Тупа травма живота під час вагітності






    Головна сторінка


:)



Скачати 22.95 Kb.
Дата конвертації06.04.2017
Розмір22.95 Kb.
Типдоповіді
:)

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський державний університет

Медичний інститут

Кафедра гінекології

Зав. кафедрою д.м.н.

доповідь

на тему:

"Тупа травма живота під час вагітності"

виконала

студентка V курсу

перевірив

к.м.н., доцент

Пенза

2008

план

Вступ

1. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності

2. Пошкодження у матері

3. Шуми

4. Оцінка і лікування

5. Критерії госпіталізації

6. Посмертне кесарів розтин

література

Вступ

Частота травм під час вагітності становить від 6 до 18%. Травма є найбільш частою причиною материнської смерті, не пов'язаної з патологією вагітності; на неї припадає приблизно 22% таких смертей. Існують три основні причини травми вагітних (в порядку убування частоти): 1) нещасні випадки на транспорті; 2) падіння; 3) колото-різані рани. При триваючому зловживанні алкоголем і наркотиками в нашому мобільному суспільстві автодорожні події, безсумнівно, залишаться головною причиною травми під час вагітності.

При діагностиці та лікуванні травмованих вагітних керуються загальними принципами ведення постраждалих (невагітних). Однак слід підкреслити, що існує ряд істотних відмінностей. Практично у всіх органах і системах організму при вагітності відбуваються значні зміни, і розуміння їх суті служить передумовою до початку будь-якого лікування або навіть інтерпретації діагностичних тестів. Ця глава не претендує на вичерпний огляд лікування постраждалих від травм, в ній розглядаються лише ті аспекти лікування пошкоджень, які відносяться до вагітних пацієнтам.

1. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності

Сукупність глибоких змін, що відбуваються в організмі жінки при вагітності, і змін, викликаних ушкодженнями, може створити складну і незрозумілу клінічну картину. Для правильної оцінки стану матері, її рідинного балансу і інтерпретації простих лабораторних тестів необхідно чітке розуміння фізіологічних і анатомічних змін, в нормі спостерігаються у вагітної пацієнтки. Крім того, патологічні стани, унікальні для вагітності, можуть ініціюватися травмою (наприклад, передчасне відшарування плаценти або емболія амніотичної рідиною), що слід враховувати як при діагностиці, так і при проведенні лікування. Після початкової стабілізації стану матері, слід розглянути можливість лікування і другого пацієнта (плода).

Зміни серцево-судинної системи

У перші 10 тижнів вагітності серцевий викид зростає (до 1,0--1,5 л / хв), а потім утримується на цьому підвищеному рівні протягом всієї вагітності. У пізні терміни вагітності нижня порожниста вена стискається (в положенні на спині) збільшеною маткою і серцевий викид різко знижується в результаті зменшення навантаження. При зміщенні вагітної матки від нижньої порожнистої вени в кінці вагітності серцевий викид збільшується на 28,5%. Це може відбуватися або при зміні положення тіла пацієнтки поворотом на лівий бік, або при мануальному зміщенні матки.

Частота серцевих скорочень при вагітності зазвичай зростає. Ця фізіологічна тахікардія досягає максимуму (на 15-20 уд / хв вище вихідних значень) в кінці III триместру. Тахікардія як ознака гіповолемії у вагітних з травмою повинна інтерпретуватися з обережністю.

Систолічний та діастолічний артеріальний тиск при нормальній вагітності знижується на 10--15 мм рт.ст. в II триместрі і поступово підвищується до кінця вагітності до вихідного (до вагітності) рівня.

на електрокардіографічні дані впливає зміщення серця збільшеною маткою. Це проявляється відхиленням осі серця вліво на 15 °, а також уплощением або інверсією зубця R III відведенні. Крім того, під час вагітності частіше спостерігається суправентрикулярная ектопія.

гематологічні зміни

Обсяг крові до кінця вагітності зростає максимум на 45%. Маса еритроцитів збільшується в меншій мірі, ніж обсяг плазми; отже, ділюціонная анемія є нормальним фізіологічним станом при вагітності. Таке збільшення обсягу плазми дозволяє переносити велику втрату еритроцитів без звичайних ознак uіповолеміі. Наприклад, в пізні терміни вагітності втрата 35% крові (III ступінь крововтрати) може не супроводжуватися гіпотензією і тахікардією. У вагітних з травмою може знадобитися збільшення розрахункової кількості замещаемой рідини.

