Ультразвукова діагностика запальних захворювань придатків матки






    Головна сторінка





Скачати 25.27 Kb.
Дата конвертації24.10.2018
Розмір25.27 Kb.
Типреферат

УРАЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА

АКАДЕМІЯ ДОДАТКОВОГО ОСВІТИ

РЕФЕРАТ

на тему:

«Ультразвукова діагностика запальних захворювань придатків матки».

Виконав: Кравченко С.В.

м.Оренбург 2000р.


Ультразвукова діагностика запальних захворювань придатків матки.

В даний час ультразвукове сканування розглядають як один з найбільш доступних і достовірних методів інструментальної діагностики запальних захворювань внутрішніх статевих органів. Цьому головним чином сприяла поява приладів, що працюють в режимі реального часу за принципом «сірої шкали» - системи многотонального зображення.

Однак, на думку клініцистів, детальна інтерпретація ехограм, отриманих при скануванні за методикою «наповненого сечового міхура», нерідко викликає певні труднощі, обумовлені ідентичністю акустичних імпедансів різних тканин. Прямі УЗ-ознаки запального процесу вдається зареєструвати в середньому у 30% - 40% хворих [2]. Лише при гідросальпінгса, які є наслідком гострого сальпінгіту або загострення хронічного сальпінгіту, точність діагностики сягає 100%.

Дані літератури останніх років свідчать про те, що найбільш характерні і діагностично значущі ехографіческіе критерії різних клінічних форм запальних захворювань придатків матки вдається виділити тільки за допомогою трансвагінального ультразвукового сканування.

Впровадження в клінічну практику трансвагінальної ехографії дозволило одномоментно усунути недоліки, властиві трансабдомінальному скануванню.

По-перше, підвищилася інформативність ультразвукового дослідження внаслідок зменшення відстані між ехопреобразователем і досліджуваним органом або новоутворенням, а також переважного використання високочастотних датчиків.

По-друге, відсутність необхідності «наповнення» сечового міхура уможливило застосування трансвагінальної ехографії в ургентної гінекології.

По-третє, при трансвагинальном скануванні наявність ожиріння або обширного спайкового процесу не робить вираженого впливу на візуалізацію матки і придатків.

По-четверте, трансвагінальна ехографія не виключає можливості виконання дворучний маніпуляції при дослідженні, що значно полегшує топическую діагностику патологічних процесів внутрішніх статевих органів.

Однак вважається, що при наявності об'ємних утворень, діаметр яких перевищує 10 см, дані, отримані за допомогою чрезвлагаліщной ехографії, необхідно доповнити результатами сканування через передню стінку. Послідовне застосування обох методик дозволяє отримати більш широке просторове зображення органів малого таза.

У 50% -70% випадків гострий запальний процес маткових труб (гострий сальпінгіт) супроводжується вираженою в тій чи іншій мірі ексудацією рідини, яка, накопичуючись в просвіті труби (труб), формує власне гідросальпінгс. Обсяг рідини, замкнутий в порожнині розширеної маткової труби, залежить від інтенсивності і тривалості запального процесу; від анатомічних особливостей - протяжності та конфігурації труби, товщини і тонусу її м'язової оболонки; від наявності або відсутності рубцевих змін вматочной трубі і ступеня їх вираженості. Основні УЗ-ознаки гідросальпінгса обумовлені накопиченням рідини (запальнийексудат) в каналі маткової труби. Залежно від вираженості патологічного процесу і анатомічних особливостей труб можливі три варіанти УЗ-картини: 1 - однокамерні жідкостноеобразованіе; 2 - многокамерное рідинне утворення; 3 - абсцессматочной труби.

1. Однокамерний варіант. У просторі між одним з яєчників і маткою (уздовж бічної стенкіматкі), тобто в одній з параметральну областей, виявляється рідинне утворення правильної витягнутої форми зі значним переважанням поздовжнього розміру над поперечним. При цьому конфігурація патологічного вогнища може бути овальної (рис.1), веретеноподібної або S-образної. Структура рідкого вмісту однорідна. Матка, ендометрій і яєчники не змінені. На стороні поразки майже завжди лоціруется незмінений яєчник. Оптимальні умови для візуалізації патологічного вогнища створюються при поперечному оглядовому скануванні з використанням способу дозованої компресії передньої черевної стінки УЗ-датчиком (бажано секторних).

