Вагітність 28 тижнів. Головне передлежання. Загрозливі передчасні пологи






    Головна сторінка





Скачати 51.53 Kb.
Дата конвертації14.05.2018
Розмір51.53 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти і науки російської федерації

Пензенський державний університет

медичний інститут

Кафедра акушерства і гінекології

Завідувач кафедри: д.м.н., ----------------------------

Викладач: к.м.н., -------------------

КУРСОВА РОБОТА

на тему: «Загрозливі передчасні пологи»

Виконала: студентка ---------------

--------

------------------

Пенза 2008


Основні розділи курсової роботи:

1. Паспортна частина.

2. Скарги та їх характеристика.

3. Історія розвитку вагітності (anamnesismorbi).

4. Історія життя (anamnesisvitae).

5. Справжній стан (status praesens).

6. Спеціальне акушерське дослідження.

7. Гінекологічний статус.

8. Попередній діагноз і його обгрунтування.

9. Етіологія і патогенез основного захворювання.

10. План обстеження вагітної.

11. План ведення вагітної.

12. Результати лабораторного та інструментального досліджень.

13. Диференціальний діагноз.

14. Клінічний діагноз і його обгрунтування.

15. Лікування.

16. Список використаної літератури.


паспортна частина

1. П.І.Б .: ----------

2. Дата і рік народження: ---------------

3. Вік: ---------

4. Адреса: м Пенза -----------------------

5. Місце роботи: ГУОЗ. ---------------------

6. Шлюб зареєстрований в 2008 році

7. Національність: російська

8. Дата і час надходження: 11.11.08 р 13 10

9. Дата початку курації: 18.11.08 р

10. Дата закінчення курації: 24.11.2008 р

10.Клініческій діагноз: Вагітність 28 тижнів. Головне передлежання. Загрозливі передчасні пологи.

скарги

На момент початку курації скарг немає.

Скарги при надходженні: на періодичні тягнуть, ниючі болі без іррадіації в нижній частині живота, тривалістю до 10 хвилин.

Історія розвитку вагітності

Перший день останньої менструації - 29 квітень 2008 г. Дата первинного звернення в жіночу консультацію лікарні ім. Семашко - 8 липня 2008 року, термін вагітності 10 тижнів. Жіночу консультацію відвідувала регулярно. Справжня вагітність I, пологи I.

16 вересня 2008 року відчула перше ворушіння плода (20 тижнів вагітності). Вагітність до теперішнього часу протікала без особливостей; жіночу консультацію відвідувала в установлені строки, суб'єктивно скарг не пред'являла, об'єктивно відхилень від норми лікарями жіночої консультації виявлено не було, збільшення у вазі відповідали нормі, рівень артеріального тиску стабільний, в межах норми.

За час спостереження в жіночій консультації вагітна була проконсультована наступними фахівцями: 14.07.08: терапевт- патологія не визначена; стоматолог - санірувана; отоларинголог - без патології; окуліст - без патології.

Проведені обстеження і їх результати:

· Група крові А (II)

· Rh «+» (покладе.)

· ЗПСШ (14.07.08) методом ІФА:

Герпес I-II- отр.

Цитомегаловірус IgG- покладе. (1: 200)

Токсоплазмоз - отр.

Хламідіоз - отр.

Мікоплазмоз - отр.

RW (11.07.08) - отр.

ВІЛ (11.07.08) - отр.

Гепатит B; C (11.07.08) - отр.

АФП (14.07.08) - 90 Ме / л

ХГЧ (8.07.08) - 105.000

Висновок: Визначення IgG - дозволяє виявити латентну ЦМВІ, а також первинну ЦМВІ або реактивацію вірусу при наявності сероконверсії. З урахуванням даних про інфікованість від 55% до 98% дорослого населення цитомегаловірусом за даними різних авторів, тобто наявності латентної інфекції, в діагностиці вірусного захворювання у даної пацієнтки може допомогти динамічне визначення рівня IgG, причому 4-кратне збільшення титру буде служити незаперечним доказом за загострення латентної інфекції, або визначення IgM в сироватці крові - як показник поточної інфекції - первинної або рецидивирующей. З урахуванням наявних на даний час даних наявність титру IgG 1: 200 не є визначальним для виставлення інфекційного фактора, як етіологічного в даній ситуації і проведення противірусної терапії.

· Загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити),

· Біохімічний аналіз крові (цукор крові, загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, фібриноген, ПТІ). В аналізах відхилень не виявлено.

· УЗД (22.07.08 р) Висновок: Вагітність 12 тижнів.

· УЗД (7.10.08 р) Висновок: термін вагітності 23 тижнів.

В результаті проведених УЗД досліджень вроджених вад розвитку, внутрішньоутробної затримки розвитку плода та іншої патології не виявлено.

Курс психопрофілактичної підготовки до пологів пройшла.

11 листопада 2008 року надійшло у напрямку з жіночої консультації у зв'язку з появою періодичних тягнуть, ниючих болів в нижній частині живота, нікуди не иррадиирующих, тривалістю до 10 хвилин, вперше виникли 10 листопада. Госпіталізована у відділення патології пологового будинку з діагнозом: вагітність 28 тижнів, загрозливі передчасні пологи.


Дата
тижня 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 21-22 23-24 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-38 39-40 41-42
гемоглобін 120 119 122
білок сечі ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. оТР

аналіз сечі

по Нечипоренко

цукор сечі ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР. ОТР.
крові 4,4 4,5
титр Rh

В (II), Rh +

ABO
Група крові
RW ОТР.

гормони крові

(Сечі)

АПФ-90 Ме / л;

ХГЧ-105000

АТ 160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
окружність живота 81

Висота стояння дно матки

40

35

30

25

20

15

10

5

стан

Шийка матки

передлежання плоду
серцебиття

ясна,

ритм.

набряки немає немає немає немає немає немає немає немає немає

Маса ростовий коефіцієнт

(32,25 + 1,88%)

Середня величина прибавки маси тіла у вагітних нормостенического статури

(М + 1σ; 0,73 + 3,25)

220 + 86 р

(До 20 тижнів.)

