Сторонні тіла стравоходу. дивертикули стравоходу






    Головна сторінка





Скачати 17.78 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір17.78 Kb.
Типреферат

Білоруський державний медичний університет

РЕФЕРАТ

На тему:

«Короткі відомості про стравоході. Стравохід Баррета »

МІНСЬК, 2008


Короткі відомості про стравоході

Стравохід є м'язову трубку, яка з'єднує глотку зі шлунком. У дорослої людини довжина стравоходу становить від 20 до 25 см, причому місце його переходу в шлунок знаходиться приблизно в 40 см від верхніх різців. Стравохід починається на рівні нижньої межі перстневидного хряща, яка проектується на шостий шийний хребець.

У стравоході розрізняють три частини: шийну, грудну і черевну. Шийна частина стравоходу злегка вигнута вліво, і проектується трохи лівіше середньої лінії. У цьому відділі до стравоходу прилягають: спереду - трахея, з обох сторін - частки щитовидної залози, сонні артерії і поворотні нерви. У грудній порожнині стравохід знаходиться в задньому середостінні. Він проходить позаду дуги аорти і лівого головного бронха, утворюючи при цьому вигин вправо, і, розташовуючись кпереди від грудної частини аорти, входить в черевну порожнину через стравохідний отвір діафрагми, утворене переважно її правої внутрішньої ніжкою. Зазвичай довжина абдомінальної частини стравоходу, що розташовується нижче діафрагми, 2-4 см. Дистальна частина стравоходу фіксована до діафрагми диафрагмально-стравохідної зв'язкою, яка є продовженням поперечної фасції стінки черевної порожнини. Ця фіксація забезпечує інтраабдомінальні положення стравохідно-шлункового з'єднання. Місце переходу стравоходу в шлунок і його вхідний отвір називається кардіо (від грец. Cardia - шлунок). З'єднання стравоходу з кардіальним відділом шлунка відбувається зліва від середньої лінії під гострим кутом (кут Гіса), що створює клапан Губарєва.

У зв'язку з тим, що стравохід має три згадані відхилення по відношенню до хребта, максимальні на рівні Th 1, Th 6 і Th 10, оголення його різних відділів доцільно здійснювати з лівостороннього шийного, правостороннього і лівостороннього торакотоміческіх доступів відповідно. Правобічний торакотоміческій доступ до среднегрудном відділу стравоходу дозволяє уникнути технічних труднощів, пов'язаних з дугою аорти.

Протягом стравоходу є три природних анатомічних звуження: верхнє - глоткової-стравоходу або перстневидно-глоткове, що формується за рахунок глоткової-стравохідного сфінктера і тиску спереду перстневидного хряща; середнє - бронхо-аортальне, викликане компресією на стравохід на рівні Th 4 -Th 5 дуги аорти і лівого головного бронха; нижнє - діафрагмальне, обумовлене наявністю гастроезофагеального, або НСС, а також компресією з боку внутрішніх ніжок, що утворюють стравохідний отвір діафрагми. Діаметр стравоходу в області цих звужень становить приблизно 1,7-2,3 см. У місцях звужень стравоходу або поруч з ними частіше затримуються чужорідні тіла і агресивні хімічні речовини, нерідко виникають злоякісні пухлини і рубцеві стриктури.

Стінка стравоходу складається з трьох шарів: внутрішнього (слизова і підслизова оболонки), середнього (м'язова оболонка) і зовнішнього (сполучнотканинна оболонка). Слизова оболонка вистелена зсередини багатошаровим плоским неороговевающим епітелієм. Кордон у вигляді зубчастої лінії між епітелієм стравоходу і циліндричним епітелієм шлунка лежить на 1-2 см вище місця з'єднання цих органів. Циліндричний епітелій дистальної частини стравоходу з'єднує між собою типовий епітелій стравоходу і шлунка та істотно відрізняється від епітелію останнього, тому що не містить головних і обкладочнихклітин і стійкий до кислотного вмісту шлунка. Завдяки добре розвиненій підслизовому гладком'язових шару, слизова утворює кілька поздовжніх складок, які на поперечному зрізі видно у вигляді розетки. Підслизовий шар, в якому знаходиться фіброзна тканину і еластичні волокна, надає стінці стравоходу міцність. М'язова оболонка має два шари - внутрішній циркулярний і зовнішній поздовжній. Мускулатура верхньої і частково середньої третини стравоходу складається з поперечносмугастих волокон (скелетного типу), на решті вона представлена ​​гладкими м'язовими волокнами. На всьому протязі за винятком передньої стінки черевного відділу стравохід не має серозної оболонки, що володіє високою пластичністю, що може бути однією з причин неспроможності швів в області накладаються анастомозів і ушита ран.

