Сучасні інструментальні методи дослідження пацієнтів з хірургічною патологією






    Головна сторінка





Скачати 54.29 Kb.
Дата конвертації31.08.2018
Розмір54.29 Kb.
Типкурсова робота

Огбо СПО «Рославльський медичний технікум»

СПЕЦІАЛЬНІСТЬ: 060501 «Сестринська справа»

КВАЛІФІКАЦІЯ - МЕДИЧНА СЕСТРА / МЕДИЧНИЙ БРАТ

КУРСОВА РОБОТА

Сучасні інструментальні методи дослідження пацієнтів з хірургічною патологією

Рославль

2015 р

ЗМІСТ

ВСТУП

I ТЕОРЕТИЧНА ЧАСТИНА. ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ інструментальних методів дослідження ПАЦІЄНТІВ З ХІРУРГІЧНІЙ ПАТОЛОГІЄЮ

1.1 Рентгенологічний метод дослідження

1.2 Комп'ютерна томографія

1.3 Ультразвуковий метод дослідження

1.4 Ендоскопічний метод дослідження

1.5 Біопсія

ВИСНОВКИ з теоретичної частини

II ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА. ВПЛИВ СУЧАСНИХ інструментальних методів дослідження ПАЦІЄНТІВ З ХІРУРГІЧНІЙ ПАТОЛОГІЄЮ НА РІВЕНЬ ДІАГНОСТИКИ І ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ ЦЬОГО ПРОФІЛЮ

2.1 Організація проведення і методи дослідження

2.2 Результати проведеного дослідження

ВИСНОВКИ щодо практичної частини

ВИСНОВОК

РЕКОМЕНДАЦІЇ (при необхідності)

Список використаних джерел

ДОДАТКИ

ВСТУП

Актуальність теми

Для успішного лікування будь-якого захворювання, тим більше захворювання, яке вимагає хірургічного лікування, велике значення має точне і своєчасне його розпізнавання. Затвердження Гіппократа: «Добре лікує той, хто добре діагностує» - перш за все, має ставитися до лікарів-хірургів. Тому в хірургічній практиці широко застосовуються різні інструментальні методи дослідження, які відрізняються від загальноприйнятих фізичних методів дослідження (огляду, пальпації, перкусії та аускультації) об'єктивністю і дозволяють більш точно встановити характер патологічного процесу, який уражує орган, і визначити зону його поширення на інші органи. Застосування сучасних інструментальних методів значно розширило діагностичні можливості лікаря, дозволивши глибше аналізувати і оцінювати характер і перебіг патологічного процесу, а головне, виявляти порушення в ранній стадії хвороби, коли клінічна симптоматика виражена незначно.

Мета роботи: вивчити і порівняти сучасні інструментальні методи дослідження пацієнтів з хірургічною патологією.

завдання:

1. Вивчити теоретичний матеріал з даної теми, проаналізувати його

2. Проаналізувати обсяг і характер інструментальних досліджень, проведених пацієнтами з хірургічного відділення ОГБУЗ «Рославльском ЦРЛ

3. Провести порівняльну характеристику сучасних інструментальних методів дослідження

4. Скласти таблиці, графіки та діаграми з даного дослідження.

Об'єкт дослідження:

- інструментальні методи дослідження

- пацієнти з хірургічною патологією

Предмет дослідження:

- сучасні інструментальні методи дослідження пацієнтів з хірургічною патологією

Методи, використані в роботі:

теоретичні:

- аналіз наукової літератури;

- порівняльний аналіз;

- опис;

- узагальнення.

емпіричні:

- аналіз документів;

- статистична обробка даних;

- опитування;

- анкетування.

База дослідження:

ОГБУЗ ММУ «Рославльський ЦРЛ»

Хірургічне відділення

Тип роботи: дослідно-практична

I ТЕОРЕТИЧНА ЧАСТИНА. ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ інструментальних методів дослідження ПАЦІЄНТІВ З ХІРУРГІЧНІЙ ПАТОЛОГІЄЮ

Розвиток інструментальних методів дослідження органів і систем організму людини має більш ніж 130-річну історію і тісно пов'язане з найважливішими науковими відкриттями.

Виявляючи зрушення, що відбуваються в організмі під впливом проведених лікувальних заходів, ці методи дослідження дають можливість лікарю об'єктивно оцінити результати проведеного лікування. Інструментальні методи дослідження представляють собою важливий розділ комплексного обстеження пацієнтів з хірургічною патологією. Залежно від характеру захворювання лікар призначає ту чи іншу обстеження, що володіє найбільшою інформативністю в даному конкретному випадку. Обсяг інструментального обстеження визначається також місцевими можливостями, зокрема оснащеністю медичного центру, поліклініки, лікарні або медико-санітарної частини. Кожен з інструментальних методів дослідження дозволяє характеризувати конкретні особливості структури (морфології) або функції досліджуваного органу. Тому призначення декількох інструментальних методів дослідження в програмі діагностики захворювань у одного пацієнта не носить дублюючого характеру, а дозволяє розкривати всі сторони численних процесів, що відбуваються в формуванні захворювань досліджуваної системи, виявляти характер її функціональних і морфологічних взаємовідносин з іншими органами і тканинами. Достовірність та інформативність результатів інструментальних методів дослідження органів в чималому ступені залежать від підготовки середніх медпрацівників. Знання теоретичних і практичних питань дозволяє медсестрі оцінити значення сучасних інструментальних методів в клінічній практиці. Описати спільне проведення діагностичних і лікувальних втручань. Дати оцінку небезпекам і ускладнень сучасних інструментальних методик.

Залежно від того, який спосіб становить основу візуалізації патологічного процесу, методи інструментального дослідження класифікують наступним чином:

1. Рентгенологічні

2. Томографія (комп'ютерна і магнітно-резонансна)

3. Ультразвукові

4. Ендоскопічні

5. Біопсія

Кожен з інструментальних методів дослідження повинен використовуватися в клінічній практиці в залежності від його здатності виявляти уражений орган і що знаходиться в ньому патологічний процес. При цьому метод повинен бути максимально безпечним і інформативним.

1.1 Рентгенологічний метод дослідження

Рентгенографія (англ. Projection radiography, plain film radiography, roentgenography,) - ​​дослідження внутрішньої структури об'єктів, які проектуються за допомогою рентгенівських променів на спеціальну плівку або папір. Найбільш часто термін відноситься до медичного неінвазивного дослідження, заснованого на отриманні суммационного проекційного зображення анатомічних структур організму за допомогою проходження через них рентгенівських променів і реєстрації ступеня ослаблення рентгенівського випромінювання.