При нормальній вагітності спостерігається помірний лейкоцитоз. Число лейкоцитів в II і III триместрах досягає 18 000, а під час пологів - 25 000.

Вагітність впливає і на фактори згортання: збільшується вміст фібриногену і факторів VII - X. Однак час кровотечі і згортання крові, протромбіновий час і частковий тромбопластиновий час залишаються без змін. Ці коагуляційні зміни (частково в результаті підвищення рівня естрогену) збільшують ризик утворення венозного тромбозу. Крім того, вивільнення тромбопластина внаслідок травми (наприклад, при передчасному відшаруванні плаценти) може ініціювати швидкоплинну коагулопатії.

Швидкість осідання еритроцитів при нормальній вагітності збільшується (в середньому 78 мм / год).

Зміни в легенях

Дихальний обсяг в пізні терміни вагітності збільшується приблизно на 40%. Остаточний обсяг при вагітності зменшується приблизно на 25%, а частота дихання змінюється незначно.

На гази артеріальної крові впливають збільшення дихального обсягу і зниження залишкового обсягу, що призводить до зменшення альвеолярного і артеріального Я С0; ; в середньому Р СОГ становить 30 мм рт.ст. (Проти 40 мм рт.ст. у невагітних). Нормальний рН підтримується завдяки збільшенню екскреції бікарбонату нирками.

Зміни в шлунково-кишковому тракті

Зниження моторики шлунка і зменшення часу його спорожнення сприяють підвищенню ризику аспірації, особливо у пацієнток, які потребують застосування загальної анестезії. При проникаюче поранення верхньої половини живота завжди мають місце складні пошкодження кишечника.

ознаки подразнення очеревини у вагітних менш надійні в цьому відношенні, ніж невагітних з травмою. Хворобливість і ригідність м'язів черевної стінки у вагітних часто знижені, з'являються пізніше або зовсім відсутні.

Завдяки плацентарному компоненту лужноїфосфатази рівень останньої до кінця терміну вагітності зростає в 2-3 рази в порівнянні з її рівнем у невагітних.

Зміни в сечовидільної системи

Розширення ниркових мисок і сечоводів (Праворуч більше, ніж зліва) починається з 10-го тижня вагітності і зберігається аж до 6 тижнів після пологів.

Сечовий міхур зміщується догори і наперед, стаючи приблизно з 12-го тижня вагітності органом черевної порожнини; що робить його більш уразливим (в разі пошкодження).

Зменшення сироватковогокреатиніну і азоту сечовини в крові (0,5 і менш 10 мг / дл відповідно - в пізні терміни вагітності) відбувається в результаті посилення ниркового кровотоку і збільшення швидкості клубочкової фільтрації.

Зміни репродуктивних органів

За час вагітності довжина і вага матки збільшуються з 7см і 70 грам до 36 см і 1000 грам - до кінця терміну.

Великі розміри матки потенційно підвищують ризик пошкодження, як самого органу, так і його вмісту (наприклад, розрив матки, відшарування плаценти, розрив плодових оболонок, пошкодження плоду).

Кровотік в матці зростає протягом вагітності з 60 до 600 мл / хв, що привертає до масивної крововтрати при порушенні цілісності маткових судин.

2. Пошкодження у матері

У серії проспективних досліджень Кросбі, які охоплюють 411 вагітних, які постраждали в автокатастрофах, зареєстровано 16 летальних випадків (3,4%). У 7 із загиблих жінок смерть наступила в результаті травми голови, у 6 - від знекровлення внаслідок ушкодження внутрішніх органів і у 3 --в результаті тазових переломів, що супроводжуються ретро- або інтрапрітонеальним кровотечею. Крім того, 7 інших жінок мали жізнеугрожающіе пошкодження, включаючи 5 переломів тазу і 2 розриву печінки або селезінки. Травматичні розриви підшлункової залози, органів сечостатевої системи, шлунково-кишкового тракту і позапечінкових жовчних шляхів під час вагітності спостерігаються надзвичайно рідко. Як у невагітних постраждалих, серйозні пошкодження чаші бувають множинними, а не поодинокими. Слід підкреслити, що характер і тяжкість травми залежать від безлічі факторів, включаючи швидкість транспортного засобу, використання і типи захисних систем, напрямок удару і постраждалу в автомобілі.