421 + 146 м

(21 - 30 тижнів.)

342 + 96 р

(31 - 40 тижнів.)

тижня 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 21-22 23-24 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-38 39-40 41-42
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
маса

Висновок по гравідограмме: За час спостереження в жіночій консультації коливання артеріального тиску в межах норми. Динаміка висоти стояння дна матки відповідає нормі. Патологічна надбавка ваги не виявлено.

Історія життя

Народилася другою дитиною в сім'ї. На момент пологів матері було 23 роки; вагітність і пологи пройшли без ускладнень, в строк, як і попередні. Росла і розвивалася відповідно до віку і статі.

У школу пішла з 7 років. Працює медичною сестрою в обласному онкологічному диспансері. Професійних шкідливостей не зазначає. Матеріально-побутові умови вважає достатніми; живе в облаштованому будинку з чоловіком.

Шкідливі звички: не курить; алкоголь і наркотики не вживає.

Перенесені захворювання:

а) Перенесені захворювання: немає

б) Травматичні пошкодження - немає

в) Перенесені операції - тонзилектомії в дитячому віці.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, туберкульоз, малярію, венеричні хвороби хворазаперечує. Кров не переливалася.

Алергологічний анамнез: без особливостей.

Спадковість: не обтяжена.

Статевий анамнез: Вік менархе - 13 років; регулярний менструальний цикл встановився протягом 6 місяців. Тривалість менструального циклу 28 днів. Загальна тривалість менструації 5 днів. Менструації безболісні, помірні.

Статеве життя почала з 19 років поза шлюбом. Застосовувала механічну контрацепцію.

Гінекологічні захворювання: заперечує

Пацієнтці чекають I пологи від I вагітності.

Група крові вагітної: В (II), Rh (+).

Складається в першому шлюбі (зареєстрований в 2008 році).

Вік чоловіка 25 років, здоровий. Шкідливих звичок немає. Працює приватним підприємцем, професійні шкідливості заперечує.

Група крові чоловіка: A (II), Rh (+)

Справжній стан

Загальний огляд

Загальний стан удовлетворітельное.Температура тіла 36,6 0 С.

Свідомість ясна, положення активне, статура правильне, конституція нормостеніческая (над - і підключичні простори виконані жирової клітковиною, ширина міжреберних проміжків близько 1 см, хід ребер поперечно-спадний, лопатки прилягають до грудної клітки, ставлення поперечного розміру грудної клітини до передньо-задньому 2 : 1).

До вагітності зріст 155 см, вага 45.5 кг, ІМТ = 18.94 кг / м 2. На момент госпіталізації зростання - 155 см, вага - 51.1 кг, ІМТ = 21.27 кг / м 2.

Шкіра і видимі слизові блідо-рожевого кольору, помірно вологі, тургор в нормі. Висипання відсутні. Трофічних змін (виразок, пролежнів, видимих ​​пухлин) не виявлено. Нігті випуклої форми, рожевого кольору, без видимих ​​змін. Колір видимих ​​слизових оболонок - блідо-рожевий, висипань немає. Крововиливів, расчесов, "судинних зірочок", ангіом немає. Тип оволосіння - за жіночим типом.

Підшкірна клітковина: розвиток підшкірної жирової клітковини в межах норми.Товщина шкірної складки в області пупка - близько 1,5 см. Набряки відсутні.

Стан лімфатичних вузлів: підщелепні - еластичні, безболісні, не спаяні з навколишньою тканиною; видимого збільшення потиличних, завушних, підщелепних, підборіддя, задніх і передніх шийних, над- і підключичних, торакальних, пахвових, ліктьових, пахових і підколінних лімфатичних вузлів немає.

Молочні залози правильної округлої форми, симетричні; шкірні покриви на них негипереміровані. При пальпації м'які, вузлових утворень, ущільнень не виявлено. Тон циліндричної форми. Ареола соска пигментирована. Околососковие гуртки не підносяться над поверхнею молочних залоз. Ступінь розвитку молочних залоз по Таннера п'ята.

Кістково-м'язова система

Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. Атрофії і гіпертрофії м'язів немає. Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парезів і паралічів немає. М'язова сила помірна, болючість при пальпації відсутня.

Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, статура правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчастих кісток, хребта, суглобів відсутня. Конфігурація суглобів не змінена. Припухлостей, набряків немає. Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережений.

Органи дихання

При огляді верхніх дихальних шляхів патологічні зміни не виявлені. Грудна клітка конічної форми, обидві її половини однаково беруть участь в акті дихання, грудна клітка при пальпації еластична, безболісна. Тип дихання - переважно грудне. Частота дихання - 16 в хв., Дихання ритмічне.

При перкусії грудної клітки звук над симетричними ділянками легень ясний легеневий, однакової сили. Екскурсія легень - 4 см по середній пахвовій лінії. При топографічної перкусії межі легень відповідають нормі. Права легеня: нижня межа по окологрудіннойлінії - VI міжребер'ї, по серединно-ключичній - VI ребро, по передній пахвовій - VII ребро, по середній пахвовій - VIII ребро, по задній пахвовій - IX ребро, на лопатки - X ребро, по околопозвоночной - остистийвідросток XI грудного хребця. Ліве легке: нижня межа по передній пахвовій - VII ребро, по середній пахвовій - VIII міжребер'ї, по задній пахвовій - IX ребро, на лопатки - X ребро, по околопозвоночной - остистийвідросток XI грудного хребця.

При аускультації над усією поверхнею легень везикулярне дихання, хрипів немає.

Органи кровообігу.

При огляді серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї зліва на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії, позитивний, локалізований, помірної висоти, сили, резистентності.

Межі відносної серцевої тупості в межах норми. При перкусії серця:

Межі відносної тупості серця:

верхня - на рівні III ребра;

права - в IV міжребер'ї біля правого краю грудини;

ліва - в V міжребер'ї на 1,5 досередини від лівої серединно-ключичній лінії;

Поперечник відносної тупості серця 12 см.

Ширина судинного пучка 6 см.

Межі абсолютної тупості серця:

Права - по лівому краю грудини.

Ліва - на 0,5 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.

Верхня - на рівні IV ребра.