Історія

Історія рентгенології починається в 1895 році, коли Вільгельм Конрад Рентген вперше зареєстрував затемнення фотопластинки під дією рентгенівського випромінювання. Їм же було виявлено, що при проходженні рентгенівських променів через тканини кисті на фотопластинці формується зображення кісткового скелета. Це відкриття стало першим в світі методом медичної візуалізації, до цього не можна було прижиттєво, що не инвазивно отримати зображення органів і тканин. Рентгенографія дуже швидко поширилася по всьому світу. У 1896 році в Росії було зроблено перший рентгенівський знімок. [1]

У 1918 році в Росії була створена перша рентгенологічна клініка. Рентгенографія використовується для діагностики все більшого числа захворювань. Активно розвивається рентгенографія легенів. У 1921 році в Петрограді був відкритий перший рентген стоматологічний кабінет. Активно ведуться дослідження, удосконалюються рентгенівські апарати. Радянський уряд виділяє кошти на розгортання виробництва рентгенівського обладнання в Росії. Протезування і виробництво обладнання виходять на світовий рівень. [2]

В даний час рентгенографія залишається основним методом діагностики уражень кістково-суглобової системи. Важливу роль відіграє при обстеженні легенів, особливо в якості скринінгового методу. Методи контрастної рентгенографії дозволяють оцінити стан внутрішнього рельєфу порожнистих органів, поширеність Свищева ходів і ін.

Методика реєстрації рентгенівського випромінювання

Отримання зображення засноване на ослабленні рентгенівського випромінювання при його проходженні через різні тканини з подальшою реєстрацією його на рентгеночувствітельную плівку. В результаті проходження через утворення різної щільності і складу пучок випромінювання розсіюється і гальмується, в зв'язку з чим на плівці формується зображення різного ступеня інтенсивності. В результаті, на плівці виходить усереднене, суммационного зображення всіх тканин (тінь). З цього випливає, що для отримання адекватного рентгенівського знімка необхідно проводити дослідження рентгенологічно неоднорідних утворень. [3]

У сучасних цифрових апаратах реєстрація вихідного випромінювання може вироблятися на спеціальну касету з плівкою або на електронну матрицю. Апарати, які мають електронної чутливою матрицею, коштують значно дорожче аналогових пристроїв. При цьому друк плівок виробляється тільки при необхідності, а діагностичне зображення виводиться на монітор і, в деяких системах, зберігається в базі даних разом з іншими даними про пацієнта.

Принципи виконання рентгенографії

При діагностичної рентгенографії доцільно проведення знімків не менше, ніж в двох проекціях. Це пов'язано з тим що рентгенограма являє собою плоске зображення тривимірного об'єкту. І як наслідок локалізацію виявленого патологічного вогнища можна встановити тільки за допомогою 2 проекцій.

Методика отримання зображення

Якість отриманого рентгенівського знімка визначається 3 основними параметрами. Напругою, що подається на рентгенівську трубку, силою струму і часом роботи трубки. Залежно від досліджуваних анатомічних утворень, і масо-габаритних даних пацієнта ці параметри можуть істотно змінюватися. Існують середні значення для різних органів і тканин, але слід враховувати що фактичні значення будуть відрізнятися в залежності від апарату, де проводиться дослідження і пацієнта, якому проводиться рентгенографія. Для кожного апарату складається індивідуальна таблиця значень. Значення ці чи не абсолютні і коригуються в міру виконання дослідження. Якість виконуваних знімків багато в чому залежать від здатності рентгенлаборанта адекватно адаптувати таблицю середніх значень до конкретного пацієнта. [4]

Найбільш поширеним способом записи рентгенівського зображення є фіксація його на рентгенчувствітельной плівці з подальшою його проявленням. В даний час також існують системи, що забезпечують реєстрацію даних в цифровому вигляді. У зв'язку з високою вартістю і складністю виготовлення даний вид обладнання за поширеністю поступається аналоговому.

Багато сучасні рентгенівські плівки мають дуже низьку власну рентгенівську чутливість і розраховані на застосування з підсилюють флуоресцентними екранами, що світяться блакитним або зеленим видимим світлом при опромінюванні рентгенівським випромінюванням.Такі екрани разом з плівкою поміщаються в касету, яка після знімка витягується з рентгенівського апарату і потім проводиться проявлення плівки. Проявлення плівки може здійснюватися кількома способами.

· Повністю автоматично, коли в апарат закладається касета, після чого проявочная машина витягує плівку, проявляє, сушить і заправляє нову.

· Напівавтоматичні, коли плівка витягується і завантажується вручну, а проявочная машина тільки виявляє і сушить плівку.

· Повністю вручну, коли проявлення відбувається в баках-танках, витяг, заправку, проявлення плівки здійснює рентген лаборант.

Для рентгенологічного аналізу зображення аналоговий рентгенівський знімок фіксується на підсвічувати пристрої з яскравим екраном - негатоскоп.

переваги рентгенографії

· Широка доступність методу і легкість у проведенні досліджень.

· Для більшості досліджень не потрібно спеціальної підготовки пацієнта.

· Відносно низька вартість дослідження.

· Знімки можуть бути використані для консультації в іншого фахівця або в іншій установі (на відміну від УЗД-знімків, де необхідне проведення повторного дослідження, так як отримані зображення є оператор-залежними).

недоліки рентгенографії

· Статичність зображення - складність оцінки функції органу.

· Наявність іонізуючого випромінювання, яка може мати шкідливий вплив на пацієнта.

· Інформативність класичної рентгенографії значно нижче таких сучасних методів медичної візуалізації, як КТ, МРТ та ін. Звичайні рентгенівські зображення відображають проекційне нашарування складних анатомічних структур, тобто їх суммационную рентгенівську тінь, на відміну від пошарових серій зображень, одержуваних сучасними томографічними методами.

· Без застосування контрастують речовин рентгенографія недостатньо інформативна для аналізу змін в м'яких тканинах, мало відрізняються за щільністю (наприклад, при вивченні органів черевної порожнини).

Рентгеноскопія (рентгенівське просвічування) - метод рентгенологічного дослідження, при якому зображення об'єкта одержують на світиться (флуоресцентного) екрані [5].

