Сучасний підхід до класифікації режимів штучної вентиляції легенів






    Головна сторінка





Скачати 78.37 Kb.
Дата конвертації27.07.2017
Розмір78.37 Kb.
Типкурсова робота
Оха, вентилятор здатний контролювати тільки одну змінну в часі (тобто, тиск, об'єм або потік).

Простим прикладом є NPB MA 1 в режимі контролю. Кожне дихання викликано тригером часу, потік обмежений і обсяг циклічний. Тригер, межа і змінні циклу мають задані значення (наприклад, тригер частоти = 20 циклів / хв, межа потоку вдиху до 60 л / хв, і циклічний дихальний обсяг = 750 мл). Однак, кожні кілька хвилин буде вводитися подих, який відрізняється від встановлених фазових змінних (наприклад, тригер частоти = 2 подиху кожні 15 хвилин з дихальним об'ємом = 1500 мл). Як вентилятор робить це? Концептуально, ми можемо говорити, що перед кожним подихом вибирається зразок, вентилятор перевіряє значення деякої умовної змінної, щоб визначити, чи досягло це заданого порогового значення. Якщо граничне значення досягнуто, то вибирається один зразок, якщо немає, то інший. У випадку з NPB MA-1, умовної змінної було б час: якщо заданий інтервал часу минув (тобто, інтервал подиху), то вентилятор відключається від зразка подиху.

Інший приклад, це перемикання між викликаними пацієнтом і викликаними машиною подихами в режимах SIMV і MMV.

До теперішнього моменту терміни примусові і безпосередні використовувалися без пояснення. Клініцисти інтуїтивно розуміють значення цих термінів. Але в зв'язку з тим, що вони відіграють центральну роль у визначенні та розумінні режимів вентиляції, повинні бути забезпечені формальні визначення. Спонтанні (безпосередні) дихання - це ті, які розпочаті і закінчені пацієнтом. Тобто пацієнт викликає дихання і бере участь в циклі дихання. Якщо вентилятор визначає початок або кінець вдиху, то дихання розглядається як примусове. Дихання, викликане тригером часу, завжди розглядається як примусове дихання. Дихання, викликане пацієнтом, але при цьому час або обсяг циклічні (тобто, пацієнт не грає роль в умовах циклу), також є примусовим диханням.

Позначення типів дихання дуже важливо для розуміння режимів вентилятора. Існуюча система класифікації вимагає, щоб дихання просто розрізняли тільки як примусове або спонтанне. Конференція експертів (яка точно не досягла згоди) вважала, що чотири типи дихання були необхідні для опису. Група консенсусу [Consensus statement on the essentials of mechanical ventilators, 1992] додала терміни допоміжне (assisted) дихання і підтримуване (supported) дихання. Допоміжне дихання це примусове дихання, яке викликане пацієнтом. Підтримуване дихання це спонтанне дихання, яке має тиск вдиху більше, ніж початковий тиск. Проте, краще думати про допоміжному диханні як типі примусового дихання і про підтримуваний як типі спонтанного дихання. Таблиця 1-2 описує відмінності між цими подихами.

Порівняння типів дихання

Таблиця 1-2.

ТИП ДИХАННЯ

тригер

МЕЖА

ЦИКЛ

примусове

Вентилятор (час)

Вентилятор (тиск або потік)

Вентилятор (час, потік, обсяг)

допоміжне

Пацієнт (тиск, потік, обсяг, опір, рух)

Вентилятор (тиск або потік)

Вентилятор (час, потік, обсяг)

спонтанне

Пацієнт (тиск, потік, обсяг, опір, рух)

Вентилятор (тиск або потік)

Тиск вдиху = тиску baseline

пацієнт

підтримуване

Пацієнт (тиск, потік, обсяг, опір, рух)

Вентилятор (тиск або потік)

Тиск вдиху> тиску baseline

пацієнт

Хоча два нових типи дихання різні клінічно (дихання, викликане тригером часу, істотно відрізняється від дихання, викликаного пацієнтом), в технічному аспекті вони не відрізняються.

Малюнок 2-8 ілюструє ці визначення в алгоритмі. Зверніть увагу, що якщо вентилятор знаходиться в циклі дихання за часом або обсягу, то дихання розглядається як примусове, бо закінчено вентилятором. Однак, якщо вентилятор подає потік після активації вдиху пацієнтом, як в режимі підтримки тиском, дихання буде розглядатися спонтанним (підтримуваним).

Отже, під час режиму підтримки тиском, вентилятор намагається відповідати дихального вимогу пацієнта, і це дійсно пацієнт закінчує дихання, яке вважається спонтанним.

Загальні характеристики для режимів вентиляції

Таким чином, режим вентиляції являє набір характеристик дихання (змінних контролю, фазових змінних і умовних змінних), які є важливими для клініциста. Іноді ми повинні передати тільки найбільш загальну інформацію. Іноді, характер взаємодії пацієнт / вентилятор повинен бути визначений дуже точно. Система класифікації повинна забезпечувати цю гнучкість. Практичний спосіб зробити це може полягати в тому, щоб заснувати систему класифікації на зразку примусових подихів. При цьому зразок повинен визначати наступний мінімальний набір характеристик:

1 - мінлива контролю (тобто, тиск, об'єм або подвійний контроль);

2 - зразок примусових версій спонтанних подихів (тобто, CMV, SIMV і РSV);

3 - фазові змінні для примусових подихів, зокрема тригер і змінні циклу;

4 - чи є підтримка спонтанних подихів;

5 - умовні змінні.

Найбільш відповідний шлях опису режиму це сформулювати змінну контролю і зразок, як у керованій по тиску перемежающейся примусової вентиляції (PC - IMV). Це говорить нам, що і примусові і безпосередні дихання допустимі, і що тиск визначено для примусових подихів. Якщо необхідна більша кількість деталей, ми можемо сказати, що примусові дихання є викликаними або пацієнтом або тригером часу (циклом). Наступна деталь може включати факт, що спонтанні дихання підтримуються тиском. Нарешті, ми можемо додати, що умовні змінні визначають, що безпосередні дихальні зусилля можуть викликати примусове дихання тільки в межах специфічного вікна тригера, як визначено встановленої примусової частотою дихання.

Ця система може застосовуватися і до більш складними схемами контролю вентилятора. Наприклад, на Siemens Servo 300, ми можемо встановлювати режим, званий «Підтримка Обсягом». Перевівши, цей спосіб стає «подвійний керованої безперервної спонтанної вентиляцією». Можна додати, що кожен подих викликано тригером тиску або потоку, при цьому тиск обмежена і цикл контролюється по потоку, і що умовна логіка регулює межа тиску між подихами в спробі досягти встановленого дихального об'єму.

Тепер, необхідно звернути увагу на три факти:

(1) є логічний спосіб пояснити роботу вентилятора і з доповненням деталей виконати будь-які необхідні зв'язки;

(2) існує велика кількість можливих режимів;

(3), якщо Ви використовуєте в роботі кілька марок вентиляторів, Ви можете помилятися в керівництві оператора, якщо не маєте хорошого загального теоретичного розуміння, незалежного від їх термінології.

Глава 3. Режими управління вентилятором

Згідно з основними уявленнями, режим - це певна комбінація контролю (управління), стадії (фази) і умовних змінних, які визначаються як для примусового, так і спонтанного дихання [Сhatburn RL, 1992]. Режим описує, чи є дихання керованими об'ємом або тиском; примусові дихання або спонтанні, або їх комбінація; і які умовні змінні визначають зміну в функції вентилятора. Є численні назви для будь-якого режиму.

На жаль, назви режимів - часто результат примхи проектувальника або придумані маркетинговою групою виробника. Розуміння функції вентилятора для застосовуваного режиму є критично важливим для пацієнта. Кожен режим має своїх вірних прихильників. Ймовірно, досвід і навички з певним режимом - найбільші визначають успіху. Але очевидно, що вибір режиму повинен бути заснований на вимогах пацієнта, а не перевагу клініциста.

Управління тиском і об'ємом

Як описано раніше, вентилятор здатний до управління диханням використовуючи будь-яку зі змінних в рівнянні руху. З практичної точки зору, звичайні режими штучної вентиляції легенів керують або тиском або об'ємом. Більш нові режими здатні до перемикання від одного до іншого і називаються режимами подвійного контролю. Контроль тиску і контроль обсягу - це не режими; вони вказують, яка змінна є постійною протягом нагнітання дихання незалежно від змін в механіці зовнішнього дихання. Контроль тиску просто означає, що при диханні - тиск постійно, а обсяг варіює. Контроль обсягу означає, що при диханні - обсяг постійний, а тиск змінно.

Порівняння подихів, що підлягають контролю згідно тиску і за обсягом

Таблиця 3-1

ЗМІННА

дихання,

контрольоване об'ємом

дихання,

контрольоване тиском

дихальний обсяг

встановлюється клініцистом, залишається постійним

варіює зі змінами зусилля пацієнта і импедансом дихальної системи

Пікове тиск вдиху

варіює зі змінами зусилля пацієнта і импедансом дихальної системи

встановлюється клініцистом, залишається постійним

час вдиху

встановлюється безпосередньо або як функція частоти дихання і струс потоку

встановлюється клініцистом, залишається постійним

струс потік

встановлюється безпосередньо або як функція частоти дихання і струс потоку

варіює зі змінами зусилля пацієнта і импедансом дихальної системи

форма кривої

струс потоку

встановлюється клініцистом; залишається постійною; можна використовувати постійну, синусоидальную або сповільнюється форму кривої потоку

варіює зі змінами зусилля пацієнта і импедансом дихальної системи; форма кривої потоку завжди уповільнює

Необхідно згадати практичні аспекти доставки дихання тиском і об'ємом.Під час контролю обсягу, клініцист повинен встановити ДО, потік вдиху або час вдиху, зразок потоку вдиху і частоту дихання. Під час дихання підлягає контролю згідно з обсягом, ДО, потік і зразок потоку залишаються постійними незалежно від зусилля пацієнта або імпедансу системи органів дихання.