Як правило, цей варіант запалення маткових труб зустрічається у молодих жінок і часто виявляється при первинному зверненні до гінеколога.

Диференціальна діагностика. Розпізнавання першого варіанту гідросальпінгса зазвичай утруднень не викликає, але при незначних розмірах рідинного освіти можливі труднощі і розбіжності діагнозів. Для запобігання таких упущень в процесі УЗ-сканування, при наявності клінічних даних за запалення придатків, показаний ретельний, цілеспрямований пошук рідини, обмеженої стінками маткової труби.

Іноді буває досить важко відрізнити великий кровоносну судину, що локалізується в параметральной області, від різко витягнутого гідросальпінгса, що спостерігається в разі сильно вираженою м'язової оболонки труби або при підвищеному її тонусі. Зазначені (трубні) фактори сприяють переважному розподілу запального ексудату в поздовжньому напрямку, симулюючи просвіт судини. УЗ-диференціація між надмірно витягнутим незначним гідросальпінгса і кровоносною судиною здійснюється наступним чином: гідросальпінгс характеризується гладкими (рівними або хвилястими) стінками в усіх відділах; ширина просвіту нерівномірна, з плавними звуженнями і розширеннями; кровоносну судину - при поліпозиційної ехолокації завжди вдається побачити відходять від основного стовбура множинні, більш дрібні гілки, що визначають загальну ангіоархітектоніки жідкостногообразованія; крім того, якщо зміщати УЗ-датчик точно по ходу досліджуваного судини, завжди вдається простежити місце впадання його в більш велика судина або область злиття з іншими елементами кровоносної системи.

У більшої частини хворих гідросальпінгс лоціруется в нижніх отделахмалого таза, так як містить рідину ділянку маткової труби, під дією сили тяжіння що заповнює його ексудату, звичайно опускається вниз. Лише в окремих випадках гідросальпінгс може бути видно у верхніх відділах, що пояснюється індивідуальними особливостями труби (виражена звивистість в поєднанні з гипотонусом стінок). У зв'язку з цим, пошук рідинного освіти повинен здійснюватися на всіх рівнях ехолокації. У деяких пацієнток візуалізувати в процесі УЗД незначний обсяг рідини в матковій трубі взагалі не представляється можливим. Це відбувається, коли через тиск наполненногомочевого міхура містить запальнийексудат відрізок труби виявляється розпластаним між сечовим міхуром, маткою, стінками малого тазу і прямої кішкой.В цих спостереженнях доцільно зробити додаткове дослідження з пустиммочевим міхуром (бажано - ТБ). Після опорожненіямочевого міхура зникає тиск на навколишні його анатомічні структури (декомпрессіямалого таза), що сприяє расправлению містить рідину маткової труби, і гідросальпінгс стає видимим на ехограма. Зазначений методичний прийом особливо корисний, коли немає ТВ-датчика. Якщо ж є повний комплект скануючих пристроїв, то ТБ-УЗД дозволяє без особливих зусиль вирішити діагностичну задачу.

Не є винятком випадки однокамерного варіанту гідросальпінгса, помилково розцінюється, незалежно від способу сканування, як кіста яєчника. Необхідність диференціальної діагностики з фолікулярної кістою виникає рідко і тільки при наявності правильної овальної формигідросальпінгса. У 90% -95% випадків, при однокамерним варіанті ексудативного сальпінгіту, конфігурація овального рідинного освіти - неправильна внаслідок вираженого переважання поздовжнього розміру патологічного вогнища.

