Стенокардія напруги II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз






    Головна сторінка





Скачати 26.57 Kb.
Дата конвертації08.05.2017
Розмір26.57 Kb.
Типісторія хвороби

14

Пензенська МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ДЕРЖАВНОМУ УНІВЕРСИТЕТІ

Кафедра терапії

Зав. кафедрою: д.м.н., професор

----------------

Пре подавач: к.м.н., доцент

---------------------.

І сторія хвороби

------------------------

Клінічний діагноз: стенокардія напруги II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.

Куратор: студентка 3 курсу

------------------------

-----------------------------.

Час курації: з 24.04.06 по 26.04.06

Пенза 2006

I. Паспортні данні

1. П.І.Б.: ------------------------

2. Пол: Чоловік

3. Вік: 68 років

4. Місце роботи: колгосп

5. Посада: тракторист

6. Місце проживання: Пензенська область, -------------------------

7. Час та дата надходження: 04.04.06

8. Дата курації: 24.04.06 по 26.04.06

II. скарги

Хворий скаржиться на поколювання по всій грудей, особливо часті в зимовий період, що віддають в ліву руку, ліву лопатку, кашель, задишку, набряки на ногах ближче до вечора, важкі болі в ногах (в литкового м'яза) при ходьбі більше 100м, обмеження фізичної активності активності при підйомі на 1 поверх в нормальному стані більше 300м (до 300м), загальну слабкість, головний біль.

III. Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)

Коли вперше відчув деякий поколювання в грудях хворий не пам'ятає. У 2004 році хворий переніс гострий задній інфаркт міокарда. Після цього, а також з настанням холодного періоду року поколювання частішали, як за силою, так і за часом, в лікарню хворий не звертався, напади купірувати прийомом до 3 таблеток нітрогліцерину або ж після нетривалої зупинки.

Протягом 10 років страждає на артеріальну гіпертензію, але лікарських препаратів з цього приводу не приймав

IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Короткі біографічні дані:

Хворий народився в Пензенській області, Колишлейском районі, с. Черкеськ у звичайній родині. Ріс і розвивався відповідно до віком і статтю. Отримав середню освіту.

Військову службу проходив у Владивостоці.

Сімейно-статевий анамнез: одружений, було 2 брата, один з них помер від раку легенів в 2001 році.

Трудовий анамнез:

Відразу після школи (приблизно з 15 років) почав працювати трактористом у колгоспі.

Побутовий анамнез: Свої житлові умови хворий вважає хорошими.

Харчування: Хворий вважає харчування повноцінним.

Шкідливі звички:

Курить приблизно з 20 років по пачці на 2-3 дня, вживає алкоголь в помірній кількості.

Перенесені захворювання:

У 1985 році була проведена операція з видалення каменя з правої нирки. У 90-х роках хворий переніс пневмонію. Туберкульоз, жовтяницю, ВІЛ інфекцію заперечує.

Аллергологічекій анамнез:

Непереносимості лікарських речовин і харчових продуктів немає.

V .Наследственность

Артеріальна гіпертензія по материнській лінії.

VI. Справжній стан (Status praesens)

Загальний огляд.

Загальний стан хворого: стан хворого середнього ступеня тяжкості.

Свідомість: ясне, нормально орієнтується в просторі.

Положення: активне.

Статура: конституційний тип - нормостеніческій, зріст - 162 см., Маса тіла - 79 кг., Постава - сутуловатая, хода - повільна.

Співвідношення маси тіла і зростання по індексу Брока становить 127,4 що свідчить про II ступеня ожиріння.

Температура тіла: нормальна.

Вираз обличчя: спокійне.

Шкірні покриви вологі, звичайного кольору, слизові блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри не змінений.

Висипань, судинних змін, крововиливів, рубців, трофічних змін, видимих ​​пухлин немає.

Нігті звичайного кольору і форми.

Підшкірно-жирова клітковина:

Розвинена помірно, видно незначні набряки на ногах. Хворобливості при пальпації жирової клітковини, крепітації немає.

Лімфатичні вузли: не пальпуються.

