Сучасні алгоритми антибактеріальної терапії сепсису






    Головна сторінка





Скачати 17.87 Kb.
Дата конвертації08.10.2018
Розмір17.87 Kb.
Типреферат

В.А. Руднєв

Необхідність більш виразною регламентації антибактеріальної терапії (АБТ) сепсису пов'язана з декількома обставинами: - високим ризиком розвитку несприятливого результату при неадекватному виборі препарату; - прийняттям рішення в умовах дефіциту часу; - поширеною в ВРІТ системою дежуранства і різним рівнем підготовки лікарів в області терапії інфекцій; - наявністю доказів з фармакоепідеміологіческіх досліджень, які свідчать про помилки та нераціональне призначення антибіотиків [1-3].

В останні роки з метою подолання зазначених недоліків і вдосконалення підходів до терапії даного патологічного процесу з'явився ряд міжнародних і вітчизняних Рекомендацій і Керівництва [4-6].

На відміну від інших розділів фармакотерапії сепсису більшість положень АБТ засновані не на доказах високого рівня, а є рекомендаціями експертів. Подібна ситуація не є недоліком організації досліджень, а відображає складність сепсису, як патологічного процесу, і особливості антибіотиків, як фармакологічних засобів, по цілому ряду позицій. З метою поліпшення сприйняття і прискорення впровадження в клінічну практику сучасних підходів по АБТ сепсису ми вважали за необхідне конкретизувати в цій публікації ряд ключових положень. Час початку антибактеріальної терапії Згідно з існуючими консенсусним рекомендацій Surviving Sepsis Campaign, що об'єднали 11 міжнародних Асоціацій різних медичних спеціальностей, АБТ при важкому сепсисі повинна бути розпочата протягом першої години після постановки діагнозу і взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження [5].

В основу даної рекомендації покладені проспективних і ретроспективні дослідження, які продемонстрували істотно більш високу летальність в разі неадекватного вибору первісної схеми АБТ або при запізнілому початку терапії у пацієнтів з сепсисом і бактеріємією, а також госпітальної та позалікарняної пневмонією тяжкого перебігу [1-2].

Швидка інтерпретація тяжкості інфекційного процесу може бути виконана з помощьюіспользованія діагностичних критеріїв сепсису ACCP / SCCM, критеріїв органної дисфункції (SOFA, MODS, Baue et al.) Та / або експрес-тесту на вміст прокальцитоніну, рівень якого вище 2 нг / мл, як правило , відповідає сепсису з органної дисфункцією (табл. 1). Алгоритми вибору схеми антибіотикотерапії Для вибору оптимальної схеми емпіричної АБТ слід брати до уваги локалізацію первинного вогнища, місце виникнення сепсису (позалікарняних, госпітальний, госпітальний в ВРІТ), рівень стійкості збудників госпітальних інфекцій (ГІ) до антибіотиків в конкретному відділенні, наявність / відсутність бактеріємії. На сьогоднішній день в більшості великих полівалентних медичних центрів частота грампозитивних (Гр +) і грамнегативною (Гр) сепсису виявилася приблизно рівною. Це сталося в результаті збільшення ролі в патології таких бактерій, як Streptococcus spp., Staphylococcus і Enterococcus spp. Інвазивність лікування і зростання чисельності осіб зі зниженою антиінфекційної захистом збільшили частку інфекцій, викликаних умовно-патогенними мікроорганізмами, особливо, S. epidermidis. Серед популяції різних видів стафілокока-збудників сепсису спостерігається неухильне збільшення метицилін (оксацилін) -резістентних штамів. Зникнення домінуючої ролі грамнегативних мікроорганізмів супроводжується змінами етіологічної структури всередині цієї групи. Виросла сепсису, що викликається неферментуючими грамнегативними бактеріями (Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp.), А також Klebsiella pneumonia продуцентів? -Лактамаз розширеного спектру (БЛРС), а в деяких лікувальних установах - Enterobacter cloacae. Як правило, ці мікроорганізми виступають в ролі збудників госпітального сепсису у пацієнтів ВРІТ. Підвищення їх значимості в розвитку важких інфекцій пов'язано зі збільшенням пропорції хворих на тривалій ШВЛ та надмірно широким використанням в клінічній практиці цефалоспоринів 3-го покоління і аміноглікозидів. Збільшення тривалості життя людей, які перенесли критичні стани, популярність схем комбінованої антибіотикотерапії та нові препарати ультрашірокого спектра дії зумовили появу перш вкрай рідко зустрічаються в патології мікробів, таких як Enterococcus faecium, Stenothrophomonas maltophilia, С hryseobacterium spp. та ін .. В цілому етіологічна структура збудників ГИ і рівень їх стійкості до АБП в різних стаціонарах і відділеннях (особливо в ВРІТ) має своє «обличчя». Тому побудова алгоритму АБТ з урахуванням етіології і особливостей резистентності до антибактеріальних засобів є найоптимальнішим підходом. Однак, на жаль, існування реальних баз даних в ЛПУ, заснованих на добре організованих мікробіологічних дослідженнях, є поки, скоріше, винятком, ніж системою. У ситуації, що склалася залишається рекомендувати орієнтуватися на результати багатоцентрових національних досліджень [7-9].

