стенокардія






    Головна сторінка





Дата конвертації06.06.2018
Розмір27 Kb.
Типреферат

Московський Державний Медико-Стоматологічний

університет

Кафедра госпітальної терапії № 2

Зав. кафедрою д.м.н. професор Теблоев К.І.

Викладач к.м.н. доцент Іпатов А.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

П.І.Б. ______________________________

клінічний діагноз

Основне захворювання - ІХС, стенокардія напруги III ФК, атеросклероз вінцевих артерій серця і аорти, артеріальна гіпертензія

Ускладнення - немає

Супутні захворювання - виразкова хвороба 12-палої кишки, емфізема легенів

Куратор - студентка 5 курсу

22 групи лікувального факультету


Загальні відомості

Прізвище ім'я по батькові________________________

Вік 80 років

Освіта середня

Професія, посада, місце роботи пенсіонерка

Місце проживання м Москва

Час надходження в клініки 21 листопада 2008 року

Історія хвороби № 6001/08

Дата курації з 24.11.08 по 11.12.08

скарги

Скарги при надходженні

- Стискаючі болю за грудиною, середньої інтенсивності, що виникають при фізичному навантаженні (ходьбі по рівній місцевості), іррадіюють в ліву руку, купіруються прийомом 1-2 таблеток нітрогліцерину протягом 2-3 хвилин

- Задишка під час виникнення болю за грудиною, змішаного характеру, знімається при купировании болю

- Загальна слабкість

Скарги на момент курації - хвора скарг не пред'являє

Історія цього захворювання

(Anamnesismorbi)

Вважає себе хворою з 1996 року, коли вперше з'явилися тиснуть болі в області серця, що виникають при сильному фізичному навантаженні і швидко проходять в спокої. Хвора стала приймати нітрогліцерин при появі болю. Ефект був нетривалий. У 2004 році стан хворої погіршився. Болі придбали інтенсивний характер, що стискають, стали виникати при незначному фізичному навантаженні, купирующиеся після прийому 2 таблеток нітрогліцерину. Хвора не могла пройти більше 300 м і піднятися на 2 поверх. З'явилася задишка при ходьбі, слабкість. Була госпіталізована в МКЛ № 19. Було проведено лікування - кардикет, Конкор, аспірин, пірацетам. Після виписки з МКЛ № 19 продовжувала призначене лікування. Періодично виникали болі в області серця при фізичному навантаженні. При болях хвора приймала нітрогліцерин. Хвора відзначила погіршення з 20.11.08, коли посилилися стискають болі в області серця з короткочасним ефектом після прийому нітрогліцерину. 21.11.08 звернулася в районну поліклініку і по СМП була госпіталізована в МКЛ № 19 в кардіологічне відділення

Історія життя

(Anamnesisvitae)

Короткі біографічні дані - народилася 6 листопада 1928 року в Москві

Трудовий анамнез - працювала вчителем в школі, в даний час пенсіонерка, інвалід II групи

Побутовий анамнез - соціально-побутові умови задовільні

Харчування - регулярне, помірно калорійне, дієту не дотримується, вживає багато солоної і жирної їжі

Шкідливі звички - шкідливих звичок не має

Перенесені захворювання - з 2000 року виразкова хвороба 12-палої кишки з частими загостреннями (2 рази на рік), останнє загострення - в квітні 2008 року

Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів і лікарських препаратів заперечує

Спадковість - у батьків спостерігалася стенокардія

Справжній стан хворого

(Statuspraesens)

Загальний стан хворої задовільний

Стан свідомості ясне

Статура нормостеническое

Зростання 165 см, вага 72 кг, температура тіла 36,7 ° С

Загальний огляд

Шкірні покриви - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає

Видимі слизові - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено

Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків і пастозність немає

Лімфатичні вузли - не пальпуються

Кістково-м'язова система - без особливостей

Суглоби - конфігурація не змінена, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні

Система органів дихання

Огляд грудної клітки - форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини нормостенический, деформацій немає

Дихання - грудний тип дихання, ЧД 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини

Пальпація - при пальпації хворобливих ділянок не виявлено

перкусія

Порівняльна перкусія - при перкусії над симетричними ділянками відзначається коробковий звук