Переломи кісток таза

Переломи кісток таза у вагітної можуть супроводжуватися жізнеугрожаюшім кровотечею, розривом сечового міхура, уретри або сечоводів, жирової емболії, розривами піхви, пошкодженням поперекового сплетення, переломом черепа плода і загибеллю матері. Заочеревинна кровотеча є звичайним наслідком важкої тазової травми. Подібні травми часто супроводжуються гіповолемічного шоком, тому що заочеревинного простору вміщає не менше 4 літрів крові.

Деформація таза внаслідок перелому кісток, що його може перешкодити нормальному проходженню плоду через природні шляхи під час пологів. Однак необхідність в кесаревому розтині при переломі кісток тазу виникає тільки в 5-10% випадків. Недавній тазовий перелом не є протипоказанням для вагінального розродження.

розрив матки

Матка переміщається в черевну порожнину лише після 12 тижнів вагітності, а до цього терміну вона захищена кістками таза. Після 12-го тижня матка стає більш вразливою і чутливою до пошкоджень. Crosby (1968) зазначив жахливий підвищення внутрішньоматкового тиску (аж до 550 мм рт.ст.) у вагітних бабуїнів, які зазнали (в експерименті) сильним ударам. Це в 10 разів перевищує тиск, що спостерігається під час нормальних пологів. При різкому гальмуванні автомобіля (під час автокатастрофи) матка відтісняється від передньої черевної стінки, одночасно уплошаясь і подовжуючи. При різкому гальмуванні внутриматочное тиск може зрости настільки, що станеться розрив органу. Звичайним місцем розриву є дно матки. Найчастіше ж матка залишається цілою. Однак для її вмісту (плід і плацента) зберігається значний ризик ушкоджень. Травматичний розрив матки може мати різну клінічну картину - від гострого геморагічного шоку до набагато менш небезпечних проявів. Асиметрія матки, ознаки подразнення очеревини, шок у матері і ультразвукова візуалізація плода, вільно що знаходиться в черевній порожнині, припускають діагноз розриву матки.

Передчасне відшарування плаценти

Передчасне відшарування плаценти визначається тоді, коли плацента передчасно відділяється від стінки матки.Її найбільш частими ознаками і симптомами є вагінальна кровотеча (78%), біль в животі (66%), подразливість матки (17%), спастичні скорочення матки (17%) і загибель плода (15%). Поданим Crosby і Costilloe, частота передчасного відшарування плаценти у постраждалих вагітних з важкою травмою становить 5,7%. В основі механізму відшарування плаценти лежить недолік еластичної тканини в плаценті. В результаті удару відбувається деформація матки, при цьому нееластична плацента відділяється від місця її прикріплення. Крім кровотечі, що виникає в місці відшарування плаценти, відбувається вивільнення тромбопластичних матеріалів в материнську циркуляцію, що призводить до розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. При наявності вагінального кровотечі, хворобливості матки або спастичних скорочень внаслідок травми проводиться визначення рівня фібриногену, протромбінового часу, часткового тромбопластичного часу і кількості тромбоцитів. Крім того, зразки периферичної крові досліджуються на наявність шістоцітов.

Як свідчать останні дані, кровотеча у матері і плоду може виникати навіть при дуже невеликій травмі матки. Ми в даний час визнаємо доцільність визначення наявності та обсягу такого кровотечі у постраждалих вагітних з травмою (тест Kleihauer-- Betke).

внутрішньочеревні пошкодження

Збільшилася вагітна матка і що міститься в ній амніотична рідина надають захисний вплив на органи черевної порожнини під час тупої травми живота. Хоча викликане травмою жізнеугрожающих кровотеча під час вагітності найчастіше має місце в заочеревинному просторі, у постраждалих вагітних з абдомінальної травмою завжди слід враховувати можливість внутрибрюшинного кровотечі. Трьома найбільш частими внутрішньочеревного ушкодженнями залишаються розриви селезінки, печінки і нирок. Як було показано, безпечним і точним методом діагностики інтраперітонеального кровотечі є відкритий перитонеальний лаваж. В одному з досліджень показання до проведення лаважу включають таке: 1) наявність абдомінальних ознак і (або) симптомів; 2) зміна сенсорики; 3) незрозумілий шок; 4) широке торакальне пошкодження; 5) численні серйозні пошкодження опорно-рухового апарату. При сумнівних результатах діагностичне промивання черевної порожнини слід повторити.