При аускультації тони серця ясні, ритмічні, частота серцевих скорочень 78 уд / хв, акцентування, серцевих шумів немає.

Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, частота - 78 уд / хв. АТ на правій руці 110/70 мм рт.ст., на лівої - 110/65 мм рт.ст., САД = (АТ сист .. + 2'АД диаст.) / 3 = 83.3 мм рт. ст .; при пробі з поворотом в порівнянні з вихідними значеннями АТ збільшилася до 115/75 мм рт. ст., що є варіантом норми. Периферичні вени не змінені.

Максимальні цифри АТ становлять 120/85 мм рт. ст.

При огляді та пальпації пульсація аорти в області яремної вирізки не визначається.

Набухання шийних вен немає, венний пульс негативний. Розширених вен грудної клітки, черевної стінки немає. Ущільнення і хворобливості вен не відмічається.

органи травлення

Апетит не порушений, жування і ковтання не утруднить, стілець регулярний, оформлений. Слизова рота рожева, волога, чиста. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки відповідно 28 тижнів вагітності.

При поверхневій пальпації живота болючість відсутня, патологічних змін немає. При перкусії: над поверхнею черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук.

Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Методична глибока ковзна пальпація по Образцову-Стражеско утруднена через значне збільшення розмірів матки.

Через збільшеного за рахунок вагітної матки живота пальпація печінки утруднена.

При перкусії розміри печінки по Курлову:

по правій среднеключичной лінії - 11 см

по правій окологрудіннойлінії - 9 см

по правій реберної дузі - 8 см

Селезінка не пальпується.

При перкусії: довжині селезінки проходить на рівні X ребра і становить 6 7 см, діаметр - 4 5 см.

Органи сечовиділення.

Сечовипускання безболісне. Гіперемія, припухлість шкіри, згладжування контурів поперекової області відсутні. Нирки не пальпуються, симптом поколачивания по попереку негативний з обох сторін.

Нервова система і органи чуття

У просторі і часі орієнтована. Режим сну і неспання не порушений. Сухожильні рефлекси збережені. Нюх і смак в нормі. Рухливість очних яблук, величина і форма зіниць відповідають нормі. Реакція зіниць на світло збережена. З боку слуху та вестибулярного апарату патології не виявлено. Мімічна мускулатура функціонує нормально. Рухи мови здійснюються в повному обсязі.

Ендокринна система

При огляді - оволосіння за жіночим типом; шкіра чиста, помірної вологості; статура нормостеническое, риси обличчя і форма черепа відповідають статтю і віком; зіниці округлої форми, діаметр 3 мм, рівномірні (D = S), реакція на світло жива; патологічний блиск очей, екзофтальм відсутні.

Щитовидна залоза не збільшена. Симптоми гіпертиреозу та гіпотиреозу відсутні. Порушень ваги (ожиріння, виснаження) немає.

Оцінка молочних залоз по Таннера.

V стадія (стадія зрілості) - сосок виступає над поверхнею молочної залози. Ареола утворює єдиний контур з тілом молочної залози.

Спеціальне акушерське дослідження

Живіт округлої форми, симетричний, рівномірно збільшений за рахунок вагітної матки відповідно 28 тижнів вагітності.

Висота стояння дна матки - 24 см, окружність живота - 81 см., Рубці вагітності відсутні, пупок випнутий.

Передбачуваний вага плоду (висота стояння дна матки × на окружність живота): 24 × 81 = 1944 р

Розміри матки відповідають терміну гестації. Матка збудливі при пальпації.

Зовнішнє акушерське дослідження за допомогою прийомів Леопольда-Левицького.

Перший прийом Леопольда: Проводиться з метою визначення висоти стояння дна матки і частини плоду, що знаходиться в її дні (побічно можна визначити передлежачої частини плода).

Висота стояння дна матки - 24 см над рівнем лона, розташовується на 2 пальці вище пупка; в області дна матки пальпується велика, м'яка, опукла округла частина - швидше за все сідниці плода.

Другий прийом Леопольда: Проводиться з метою визначення позиції і виду плода.

Положення - поздовжнє (поздовжня вісь плода збігається з поздовжньою віссю матки).

Позиція - друга (спинка плода у вигляді рівномірної площадки, звернена до правої бічної поверхні матки). На лівій бічній поверхні визначаються пальпаторно дрібні частини плода у вигляді невеликих виступів, що змінюють положення).

Вид - задній (відхилення плода до передньої стінки матки).

Третій прийом Леопольда: Проводиться з метою визначення характеру передлежачої частини і відносини її до площини входу в малий таз.

Прощупується головка плода у вигляді щільної кулястої частини, що має чіткі контури (головне передлежання). Головка знаходиться над входом в малий таз. Симптом балотування позитивний.

Четвертий прийом Леопольда: Проводиться з метою визначення положення передлежачої частини плода по відношенню до площин малого таза.

Пальці обох рук сходяться один з одним.

Результат: при проведенні 4-х прийомів пальпації Леопольда - Левицького можна зробити наступний висновок:

положення плоду - поздовжнє.

позиція плода - друга.

вид плода - задній.

членорасположеніе - нормальне.

передлежання плода - головне.

Зовнішня пельвіометрія.

Розмір Норма, см Фактично, см
Dist. spinarum 25-26 26
Dist. cristarum 28-29 29
Dist. trochanterica 30-32 31
Conjugate externa 20-21 21
Розміри виходу з малого таза
Розмір Норма см. Фактично, см
прямий розмір 9,5 - 11,5 10
поперечний розмір 11 11

Висота лона - 4 см

Лонний кут -90˚

Ромб Міхаеліса - правильної форми: поздовжній розмір 12 см, поперечний 11 см.

індекси таза

Сума всіх основних розмірів таза (distanciaspinarum, distanciacristarum, distanciatrohanterica, conjugateexterna) дорівнює 107. Норма> 100 (прогноз сприятливий).

Індекс Файнберга = (3 + Індекс Соловйова) / Зовнішня кон'югата = (3 + 14) / 21 = 0,8. Норма <1.

Індекс Соловйова = 14 см.