Зів: Блідо-рожевий, мигдалики не змінені.

м'язи:

Ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила м'язів не змінена, болючості і ущільнень при пальпації не виявлено.

кістки:

Форма кісток звичайна, наявність деформацій, болючості при пальпації, поколачивании, симптому «барабанних паличок» немає.

суглоби:

Нормальної конфігурації, набряклості, хворобливості при пальпації, гіперемії немає. Місцева температура шкіри нормальна. Рухи в суглобах не змінені, безболісні.

Система органів дихання

огляд

ніс:

Форма носа не змінена, дихання через ніс вільне, виділень з носа і носових кровотеч немає.

гортань:

Деформації і набряку в області гортані немає, голос чистий.

Грудна клітка:

Форма грудної клітки нормостеніческая, над-і підключичні ямки злегка згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці щільно прилягають до задньої поверхні грудної клітини. Співвідношення переднезаднего і бічного розмірів становить приблизно 2: 3, грудна клітка симетрична. Вираженого викривлення хребта немає.

дихання:

Тип дихання змішаний, дихальні рухи симетричні, відставання однієї половини грудної клітки, участі додаткової мускулатури в диханні немає. ЧД 24 в хвилину. Дихання поверхневе, ритмічне.

пальпація

Хворобливих ділянок при пальпації не виявлено, грудна клітка еластична, голосове тремтіння однаково проводиться однаково з обох сторін, не змінено.

перкусія

Перкуторнийзвук легеневий, зміни не спостерігається.

Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень

Межі

зліва

справа

спереду

3 см

3 см

ззаду

на 0,5 нижче рівня остистого відростка 7 шийного хребця

Ширина полів Креніга: 8 см з обох сторін.

Нижня межа легень по топографічним лініях.

лінії

права легеня

ліве легке

Серединно-ключично

5 межреберье

-

передня пахвова

6 міжребер'ї

6 міжребер'ї

Середня пахвова

7 межреберье

7 межреберье

задня пахвова

8 міжребер'ї

8 міжребер'ї

МПРБФПЮОБС

9 міжребер'ї

9 міжребер'ї

Околопозвоночная

остистийвідросток 10 грудного хребця

Екскурсія легень по задній пахвовій лінії становить 6 см.

Аускультація

Вислуховуєтьсявезикулярне дихання на симетричних частинах грудної клітини, побічних дихальних шумів не виявлено.

Бронхофонія:

Чи не змінена з обох сторін на симетричних ділянках грудної клітини.

Система органів кровообігу

огляд

Зовнішні яремні вени і сонні артерії не змінені.

Випинання в області серця, епігастральній пульсації немає.

пальпація

Верхівковий поштовх локалізується в V міжребер'ї по серединно-ключичній лінії. Посилений, обмежений.

Серцевий поштовх не визначається.

Епігастральній пульсації, тремтіння в області серця немає.

перкусія

Межі

відносна тупість

абсолютна тупість

права

По правому краю грудини

лівий край грудини

Верхня

3 межреберье

рівень IV ребра

ліва

2 см.назовні від лівої серединно-ключичній лінії

на 1 см досередини від лівої межі відносної тупості серця

Поперечник серця: 11 см

Довжині серця: 13см

Ширина судинного пучка: 5 см

Конфігурація серця: нормальна

Аускультація

Тони серця приглушені, ритм скорочення правильний. ЧСС 63 удари на хвилину.

I тон на верхівці приглушений, розщеплення і роздвоєння немає.

II тон на легеневої артерії ослаблений, розщеплення і роздвоєння немає.

патологічні III і IV тони - не вислуховуються.

Тону відкриття мітрального клапана немає.

Шуми не вислуховуються

Артеріальний тиск: на правій руці 120/70 мм. рт. ст.

на лівій руці 120/80 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Шлунково-кишковий тракт

огляд

Порожнина рота:

Тверде небо блідо-рожевого кольору, волога, висипань немає. Мова звичайної форми і розміру, вологий, вираженість сосочків в межах норми, прикусивши, тріщин, виразок немає. Десни рожевого забарвлення, негипереміровані, не кровоточиві, не змінені. Слизова зіву волога, блідо-рожевого кольору, нальоту і висипань не виявлено. Мигдалини звичайної форми, величини, рожевого забарвлення, без гнійних пробок і нальоту.