2. Багатокамерний варіант. Локалізація така ж, як і при першому варіанті, але з великим поширенням в латеральному і медіальному напрямках за рахунок більших розмірів патологічного вогнища і часто зустрічається двостороннього ураження. На ехограма (умови сканування колишні, з елементами поздовжньої ехолокації) в одній з параметральну областей з поширенням в позадіматочное простір лоціруется многокамерное рідинне утворення неправильної витягнутої форми, яка залежить від числа камер і ступеня поширеності процесу. Багатокамерність освіти обумовлена ​​множинними перетяжками, що виникають або внаслідок перегинів маткової труби, заповненої запальним ексудатом, або за рахунок спайок, частково або повністю перекривають просвіт труби. Число камер (порожнин) коливається від 2 до 7. Стінки тонкі, контури чіткі і нерівні через випинання перерозтягнутому рідиною стінок маткової труби. Розміри варіюють в широких межах, але у всіх випадках довжина гідросальпінгса значно більше його діаметра. У деяких спостереженнях довжина рідинного освіти досягає 150 мм. Структура вмісту однорідна. Вкрай рідко в одній з порожнин видно дрібні ехопозітівние включення лінійної форми, низькою ехоплотності (фібрин, детрит), що абсолютно очевидно при ТВ-скануванні. На відміну від інших патологічних Багатопорожнинні рідинних утворень встречающіхсяв малому тазі, для багатокамерного гідросальпінгса характерно своєрідне розташування складових його камер - один за одним, як ланки ланцюга. Цей симптом не може вважатися патогномонічним, але безумовно є постійним луна-ознакою даного виду ексудативного сальпінгіту. Матка не змінена. Яєчник на стороні поразки не лоціруется, так як параметральной область і позадіматочное простір, як правило, повністю зайняті патологічним рідинним об'єктом. Інший яєчник без особливостей.

Вміст однієї або декількох порожнин може бути неоднорідним через множинних ехопозітівних включень, зазвичай скупчуються у нижньої стінки освіти. Ці включення мають лінійний, точковий або ниткоподібний характер; морфологічно - детрит і фібрин. Стінки такої порожнини (порожнин) в 80% дифузно потовщені (до 6 мм) внаслідок запальної інфільтрації і набряку. Зазначена картина буває при гнійному сальпингите, який, в разі багатокамерного варіанти гідросальпінгса, є ускладненням звичайного ексудативного запального процесу.

Диференціальна діагностика. Багатокамерний варіант ексудативного сальпінгіту слід диференціювати з рідинними утвореннями невоспалительной природи, що складаються з декількох порожнин: багатокамерна фолікулярна кіста і "проста" псевдомуцінозная кіста. Багатокамерні фолікулярні кісти, в порівнянні з однокамерною формою, зустрічаються рідко. Вони виникають в результаті злиття один з одним декількох неовуліровавшего домінантних фолікулів в одному з яєчників. Число камер зазвичай не перевищує трьох. Більше число камер спостерігається рідко і буває тільки у жінок з різко вираженими гормональними порушеннями. Ці кісти так само, як і сальпінгіт, локалізуються в одній з параметральну областей, але поширення рідинного об'єкта в позадіматочное простір, що в 90% випадків присутній при багатокамерному гідросальпінгса, зустрічається рідко. Форма фолікулярних кіст правильна овальна. І головне, рідинні освіти фолікулярного генезу як правило самоліквідуються після місячних або зникають під впливом гормонального лікування.

Псевдомуцінозная кісти ( "прості", тобто без внутрікістознихпапілярних папілярних розростань), для яких характерна багатокамерного порожнини, мають суттєві відмінності від багатокамерного ексудативного сальпінгіту:

  1. захворювання зазвичай спостерігається у жінок похилого віку; відсутні клінічні і лабораторні ознаки запалення;
  2. патологічний об'єкт локалізується вище, ніж гідросальпінгс і лоціруется в області одного з кутів матки;
  3. форма неправильна округла і більші розміри;
  4. число камер не обмежена;
  5. патогномонічним для цих кіст є те, що дрібні порожнини, що мають вид самостійних кіст, розташовуються усередині більших камер, а ті в свою чергу - всередині основного патологічного рідинного освіти.

3. Абсцес. В одній з параметральну областей лоціруется однокамерное рідинне утворення правильної округлої, рідше овальної форми. Стінки щільні, товщина може досягати 8мм - результат запальної інфільтрації стінки труби; контури рівні, місцями нечіткі і тяжістие за рахунок спайок. Розміри - не більше 70 мм в діаметрі. Структура вмісту неоднорідна через множинних дрібних включень (Фібрин, детрит), розташування яких змінюється в залежності від положення пацієнтки: при горизонтальному положенні ці включення рівномірно розподіляються в полостіобразованія, при вертикальному положенні - зміщуються в нижню частину порожнини. Аналогічний ефект - рухливість внутрішньопорожнинних включень, досягається компресією порожнини датчиком (особливо ТВ). Цей симптом спостерігається при розмірах патологічного вогнища більш 40 мм в діаметрі. Форма включень або витягнута (довжиною від 2 до 7 мм), або вони лоціруются як ехопозітівние точки. Щільність їх низька або середня. Матка має звичайний вигляд. У ряду хворих на стороні поразки видно неізмененнийяічнік, відсунутий в ту чи іншу сторону за рахунок тиску освіти. Параметральной вени з двох сторін майже завжди розширені. Представлена ​​УЗ-картина може бути розцінена як обмежений гідросальпінгс з нагноєнням або, точніше, абсцес маткової труби (тубарний абсцес).