3. Оцінка і лікування

Оскільки виживання плода цілком залежить від збереження життєздатності материнського організму, стабілізація стану матері має першорядне значення. Так, наявність шоку у матері в результаті травми при вагітності призводить до загибелі плоду майже в 80% випадків. На початковому етапі всі зусилля повинні бути спрямовані на оцінку стану матері. Первісне обстеження серйозно постраждалих та травмованих вагітних не відрізняється від такого у невагітних жінок з травмою, за винятком наступного: 1) при позиціонуванні постраждалої з терміном вагітності більше 20 тижнів переважно становище на лівому боці, так як матка лежить безпосередньо на нижньої порожнистої вени, в результаті чого зменшується венозний повернення до серця; 2) фізіологічна гіперволемія при вагітності нерідко допускає втрату 30-35% крові без виникнення типових ознак гіповолемії, що не виключає необхідності в енергійної замісної терапії. Слід періодично контролювати показники життєво важливих функцій у матері і серцеві тони у плода.

У початковому лікуванні пріоритет віддається контролю прохідності дихальних шляхів, вентиляції легенів і підтримці адекватного циркулюючого об'єму крові. При наявності гострого геморагічного шоку клініцист повинен діяти швидко і в певній логічній послідовності.

кислородотерапия

Проведення адекватної оксигенації передбачає підтримку прохідності дихальних шляхів, подачу достатньої дихального обсягу і введення 6-8 літрів кисню в хвилину через носову канюлю, маску або інтубаціютрахеї і вентиляцію з позитивним тиском.

Відновлення об'єму циркулюючої рідини

Зменшення внутрішньосудинного об'єму циркулюючої рідини відбувається в результаті геморагії і підвищення проникності капілярів при шоку. Для проведення замісної терапії майже завжди необхідна катетеризація двох периферичних вен (шірокопросветние катетери № 14 або № 16). Практично всі розчини кристалоїдів володіють приблизно однаковою здатністю збільшувати обсяг плазми. Boba і співавт. показали, що при відновленні оксигенації плода лактат Рінгера ефективніше декстрану. У тих випадках, коли для боротьби з геморагічним шоком потрібні вкрай великі обсяги кристалоїдів, використання колоїдів (наприклад, 5% альбумін) забезпечить підтримку онкотичного тиску і зменшить ризик набряку легенів. Препарати крові використовуються за тими ж показниками, що і у невагітних жінок з травмами. Протишокові штани можуть застосовуватися як тимчасова міра стабілізації кровообігу, але їх абдоминальную частина роздувати не слід.

медикаментозна терапія

Реанімацію матері і плоду найкраще проводити шляхом відновлення циркулюючого об'єму крові. Гіповолемічний шок супроводжується підвищенням периферичного опору, і вазопресори зазвичай не показані. Крім того, допамін стійко знижує кровотік в матці, що призводить до зменшення доставки кисню плоду. У важких випадках, коли для підтримки життєво важливих функцій у матері потрібні вазопресори, препаратом вибору в нашій установі є ефедрин. Однак якщо мова йде про порятунок життя матері, не слід відмовлятися ні від яких медикаментів, незважаючи на певний ризик для плоду. У разі виникнення інтенсивного кровотечі з порожньою матки (наприклад, після пологів або аборту) доцільно внутрішньовенне введення розчину окситоцину або внутрішньом'язове введення ергоновін.

обстеження

Після адекватної оксигенації і відновлення об'єму циркулюючої рідини необхідно з'ясувати причину шоку, оцінити стан плода і ефективність терапії. Така оцінка вимагає проведення консультації по крайней мере з хірургом загального профілю і акушером-гінекологом.

При встановленні етіології шоку доцільно проведення перитонеального лаважу (як описано вище), відповідних рентгенологічних досліджень, скринінгу дисемінованоговнутрішньосудинного згортання і повного об'єктивного дослідження. Слід пам'ятати про діагнози, пов'язаних виключно з вагітністю: передчасне відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами і гіпотензивний синдром в положенні на спині.