Висновок: при зовнішній пельвіометріі розміри таза відповідають нормі; можна зробити висновок, що пологи через природні родові шляхи можливі.

Підрахунок терміну вагітності

По першому дню останніх місячних: 29.04.08 р - дата першого дня останніх місячних, значить термін вагітності на 11.11.08 р становить 28 тижнів.

За дню першій явці в жіночу консультацію: перша явка 8.07.08 р, виставлена ​​вагітність 10 тижнів. Термін вагітності = 10 + 18 = 28 тижнів.

За даними УЗД (від 22.07.08 р): Вагітність 12 тижнів .; Розраховуємо термін вагітності: 12 + 16 = 28 тижнів.

По першому ворушінню плода: (частіше відповідає 20 тижнів. Вагітності у первісток; перше ворушіння плода відчула 16.09.08 р) розрахунок терміну вагітності за датою першого ворушіння плода: 20 + 8 = 28 тижнів.

По висоті стояння дна матки: дно матки розташоване на 2 пальці вище пупка (25 см над рівнем лона), що відповідає 28 тижнів. вагітності.

Підрахунок терміну пологів

Фізіологічні пологи протікають в терміни 37 - 42 тижні; при нижче перерахованих методах розрахунку передбачуваної дати пологів береться термін 40 тижнів, як універсальний термін пологів, хоча і в будь-який термін від 37 до 42 тижнів, включно, пологи будуть вважатися фізіологічними.

По першому дню останніх місячних: за Негеле: 29 апреля-3 міс. + 7 дн. = 5 лютого 2009 р

За дня першої явки в жіночу консультацію: 8.07.08 р при першій явці в жіночу консультацію був виставлений термін вагітності 10 тижнів .: 8 липня + 30 тижнів. = 3 лютого 2009 р

За даними УЗД: при першому УЗ-дослідженні (22.09.08 р) написано висновок - вагітність 12 тижнів., Передбачуваний термін пологів: 22, липня + 28 тиж. = 3 лютого 2009 р

За даними другого УЗД від 7 жовтня 2008 року: написано висновок - вагітність 23 тижнів., Передбачуваний термін пологів: 7 жовтень + 17 тижнів. = 3 лютого 2009 р

По першому ворушінню плода, яке вагітна відчула 16.09.08 м, відповідне 20 тижнів. вагітності: 16, вересня + 20 тижнів. = 3 лютого 2009 р

По висоті стояння дна матки (на 11.11.08): висота стояння дна матки відповідає 28 тиж., Передбачувана дата пологів - 3 лютого 2009 р


Оцінка пренатальних факторів ризику

Соціально біологічні фактори ризику:

Емоційне навантаження - 1 бал.

Акушерсько-гінекологічний анамнез:

Ні факторів ризику - 0 балів.

Екстрагенітальні захворювання матері:

Ні факторів ризику - 0 балів.

Ускладнення вагітності:

Ні факторів ризику - 0 балів.

Оцінка стану плода:

Ні факторів ризику - 0 балів.

Сума по 5 групам -1 бал.

Висновок: Так як сума балів склала 1 бал, отже, вагітна належить до групи низького ризику.

гінекологічний статус

Огляд зовнішніх статевих органів

Зовнішні статеві органи розвинене правильно. Оволосіння за жіночим типом. Великі статеві губи повністю прикривають малі. Садна, набряк, гіперемія відсутні. Область ануса і великих статевих губ без видимих ​​патологічних змін. Слизова входу в піхві цианотичная, волога, чиста.

Огляд в дзеркалах (11.11.08 р)

Піхву вільний. Слизова піхви цианотичная, складчаста, без виразок. Перегородки, стриктур і рубцевих змін в піхву немає. Шийка матки циліндричної форми, слизова шийки матки цианотичная, без порушення епітеліального покриву. Зовнішній зів округлої форми. Помірне виділення білі, білого кольору без запаху.

Піхвові дослідження (11.11.08 р)

Шийка матки відхилена до заду, довжина до 2,5 см, розм'якшена з валікообразнимі ущільненням в області внутрішнього зіву. Канал шийки матки проходимо для одного пальця до внутрішнього зіва. Через склепіння піхви визначається голівка плоду, рухома над входом в малий таз. Мис не можна досягти. Екзостозів, пухлин, кісткових деформацій в малому тазу не виявлено. Виділення - мізерні слизові без запаху. Conjugatadiagonalis> 12 см. Склепіння піхви глибокі, безболісні.

Матка збільшена в розмірах, відповідно до 28 тижнів; легко збудлива при пальпації.

Оцінка зрілості шийки матки по Бішоп:

Консистенція шийки матки: розм'якшена з валікообразнимі ущільненням в області внутрішнього зіву - 1 бал.

Довжина шийки матки: 2,5 см - 0 балів.

Прохідність каналу: канал шийки матки проходимо для одного пальця до внутрішнього зіва-1 бал.

Положення шийки: відхилена до заду - 0 балів.

Висновок: 2балла - незріла шийка матки.

Попередній діагноз

Вагітність 28 тижнів. Головне передлежання. Загрозливі передчасні пологи.

Діагноз вагітність поставлений на підставі:

наявності достовірних ознак вагітності:

1) визначення частин плода, при пальпації;

2) вислуховування серцебиття плода при аускультації

3) виявлення живого плода, відповідного терміну гестації при УЗД.

28 тижнів вагітності виставлені по:

· Першого дня останньої менструації: 29 апреля 2008 рік. З дня останніх місячних пройшло 28 тижнів. Термін вагітності на 11.11.08 становить 28 тижнів.

· Першій явці в жіночу консультацію: дата першого звернення в жіночу консультацію 8 липня 2008 року. Діагноз 10 тижнів вагітності. Термін вагітності на момент курації: 10 тижнів + 18 тижнів (число тижнів минули після даного звернення) = 28 тижнів.

· Висоті стояння дна матки - дно матки розташоване на 2 пальці вище пупка (25 см над рівнем лона), що відповідає 28 тижнів. вагітності.