Протягом дихання, контрольованого тиском, клініцист повинен встановити піковий тиск на вдиху, час вдиху і дихальну частоту. Під час дихання контрольованого тиском, піковий тиск при вдиху і час вдиху залишаються постійними, але потік варіює, залежно від зусилля пацієнта і імпедансу системи органів дихання. Потік протягом дихання контрольованого тиском завжди приймає форму сповільнення хвилі. Це необхідно, щоб встановлене тиск було досягнуто відразу і залишалося незмінним протягом часу вдиху. У таблиці 3-1 наведені характеристики подихів, контрольованих тиском і об'ємом.

3.1. режими

Безперервна Примусова Вентиляція (Continuous Mandatory Ventilation)

Описову визначення. Безперервна примусова вентиляція (CMV) - режим дії вентилятора, в якому все дихання є примусовими і поставляються вентилятором із заданими частотою (f), об'ємом або тиском, і часом вдиху. У запропонованому списку режимів, CMV охоплює всі способи, які постачають тільки примусові або комбінацію примусових і допоміжних подихів. Єдина відмінність між допоміжним диханням і диханням контрольованим - це те, що пацієнт ініціює допоміжне дихання, тоді як вентилятор запускає примусове дихання.

Інші терміни. Термін CMV внесений до списку в літературі як безперервна штучна вентиляція легенів, безперервна примусова вентиляція, керована штучна вентиляція легенів і керована примусова вентиляція [Sassoon CSH, Mahutte CK, Light RW, 1991]. CMV також часто називається керованою об'ємом вентиляцією (VCV) або просто контрольованим режимом.

Термінологія виробників. Сучасні вентилятори відносять до CMV допоміжне-контрольовану, контрольовану, обсяг-контрольовану вентиляцію. У деяких випадках, цей режим строго дотримується вищезгаданого визначення, але в інших, пацієнту дозволені примусові дихання, розширюючи установки чутливості. Цей режим часто називають допоміжний / контрольований. На багатьох вентиляторах, CMV і допоміжний / контрольований - одне і те ж, з єдиною різницею в установці чутливості (наприклад, якщо необхідно, чутливість для А / С встановлюється вручну в його найменшу позицію (-20 см pO) для виключення ініціації вдиху пацієнтом) .

Класифікація. CMV класифікується як контрольований об'ємом або тиском; тригером по часу; обсяг, тиск або потік обмежені; і обсяг, тиск, потік або час циклічні. Все дихання - примусові. Спрощуючи, CMV - це вентиляція, керована тиском або об'ємом; викликається механізмом; і механічним забезпеченням циклу (таблиця 3-2). Малюнок 3-1 демонструє керовану об'ємом CMV (для всіх подихів обсяг постійний і кожен подих викликається вентилятором), і малюнок 3-2 демонструє керовану тиском CMV (для всіх подихів тиск постійно і кожен подих обумовлено тимчасовими параметрами вентилятора).

Тепер має бути очевидним, що не можна просто сказати «пацієнт знаходиться на CMV» - це ледь описує режим вентиляції. Залежно від використовуваного вентилятора і конкретного випадку, необхідно, щоб спосіб згадувався як обсягом керована CMV або тиском керована CMV.

Допоміжна / Контрольована Вентиляція (Assist / Control Ventilation)

Описову визначення. Допоміжна / контрольована (A / C) вентиляція - це режим дії вентилятора, в якому примусові дихання представлені встановленої частотою, тиском або об'ємом, і потоком вдиху. Між розпочатими машиною подихами, пацієнт може викликати вдих і отримати допоміжне дихання, заданий на вентиляторі в обсязі або тиску [Sassoon CSH, 1991]. Дихання, викликані пацієнтом або вентилятором, доставляються, використовуючи одні й ті ж встановлені межі і змінні циклу. Технічно, єдина відмінність між CMV і A / C вентиляцією - то, що протягом A / C вентиляції, пацієнт також може викликати дихання. З точки зору класифікації вентилятора, це - тонка різниця. Фактично, A / C вентиляція може розглядатися «викликається пацієнтом і часом CMV». Однак, прояви зусилля пацієнта і активність дихальної мускулатури клінічно важливі. Різниця між подихами, викликаними часом і подихами, викликаними пацієнтом важливі для спостереження і керування вентилятором.

Інші терміни. A / C вентиляція була описана в літературі, як допоміжна штучна вентиляція (AMV), допоміжна вентиляція, і CMV з допоміжною.

Термінологія виробників. Багато вентиляторів використовують термін CMV для опису A / С вентиляції, з єдиною різницею в установці чутливості. Інші терміни включають - допоміжна / контрольована і обсяг-керована.

Класифікація. Незалежно від використовуваної термінології, A / C може бути описаний як тиском або об'ємом керований; тиск, потік або обсяг обмежені; і потік, обсяг, тиск або час циклічні (таблиця 3-2). Очевидно, що термін А / С занадто неточний, щоб правильно його зрозуміти. Спрощуючи опис, A / C вентиляція - керована тиском або об'ємом; викликається механізмом або пацієнтом; і з циклом, забезпечуваним вентилятором. Таким чином, A / C вентиляція комбінує примусові і допоміжні дихання, які можуть бути або керовані обсягом (малюнок 3-3) або керовані тиском (малюнок 3-4).

Допоміжна Штучна Вентиляція

(Assisted Mechanical Ventilation)

Описову визначення. Допоміжна штучна вентиляція легенів (AMV) - це версія A / C вентиляції, в якій немає ніякої встановленої частоти [Sassoon CSH, 1991]. В цьому випадку, все дихання, викликані пацієнтом і доставлені вентилятором, встановлюються по дихальному обсягу або тиску. Це означає, що все дихання - допоміжні дихання.

Інші терміни. Термін допоміжна вентиляція використовується, але часто посилається на A / C вентиляцію. Деякі вважають за краще називати цей режим допоміжним по тиску, коли дихання контролюються тиском, і допоміжним за обсягом, коли дихання мають постійний об'єм. Ці терміни можуть зустрічатися.

Класифікація. Допоміжний режим вентиляції класифікується як контрольований за обсягом або по тиску; є тригер тиску, потоку або об'єму; потік, обсяг або тиск обмежені; і час, потік, обсяг або тиск циклічні. Система класифікації (таблиця 3-2) розглядає цей режим як контрольований за обсягом або тиску; викликається пацієнтом; і циклом, заданим механізмом. Керований об'ємом AMV і керований тиском AMV проявляються так само як на малюнках 3-3 і 3-4, за винятком того, що кожен подих викликано пацієнтом.

Переміжна Примусова Вентиляція (Intermittent Mandatory Ventilation)

Описову визначення. Переміжна примусова вентиляція - режим роботи вентилятора, в якому примусові (механічні) дихання доставляються до встановленої частотою і обсягом або тиском. Між механічними подихами пацієнт може дихати спонтанно від безупинної струменя газу за потребою [Sassoon CSH, 1991, Weisman IM et al., 1983, Luce JM et al., 1981].

Інші терміни. IMV пережив багато взаємозамінних, якщо не сказати нищівної назв. В один час, IMV часто згадувалася як переміжна вентиляція на вимогу (IDV) і навіть «переміжна респіраторна недостатність».

Термінологія виробників. Терміни IMV або синхронізована IMV (SIMV) використовуються, щоб ідентифікувати цей режим для більшості виробників. Термін IMV іноді пов'язаний з постійним позитивним тиском дихальних шляхів (CPAP) на панелі вибору режимів.

Класифікація. Як режим, IMV представляє нову проблему класифікації та примусового і спонтанного дихання. Згідно представленої системі класифікації, примусові дихання протягом IMV - контрольовані об'ємом або тиском; мають тригер по часу; тиск, обсяг або потік обмежені; і тиск, об'єм, потік або час циклічні. Спонтанні дихання не справляються і тому не мають ніякого пускового механізму (тригера), межі або змінної циклу, якщо використовується безперервний потік газу. Система вимоги (тобто, система, яка відповідає на дихальне зусилля пацієнта, змінюючи доставку газу) дозволяє диференціювати спонтанні дихання. Таким чином, під час IMV, примусові дихання - контрольовані тиском або об'ємом; з механічним тригером і циклом; спонтанні дихання - контрольовані тиском, що викликаються пацієнтом і циклом пацієнта. Малюнок 3-5 показує форми кривих тиску, обсягу і потоку при IMV, контрольованої тиском.

3.6. Синхронізована Перемежована Примусова Вентиляція (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

Описову визначення. Синхронізована переміжна примусова вентиляція - це версія IMV, в якій вентилятор створює вікно часу навколо встановленого примусового дихання і намагається доставляти дихання спільно з дихальним зусиллям пацієнта [Sassoon CSH, 1991]. Цей режим використовує умовну змінну, щоб визначити, який тип дихання необхідно доставити. Якщо ніякого дихального зусилля не відбувається у відведений час, то вентилятор доставляє примусове дихання в намічений час (тригерні час). Якщо пацієнт ініціює вдих, то примусовий вдих синхронізується з зусиллям пацієнта.