принцип отримання

З моменту відкриття рентгенівського випромінювання для рентгеноскопії застосовувався флуоресцентний екран, який представляв собою в більшості випадків лист картону з нанесеним на нього спеціальним флюоресцирующим речовиною. В сучасних умовах застосування флюоресцентного екрану не обгрунтовано в зв'язку з його малої світності, що змушує проводити дослідження в добре затемненому приміщенні і після тривалої адаптації дослідника до темряви (10-15 хвилин) для розрізнення малоинтенсивного зображення. Замість класичної рентгеноскопії застосовується рентгенотелевізійного просвічування, при якому рентгенівські промені потрапляють на УРИ (підсилювач рентгенівського зображення), до складу останнього входить ЕОП (електронно-оптичний перетворювач). Отримується зображення виводиться на екран монітора. Висновок зображення на екран монітора не вимагає світловий адаптації дослідника, а також затемненого приміщення. На додаток, можлива додаткова обробка зображення і його реєстрація на відеоплівці або пам'яті апарату.

Також рентгенотелевізійного просвічування дозволяє істотно знизити дозу опромінення дослідника за рахунок винесення робочого місця за межі кімнати з рентгенівським апаратом.

переваги рентгеноскопії

Головною перевагою перед рентгенографією є факт дослідження в реальному масштабі часу. Це дозволяє оцінити не тільки структуру органу, а й його зміщуваність, скоротність або розтяжність, проходження контрастної речовини, наповнюваність. Метод також дозволяє досить швидко оцінити локалізацію деяких змін, за рахунок обертання об'єкта дослідження під час просвічування (многопроекціонной дослідження). При рентгенографії для цього потрібне проведення кількох знімків, що не завжди можливо (пацієнт пішов після першого знімка не дочекавшись результатів; великий потік пацієнтів, при якому робляться знімки тільки в одній проекції) .Рентгеноскопія дозволяє контролювати проведення деяких інструментальних процедур - постановка катетерів, ангіопластика (див. ангіографія), фістулографія. Рентгеноскопія є важливою і невід'ємною частиною гібридної операційної.

Недоліки рентгеноскопії.

Відносно висока доза опромінення в порівнянні з рентгенографією - практично знівельовано з появою нових цифрових апаратів, що знижують дозове навантаження в сотні разів.

Низьке просторову роздільну здатність - також значно покращено з появою цифрових апаратів.

Цифрові технології в рентгеноскопії.

Головними відмінностями від плівкових рентгенографічних технологій є здатність виробляти цифрову обробку рентгенівського зображення і відразу виводити на екран монітора або записуючий пристрій із записом зображення, наприклад, на папір.

1.2 Комп'ютерна томографія

Значним досягненням в радіології з'явився винахід Годфрі Хаунафільдом на початку 70-х років цього століття комп'ютерної томографії (КТ), яка була сприйнята багатьма радіологами як саме велике досягнення після відкриття рентегновскіх променів. Це дозволило виділити КТ в особливий метод інструментального дослідження.

Перші комп'ютерні томографи (1972 р) спочатку були сконструйовані для обстеження головного мозку. Однак, незабаром з'явилися сканери, що дозволяють обстежувати будь-яку область людського тіла. В даний час роль КТ в діагностиці патологічного процесу різної локалізації величезна.

Метод комп'ютерного томографічного дослідження заснований на реконструкції зображення поперечного зрізу тіла на дисплеї (моніторі) за допомогою ЕОМ. Зріз будується на основі великого числа аксіальних проекцій, де кожна тканина має свою щільність залежно від її здатності поглинати рентгенівські промені. Поперечний зріз є топографо-анатомічним утворенням і дозволяє чітко визначити форму, розміри, структуру і взаємне розташування внутрішніх органів.

КТ широко застосовується для виявлення патологічних процесів в головному мозку, а також виявився результа-нормативним в розпізнаванні захворювань органів черевної по-лости для виявлення об'ємних утворень печінки, заліз-чного міхура, а також органів заочеревинного простору (підшлункової залози і нирок) і малого тазу .

Проекційне зображення на перших етапах примі-вати КТ отримували переміщенням столу для обстеження з перебувають на ньому пацієнтом через пучок променів без вра-щення трубки або детекторів. Нещодавно з'явилася нова концепція сканування, названа спіральної КТ, значи-тельно збільшила ефективність обстеження і прискорила дослідження обраної анатомічної області. У процесі дослідження стіл постійно рухається в лінійному право-тичних. При цьому одночасно відбувається обертання рент-геновской трубки і масиву детекторів навколо досліджуваного. Результатом цього є спиралевидное рух віяла-образного променя через тіло пацієнта, що дає можливість просканувати більшу анатомічну область за один пе-ріод затримки дихання пацієнтом.

Використання при КТ контрастних засобів, які при внутрішньосудинному введенні вибірково надходять до відповідних органів (органи жовчовивідної системи, системи мочевиведенія), а також контрастують судини внутрішніх органів (печінки, підшлункової залози, нирок, головного мозку та ін.), Дозволяє значно підвищити ефективність діагностики при цьому методі дослідження.

Переваги комп'ютерної томографії

· За допомогою комп'ютерної томографії можна досить точно виявити органічні причини захворювання, це дає можливість розпочати правильне лікування, при цьому відпадає необхідність багатьох інших менш точних і хворобливих досліджень;

· КТ - це безболісне, високоточне і неінвазивний дослідження;

· Основна перевага томографії - це здатність отримувати зображення всіх лежать поруч органів і тканин в один і той же час, тобто на одному знімку візуалізуються кістки, м'які тканини, судини, і на відміну від звичайних рентгенівських знімків, їх точність дуже висока;

· Комп'ютерна томографія часто проводиться в екстрених випадках, коли існує загроза життю пацієнта, наприклад, в разі розриву внутрішніх органів або кровотечі. Тоді КТ допомагає лікареві прийняти правильне рішення і врятувати життя пацієнтові;

· У тому випадку, якщо причиною захворювання є інфекція і запалення, КТ допомагаючи у встановленні діагнозу, дозволяє знизити ризик серйозних ускладнень, таких, наприклад, як розрив апендикса або дивертикулу з подальшим поширенням інфекції по черевної порожнини (перитоніт);