Взаємозв'язок між локалізацією вогнища інфекції і характером мікрофлори, яка запускає інфекційно-запальний процес, і місцем його розвитку відображена в таблиці 2. Обов'язковий ракурс оцінки стану пацієнта - наявність / відсутність факторів ризику смерті у пацієнта з сепсисом. Під фактором ризику смерті розуміють яку-небудь клініко-лабораторну характеристику (особливість стану пацієнта), що є самостійним статистично значущим чинником, що підвищує ризик розвитку несприятливого результату. В цьому відношенні найбільше значення мають: локалізація інфекційного вогнища, шок і тяжкість ПОН, місце виникнення сепсису (госпітальний, позалікарняних), особливості бактеріємії (первинна, вторинна, рід або вид збудника). Ці дані були отримані як при розгляді когортних досліджень, так і в результаті виконання post hoc аналізу значного обсягу контрольованих випробувань за оцінкою ефективності окремих лікарських засобів при сепсисі. Зокрема, було доведено, що локалізація інфекційного вогнища в черевній порожнині і легких супроводжується більш високою смертністю, ніж при його перебуванні в сечовивідних шляхах або шкірі і м'яких тканинах при ідентичних значеннях індексів тяжкості стану пацієнта [10].

Летальність при вторинної бактеріємії перевищує таку при первинній і катетер-асоційоване сепсисі. А виживання при грамнегативних сепсісес бактериемией нижче, ніж при грампозитивних [11].

Крім того, шанси на виживання знижуються у літніх і старих хворих, а також у осіб з декомпенсованій хронічної супутньої патологією (ХНН, ХСН, ХОЗЛ, цукровий діабет). В цілому алгоритми вибору схеми АБТ при сепсисі з позначених позицій представлені в таблицях 3-4. Підрозділ АБТ залежно від ризику розвитку несприятливого результату при позалікарняного сепсисі обумовлено прагненням максимального зниження ймовірності помилки щодо вибору препарату і більш швидкої ерадикації збудника у пацієнтів в критичному стані. Крім цього, в відношенні зазначених схем вибору в даний час є велика клінічна практика, окремі когортних і контрольовані дослідження, які свідчать про їх високу ефективність при сепсисі. Разом з тим, з огляду на виразну тенденцію до зростання стійкості синьогнійної палички до карбапенемам, слід обмежувати їх застосування для терапії внебольничного сепсису у відділеннях з високим рівнем поширеності ГІ та резистентності до них даного мікроорганізму. Аналіз застосування що з'явилися в останні роки в арсеналі вітчизняних фахівців респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин) продемонстрував їх перевага в плані зниження відносного ризику смерті в порівнянні з цефалоспоринами 2-3-й генерації в комбінації з макролідами [16].

В силу відсутності клінічних переваг і значущого збільшення ризику нефротоксичної дії необхідно відмовитися від рутинного додавання аміноглікозидів до? -лактамних АБП як при емпіричної, так і цілеспрямованої терапії у пацієнтів з сепсисом (табл. 4) [17].

У загальній групі хворих не виявлено відмінностей за частотою розвитку резистентності до АБП, а також бактеріальної або грибкової колонізації і суперінфекції. У той час як нефротоксичність при комбінованій АБТ виявилася статистично значимо вище - показник відносного ризику - RR = 0,36 (0,28-0,47). З чим могло бути пов'язано така розбіжність між результатами, отриманими в експерименті і в реальній клінічній практиці? Для АМГ характеренвисокій обсяг розподілу в організмі, що обумовлює низьку концентрацію в тканинах, зокрема, в легких. Мабуть, в цих умовах їх вміст у тканинах не досягає тих значень мінімально переважних концентрацій (МПК), які необхідні для ерадикації бактерій. З ці обставиною, ймовірно, також пов'язана відсутність доказів гальмування розвитку стійкості збудників до АБП при додаванні АМГ в схему терапії. Більш того, невиправдано широке використання АМГ призвело до зростання стійкості до них ключових збудників госпітальних інфекцій в О ІТ [14-15].