Інші терміни. Термін SIMV з'явився як універсальний, хоча перший опис цього режиму - переміжна вентиляція на вимогу (IDV) [Shapiro BA, Harrison RA et al, 1976].

Термінологія виробників. Всі виробники, що пропонують SIMV, називають його також.

Термінологія для режимів вентиляції та їх класифікації

Таблиця 3-2

режим

(технічний опис)

Примусовий тип дихання

Спонтанний тип дианія

Логічна схема контролю (управління)

контроль

тригер

межа

цикл

контроль

тригер

межа

цикл

Допоміжний?

умовна змінна

Дія

існуючі терміни

Постійний тиск в дихальних шляхах

/ САР /

-

-

-

-

тиск

тиск, обсяг,

потік

тиск

тиск

немає

-

-

СРАР

Безперервна спонтанна вентиляція

/ CSV /

-

-

-

-

тиск

тиск, обсяг,

потік

тиск

Об `єм

да

-

-

PSV

Безперервна примусова вентиляція

/ CMV /

тиск

тиск, обсяг, потік,

час

тиск

час

-

-

-

-

-

час або

зусилля пацієнта

тригер апарат-пацієнт

PC-CMV, PCIRV,

PC - A / C,

обсяг / потік

тиск, обсяг, потік,

час

обсяг / потік

обсяг, потік,

час

-

-

-

-

-

час або

зусилля пацієнта

тригер апарат-пацієнт

CMV, A / C

Переміжна примусова вентиляція

/ IMV /

тиск

тиск, обсяг, потік,

час

тиск

час

тиск

тиск, обсяг, потік

тиск

тиск

немає

час або

зусилля пацієнта

тригер апарат-пацієнт

PC-IMV, APRV, BiPAP, PC-SIMV

обсяг / потік

тиск, обсяг, потік,

час

обсяг або потік

обсяг, потік,

час

тиск

тиск, обсяг, потік

тиск

тиск

немає

час або

зусилля пацієнта

тригер апарат-пацієнт

IMV, SIMV

Примусова хвилинна вентиляція

/ MMV /

обсяг / потік

час

обсяг або потік

обсяг, потік,

час

тиск

тиск, обсяг, потік

тиск

тиск

да *

хвилинний обсяг або час

від спонтанного до примусового диханню

MMV, EMMV

* Випадковий (додатковий)

86

Класифікація. Класифікація SIMV ідентична IMV, за винятком того, що примусові дихання можуть бути ініційовані механізмом або пацієнтом. Протягом SIMV, примусові дихання - керовані тиском або об'ємом; ініційовані механізмом або пацієнтом; і цикл забезпечується механізмом. Спонтанні дихання класифікуються як контрольовані тиском і викликані пацієнтом. Через синхронізація SIMV неможливий тільки з джерелом постійного потоку. Деякі автори описують потік вимоги (попиту) IMV і постійний потік IMV як різні режими. Хоча клінічно значення різні, фундаментальне дію однаково. Малюнок 3-6 демонструє концепцію «вікна» SIMV, яке дозволяє синхронізувати примусові дихання із зусиллям пацієнта. Малюнок 3-7 демонструє керовану тиском SIMV.

Вентиляція з підтримкою тиском (Pressure Support Ventilation)

Ріс.3-8. Тиск, потік і обсяг протягом вентиляції з підтримкою тиском (PSV).

Описову визначення. Вентиляція з підтримкою тиском (PSV) - це режим роботи вентилятора, при якому дихального зусилля пацієнта допомагає вентилятор, доводячи тиск вдиху до заданого рівня. Вдих закінчується, коли пікове значення потоку вдиху досягає мінімального рівня або відсотка від початкового потоку вдиху. PSV ініціюється пацієнтом, тиск обмежена і потік циклічний. Це дозволяє пацієнтам визначати їх власну частоту, час вдиху і ДО [Sassoon CSH, 1991, Maclntyre NR, 1988, 1986, Murphy D. F, Dobb GD, 1987].

Інші терміни. PSV переніс різні варіанти назв. У літературі він описується як инспираторная підтримка (Inspiratory Assist), підтримка вдиху тиском (Inspiratory Pressure Support), безпосередня підтримка тиском (Spontaneous Pressure Support) і, допоміжний потік вдиху (Inspiratory Flow Assist).

Термінологія виробників. Всі виробники мають різні алгоритми для забезпечення умови підтримки тиску, але всі називають це PSV.

Класифікація. Згідно з визначеннями спонтанних і примусових подихів, все PSV дихання - спонтанні. Однак, через те, що тиск при вдиху більше, ніж початковий тиск, дихання розглядаються допоміжними. Різниця між спонтанним диханням і допоміжним - то, що в першому, тиск при вдиху дорівнює початкового тиску, а в останньому, тиск при вдиху більше, ніж початковий тиск. Тому, PSV може класифікуватися як вентиляція, керована тиском, що викликається пацієнтом, з обмеженням тиску і цикл визначається пацієнтом. Малюнок 3-8 показує форми кривих тиску, потоку і об'єму під час PSV.

Алгоритми для забезпечення підтримки тиску варіюють серед виробників. Важливі компоненти дихання з підтримкою тиском включають: тригер, час наростання тиску, межа і змінну циклу. Запуск може бути виконаний вентилятором при виявленні зміни в тиску або потоці. Швидкість, з якою дихання досягає встановленого тиску, описується як час наростання тиску. У багатьох вентиляторах воно задано і нерегульованим. Деякі вентилятори використовують управління клініциста для регулювання швидкості (швидше або повільніше), з якої вентилятор намагається досягати встановленого тиску. Якщо швидкість занадто велика, може відбуватися перевищення встановленої межі тиску і передчасне закінчення циклу. Якщо швидкість занадто мала, то навантаження на пацієнта по диханню буде збільшуватися. Обмеження змінної демонструє здатність вентилятора до підтримки постійного тиску. Циклічна змінна дихання з підтримкою тиском зазвичай - потік. Однак є інші змінні циклу, необхідні для безпеки. Типові - час і тиск. Під час дихання з підтримкою тиском, найтриваліше допустимий час вдиху зазвичай 3 секунди. Це запобігає подовження часу вдиху, коли використовується низький рівень потоку в циклі (5 л / хв). Цикл PSV також може відбуватися, якщо тиск перевищує встановлений тиск на задане значення (1,5 см pO) або досягнуто значення тривоги. У більшості вентиляторів, ці змінні циклу введені в програмному забезпеченні. Однак, деякі вентилятори (Bear 3, Bear Medical Systems, Riverside, CA і Hamilton Galileo, Hamilton Medical, Reno, NV) дозволяють встановлювати змінну циклу потоку в відсотку від початкового потоку.

За ідеальних умов, PSV проявляється як суцільна лінія. Зрушення в зусиллі пацієнта і алгоритмі вентилятора можуть змінювати форму кривої тиску. A1, невідповідна установка чутливості або уповільнене час відповіді. B1, повільне наростання тиску щодо вимоги пацієнта, яке може бути причиною збільшеної роботи дихання. B2, наростання тиску занадто швидке, що є причиною перевищення тиску. D1, час вдиху занадто довге, змушуючи пацієнта видихнути і створюючи пік тиску. D2, цикл дихання занадто короткий через B2 або критеріїв циклу.

Постійне Позитивне Тиск Дихальних Шляхів 7 (Continuous Positive Airway Pressure)

Описову визначення. Постійне позитивний тиск дихальних шляхів - режим роботи вентилятора, в якому клініцист встановлює постійний рівень тиску, підтримуваний вентилятором, в той час як пацієнт може дихати спонтанно [Sassoon CSH, 1991, DuPuis YG, 1986].

Інші терміни. Незважаючи на існуючі відмінності, такі назви використовуються для опису або взаємозамінні з CPAP: позитивний тиск в кінці видиху (РЕЕР), тиск в кінці вдиху (EEP), позитивне инспираторное тиск дихальних шляхів (IPAP), позитивне експіраторное тиск дихальних шляхів (ЕРАР), постійно нагнітається тиск (CDP) і постійне позитивне тиску дихання (СРРВ).

Найбільш загальне пояснення відмінності між РЕЕР і CPAP це те, що РЕЕР - це підняте початковий тиск під час ШВЛ, в той час як CPAP - це підняте початковий тиск протягом спонтанного дихання. Можливо, найкращий спосіб диференціювати ці два терміни полягає в тому, що CPAP, як прийнято вважати, режим роботи вентилятора, тоді як РЕЕР - просто контроль початкового тиску під час використання окремого режиму вентиляції. У деяких випадках, CPAP був описаний як IMV з частотою рівною нулю. Термінологія виробників. Термін CPAP використовується всіма виробниками, щоб описати цей режим. У деяких випадках, він маркується як контрольований CPAP, а в інших, як варіант «спонтанного» режиму. В обох випадках, рівень тиску в кінці видиху обраний, використовуючи початковий тиск (baseline) або РЕЕР / CPAP контроль.