· Першому ворушінню плода: 16, вересня 2008 рік, що відповідає 20 тижнях вагітності, т. К. У первісток, звичайно, перше ворушіння плода відбувається при терміні гестації 20 тижнів. Термін вагітності на момент курації: 20 + 8 (число тижнів що минули після першого ворушіння плода) = 28 тижнів.

· За даними УЗД (від 22.07.08 р): Вагітність 12 тижнів.

Термін вагітності на 11.11.08г .: 12 тижнів (число тижнів за даними УЗД) + 16 (число тижнів минули після даного УЗД) = 28 тижнів.

Головне передлежання встановлено на підставі:

· Зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда - Левицького): 3 - 4 прийоми - передлежить головка, рухома над входом в малий таз.

· Вагінального дослідження: через склепіння визначається головка плоду, рухома над входом в малий таз.

Діагноз загрозливі передчасні пологи поставлений на підставі:

· Скарг під час вступу на періодичні тягнуть, ниючі болі без іррадіації в нижній частині живота тривалістю до 10 хвилин;

· На підставі даних бімануального дослідження - матка при пальпації легко збудлива.

· Наявності факторів ризику у вагітної: носійство CMV (TORCH-інфекція).

· Даних анамнезу: 10 листопада раптово до вечора з'явилися періодичні тягнуть, ниючі болі без іррадіації в нижній частині живота, тривалістю до 10 хвилин.

Етіологія і патогенез основного захворювання:

Передчасними є пологи, які відбулися в 28 - 37 тижнів вагітності, а маса плоду при цьому становить від 1000 до 2500 р

Однак в даний час за визначенням Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ) якщо вагітність переривається при терміні 22 тижнів і більше, а маса плоду складає 500 г і більше, і новонароджений виживає протягом 7 днів, то пологи вважають передчасними з екстремально низькою масою плоду.

Причинами розвитку даного захворювання (загроза передчасних пологів) можуть послужити:

1. істміко-цервікальна недостатність.

2. інфекційні захворювання жіночих статевих органів.

3. ускладнений перебіг даної вагітності (загроза її переривання).

4. вік вагітної до 18 і старше 40 років.

5. інфекції при вагітності, травма при вагітності.

6. екстрагенітальна патологія у матері.

7. нейро-ендокринні (гіперандрогенія наднирковозалозної генезу, гіперандрогенія яєчникового генезу, порушення функції щитовидної залози та ін.).

8. Аномалії розвитку жіночих статевих органів.

9. Генітальний інфантилізм.

10. Міома матки.

11. Идиопатические причини.

50% мимовільних викиднів мають ідіопатичну причину.

Генетичні захворювання. Важливу роль в етіології мимовільних викиднів в ранні терміни вагітності грають хромосомні порушення, що призводять до загибелі ембріона. Так до 6 тижнів вагітності частота хромосомних порушень становить 70%, в 6 - 10 тижнів - 45% і до 20 тижнів - 20%. При цитологічному дослідженні виявляють різні варіанти хромосомних аберацій (трисомія, моносомія, транслокація і ін.). Більшість хромосомних порушень спадково не залежать від і виникають в гаметогенезе батьків або на ранніх стадіях поділу зиготи.

Нейро-ендокринні захворювання. У генезі невиношування найбільш важливу роль відіграють захворювання яєчників: гіпофункція з недостатністю 1-й і 2-ї фази, чергування овуляторних і ановуляторних циклів, що супроводжується низькою продукцією стероїдних гормонів, а це призводить до порушення циклічних перетворень ендометрія, тобто недостатньою його підготовленості до вагітності. Вроджена чи набута недостатність рецепторного апарату статевих органів - стероідорезістентность (естрогенні рецептори, прогестеронових рецептори цитоплазми і ядра ендометрію, ендометрію), від якої залежить біосинтез білка і зростання плоду, також грає важливу роль в генезі невиношування вагітності. Може порушуватися взаємовідношення естрогенних і прогестеронових рецепторів як в цитоплазмі, так і в ряді клітин ендометрія і інших тканин.

У разі розвитку гіперплазії сітчастої зони кори надниркових залоз або освіти в ній пухлини, яка веде до атрофії інших верств наднирників, адреногенітальний синдром може поєднуватися з хворобою Аддісона. При гіперплазії сітчастої і пучкової зони кори надниркових залоз розвиваються адреногенітальний синдром і синдром Кушинга. Такі важкі ураження кори надниркової залози для недонашивания не характерні.

Стерті форми синдрому Кушинга можуть бути причиною недоношування вагітності. Синдром Кушинга розвивається, як наслідок гіперплазії пучкової зони кори надниркових залоз і, так само як адреногенітальний синдром, може бути обумовлений гіперплазією або пухлиною. При недостатності надниркових залоз (хвороба Аддісона) також відзначають високу частоту ранніх і пізніх викиднів.

З усіх захворювань, які супроводжуються гиперандрогенией яєчникового генезу, найбільше значення в проблемі недоношування має синдром Штейна-Левенталя, який має кілька форм. Завдяки успіхам терапії жінки, які страждають на це захворювання, можуть мати вагітність, яка часто протікає з явищами погрози переривання. При цьому спостерігається висока частота самовільного викидня. В основі синдрому Штейна-Левенталя лежить порушення стероїдогенезу в яєчниках.

При вираженій гіпофункції щитовидної залози, як правило, виникає безпліддя, а при легких формах - невиношування вагітності. При гіперфункції щитовидної залози невиношування зустрічається не частіше, ніж в популяції. При важкій формі гіпертиреозу вагітність протипоказана.

Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання. Однією з частих причин недоношування вагітності є інфекційні захворювання протікають латентно, такі, як хронічний тонзиліт, микоплазменная інфекція, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, хламідіоз, вірусні захворювання.

Аномалії розвитку матки в останні роки виявляють дещо частіше завдяки вдосконаленню методів дослідження (гістеросальпінгографія, ультразвукове сканування). Серед жінок, які страждають недонашивание вагітності, вади розвитку матки відзначені в 10,8% -14,3% спостережень. Причини порушення репродуктивної функції більшість дослідників бачать в анатомо-фізіологічної неповноцінності матки, супутньої їй ІЦН і гіпофункції яєчників.

