 111

0.05

1030.7 +/- 84

-

1032.6 +/- 156

-

CD8,%

25 +/- 1

24.9 +/- 1.3

-

25.7 +/- 1.3

-

24.9 +/- 2.2

-

1

2

3

4

5

6

7

8

CD8, abs

612.2 +/- 39

655.7 +/- 57

-

670.6 +/- 52

-

730.9 +/- 167

-

NK-cell,%

14.4 +/- 1.3

10.5 +/- 1.2

0.025

9.1 +/- 1.4

0.01

8.6 +/- 1.7

0.01

NK-cell, abs

328.8 +/- 33

286.9 +/- 46

0.25

234.9 +/- 43

0.05

207.1 +/- 47

0.05

B-cell,%

10.1 +/- 0.9

6.3 +/- 0.7

0.005

7.97 +/- 0.8

-

6.04 +/- 1.8

0.025

B-cell, abs

267.7 +/- 38

169.2 +/- 24

0.025

212.96 +/- 26

0.05

219.2 +/- 79

-

CD4 / CD8

1.74 +/- 0.1

1.9 +/- 0.1

-

1.6 +/- 0.2

-

1.59 +/- 0.2

-

Абсолютне число лейкоцитів і лімфоцитів змінювалося незначно і було в межах від 7821.4 +/- 788 до 8453.9 +/- 830 і 2491.3 +/- 175 до 2978.9 +/- 353 відповідно. Відносне число лімфоцитів змінювалося в межах від 32 +/- 1.7 (до щеплення) до 38.9 +/- 3 через 12 місяців після ревакцинації (р <0.05). Відзначалося збільшення відносного числа зрілих Т-лімфоцитів (CD3 +) c 67.5 +/- 1.8 до 73.2 +/- 2.9 через 1 місяць після ревакцинації (р <0.05; W <0,05; X 2 <0,05). Через 6 і 12 місяців після введення вакцини відносне число зрілих Т-лімфоцитів становило 67.1 +/- 2.2 і 67.2 +/- 2.5 відповідно, що близько до початкових значень. Відзначалася тенденція (р <0.25) до збільшення абсолютного числа зрілих Т-лімфоцитів через 1 місяць після ревакцинації з 1681.9 +/- 102 до 1967 +/- 161. Через 6 і 12 місяців абсолютне число зрілих Т-лімфоцитів реєструвалося на кілька більш високому рівні, ніж до щеплення і становило 1768.4 +/- 126 і 1781.7 +/- 245 відповідно. Також відзначалося збільшення відносного числа Т-хелперів (CD4 +) з 41.2 +/- 1.5 до 48.1 +/- 2.2 (р <0.01; W <0,01; X 2 <0,01) через 1 місяць після ревакцинації. Через 6 і 12 місяців спостерігалося зниження відносної кількості Т-хелперів до 39,4 +/- 2.3 і 35.8 +/- 1.9 (р <0.01) відповідно, в порівнянні з показниками до щеплення. Було відмічено, що абсолютний вміст Т-хелперів достовірно (р <0.05 W <0,05; X 2 <0,05) збільшилася через 1 місяць після ревакцинації до 1284.5 +/- 111 в порівнянні з абсолютним числом Т-хелперів до щеплення - 1049.6 +/- 89. Абсолютне число Т-хелперів через 6 і 12 місяців повернулося до вихідного рівня і становила 1030.7 +/- 84 і 1032.6 +/- 156. Відносне і абсолютне число Т-супресорів (CD8 +) не змінювалося і було в межах від 24.9 +/- 13 до 25.7 +/- 1.3 і від 612.2 +/- 39 до 730.9 +/- 167 відповідно. Відносний вміст натуральних кілерів (CD16 +) вірогідно знизилася (р <0.025; W <0,05; X 2 <0,05) через 1 місяць після ревакцинації з 14.4 +/- 1.3 до 10.5 +/- 1.2. Через 6 і 12 місяців зазначалося подальше достовірне (р <0.01) зниження відносного числа натуральних кілерів в порівнянні з їх значеннями до ревакцинації до 9.1 +/- 1.4 і 8.6 +/- 1.7 відповідно. Аналіз абсолютного числа натуральних кілерів показав, що немає достовірної різниці в зниженні їх числа через 1 місяць після ревакцинації з 328.8 +/- 33 до 286.9 +/- 46, проте помічено подальше зниження їх числа через 6 і 12 місяців (234.9 +/- 43 і 207.1 +/- 47 відповідно), в порівнянні з результатами до щеплення (р <0.05). Зазначалося зменшення відносного числа В-лімфоцитів з 10.1 +/- 0.9 до 6.3 +/- 0.7 (р <0.005; W <0,01; X 2 <0,05) через 1 місяць після ревакцинації. Через 6 місяців після щеплення відносна кількість В-лімфоцитів становило 7.97 +/- 0.8, що також було нижче, ніж до ревакцинації, через 12 місяців їх число становило 6.04 +/- 1.8, що було достовірно (р <0.025) нижче, ніж до щеплення. Зазначалося достовірне (р <0.025; W <0,01) зменшення абсолютного числа В-лімфоцитів з 267,7 +/- 38 до 169.2 +/- 24 через 1 місяць після ревакцинації. Абсолютна кількість В-лімфоцитів через 6 місяців становило 212.96 +/- 26, що було також достовірно нижче, ніж до щеплення, але підвищився в порівнянні з їх рівнем через 1 місяць після ревакцинації. Через 12 місяців після введення вакцини абсолютне число В-лімфоцитів становило 219.2 +/- 79. Коливання імунорегуляторного індексу (CD4 + / CD8 +) недостовірні.

Таким чином, ревакцинація АДС-М анатоксином дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини викликає достовірно значимі неспецифічні зміни в системі імунокомпетентних клітин через 1 місяць після щеплення, виражені в збільшенні абсолютного і відносного числа зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів, зниження відносного і абсолютного числа В-лімфоцитів і натуральних кілерів. Причому динаміка відносних показників достовірно більш значима, ніж абсолютних показників. При порівнянні отриманих результатів з літературними даними про перебіг вакцинального процесу у щеплених АДС-М анатоксином, нами були виявлені істотні відмінності. Автори (39) описують зниження числа Т-хелперів, наростання числа В-лімфоцитів, підвищення кількості Т-супресорів через 5 тижнів після ревакцинації. Слід, однак зазначити, що автори описували протягом вакцинального процесу у дітей 9 років під час планової ревакцинації, коли напруженість специфічного імунітету, викликана попередньої вакцинацією (в 6 років) ще досить висока.

2.2. ІНДИВІДУАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ЗМІН ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ У ревакцинувати.

Ми досліджували динаміку відносних показників клітинного імунітету через 1 місяць після ревакцинації у 16 ​​дітей, абсолютних значень - у 13 дітей. Ми відзначили, що імунна система не у всіх дітей однаково реагує на введення АДП-М анатоксину, і незважаючи на загальні достовірні зміни середніх величин, були виявлені індивідуальні відмінності, представлені в таблиці 15.

Таблиця 15. КОЛЕБАНИЯ ПОКАЗНИКІВ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ ЧЕРЕЗ 1 МІСЯЦЬ ПІСЛЯ ревакцинації АДС-М анатоксин.

n абс = 13, n% = 16

ПІДВИЩЕННЯ

БЕЗ ЗМІН

ЗНИЖЕННЯ

ПОКАЗНИК

n

%

n

%

n

%

1

2

3

4

5

6

7

лейкоцити

5

38.5

0

-

8

61.5

Лімфоцити,%

9

69.2

0

-

4

30.8

Лімфоцити abs.

5

38.5

1

7.7

7

53.9

CD3,%

10

62.5

1

6.25

5

31.25

1

2

3

4

5

6

7

CD3, abs.

6

46.2

0

-

7

43.75

CD4,%

13

81.25

1

6.25

2

12.5

CD4, abs

7

53.9

0

-

6

46.2

CD8,%

7

43.75

1

6.25

8

50

CD8, abs

7

53.9

0

-

6

46.1

NK-cell,%

4

25

2

12.5

10

62.5

NK-cell, abs

5

38.5

1

7.7

7

53.9

B-cell,%

3

18.75

1

6.25

12

75

B-cell, abs

4

30.8

1

7.7

8

61.5

CD4 / CD8

10

62.5

3

18.75

3

18.75

З таблиці 15 видно, що зміни відносних показників більш виражені і також свідчать про те, що у більшості дітей через 1 місяць після ревакцинації збільшується відносна кількість лімфоцитів (69,2%), зрілих Т-лімфоцитів (62.5%), Т-хелперів (81.25% ), знижується відносна кількість натуральних кілерів (62.5%), В-лімфоцитів (75%). Імунорегуляторний індекс підвищився у 62.5% дітей. Зміни абсолютних показників менш виражені в зв'язку з тим, що у 61,5% дітей через 1 місяць після щеплення знижується загальна кількість лейкоцитів, а відносна кількість лімфоцитів підвищується у 69.2% дітей. В результаті, при перерахунку, абсолютні значення як би виравніваютя і їх зміни менш достовірні. Тому вважаємо найбільш правильним при аналізі змін в показниках клітинного імунітету орієнтуватися на відносні значення.

Відомо, що при ревакцинації здорових дітей АДС-М анатоксином відбувається збільшення чисельності імунорегуляторних клітин, В-лімфоцитів і величини хелперно-супресорної відносини на 1-2 тижні після ревакцинації, а до 5 тижня число Т-хелперів зменшується, а число Т-супресорів збільшується (44). У зв'язку з тим, що ми не досліджували показники імунної системи на ранніх термінах (через 1-2 тижні) після щеплення, ми не можемо оцінити які були зміни в цей період, проте зміни, що спостерігаються нами через 1 місяць після ревакцинації дозволяють припустити, що система імунорегуляторних клітин дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини, більш повільно реагує на зустріч з вакцинними антигенами. Так як у всіх дітей через 1 місяць після ревакцинації реєструвалися захисні титри протидифтерійних і протиправцеву антитіл, можна говорити про те, що незважаючи на зниження абсолютного і відносного числа В-лімфоцитів їх функціональна активність зберігається на досить високому рівні. Можна припустити, що зниження числа В-лімфоцитів пов'язане з виснаженням їх пулу після антигенного навантаження, відновлюється після часу, про що свідчить збільшення їх числа через 6 місяців. З чим пов'язано стійке зниження абсолютного і відносного числа натуральних кілерів, реєстроване через 1, 6 і 12 місяців після ревакцинації залишається неясним і вимагає подальшого вивчення. Однак можна припустити, що зміни, які реєструються в системі імунорегуляторних клітин через 6-12 місяців після ревакцинації пов'язані не з введенням вакцинного препарату, а із загальним станом дитини, перенесеними інфекційними захворюваннями, порою року і багатьма іншими факторами.

3. ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ гуморального імунітету.

Аналіз показників гуморального імунітету в процесі ревакцинації АДС-М анатоксином показав, що через 1 місяць після ревакцинації у більшості дітей відмічається вірогідне наростання сироваткових імуноглобулінів класів G (p <0.05) і М (p <0.025) в порівнянні з вихідним рівнем, причому зміни IgM достовірно більш значущі. Через 6 місяців після ревакцинації рівень імуноглобулінів всіх класів був близький до вихідного. Слід мати на увазі, що не існує прямої залежності між рівнем імуноглобулінів і змістом антитіл до конкретного антигену (52).

Таблиця 16. ДИНАМІКА РІВНІВ імуноглобуліну КЛАСІВ G, A, M, E В ПРОЦЕСІ ревакцинації АДС-М анатоксин.

показник

до R

Через 1 міс

Р <

Через 6 міс

Р <

Через 12 міс

Р <

IgG

142.7 +/- 10

192.7 +/- 18

0.05

126.2 +/- 16

-

131.3 +/- 12

-

IgA

87.1 +/- 10

114.5 +/- 14

-

81.3 +/- 17

-

123.4 +/- 22

0.1

IgM

156.1 +/- 20

241.2 +/- 32

0.025

178 +/- 36

-

105.3 +/- 12

0.025

IgE,> 7 років

32 +/- 15

44.2 +/- 16.9

-

29.8 +/- 9

-

-

-

IgE, <7 років

84.3 +/- 45

53.3 +/- 46

-

203.9 +/- 108

-

-

-

Аналіз динаміки вмісту імуноглобуліну Е (IgE) показав, що у 4 з 7 дітей віком до 7 років ревакцинація АДС-М вакциною не вплинула на рівень IgE.У 1 дитини було відзначено зменшення вмісту IgE (при початково високому рівні), ця дитина мав аллергически ізмененнную реактивність організму і був щеплений з урахуванням наявної алергії (на тлі гипосенсибилизирующей терапії). У 2 дітей рівень IgE виявився підвищеним через 6 місяців після ревакцинації, що могло бути наслідком дії інших факторів, що не мають відношення до щепленні.