Класифікація. Оскільки CPAP позбавлений примусових подихів, то необхідно розглядати тільки спонтанні дихання. Спонтанні дихання - керовані тиском; тиск, потік або обсяг є пусковими; і цикл визначається потоком або тиском. Простіше кажучи, СРАР - це режим, контрольований по тиску, ініційований пацієнтом і не підтримує спонтанне дихання. Малюнок 3-10 показує спонтанне дихання під час СРАР режиму.

Вентиляція з вільним (скидаються) тиском дихальних шляхів (Airway Pressure Release Ventilation)

Описову визначення. Вентиляція з вільним (скидаються) тиском дихальних шляхів (APRV) часто описана як дворівнева вентиляція з постійним позитивним тиском в дихальних шляхах (два рівня СРАР), для яких встановлюються періоди часу, дозволяючи спонтанного подиху відбуватися на обох рівнях. Цей спосіб, як вважають, дозволяє клініцисту встановлювати два рівня CPAP і час, витрачений на кожному рівні (верхнє час або инспираторное і нижнє час або експіраторное) [Sassoon CSH, 1991, Stock MC, Downs JB, Garner W., 1987, 1988] .

Інші терміни. APRV згадувався як дворівневе тиск дихальних шляхів (BiPAP), змінне позитивний тиск дихальних шляхів (VPAP), який перемежовується CPAP і CPAP зі скиданням.

Термінологія виробників. Drager Dura і Evita 4 (Drager Inc., Telford, PA) пропонують назву APRV і використовують цю термінологію. Puritan Bennett 840 забезпечує APRV і називає режим дворівневим.

Ріс.3-11. Тиск, потік і обсяг під час вентиляції з вільним (скидаються) тиском дихальних шляхів (APRV).

Класифікація. Дослідження режиму APRV (кривих тиску, обсягу і потоку) демонструє його подобу контрольованої по тиску вентиляції з інвертованим ставленням вдих / видих (PCIRV). Фактично, якщо спонтанне дихання відсутнє, ці два режими невиразні. Примусові дихання (які відбуваються, коли тиск зростає від нижчого до вищого) є керованими тиском, з тригером за часом і циклом за часом. Спонтанні дихання - контролюються тиском, запускаються тиском і цикл визначається тиском (малюнок 3-11). Унікальність APRV залишається в тому, як це застосовується, а не в певній функції вентилятора. У паралізованого пацієнта APRV це просто контроль тиску з тригером по часу. Однак, коли пацієнт дихає спонтанно, перехід тиску від вищого до низького полягає в дихальному русі газу і елімінації двоокису вуглецю. Короткий час видиху (час при низькому тиску) запобігає повному видихання і підтримує альвеолярне розтягнення. Здатність APRV дозволяти пацієнтові дихати спонтанно під час будь-якій стадії механічного циклу вентилятора робить це життєздатною альтернативою як режим часткової підтримки.

Вентиляція з керованим тиском і інверсірованного ставленням вдих / видих (Pressure Control Inverse Ratio Ventilation)

Описову визначення. Вентиляція з керованим тиском і інверсірованного ставленням вдих / видих - специфічна версія керованої тиском механічної вентиляції (PC-CMV), в якій все дихання є обмеженими тиском з циклом за часом, пацієнт не може ініціювати дихання і, як має на увазі назву, вдих довший, ніж видих [Sassoon CSH, 1991; Abraham E., Yoshihara G., 1989].

Інші терміни. PCIRV іноді скорочується просто до IRV.

Термінологія виробників. Ніякої виготовлювач не маркував режим як PCIRV. У більшості випадків, PCIRV введений вибираючи режим PCV і регулюючи параметри, щоб забезпечити бажане ставлення вдих / видих (I: E).

Класифікація. PCIRV може класифікуватися як керована тиском, з тригером по часу. Все дихання примусові (малюнок 3-12). Може виникнути питання, чому PCIRV розглядається як окремий режим тільки через те, що єдина відмінність між нею і PCV - це I: E відношення. Режими, які підлягають контролю за об'ємом, не класифікуються окремо щодо I: E відносини, хоча VCV, звичайно, може бути доставлений, використовуючи тривалий час вдиху (малюнок 3-13). Ця техніка - не нова режим вентиляції, а скоріше керована тиском CMV, в якій час вдиху є більш тривалим, ніж час видиху.

Примусова Хвилинна Вентиляція (Mandatory Minute Ventilation)

Описову визначення. Примусова хвилинна вентиляція - режим роботи вентилятора, який дозволяє пацієнтові дихати спонтанно і в той же час гарантує, що мінімальний рівень хвилинної вентиляції (VЕ), встановлений клініцистом, завжди буде досягнутий [Branson RD, Campbell RS, 2001]. Це може бути досягнуто збільшенням рівня PSV або доставкою примусових подихів.

Інші терміни. MMV називався мінімальним хвилинним об'ємом, наростаючим хвилинним об'ємом (AMV), і розширеної примусової хвилинної вентиляцією (EMMV).

Термінологія виробників. У початковому описі MMV був названий примусовим хвилинним об'ємом, але на вентиляторах використовуються всі терміни (EMMV, MMV, AMV).

Класифікація. MMV - один з режимів, в яких умовна змінна (в даному випадку, VЕ) є критично важливою для класифікації. Фактично, MMV перший з режимів, які можуть розглядатися як режим закритої петлі. Закрита петля означає, що вентилятор змінює свою роботу, грунтуючись на вимірюванні змінної. Якщо використовується спонтанне дихання, дихання - управляються тиском; з тригером по тиску, потоку або об'єму; і цикл визначається потоком. По суті, пацієнт отримує вентиляцію із змінним рівнем підтримки тиску. Поки умовна змінна виконується, ця система не змінюється. Якщо VE знижується нижче мінімуму, класифікація залежить від використовуваного вентилятора. Наприклад, в Hamilton Veolar, дихання підтримуються збільшенням рівнів PSV. В цьому випадку, примусові дихання ще відсутні. На інших вентиляторах, якщо умовна змінна не виконана, доставляються примусові дихання. В цьому випадку, вентилятор визначає хвилинний обсяг, виходячи з певного за останні 30 секунд. Якщо певний таким чином обсяг нижчий, ніж встановлений, примусові дихання в установленому обсязі будуть доставлені виходячи з різниці обсягів. Це створює IMV-подібну ситуацію, при якій є і спонтанні і примусові дихання. Спонтанні дихання класифікуються тотожне до CPAP або PSV в залежності від встановлених клініцистом параметрів, а примусові дихання - керовані обсягом і ініційовані механізмом.

комбіновані режими

Режими роботи вентилятора не використовуються ізольовано. Хоча обов'язкові режими стоять окремо, засновані на своїй функції, інші можуть бути скомбіновані. Раніше була описана комбінація IMV і CPAP. По суті, будь-який режим, який має спонтанні і примусові дихання, може бути об'єднаний. Наприклад, PSV може бути об'єднаний з IMV, але не з CMV. У цих випадках, створення нового терміна для опису комбінованого режиму небажано. Більш просто і наочно, щоб підтвердити внесок кожного режиму, це описувати - IMV + PSV, IMV + CPAP.

режими подвійного контролю штучної вентиляції легенів

Подвійний контроль здатний до управління або тиском або об'ємом, заснований на виміряної входить змінної. Він не може контролювати обидва параметри одночасно. В даний час є два методи для виконання подвійного контролю. Переважно думати про ці методи як подвійний контроль в межах одного циклу дихання і подвійний контроль від подиху до подиху [Branson RD, Campbell RS, 2001]. Перш використовувалося вимір вихідних даних з перемиканням від контролю тиску до контролю обсягу в середині дихання. Тепер просто використовується вимір входять даних для управління рівнем тиску обмеженого тиском дихання (або тиск управляє примусовим диханням або дихання з підтримкою тиском).

Подвійний Контроль в межах циклу дихання

Що забезпечується об'ємом підтримка тиском

(Volume Assured Pressure Support)

Описову визначення. Цей режим дозволяє вентилятору доставляти дихання з підтримкою тиском, або перемикатися від дихання з підтримкою тиском на кероване об'ємом в межах одного циклу. Наприклад, два типи дихання, які можуть бути доставлені під час режиму VAPS. Перший - це керований тиском, викликаний пацієнтом або часом потік-циклічний режим дихання. Другий - керований обсягом, викликаний пацієнтом або часом обсяг - циклічний режим дихання.

Термінологія виробників. VAPS (Bird 8400ST, TBird) і режим нарощування тиску (Pressure Augmentation (PA)) (Bear 1000 чоловік) - загальні терміни. Хоча обидва виробника використовують різне назву режиму, дія вентилятора однаково.

Інші терміни. VAPS відомий як допоміжна за обсягом підтримка тиском. В даний час, ніякі інші вентилятори не використовують цей режим або іншу назву.

Класифікація. Обидва ці методи можуть використовуватися під час примусових подихів або подихів з підтримкою тиском. Концептуально, VAPS і PA, як передбачається, комбінують високий змінний потік обмеженого тиском дихання з постійним доставляються об'ємом обмеженого обсягом дихання. Раніше VAPS описувався як допоміжна за обсягом підтримка тиском [Amato MBP, Barbos CSV, Bonassa J., et al, 1992]. Це розглядає VAPS технікою, яку потрібно використовувати замість контрольованої за обсягом постійної примусової вентиляції (VC-CMV). Під час підтримки тиском, VAPS і PA можуть розглядатися свого роду «мережею безпеки», яка завжди постачає мінімальним ДО.