Пороки розвитку жіночих статевих органів нерідко поєднуються з аномаліями розвитку сечовивідної системи, так як ці системи характеризуються спільністю онтогенезу. При невиношуванні вагітності найбільш часто зустрічають наступні види аномалій розвитку матки: внутрішньоматкова перегородка (частіше неповна), дворога, сідлоподібна, однорога і дуже рідко подвійна матка.

Механізм переривання вагітності при деяких вадах розвитку матки пов'язаний не тільки з гіпофункцією яєчників, але і з порушенням процесу імплантації плодового яйця, недостатнім розвитком ендометрію, внаслідок неповноцінною васкуляризації органу, тісними просторовими взаємовідносинами, функціональними особливостями міометрія.

Генітальний інфантилізм характеризують недорозвинення жіночих статевих органів і різні порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. Визначення рівня рецепції в ендометрії дало можливість підтвердити припущення, що в організмі жінки є неадекватна тканинна реакція на гормони яєчників.

Міома матки - одна з причин переривання вагітності. За даними Е. М. Вихляева і Л. Н. Василевської (1981 р), у кожної 4-5-ої хворий з міомою матки вагітність ускладнена загрозою переривання, а мимовільні викидні спостерігали у 5-6% хворих. Передчасне переривання вагітності при міомі матки може бути обумовлено високою біоелектричної активністю міометрія і посиленням ферментативної активності скорочувального комплексу матки. Іноді загроза переривання вагітності обумовлена ​​порушенням харчування в вузлах або їх некрозом.

Екстрагенітальні захворювання матері є однією з частих причин переривання вагітності (серцево-судинні захворювання, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легень, нирок, печінки та ін.).

Ускладнений перебіг вагітності.Серед факторів переривання вагітності велике значення має її ускладнений перебіг. Токсикози, особливо важкі форми як ранні, так і пізні призводять до переривання вагітності. Сюди ж можна віднести неправильні положення плода, аномалії прикріплення плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, багатоплідність, багатоводдя, маловоддя.

Істміко-цервікальна недостатність зустрічається від 20% до 34% випадків і може бути травматичної (анатомічної) і гормональної. У першому випадку недостатність шийки матки обумовлена ​​травмою шийки матки в області внутрішнього зіву, в другому - гормональної недостатністю (недостатність продукції прогестерону).

Патогенез. Вплив етіологічних факторів призводять до того, що в ряді випадків, спочатку виникають скорочення матки, які викликають відшарування плодового яйця. В інших випадках скороченням матки передує загибель плодового яйця (гострі і хронічні інфекції та ін.). Іноді відшарування плодового яйця і скорочення матки відбуваються одночасно. Зрідка, при так званому аборті, після загибелі плодового яйця скорочення матки не виникають, загибле плодове яйце не виганяє з матки і піддається вторинним змінам, а навколоплідної рідини поступово розсмоктується. При ранніх термінах можливий шийного аборт. В цьому випадку зовнішній зів не розкривається, а повністю відшарувалося плодове яйце в результаті скорочень матки опускається в канал шийки матки.

У даній вагітної передбачається ідіопатична причина загрозливого переривання вагітності на терміні 28 тижнів. Інфекційна причина (цитомегаловірусна інфекція) на даний момент не є визначальною, через відсутність оцінки титру IgG, IgM в динаміці.

План обстеження:

Для постановки правильного діагнозу вагітної необхідно провести такі обстеження:

1) Загальний аналіз крові;

2) Загальний аналіз сечі;

3) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, креатинін, сечовина-мета - оцінка фільтраційної здатності нирок; глюкоза - мета - виключення цукрового діабету; АЛТ, АСТ, білірубін - мета - виключення патології печінки; коагулограма: час згортання крові, ПТІ, фібриноген - мета - оцінка стану системи гемостазу);

4) Аналіз крові на групу і резус-фактор;

5) Титр IgG, M до ЦМВ (з метою визначення динаміки зміни титру антитіл до ЦМВ, і можливого підключення противірусного лікування в разі підтвердження загострення латентної інфекції).

6) Мазок з піхви (мета: оцінка ступеня чистоти піхви, виявлення або виключення патогенної флори);

7) Кров на RW (мета: виключення сифілісу);

8) ЕКГ (мета: виключення патології з боку серцево-судинної системи);

9) Механогістерографія (з метою об'єктивного підтвердження підвищеного тонусу і збудливості матки, а також контролю скоротливої ​​активності матки);

10) УЗД плоду і плаценти (мета: виключення внутрішньоутробної затримки розвитку плода);

11) КТГ плода (мета: оцінка стану плода та виключення гіпоксії плода).

План ведення вагітної

Необхідне проведення зазначених вище методів обстеження, вагітна планується вестися консервативно, з терапією спрямованої на збереження вагітності.

Дані лабораторних та інструментальних методів обстеження

Загальний аналіз крові: 11.11.08

Гемоглобін (г / л): 120

Еритроцити (10 12 / л): 4,2

колірний показник: 0,9

тромбоцити ( '10 9 / л): 223

лейкоцити ( '10 9 / л): 5,09

нейтрофіли:

паличкоядерні (%): 7

сегменто (%) 58

еозинофіли (%): 2

лімфоцити (%): 2

моноцити (%): 31

Висновок: без патології.

11.11.08 р Группа крови А (II), Rh «+» (покладе.)

Біохімічний аналіз крові.

показник значення
Загальний білок 67,2 г / л
сечовина 4,4 ммоль / л
глюкоза 4,54 ммоль / л
білірубін загальний 13,0 мкмоль / л
ПТІ 91%
фібриноген 4.37 г / л

Висновок: без патології.

Загальний аналіз сечі 11.11.2008 року.

Фізико-хімічні властивості:

Кількість - 150 мл

Прозорість - прозора

Колір - солом'яно-жовтий

Реакція - кисла

Білок - отр.

Щільність - 1,012

Мікроскопічне дослідження:

Лейкоцити - єдиний. в п / з

Еритроцити - 1-2 в п / з.

Епітелій плоский - 0-1 в п / з

Висновок: без патології.