Топографічна перкусія - межі легень в межах норми

Аускультація - при аускультації вислуховується жорстке дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах

Система органів кровообігу

Огляд області серця

При огляді області серця випинання, верхівкового і серцевого поштовхів, пульсації в II міжребер'ї біля грудини не виявлено. Пульсації і набухання вен шиї, патологічної прекардиальной і епігастральній пульсації немає. Відня в області грудини не розширені

пальпація

Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, сильний, низький, помірної резистентності

Серцевий поштовх - не визначається

Тремтіння в області серця - не визначається

перкусія

Межі відносної тупості серця

Права - по правому краю грудини на рівні IV міжребер'я

Ліва - на 1 см назовні від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я

Верхня - III ребро по лівому краю грудини

Поперечник відносної тупості серця

Правий - 3 см

Лівий - 11 см

Загальний - 14 см

Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 7 см

Конфігурація серця - нормальна

Межі абсолютної тупості серця

Права - по лівому краю грудини на рівні IV міжребер'я

Ліва - по серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я

Верхня - V ребро по лівому краю грудини

Аускультація

Тони серця приглушені, ЧСС 70 в хвилину, серцеві скорочення ритмічні, додаткові тони і шуми відсутні. Ослаблення або посилення тонів не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння тонів не виявлено. Акцент II тону відсутня. Шум тертя перікардаотсутствует

дослідження судин

дослідження артерій

При пальпації сонних, плечових, стегнових артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 70 уд / хв, помірного напруження і наповнення, АТ на плечових артеріях 140/80 мм рт ст

дослідження вен

При огляді пульсації і набухання шийних вен, розширення вен грудної клітки, черевної стінки і кінцівок не спостерігається. Ущільнення і хворобливості вен немає. При аускультації на яремних венах шум дзиги не визначається

Система органів травлення

огляд

Порожнина рота - слизові чисті, мова блідо-рожевий, вологий, сосочковий шар помірно виражений, виразок немає

Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання

пальпація живота

Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, перитонеальних симптомів немає

Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Сліпа кишка циліндричної форми, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки і пилорический відділ шлунка не пальпуються

Перкусія - над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук

Аускультація - шумів з боку черевної аорти та ниркових артерій немає, шум тертя очеревини відсутня

Печінка і жовчний міхур

Огляд - випинань і обмеження дихання в області правого підребер'я немає

Пальпація - край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний, жовчний міхур не пальпується

Перкусія - верхня і нижня межі печінки не змінені

розміри печінки

По правій серединно-ключичній лінії - 9 см

По передній серединній лінії - 8 см

По лівій реберної дузі - 7 см

Аускультація - шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній

селезінка

Огляд - випинань і обмеження дихання в області лівого підребер'я немає

Пальпація - селезінка не пальпується

Система органів сечовиділення

Дизуричні явищ немає

Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються

Перкусія - при перкусії поперекової області хворобливих ділянок не виявлено

Попередній діагноз - ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги III ФК

план обстеження

1) Загальний аналіз крові

2) Загальний аналіз сечі

3) Аналіз сечі по Нечипоренко

4) Аналіз сечі за Зимницьким

5) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, білірубін, холестерин, тригліцериди, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, тропонін I, міоглобін)

6) ЕКГ в динаміці

7) ЕХО КГ

8) Проби з фізичним навантаженням (велоергометрія)