· КТ датчики менш чутливі до рухів пацієнта, ніж при МРТ. Відповідно менше ймовірність виникнення артефактів на знімках при мимовільному русі пацієнта під час сканування;

· Комп'ютерна томографія може бути проведена пацієнтам, яким раніше були імплантовані медичні металеві штифти, пластини і пристрої будь-якого типу, на відміну від МРТ;

· Знімки при КТ можна отримувати і оцінювати в режимі реального часу, тому її можна дуже ефективно використовувати при проведенні прицільної біопсії, а також при багатьох мінімально інвазивних процедурах;

· У багатьох випадках висновок лікаря-рентгенолога на підставі даних КТ допомагає хірургу уникнути необхідності проведення інвазивних діагностичних операцій, наприклад діагностичної лапароскопії, для постановки точного діагнозу;

· Випромінювання, що випускається рентгенівської трубкою сучасних комп'ютерних томографів, не мають безпосередніх побічних ефектів;

· Комп'ютерна томографія економічно високоефективний інструмент для здійснення діагностики широкого спектру клінічних проблем.

недоліки

· Так як принцип дії томографа заснований на використанні рентгенівського випромінювання, все-таки існує невелика ймовірність розвитку онкологічних захворювань через надмірно високої дози опромінення, отриманої пацієнтом. Однак комп'ютерна томографія призначається лікарем в разі неясного діагнозу, коли показання для проведення цього дослідження перевищують ризик виникнення ускладнень;

· Перед проведенням КТ жінки повинні проінформувати свого лікаря і рентгенолога про ймовірну вагітності, так як томографія не може бути рекомендована вагітним жінкам через потенційний ризик виникнення патології розвитку дитини;

· Ризик виникнення серйозних побічних і алергічних реакцій через введення йодовміщуючої контрастної речовини дуже низький, рентгенологи мають спеціальні засоби для боротьби з ними;

· Фармацевтичні фірми - виробники препаратів для внутрішньовенного контрасту вказують в анотації, що годувальниці не повинні годувати грудним молоком дітей протягом 24-48 годин після введення контрастної речовини в організм матері. Однак, Європейське суспільство радіології, вважає, що наявні у них дані спостережень за які годують груддю пацієнтками свідчать про те, що для дітей безпечно продовжувати грудне вигодовування і після отримання внутрішньовенного контрасту матір'ю;

· Так як дитячий постійно зростаючий організм більш чутливий до дії радіації, КТ дослідження можуть проводитися дітям тільки в разі крайньої необхідності для постановки діагнозу і не повинні повторюватися без строгих показань.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - «наймолодший» зі спеціальних методів дослідження. В основі його лежить той факт, що ядра водню, що знаходяться в тканинах тіла людини і іменовані в літературі протонами, є дуже маленькими магнітними диполями з північним і південним полюсами. Коли пацієнта поміщають всередину сильного магнітного поля МР-томографа, все маленькі протонні магніти тіла розгортаються в напрямку зовнішнього поля подібно компасної стрілкою, що орієнтується на магнітне поле Землі. Крім цього магнітні осі кожного протона починають обертатися навколо напрямку зовнішнього магнітного поля. Це специфічне обертальний рух називають процесією, а його частоту - резонансною частотою або частотою Лармара (по імені французького фізика Лармара).
В результаті руху протонних магнітних тіл в тканинах пацієнта створюється сумарний магнітний момент, тканини намагнічуються і їх магнетизм орієнтується точно паралельно до зовнішнього магнітного поля. Магнітний момент досить великий для того, щоб індукувати електричний струм в розташованої поза пацієнта приймаючої котушці. Ці індуковані «МР-сигнали» використовуються для отримання МР-зображення.

Магнітно-резонансні томографи можуть створити зображення перетину будь-якій частині тіла.

Основними компонентами МР-томографа є: сильний магніт, радіопередавач, приймальня радіочастотна котушка і комп'ютер. Внутрішня частина магніту часто зроблена у формі тунелю, досить великого для розміщення всередині його дорослої людини. Більшість магнітів мають магнітне поле, орієнтоване паралельно довгою осі тіла пацієнта.

МРТ, як і КТ забезпечує хорошу візуалізацію патологічного процесу в будь-якому органі, розташованому в порожнині людського тіла - головному мозку, органах черевної порожнини і заочеревинного простору, а також в кістках. Однак з огляду на те, що ці методу дослідження відносяться до групи дорогих і досить складних, вони частіше використовуються в нейрорадіології (дослідження тканин головного мозку) і для виявлення патологічних процесів в хребті. При цьому МРТ значно перевершує по діагностичної цінності КТ і є морфологічним методом.

переваги

· Неінвазивність,

· Нешкідливість (відсутність променевого навантаження),

· Тривимірний характер отримання зображень,

· Природний контраст від рухомої крові,

· Відсутність артефактів від кісткових тканин,

· Висока диференціація м'яких тканин,

· Можливість виконання МР - спектроскопії

· Для прижиттєвого вивчення метаболізму тканин).

недоліки

· Досить великий час, необхідне для отримання зображень (як мінімум, кілька секунд, зазвичай - хвилини), що призводить до появи артефактів від дихальних рухів (що особливо знижує ефективність дослідження легких),

· Порушень ритму (при дослідженні серця),

· Неможливість надійного виявлення каменів, кальцификатов, деяких видів патології кісткових структур,

· Досить висока вартість обладнання та його експлуатації,

· Спеціальні вимоги до приміщень, в яких знаходяться прилади (екранування від перешкод),

· Неможливість обстеження хворих з клаустрофобію, штучними водіями ритму, великими металевими імплантатами з немедичних металів.

1.3 Ультразвуковий метод дослідження

У 1880 році брати Кюрі відкрили п'єзоелектричний ефект - перехід електричної енергії в ультразвук і назад, а в 1928 році російський фізик С.Я. Соколов на базі промислового дефектоскопа розробив метод ультразвукового дослідження (УЗД).

Ультразвукове дослідження засноване на фіксації на спеціальному регистрирующем устрої відбитих від досліджуваного об'єкта ультразвукових коливань, створених і спрямованих на цей об'єкт високочастотним генератором - датчиком. Як реєструючого пристрою використовується електронно-променева трубка. Сигнали на трубці виникають тоді, коли ультразвукові хвилі потрапляють на кордон, що розділяють дві середовища з різною акустичною щільністю.