Загальна товщина стінки стравоходу становить близько 4 мм. Незважаючи на хорошу еластичність і розтяжність, вона являє собою ніжну і легко вразливу структуру. При цьому можливе швидке поширення різних патологічних процесів з боку стравоходу на поруч лежачі органи і тканини і в зворотному напрямку при ураженні останніх.

У стінці стравоходу виділяють три анатомічно слабких ділянки, які можуть служити місцем утворення Пульсіонние дивертикулів. Два з них розташовуються на задній стінці органу в області перстневидно-глоткової м'язи - вище і нижче за неї. Третя ділянка - це зона лівої заднебоковой стінки стравоходу над діафрагмою.

У м'язовому шарі стравоходу виділяють три структури: верхній стравохідний сфінктер (ВПС), тіло стравоходу і нижній стравохідний сфінктер (НПС). Верхній стравохідний або глоткової-стравохідний сфінктер являє собою анатомічне утворення довжиною близько 3-5 см. НПС, як вважали до недавнього часу, є тільки сегментом тонічного скорочення дистальної частини стравоходу довжиною близько 3-5 см, розташованим відразу вище стравохідно-шлункового з'єднання. Дійсно, при звичайному морфологічному дослідженні він не відрізняється від вищого сусідньої ділянки стравоходу. Однак за допомогою сучасної мікроскопічної техніки було показано, що дистальний відділ стравоходу має потовщений циркулярний шар гладких м'язових волокон, за своєю будовою аналогічний пілоричному жому [Liebermann-MeffertD. etal., 1979]. Крім того, так звана косий м'яз кардіального відділу шлунку в області кута Гіса у вигляді петлі охоплює стравохід, де він впадає в шлунок і створює подобу сфінктера. В результаті цього НПС і прилегла до нього кардіальна частина шлунка утворюють єдиний в анатомічному і функціональному відношенні сфінктер.

У стравоході є два типи залоз. Власні залози стравоходу розташовуються в підслизовій оболонці. Вони мають вигляд сильно розгалужених трубчасто-альвеолярних структур. Їх секреторні відділи складаються з слизових клітин.

Функція власних залоз полягає у виділенні слизу, постійно зволожуючою поверхню слизової оболонки. Кардіальні залози розташовуються у власному шарі слизової оболонки. Одна група залоз залягає у верхній частині стравоходу, друга група знаходиться в нижній частині стравоходу біля входу в шлунок.

За своєю будовою ці залози нагадують кардіальні залози шлунка. Епітелій проток циліндричний і має схожість зі слизових епітелієм шлункових ямок. Іноді на місці розташування кардіальних залоз слизова стравоходу набуває характеру слизової шлунка. У місцях розташування цих залоз найчастіше спостерігається утворення виразок і пухлин.

Крім того, у верхній третині стравоходу підслизова може містити ектопічні острівці шлункової слизової розмірами не більше шпилькової головки або рисового зерна. Ці острівці також можуть грати роль у формуванні кіст і виразок слизової оболонки.

Артеріальний кровопостачання стравоходу забезпечується гілками, що виходять із нижніх щитовидних, бронхіальних, стравохідних (починаються безпосередньо від аорти), правих міжреберних, лівої нижньої діафрагмальної і лівої шлункової артерій.

Венозний відтік більш складний. Від верхніх 2/3 стравоходу кров надходить головним чином в непарну і підлозі непарну вени.

Від нижньої третини стравоходу кров відтікає в основному по гілках лівої шлункової і селезінкової вен, що впадають в ворітну вену, і частково по лівій нижній діафрагмальної вені, дренуючих в систему нижньої порожнистої вени. При портальної гіпертензії внаслідок відсутності в перерахованих венах клапанів кров шунтується в зворотному напрямку в зовнішній і внутрішній (подслизистое) венозні сплетення стравоходу. В останньому за рахунок збільшення кровотоку і підвищення тиску розвиваються варикозні розширення.

Лімфовідтікання здійснюється в шийні та медіастинальні лімфовузли, а також лімфовузли зони чревного стовбура і лівої шлункової артерії.

Стравохід иннервируется симпатичними і парасимпатичними нервами. Спинномозкові нерви дають гілки до поперечнополосатим м'язових волокон, гілки симпатичних нервів досягають м'язового шару судин стінки стравоходу, а гілки парасимпатичних (блукаючих) нервів, беручи участь в утворенні двох інтрамуральних сплетінь - міжм'язового (Ауербаха) і підслизового (Мейсснера), здійснюють регуляцію моторної функції дистального відділу стравоходу і його нижнього сфінктера.

Функція стравоходу полягає в проведенні харчової грудки і рідини від глотки до шлунка і, в деяких випадках (блювота, відрижка), забезпеченні пасажу вмісту шлунка і кишечника в зворотному напрямку.