У групі дітей старше 7 років (11 осіб) рівень IgE після ревакцинації не змінився у 6 дітей; у 1 дитини було зареєстровано зниження рівня IgE в порівнянні з вихідним, у 4 дітей зміст IgE був підвищеним через 1 місяць після ревакцинації. Однак, зміна рівня IgE через 6 місяців не може бути розцінено як результат впливу ревакцинації. Таким чином, ми не виявили жодного суттєвого впливу введення АДП-М анатоксину на процеси, відповідальні за формування IgE у дітей з онкологічними захворюваннями.

4. Показники СПЕЦИФІЧНОГО антитоксичну імунітету.

4.1. СПЕЦИФІЧНИЙ ІМУНІТЕТ У ДІТЕЙ, прищеплювати ДО ВИЯВЛЕННЯ ОНКОЛОГІЧНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Ми досліджували рівні специфічних антитіл проти дифтерії та правця методом РПГА у 95 дітей, яким профілактичні щеплення проводилися до виявлення онкологічного захворювання.

Таблиця 17. ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ, ПРОВЕДЕНІ ДІТЯМ ДО виявлення онкозахворювань.

ПРЕПАРАТ

ЧИСЛО ДІТЕЙ, які мають щеплення о КІЛЬКОСТІ

ЗАГАЛЬНЕ ЧИСЛО

ДІТЕЙ

1

2

3

4

АКДС + АДС-М

абс. %

абс. %

абс. %

абс. %

абс. %

абс. %

АКДС

3 3.2

10 10.5

18 18.8

33 34.7

7 7.4

71 74.7

АДС-М

5 5.3

15 15.9

20 21.1

АД-М

4 4.2

4 4.2

З таблиці 17 видно, що 95 (79,2%) з 120 обстежених дітей були частково або повністю вакциновані проти дифтерії та правця до виявлення злоякісного процесу. Первинний курс вакцинації (вакцинації + ревакцинація) препаратом АКДП отримали 40 дітей; препаратом АДС-М - 15 дітей. Препаратом АД-М були імунізовані 4 дитини, ніхто з них не був ревакцинувати. Таким чином, не закінчили первинний курс імунізації проти дифтерії та правця 40 (42,1%) дітей. Всі діти після встановлення діагнозу онкологічного захворювання мали медичний відвід від проведення профілактичних щеплень.

Виявилося, що 37 (38,9%) дітей не мали захисних титрів антитоксичних протидифтерійних антитіл. З прищепного анамнезу стало відомо, що у 13 (13,7%) дітей після імунізації пройшло менше 5 років, у 30 дітей (31,6%) - більше 5 років. У групі дітей, вакцинованих менше 5 років тому четверо прищеплювалися АКДП вакциною (2 отримали по 1 щеплення, 2 - по 2 щеплення), 5 дітей прищеплювалися АДС-М анатоксином, (1 дитина закінчила повний курс імунізації, інші діти були щеплені дворазово ). 4 дітей були дворазово щеплені АД-М анатоксином. Таким чином, 1 дитина закінчила первинний курс імунізації проти дифтерії.

У групі дітей, у яких після останньої імунізації пройшло більше 5 років, 24 дитини були щеплені АКДП вакциною: 2-кратно 5 осіб, 3-кратно - 10 дітей (у всіх дітей після вакцинації пройшло більше 7 років), 4-кратно - 9 осіб (у всіх дітей після вакцинації пройшло більше 8 років); АДС-М анатоксином 3-кратно було щеплено 6 дітей. У цій групі первинний курс вакцинації отримали 16 дітей (у 15 з них термін минув після вакцинації склав більше 7-8 років).

З 52 дітей, що мають захисні рівні антитіл проти дифтерії, 12 (22,6%) осіб прищеплювалися менше 5 років тому, з них препаратом АКДП були щеплені: двоє - 4-кратно, четверо - 3-кратно, 1 одноразово; АДС-М анатоксином були щеплені: четверо - 3 кратно, 1 дитина 2-кратно. Таким чином, 6 дітей отримали курс первинної імунізації проти дифтерії та правця.

Більше 5 років після імунізації пройшло у 40 (76,9%) дітей даної групи: 35 дітей були щеплені АКДП вакциною (троє - 2-кратно, четверо - 3-кратно, 4 і більше щеплень отримало 28 дітей), АДС-М анатоксином прищеплювалася 5 дітей (четверо 3-кратно, один - 2-кратно). Отже, захисні рівні антитіл проти дифтерії мали 32 дитини, які отримали повний курс первинної вакцинації; четверо дітей, щеплених АКДП вакциною 3-кратно; троє дітей, щеплених АКДП вакциною двократно; одна дитина дворазово прищепленої АДС-М анатоксином.

Захисних титрів специфічних протиправцеву АТ не мало 7 дітей: 1 дитина 2-кратно, а 6 дітей були 3-кратно щеплені АКДП вакциною. У всіх цих дітей після імунізації пройшло більше 7 років.

Аналіз отриманих даних показує, що у 40 дітей з 95 дітей, прищеплюються до виявлення онкологічного захворювання, захисні рівні специфічних АТ проти дифтерії та правця збереглися протягом більше 5 років після щеплення, не дивлячись на пережите злоякісне новоутворення і протипухлинну лікування, що володіє імуносупресивної дії. Таблиця 18.

Таблиця 18. СТАН протидифтерійної ІМУНІТЕТУ ЗАЛЕЖНО ВІД вакцинних препаратів, кратність щеплень І ТЕРМІНУ ПІСЛЯ ВАКЦИНАЦІЇ.

ЧИСЛО ДІТЕЙ, ЯКІ МАЮТЬ

ТИТР АНТИТІЛ ПРОТИ ДИФТЕРІЇ МЕНШ 1:40

ТИТР АНТИТІЛ ПРОТИ ДИФТЕРІЇ

БІЛЬШЕ 1:40

ТЕРМІН ПОСЛЕДНЕЙ ЩЕПЛЕННЯ

ПРЕПАРАТ

ЧИСЛО щеплень

МЕНШЕ

5 РОКІВ

БІЛЬШЕ

5 РОКІВ

МЕНШЕ

5 РОКІВ

БІЛЬШЕ

5 РОКІВ

АКДС

V1

2

-

1

-

V2

2

5

-

3

V3

-

10

4

4

R1

-

9

2

28

АДС-М

V2

4

-

1

1

R1

1

6

4

4

АД-М

V2

4

-

-

-

ЗАКІНЧИЛИ КУРС ІМ

ПЕРВИННИЙ МУНІЗАЦІІ

1

15

6

32

У таблиці 18а представлені дані про стан протидифтерійного імунітету у дітей, які закінчили первинний курс вакцинації до виявлення онкологічного захворювання, в залежності від терміну, що пройшов після щеплення.

Тільки одна дитина, який закінчив курс первинної імунізації АДП-М анатоксином в терміни менше 5 років до теперішнього обстеження, не мав захисного рівня антитіл проти дифтерії; під час лікування з приводу IV стадії нефробластоми дівчинка отримала 15 курсів ПХТ, ОЛ і ЛТ. Можливо в даному випадку онкологічне захворювання і подальше лікування вплинули на зниження рівня антитоксичних антитіл або на недостатнє вироблення їх в процес імунізації.

Таблиця 18а. СТАН протидифтерійної ІМУНІТЕТУ У ДІТЕЙ, завершено первинну КУРС ВАКЦИНАЦІЇ.

ПРЕПАРАТ

ЧИСЛО ДІТЕЙ

ТЕРМІН ПІСЛЯ ВАКЦИНАЦІЇ

ТИТР АНТИТІЛ

МЕНШ 1:40 (РПГА)

(<0,1 МО / мл - ІФА)

ПРОТИ ДИФТЕРІЇ

БІЛЬШЕ 1:40 (РПГА)

(> 0,1 МО / мл - ІФА)

СГТ АТ

АКДС

39

МЕНШЕ 5 РОКІВ

БІЛЬШЕ 5 РОКІВ

-

9

-

23,8%

2

28

5.1%

71.8%

1: 2048

1: 512

АДС-М

15

МЕНШЕ 5 РОКІВ

БІЛЬШЕ 5 РОКІВ

1

6

6.7%

40%

4

4

26.7%

26.7%

1: 223

1: 158

Примітка: СГТАТ-середня геометрична титрів антитіл

Середня геометрична титрів протидифтерійних антитіл становила: в групі дітей, прищеплюються АКДП вакциною в терміни менше 5 років назад 1: 2048 (log 2 11 +/- 4), більше 5 років тому - 1: 512 (log 2 9,03 + / -3); в групі дітей, прищеплюються АДП-М анатоксином менш 5 років тому - 1: 223 (log 2 7,8 +/- 4), більше 5 років тому - 1: 158 (log 2 7,3 +/- 2,4) .

4.2. ДИНАМІКА титрів специфічних АТ До дифтерії та правця ПРИ ревакцинації.

Ревакцинація АДС-М анатоксином була проведена 26 дітям, які мають в анамнезі солідні пухлини. Результати досліджень специфічного імунітету проти дифтерії і правця методами РПГА та ІФА представлені в таблиці 19.

Таблиця 19. ДИНАМІКА титрів специфічних АТ ПРОТИ ДИФТЕРІЇ І правця В ПРОЦЕСІ ревакцинації АДС-М анатоксин.

РІВЕНЬ СПЕЦИФІЧНИХ АНТИТІЛ

ДО

ПІСЛЯ ревакцинації

ревакцинації

ЧЕРЕЗ 1 МЕС.

ЧЕРЕЗ 6 МЕС.

ЧЕРЕЗ 12 МЕС.

ДИФТЕРІЯ РПГА

1: 11.3

(log 2 3.5 +/- 0.8)

1: 1780

(log 2 10.8 +/- 0.7)

1: 1910,

(log 2 10.9 +/- 0.9)

1: 676

(log 2 9.4 +/- 0.7)

ДИФТЕРІЯ

ІФА МО / мл

0.035 +/- 0.02

15.6 +/- 3.4

7.98 +/- 2.2

4.9 +/- 1.8

правець РПГА

1: 112

(log 2 6.8 +/- 0.7)

1: 3850

(log 2 11.9 +/- 0.8)

1: 3125

(log 2 11.6 +/- 0.5)

1: 2720

(log 2 11.4 +/- 1.4)

правець

ІФА МО / мл

0.61 +/- 0.023

22.9 +/- 4.5

16.9 +/- 3.1

14.3 +/- 4.6

З таблиці 19 слід, що через 1 місяць після ревакцинації відбувається достовірне (p <0,001, W <0,001) наростання титрів протидифтерійних антитіл з 1: 11.3 (log 2 3.5 +/- 0.8) до 1: 1780 (log 2 10.8 +/- 0.7), через 6 місяців - рівень антитіл до дифтерії майже не змінився і склав 1: 1910, (log 2 10.9 +/- 0.9), через 12 місяців відзначалося деяке зниження титрів протидифтерійних антитіл до 1: 676 (log 2 9.4 +/- 0.7 ), антитіла, однак, зберігалися на достатньому рівні.

Дослідження протидифтерійного імунітету методом ІФА, також виявило достовірне наростання специфічних антитіл через 1 місяць після ревакцинації до високих захисних значень з 0,035 +/- 0,02 МО / мл до 15,6 +/- 3,4 МО / мл з наступним зниженням показників через 6 і 12 місяців до 7,98 +/- 2,2 і 4,9 +/- 1,8 відповідно, що є захисним рівнем.

Ревакцинація привела до достовірного (p <0,005, W <0,005) наростання рівнів протиправцеву антитіл через 1 місяць після щеплення, що встановлено як методом РПГА, так і ІФА з 1: 112 (log 2 6.8 +/- 0.7) до 1: 3850 ( log 2 11.9 +/- 0.8) і з 0.61 +/- 0.023 МО / мл до 22.9 +/- 4.5 МО / мл, відповідно. Через 6 місяців після ревакцинації титри протиправцеву антитіл практично не змінювалися і становили 1: 3125 (log 2 11.6 +/- 0.5) в РПГА і до 16.9 +/- 3.1 МО / мл в ІФА. Через 12 місяців відбулося подальше зниження специфічних антитіл до 1: 2720 (log 2 11.4 +/- 1.4) методом РПГА і до 14.3 +/- 4.6 МО / мл в ІФА, що відповідає достатньому рівню антитоксичної захисту.