Ультразвук використовують в радіології для вирішення двох основних завдань: формування секційних зображень і вимірювання швидкості течії крові. Методику ультразвукової візуалізації називають доплеровской сонографії або доплеровской флуометр) ультрасонографія, а технологію вимірювання швидкості потоку крові називають допплерографией (допплеровской сонографії або допплеровской флуометр).

Ультрасонографія (УС) - один з найбільш широко поширених в променевої діагностики метод дослідження. Вона здійснюється шляхом пропускання через тіло пацієнта узконаправленного ультразвукового променя від датчика. Ультразвук відбивається від різних тканин і повертається у вигляді луни, яке створює основу для формування секційного ультразвукового зображення.

Доплерографія заснована на загальному фізичному явищі, згідно з яким частота сприйняття звуку, видаваного об'єктом, що рухається, змінюється при її сприйнятті нерухомим приймачем. Це - прояв допплерівського ефекту.

При допплеровском дослідженні кровоносних судин через тіло пропускається генерується допплеровским датчиком спрямований ультразвуковий промінь. При перетині їм судини або серцевої камери невелика частина ультразвукових хвиль відбивається від еритроцитів крові.

Сучасні ультразвукові установки, так звані дуплексні сканери, дозволяють виконати ультрасонографию в режимі реального часу завдяки складному руху випромінювача хвиль - поступальному і коливального, а також імпульсну допплеровскую сонографію. Подальший розвиток дуплексного сканування - кольорова візуалізація кровотоку. При цьому кольори накладаються на зображення, отримане в масштабі реального часу, показуючи наявність переміщається крові. Нерухомі тканини показуються відтінками сірої шкали, а судини - кольоровий (відтінками блакитного, червоного, жовтого, зеленого кольору).

УЗД широко застосовується в клінічній практиці для виявлення патологічних процесів в порожнині черепа (зміщення серединних структур головного мозку - М-ЕХО), в печінці, жовчному міхурі та жовчних протоках, в підшлунковій залозі, нирках, щитовидної та молочної залозі, в сечовому міхурі, передміхуровій залозі, матці та її придатках. За допомогою доплерівської сонографії вдається виявити ділянки оклюзії в судинах кінцівок і в черевній аорті. Протипоказань до застосування цього методу дослідження практично не існує.

При ультразвуковому дослідженні виявляється можливим:

визначити положення органу в черевній порожнині і заочеревинному просторі, встановити його розміри і конфігурацію;

виявити щільність патологічного вогнища в органі і щільність тканини самого органу;

виявити зміщення ходу магістрального кровоносної судини і визначити місце звуження його просвіту;

встановити наявність скупчення рідини в черевній порожнині, в м'яких тканинах;

зробити пункцію полостного освіти з подальшою аспірацією його вмісту і дренування порожнини;

виконати пункцію пухлинного освіти для мікроскопічного дослідження його тканин.

Оскільки УЗД є достатньо безпечним методом дослідження, широке впровадження його в практику роботи поліклінічної служби дозволило значно поліпшити діагностику багатьох хірургічних захворювань на догоспітальному етапі.

переваги

· Безпеку в плані дозового навантаження (обстеження вагітних і годуючих жінок);

· Висока роздільна здатність, що важливо при щільному фоні молочних залози у молодих жінок (можливість візуалізації рентгенонегатівних пухлин і утворень, розташованих поблизу грудної стінки);

· Диференціальна діагностика солідного і полостного освіти (практично 100% діагностика кіст будь-якого розміру);

· Оцінка стану силіконових імплантантів молочних залоз, особливо при їх розривах і витоку вмісту;

· Обстеження молочних залоз у гострий період травми або запалення;

· Візуалізація регіонарних лімфатичних вузлів;

· Проведення прицільних пункцій біопсій пальпованих і непальпованих утворень у молочній залозі під об'єктивним візуальним контролем, багаторазове динамічне дослідження в процесі лікування.

недоліки

· Відсутність візуалізації органу в цілому (тільки томографічний зріз);

· Мала інформативність при жировій інволюції (ультразвукова контрастність між пухлинної і жировою тканинами слабка);

· Суб'єктивність інтерпретації отриманого зображення;

· Недоцільність використання для скринінгу раку молочної залози (не вдається візуалізувати неінвазивні внутрішньопротокові пухлини в вигляді мікрокальцинатів без пухлинної маси).

1.4 Ендоскопічний метод дослідження

Ендоскопія (від грец. Endon - всередині і skopen - розглядати) - метод дослідження порожнистих органів або порожнин тіла людини освітлювальними приладами. Прилад вводиться в порожнину органу через природний хід, який повідомляє цей орган з навколишнім середовищем, а в порожнину тіла через розріз тканин, розташований над цією порожниною.

Початок ендоскопічної діагностики пов'язано з ім'ям Bozzini, який в 1807 році запропонував прилад для огляду початкового відділу стравоходу. У 1853 р Desormeaux створює ендоскоп для огляду стравоходу, в 1865 р їм же сконструйований прилад, призначений для огляду уретри, сечового міхура і прямої кишки, а в 1868 р Kussmaul вперше ввів в шлунок людини порожнисту металеву трубку, що стало початком гастроскопії . У 1881 р Miculich сконструював перший металевий гастроскоп. У 1901 г.Kelling, а в 1902 р Д. Отт вводять в клінічну практику метод прямого оптичного дослідження органів черевної порожнини. Однак найбільш широкий розвиток ендоскопічне дослідження отримало в 1958 році, коли Hirschowitz, Curtiss, Peters і Pollard сконструювали гнучкий ендоскоп, який дозволив обстежити порожнинні органи без великого ризику їх пошкодження. У цьому ендоскопі була використана принципово нова оптична система - передача зображення по скляних волокнах (световодам), сполученим в волоконний джгут. Завдяки виняткову гнучкість цих джгутів застосування їх для ендоскопії значно збільшило діагностичні можливості ендоскопічного методу дослідження і зробило його більш безпечним.

Перевага ендоскопічного методу дослідження перед іншими методами діагностики полягає в тому, що з його допомогою виявляється можливим чітко бачити патологічний процес, розташований в обстежуваної області.

Залежно від того, який орган передбачається обстежувати за допомогою ендоскопічного дослідження, використовуються спеціально для нього сконструйовані ендоскопи і дається назва методу дослідження.