9) Рентгенографія грудної клітини

10) Гастроскопия

11) Дослідження очного дна

план лікування

1) Режим - постільний

2) Дієта № 10

3) Фраксипарин 2500 од 4 рази на день п / к

4) Руфастатін 40 мг 1 раз на день

5) Тиклид 0,25 2 таблетки в день

6) Аміодарон 20 мг 2 рази на день

7) Карведилол 25 мг 1 раз на день

8) Амловас 20 мг 2 рази на день

9) Предуктал МВ 20 мг 2 рази на день

10) Моноприл 20 мг 1 раз на день

Результати лабораторних досліджень

Загальний аналіз крові 24.11.08

Гемоглобін 133 г / л

Еритроцити 4,3 млн / л

Кольоровий показник 0,92

Лейкоцити 9,4 тис / л

Паличкоядерні 4%

Сегментоядерние 59%

Еозинофіли 0%

Базофіли 0%

Лімфоцити 35%

Моноцити 2%

ШОЕ 11 мм / год

Загальний аналіз крові 1.12.08

Гемоглобін 132 г / л

Еритроцити 4,3 млн / л

Кольоровий показник 0,95

Лейкоцити 7,5 тис / л

Паличкоядерні 3%

Сегментоядерние 73%

Еозинофіли 1%

Базофіли 0%

Лімфоцити 20%

Моноцити 3%

ШОЕ 12 мм / год

Біохімічний аналіз крові 24.11.08

Загальний білок 87 г / л

Альбумін 41 г / л

Загальний білірубін 9,89 мкмоль / л

Пов'язаний білірубін 3,44 мкмоль / л

Холестерин ЛПВЩ 1,5 ммоль / л

Холестерин ЛПНЩ 4,2 ммоль / л

Лужна фосфатаза 169 ОД / л

ACT 36 ОД / л

АЛТ 28 ОД / л

Сечовина 8,3 ммоль / л

Креатинін 72 мкмоль / л

тригліцериди 2,43

КФК-МВ 11

Глюкоза 4,1 ммоль / л

Біохімічний аналіз крові 2.12.08

Загальний білок 85 г / л

Альбумін 43 г / л

Загальний білірубін 8, 83 мкмоль / л

Пов'язаний білірубін 3,45 мкмоль / л

Холестерин ЛПВЩ 1,6 ммоль / л

Холестерин ЛПНЩ 3,8 ммоль / л

Лужна фосфатаза 153 ОД / л

ACT 30 ОД / л

АЛТ 20 ОД / л

Сечовина 8,7 ммоль / л

Креатинін 75 мкмоль / л

тригліцериди 2,16

КФК-МВ 14

Глюкоза 4,3 ммоль / л

Загальний аналіз сечі 24.11.08

Колір - світло-жовтий, прозора

Відносна щільність одна тисяча тридцять чотири

реакція лужна

Білок 0,1 г / л

Глюкоза - немає

Кетонові тіла - немає

Білірубін - немає

Уробилиноген - немає


Загальний аналіз сечі 1.12.08

Колір - світло-жовтий, прозора

Відносна щільність тисяча двадцять дві

реакція лужна

Білок 0,1 г / л

Глюкоза - немає

Кетонові тіла - немає

Білірубін - немає

Уробилиноген - немає

ЕКГ 24.11.08

Синусовий ритм, відхилення ЕОС вліво, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка

ВІДЛУННЯ КГ 26.11.08

Аорта ущільнена, не розширена. Аортальні мітральні стулки ущільнені без порушення функції. Інші клапани без особливостей. Гіпертрофія лівого шлуночка з помірною дилатацією лівих відділів. Праві відділи без змін. Загальна систолічна функція лівого шлуночка в нормі, діастолічна - помірно порушена

Рентгенографія легенів 26.11.08

Легеневі поля підвищеної прозорості, ознаки емфіземи, пневмосклерозу, синуси вільні, діафрагма рухлива, серце розширене вліво, аорта ущільнена

клінічний діагноз

Основне захворювання - ІХС, стенокардія напруги III ФК, атеросклероз вінцевих артерій серця і аорти, артеріальна гіпертензія

Ускладнення - немає

Супутні захворювання - виразкова хвороба 12-палої кишки, емфізема легенів

обгрунтування діагнозу

Діагноз стенокардія напруги можна поставити на підставі

1) Больового синдрому

- Біль за грудиною

- Характер болю - стискаюча

- иррадиирующие в ліву руку

- Виникнення болю при фізичному навантаженні (ходьбі, підйомі по сходах)

- Тривалість болю - 5-10 хвилин

- Зняття больового синдрому прийомом 1-2 таблеток нітрогліцерину

- Болі купіруються протягом 2-3 хвилин

2) Анамнезу - вік 80 років, гіпертонічна хвороба

3) Змін на ЕКГ

- Депресія сегмента ST

- Негативний зубець T

4) Лабораторних даних - ЛПНЩ 4,2

Стенокардія напруги III ФК, так як

- Болі виникають при ходьбі по рівній місцевості до 300 м

- Болі виникають при підйомі по сходах на 1 поверх

- У спокої болі відсутні


Диференціальна діагностика

ознака стенокардія Інфаркт міокарда
Стискаючий біль за грудиною + +
Іррадіює в ліву руку + +
Поява болю при фізичному навантаженні + +
Тривалість болю 5-10 хвилин + -
Купірування болю нітрогліцерином + +
На ЕКГ зниження ST, негативний T + +
Зміни ЕКГ зникають після закінчення нападу + -