Таким чином, можна зробити висновок, що ревакцинація АДС-М анатоксином призводить до достовірного наростання специфічного антитоксического протидифтерійного і противостолбнячного імунітету, що зберігається на достатньому рівні протягом 12 і більше місяців після ревакцинації.

На закінчення наводимо зведену таблицю (таблиця 20) в якій представлені результати спостереження за дітьми в процесі ревакцинації, ефективність імунізації і дані подальшого онкологічного обстеження дітей, ревакцинованих проти дифтерії та правця.

Таблиця 19. ВПЛИВ ІМУНІЗАЦІЇ НА ПРОТЯГОМ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ, ПРОТЯГОМ вакцинальний ПЕРІОДУ І ФОРМУВАННЯ СПЕЦИФІЧНОГО імунітету.

N

ДІАГНОЗ ОНКОЗАБОЛЕ-вання

ПРЕПАРАТ

ЧИСЛО щеплень

ТЕРМІН ПІСЛЯ ЩЕПЛЕННЯ

ТИТР АНТИТІЛ (РПГА) ПІСЛЯ попередньої вакцинації

ПРОТИ

ТИТР АНТИТІЛ (РПГА) ПІСЛЯ ревакцинації

ПРОТИ

РАННІЙ вакцинальний ПЕРІОД

РЕАКЦІЯ

РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ЧЕРЕЗ 1 РІК ПІСЛЯ

ДИФТЕРІЇ

правця

ДИФТЕРІЇ

ЧЕРЕЗ

1мес

6 -12мес

правця

ЧЕРЕЗ

1мес 6 -12мес

ЗАГАЛЬНА

МІСЦЕВА

ревакцинації

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1

Г.Д., 15 років, ембріональний рак лівого яєчка

АКДС-3 + АДС-М

13 РОКІВ

1:20

1: 360

1: 2560

1: 5120

1: 1280

1: 10240

НІ

НІ

ознаки рецидиву і метастазування відсутні

2

Х.Е., 9,5 років, нейробластома заднього середостіння

АД-М

2

1,5 РОКУ

1:40

невакцинованих

1: 5120

1: 1280

1:40

1:40

НІ

НІ

відсутні

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12



d>

13

3

В.Ю., 11 років, нефробластома лівої нирки

АКДС

3

9,5 РОКІВ

1: 5

1:20

1: 2560

1: 5120

1: 5120

1: 2560

НІ

НІ

відсутні

4.

В.А., 12 років, пухлина жовткового мішка

АД-М

2

2 РОКИ 1 МЕС.

1:40

НЕ вакцини-рова

1: 5120

1: 5120

1:20

1:10

НІ

НІ

відсутні

5

П.Є., 5 років, нефробластома лівої нирки

АКДС

1

4 РОКИ

1:20

1: 160

1: 5120

1: 1280

1: 10240

1: 10240

НІ

НІ

відсутні

6

Р.Д., 12,5 років, меланома

АДС-М

3

4 РОКИ

0

1: 1280

ревакц

1:80

інація

1:80

АД-M

1: 1280

1: 640

НІ

НІ

відсутні

7

М.В., 11 років, нефробластома правої нирки

АКДС

2

10 РОКІВ

0

1: 160

1: 2560

1:80

1: 10240

1: 1280

НІ

НІ

відсутні

8

Е.Д., 7,5 років, нефробластома правої нирки (IVст)

АДС-М

3

4,5 РОКУ

1: 5

1: 320

1: 10240

1: 5120

1: 20480

1: 5120

НІ

НІ

відсутні

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

9

П.П., 9лет 9 міс., Лейоміосаркома ілеоцекального кута

АКДС

3

9 РОКІВ

0

1:10

1:80

1: 320

НІ

НІ

відсутні

10

Л.О., 11,5 років, нефробластома лівої нирки

АДС-М

3

10 РОКІВ

1:10

1: 320

1: 5120

1: 2560

1: 10240

1: 1280

НІ

НІ

відсутні

11

С.А., 4г. 10 міс., Нейробластома заднього середостіння

АКДС-М

2

3,5 РОКУ

1:10

1: 640

1: 10240

1: 5120

1: 20480

1: 10240

t до 38,5 0 С

2-е суток

набряк, хворобливий-ність, гіперемія - 5 діб

відсутні

12

П.І., 6,5 років, нефробластома правої нирки

АКДС-М

3

5,5 РОКІВ

1:20

1: 1280

1: 5120

1: 5120

1: 10240

1: 10240

НІ

НІ

відсутні

13

С.Г., 4 роки, нефробластома лівої нирки

АДС-М

2

3 РОКИ

2 МЕС

1:20

1: 5120

1: 10240

1: 320

1: 20480

1: 10240

НІ

НІ

відсутні

14

С.С., 9,5 років, нефробластома лівої нирки

АДС-М

2

9 РОКІВ

1:10

1: 320

1: 5120

1: 1280

1: 10240

1: 10240

НІ

НІ

відсутні

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

15

А.С., 8,5 років, ретинобластома

АКДС

3

7 РОКІВ

1:40

1: 640

НЕ

дослід

валися

НІ

НІ

відсутні

16

К.С., 7,5 років, нейробластома заочеревинна (IV ст)

АКДС

2

7 РОКІВ

1: 5

1:10

1: 5120

1: 2560

1: 10240

1: 5120

НІ

НІ

відсутні

17

К.Ю., 6,5 років, гепатобластома

АД-М

2

6 МЕС

1:10

1:40

ревакці

нація

1: 640

АД-M

1:40

НІ

НІ

відсутні

18

П.М., 9 років, нефробластома лівої нирки

АДС-М

3

6 РОКІВ

1:10

1: 160

НЕ

дослід

валися

НІ

НІ

відсутні

19

П.Є., 10 років,

ембріональна рабдоміосаркома

АКДС

3

9 РОКІВ

0

1: 640

НЕ

дослід

валися

НІ

НІ

відсутні

20

О.В., 10 років, ембріональна рабдоміосаркома

АДС-М

2

7 РОКІВ

0

1: 320

НЕ

дослід

валися

НІ

НІ

відсутні

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

21

Ш.А., 14 років, нефробластома лівої нирки

АКДС

3

12 РОКІВ

0

1:10

1: 5120

1: 320

1: 20480

1: 2560

НІ

набряк, гіперемія -4 доби

відсутні

22

О.М., 15 років, остеогенна саркома пяточ-ної кістки (IVст)

АКДС

4

13 РОКІВ

1:20

1: 160

1: 1280

1: 640

1: 2560

1: 1280

НІ

НІ

відсутні

23

П.А., 14 років, лімфогранулематоз

АКДС

4

12,5 РОКІВ

1:10

1:40

1: 320

1: 2560

НІ

НІ

відсутні

24

П.А., 13 років, пухлина жовткового мішка правого яєчка

АД-М

2

1 РІК

3 МЕС

1:40

через 3.5

після АДС

1: 10240

0

місяці R1

1:10

1: 10240

ревакці

1: 5120

нація

1: 5120

1:10

АС

1: 20480

1: 10240

млявість, діспепсіяпсіхосоматіческая реакція 3 доби

НІ

відсутні

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

25

А.К., 6 років, нефробластома правої нирки

АКДС

2

4,5 РОКУ

1:10

1: 320

1: 5120

1: 10240

НІ

НІ

не обстежували

26

А.М., 14 років, рабдоміосаркома малого таза

АДС-М

2

2 РОКИ

7 МЕС

1:10

1: 640

1: 320

1: 160

1: 5120

1: 1280

НІ

НІ

відсутні

ГЛАВА IV. ПЕРВИННА імунізації проти ДИФТЕРІЇ І правця ДІТЕЙ, мають в анамнезі солідні пухлини.

КЛІНІЧНОЇ ПРОТЯГОМ поствакцинальних ПЕРІОДУ, ОЦІНКА ПОКАЗНИКІВ клітинної, гуморальної І СПЕЦИФІЧНОГО імунітету У вакцинованих дітей.

Більшість злоякісних пухлин дитячого віку є вродженими. У багатьох дітей вони діагностуються на перших місяцях життя, ще до початку курсу імунізації.

З 120 дітей, обстежених нами, 14 дітей до виявлення онкологічного захворювання не отримували профілактичних щеплень. 5 з них рідко хворіли респіраторно-вірусними інфекціями і мали показники клітинно-гуморального імунітету в межах вікової норми, саме їм ми почали проводити первинний курс імунізації. Клінічні діагнози у цих дітей були такі: 1) нейробластома без первічновиявленного вогнища з метастазами в лімфовузли шиї (IV стадія злоякісного новоутворення); 2) нейробластома шиї (III стадія); 3) нейробластома заочеревинна (II стадія); 4) гранулематозная пухлина правого яєчника (II стадія); 5) рабдоміосаркома порожнини малого таза, з ураженням заочеревинних лімфовузлів (III стадія), цистаденома правого яєчника. Решті 9 дітям з різних причин імунізація не проводилася. У цьому розділі ми розглянемо протягом поствакцинального періоду і реакцію імунної системи на введення вакцинного препарату у щеплених дітей.

Юля Ч., 4 роки, з Воронежа, перебувала на лікуванні в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН з приводу нейробластоми без первічновиявленного вогнища з метастазами в лімфовузли шиї. Під час лікування отримала 9 курсів поліхіміотерапії, оперативне видалення лімфовузлів шиї, специфічне лікування було закінчено в серпні 1992 року. Після комплексного обстеження в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН і виключення ознак рецидиву і метастазування дівчинці було рекомендовано проведення курсу первинної імунізації препаратом АДС-М за місцем проживання з подальшим дослідженням показників імунного статусу через 1 місяць після кожної щеплення з контрольним обстеженням в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН через 6 місяців після введення другої дози вакцини. 27.02.95 на тлі гипосенсибилизирующей терапії за місцем проживання дівчинка була вакцинована (V1) АДС-М. Через 1 місяць було проведено контрольне дослідження імунного статусу і на підставі отриманих даних імунолог за місцем проживання відклав подальше проведення імунізації до консультації в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН. Контрольне обстеження в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН в травні 1995 р не виявило ознак рецидиву і метастазування, було рекомендовано продовжити імунізацію. Друга вакцинація (V2) АДС-М була зроблена 25.07.95 за місцем проживання. Поствакцинальний період після обох щеплень протікав без особливостей. У жовтні 1995 року дівчинка проходила контрольне обстеження в дитячій поліклініці НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН. Ознак рецидиву і метастазування виявлено не було. Подальша імунізація не проводилася у зв'язку з виявленими змінами в показниках імунної системи, виражене в зниженні відносного числа Т-хелперів до 24%, Т-супресорів до 16%, а також у зв'язку з тим, що дитина проходив лікування у лікарів-імунологів за місцем проживання (отримував нуклеинат натрію, вітаміни В 6, В 5, Е). Контрольне обстеження в квітні 1997 року не виявило ознак рецидиву і метастазування.

Перед проведенням імунізації у дівчинки досліджувалися показники клітинного та гуморального імунітету, контрольні дослідження проводилися через 1 місяць після першої вакцинації, через 3, 6 і 19 місяців після другої вакцинації. Динаміка відносних показників клітинного і гуморального імунітету дитини в процесі вакцинації представлена ​​в таблиці 21.

Таблиця 21. Показники клітинного та гуморального імунітету.

ПОКАЗНИК

ТЕРМІНИ ДОСЛІДЖЕННЯ СИРОВАТКИ КРОВІ ПРИ ВАКЦИНАЦІЇ АДС-М анатоксин

ДО V1

через 1 міс. після V1

через 3міс.після V2

через 6міс. після V2

через 19мес. після V2

лейкоцити

5000

6800

7600

8150

-

лімфоцити%

24

42

46

44

-

CD3%

79

86

52

56

56.8

CD4%

31

44

24

25.6

20.1

CD8%

34

35

16

26

15.3

CD16%

14

-

-

6.7

14.9

B-cell%

14.9

10

7

6.1

2.2

CD4 / CD8

0.9

1.25

1.5

0.98

1.3

IgG

135

93

79.2

50

100

IgM

60

170

150

161

110

IgA

150

60

60

64

94

АнтитілА:

ПРОТИ ДИФТЕРІЇ

0

Н.І

1:10

1:10

-

ПРОТИ правця

0

Н.І

1: 640

1: 320

-

Н.І. - не досліджувалася.