Тубарний абсцес, по-порівнянні з іншими формами запальних змін, зустрічається рідко і, в розглянутому тут вигляді, відображає процес часткової резорбції гною на тлі триваючої ексудації з утворенням так званої "запальної кісти". Морфологічний субстрат її - гнійнийексудат, обмежений запально зміненими, місцями тонкою стінками маткової труби. При деструкції стінки можливий прорив гнійника в черевну порожнину з розвитком пельвіоперітоніта.

УЗ-діагностика пельвіоперітоніта дуже важка і полягає в реєстрації тієї чи іншої кількості вільної рідини в полостімалого таза. Більш надійною ознакою розвитку пельвіоперітоніта (як правило, обмеженого) служить раптове зникнення УЗ-зображення рідинного освіти і поява невеликого об'єму рідини в по-задіматочном просторі. Причому візуалізація її ускладнена через спайок і часто супутнього гнійного запалення парезу кишечника. Необхідно мати на увазі, що обмежений пельвиоперитонит, що виникає при дренуванні абсцесу, потрібно розглядати не як ускладнення захворювання, а як закономірний етап його течії під впливом терапії. Абсцессматочной труби в 60% -75% випадків зустрічається у жінок, які раніше перенесли ті чи інші запальні захворювання матки та її придатків.

Диференціальна діагностика. Ехографічні картину абсцессаматочной труби необхідно диференціювати з усіма жідкостниміобразованіямі, що локалізуються в параметральну областях і містять внутрішньопорожнинні включення. Мова йде про ендометріоїдних і тератодермоідних кістах.

Ендометріоїдних кіст часто містять ехопозітівние включення, які можуть нагадувати картину абсцесу. Відмінні симптоми: ехопозітівние внутрікістознихпапілярних включення формують специфічну дрібнопористий структуру ( "бджолині соти"); вміст кісти нерухомо при зміні положення хворий і при компресії патологічної порожнини датчиком; рідинне утворення дещо збільшується в розмірах перед місячними.

Дермоїдна кісти з зернистим вмістом, стінки і структура яких є похідними шкіри, в загальних рисах схожі на великий абсцес. По-перше, множинні дрібні зерна в просвіті кісти можуть бути прийняті за фібринозно-гнійні включення всередині абсцесу. По-друге, зерна в кісті легко змінюють свою локалізацію при компресії або зміні положення хворий. Кістозні тератоми цього типу часто досягають великих розмірів (більше 70 мм в діаметрі), так як тривалий час існують безсимптомно і зазвичай виявляються при профоглядах і випадкових УЗД. Внутрішньопорожнинних зерна більш оформлені і масивні, а ехоплотность їх вище, ніж аналогічні елементи структури абсцесу. При компресії УЗ-датчиком справжні дермоіди, що містять рідину, легко деформуються - стінки їх тонкі, м'які і безболісні. Це супроводжується інтенсивним рухом зерен всередині порожнини. Компресія ж абсцесів різко болюча через запальної інфільтрації стінок і перифокальним змін. Крім того, абсцессаммалого таза зазвичай супроводжує гіперемія параметральну вен, чого ніколи не спостерігається при кістах. Те ж саме стосується факту виявлення поруч з патологічним об'єктом інтактногояічніка, візуалізація якого незаперечно свідчить на користь запальної природи рідинного об'єкта. На жаль, цей симптом при великих абсцесах спостерігається рідко, так як рідинне утворення великих розмірів зазвичай екранує зображення яєчника.