Під час VAPS і PA, клініцист повинен встановити частоту дихання, піковий потік, РЕЕР, вдихати концентрацію кисню, чутливість тригера і бажаний мінімальний ДО. Під час VAPS або PA форма кривої потоку вдиху постійна (квадратна). Додатково повинна бути встановлена ​​підтримка тиском. Підтримка тиском не функціонує під час VC-CMV, якщо VAPS або PA режими не активовані. Вибір відповідної установки підтримки тиском важкий. Практика показує, що підтримка тиском повинна встановлюватися на рівні, еквівалентному рівню тиску плато, під час дихання з контролем за обсягом при бажаному ДО. Установка пікового потоку не менш важлива в режимах VAPS і PA. Піковий потік повинен бути відрегульований з урахуванням відповідного часу вдиху і відносини вдих / видих, необхідних пацієнту [Haas CF, Branson RD, Folk LM, 1995; Branson RD, Maclntyre NR, 1996].

Під час VAPS або PA дихання може бути розпочато пацієнтом або тригером часу. Як тільки дихання ініційовано, вентилятор намагається досягти встановленої підтримки тиском так швидко, наскільки це можливо. Ця частина дихання - контрольована за тиском і пов'язана з швидким змінним потоком, який може зменшувати роботу дихання. Оскільки необхідний рівень тиску досягнуто, мікропроцесор вентилятора визначає обсяг, який був доставлений механізмом (зверніть увагу, що це не обсяг на видиху), порівнює з встановленим ДО, і визначає, чи буде цей ДО досягнуто.

Є кілька відмінностей в продукції вентилятора, засновані на відносинах між доставленим і встановленим ДО (малюнок 3-14). Якщо доставлений ДО і встановлений еквівалентні, то дихання є з підтримкою по тиску. Цей тип дихання, що зустрічається під час VAPS-вентиляції, показаний на малюнку 3-14, дихання A.

Якщо дихальне зусилля пацієнта ослаблене, вентилятор поставляє менший обсяг, і коли доставлений і встановлений обсяги можна порівняти, то мікропроцесор визначає, що мінімальний встановлений ДН не буде доставлений. Оскільки потік сповільнюється, дихання змінюється з обмеженого тиском на обмежене об'ємом. Потік залишається постійним, збільшуючи час вдиху, поки об'єм не буде доставлений. Знову ж таки, пам'ятайте, що обсяг, що виходить з вентилятора, це не обсяг видиху. В цей час, тиск може збільшитися вище встановленої підтримки тиском. Тому установка тривоги високого тиску важлива під час VAPS. Якщо тиск підвищується різко, то досягається рівень тривоги високого тиску і цикл дихання встановлюється по тиску. Цей тип дихання показаний на малюнку 3-14, дихання B.

Подібний стан може з'являтися, якщо є гостре зменшення легеневого комплайнса або збільшення опору дихальних шляхів (малюнок 3-18, дихання C). Та ж сама послідовність подій відбувається, як описано для дихання B. Однак, це подих демонструє можливість продовження часу вдиху протягом VAPS. Є вторинні характеристики циклу для цих подихів, і при тривалості часу вдиху перевищує 3 секунди, цикл автоматично встановлюється за часом. Це передбачає, що коли режим використовується для пацієнтів з обструкцією дихальних шляхів, то моніторіруется вплив постійного потоку на співвідношення вдих / видих.

Нарешті, і можливо найбільш важливо, режим VAPS може дозволяти пацієнтові ДО більше, ніж встановлений обсяг. Оскільки межа тиску залишається однаковим, це подих - таке ж, як дихання з підтримкою тиском (тобто, з обмеженим тиском і потік-циклічне). Малюнок 3-14, дихання D демонструє ефект збільшення зусилля пацієнта. Ця система враховує нормальні зміни в ДО пацієнта і додаткові (зітхання) і збільшені обсяги під час гіперпное.

Таким чином VAPS, це режим, який запускається пацієнтом або вентилятором, з обмеженням тиску або потоку (в залежності від відносин встановленого і фактичного ДО), і потік - або обсяг-циклічний.

Вентиляція з Подвійним Контролем від подиху до подиху

Підтримка обсягом (Volume Support)

Описову визначення. Подвійний контроль від подиху до подиху в режимі підтримки тиском досить простий - це закрита петля вентиляції за підтримки тиском, з дихальним об'ємом як вхідної змінної.

Термінологія виробників. Підтримка обсягом (VS) (Siemens 300) і змінна підтримка тиском (Venturi) зазвичай використовуються терміни.

Інші терміни. Ніякі інші терміни не використовуються.

Класифікація. Подвійний контроль від подиху до подиху під час режиму підтримки тиском був введений на вентиляторі Siemens 300. Підтримка обсягу - це вентиляція підтримки тиском, яка використовує ДО як зворотний зв'язок для безперервної настройки рівня підтримки тиском. Все дихання викликані пацієнтом, з обмеженням тиску, і потік-циклічні. Підтримка обсягом вибирається перемикачем і встановлюється бажаний ДО. Вентилятор вводить підтримку обсягом, доставляючи тестовий вдих з піковим тиском 5 см Н2О, коли є зусилля пацієнта. Доставлений ДО вимірюється і розраховується загальний комплайнс системи. Наступні три дихання доставляються з піковим тиском вдиху в 75% від розрахункового тиску, щоб доставити мінімальний ДО. Кожне наступне дихання використовує попереднє обчислення комплайнса системи, маніпулюючи піковим тиском для досягнення бажаного ДО. Це відбувається від подиху до подиху, з максимальною зміною тиску не більше ніж 3 см pO і можливістю варіювати від рівня 0 см pO вище РЕЕР до рівня на 5 см pO нижче встановленого тиску тривоги. Оскільки все дихання підтримуються тиском, цикл зазвичай запускається від 5% початкового пікового потоку. Вторинний механізм запуску циклу дихання активізується, якщо час вдиху перевищує 80% встановленого загального часу циклу. Є також відносини між встановленої частотою вентилятора і дихальним об'ємом. Якщо бажаний ДО - 500 мл і частота дихання встановлена ​​15 в хвилину, то хвилинний обсяг встановлюється - 7,5 л / хв. Якщо частота дихання пацієнта нижче 15 подихів у хвилину, ДО автоматично збільшується вентилятором до 150% початкового значення (в даному прикладі, 750 мл). Це зроблено для підтримки постійного хвилинного обсягу. Малюнок 3-15 зображує відповідь режиму підтримки обсягом на зменшення комплайнса легкого. Якщо легеневий комплайнс збільшується, то відбувається протилежний відповідь (що зменшує підтримку тиском і постійний ДО).

Вентиляція регульована тиском з контролем обсягу

(Pressure-Regulated Volume Support)

Описову визначення. Подвійний контроль з керованим тиском, подібно підтримки обсягом, є закритою петлею, керованої тиском, що викликається пацієнтом або часом, з циклом за часом і дихальним об'ємом як вхідної змінної.

Термінологія виробників. Регульований тиском контроль обсягу (PRVC) (Siemens 300), що адаптується тиском вентиляція (Adaptive Pressure Ventilation, Hamilton Galileo), авто-потік (Auto-flow, Evita 4), і змінний контроль тиску (Variable Pressure Control, Venturi), як правило, використовується назви.

Інші терміни. Ніякі інші терміни не використовуються.

Класифікація. Всі ці технології - це форми обмеженою тиском, циклової за часом вентиляції, які використовують ДО як зворотний зв'язок для безперервної підстроювання межі тиску. Як правило, ці режими запускаються пацієнтом або механізмом, з обмеженням по тиску і циклом за часом, з ДО як постійної змінної, використовуваної для зміни меж тиску. Незважаючи на такий факт, що кожна техніка має різне назву, дія досить послідовно між пристроями. Все дихання в цих режимах викликаються часом або пацієнтом і обмежені тиском. Одне відмінність між пристроями - те, що Siemens 300 дозволяє PRVC тільки в режимі CMV. Інші вентилятори дозволяють подвійний контроль дихання, використовуючи режими CMV або SIMV. Під час SIMV, примусові дихання - це дихання з подвійним контролем. Вимірювання обсягу для сигналу зворотного зв'язку також різниться між вентиляторами. Siemens 300 використовує вихідний обсяг через датчик потоку вдиху. Hamilton Galileo використовує датчик потоку в дихальному контурі і датчик потоку вдиху для визначення середнього об'єму. Ця остання техніка усуває стискається обсяг, може виявити наявність витоків і може бути віддається перевага методом моніторингу обсягу в режимі подвійного контролю.

PRVC вибирається в режимі перемикання з встановленим бажаним ДО. Подібно VS, доставляється тестовий вдих і розраховується загальний комплайнс системи. Наступні три дихання доставляються з тиском в 75% від необхідного для досягнення бажаного ДО, заснованого на обчисленні комплайнса. Наступні дихання збільшують або зменшують межа тиску в межах 3 см Н2О на один подих в спробі доставити бажаний ДО. Межа тиску коливається від 0 см pO вище рівня РЕЕР до 5 см pO нижче встановленого верхньої межі тривоги по тиску. Вентилятор подасть сигнал звукової тривоги, якщо ДО і максимальна межа тиску несумісні.

Подібно VS, запропоноване перевага PRVC або іншого режиму подвійного контролю дихання підтримує мінімальне пікове тиск, який забезпечує встановлений постійний ДО і автоматичне «відлучення» від підтримки тиском при поліпшенні з боку пацієнта. Аналогічно, ці режими підтримують більш послідовний ДО при зниженні або підвищенні комплайнса.