З таблиці 21 видно, що через 1 місяць після першої вакцинації відзначаються неспецифічні зрушення в системі імунокомпетентних клітин, виражені в значному підвищенні рівнів лейкоцитів, лімфоцитів, зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів, ІРІ, зниження рівня В-лімфоцитів. Через 3 місяці після другої вакцинації показники Т-клітинного імунітету реєструвалися нижче вікової норми, це стан імунної системи зазначалося і через 19 місяців після другої вакцинації. Однак не можна розглядати відхилення показників клітинного імунітету від вікової норми через 6 і, тим більше, 19 місяців після імунізації як результат впливу останньої. Через 1 місяць після першої вакцинації реєструвалося значне наростання рівня IgM, рівні IgG і IgA знизилися. Через 3, 6 і 19 місяців після другої вакцинації вміст IgM, IgG і IgA було в межах вікової норми.

Титри специфічних антитіл проти дифтерії та правця досліджені через 3 і 6 місяців після другої вакцинації становили 1:10 і 1: 640; 1:10 і 1: 320 відповідно. Можливо, введення 2-ї дози вакцини АДП-М викликало збільшення рівня антитіл. Важливо відзначити, що рівень протиправцеву антитіл досяг захисного. Даної особи показано проведення ревакцинації АДС-М або АД-М анатоксином для вироблення напруженого специфічного антитоксичну імунітету проти дифтерії і правця.

Світла М., 8 років, з г.Чапаевска, лікувалася в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН з діагнозом нейробластома шиї. Під час лікування отримала 7 курсів поліхіміотерапії, променеву терапію, оперативне лікування. Специфічне протипухлинну лікування було закінчено в серпні 1992 року. Після комплексного обстеження в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН через 2 роки 5 місяців після закінчення лікування і виключення ознак рецидиву і метастазування дівчинці було рекомендовано проведення курсу первинної імунізації препаратом АДС-М за місцем проживання з подальшим дослідженням показників імунного статусу і контрольним обстеженням в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН через 6 місяців. У серпні 1995 року на тлі гипосенсибилизирующей терапії була зроблена перша вакцинація АДС-М. Поствакцинальний період протікав без особливостей. Через 1 місяць контрольне дослідження імунного статусу за місцем проживання не проводилося. Дільничний лікар від подальшого проведення імунізації відмовилася. Через 5 місяців після щеплення дівчинка пройшла контрольне обстеження в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН. Ознак рецидиву і метастазування виявлено не було. У показниках імунного статусу було виявлено зниження відносного числа Т-хелперів з 31% до 25,3% і Т-супресорів з 27% до 17,6%. Специфічні антитіла проти дифтерії невизначених, а проти правця становили 1:40. Дитині була призначена імуностимулюючі терапія (тимоген, вітаміни Е, В6, С, дибазол), а після її закінчення було рекомендовано дослідити показники клітинного та гуморального імунітету, при їх нормалізації продовжити імунізацію проти дифтерії та правця. У зв'язку з відсутністю можливості провести необхідні дослідження після лікування подальша вакцинація не проводилася. При контрольному обстеженні через 16 місяців після щеплення ознак рецидиву і метастазування виявлено не було. У показниках клітинного імунітету відзначалося зниження відносного числа Т-хелперів до 25%, підвищення відносного числа В-лімфоцитів до 27,9%, зниження ІРІ до 0,86. Протидифтерійна антитіла не визначалися, титр протиправцеву антитіл виявлено в тих же значеннях (1:40).

Андрій С., 14 років, з діагнозом забрюшинной нейробластоми зліва; було вироблено оперативне видалення пухлинного освіти. У стані ремісії знаходиться з грудня 1982 року. 29.06.95 була зроблена перша вакцинація АДС-М. Поствакцинальний період протікав без особливостей. Від подальшої імунізації дитина відмовився. Через 3 місяці після щеплення був перелом лівого стегна, через 4.5 місяці хлопчик переніс пневмонію. При контрольному обстеженні в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН в березні 1996 року ознак рецидиву і метастазування виявлено не було, специфічні протидифтерійна і протиправцеву антитіла не виявлені в захисних титрах.

Таким чином, ми не добилися ефективності вакцинації в цих 3 випадках, особливо щодо дифтерії. Можливо, мали значення порушення схеми імунізації та відмова від її продовження. Наші спостереження підтверджують дані зарубіжних авторів про те, що введення АДП-М анатоксину не тягне за собою рецидиву і метастазування онкологічного захворювання.

Аня С., 5 років, перебувала на лікуванні в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН з діагнозом гранулематозной пухлини правого яєчника, було вироблено оперативне видалення пухлини. Дівчинка перебувала в стані ремісії з липня 1990р. Після комплексного обстеження в НДІ ДОіГ РАМН і виключення ознак рецидиву і метастазування дівчинці було рекомендовано проведення курсу первинної імунізації АДП-М анатоксином. Перша вакцинація здійснена - 21/02/95, друга вакцинація - 4/04/95. Поствакцинальний період після обох щеплень протікав без особливостей. Через 5 місяців після другої вакцинації дитина був оперований з приводу спайкової непрохідності кишечника. Ознак рецидиву і метастазування через 5 і 11 місяців після щеплення не виявлено. Динаміка показників клітинного і гуморального імунітету до і після вакцинації АДС-М препаратом представлена ​​в таблиці 22.

Таблиця 22.Показники клітинного та гуморального імунітету.

ПОКАЗНИК

ТЕРМІНИ ДОСЛІДЖЕННЯ СИРОВАТКИ КРОВІ ПРИ ВАКЦИНАЦІЇ АДС-М анатоксин

ДО V1

через 1 міс. після V1

через 5мес. після V2

через 11мес. після V2

1

2

3

4

5

ЛЕЙКОЦИТИ

8000

7800

7450

6150

ЛІМФОЦИТИ

40

37

36

50

CD3%

52

91.3

73

68.8

CD4%

42

67.5

47

41.6

CD8%

-

20.3

14

19

CD16%

-

4.1

2

2.8

B-Li%

15

7.5

2

4.6

CD4 / CD8

-

3.17

3.3

2.19

IgG

139

172

185

147

1

2

3

4

5

IgA

80

53

110

53

IgM

128

210

250

166

АнтитілА:

ПРОТИ ДИФТЕРІЇ

0

1:10

1: 640

1: 5120

ПРОТИ правця

0

1: 640

1: 1280

1: 10240

З таблиці 22 видно, що через 1 місяць після першої вакцинації відзначаються неспецифічні зрушення в системі імунокомпетентних клітин, виражені в значному підвищенні рівнів зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів, зниження рівня В-лімфоцитів. Через 5 місяців після другої вакцинації показники клітинного імунітету знизилися. Відзначалося зниження числа Т-супресорів, натуральних кілерів, В-лімфоцитів. Нагадаємо, що в цей час дитина перенесла операцію, що могло позначитися на зміні показників імунітету. Через 11 місяців після другої вакцинації реєструвалося зниження числа Т-супресорів до 19%, натуральних кілерів до 2.8%, В-лімфоцитів до 4.6%.

У показниках гуморального імунітету через 1 місяць після першої вакцинації зазначалося наростання рівнів імуноглобулінів класів М і G. Через 5 місяців після другої вакцинації відзначався високий рівень IgG і IgM. Через 11 місяців показники гуморального імунітету реєструвалися в межах вікової норми.

При дослідженні титрів специфічних антитіл через 1 місяць після першої вакцинації, були виявлені такі рівні 1:10 протидифтерійних антитіл і 1: 640 протиправцеву антитіл; через 5 місяців після другої вакцинації зазначалося наростання рівнів протидифтерійних і протиправцеву антитіл до 1: 640 і 1: 1280 відповідно. З огляду на високі титри специфічних антитіл проведення ревакцинації було вирішено перенести на більш пізній термін. При дослідженні через 11 місяців зазначалося подальше збільшення титрів протидифтерійних і протиправцеву антитіл до 1: 5120 і 1: 10240 відповідно. У зв'язку з цим проведення ревакцинації визнано недоцільним. В даному випадку у дитини був отриманий виражений специфічний відповідь імунної системи на введення вакцинного препарату; друга вакцинація сприяла подальшого наростання титрів правцевого і дифтерійного антитоксинів.

Маша А., 13 років, перебувала на лікуванні в НДІ ДОіГ ОНЦ РАМН з діагнозом рабдоміосаркома порожнини малого таза з ураженням заочеревинних лімфовузлів. Специфічне лікування у віці 2,5 років включало в себе часткове видалення пухлини, променеву терапію, поліхіміотерапію - 5 курсів. Дівчинка перебувала в стані ремісії з вересня 1986 року. У 1990 році проведена операція видалення цистаденоми правого яєчника. Профілактичних щеплень не отримувала. Нами було розпочато первинний курс імунізації АДП-М анатоксином. Щеплення було проведено 18.12.95 та 30.01.96, а також після дослідження титрів специфічних титрів протидифтерійних (1:10) і протиправцеву (1: 640) антитіл - (в зв'язку з випадком дифтерії в школі) - 10.04. 96. Поствакцинальний період після всіх щеплень протікав без особливостей. При контрольному обстеженні через 8 місяців після третьої вакцинації ознак рецидиву і метастазування виявлено не було. При УЗ дослідженні були виявлені кістозні зміни в яєчнику, залежні від менструального циклу, найімовірніше пов'язані з пубертатний період і гормональною перебудовою організму. При рентгенологічному дослідженні попереково-крижового відділу хребта були виявлені постлучевая зміни, виражені в деформації тіл хребців.

Динаміка показників клітинного і гуморального імунітету до і після введення АДП-М анатоксину представлена ​​в таблиці 23.

Таблиця 23. Показники клітинного та гуморального імунітету.

ПОКАЗНИК

ТЕРМІНИ ДОСЛІДЖЕННЯ СИРОВАТКИ КРОВІ ПРИ ВАКЦИНАЦІЇ АДС-М анатоксин

ДО V1

через 1 міс. після V1

через 1 міс. після V2

через 1 міс. після V3

через 8 міс. після V3

ЛЕЙКОЦИТИ

9555

8750

5950

-

9000

ЛІМФОЦИТИ

25

25

40

-

15

CD3%

72

55.2

66

74.2

60.5

CD4%

37

41

41

49.2

33

CD8%

29

23

22

28.1

27

CD16%

5

11.6

12

16.3

16.4

B-Li%

5

8

12

4.3

12.4

CD4 / CD8

1.28

1.78

1.8

1.4

1.2

IgG

130

180

135

150

94

IgA

110

150

100

120

140

IgM

135

100

85

76

76

АнтитілА:

ПРОТИ ДИФТЕРІЇ

-

0

1:10

1: 320

1: 160

ПРОТИ правця

-

0

1: 640

1: 5120

1: 1280

З таблиці 23 видно, що перше введення анатоксину викликало зниження числа зрілих Т-лімфоцитів, Т-супресорів, підвищення кількості Т-хелперів, натуральних кілерів, В-лімфоцитів, ІРІ. Через 1 місяць після другої вакцинації зазначалося деяке збільшення числа зрілих Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів. Через 1 місяць після третьої вакцинації зазначалося більш виражене імуностимулюючу дію вакцини на Т-клітинну ланку імунітету, виражене в підвищенні числа зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів, натуральних кілерів. Число В-лімфоцитів знизилася до 4,3%. Через 8 місяців після третьої вакцинації показники клітинного та гуморального імунітету реєструвалися в межах вікової норми.

При дослідженні показників гуморального імунітету через 1 місяць після першої вакцинації було виявлено підвищення рівня IgG, рівень IgM знизився; через 1 місяць після другої вакцинації рівень IgM знизився ще більше, також знизився рівень IgG; через 1 місяць після третьої вакцинації зазначалося подальше зниження рівня IgM, а рівень IgG підвищився. Після першої вакцинації не було наростання титрів протидифтерійних і протиправцеву антитіл, через 1 місяць після другої вакцинації їх рівень становив 1:10 і 1: 640 відповідно. З огляду на низький приріст антитіл вирішено було зробити третю вакцинацію (через 3 місяці після другої вакцинації), через 1 місяць після третьої вакцинації зазначалося наростання титрів специфічних антитіл проти дифтерії та правця до 1: 320 і 1: 5120 відповідно. Контрольне дослідження через 8 місяців після третьої вакцинації виявило деяке зниження специфічного імунітету до 1: 160 - протидифтерійних і 1: 1280 - протиправцеву антитіл, значення були на достатньому рівні і в зв'язку з виявленими змінами в яєчниках ревакцинацію вирішили відкласти на 6 місяців. В даному випадку на тлі нормального кількісного вмісту імунорегуляторних клітин, імунна відповідь на введення АДП-М анатоксину формувався уповільнено, що може свідчити про деяку функціональної недостатності імунної системи; однак, слід зазначити, що результатом імунізації з'явилася вироблення специфічного імунітету, достатнього для захисту дитини від інфекцій.