Група симптомів, які, в поєднанні з клінікою запального процесу вмале тазу, дозволяють встановити діагноз тубарного абсцесу:

  1. локалізація в одній з параметральну областей (поруч з боковою стенкойматкі, ближче до позадіматочного простору);
  2. стінки тонкі, іноді з веретеноподібних потовщеннями на обмеженому протягом;
  3. неоднорідність рідкого вмісту через дрібні (лінійних і точкових) ехопозітівних включень низької та середньої щільності;
  4. частина внутрішніх структур знаходиться в підвішеному стані і при зміні положення хворий зміщується в нижній полюс порожнини;
  5. на стороні ураження може бути виявлений інтактнийяічнік;
  6. різка болючість при навіть незначному компресії УЗ-датчиком через передню черевну стінку або контактному зіткненні під час ТВ-сканування;
  7. реактивні зміни у вигляді розширення параметральну вен;
  8. позитивна динаміка під впливом протизапальної терапії.

Незважаючи на численні дослідження, виділити специфічні акустичні ознаки гострого гнійного сальпінгіту не вдалося. У більшості спостережень на ехограма визначалися розширені, потовщені, витягнуті маткові труби, які характеризуються підвищеним рівнем звукопровідності. У кожної другої хворої в прямокишково-матковому поглибленні зазначалося скупчення «вільної» рідини. Слід зауважити, що зазначені ехографічні ознаки, хоча і дозволяють запропонувати наявність гострого сальпінгіту, однак справжню діагностичну цінність набувають тільки при зіставленні з даними отриманими при клінічному обстеженні, оскільки ідентична картина нерідко спостерігається і при порушеною позаматкової вагітності. При неясних клінічних симптомах і спірних ехографічних ознаках важливу додаткову інформацію можна отримати за допомогою пункції прямокишково-маточного поглиблення, виконаної через заднє склепіння піхви під контролем трансвагінальної ехографії.

За даними А. Н. Стрижакова і А. І. Давидова (1994), при невеликих размерахпіосальпінкса на ехограма визначається розширена маткова труба веретенообразной або тубусовідной конфігурації з чіткими рівними контурами, різко потовщеними стінками і неоднорідним внутрішнім вмістом. За допомогою трансвагінального сканування практично завжди вдається чітко відмежувати пиосальпинкс і інтактних яєчник. У подібних спостереженнях інтерпретація клінічної картини і встановлення нозологічного діагнозу не викликають серйозних ускладнень.

Разом з тим при наявності піосальпінксу великих розмірів на ехограма визначається освіту округлої форми з щільною капсулою і мелкоточечной внутрішньою структурою. Описана акустична картина на перший погляд нагадує таку при абсцес яєчника, піовара, нагноившейся ендометріоїдної кісті яєчника. У цій клінічній ситуації при проведенні топічної та нозологічної діагностики необхідно орієнтуватися на ідентифікацію яєчника у вигляді окремого анатомічного освіти, причому найкращим чином це вдається зробити при транспельвіческом скануванні [Стрижаков А. Н].

Встановлено, що у кожної другої хворої з гнійним ураженням маткових труб до патологічного процесу залучаються яєчники, при цьому спостерігаються зміни, характерні для оофоріта (51,2%), абсцесу яєчника (9,9%), піовара (1,1%) [ Подзолкова Н. М.].

Приострен оофорит на ехограма визначається збільшений яєчник з численними дрібними фолікулярними кістами, які розділені тонкими гіперехогенних перегородками.

Ультразвукова діагностікапіовара ґрунтується на візуалізації патологічного утворення округлої форми, внутрішня структура якого представлена ​​хаотично розташованої Середньодисперсні ехопозітівной суспензією на тлі підвищеного рівня звукопровідності. Капсула піовара нерівномірно потовщена (6-10 мм), характеризується високою акустичною щільністю.

На відміну від піовара пріабсцессе яєчника по периферії гнійного освіти вдається візуалізувати незмінену оваріальну тканину. Цей ехографіческій критерій лежить в основі диференціальної діагностики піовара і абсцесу яєчника.

Гнійні запальні захворювання придатків матки, як правило, супроводжуються вираженим спайковимпроцесом, діагностика якого може бути здійснена за допомогою транспельвіческого сканування. Основним ехографіческім ознакою передаються статевим шляхом є «незмінюваності» яєчників і маткових труб по відношенню до матки, петель кишечника і сечового міхура, що можна виявити за допомогою тракційних рухів трансвагинального датчика.