Ларингоскопія - це метод безпосереднього огляду глотки і входу в гортань і подальше виконання маніпуляцій. Пряму ларингоскопію проводять за допомогою ларингоскопа, непряму - за допомогою вигнутого дзеркала або спеціального оптичного ларингоскопа.

Бронхоскопія - це дослідження просвіту і слизової оболонки бронхів і трахеї за допомогою бронхоскоп, який дозволяє виконати ряд діагностичних і лікувальних маніпуляцій.

Торакоскопия (плевроскопія) являє собою безпосередній огляд порожнини плеври, а також виконання хірургічних маніпуляцій з використанням ендоскопічного приладу - Торакоскопія.

Медіастіноскопії - це візуальне і пальпаторне дослідження органів середостіння з біопсією лімфатичних вузлів. Це дослідження здійснюється за допомогою оперативного доступу до середостіння біля основи шиї з подальшим маніпулюванням медіастіноскопії.

Хоча середостіння не має природної порожнини і його огляд проводиться через створений рановий канал, однак з розвитком пульмонології Медіастіноскопії сформувалася в новий, самостійний діагностичний метод, який відносять до розділу ендоскопії.

Медіастіноскопії використовується в особливо важких випадках при розпізнаванні медиастинальной кісти, пухлини перикарда, внутрішньогрудинного зоба, Тімом і ін. Вона полегшує вирішення питання про обсяг хірургічного втручання.

Езофагоскопією називається метод дослідження слизової оболонки і просвіту стравоходу з виконанням діагностичних і лікувальних маніпуляцій під контролем оптико-механічного приладу - езофагоскопа.

Езофагоскопія доповнює рентгенологічне дослідження стравоходу. Вона дає можливість уточнити характер і локалізацію пухлини, форму рубцевого звуження після опіку, наявність стороннього тіла, дивертикулу стравоходу та ін. Під контролем езофагоскопа проводиться біопсія, витяг чужорідних тіл і бужування рубцевих звужень стравоходу.

Візуальне дослідження порожнини шлунка і різні діагностичні та лікувальні маніпуляції, що проводяться під контролем оптико-механічного приладу - гастроскопа, називають гастроскопією.

Гастроскопия призначається при підозрі на новоутворення шлунка, злоякісне переродження виразки або поліпа, для уточнення діагнозу виразкової хвороби та ін. В останні роки деякі вітчизняні та зарубіжні фахівці використовують гастроскопію волоконних гастроскопії для розпізнавання і зупинки гострих гастродуоденальних кровотеч, діатермокоагуляції поліпів та ін.

Візуальне вивчення слизової оболонки шлунка і біопсія є істотним доповненням до рентгенологічного та лабораторного методів дослідження і сприяють поліпшенню діагностики захворювань.

Дуоденоскопія - це візуальне дослідження порожнини дванадцятипалої кишки з виконанням діагностичних і лікувальних маніпуляцій за допомогою волоконного дуоденоскопа.

Створення скоєних ендоскопічних приладів дозволило проводити огляд дванадцятипалої кишки на всьому її протязі, досліджувати великий сосочок канюлюванням, виконувати рентгеноконтрастних холангіопан-креатографію. Дуоденоскопія дає можливість уточнювати діагноз, виконувати лікувальні маніпуляції в порожнині дванадцятипалої кишки і здійснювати контроль за динамікою захворювання (загоєнням виразки і ін.). Дуоденоскопія показана при механічної жовтяниці, підозрі на пухлину великого сосочка дванадцятипалої кишки, стриктуре жовчних проток, при холецисто-панкреатиті, важко діагностуються дуоденальних виразках, дискінезії дванадцятипалої кишки і ін.

Ентероскопія - це дослідження просвіту і слизової оболонки тонкої і клубової кишки за допомогою приладу з волоконної оптикою.

Ендоскопія кишок доповнює їх рентгенологічне і лабораторне дослідження і повинна проводитися за показаннями після повного обстеження травного каналу. Ендоскопія тонкої кишки показана при підозрі на новоутворення, при кишковій кровотечі, причина якого не встановлена, при підозрі на хворобу Крона та ін.

Ентероскопія дозволяє зробити біопсію, а також знімок патологічного вогнища.

Холедохоскопія (або операційний холангіоскопія) - це метод безпосереднього огляду просвіту і слизової оболонки загальних жовчного і печінкового проток, а також виконання хірургічних маніпуляцій під контролем освітлювально-оптичного приладу - Холедохоскопія.

Холедохоскопія показана при необхідності ревізії позапечінкових проток, і перш за все загальної жовчної протоки, під час операції. Застосовується при його розширенні, наявності в ньому дрібних конкрементів, замазки, рубцево-стенотичних змін, перешкоди в області великого сосочка дванадцятипалої кишки, при підозрі на новоутворення жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, при наявності жовтяниці неясної етіології, жовчних свищів та ін.

Холедохоскопія дає можливість під контролем зору видаляти ущемити в печінково-підшлункової ампули камені, не вдаючись до більш розширеному трансдуоденальні оперативного втручання, брати біо-псійний матеріал для експрес-діагностики пухлин і ін.

Огляд органів черевної порожнини і діагностичні маніпуляції за допомогою ендоскопічного приладу - лапароскопа називають лапароскопией (парітонеоскопіей).

Лапароскопія показана в особливо важких випадках, коли за допомогою

фізичних, рентгенологічних і лабораторних методів дослідження не вдається провести диференційний діагноз деяких захворювань: паренхіматозноїжовтяниці з механічною, цирозу печінки з новоутворенням, ракового ураження сальника і очеревини з туберкульозним перитонітом, різних пухлин органів черевної порожнини з паразитарними захворюваннями, пухлинами матки і придатків і ін. метод являє цінність для ранньої діагностики ушкоджень порожнистих і паренхіматозних органів. Під контролем лапароскопа можна здійснити біопсію і пункцію печінки, спленопортографію і ін.

Колоноскопія - це ендоскопічний метод дослідження порожнини і слизової оболонки товстої кишки за допомогою колоноскопа.

Протягом тривалого часу розпізнавання захворювань товстої кишки проводилося в основному рентгенологічно. За допомогою жорсткого ректороманоскопа оглядали лише пряму кишку і дистальний відділ сигмоподібної. Колоноскопія доповнює дані рентгенологічного та лабораторного дослідження. Показана при повторних кишкових кровотечах, не пов'язаних із захворюванням прямої кишки, при підозрі на пухлину товстої кишки, наявність в ній поліпів, хронічних виразок, неспецифічних запальних процесів.