Ріс.3-16. Ефекти збільшення комплайнса при режимі подвійного контролю від подиху до подиху (з контролем тиску). Цільовий дихальний обсяг - 500 мл. При збільшенні комплайнса, дихальний обсяг також збільшується. Тиск знижується від 1 до 3 см Н2О поступово від подиху до подиху до досягнення цільового дихального обсягу.

Автоматичний режим (Automode)

Описову визначення. Авторежим комбінує подвійний контроль дихання з циклом за часом і подвійний контроль дихання з циклом по потоку. Авторежим дозволяє вентилятору чергувати ці два режими, грунтуючись на отриманих даних. В цьому випадку, зусилля пацієнта або недолік зусилля визначають, чи є дихання циклічними за часом або потоку.

Термінологія виробника. Авторежим - режим, доступний на Siemens 300A вентиляторі.

Інші терміни. Ніякі інші терміни не використовуються.

Класифікація. Авторежим комбінує VS і PRVC в одному. Якщо пацієнт паралізований, вентилятор забезпечує PRVC. Все дихання - примусові з тригером за часом і обмеженням по тиску. Межа тиску збільшується або зменшується, підтримуючи бажаний ДО, встановлений клініцистом. Якщо пацієнт дихає спонтанно два послідовних дихання, вентилятор перемикається на VS. В цьому випадку, все дихання є допоміжними, викликаними пацієнтом, обмеженими по тиску і потік-циклічними. Якщо у пацієнта виникає апное протягом 12 секунд (для дорослого), 8 секунд (в педіатричній практиці), або 5 секунд (у новонароджених), вентилятор перемикається знову в PRVC режим. Перехід від PRVC до VS виконується при еквівалентних пікових тисках. Цей режим - комбінація двох існуючих режимів, що використовують умовну змінну зусилля пацієнта, щоб вирішити, чи є таке дихання циклічним за часом або потік-циклічним.

Авторежим також перемикається між контролем і підтримкою тиску або контролем і підтримкою обсягу. При перемиканні контролю обсягу на підтримку обсягом, межа тиску підтримки обсягом еквівалентний тиску паузи під час контролю обсягу. Якщо плато вдиху визначити неможливо, рівень тиску розраховується: (піковий тиск - РЕЕР) х 50% + РЕЕР. Авторежим був введений недавно. Можливий недолік в тому, що під час перемикання між параметрами циклічності, середній тиск дихальних шляхів може зменшитися. Це може привести до гіпоксемії у пацієнта з гострим пошкодженням легені.

Адаптивна підтримка вентиляції

(Adaptive Support Ventilation)

Описову визначення. Адаптивна підтримка вентиляції - режим, який комбінує подвійний контроль подихів циклічних за часом і потік-циклічних, і дозволяє вентилятору вибирати початкові установки, засновані на введених клініцистом даних оптимальної ваги тіла і хвилинного обсягу. Це найбільш складний режим з технік закритою петлі, що дозволяє вентилятору вибирати встановлену частоту дихання, ДО, межа тиску при примусових і спонтанних подихах, час вдиху під час примусових подихів, і I: E відношення, за відсутності спонтанних подихів.

Термінологія виробника. Адаптивна підтримка вентиляції (ASV) використовується на Hamilton Galileo.

Інші терміни. Ніякі інші терміни не використовуються.

Класифікація. ASV заснований на концепції мінімальної роботи дихання, розвиненою Arthur B. Otis [Otis AB, Fenn WO, Rahn H., 1950]. Ця концепція передбачає, що пацієнт дихає дихальним об'ємом та з частотою, які мінімізують еластичність і опір при підтримці насичення киснем і кислотно-лужного балансу. AB Otis з колегами розробили рівняння, яке описує концепцію мінімальної роботи. ASV-алгоритм використовує цю формулу поряд з вагою пацієнта (який визначає мертвий простір) щоб регулювати змінні вентилятора. Клініцист вводить ідеальний (оптимальний) вага тіла пацієнта; встановлює верхню межу тривоги високого тиску, РЕЕР і вдихати концентрацію кисню; і регулює час наростання потоку і змінну циклу потоку для підтримки дихання тиском від 10% до 40% початкового пікового потоку. Це дозволяє клініцисту забезпечувати повне допоміжне дихання або стимулювати спонтанне дихання і полегшувати відлучення від вентилятора.

Коли вентилятор пов'язаний з пацієнтом, він доставляє серію тестових подихів і вимірює комплайнс системи, опір дихальних шляхів і внутрішній РЕЕР (PEEPi, autoРЕЕР). Ця система вимірювання важлива для точного вимірювання змінних, використовуваних в рівнянні мінімальної роботи. Введення ваги тіла дозволяє алгоритму вентилятора вибирати необхідний хвилинний обсяг. Вентилятор тоді використовує введені дані і дані виміряної механіки дихання, для вибору частоти дихання, часу вдиху, співвідношення вдих / видих і межі тиску для примусових і спонтанних подихів. Ці змінні вимірюються від подиху до подиху і змінюються алгоритмом вентилятора для досягнення бажаних цілей. Якщо пацієнт дихає спонтанно, тиск вентилятора підтримує дихання і стимулює власне дихання. Однак, безпосередні і примусові дихання можуть бути об'єднані, щоб досягти необхідної хвилинної вентиляції. Межа тиску як примусових, так і спонтанних подихів завжди регулюється. Це означає, що ASV безперервно підтримує подвійний контроль від подиху до подиху для примусових і безпосередніх подихів.

Вентилятор регулює вдих / видих (I: E) співвідношення і час вдиху для примусових подихів, запобігаючи утворенню PEEPi. Це робиться обчисленням тимчасової константи видиху (комплайнс х опір) і підтриманням достатнього часу видиху.

Якщо пацієнт паралізований, вентилятор визначає частоту дихання, ДО, межа тиску, необхідний для доставки ДО, час вдиху і співвідношення вдих / видих. Як тільки пацієнт починає дихати спонтанно, число примусових подихів зменшується і вентилятор вибирає рівень підтримки тиском, необхідний для забезпечення ДО, достатнього щоб гарантувати альвеолярную вентиляцію, грунтуючись на обчисленні мертвого простору (2,2 мл / кг).

Таким чином, ASV може забезпечувати обмежену тиском вентиляцію з циклом за часом, додаючи подвійний контроль «від подиху до подиху», з урахуванням примусових і спонтанних подихів (свого роду подвійний контроль PC-SIMV + PS) і в кінцевому рахунку перемикати апарат на підтримку тиском з подвійним контролем дихання (змінний тиск в кожному подиху за підтримки тиском). Протягом примусового дихання, вентилятор може встановлювати час вдиху і вдих / видих співвідношення [Laubscher TP, et al., 1996; Campbell RS, et al., 1998].

Автоматична компенсація трубки

(Automatic Tube Compensation)

Описову визначення. Автоматична компенсація трубки - техніка роботи вентилятора, яка використовує характеристики опору штучних воздухопроводящих шляхів, щоб подолати прикладену роботу дихання, викликану цими шляхами [Bersten AD et al., 1989; Shapiro M. et al, 1986].

Термінологія виробника. Автоматична компенсація трубки (ATC) (Drager Evita 4) - це загальноприйнятий термін.

Інші терміни. Ніякі інші терміни не використовуються.

Класифікація. ATC - керована тиском, викликана пацієнтом, потік-циклічна вентиляція. Доставлене тиск - це результат відомих характеристик опору дихальних шляхів і потреби потоку пацієнтові. При зменшенні діаметра дихальних шляхів, тиск застосовується для збільшення потоку. При збільшенні потреби в потоці, тиск підвищується для будь-якого калібру дихальних шляхів.

Відповідно до закону Пуазейля (Poiseuille), об'ємна швидкість потоку прямо залежить від четвертого ступеня радіуса (тобто, наприклад, зменшення радіуса трубки наполовину знижує швидкість потоку в 16 разів). Збільшення потоку через інтубаційну трубку того ж розміру призводить до турбулентності, підвищуючи опір.

Може виникнути питання: чи не можна з метою компенсації підвищеного опору збільшити тиск? Кілька дослідників захистили використання вентиляції з підтримкою тиском, щоб подолати роботу, створювану ендотрахеальної трубкою [Bersten AD et al., 1993; Guttmann J. et al., 1993]. Цей метод вимагає збільшення рівнів підтримки тиском, оскільки діаметр інтубаційної трубки зменшується, і потік вдиху збільшується. При статичних умовах, підтримка тиском може ефективно усувати опір інтубаційної трубки. Однак, змінний потік інспірації і змінюються вимоги пацієнта не можуть бути виконані єдиним (окремим) рівнем підтримки тиском (ріс.3-17). Під час періодів тахіпное, попередньо обраний рівень підтримки тиском не усуває роботу, створювану интубационной трубкою. До того ж, опір інтубаційної трубки створює умова, при якому потік вентилятора є високим, тиск в трахеї залишається низьким і проявляється неадекватність прикладеної роботи. Пізніше в диханні, коли тиск починає врівноважуватися під час плато, підтримка тиском має тенденцію до надлишку компенсації, продовжуючи вдих і посилюючи перераздуваніе.

Ріс.3-17.