Мазок з піхви на флору:

уретральний канал цервікальний канал
лейкоцити поодинокі 2-3 в полі зору
епітеліальні клітини - 4-5 в полі зору
Флора паличкова

Висновок: I ступінь чистоти піхви. Патогенної флори не виявлено.

ЕКГ (14.11.07 р)

Висновок: нормальне положення електричної осі, ритм правильний, синусовий; ЧСС = 82 в хв.

УЗД плоду (14.11.2008 р)

Плід живий, один, головне передлежання, перша позиція.

Біпаріетальний розмір головки 71 мм

Лобно-потиличний розмір 83 мм

Окружність голови 297 мм

Окружність живота 267 мм

Довжина:

Стегнової кістки лівої 53 мм

Плечової кістки лівої 51 мм

Плацента розташована по передній стінці матки, структура плаценти однорідна, ступінь зрілості 1.

Кількість навколоплідних вод відповідає нормі.

Індекс амніотичної рідини-10,6.

Пуповина має три посудини.

Висновок: Розмір плоду відповідає 28 тижнях вагітності.

Решта зазначені в плані обстеження діагностичні заходи в клініці не виконувалися.

Диференціальний діагноз

Скарги пацієнтки на періодичні тягнуть, ниючі болі без іррадіації в нижній частині живота тривалістю до 10 хвилин дозволяють запідозрити ряд станів, які можуть бути як ускладненням протягом вагітності, так і супутньої екстрагенітальною патологією.

Дана суб'єктивна симптоматика при встановленому терміні вагітності 28 тижнів може вказувати на загрозливі передчасні пологи, в даному випадку періодичні тягнуть, ниючі відчуття в нижній частині

живота є результатом підвищеної скоротливої ​​діяльності матки, що підтверджується при бімануального дослідженні - матка легко збудлива при пальпації, зрілість шийки матки по Бішоп складає 2 бали (не спів). Найімовірніше при проведенні механогістерографіі об'єктивно були б підтверджені підвищений тонус і збудливість матки.

У зв'язку з вище описаною позицією необхідно диференціювати загрозливі пологи від починаються. При починаються передчасних пологах буде спостерігатися зміна больового синдрому - характерні переймоподібні болі внизу живота, їх регулярний характер, що може бути підтверджено при проведенні механогістерографіі. При піхвовому дослідженні відзначаються структурно-функціональні зміни шийки матки - її вкорочення і згладжена з відповідною бальною оцінкою по Бишопу, також можливо вилиття навколоплідних вод. В даному випадку за характером больового синдрому і відсутності характерних змін шийки матки дану патологію можна виключити.

Необхідна диференціальна діагностика також з передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, при якій можлива наявність болю в животі, гіпертонусу матки, а кровотеча може бути прихованим. Біль в животі при цьому обумовлена ​​розтягуванням стінки матки, імбібіціі її стінки кров'ю, подразненням очеревини; виражена сильно, можлива іррадіація в лонний симфіз, стегно. Гіпертонус також обумовлений імбібіціі кров'ю і перерастяжением стінки матки при внутрішньому кровотечі. Наявність ретроплацентарной гематоми можна встановити за допомогою УЗД. Ступінь кровотечі залежить від місця, площі відшарування і гемостатичних властивостей крові - можливі зміни гемодинаміки (зниження артеріального тиску, тахікардія), зниження гематокриту, діскоагуляторние зміни (як провісники ДВС-синдрому). В даному випадку за характером больового синдрому, відсутності ознак зовнішнього або внутрішнього кровотечі дану патологію можна виключити.

Диференціальний діагноз з гострою хірургічною патологією також необхідний: Гострий апендицит характеризується переважною локалізацією болю в епігастральній ділянці, а потім через 2-4 години переміщенням безпосередньо в область локалізації відростка, слід пам'ятати, що при збільшенні в обсязі вагітної матки локалізація апендикса також буде зміняться, в терміні 28 тижнів, він буде локалізуватися вже в області правого флангу живота. Крім того можлива одноразова блювота; висока лихоманка і загальна інтоксикація організму, при фізикальному дослідженні болючість при поверхневій пальпації в правої клубової області, правому фланзі живота, м'язова напруга, позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга і Воскресенського; в загальному аналізі крові характерний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоформули вліво, прискорення ШОЕ. У даній пацієнтці, за винятком больового синдрому, відсутні симптоми гострого апендициту, тому в даному випадку цей діагноз можна виключити.

За наявність больового синдрому у хворої можна запідозрити гострий холецистит. Болі при гострому холециститі частіше виникають після погрішностей в дієті (смаженої, жирної, копченої їжі), локалізуються в правому підребер'ї, іррадіює в праву лопатку, плече. Характерні такі симптоми, як симптом Ортнера (біль при постукуванні правої реберної дуги), симптом Керра (болючість при пальпації в точці проекції жовчного міхура), симптом Мюссе (болючість при натисканні між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза). Можуть приєднуватися нудота, блювота. При лабораторних дослідженнях в біохімічному аналізі крові виявляється підвищення рівня білірубіну і активності амінотрансфераз; в загальному аналізі крові може бути виявлений лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорене ШОЕ; в загальному аналізі сечі - білірубінурія. Діагноз уточнюють при УЗД (виявлення конкрементів, розширення жовчних проток, потовщення стінки жовчного міхура).

У даної пацієнтки відсутні симптоми, характерні для гострого холециститу, лабораторні аналізи в межах норми. На підставі цього діагноз гострий холецистит можна виключити.

Локалізація болю внизу живота характерна і для гострого циститу. Але болю при гострому циститі посилюються в кінці акту сечовипускання, нерідко мають ріжучий характер. Сеча при цьому може бути каламутна, нерідко спостерігається домішка крові в сечі. Характерним для циститу є часті хворобливі позиви до сечовипускання. Дана пацієнтка характерних скарг не пред'являє, в аналізах сечі патології не виявлено, що дозволяє виключити даний діагноз.

На підставі проведеної диференціальної діагностики можна зробити висновок, що в даній ситуації найбільш доцільно поставити діагноз - загрозливі передчасні пологи, підтверджений скаргами, даними анамнезу, даними об'єктивного дослідження.