Цистоскопія - це метод безпосереднього огляду порожнини і слизової оболонки сечового міхура освітлювально-оптичним приладом - цистоскопом. Дослідження просвіту сечівника здійснюється за допомогою уретроскопа. Велика заслуга по впровадженню методу інструментального дослідження сечових шляхів у нас в країні належить С. П. Федорову.

Цистоскопія показана при болю по ходу сечових шляхів, дизурії і патологічних змінах в сечі (гематурія, піурія і ін.). За допомогою цього методу виявляються конкременти, чужорідні тіла, діагностуються пухлини, туберкульоз сечового міхура, пороки розвитку. Можна визначити прохідність верхніх сечових шляхів, досліджувати екскреторну функцію нирок (хромоцистоскопия), провести катетеризацію сечоводів для роздільного забору сечі, а також для рентгеноконтрастного дослідження сечових шляхів.

Поряд з великим діагностичним значенням цистоскопии за допомогою спеціальних операційних приладів можна проводити деякі ендовезікальной лікувальні маніпуляції (електрокоагуляцію поліпів, дроблення каменів сечового міхура, витяг каменів з сечоводів і ін.).

Артроскопія - це метод візуального дослідження порожнини колінного суглоба за допомогою артроскопа.

Артроскопія застосовується для уточнення діагнозу при підозрі на пошкодження внутрішніх зв'язок колінного суглоба (хрестоподібних, колатеральних і ін.), На відрив медіального і латерального меніска, а також для диференціації банального і специфічного (в тому числі і туберкульозного) синовіїту, артрозу, хвороби Кеніга та ін.

Вентрікулоскопія (енцефалоскопія) - це візуальне дослідження порожнини шлуночків головного мозку за допомогою освітлювально-оптичного приладу - вентрікулоскопа. Застосовується, насамперед при підозрі на новоутворення в області шлуночків головного мозку

Використання при ендоскопії фото- і кіноапаратом, а також відеомоніторів дозволяє значно підвищити діагностичну цінність цього дослідження. Ендоскопічне дослідження повинен виконувати фахівець, який добре знає пристрій приладу, його діагностичні можливості і добре володіє технікою дослідження.

Капсульна ендоскопія.

Цей сучасний мінімально-інвазивний метод дослідження дає можливість візуалізувати всі відділи шлунково-кишкового тракту. Процедура проводиться за допомогою спеціальної ентерокапсули, яка містить в собі міні-відеокамеру. Цей прилад має розміри таблетки, що включає в себе батарейку, передавач, світлодіоди, укладені в пластмасову капсулу. Обстеження кишечника може призначатися в разі наявності у пацієнта болю в животі неясного генезу, прихованих кровотечах, підозрі на пухлини, вроджену патологію. За допомогою капсульної ендоскопії можна діагностувати такі захворювання як рак кишечника, рак шлунка.

Підготовка до процедури включає утримання від їжі на період близько 8 годин. Після фіксації на тілі пацієнта спеціального записуючого пристрою, йому пропонують проковтнути капсулу. Пересування приладу по шлунково-кишковому тракту здійснюється за допомогою перистальтичних хвиль. Дослідження проводиться протягом 8 годин, коли відеокамера передає зображення на записуючий пристрій. Потім за допомогою комп'ютерних програм доктор аналізує отримане зображення, роблячи висновки про стан кишкового тракту пацієнта. Капсула виводиться з травного тракту природним шляхом.

Перевагою капсульної ендоскопії є легкість виконання. Процедура не порушує звичайний ритм життя пацієнта. Капсульна ендоскопія є не травматичним і високоінформативним методом дослідження, що дозволяє оглянути весь кишечник.

Ендоскопічні дослідження нерідко поєднуються з рентгенологічним дослідженням органів, що мають сполучення з обстежуваних за допомогою ендоскопії органом. Так при дуоденоскопіі можна виконати ретроградну холангио-панкреатікографію.

В даний час в стаціонарах і поліклініках створені спеціальні відділення ендоскопічної діагностики, які допомагають лікареві отримувати об'єктивну інформацію про патологічний процес.

Слід зазначити, що ендоскопічне дослідження, особливо дослідження порожнин тіла, вимагає суворого дотримання правил асептики.

Впровадження в широку клінічну практику методу ендоскопії дозволило значно підвищити рівень діагностики хірургічних захворювань.

1.5 Біопсія

Біопсія (від грец. Bios - життя і ops, opsis - очей, зір) - прижиттєве взяття тканин різних органів для мікроскопічного дослідження з метою виявлення патологічного процесу.

Практична цінність біопсії величезна, так як вона дозволяє з великою точністю діагностувати морфологію патологічного процесу на будь-якій стадії його розвитку, що має особливо велике значення при пухлинних захворюваннях.

У хірургії існує правило - будь-яка тканина або орган, видалені з організму людини повинні піддатися мікроскопічному дослідженню. Завдяки цьому вдається виявити патологічний процес (особливо злоякісний) в органах, які зовні не здавалися ураженими цим процесом.

Біопсія дозволяє говорити про радикальності вироблених хірургічних втручань, коли на периферії від пухлинного процесу пухлинних клітин не виявляються (пухлина видалена в межах здорових тканин). За останні роки в зв'язку з успішним розвитком хірургії майже не залишилося органів і тканин, які будуть недоступні для біопсії.

У клінічній практиці застосовують аспіраційну і операційну біопсії.

Аспіраційна біопсія заснована на мікроскопічному дослідженні рідин, отриманих з порожнин органів (бронхи, шлунок, сечовий міхур і т.д.) і тканин (абсцеси, кісти).

Операційна біопсія виконується за допомогою оперативних втручань - видалення органу, висічення (ексцизію) частини тканини органу і шляхом пункції тканини органу. Пункційна біопсія виконується за допомогою голки з великим внутрішнім діаметром (типу голки Дюфо), насадженої на шприц з добре притертими поршнем. Після проколу тканини в шприці створюють негативний тиск і стовпчик тканини, який опинився в просвіті голки, відривається від основної маси тканини органу. Цей стовпчик тканини і піддається мікроскопічному дослідженню. До ексцизійної біопсії слід відносити такі способи отримання біопсійного матеріалу, при яких виробляють висічення частини тканини органу за допомогою скальпеля або відсікання (відкушування її за допомогою спеціальних щипців). Останній спосіб застосовується при проведенні ендоскопічного дослідження, коли патологічний процес виявляють в порожнині органу або в порожнині тіла.