Можливості підтримки тиском і автоматичної компенсації трубки з подолання роботи дихання, викликаної штучними дихальними шляхами. Підтримка тиском тільки усуває роботу, точно подаючи потік. Вище і нижче цього потоку підтримка тиском компенсує недостатньо або надмірно. АТС компенсація може долати опір щодо вимоги пацієнта.

У 1993, J. Guttmann і партнери описали техніку для безперервного обчислення тиску в трахеї у інтубувати пацієнта, що перебуває на ШВЛ [Guttmann J., Eberhard L., Fabry B. et al., 1993]. Ця система використовує компонент опору інтубаційної трубки і вимір потоку для обчислення трахеального тиску. Ці автори успішно стверджували свою систему в групі пацієнтів, що знаходяться на ШВЛ, знаходячи сприятливі порівняння між розрахунковим і виміряним тиском в трахеї.

Ця робота привела до введення режиму ATC на Drager Evita 4. ATC намагається компенсувати опір інтубаційної трубки за допомогою контролю закритою петлі щодо розрахункового трахеального тиску. Ця система використовує коефіцієнти опору трубки (трахеостомической або ендотрахеальної) і вимір миттєвого потоку, щоб застосувати тиск, пропорційне опору, під час всього дихального циклу. Рівняння для обчислення трахеального тиску:

Трахеальное тиск (см Н2О) = проксимальное тиск дихальних шляхів (см Н2О) - коефіцієнт трубки (див Н2О / Л / с) х поток2 (л / хв)

Оператор вводить тип трубки (ендотрахеальний або трахеостомічна) і бажаний відсоток компенсації (10-100%). Найцікавіше в режимі ATC - усунення прикладеної роботи дихання під час вдиху. Однак, під час видиху потік-залежне тиск зменшується, проходячи через трубку. ATC також компенсує цей компонент і може зменшувати опір видиху і ненавмисне переповнення. Під час видиху, розрахунковий тиск в трахеї більше, ніж тиск дихальних шляхів. В ідеальних умовах, негативний тиск в дихальних шляхах може сприяти зменшенню опору видиху. Оскільки це не завжди бажано або можливо, ATC може зменшувати РЕЕР до 0 см Н2О протягом видиху, щоб полегшити компенсацію опору видиху, обумовленого ендотрахеальної трубкою [Stocker R., Fabry B., Haberthur C., 1997; Guttman J. et al., 1994; 1997].

Пропорційна Допоміжна вентиляція

(Proportional Assist Ventilation)

Описову визначення. Пропорційна Допоміжна вентиляція - режим штучної вентиляції легенів, заснованої на рівнянні руху [Younes M., et al., 1992; Bigatello LM, et al., 1997]. Рівняння руху для системи органів дихання:

PAW + PMUS = обсяг х еластичність + потік х опір,

де PAW - тиск, створений вентилятором, а PMUS - тиск, створений дихальними м'язами. Чим більший обсяг і велика еластичність, тим більший тиск потрібно (або більший тиск, що створюється вентилятором, або більше дихальне м'язове зусилля пацієнта). Точно так же, як збільшується опір або потік, має збільшитися тиск, що створюється вентилятором або дихальної мускулатурою. Ця пропорційність - відмітна ознака PAV. Независимо от изменений усилий пациента, вентилятор продолжает выполнять одинаковый процент работы.

Режим PAV позволяет вентилятору изменять давление (контроль давления) чтобы всегда выполнять работу пропорционально усилию пациента. Поскольку левая сторона уравнения включает и давление вентилятора, и давление мускулатуры пациента, вентилятор может определять результат своей работы, основываясь на текущем измерении эластичности (обратная величина комплайнса) и сопротивления. Режим PAV требует установки только традиционных значений РЕЕР и FiO2. Другие устанавливаемые значения - процент вспомогательного объема (преодолевать эластичность) и процент вспомогательного потока (преодолевать сопротивление). PAV все еще остается достаточно новым режимом, и пока не известно, имеется ли какая-либо причина устанавливать вспомогательные настройки на любые другие значения, отличные от 80%.

Другие термины. Этот режим был назван проектировщиком Magdy Younes. До настоящего времени, никакие новые термины для PAV не были введены.

Терминология производителя. Еще 2 года назад только Drager ввели версию PAV. К настоящему времени Puritan Bennett. Оба производителя называют режим PAV.

Классификация. PAV использует измерение эластичности и сопротивления для определения выхода вентилятора. PAV - это управляемый давлением, запускаемый пациентом, поток-цикличный режим ИВЛ. Давление доставленное - это не установленное, как в режиме поддержки давлением, но изменяется как кратное из суммы сигналов потока и объема. Настройки безопасности для высокого давления и высокого ДО также могут быть установлены и ограничивают дыхание. Доставленное давление изменяется от дыхания к дыханию в зависимости от эластичности, сопротивления, и требования потока. Как правило, PAV устанавливается, чтобы преодолеть 80% нагрузки эластичности и сопротивления.

В режиме PAV, если вспомогательные объем и поток установлены на 80% (для преодоления 80% нагрузки эластичности и сопротивления), при увеличении дыхательного объема пациента, давление, применяемое вентилятором, также увеличивается. Процент работы пациента остается таким же, независимо от объема.

Основные трудности в успешном осуществлении PAV включают: точное и мгновенное «от дыхания к дыханию» измерение эластичности и сопротивления; объединенные эффекты сопротивления интубационной трубки и autoРЕЕР; проблему нелинейности эластичности и сопротивления, и эффекта, названного «беглец». «Беглец» - это форма сверхподдержки, которая появляется, когда эластичность резко улучшается или измерена неточно и вентилятор продолжает обеспечивать объем после того, как пациент закончил вдох. Это может привести к перерастяжению, усугублению ловушки воздуха, и, потенциально, баротравме. Это требует установки тревог высокого давления и дыхательного объема. Необходимо отметить, что PAV всегда запускается пациентом, поэтому в случае апноэ должен быть предусмотрен резервный способ вентиляции.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, представляется конструктивным использовать следующие термины и правила для их объединения в создании последовательной классификации и построения удобного словаря режимов ИВЛ:

Принудительное дыхание: вдох инициирован механизмом;

Спонтанное дыхание: вдох инициирован пациентом и осуществляется им;

CMV: непрерывная принудительная вентиляция - каждое дыхание принудительное;

IMV: перемежающаяся (вызванная машиной) принудительная вентиляция (дыхание) с непосредственными дыханиями, позволенными между принудительными;

SIMV: синхронизированная перемежающаяся (вызванная пациентом или механизмом) принудительная вентиляция (дыхание) с непосредственными дыханиями, позволенными между принудительными;

CSV (обычно называемая PSV): непрерывная спонтанная вентиляция - каждое дыхание спонтанное;

Контроль давления: вентилятор пытается поддерживать заданную форму кривой давления в дыхательных путях в течение вдоха;

Контроль объема / потока: вентилятор пытается поддерживать заданную форму кривой объема или потока в течение вдоха; прямой контроль потока, подразумевает косвенный контроль объема и наоборот;

Двойной контроль: две переменные контролируются независимыми, но синергичными петлями с обратной связью;

Поддержка вдоха: поток вдоха связан с повышением трансреспираторного давления выше начального (baseline) и вызван внешним агентом (вентилятор помогает пациенту дышать).

Следующий шаг в классификации режимов это использование простого рассуждения, от общего к частному, применительно к характеристике принудительного и спонтанного дыханий (по типу иерархического порядка). Схема 1 иллюстрирует эту концепцию: выбрав тип дыхания (принудительное или спонтанное), можно добавлять деталь, описывая возможные контролируемые переменные. После этого могут быть выбраны переменные фаз дыхательного цикла.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Юревич В.М. Искусственная вентиляция легких (принципы, методы, аппаратура). - М.: Медицина, 1986. - 240 с.

Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л. Особенности влияния различных форм кривых скорости вдувания газа во время ИВЛ // Анестез. и реанматол. -1996. -№1. - С.39-42.

Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л. Режимы искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Классификация и определения // Вестн. интенс. терапии. - 1996. - № 2-3. - С.3-11.

Гейронимус Т.В. Искусственная вентиляция легких.: Пер. з англ. - М.: Медицина, 1975. - 176 с.

Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике. - Ташкент: Медицина, 1986. - 400 с.

Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. - М.: Медицина, 1987. - 256 с.

Кассиль В.Л., Лескин Г.С. Современные методы искусственной и вспомогательной вентиляции легких // Анестез. и реаниматол. - 1994. - №3. - С.3-6.

Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии. - М.: Медицина, 1997. - 320 с.

Кассиль В.Л., Рябова Н.М. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии. - М.: Медицина, 1977. - 259 с.

Конюков Ю.А., Картавенко В.И. Вентиляция легких со вспомогательным давлением. Технические аспекты и особенности применения // Анестез. и реаниматол. -1995. - №4. - С.49-57.

Левшанков А.И. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких современными аппаратами. - Спб.: ВМедА, Б. и., 1993. - 138 с.

Сметнев А.С., Юревич В.М. Респираторная терапия в клинике внутренних болезней. - М.: Медицина, 1984. - 224 с.

Abraham E., Yoshihara G.: Cardiorespiratory effects of pressure controlled inverse ratio ventilation in severe respiratory failure // Chest - 1989. - Vol.96. - P.1356-1359.

Amato MBP, Barbos CSV, Bonassa J., et al: Volume assisted pressure support ventilation (VAPSV): a new approach for reducing muscle workload during acute respiratory failure // Chest - 1992. - Vol.102. - P.1225-1234.