клінічний діагноз

Вагітність 28 тижнів. Головне передлежання. Загрозливі передчасні пологи.

Діагноз вагітність поставлений на підставі:

наявності достовірних ознак вагітності:

1) визначення частин плода, при пальпації;

2) вислуховування серцебиття плода при аускультації

3) виявлення живого плода, відповідного терміну гестації при УЗД.

28 тижнів вагітності виставлені по:

· Першого дня останньої менструації: 29 апреля 2008 рік. З дня останніх місячних пройшло 28 тижнів. Термін вагітності на 11.11.08 становить 28 тижнів.

· Першій явці в жіночу консультацію: дата першого звернення в жіночу консультацію 8 липня 2008 року.Діагноз 10 тижнів вагітності. Термін вагітності на момент курації: 10 тижнів + 18 тижнів (число тижнів минули після даного звернення) = 28 тижнів.

· Висоті стояння дна матки - дно матки розташоване на 2 пальці вище пупка (25 см над рівнем лона), що відповідає 28 тижнів. вагітності.

· Першому ворушінню плода: 16, вересня 2008 рік, що відповідає 20 тижнях вагітності, т. К. У первісток, звичайно, перше ворушіння плода відбувається при терміні гестації 20 тижнів. Термін вагітності на момент курації: 20 + 8 (число тижнів що минули після першого ворушіння плода) = 28 тижнів.

· За даними УЗД (від 22.07.08 р): Вагітність 12 тижнів.

Термін вагітності на 11.11.08г .: 12 тижнів (число тижнів за даними УЗД) + 16 (число тижнів минули після даного УЗД) = 28 тижнів.

Головне передлежання встановлено на підставі:

· Зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда - Левицького): 3 - 4 прийоми - передлежить головка, рухома над входом в малий таз.

· Вагінального дослідження: через склепіння визначається головка плоду, рухома над входом в малий таз.

· Даних УЗД (14.11.08 р): Плід живий, один, головне передлежання, перша позиція.

Діагноз загрозливі передчасні пологи поставлений на підставі:

· Скарг під час вступу на періодичні тягнуть, ниючі болі без іррадіації в нижній частині живота тривалістю до 10 хвилин;

· На підставі даних бімануального дослідження - матка при пальпації легко збудлива.

· Наявності факторів ризику у вагітної: носійство CMV (TORCH-інфекція).

· Даних анамнезу: 10 листопада раптово до вечора з'явилися періодичні тягнуть, ниючі болі без іррадіації в нижній частині живота, тривалістю до 10 хвилин.

· Проведеного диференціальногодіагнозу.

план лікування

У відсутності етіологічного фактора невиношування вагітності (при ідіопатичною причини) необхідно проводити патогенетичну терапію.

1. Призначення максимально дбайливого лікувально-охоронного режиму. Рекомендується забезпечити постільний режим, фізичний і статевий спокій. Призначення седативних засобів - настоянка пустирника по 1 ст. л. 3 рази на день.

Медикаментозна терапія загрози передчасних пологів

2. Для зниження активності матки: Препаратом вибору для проведення є магнію сульфат. Протипоказань у даному випадку до використання препарату немає. Схема введення: 4-6 г сульфату магнію розчиняють в 100 мл 5% розчину глюкози і вводять в / в за 20-30 хв. Далі переходять на підтримуючу дозу 2 г / год, при необхідності збільшуючи дозу кожну годину на 1 г до максимальної 4-5 г / год. Добовий обсяг введеної рідини не повинен перевищувати 2500 мл. Токолітична концентрація препарату в сироватці становить 5,5-7,5 мг% (4-8 мекв / л). У більшості випадків це досягається при швидкості введення 3-4 г / год.

Необхідний щогодинний контроль: АТ, кількість сечі (не менше 30 мл / год), сухожильні рефлекси, частота дихання (не менше 12-14 в хв), моніторинг стану плода і скоротливої ​​активності матки - з метою раннього виявлення симптомів передозування (пригнічення сухожильних рефлексів (концентрація магнію в сироватці 7-10 мг%), пригнічення дихання (концентрація магнію в сироватці вище 12 мг%)) та ефективності токолітичної терапії. При перших ознаках передозування необхідно припинити введення сульфату магнію і протягом 5 хв ввести в / в 10 мл 10% розчину глюконату кальцію.

3. спазмолітичну терапія (зниження збудливості матки, зменшення больового синдрому):

Папаверину гідрохлорид - по 1 мл. 2% розчину, в / м 2 рази день.

4. Фізіотерапія - електрофорез з магнієм: СМТ на низ живота - по 10 хв. (Для зниження скорочувальної активності матки).


Список літератури:

1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997р., 479с.

2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М .: Медицина, 2005 р 750С.

3. Нісвандер К., Еванс А. Акушерство. Довідник Каліфорнійського університету. (Переклад з англ.); Практика. М. 1999 р

4. Керівництво з практичних занять з акушерства під редакцією професора В.Є. Радзинського. Видавнича група «ГЕОТАР - Медіа» - 2007р.

5. Російський медичний журнал, том 11 № 1 (173), 2003 р., С.3-6.

6. Сидельникова В. М. Невиношування беременності.- М .: Медицина, 1986 р. Наказ Міністерства охорони здоров'я РФ № 318 від 4 грудня 1992 р

7. Енкін М., Кейрсі М., Ренфе М., Дж. Нейлсон. Керівництво по ефективної допомоги при вагітності та пологах. (Переклад з англ. Під редакцією Е. Енкін); З-Петербург, 1999 г.

8. Roader L.Bick, James Madden, Karen B.Heller, Ali Toofaniam- Medscape women's health 3 (3), 1998.. Переклад статті виконано лікарями центру імунології та репродукції Охтирської Т.А.


  • Викладач: к.м.н.
  • Основні розділи курсової роботи
  • Історія розвитку вагітності
  • Кістково-мязова система
  • Нервова система і органи чуття
  • Спеціальне акушерське дослідження
  • Підрахунок терміну вагітності
  • Підрахунок терміну пологів
  • Оцінка пренатальних факторів ризику
  • Медикаментозна терапія загрози передчасних пологів

  • Скачати 51.53 Kb.