Акушерська абдомінальне дослідження повинно входити в загальне об'єктивне дослідження. Хворобливість матки або її дратує, спастичні скорочення і вагінальна кровотеча припускають відшарування плаценти. Розміри матки визначаються шляхом вимірювання висоти її дна (від симфізу до верхівки дна). Цей показник служить грубої оцінкою терміну вагітності (сантиметри відповідають гестації в тижнях), яка дає певну інформацію про життєздатність плоду, якщо необхідно розродження. Серцеві тони плода прослуховуються за допомогою апарату Допплера (після 10 тижнів вагітності) або фетоскопа (після 18 тижнів вагітності). Обов'язково проводиться вагінальне дослідження для оцінки пошкодження генітального тракту, виявлення розширення і сглаженности шийки, визначення положення плода, його передлежання (співвідношення положення передлежачої частини і гребенів клубових кісток). Необхідно встановити наявність амніотичної рідини. Застосування нітразіновой паперу (синіє при змочуванні амніотичної рідиною; рН більше 7,0) і тест "папороті" (дослідження висохлої амніотичної рідини під мікроскопом виявляє кристали, які за формою нагадують листя папороті) вельми надійні в діагностиці розриву плодових оболонок.

Оцінка реакції на проведену терапію включає серійні визначення життєво важливих показників, погодинний діурез та дослідження кислотно-лужного стану крові. При необхідності в легеневу артерію можна ввести плаваючий катетер, що дозволить оцінити ефективність терапії і вибрати тактику подальшого ведення пацієнтки.

Оцінка стану плода найкраще проводиться за допомогою постійної кардіофонографіі. Ультразвукове дослідження також допомагає у визначенні терміну вагітності, положення плаценти, в ідентифікації будь-яких ретроплацентарного утворень, в оцінці кількості амніотичної рідини і в діагностиці прямий травми плода. Дистрес плода можна лікувати методами внутрішньоматкової реанімації; в разі необхідності після стабілізації стану матері може бути вироблено кесарів розтин.

Допомога при внутрішньочеревних пошкодженнях

Стабілізація стану матері (при деяких обставинах) може зажадати одночасного відновлення об'єму рідини та виконання певної операції (наприклад, ампутація матки). У хірургії перевага віддається благополуччю матері (а не плоду). Для зупинки глибокого ретроперитонеального кровотечі або для адекватної ревізії черевної порожнини може знадобитися переривання вагітності (гістеротомія або гістеректомія). Пошкодження, що не торкаються матку, усуваються з мінімальними маніпуляціями на органі.

4. Критерії госпіталізації

Будь-яка пацієнтка в стабільному стані зі значною тупою травмою живота при терміні вагітності, що не виходять за межі життєздатності плода (понад 20 тижнів), повинна мати місце в пологовому відділенні не менше 4 годин. Після закінчення цього часу жінки з ушкодженнями, при яких не показана обов'язкова госпіталізація, можуть бути виписані при відсутності наступного: 1) вагінального кровотечі; 2) дратівливості матки; 3) хворобливості живота при пальпації; 4) переймоподібних чи інших болів в животі; 5) ознак гіповолемії у матері; 6) аускультативно визначаються серцевих тонів плода; 7) витікання амніотичної рідини; 8) ознак пошкодження плоду (при УЗД) або підозрілої ретроплацентарной структури; 9) серцевого тону (у плода), який передбачає наявність будь-якого порушення.

5. Посмертне кесарів розтин

У літературі описано приблизно 200 випадків успішного кесаревого розтину після загибелі матері. Важливе значення в прогнозуванні виживання плода, як вважають, має ряд факторів.

Термін вагітності більше 28 тижнів (або маса тіла плода більше 1000 г).

Час, що минув з моменту смерті матері до пологів:

а) менше 5 хв - відмінно

б) 5-10 хв - добре

в) 10-15 хв - задовільно

г) 15-20 хв - погано

д) більше 20 хв - виживання малоймовірно.

Причина смерті матері - якщо не пов'язана з хронічною гіпоксією, то шанси у плода підвищуються.

Стан плоду до загибелі матері.

Якість реанімації матері.

У разі проведення посмертного кесаревого розтину лапаротомія повинна бути виконана як можна швидше; дитина витягується через класичний (вертикальний) розріз матки.

література

1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997р., 479с.

2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М .: Медицина, 2005 р 750С.

3.Нісвандер К., Еванс А. Акушерство. Довідник Каліфорнійського університету. (Переклад з англ.); Практика. М. 1999 р


:)

  • Пенза
  • 1. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності
  • Зміни серцево-судинної системи
  • Зміни в шлунково-кишковому тракті
  • Зміни в сечовидільної системи
  • Зміни репродуктивних органів
  • Передчасне відшарування плаценти
  • Відновлення обєму циркулюючої рідини
  • Допомога при внутрішньочеревних пошкодженнях
  • 4. Критерії госпіталізації
  • 5. Посмертне кесарів розтин

  • Скачати 22.95 Kb.