Barach AL Inhalation therapy: Historical background // Anesthesiology. - 1962. - Vol.23. - P.407-411.

Bersten AD, Rutten AJ, Vedig AE, Skowronski GA: Additional work of breathing imposed by endotracheal tubes, breathing circuits, and intensive care ventilators // Crit Care Med - 1989. - Vol.17. -P.671-680.

Bersten AD, Rutten AJ, Vedig AE: Efficacy of pressure support in compensating for apparatus work // Anaesth Intensive Care. - 1993. - Vol.21. - P.67-71.

Bigatello LM, Nishimura M., Imanaka H., et al: Unloading of the work of breathing by proportional assist ventilation in a lung model // Crit Care Med - 1997. - Vol.25. - P.267-272.

Branson RD, Campbell RS: Modes of Ventilator Operation. In: MacIntyre NR, Branson RD (Ed): Mechanical Ventilation. - Philadelphia. - WB Saunders Company, 2001, P.51-84.

Branson RD, Chatbum RL: Technical description and classification of modes of ventilator operation // Respir Care - 1992. - Vol.37. - P.1026-1044.

Branson RD, Maclntyre NR: Dual control modes of mechanical ventilation // Respir Care - 1996. - Vol.41. - P.294-305.

Brochard L., Rua F., Lorini H., et al: Inspiratory pressure support compensates for the additional work of breathing caused by the endotracheal tube // Anesthesiology - 1991. - Vol.75. - P.739-745.

Burton GG, Hodgkin JE, Ward JJ Respiratory care: a guide to clinical practice. - 4th ed. - New York.: Lippincott-Raven Publishers, 1997, P.643-811.

Campbell RS, Sinamban RP, Johannigman JA, et al: Clinical evaluation of a new closed loop ventilation mode: adaptive support ventilation // Respir Care - 1998. - Vol.43. - P.856 (abstract).

Chatburn RL, Branson RD: Classification of Mechanical Ventilators. In: MacIntyre NR, Branson RD (Ed): Mechanical Ventilation. - Philadelphia. - WB Saunders Company, 2001, P.1-50.

Chatburn RL, Primiano FP Jr.: Mathematical models of respiratory mechanics. In: Chatburn RL, Craig KC (eds): Fundamentals of Respiratory Care Research. - Norwalk. - CT: Appleton & Lange, 1988.

Chatburn RL: A new system for understanding mechanical ventilators // Respir Care. - 1991. - Vol.36. - P.1123-1155.

Chatburn RL: Classification of mechanical ventilators // Respir. Care -1992. - Vol.37. - P.1009-1025.

Colice GL: Historical background. In Tobin MJ (ed): Principles and practice of mechanical ventilation. - New York. - McGraw-Hill, 1994, P.327-331.

Downs JB, Stock MC: Airway pressure release ventilation: a new concept in ventilatory support // Crit Care Med. - 1987. - Vol.15. - P.459-461.

Fabry B., Guttman J., Eberhard L., Wolff G.: Automatic compensation of endotracheal tube resistance in spontaneous breathing patients // Technol Health Care - 1994. - Vol.1. - P.281-291.

Fabry B., Zappe D., Guttman J., et al: Breathing pattern and additional work of breathing in spontaneously breathing patients with different ventilatory demand during inspiratory pressure support and automatic tube compensation // Intensive Care Med - 1997. -Vol.23. - P.545-552.

Garner W., Downs JB, Stock MC, et al: Airway pressure release ventilation (APRV): a human trial // Chest - 1988. - Vol.94. - P.779-781.

Guttmann J., Bernhard H., Mols G., et al: Respiratory comfort of automatic tube compensation and inspiratory pressure support in conscious humans // Intensive Care Med - 1997. - Vol.23. - P.1119-1124.

Guttmann J., Eberhard L., Fabry B., et al: Continuous calculation of intratracheal pressure in tracheally intubated patients // Anesthesiology - 1993. -Vol.79. - P.503-513.

Haas CF, Branson RD, Folk LM, et al: Patient determined inspiratory flow during assisted mechanical ventilation // Respir Care - 1995. - Vol.40. - P.716-721.

Helmholz HF Oxygen therapy in the 1940s. In: Smith GA (ed): Respiratory Care: Evolution of a profession. - Lexena KS, Applied Measurement Professionals, 1989, P.14-17.

Kacmarek RM: Modern condition of the new modes of artificial ventilation. // Internet publ., ICU Harvards medical school, Boston, 2000.

Lain DC, DiBenedetto R., Morris SL, et al: Pressure control inverse ratio ventilation as a method to reduce peak inspiratory pressure and provide adequate ventilation and oxygenation // Chest - 1989. - Vol.95. - P.1081-1088.

Laubscher TP, Frutiger A., Fanconi S., Brunner JX: The automatic selection of ventilation parameters during the initial phase of mechanical ventilation // Intensive Care Med - 1996. - Vol.22. - P. 199-207.

Laubscher TP, Frutiger A., Fanconi S., et al: Automatic selection of tidal volume, respiratory frequency and minute volume in intubated ICU patients as startup procedure for closed-loop controlled ventilation // Int J Clin Monit Comput. - 1994. - Vol.11. - P. 19-30.

Leigh JM The evolution of oxygen therapy apparatus // Anaesthesia. - 1974. - Vol.29. - P.426-427.

Luce JM, Pierson DJ, Hudson LD: Intermittent mandatory ventilation // Chest. - 1981. - Vol.79. - P.678-685.

Maclntyre NR: Respiratory function during pressure support ventilation // Chest. - 1986. - Vol.89. - P.677-683.

Maclntyre NR: Weaning from mechanical ventilatory support: volume-assisting intermittent breaths versus pressure-assisting every breath // Respir Care. - 1988. - Vol.33. - P.121-125.

Morch ET: History of mechanical ventilation. In: Kirby RR, Banner MJ, Downs JB (eds): Clinical applications of ventilatory support. - New York .: Churchill Livingstone, 1990, P.17-24.

Murphy DF, Dobb GD: Effect of pressure support of spontaneous breathing during intermittent mandatory ventilation // Crit Care Med. - 1987. - Vol.15. - P.612-613.

Mushin WW, Rendell-Baker L., Thompson PW, Маpelson WW: Automatatic ventilation of the lungs. - Oxford. -Blackwell Scientific Publications. - 1980. - P.62-166.

ODonohue WJ, Plummer AL: Magnitude of usage and cost of home oxygen therapy in the United States // Chest - 1994. - Vol.107. - P.301-302.

Ranieri VM, Grasso S., Mascia L., et al: Effects of proportional assist ventilation on inspiratory muscle effort in patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure // Anesthesiology - 1997. - Vol.86. - P.79-81.

Sassoon CSH, Mahutte CK, Light RW: Ventilator modes old and new // Crit Care Clin. - 1990. - Vol.6. - P.605-634.

Sassoon CSH: Positive pressure ventilation: alternate modes // Chest. - 1991. - Vol.100. - P.1421-1429.

Shapiro BA, Harrison RA, Walton JR, Davison R .: Intermittent demand ventilation: a new technique for supporting ventilation in critically ill patients // Respir Care. - 1976. -Vol.21. - P.521-525.

Shapiro M., Wilson RK, Casar G., et al: Work of breathing through different sized endotracheal tubes // Crit Care Med - 1986. - Vol.14. - P.1028-1031.

Stock MC, Downs JB: Airway pressure release ventilation: a new approach to ventilation support during acute lung injury // Respir Care. - 1987. - Vol.32. - P.517-524.

Stocker R., Fabry B., Haberthur C .: New modes of ventilatory support in spontaneously breathing intubated patients. In: Vincent JL (ed): Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Vol.12, Berlin, Springer-Verlag, 1997, P.514-533.

Weiler N., Eberle B., Latorre F., et al: Adaptive lung ventilation // Anaesthetist - 1996. - Vol.45. - P.950-956.

Weisman IM, Rinaldo JE, Rogers RM, et al .: Intermittent mandatory ventilation // Am Rev Respir Dis. - 1983. - Vol.127. - P.641-647.

Younes M., Puddy A., Robert D., et al: Proportional assist ventilation: results of an initial clinical trial // Am Rev Respir Dis - 1992. - Vol.145. - P.121-129.

Younes M .: Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support // Am Rev Respir Dis - 1992. -Vol.145. - P.114-120.

...........


  • Глава 3. Режими управління вентилятором
  • Допоміжна / Контрольована Вентиляція (Assist / Control Ventilation)
  • Допоміжна Штучна Вентиляція
  • Переміжна Примусова Вентиляція (Intermittent Mandatory Ventilation)
  • Вентиляція з підтримкою тиском (Pressure Support Ventilation)
  • Постійне Позитивне Тиск Дихальних Шляхів 7 (Continuous Positive Airway Pressure)
  • Вентиляція з вільним (скидаються) тиском дихальних шляхів (Airway Pressure Release Ventilation)
  • Примусова Хвилинна Вентиляція (Mandatory Minute Ventilation)
  • комбіновані режими
  • режими подвійного контролю штучної вентиляції легенів
  • Подвійний Контроль в межах циклу дихання
  • Вентиляція з Подвійним Контролем від подиху до подиху
  • Вентиляція регульована тиском з контролем обсягу
  • Автоматичний режим
  • Адаптивна підтримка вентиляції
  • Автоматична компенсація трубки
  • Пропорційна Допоміжна вентиляція

  • Скачати 78.37 Kb.