проведене лікування

1) Режим - постільний

2) Дієта № 10

3) Гепарин 2500 од 4 рази на день п / к

4) Кардікет 20 мг 2 рази на день

5) Тромбо ас 100 мг 1 раз на день

6) Едніт 2,5 мг 2 рази на день

7) Конкор 2,5 мг 2 рази на день

щоденник спостереження

24.11.08

У порівнянні з моментом надходження позитивної динаміки не спостерігається. Турбують болі за грудиною, задишка

Стан хворої - задовільний, температура 36,7 ° С Шкірні покриви бліді. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 в хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 70 в хвилину, артеріальний тиск 140/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі

25.11.08

Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було

Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,4 ° С Шкірні покриви бліді. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 70 в хвилину, артеріальний тиск 120/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі

26.11.08

Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було

Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,5 ° С Шкірні покриви бліді. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 74 в хвилину, артеріальний тиск 130/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі

27.11.08

Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було, АТ стабільне

Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,2 ° С Шкірні покриви бліді. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 в хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 72 в хвилину, артеріальний тиск 130/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі


28.11.08

Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було, АТ стабільне

Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,7 ° С Шкірні покриви бліді. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 в хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 74 в хвилину, артеріальний тиск 120/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі

1.12.08

Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було, АТ стабільне

Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,4 ° С Шкірні покриви бліді. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД 16 за хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 72 в хвилину, артеріальний тиск 120/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі

2.12.08

Спостерігається позитивна динаміка. Больових нападів не було, АТ стабільне

Стан хворої - задовільний, скарг не пред'являє, температура 36,5 ° С Шкірні покриви бліді. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 в хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 74 в хвилину, артеріальний тиск 130/80 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. Стілець і діурез в нормі


Виписаний епікриз

Хвора П.І.Б. ___________ 80 років поступила в кардіологічне відділення 12.11.08 зі скаргами на стискають болі за грудиною, задишку, загальну слабкість

З анамнезу відомо, що тривалий час страждає на артеріальну гіпертензію. Максимальний підйом АТ 200/100. При підйомі АТ більше 140/90 приймала коринфар, клофелін

Справжнє погіршення настало 21.11.08, коли з'явилися болі в області серця, иррадиирущие в ліву лопатку. Болі пов'язані з емоційними переживаннями. Хвора звернулася в поліклініку і по СМП була госпіталізована в МКЛ № 19 у відділення реанімації

Стан при надходженні важке. Шкірні покриви бліді, ціаноз губ. Грудна клітка хвороблива зліва. При перкусії - коробковий звук. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються, ЧД 18 в хвилину. Межі серця розширені вліво на 1 см. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 74 в хвилину, артеріальний тиск 140/90 мм рт ст. Живіт м'який, безболісний. набряків немає

Хворий було проведено лікування - нітрогліцерин 5 мг, 0,9% хлорид натрію 200 мл в / в крапельно, гепарин 2500 од п / к, аспірин 0,1, Едніт 5 мг, Коронал 5 мг. Стан хворої стабілізувався і 22.11.08 хвора переведена в кардіологічне відділення, де проводилося лікування - гепарин 2500 од 4 р / д, кардикет 20 мг 2 р / д, тромбоцитопенія ас 100 мг 1 р / д, Едніт 2,5 мг 2 р / д, Конкор 2,5 мг 2 р / д. На тлі проведеного лікування болю куповані, АТ стабілізовано на рівні 140/80 мм рт ст, на ЕКГ позитивна динаміка