Логіка орієнтації на фактори ризику смерті при виборі схеми АБТ не може повною мірою бути поширена на госпітальний сепсис через більшу пріоритетною значущості ситуації з локальним рівнем чутливості ключових збудників до АБП. Саме він повинен визначати вибір між препаратами різних груп або всередині однієї з них. Через досить істотного зростання резистентності збудників ГИ коло потенційно ефективних препаратів в останні роки помітно звузився. Беручи до уваги результати багатоцентрових досліджень в Росії, можна зробити висновок, що найбільш надійна емпірична терапії госпітального сепсису може бути пов'язана з досить вузьким колом препаратів - карбапенеми і цефепіму. Призначення ципрофлоксацину без знання особливостей по резистентності в конкретному відділенні пов'язане з ризиком невдач. Додавання ванкоміцину або лінезолід буде виправданим при ангіогенном сепсисі (АС) або вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП) у відділеннях з високим рівнем поширення MRSA або у пацієнтів з нейтропенією. На етіологічнуструктуру АС впливає декілька факторів: тривалість катетеризації, місце стояння катетера (верхня порожниста або стегнова вена), що проводиться АБТ, поширеність MRSA або MRSE в конкретному ВРІТ. При катетеризації більше 10 доби і / або знаходженні катетера в стегнової вені зростає ризик АС, пов'язаного з P. aeruginosa, Enterococcus spp. і MRSA. Якщо ці фактори асоціюють з важким станом пацієнта (шок, ПОН), видається розумною емпірична терапія у варіанті іміпенем (Тиенам) + ванкоміцин або лінезолід. Підкреслимо, що в результаті субпопуляційного аналізу встановлена ​​ідентична клінічна ефективність монотерапії? -Лактамами і їх комбінації з аміноглікозидами, в тому числі і при сепсисі, пов'язаному з P. aeruginosa (табл. 5) [17].

Можливості проведення деескалаціонной режиму антибактеріальної терапії при сепсисі і септичному шоці Стабілізація гемодинаміки, регрес СЗР та органної дисфункції за умови надійної ідентифікації збудника і характеру його чутливості до АБП є необхідними попередніми умовами для розгляду можливості через 3-4 дні переходу на АБП більш вузького спектру при первісному старті з карбапенемов або з комбінації антибіотиків, який перекриває спектр можливих патогенів. Перехід на антибіотик з більш вузьким спектром дії за результатами бактеріологічного дослідження виправданий як з позицій контролю резістентностіпроблемних збудників, так і економії матеріальних засобів. Ефективність та безпечність подібної стратегії недавно була підтверджена в проспективних контрольованих дослідженнях, які стосувалися пацієнтів з госпітальними сепсисом, ускладнити перебіг пневмонії. Про вихідної тяжкості сепсису свідчать наступні характеристики: 44% хворих були в стані шоку, а 83,5% - вимагали проведення ШВЛ [20].

В якості стартового режиму в даному випадку використовувався іміпенем.Неодмінними умовами для деескалаціонной стратегії використання АБП є надійність лаборатоних даних і відсутність бактеріємії, пов'язаної з K. pneumonia, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. Справа в тому, що по відношенню до важких інфекцій різної локалізації з бактеріємією, викликаних даними мікроорганізмами, існують дослідження, результати яких демонструють значно більш високу виживаність при терапії іміпенемом, ніж цефалоспоринами 3-4-й генерації при чутливості до них «in vitro» [12 -13].

Тому проводити деескалацію при старті з карбапенемов в даних клінічних ситуаціях не можна. Більш того, виправданий перехід на ці препарати при відсутності клінічного ефекту і початкової терапії цефалоспоринами. Шлях введення антибактеріальних препаратів Всмоктування лікарських речовин у септичних хворих при внутрішньом'язових ін'єкціях істотно знижується через порушення периферичного кровообігу, метаболічного ацидозу, обмеженої рухливості, зниження м'язового тонусу. Більш того, спостерігається збільшення обсягу розподілу препаратів при гіпергідратації і проведенні тривалої, активної інфузійної терапії. В результаті дії перерахованих факторів знижується концентрація антибіотиків у вогнищі інфекційного запалення. У зв'язку з цим при сепсисі повинен використовуватися виключно внутрішньовенний шлях введення АБП. Режим дозування Розвиток важкого сепсису, як правило, поєднується з дисфункцією нирок (нерідко і печінки) і вимагає більш прискіпливого ставлення до режиму дозування АБП. В умовах мінливої ​​ситуації корисний динамічний контроль рівня кліренсакреатініна, який і дозволить зробити правильний розрахунок дозувань АБП на конкретний момент часу. Застосування максимально можливих доз вимагає сепсис, викликаний синьогнійної паличкою. Бактерицидность? -Лактамних антибіотиків залежить від часу перевищення концентрації препарату в крові / тканинах над МПК (мінімально переважні концентрації) щодо збудників сепсису. З цих позицій показано певну перевагу при їх введенні у вигляді постійної внутрішньовенної інфузії після першої навантажувальної дози у вигляді болюса [18 та ін.].