ВИСНОВОК.

Результати, отримані нами при первинної вакцинації дітей проти дифтерії та правця, свідчать про наступне:

1. АДС-М анатоксин добре переноситься дітьми, що мають в анамнезі солідні пухлини: в жодного з 5 вакцинованих дітей не спостерігалося сильних або незвичайних реакцій на введення вакцинного препарату.

2. Імунізація, проведена в стадії тривалої ремісії (не менше 2 років), які не викликала рецидиву основного захворювання і метастазування пухлинного процесу протягом періоду спостереження.

3. Не у всіх дітей після першої вакцинації вдавалося виявити специфічні антитіла проти дифтерії та правця. Однак, друга вакцинація у дітей, яким вона була проведена, забезпечувала формування антитіл.

Спостереження показали, що імунна система дітей реагує на антигенну стимуляцію, але імунна відповідь може мати уповільнений характер.

4. У наших нечисленних спостереженнях ми не змогли встановити певну закономірність змін показників клітинного імунітету у первинно вакцинованих дітей. Можливо, ці зміни залежать безпосередньо від індивідуальної реактивності імунної системи кожної дитини.

5. З огляду на безпеку введення вакцини АДП-М в умовах наших досліджень, уповільнений і не завжди достатній імунну відповідь, мабуть буде доцільно рекомендувати дітям проведення додаткової вакцинації, після визначення титрів антитіл, з метою досягнення надійного захисту від інфекцій.

На жаль, у 3-х спостерігалися нами первинно щеплених дітей вакцинація не була продовжена з різних причин: наявність відхилень показників клітинного імунітету; відмова від вакцинації за місцем проживання дитини в зв'язку з неможливістю провести необхідні дослідження показників імунітету; відмова від подальшої вакцинації 14-річного підлітка.

У всіх випадках питання про проведення додаткової вакцинації має вирішуватися після клінічного обстеження дитини, визначення рівня специфічних антитіл до дифтерії та правцю і вивчення імунного статусу (бажано, щоб показники клітинного та гуморального імунітету були близькі до вікової норми).

ВИСНОВОК.

БЕЗПЕКА ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ імунізації ПРОТИ ДИФТЕРІЇ І правця ДІТЕЙ, мають в анамнезі солідні пухлини; ВПЛИВ ІМУНІЗАЦІЇ НА ПРОТЯГОМ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Справжня робота була проведена з метою визначити можливість вакцинопрофілактики дифтерії та правця препаратом АДС-М (зі зменшеним вмістом антигенів) у дітей, які перенесли злоякісні новоутворення і знаходяться в стані тривалої ремісії (більше 2 років). Захист від інфекційних захворювань таких дітей тим більше важлива, що після перенесення важкого онкологічного захворювання і отриманого комплексу протипухлинних заходів, які включають курси поліхіміотерапії і променевої терапії, що володіють імуносупресивної дії з переважним впливом на Т-клітинну ланку імунної системи (5, 6, 7, 18, 19, 25, 26, 62, 71, 73. 105, 111, 116, 152), вони можуть виявитися більш сприйнятливими до інфекції, ніж здорові діти. Відомо, що навіть непатогенні мікроорганізми можуть стати причиною розвитку захворювань, що загрожують життю хворого. в умовах імунної недостатності (63). Тим часом, для вироблення тактики щодо імунізації дітей, що мають в анамнезі онкологічне захворювання і отримували специфічне протипухлинну лікування, принципово важливо знати наступне:

- переносимість такими дітьми антигенного впливу, їхня реакція на вакцинацію;

- безпеку введення дітям вакцинних препаратів, зокрема, їх можливий вплив на виникнення рецидивів основного захворювання і метастазів;

- характерні риси процесу імунізації, які можуть відрізнятися від такого у здорових дітей, так як логічно припустити, що у дітей, які перенесли злоякісне захворювання, можуть тривалий час зберігатися різні порушення окремих ланок імунної системи. Зрозуміло, що імунізація не повинна викликати виражених змін функціональної активності імунної системи дитини, які виходять за межі фізіологічних реакцій;

- ефективність імунізації, т.е. здатність імунної системи дітей до вироблення специфічного імунітету, до ревакцінаторному ефекту і збереженню специфічних антитіл протягом тривалого часу.

Для вирішення поставлених питань було використано метод ретроспективного аналізу реакцій 95 дітей на вакцинацію, яка була проведена дітям до виявлення у них злоякісного новоутворення (шляхом опитування батьків); були також проведені клінічні спостереження за дітьми у віці від 4 до 15 років, які були ревакциновані (26 дітей) або щеплені первинно (5 дітей) після лікування солідних пухлин, в стадії тривалої ремісії. Отримані нами результати свідчать про те, що поствакцинальний період у таких дітей протікає сприятливо; сильних або незвичайних реакцій на введення вакцини АДП-М ми не спостерігали. Необхідно відзначити, що перед вакцинацією діти проходили контрольної обстеження у фахівця-онколога, ряд клініко-лабораторних досліджень, зазначених в главі I; вивчався імунний і вакцинальний статус дітей, враховувалася їх схильність до респіраторних та інших захворювань.

Проведені дослідження показали, що у дітей, які перенесли онкологічне захворювання, при порівнянні зі здоровими дітьми є відхилення показників клітинного імунітету. В основному вони виражені в зменшенні відносного числа зрілих Т-лімфоцитів, абсолютного і відносного числа субпопуляції Т-супресорів, в зменшеній кількості В-лімфоцитів. Недостатність Т-клітинного імунітету може бути наслідком перенесеного пухлинного процесу і терапевтичних заходів. Не можна виключити також, що передбачений у дитини фон імунної недостатності міг сприяти виникненню пухлини.

У зв'язку з тим, що введення вакцини пов'язано з розвитком тимчасового вторинного імунодефіциту в результаті порушення диференціювання і проліферації імунокомпетентних клітин. нами було звернуто особливу увагу на кількісні зміни і функціональну активність імунної системи дітей, що знаходяться в стадії ремісії злоякісного захворювання, в процесі вакцинації. Було показано, що незважаючи на зниження абсолютного і відносного числа В-лімфоцитів через місяць після ревакцинації, їх функціональна активність зберігається і забезпечує вироблення захисних титрів антитіл проти дифтерії та правця. Можливо, зменшення числа В-лімфоцитів пов'язане з виснаженням їх пулу після антигенного навантаження, який відновлюється через 6-12 місяців. Ряд інших змін (збільшення абсолютного і відносного числа зрілих Т-лімфоцитів і Т-хелперів через місяць після ревакцинації) носить транзиторний, оборотний характер; показники нормалізуються через 6-12 місяців. Стійким було зниження абсолютного і відносного числа натуральних кілерів, яке реєструвалося через 1, 6 і 12 місяців після ревакцинації; причина цього зниження залишилася неясною. Слід зазначити, що динаміка відносних показників була більш значима, ніж абсолютних; в зв'язку з цим ми вважаємо більш правильним при оцінці змін в показниках клітинного імунітету орієнтуватися на відносні їх значення.

У більшості дітей через місяць після ревакцинації відзначено достовірне наростання сироваткових імуноглобулінів класів G і М у порівнянні з вихідним рівнем. Через 6 місяців рівень імуноглобулінів всіх класів наближається до вихідного. Введення АДС-М анатоксину не впливало на процеси відповідальні за формування IgE у дітей з солідними пухлинами в анамнезі.

Нами було відзначено, що діти, більшість з яких закінчило первинний курс імунізації до виявлення онкологічного захворювання, протягом 5 років після щеплення можуть зберігати достатні рівні специфічних антитіл проти дифтерії та правця, незважаючи на перенесене захворювання і отримане протипухлинну лікування. Однак, в окремих випадках можлива втрата наявного специфічного імунітету, очевидно в результаті інтенсивної імуносупресивної терапії, що спостерігали і інші автори (3, 125). Проте, існує думка, що введення інактивованих вакцин таким контингентам дітей безпечно, і вони відповідають на вакцинацію також активно, як здорові діти (110, 125).

Ревакцинація дітей, незважаючи на тривалий інтервал з моменту первинної вакцинації, приводила до вироблення напруженого специфічного антитоксичну імунітету проти дифтерії і правця, що вказує на збереження у дітей, які перенесли онкологічне захворювання, імунологічної пам'яті протягом тривалого часу.

Невелике число спостережень, проведених нами по первинній вакцинації дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини, свідчить про те, що мінімальний захисний рівень антитіл проти дифтерії та правця може бути досягнутий після другого введення вакцини.

Нам не вдалося встановити певну закономірність відхилень показників клітинного імунітету у первинно вакцинованих дітей. Мабуть характер цих змін залежить безпосередньо від індивідуальних особливостей реактивності імунної системи кожної дитини. Аналогічно цьому у вакцинованих дітей може спостерігатися уповільнений характер імунної відповіді з поступовим збільшенням титрів специфічних антитіл.

Принципово важливим результатом наших досліджень стало те обставина, що фахівцем-онкологом у щеплених дітей не було виявлено ознак рецидиву основного захворювання або метастазування пухлинного процесу в межах періоду спостереження. Таким чином, наші дослідження дозволяють зробити висновок про безпеку вакцинопрофілактики для дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини і щеплених в умовах тривалої ремісії.

Проведені дослідження показали, що у дітей, які перенесли онкологічне захворювання, відсутні значні порушення функціональної активності імунної системи: не втрачено здатність до формування специфічного імунітету; антитіла виробляються і зберігаються на достатньому рівні протягом тривалого часу.

Адекватна відповідь на імунізацію, відсутність небажаної побічної дії вакцинації і негативного впливу на перебіг основного захворювання дозволяють рекомендувати дітям, які мають в анамнезі солідні пухлини, імунізацію проти дифтерії та правця. Неодмінною умовою є комплексне обстеження кожної дитини фахівцем-онкологом для виключення рецидиву і метастазування пухлинного процесу; проведення клініко-лабораторних та імунологічних досліджень, в тому числі вивчення рівня специфічних антитіл у дітей, прищеплюються до виявлення онкологічного захворювання, - з метою вибору відповідного профілактичного препарату і тактики вакцинації. Необхідна комплексна оцінка стану здоров'я дитини з урахуванням схильності до захворювань, тяжкості перебігу респіраторних та інших захворювань.

При наявності істотних змін в імунному статусі дитини, мабуть, може виявитися корисним використання коштів імунокорегуючої терапії.

ВИСНОВКИ.

1. У більшості дітей, які завершили первинний курс імунізації до виявлення онкологічного захворювання, протягом 5 років і більше зберігаються захисні рівні специфічних антитіл проти дифтерії (72%) і правця (87%).

2. У дітей, які перебувають в стадії ремісії солідних пухлин, спостерігається зниження відносного числа зрілих Т-лімфоцитів, абсолютного і відносного числа Т-супресорів, а також В-лімфоцитів.

3. Введення АДС-М анатоксину дітям в стадії тривалої ремісії злоякісного новоутворення, не викликає рецидиву онкологічного захворювання і метастазування пухлинного процесу в межах періоду спостереження (1-2роки).

4. Ревакцинація АДС-М анатоксином дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини, викликає формування антитіл проти дифтерії та правця в захисних титрах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Діти, які перенесли солідні злоякісні захворювання підлягають вакцинації проти дифтерії і правця препаратами АДС, АДС-М, АТ, АС, АД-М, згідно з наявними інструктивними документами.

2. Вакцинацію дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини рекомендується починати через 2 роки після закінчення специфічного протипухлинного лікування. При несприятливої ​​епідеміологічної ситуації можливе проведення імунізації в більш короткі терміни клінічної ремісії (6 місяців).

3. Перед проведенням імунізації діти підлягають комплексному обстеженню у лікаря-онколога для виключення рецидиву і метастазування злоякісних новоутворень.

4. У дітей, які імунізовані до виявлення у них онкологічного захворювання необхідно дослідити рівень специфічних АТ проти дифтерії та правця з метою вибору правильної тактики вакцинації.