Здійснення транспортної функції забезпечується за рахунок інтегрованого взаємодії верхнього та нижнього стравохідних сфінктерів (ВПС і НПС) і тіла стравоходу.

Роль ВПС (фарінгоезофагеального), найважливішим компонентом якого є перстневидно-глотковий м'яз, складається в попередженні стравохідно-глоткового регургітації, закидання вмісту стравоходу в гортань і надходження повітря з глотки в стравохід. Його розслаблення настає при ковтанні і в разі виникнення відрижки і блювоти.

Тиск в ротовій порожнині і глотці дорівнює атмосферному, в області ВПС в стані спокою воно становить 15-25 мм рт. ст., і в НПС - 15-25 мм рт. ст.

Тиск в тілі стравоходу в стані спокою трохи нижче атмосферного, що відображає негативне внутрішньо грудний тиск. Тиск в шлунку трохи вище атмосферного.

НПС (гастроезофагеальний) являє собою найважливіший антірефлюксний механізм. Для НПС характерні протяжність, тиск спокою, властивість до розкриття при проходженні їжі і рідин в шлунок і спонтанна транзиторна релаксація в періоди, не пов'язані з ковтанням. Тиск спокою в області НПС залежить в основному від його внутрішнього миогенного тонусу.

Релаксація НПС, мабуть, є результатом дії вазоактивного поліпептиду, окису азоту та інших факторів. НПС має високий ступінь автономності та саморегуляції, про що свідчать збереження його тонусу, і здатності до розслаблення при проходженні їжі навіть після денервації.

Як тільки на початку акту ковтання розкривається ВПС, пропускаючи харчова грудка, в стравоході виникає первинна перистальтика, представлена ​​спрямованим аборального хвилеподібним скороченням його стінки по всій довжині. Швидкість просування перистальтичні хвилі досягає 4-6 см / с, причому тиск в тілі стравоходу підвищується до 30-35 мм рт. ст. НПС, розслабляючись на 5-10 с під впливом перистальтичні хвилі, пропускає харчова грудка в шлунок, після чого його тонус відновлюється.

Частина, що залишилася в стравоході частина твердого харчової грудки або яке надійшло в його просвіт в результаті рефлюксу вміст шлунка дратують рецептори слизової і викликають вторинну перистальтику. Вторинна перистальтическая хвиля мимовільна, т. Е. Не залежить від акту ковтання і, починаючись в будь-якій точці, де затримується будь-якої дратівливий матеріал, допомагає повністю очистити стравохід від залишається в ньому вмісту.

Вторинна перистальтика також призводить до розслаблення НПС. Крім того, в стравоході можуть виникати і третинні перистальтичні хвилі. Вони не є пропульсивними, носять сегментарний дискоординированная характер і практично завжди пов'язані із захворюваннями стравоходу.

Крім залежного від перистальтики розслаблення НПС існують періоди його самостійної транзиторною релаксації, що супроводжуються фізіологічним шлунково-стравохідним рефлюксом.Механізми порушення регуляції транзиторною релаксації лежать в основі недостатності НПС, проте вони досить складні і повністю не розкриті до сих пір.

При виникненні відрижки і блювоти настає синхронне розслаблення НПС і ВПС. Вигнання вмісту шлунка здійснюється за рахунок потужного скорочення його антралиюго відділу і передньої черевної стінки. При цьому перистальтика в тілі стравоходу відсутня.

стравохід Баррета

Стравохід Баррета (ПБ) являє собою набуте захворювання, основою якого є заміщення багатошарового плоского епітелію слизової нижньої частини стравоходу циліндричним епітелієм кишкового типу. Вперше виявивши циліндричний епітелій в слизовій дистальної частини стравоходу, NR Barrett в 1957 р визначив цей стан як «нижній стравоходу, покритий циліндричним епітелієм», який потім стали називати стравоходом Баррета.

ПБ розвивається у 10-15% хворих і більше з тривалим і важким рефлюкс-езофагітом і у 4,5% хворих хіатальной грижею. Походження циліндричного епітелію кишкового типу з келихоподібних клітинами в нижній частині стравоходу пов'язують з порушенням нормального процесу регенерації сквамозного епітелію і його метаплазией під впливом кислого шлункового або (рідше) лужного дуоденального вмісту.

Освіта циліндричного епітелію вважається в якійсь мірі захисним механізмом, так як він більш, ніж сквамозний епітелій, стійкий до агресивного хімічного впливу, але не володіє всіма секреторними функціями нормального епітеліального покриву тонкої кишки. На жаль, новостворений епітелій Баррета схильний до прогресуючої, в тому числі пухлинної, метаплазії і становить небезпеку розвитку аденокарциноми в нижній третині стравоходу. Вище зони переходу сквамозного епітелію стравоходу в епітелій Баррета часто формуються пептичні виразки, і пов'язаний з ними рубцевий процес веде до доброякісних стриктурам і дисфагії, також є характерним проявом ПБ. У зв'язку з цими важкими ускладненнями ПБ виділений в самостійну нозологічну форму.