Під час перебування в стаціонарі хворий було проведено - загальний аналіз крові від 24.11.08 (гемоглобін 133 г / л, еритроцити 4,3 млн / л, колірний показник 0,92, лейкоцити 9,4 тис / л, паличкоядерні 4%, сегментоядерні 59%, еозинофіли 0%, базофіли 0%, лімфоцити 35%, моноцити 2%, ШОЕ 11 мм / год), загальний аналіз крові від 1.12.08 (гемоглобін 132 г / л, еритроцити 4,3 млн. / л, колірний показник 0,95, лейкоцити 7,5 тис. / л, паличкоядерні 3%, сегментоядерні 73%, еозинофіли 1%, базофіли 0%, лімфоцити 20%, моноцити 3%, ШОЕ 12 мм / год), біохімічний аналіз крові від 24.11 .08 (загальний білок 87 г / л, альбумін 41 г / л, про бщий білірубін 9,89 мкмоль / л, зв'язаний білірубін 3,44 мкмоль / л, ЛПВЩ 1,5 ммоль / л, ЛПНЩ 4,2 ммоль / л, лужна фосфатаза 169 ОД / л, ACT 36 ОД / л, АЛТ 28 ОД / л, сечовина 8,3 ммоль / л, креатинін 72 мкмоль / л, тригліцериди 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1 ммоль / л), біохімічний аналіз крові від 2.12.08 (загальний білок 85 г / л , альбумін 43 г / л, загальний білірубін 8, 83 мкмоль / л, зв'язаний білірубін 3,45 мкмоль / л, ЛПВЩ 1,6 ммоль / л, ЛПНЩ 3,8 ммоль / л, лужна фосфатаза 153 ОД / л, ACT 30 ОД / л, АЛТ 20 ОД / л, сечовина 8,7 ммоль / л, креатинін 75 мкмоль / л, тригліцериди 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3 ммоль / л), загальний аналіз сечі від 24.11.08 (колір з Ветли-жовтий, прозора, відносна щільність 1034 реакція лужна, білок 0,1 г / л, глюкоза, кетонові тіла, білірубін і уробіліноген - немає), загальний аналіз сечі від 1.12.08 (колір світло-жовтий, прозора, відносна щільність 1022, реакція лужна, білок 0,1 г / л, глюкоза, кетонові тіла, білірубін і уробіліноген - немає), ЕКГ від 24.11.08 (синусовий ритм, відхилення ЕОС вліво, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка), ЕХО КГ від 26.11.08 (аорта ущільнена, не розширена. Аортальні мітральні стулки ущільнені без порушення функції. Інші клапани без особливостей. Гіпертрофія лівого шлуночка з помірною дилатацією лівих відділів. Праві відділи без змін. Загальна систолічна функція лівого шлуночка в нормі, діастолічна - помірно порушена), рентгенографія легенів від 26.11.08 (легеневі поля підвищеної прозорості, ознаки емфіземи, пневмосклерозу, синуси вільні, діафрагма рухлива, серце розширене вліво, аорта ущільнена)

рекомендації

1) Обмежити фізичне навантаження

3) Виключити жирні і солоні продукти

4) Обмежити прийом рідини (не більше 2 л)

5) Спостереження у кардіолога

6) Контроль АТ і лабораторних показників

медикаментозні рекомендації

1) Кардікет 20 мг 2 рази на день

2) Тромбо ас 50 мг вранці

3) Конкор 2,5 мг 2 рази на день

4) Кордіпін 40 мг вранці

5) Едніт 10 мг 2 рази на день

прогноз

Прогноз для життя - сприятливий

Прогноз для здоров'я - відносно сприятливий

Прогноз працездатності - несприятливий


______ 6001/08 __________ _________________

№ карти № палати 203

температурний лист

Прізвище І. Б. хворого Демидова А.А ._______________________

Дата 21 11 22 11 23 11 24 11 25 11 26 11 27 11 28 11 29.11 30.11 1 12 2 12
день хвороби 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
День приб. в стац. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
П АТ Т 0 у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
140 200 41
120 175 40
100 150 39
90 125 38
80 100 37
70 75 36
60 50 35
дихання 18 16 18 18 16 16 18 18 16 18 16 18
вага 72
випито рідини 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500 1500
Добове кільк. сечі 1300 1300 1300 1300 1300 1300 1300 1300 1300 1300 1300 1300
стілець + + + + +
ванна

Під час нападу стенокардії Після нападу стенокардії

21.11.08 24.11.08