а). При відсутності захисних рівнів специфічних АТ (протидифтерійних - менш 1:40, протиправцеву - менш 1:20 (РПГА)) рекомендується одноразова ревакцинація препаратами АДС або АДС-М (з урахуванням віку дитини).

б). Через 1-1,5 місяця після ревакцинації бажано повторно дослідити рівень специфічних АТ для уточнення ефективності ревакцинації і вирішення питання про необхідність додаткового введення вакцини.

5. Діти, початківці первинний курс імунізації прищеплюються за загальноприйнятими схемами імунізації АДП-М або АДС анатоксином: 2 щеплення з інтервалом 30-45 днів з наступною ревакцинацією через 6-9 місяців для АДС-М або 9-12 місяців для АДС анатоксинів.

6. У поствакцинальном періоді слід підтримувати постійний зв'язок з батьками протягом тижня з подальшим оглядом дитини через 1, 6, 12 місяців після кожного введення вакцини для виключення ознак рецидиву і метастазування основного захворювання.

7. Режим дитини після вакцинації повинен бути звичайним, повсякденним, що забезпечує спокій і відсутність напруги у батьків і дітей внаслідок розвитку побічних реакцій.

Бажано, щоб щеплені діти не контактували з особами, у яких є катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів або зберігаються залишкові явища перенесеної ГРВІ, особливо небажаний контакт з хворими на ГРВІ в розпал захворювання.

8. Вакцинація дітей, що мають в анамнезі солідні пухлини проводиться в будь-який час року. У дітей часто хворіють на ГРВІ, вакцинацію бажано проводити в теплі місяці року.

9. Для зменшення ризику розвитку алергічних реакцій імунізацію доцільно проводити на тлі одного з антигістамінних препаратів (фенкарол, тавегіл, діазолін) у віковій дозі 1-2 рази на день протягом 3-4 днів до і після вакцинації.

10. При контрольному диспансерному спостереженні у онколога (через 6-12 місяців) у дітей із завершеним курсом вакцинації доцільно досліджувати рівень специфічних АТ проти дифтерії та правця для оцінки індивідуальної ефективності проведеної імунізації.

ВИСНОВОК.

Проведені дослідження свідчать про те, що:

1. Ревакцинація АДС-М анатоксином, проведена в стадії тривалої ремісії онкологічного захворювання, не викликала рецидиву і метастазування основного захворювання протягом періоду спостереження.

2. Діти, які перенесли злоякісне новоутворення та інтенсивне протипухлинну лікування і знаходяться в тривалої ремісії, здатні адекватно реагувати на введення АДП-М анатоксину і виробляти специфічний імунітет у захисних титрах.

3.Ревакцинація викликає достовірно значимі неспецифічні зміни в системі імунокомпетентних клітин через 1 місяць після щеплення, виражені в збільшенні абсолютного і відносного числа зрілих Т-лімфоцитів, Т-хелперів, зниження відносного і абсолютного числа В-лімфоцитів і натуральних кілерів.

4. Клітинна імунна відповідь на ревакцинацію може мати уповільнений характер.

5. Діти, які закінчили курс первинної імунізації до виявлення у них онкологічного захворювання, протягом 5 років після ревакцинації зберігають захисні рівні специфічних антитіл проти дифтерії та правця.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.

Брагинская В.П., Соколова А.Ф. Активна імунізація дітей. М., Медицина. -1990. -208 с.

Буковская С.Н. Вплив вірусних вакцин на систему імунокомпетентних клітин (Методичні засади оцінки імунологічної безпеки і імуногенние вірусних вакцин). Дис. ... докт. мед. наук (03.00.06) М.-1989.-373 с.

Буковская С.Н., Карпович Л.Г., Воробйова М.С., Медуніцін Н.В. До оцінки імунологічної безпеки вакцин. - Поствакцинальні ускладнення: патгенез, профілактика, лікування. (Матер. Всесоюзну. Наук.-практ.конф. Л-д 19-21 листопада 1991р.) -М., 1991. с. -11

Буковская С.Н., Карпович Л.Г., Романов В.Н. Зміни популяційного складу лімфоцитів периферичної крові і гуморального імунної відповіді у людей, прищеплених живими грипом та вакцинами. // Ж.Мікробіол. - 1984. -№11. - С. 95-100.

Бухни А.Ф. Злоякісні пухлини у дітей. - М. -1982.-63с. N3, с.16-22.

Гарклава Р.Р., Чемс Т.Р. Динаміка змін імунореактивності організму у дітей, хворих на злоякісні пухлини нирок // Неспецифічні стимулятори в імунотерапії пухлин. - Рига. - 1985. - С.158-165.

Городилова В.В. Вивчення імунологічної компетентності у хворих на злоякісні новоутворення // Імунологічний контроль у онкологічних хворих. - Томськ. - 1978. - С.8-28.

Гриневич Ю.А. Порушення імунітету і його відновлення біологічно активними чинниками тимусу при канцерогенезі // Автореф. діс.докт.мед.наук. - Київ. - 1982. - 32 с.

Гурвич Е.Б., Лисенкова Н.В., Алексіна С.Г., Шишацька С.Н. Зміна рівня вмісту загального імуноглобуліну Е після вакцинації проти дифтерії, правця, кору. Поствакцинальні ускладнення: патгенез, профілактика, лікування. (Матер. Всесоюзну. Наук.-практ.конф. Л-д 19-21 листопада 1991р.) -М., 1991. с. - 25.

Дзагуров С.Г., Гурвич Е.Б., Озерецковский Н.А. Стан імунної системи і Поствакцинальна патологія у щеплених живими вірусними вакцинами .// Журн.мікробіологіі, епідеміології і іммунологіі.-1984.-N9.-С.14-17.

Дурнов Л.А., Голдобенко Г.В., Сігел Ст.Е. Настільна книга дитячого онколога. М. "Паралель" 1994. 176 с.

Дурнов Л.А., Ахмедов Б., Бухни А.Ф. Педіатрична онкологія (Навчальний посібник для студентів медичних інститутів). Душанбе, "Маоріф". - 1986. - С.36-45.

Дурнов Л.А., Камарлі З.П. Поліклінічна онкологія дитячого віку. Бішкек: "Ілім", 1991.

Заботіна Т.Н. Отримання і характеристика моноклональних антитіл проти субпопуляцій Т-лімфоцитів людини. //Діс...к.б.н. 14.00.14. -М. -1993. -129 с.

Зайцев Б. Методика біометричних розрахунків.

Зайцева Г.А., Стражникова Г.А., Козьміних Л.Ф. та ін. Аналіз імунологічних показників у донорів з різною силою імунної відповіді на вакцинацію стафілококовим анатоксином. // Ж.Мікробіол. - 1987. -N10. С.122-123.

Закіряходжаев Д.З. Нефробластома і нейробластома у дітей (клинок-імунологічні дослідження). // Автореф. дис. докт. мед. наук. 14.00.14. -М.-1987. -40 с.

Закіряходжаев Д.З., Торубарова Д.А., Кадагидзе З.Г. та ін. Клініко-імунологічні дослідження у дітей з нефробластома і нейробластомою. // Актуальні питання дитячої онкології. Праці. -Випуск 4. - М., - 1988., С.56-64.

Закіряходжаев Д.З. Клініко-імунологічна характеристика хворих з нефробластома і нейробластомою, що знаходяться в стані тривалої клінічної ремісії (від 3 до 14 років). // Дитяча онкологія 1996. N 1-2. С.36-40.

Земсков А.М., Земсков В.М. Довідник оперативної інформації по клінічесукой імунології та аллергологіі.-Воронеж.-1993 56 с.

Іванова Н.В., Люта З.А., Ягудіна Л.А., Докшіна Р.С. Група ризику у виникненні ускладнень у дітей в поствакцинальном періоді. Поствакцинальні ускладнення: патгенез, профілактика, лікування. (Матер. Всесоюзну. Наук.-практ.конф. Л-д 19-21 листопада 1991р.) -М., 1991. с. -40.

Інструкція по застосуванню адсорбованого дифтерійно-правцевого анатоксину із зменшеним вмістом антигенів (АДП-М анатоксину), затв МОЗ РФ 15.12.93.

Інструкція по застосуванню адсорбованого дифтерійного анатоксину із зменшеним вмістом антигенів (АД-М анатоксину), затв МОЗ РФ 27.04.94.

Йегер Л. Клінічна імунологія та алергологія. М. - 1986. - Т.2. - С.425-458.

Кадагидзе З.Г. Вивчення імунологічного статусу у онкологічних хворих // Автореф. дис. ... докт.мед.наук. - М. - 1977. - 28 с.

Кадагидзе З.Г., Махонова Л.А., Табагарі Д.З. та ін. Динаміка імунорегуляторних Т-лімфоцитів і її значення при хіміотерапії мікропроліфератівних захворювань у дітей. // Зап. онкології. 1982. - Т.28, N5. - С.104-109.

Камінський Л.С. Статистична обробка лабораторних і клінічних даних - Л., Медицина 1964. - 252 с.

Карабаєв ж.б. Медико-соціальна адаптація та реабілітація дітей, хворих на лімфогранулематоз. М. 1991. А / Р.

Карпович Л.Г., Дзагуров С.Г., Буковская С.Н. і ін. Дослідження клітинного і гуморального імунітету після протигрипозної вакцинації .// Питання вірусологіі.-1982.-N2.-С.162-166.

Кірзон С.С., Гармата Л.В., Алейникова Н.В. та ін .// Іммунологія.-1989 N3.С.78-81.

Клюєв Б.В. Ревакцинація БЦЖ-М дітей з алергічними захворюваннями. // Проблеми туберкулеза.-1988.-N3.-С.3-5.

Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н. Актуальні проблеми оцінки імунної системи людини на сучасному етапі. // імунології. 1990, № 5. с. 4-5.

Конрад Патріція Н., Ертл Джон Е. Дитяча онкологія. М.-Медицина 1981. -176 с.

Костінов М.П. Вакцинація дітей з порушеним станом здоров'я (практичне керівництво для лікарів). М.-1996. -80 с.

Костінов М.П. Нове в клініці, діагностиці та вакцинопрофілактики керованих інфекцій. М.-1997. -112 с.

Костінов М.П., ​​Гурвич Е.Б. Захищайте дітей від кору! М.-1996. -49 с.

Костінов М.П., ​​Гурвич Е.Б. Дифтерія небезпечна для життя дітей і дорослих. М. -1996. -55 с.

Краскіна Н.А., Бляхер М.С., Лопатіна Т.К. та ін. Перебудова імунної системи, індукована введенням бактеріальних антигенів .// Клітинні і молекулярні механізми протиінфекційного імунітету: Сб.тр. МНІІЕМ ім.Г.Н.Габрічевского. -1983.-С.27-36.

Краскіна Н.А., Зегер Е., Лопатіна Т.К. та ін. Неспецифічні зміни в імунній системі, що виникають в процесі формування поствакцинального імунітету .// Сучасні аспекти вивчення імунологічної нешкідливості та ефективності вакцин. Сб.тр.МНІІЕМ ім.Г.Н.Габрічевского.- 1988.-М.-С.44-64.

Краскіна Н.А., Зегер Е., Лопатіна Т.К. та ін. Іммуномодулірующие властивості вакціннних препаратів .// Тези першого всесоюзного імунологічного з'їзду. -Москва-Сочі-1989.

Краскіна Н.А., Лопатіна Т.К., Бляхер М.С. і ін. Про імунологічної безпеки вакцин. Поствакцинальні ускладнення: патгенез, профілактика, лікування. (Матер. Всесоюзну. Наук.-практ.конф. Л-д 19-21 листопада 1991р.) -М., 1991. с. -55.

Максимова Н.М. Динаміка напруженості імунітету проти дифтерії і правця при профілактичні щеплення у дітей. // Автореф. Дисс ... докт. мед. наук. -М. - 1991.-25С.

Морган Т. "Маяк в Лондоні". Вісник надії 1/1992.

Ніколаєнко В.М. Зрушення в системі імунокомпетентних клітин у людей, імунізованих різними вакцинних препаратів // Дисс. ... канд.мед.наук 14.00.36. М.-1990. 179 с.

Новиков Д.К. Клінічна алергологія. Мінськ. Тисяча дев'ятсот дев'яносто-один.

Овсянникова І.Г., Гервазіева В.Б., Першин Б.В. Розробка вітчизняної імуноферментної тест-системи для кількісного визначення імуноглобуліну Е людини // Ж.Мікробіол. - 1985. - №7. - С. 44-48.

Петров Р.В. Імунологія. М. Медицина, 1987, 416 с.

Поствакцинальні ускладнення. Метод.рекомендаціі. Л. -1991.