Такий підхід виправданий насамперед при госпітальному сепсисі, пов'язаному з проблемними мікроорганізмами, для яких характерний більш високий рівень МПК (K. Pneumonia, Acinetobacter spp., P. aeruginosa). Застосування максимально можливих доз антибіотиків вимагає сепсис, викликаний синьогнійної паличкою. Тривалість антибактеріальної терапії В даний час, в світлі розгляду сепсису як системної запальної реакції (СЗР) інфекційного генезу і накопичуються клінічних даних, тривалість АБТ для багатьох його клінічних форм повинна бути переглянута в бік скорочення. Слід визнати застарілими рекомендації з проведення АБТ до повної нормалізації температури тіла або числа лейкоцитів в крові або пропонують мінімальний термін - 10-14 днів [19].

Звісно ж, що тривалість АБТ в багатьох випадках могла б бути обмежена 7-10 днями. В першу чергу це стосується пацієнтів з хірургічним сепсисом, у яких виконана радикальна санація вогнища інфекту. В основі індивідуального прийняття рішення повинні лежати клініко-інструментальні дані, що свідчать про регрес ознак запалення в первинному вогнищі, купировании синдрому системного запалення, відсутність ознак приєднання суперінфекції. При госпітальної пневмонії важливим підмогою може служити динамічна кількісна оцінка збудника в нижніх дихальних шляхах. Відсутність ефекту від оптимально обраної схеми при позалікарняного сепсисі перш за все є підставою для перегляду хірургічної тактики і пошуку несанірувана вогнищ инфекта або розгляду альтернативних джерел підтримки СЗР. У разі госпітального сепсису, на додаток до зазначеного, особливу увагу необхідно приділити повторного аналізу мікробіологічного діагнозу в аспекті «колонізація - інфекція» і висновку про характер чутливості до АБП.

список літератури

1. Ibrahim EH, Sherman G., Ward S. et al. Chest 2000; 118: 146-155.

2. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998; 244: 379-386.

3. Руднєв В.А., Ложкін С.Н., Галеев Ф.С. і ін. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія 2003; 5, №2: 144-152.

4. Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Intensive Care Med. 2001; 27 (suppl 1): 33-48.

5. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H. et al. Suviving Sepsis Campaign guidelines for management of sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004 32,4: 858-873.

6. Сепсис на початку XXI века.Классіфікація, клініко-діагностична концепція і лікування. Патолого-анатомічна діагностика: Практичне руководство.-М.: Видавництво НЦССХ ім. А. Н. Бакулева РАМН, 2004.-130 с.

7. Сидоренко С.В., Страчунский Л.С., Ахметова Л.И. та ін. Антибіотики і хіміотер.1999; 44: 7-16.

8. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Ейдельштейн М.В. і ін. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія 2003; 5, №3: 259-274.

9. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Стецюк О. У. і ін. Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія 2003; 5, №1: 36-46.

10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1584-1590

11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999; 27: 1608 Отримати -1615

12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996; 22: 102 - 108

13. Chow J. Ann Intern Med 1991; 115: 585-591

14. Бейкін Я.Б. Шилова В.П., Руднєв В.А., Розанова С.М. та ін. Мікробний пейзаж і антібіотікотерізстентность госпітальної флори реанімаційних відділень Єкатеринбурга. Інф.пісьмо. Єкатеринбург, 2004.

15. Решедько Г.К. Мікробіологічні основи клінічного застосування аміноглікозидів в стаціонарах Росії. Автореф дис ... докт мед наук. Смоленськ. 2004, 43с.

16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999; 159: 2562-2572.

17. Paul M., Benuri - Silbiger I., Soares-Veiser K., Leibovici L. BMJ, doi: 10.1136 / bmj.308028.520995.63 (published 2 March 2004)

18. Craig AW, Ebert SC Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 2577-2583.

19. Бочорішвілі В.Г. Сепсісологія з основами інфекційної патологіі.- Тбілісі.: Мецниереба, 1988.-806с.

20. Alvarez-LermaF. etal. Intensive Care Med 2003; 29 (1S): A250



Скачати 17.87 Kb.