Як було зазначено вище, кожен віддалений з організму орган повинен бути підданий мікроскопічному дослідженню як для підтвердження передбачуваного діагнозу, так і для можливого виявлення приховано протікає патологічного процесу.

Всі операційні біопсії повинні виконуватися з дотриманням суворої асептики і з застосуванням заходів, покликаних унеможливлювати розвиток ускладнень, головним з яких є кровотеча.

Особливо велике значення метод біопсії має в хірургії пухлин. Виявлення в тканини органу клітин злоякісної пухлини змушує хірурга встановити стадію пухлинного процесу для вибору способу лікування хворого - радикального хірургічного втручання або консервативної хіміо - або променевої терапії, які проводять відповідно клітинному складу пухлини.

З огляду на велике діагностичне значення біопсії в хірургії пухлин і те, що від даних мікроскопічного дослідження тканини залежить характер лікування хворого, необхідна висока кваліфікація патоморфолога. В іншому випадку можуть бути отримані як помилково - позитивні, так і помилково-негативні висновки.

II ПРАКТИЧНА ЧАСТИНА. АНАЛІЗ СУЧАСНИХ інструментальних методів дослідження В ХІРУРГІЧНОМУ ВІДДІЛЕННІ ОГБОУЗ ММУ «Рославльський ЦРЛ»

2.1 Організація проведення і методи дослідження

В рамках дипломної роботи було проведено практичне дослідження про вплив сучасних інструментальних методів дослідження на рівень діагностики та ефективності лікування пацієнтів з хірургічною патологією.

Практичне дослідження було проведено на базі ОГБУЗ «Рославльський ЦРЛ».

Організація проведення практичного дослідження зводиться до дослідження амбулаторних карт та історій хвороби пацієнтів, журналів реєстрації хворих в ендоскопічному, рентгенологічному, КТ та УЗД кабінетах.

В ході дослідження було вивчено і проаналізовано 70 диспансерних карт, а також амбулаторні карти пацієнтів хірургічного відділення для аналізу сучасних інструментальних методів дослідження проводяться в ОГБУЗ ММУ «Рославльський ЦРЛ»

Також було проведено опитування респондентів з питань спеціально підготовленої анкети.

У ролі респондентів виступили пацієнти хірургічного відділення ОГБУЗ «Рославльський ЦРЛ» в кількості 70 чоловік.

Метою проведеного дослідження є - дослідження сучасних інструментальних методів дослідження пацієнтів з хірургічною патологією.

В ході дослідження необхідно вирішити наступні завдання:

- вивчити і проаналізувати диспансерні і амбулаторні карти пацієнтів хірургічного відділення

- провести опитування респондентів;

- виявити вплив сучасних інструментальних методів дослідження на рівень діагностики та ефективності лікування пацієнтів з хірургічною патологією.

- підвести підсумки дослідження

2.2 Результати проведеного дослідження

За результатами проведеного в рамках дипломної роботи практичного дослідження було проаналізовано вік пацієнтів хірургічного відділення, які взяли участь в дослідженні (Таблиця 2.1).

Таблиця 2.1.-Вік пацієнтів хірургічного відділення

вік пацієнтів

Кількість пацієнтів

відсоток

Від 18 до 20

12

17%

Від 20 до 45

10

14%

Від 45 до 65

21

30%

Від 65 до 85

18

26%

Від 85 і старше

9

13%

всього

70

100%

як видно з (Таблиці 2.1.) переважає число пацієнтів у віці 45-65 років (30%) і майже стільки ж у віці 65-85 років (26%). Пацієнти старше 85 років склали 1/5 від усіх обстежених (13%) а хворі до 20 років всього (17%), середній вік їх склав 46,3 ± 10,5 року. Хворі у віці до 65 років складали (61%). Це наочно продемонстровано на Рис.2.1

рис.2.1

Таким чином, видно, що в хірургічному відділенні ОГБУЗ ММУ «Рославльском ЦРЛ» знаходяться пацієнти всіх вікових категорій населення, але більша частина - це люди старшого віку, у яких великий ризик розвитку хірургічної патології.

Далі пацієнти хірургічного відділення ОГБУЗ ММУ «Рославльском ЦРЛ» були розподілені за статевою ознакою (Рис.2.2).

З даних представлених на Рис.2.2 видно, що більшість пацієнтів в хірургічному відділенні ОГБУЗ ММУ «Рославльском ЦРЛ» це чоловіки - 47 осіб, жінок серед пацієнтів всього 23 людини.

Рис.2.2. Розподіл респондентів за статевою ознакою, чол.

Характер проведених інструментальних досліджень пацієнтам з хірургічного відділення за квітень-травень 2014 р.

характер

досліджень

кількість пацієнтів

Відсоткове співвідношення

рентгенологічне дослідження

86

46%

ендоскопічне дослідження

54

29%

Ультразвукове дослідження

37

20%

Комп'ютерна томографія

11

6%

Разом

188

100%

Інструментальні методи досліджень проведені пацієнтам з хірургічного відділення за квітень-травень 2014 р.

Рентген-флюрография, оглядова графия оргнов грудної клітки, черевної потлості

Узі-сечового

Колоноскопія, ректороманоскопія, цистоскопія ФГДС ... ..

Результати дослідження.

1. За журналу реєстрації хворих за квітень-травень 2014 р. мною було встановлено, що серед пацієнтів хірургічного відділення було 62,2% чоловіків і 37,8% жінок у віці від 18 до 92 років, середній вік їх склав 46,3 ± 10,5 року. Найбільше хворих було у віці 20-45 років (40%) і майже стільки ж у віці 45-65 років (37%). Пацієнти старше 65 років склали 1/5 від усіх обстежених (16%), а хворі до 20 років всього (13%).


  • КУРСОВА РОБОТА
  • В результаті руху протонних магнітних тіл в тканинах пацієнта створюється сумарний магнітний момент, тканини намагнічуються і їх магнетизм орієнтується точно паралельно до зовнішнього магнітного поля.
  • Магнітний момент досить великий для того, щоб індукувати електричний струм в розташованої поза пацієнта приймаючої котушці.

  • Скачати 54.29 Kb.