Савінов В.А. Місцевий імунітет проти автономної пухлини - стратегія лікування раку. М. - 1994. - 56 с.

Сучасні аспекти вивчення імунної нешкідливості та ефективності вакцинації. Сб.тр. НІІЕМ ім. Грабрічевского. // -1988. С.44.- Краскіна Н.А., Зегер Е., Лопатіна Т.К. та ін. Неспецифічні зміни в імунній системі, що виникають в процесі формування поствакцинального імунітету.

Сучасні аспекти вивчення імунної нешкідливості та ефективності вакцинації. Сб.тр. НІІЕМ ім. Грабрічевского. -1988. С.107. // Бляхер М.С., Щурин Г.В., Зегер Е.М. - Роль Т-супресорів і поверхневих структур їх мембран в регуляції поствакцинального процесу.

Стефані Д.В., Вельтищев. Ю.Є. Імунологія та иммунопатология дитячого віку. М. -Медіціна.-1996 387с.

Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Вакцинопрофілактика. М. -1994. -180 с.

Тихонова Є.А., Хромецкая Т.М., Мамаєва Т.А. і ін. Кількісна характеристика популяцій Т і В-лімфоцитів в периферичної крові щеплених живою коровою вакциною і хворих на кір. // Імунологія. -1981.-№ 4.- С. 50-54.

Унані С.С., Юмінова Н.В. Особливості імунологічної відповіді дітей на введення живої тканинної грипозної вакцини. // Питання вірусологіі.-1982.-N3.-С.301-305.

Учайкін В.Ф. Специфічна профілактика інфекційних захворювань у дітей. // Російський вісник перинатології та педіатрії Лекція №22. М. - 1995. 72 с.

Федосєєва В.М., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., Коган В.Ю. Посібник із імунологічні і алергологічним методам в гігієнічних дослідженнях. М. ПРОМЕДЕК. 1993. - 320 с.

Хаитов Р.М., Пінєгін Б.В., Істамов Х.И. Екологічна імунологія. М. ВНИРО. 1995. -220 с.

Шуйская Е.Е., Тіерс І.М., Чередеев А.Н. і ін. Оцінка імунного статусу у щеплених проти зоонозного лейшманіозу. //Ж.Мікробіол. -1986. -№6. -С.104-105.

Епідемія дифтерії в Європі: актуальність і дії. - Європ. регіон. бюро. (Завдання 5 ЗДВ / ЄРБ ВООЗ). - 1994.

Ajjan N. // Vaccination / Pasteur Merieux Serum a. Vaccins. 1992 -p.70-71.

Alvarado_CS; Findley_HW; Chan_WC; Hnath_RS; Abdel-Mageed_A; Pais_RC; Kutner_MH; Ragab_AH NATURAL KILLER CELLS IN CHILDREN WITH MALIGNANT SOLID TUMORS. EFFECT OF RECOMBINANT INTERFERON-ALPHA AND INTERLEUKIN-2 ON NATURAL KILLER CELL FUNCTION AGAINST TUMOR CELL LINES Cancer; 63 (1): 83-9 1989

Anonymous INFECTIONS IN IMMUNOCOMPROMISED INFANTS AND CHILDREN. Infections in Immunocompromised Infants and Children. Patrick CC, ed. New York, Churchill Livingstone, 977 p., 1992.

Arneborn P., Biberfeld G., Wasserman J. Immunosuppression and alteration of T-lymphocyte subpopulations after Rubella vaccination.//J.Infect.Immun.-1980.-V.29.-N1.-P.36-41.

Arneborn P., Biberfeld G., LV von Iteolingk. T-lymphocyte subpopulations defined by monoclonal antibodies and Fc-receptor binding in relation to immunosupression in vaccine - induced rubella infection. // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. - 1982. C 90. P.163-170.

Astigarraga_Aguirre_I; Navajas_Gutierrez_A; Rivera_Aranda_A; Moya_Calderon_E; Bezanilla_Regato_JL SECOND SOLID TUMORS IN CHILDHOOD. REVIEW BASED ON THREE CASES An Esp Pediatr; 35 (1): 45-9 один тисяча дев'ятсот дев'яносто одна

Balcerska_A; Bohdan_Z; Drozynska_E; Kozielska_E; Szarszewski_A; Georgiades_JA EVALUATION OF THE EFFICACY OF NATURAL HUMAN INTERFERON ALPHA LOZENGES ON THE CLINICAL COURSE OF CHILDHOOD NEOPLASIA AND IN CHRONIC HEPATITIS B VIRUS INFECTION IN PATIENTS WHO WERE SUCCESSFULLY TREATED FOR PEDIATRIC MALIGNANCIES. Arch Immunol Ther Exp (Warsz); 41 (3-4): 221-7 1 993

Bancillon_A; Leblanc_T; Baruchel_A; Schaison_G; Leverger_G; Mallarmey_D; Teuliere_L STUDY OF TOLERANCE AND EFFECTIVENESS OF A VARICELLA VACCINE IN LEUKEMIC CHILDREN Nouv Rev Fr Hematol; 33 (6): 555-6 1991

Benkerrou_M; Wara_DW; Elder_M; Dror_Y; Merino_A; Colombe_BW; Garovoy_M; Cowan_MJ. ANTI-TETANUS TOXOID ANTIBODY RODUCTION AFTER MISMATCHED T CELL-DEPLETED BONE MARROW TRANSPLANTATION. J Clin Immunol; 14 (2): 98-106 1994

Bernini_JC; Mustafa_MM; Winick_NJ; Nicholson_M; McHard_K; Buchanan_GR EVALUATION OF ATTENUATED LIVE VIRUS MEASLES VACCINE (ALVMV) IN CHILDREN WITH CANCER (MEETING ABSTRACT). Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol; 13: A1509 1994.

Bodey_B; Psenko_V; Siegel_SE; Lipsey_AI PRESENCE OF SOLUBLE INTERLEUKIN-2 RECEPTORS AND CD8 ANTIGEN RELEASED BY ACTIVATED T CYTOTOXIC LYMPHOCYTES IN THE SERA OF SOLID TUMOR-BEARING PATIENTS DURING CHILDHOOD (MEETING ABSTRACT) Proc Annu Meet Am Assoc Cancer Res; 33: A1837 одна тисяча дев'ятсот дев'яносто дві

Buimovici-Klein E., Cooper LL IMMUNOSUPPRESSION AND ISOLATION OF RUBELLA VIRUS FROM HUMAN LYMPHOCITES AFTER VACCINATION WITH TWO RUBELLA VACCINES // J. Infect. Immun. -1979. v.25. N1. p 352-356.

Dallorso_S; Rivabella_L; Martinengo_M; Puzzo_A; Scarso_L; Dini_G; Lanino_E; Floris_R; Castagnola_E; Franchini_E; et_al [HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY, G-CSF AND THE USE OF PERIPHERAL BLOOD PROGENITOR CELLS IN PATIENTS WITH POOR-PROGNOSIS NEUROBLASTOMA] Pediatr Med Chir; 16 (3): 235-40 1994

Diaz_PS; Au_D; Smith_S; Amylon_M; Link_M; Smith_S; Arvin_AM LACK OF TRANSMISSION OF THE LIVE ATTENUATED VARICELLA VACCINE VIRUS TO IMMUNOCOMPROMISED CHILDREN AFTER IMMUNIZATION OF THEIR SIBLINGS Pediatrics; 87 (2): 166-70 1 991

Doherty_R HEPATITIS VIRUSES AND PROTECTION AGAINST INFECTION IN CHILDREN. Curr Opin Pediatr; 5 (1): 3-13 1 993

Entacher-U, Jurgenssen-O, Thun-Hohenstein-L, et al. Hepatitis B vaccination and immune response in children with malignant diseases. Eur-J-Pediatr. 1985 Jul; 144 (2): 160-3.

Ehrnst a., Lambert B., Fagraens A. DNA synthesis in subpopulations of blood mononuclear leucocytes in human subjects after vaccination against yellow fever // Scand. J. Immunol. -1978. v.8 p.339-346.

Exelby PR Solid tumors in children: Wilms tumor, neuroblastoma and soft tissue sarcomas // Cancer J.Clin. - 1978. - vol.28, N3. - p.146-163.

Exponded Programme on Immunisation. Outbreak of diphtheria, update // Wkly epid. rec. -1993.- v.68. N19. -p.134-138.

Exponded Programme on Immunisation. // Wkly epid. rec. -1993.- v.68. N36. -p.261-264.

Farhi_DC; Odell_CA; Shurin_SB MYELODYSPLASTIC SYNDROME AND ACUTE MYELOID LEUKEMIA AFTER TREATMENT FOR SOLID TUMORS OF CHILDHOOD.// Am. J. Clin. Pathol. -1993 v.100 (3) p.270-275.

Fevrier M., Bona C., Eyonen A., Liacopoullos P. Inhibition of mixed lymphocyte reactions in human after immunisation with tetanus toxoid. // Transplantation. -1977. v. 23. N3. p.199-209.

Filton LG, Saginur R., Szezerbak N. HUMORAL AND CELLULAR IMMUNE RESPONSE BY NORMAL INDIVIDUALS TO HEPATITIS B SURFACE ANTIGEN VACCINATION // J.Clin.Exp.Immunol. -1988. v.71. p.405-409.

Fink_FM; Hocker-Schulz_S; Mor_W; Puchhammer-Stockl_E; Hofmann_H; Zoubek_A; Pawlowsky_J; Hocker_P; Gadner_H ASSOCIATION OF HEPATITIS C VIRUS INFECTION WITH CHRONIC LIVER DISEASE IN PAEDIATRIC CANCER PATIENTS. Eur J Pediatr; 152 (6): 490-2 1993

Frank_AL; Six_HR; Marchini_A HUMAN MONOCLONAL ANTIBODIES TO INFLUENZA VIRUS: IGG SUBCLASS AND LIGHT CHAIN ​​DISTRIBUTION Viral Immunol; 2 (1): 31-6 1989

Fuchs D. Курортне лікування, як частина програми реабілітації дітей та підлітків після злоякісних захворювань. Kinderarzt Prax. - 1989. № 9.

Fujita_K HOSPITAL INFECTION IN PEDIATRIC PATIENTS. Hokkaido Igaku Zasshi; 69 (2): 161-5 1994

Gallego-Melcon_S; Espanol_Boren_T; Sanchez_de_Toledo_J; Prats_Vinas_J NATURAL KILLER CELL FUNCTION IN CHILDREN WITH MALIGNANT SOLID NEOPLASIAS Med Pediatr Oncol; 19 (3): 175-81 1 991

Gershon_AA IMMUNIZATIONS FOR PEDIATRIC TRANSPLANT PATIENTS. Kidney Int Suppl; 43: S87-90 тисяча дев'ятсот дев'яносто-три

Gershon_AA; Steinberg_SP PERSISTENCE OF IMMUNITY TO VARICELLA IN CHILDREN WITH LEUKEMIA IMMUNIZED WITH LIVE ATTENUATED VARICELLA VACCINE N Engl J Med; 320 (14): 892-7 +1989

Gershon_AA HUMAN IMMUNE RESPONSES TO LIVE ATTENUATED VARICELLA VACCINE Rev Infect Dis; 13 Suppl 11: S957-9 1991

Gerritsen_EJ; Van_Tol_MJ; Van_t_Veer_MB; Wels_JM; Khouw_IM; Touw_CR; Jol-Van_Der_Zijde_CM; Hermans_J; Rumke_HC; Radl_J; et_al CLONAL DYSREGULATION OF THE ANTIBODY RESPONSE TO TETANUS-TOXOID AFTER BONE MARROW TRANSPLANTATION. Blood; 84 (12): 4374-82 1 994

Grill_J; Robert-Le_Deley_MC; Valteau-Couanet_D; Brugieres_L; Kalifa_C; Hartmann_O [HUMORAL IMMUNITY AND INFECTIONS DURING BONE MARROW TRANSPLANTATION IN CHILDREN: STUDY OF 127 TRANSPLANTED PATIENTS SUCCESSIVELY IN A SAME CENTER]. Arch Pediatr; 1 (5): 463-9 1994

Gross PA, Lee H., Wolff JA et al. Influenza immunization in immuno-suppressed children. Pediatrics. 1978, 92, 30

Hardy_I; Gershon_AA; Steinberg_SP; LaRussa_P THE INCIDENCE OF ZOSTER AFTER IMMUNIZATION WITH LIVE ATTENUATED VARICELLA VACCINE. A STUDY IN CHILDREN WITH LEUKEMIA. VARICELLA VACCINE COLLABORATIVE STUDY GROUP [SEE COMMENTS] N Engl J Med; 325 (22): 1545-50 1991

Hayes_FA; Smith_EI PEDIATRIC ONCOLOGY: NEUROBLASTOMA 1989

Heidl_M; Scholz_H VARICELLA VACCINATION Padiatr Grenzgeb; 29 (1): 31-6 1990

Heilman C. Vaccination - induced activation of human blood T-cell supressing pneumococcal polisaccharide specific B-cells.//Acta Patol.Microbiol.Immunol.Scand. -1987. c.95. p.65-69.