Хворі ПБ мають клінічні симптоми, які спостерігаються у хворих ГЕРХ. Діагноз ПБ встановлюється на підставі ендоскопічного і гістологічного досліджень. При ендоскопії виявляється темно-червоного або оранжево-рожевого кольору слизова дистальної частини стравоходу, межа якої з нормальної слизової нагадує «язики полум'я». Рідше прикордонна зона слизової має правильну форму, розташовуючись на протязі 3 см і більше вище стравохідно-шлункового з'єднання. Множинні біоптати слизової стравоходу повинні бути отримані як вище, так і нижче межі епітелію Баррета і сквамозного епітелію, в області найбільш ймовірного виникнення дисплазії і аденокарциноми. Раннім і відмітним гістологічною ознакою ПБ є виявлення келихоподібнихклітин серед кишкового, так званого спеціалізованого циліндричного епітелію, причому не менше, ніж на 2-3 см вище стравохідно-шлункового з'єднання, оскільки початкові 1-2 см в нормі представляють циліндричний епітелій шлункового типу без головних і обкладочнихклітин.

Можуть бути різні варіанти змін епітелію Баррета - від легкої до важкого ступеня дисплазії і розвитку аденокарциноми. У всіх хворих з ПБ незалежно від його довжини за допомогою гістологічного дослідження визначається наявність і ступінь дисплазії циліндричного епітелію. При цьому можуть бути виявлені такі стани: 1) відсутність дисплазії, 2) низький ступінь дисплазії, 3) високий ступінь дисплазії, 4) рак insitu. Високий ступінь дисплазії епітелію Баррета є маркером раку і часто трансформується в рак. Вважається, що ризик розвитку аденокарциноми при ПБ зростає щорічно на 1%, причому слід враховувати, що між початком захворювання і встановленням діагнозу ПБ може проходити невизначено довгий час.

Менш ймовірне виникнення аденокарциноми стравоходу у жінок, осіб молодого віку, а також у осіб, які не курять тютюн і не зловживають алкоголем.

Попередження виникнення ПБ і його небезпечних ускладнень може бути здійснено тільки шляхом своєчасного виявлення та адекватного лікування ГЕРХ.

Лікувальна тактика при ПБ, за винятком ситуацій, пов'язаних з високим ступенем дисплазії або рак insitu, така ж, як і при рефлюкс-езофагіті без виникнення епітелію Баррета. Антірефлюксние операції переважно виконувати по Ниссену. Вони досить ефективні в лікуванні рефлюкс-езофагіту і припиняють прогресуючий зростання і дисплазію епітелію Баррета, хоча його зворотний розвиток майже ніколи не спостерігається.

При неускладненій формі ПБ без дисплазії або низького ступеня дисплазії циліндричного епітелію необхідний щорічний ендоскопічний контроль, так як можлива поява дисплазії, її зворотний розвиток або перехід у вищу ступінь.

При виявленні високого ступеня дисплазії епітелію Баррета або раку insitu показано оперативне лікування - резекція стравоходу, яка дає хороші результати при ранньому виявленні пухлини. При пенетрирующей, яка не піддається консервативному лікуванню, виразці або рубцевої стриктури ПБ виконується резекція або дилатація стравоходу відповідно.

В даний час за кордоном застосовуються різні «щадні» або малоінвазивні ендоскопічні втручання (електрокоагуляція і лазерна деструкція слизової, фотодинамічна терапія, коагуляція слизової аргоновой плазмою) з метою видалення епітелію Баррета в надії, що сквамозний епітелій буде замість його.

На жаль, рідко вдається домогтися повної абляції епітелію Баррета і потрібні повторні втручання, після яких в ряді випадків загоєння ускладнюється Рубцовим звуженням стравоходу.


ЛІТЕРАТУРА

1. Івашкін В. Т., Трухманов А. С. Хвороби стравоходу. - М .: Тріада-Х, 2000..

2. Клінічна токсикологія дітей і підлітків: навчальний посібник в 2 томах / Под ред. І. В. Маркової. - СПб, 1998..

3. Рисс Є. С, Шулутко Б. І. Хвороби органів травлення. - СПб .: Ренкор, 1998..

4. Богопол'скій П. М., Курбанов Ф. С. Хірургія стравоходу: керівництво для лікарів. - М .: Медицина, 2001..

5. Чорноус А. Ф., Ручкин Д. В., Семенов А. Ю. Радикальне хірургічне лікування стравоходу Баррета // Хірургія. - 2001.


  • Короткі відомості про стравоході

  • Скачати 17.78 Kb.