Найбільшим акустичним поліморфізмом відрізняються ехограми хворих стубооваріальнимі абсцесами. При односторонній локалізації абсцесу вдається виділити умовні кордони між запально зміненими маткової трубою і яєчником, виходячи з відмінності їх форми, луна щільності і внутрішньої структури. Так, пиосальпинкс характеризується овоидной конфігурацією, гомогенним розташуванням точкових ехосигналів і низьким рівнем звукопровідності. Слід зазначити, що пиосальпинкс і абсцес яєчника (пиовар) при даній клінічній формі гнійного ураження придатків матки мають загальну капсулу.

При двосторонньої локалізації тубооваріального абсцесу кордону між матковими трубами і яєчниками не визначаються. На ехограма візуалізується єдиний конгломерат з щільною капсулою, множинними внутрішніми перегородками різної товщини і неоднорідним внутрішнім вмістом, що свідчить про скупчення гнійного ексудату.

Двосторонній тубооваріальний абсцес диференціюють від абсцесів міхурово-маточного і прямокишково-маточного поглиблень. Для виявлення абсцесу міхурово-маточного поглиблення транспельвіческое сканування слід проводити при наповненому сечовому міхурі. Виконання цієї умови дозволяє чітко виділити кордону абсцесу міхурово-маточного поглиблення: спереду - сечовий міхур, ззаду - матка, праворуч і ліворуч - петлі кишечника. У той же час задньої «стінкою» абсцесу прямокишково-маточного поглиблення є пряма кишка. Для більш точної диференціальної діагностики даної клінічної форми гнійних запальних захворювань придатків матки оптимальною є комбінована трансвагінальна і трансректальная методика сканування.

На закінчення слід зазначити, що трансвагінальна ехографія є оптимальним скринінговим методом діагностики запальних захворювань придатків матки. Проведені дослідження показали, що інформативність транспельвіческого сканування при гнійному ураженні маткових труб і яєчників становить 88,1% [Стрижаков А. Н.]. Використання даного методу дозволяє не тільки верифікувати патологічний процес і оцінити ступінь анатомічних змін у вогнищі запалення, а й здійснювати динамічний візуальний контроль ефективності комплексної протизапальної терапії.


За час роботи, лікарем ультразвукової діагностики, в гінекологічному відділенні Кувандикской ЦРЛ, з 1994р.по 2000р., мною було оглянуто 417 хворих з запальними захворюваннями придатків матки. У 21 (5%) випадку було діагностовано гнійне тубооваріальний освіту, що було підтверджено в подальшому при оперативному лікуванні. В одному випадку (з 21) не був діагностований піосальпінгс і з іншого боку, що призвело до незапланованого розширенню оперативного втручання. Причина діагностичної помилки була в вираженості спайкового процесу в малому тазу і в складності виведення маткової труби.

У 94 (22,6%) пацієнток не було діагностовано будь-яких органічних змін в придатках матки. Що спостерігалося і при повторному обстеженні після закінчення курсу лікування. У цієї групи хворих повторної госпіталізації протягом року, після лікування, не спостерігалося.

У 302 (72,4%) пацієнток було діагностовано УЗ-ознаки запального процесу в маткових трубах (різні формигідросальпінгса).


Використовувана література:

  1. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. «Гнійні запальні захворювання захворювання придатків матки». М.Медіціна.1996г.
  2. Хачкурузов С.Г. «УЗД в гінекології» С-П. 1999р.
  3. Демидов В.Н., Зикін Б.І. «Ультразвукова діагностика в гінекології». М. Медицина. 1990р.
  4. Стрижаков А.Н., Давидов А.І. «Клінічна трансвагінальна ехографія. М. Медицина. 1994р.

NB! Ілюстрації взяті з книги: Хачкурузов С.Г. «УЗД в гінекології» С-П. 1999р. і власне спостереження (рис.3). Ви зможете самостійно відредагувати малюнок у будь-якому графічному редакторі, щоб змінити наприклад, дату дослідження або назва стаціонару, ПІБ хворого. Або можете повністю видалити графіком.

З повагою Кравченко СВ. e- mail: krav @ rambler. ru.


  • Виконав: Кравченко С.В.
  • 1. Однокамерний варіант.
  • Диференціальна діагностика.
  • 2. Багатокамерний варіант.
  • NB! Ілюстрації взяті з книги
  • З повагою Кравченко СВ. e- mail: krav @ rambler. ru.

  • Скачати 25.27 Kb.