Herberman RB Possible role of natural killer cells and other effects cells in immune surveillance against cancer //J.Invest.Dermatol. - 1984. - Vol.83. suppl.1.-p.1373-1403.

Herberman RB, Holden HT Natural killer cells as antitumor effector cells //J.Natl.Cancer Inst. - 1979. - Vol.62. - p.441-445.

Hirsch RL, Mokhtarian F., Griffin DE Measles virus Vaccination of measles seropositive individuals. Suppresses lymphocyte proliferation and chemotactic factor prodaction.//J.Clin.Immunol.immunopatol. -1981. v.21. N3. p.341-350.

Hughes_W.T. PREVENTION OF INFECTIONS IN PATIENTS WITH T CELL DEFECTS. Clin Infect Dis; 17 Suppl 2: S368-71 1993

Indolfi P., Casale F., Mazzei a. et al. RISPOSTA ALLA VACCINAZIONE ANTI EPATITE B IN BAMBINI AFFETTI DA PATOLOGIA ONCOLOGICA. Riv Ital Pediatr 1994; 20; 27-30.

Indolfi P. Casale F., Mazzei a. et al. RESPONSE TO HEPATITIS B VACCINE IN CHILDREN WITH CANCER. World Congress of Pediatrics 6-10 sept тисяча дев'ятсот дев'яносто дві / Immunization, p.111.

International symposium on immunology of cancer and allied immune dysfunction. Copengagen, nov.4-7, 1985 // Abstr. Cancer Defect.Prev. - 1985. - Vol.8, N5. - p.541-605.

Jackson_SK; Parton_J; Shortland_G; Stark_JM; Thompson_EN SERUM IMMUNOGLOBULINS TO ENDOTOXIN CORE GLYCOLIPID: ACUTE LEUKAEMIA AND OTHER CANCERS Arch Dis Child; 65 (7): 771-3 1990

Kjellman NI, Johansson SG, Roth A. Serum IgE levels in healthy children quntified by a sandnich technique (PRIST) // Clin. Allergy. - 1976. - Vol.6, N 1. - P.51-59.

Klein E. Natural killer cells in cancer //Prog.Clin.Biol.Res. - 1983. - Vol.132, N B. - p.323-324.

Krasinski_K; Borkowsky_W MEASLES AND MEASLES IMMUNITY IN CHILDREN INFECTED WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS // JAMA; 261 (17): 2512-6 1989

Kung FH, Orgel HA, Wallace WW, Hamburger RN Antibody production following immunization with diphtheria and tetanus toxids in children reseiving chemiotherapy during remission of malignant disease. Pediatrics Vol.74 No.1 July 1984, 86-89.

Nordman E., Lehto I., Toivanen A. Immune functions and the prognosis of patients with solid tumors // Cancer Immunol., Immuther. - 1985. - Vol.20, N1. - p.38-41.

Lacut JY Faut-il vacciner les cancereux? Conc. Medical 1980. 102. 3225.

Laws_HJ; Dilloo_D; Hanenberg_H; Schwamborn_D; Burdach_S; Gobel_U [IMMUNE STIMULATION WITH INTERLEUKIN-2 AFTER AUTOLOGOUS STEM CELL TRANSPLANTATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH SOLID TUMORS] Klin Padiatr; 205 (4): 257-63 1 993

Mancini G., Carbonara AO, Heremans JF Immunochemical quantitation of atigens by single radial immunodiffusion, Immunochemistry, 2, 235-254 (1965).

Michiaki Takahashi, MD. Clinical overview of Varicella Vaccine: Development and early stadies. Pediatrics. 1986. 78 (suppl) p.736-741.

Mustafa_M; Buchanan_G; Winick_N; Tkaczewski_I; Ansari_Q; Lipscomb_M IMMUNE RECOVERY IN CHILDREN WITH CANCER (CA) FOLLOWING CESSATION OF CHEMOTHERAPY (MEETING ABSTRACT). Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol; 13: A1580 1994

Ogra PL, Sincs LF, Karson D. Poliovirus antibody response in leukemia. J.Pediatr. 1971. 79. 90. 887.

Peirsol JM, Frick OL, Francisco S. Measles vaccination effect of immunoregulatory cells.//J.Allergy Clin.Immunol. -1983. v.71. N1. p139-142.

Phair J., Kaufman CA, Bjornson A., Adams L. Failure to respond to influenza vaccine in the aged: correlation with B-cell namber and function. //J.Labor.Clin.Med. -1978. v.92. p.822-828.

Pistoia_V; Prigione_I; Facchetti_P; Corrias_MV RATIONAL BASES FOR NEW APPROACHES TO THE THERAPY OF PEDIATRIC SOLID TUMORS: IMMUNOTHERAPY AND GENE THERAPY Pediatr Med Chir; 16 (3): 219-25 1994

Pizzo PA Poplack DG Pediatric oncology. - Washington, 1993.

Prager_J; Baumert_A; Hermann_J; Fuchs_D; Zintl_F [KINETICS OF VACCINE ANTIBODIES TO TETANUS TOXOID, DIPHTHERIA TOXOID, MEASLES VIRUS, POLIOMYELITIS VIRUS AND PNEUMOCOCCI AFTER ALLOGENIC AND AUTOLOGOUS BONE MARROW TRANSPLANTATION AND BOOSTER IMMUNIZATION. 1: THE KINETICS OF VACCINE ANTIBODIES TO TETANUS TOXOID AFTER ALLOGENIC AND AUTOLOGOUS BONE MARROW TRANSPLANTATION] Kinderarztl Prax; 60 (4-5): 124-30 тисяча дев'ятсот дев'яносто два

Pui_CH; Hudson_M; Luo_X; Wilimas_J; Evans_W; Crist_WM SERUM INTERLEUKIN-2 RECEPTOR LEVELS IN HODGKIN DISEASE AND OTHER SOLID TUMORS OF CHILDHOOD. Leukemia; 7 (8): 1242-4 1993

Quinn_TC INTERACTIONS OF THE HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS AND TUBERCULOSIS AND THE IMPLICATIONS FOR BCG VACCINATION // Rev Infect Dis; 11 Suppl 2: S379-84 1989

Ridgway D., Wolff LJ Active immunization of children with leukemia and other malignancies. Leuk-Lymphoma. Тисячу дев'ятсот дев'яносто три Feb, 9 (3), 177-92.

Rokicka-Milewska_R; Jackowska_T; Sopyo_B; Kacperska_E; Seyfried_H ACTIVE IMMUNIZATION OF CHILDREN WITH LEUKEMIAS AND LYMPHOMAS AGAINST INFECTION BY HEPATITIS B VIRUS. Acta Paediatr Jpn; 35 (5): 400-3 1993

Roma Rokicka-Milewska, T.Jackowska et al. Active immunisation of children with leukemias and lymphomas against infection by hepatitis B virus. Acta Paediatrica Japonica 1993.35. 400-403.

Rossi_AR; Pericle_F; Rashleigh_S; Janiec_J; Djeu_JY LYSIS OF NEUROBLASTOMA CELL LINES BY HUMAN NATURAL KILLER CELLS ACTIVATED BY INTERLEUKIN-2 AND INTERLEUKIN-12. Blood; 83 (5): 1323-8 1994

Ruben FL, Jackson GG, Gotoff JD Humoral and cellular response in humans after immunization with influenza vaccine.//J.Infect.Immun. -1974. v.7. N4. p.594-596.

Seyfried_H. ACTIVE IMMUNIZATION OF CHILDREN WITH LEUKEMIAS AND LYMPHOMAS AGAINST INFECTION BY HEPATITIS B VIRUS. Acta Paediatr Jpn; 35 (5): 400-3 1993

Schneider M., Schwarzenberg O., Amiel JL et al. Les responses immunitaires au cours de la maladie de Hodgkin. Presse Med. 1970. 78. 1769.

Shapiro_CN EPIDEMIOLOGY OF HEPATITIS B. Pediatr Infect Dis J; 12 (5): 433-7 1993

Shaw_NJ; Elton_R; Eden_OB PNEUMONIA AND PNEUMONITIS IN CHILDHOOD MALIGNANCY Acta Paediatr; 81 (3): 222-6 +1992

Shenep_JL; Feldman_S; Gigliotti_F; Roberson_PK; Marina_N; Foreschle_JE; Fullen_GH; Lott_L; Brodkey_TO RESPONSE OF IMMUNOCOMPROMISED CHILDREN WITH SOLID TUMORS TO A CONJUGATE VACCINE FOR HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPE B. J Pediatr; 125 (4): 581-4 1994

Siber_GR; Werner_BG; Halsey_NA; Reid_R; Almeido-Hill_J; Garrett_SC;

SinghV.K., Tingle AJ, Schulzer M. Rubella asociated artritis II Relationship betwin circulation immune complex levels and joint manifestation.//Ann.Rheum.Dis. -1986. v.45. N2. p.115-119.

Smithson WA, Siem RA, Ritts RE et al. Response to influenza virus vaccine in children receiving chemotherapy (for malignancy). J.Pediatr. 1978, 93. 632.

Spaner_D; Migita_K; Ochi_A; Shannon_J; Miller_RG; Pereira_P; Tonegawa_S; Phillips_RA GAMMA DELTA T CELLS DIFFERENTIATE INTO A FUNCTIONAL BUT NONPROLIFERATIVE STATE DURING A NORMAL IMMUNE RESPONSE. Proc Natl Acad Sci USA; 90 (18): 8415-9 1 993

Stallinger_H; Kolleritsch_H BCG-VACCINATION AND ITS COMPLICATIONS. HOW GREAT ARE THE BENEFITS OF VACCINATION TODAY? Klin Padiatr; 202 (5): 308-14 1990

Sumaya CV, Williams TE, Brunnell PA Bivalent influenza vaccine in children with cancer. Pediatrics 1982. 69. 226.

Tabor_E; Cairns_J; Gerety_RJ; Bayley_AC. NINE-YEAR FOLLOW-UP STUDY OF A PLASMA-DERIVED HEPATITIS B VACCINE IN A RURAL AFRICAN SETTING. J Med Virol; 40 (3): 204-9 1993

Thomas PM, Mangi RJ, Dolan T., Kantor FS Depressed lymphocyte function after measles-mamps-rubella vaccination.//J/Infect.Dis. 1975. v.132. p.75-78.

Thompson_C; Santosham_M INTERFERENCE OF IMMUNE GLOBULIN WITH MEASLES AND RUBELLA IMMUNIZATION. J Pediatr; 122 (2): 204-11 1 993

Tolone C., Benedetto N., Toraldo R. et al. Effetto della vaccinazione diftotetanica sulle cellule natural killer.//minerva Pediat. -1988. v.40. N7. p.401-402.

Update on Adult immunization //MMWR.-1991.-v.40.-N RR-12.

Vaccin. Mumps Vaccine.// Ariel FAB, 1992 - p.290-291.

Vaccin. Varicella Vaccine. // Ariel FAB, 1992 - p. 405-409.

Vaccin. Pneumococcal Vaccine. // Ariel FAB, 1992 - p. 538-539.

Vaccin. Haemophilus Influenzae Vaccines. // Ariel FAB, 1992 - p. 353.

Vaccin. Measles Vaccine .// Ariel FAB, 1992 - p.255-256.

Vesikari T. Suppression of lymphocyte PHA-responsivenness after rubella vaccinarion with andehill and RA 27/3 strains.//Scand.J.Infect>dis. -1980. v.12. p.711-715.

Yaniv_I; Danon_YL IMMUNE RECONSTITUTION AFTER CHEMOTHERAPY FOR MALIGNANT SOLID TUMORS IN CHILDREN [EDITORIAL] Pediatr Hematol Oncol; 11 (1): 1-3 1994

"General recomendations ...." MMRWR, 1994, 43, RR-1.

"Use of Vaccines in Persons with ...." MMWR, 1993, 42, RR-4.

...........



Скачати 223.78 Kb.