живіт:

Звичайної форми, симетричний, не роздутий, видимої перистальтики кишечника, і венозних колатералей немає. Живіт рівномірно бере участь в акті дихання.

перкусія

Характер перкуторного звуку тимпанічний, наявність рідини не виявлено. Асциту немає.

пальпація

Поверхнева орієнтовна пальпація:

Наявність хворобливих областей, захисного напруження м'язів черевної стінки, гриж білої лінії живота, пупкових гриж немає.

Печінка і жовчний міхур

огляд

Обмеженого випинання в області правого підребер'я немає.

перкусія

Межі печінки по Курлову:

По правій серединно-ключичній лінії печінка виступає на 1 см нижче краю правої реберної дуги.

Наявність симптому Ортнера не виявлено.

пальпація

Край печінки щільний, безболісний, нерівностей немає.

Поверхня печінки гладка.

Розміри печінки по Курлову:

1. По правій серединно - ключично лінії: 11,5 см,

2. По передній серединній лінії: 7см,

3. По лівій реберної дузі: 7 см.

Жовчний міхур: не пальпується.

Аускультація

Шуму тертя плеври в області правого підребер'я немає.

селезінка

огляд

Наявності обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не виявлено.

перкусія

Поздовжній розмір селезінки: 6 см,

Поперечний розмір селезінки: 5 см.

пальпація

Селезінка в положенні лежачи на спині і на боці не пальпується.

Аускультація

Шуму тертя плеври в області лівого підребер'я не виявлено.

Система органів сечовиділення

огляд

На поверхні поперекової і надлобковій областей гіперемії, припухлості не знайдено.

перкусія

Поперекова область: симптом Пастернацького від'ємний з обох сторін.

Надлобковая область: над лобком виявляється тимпанічний перкуторний звук, збільшення сечового міхура не виявлено.

пальпація

Нирки: не пальпуються.

Хворобливості при пальпації в больових точках немає.

VII. Попередній діагноз

Стенокардія напруги II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.

VIII. Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

1. Біохімічний аналіз крові: 06.04.06.

Показетелі

лабораторні дані

норма

протромбіновий індекс

107

6,9-10,5%

сечовина

8,2

2,5-8,3 ммоль / л

креатинін

92

44-132 ммоль / л

білірубін

21,4

8,5-20,5 ммоль / л

глюкоза

4,9

3,5-5,5ммоль / л

холестерин

4,8

3,6-6,7 моль / л

АСТ

4,0

до 25,2

АЛТ

7,9

КФК

218

70-190 мкат / л

Г-ГТП

29

7-50 мкат / л

До +

4,9

4-5 ммоль / л

Na +

145

130-140 ммоль / л

Загальний аналіз крові:

показники

05.04.06

19.04.06

норма

гемоглобін

196

164

118-168 г / л

еритроцити

5,6

4,9

4,5-5,5 мм

Цвет.пок-ль

1,1

0,97

1,0

лейкоцити

6,4

9,5

6-800

Пян

3

-

4

Сян

62

-

63

еозинофіли

2

-

3

лімфоцити

29

-

23

моноцити

4

-

6

РОЕ

-

7

до 15

Дослідження сечі: 05.04.06

показники

лабораторні дані

норма

кількість

170 мл

колір

солом'яно-жовта

солом'яно-жовта

прозорість

повна

повна

реакція

лужна

кисла

білок

немає

немає

Мікроскопічне дослідження:

· Епітелій плоский - немає

· Епітелій перехідний - немає

· Лейкоцити 0-1 в полі зору

· Солі фосфати + + + +

ЕхоКГ

Клапан аорти:

Діаметр на рівні клапанів 3,2 см; діаметр аорти на рівні вхідного відділу 3,0 см; ураження клапана; стулки потовщені; стінки аорти сплощені.

Мітральний клапан:

Відкриття 2,4 см; ураження клапана; стулки потовщені;

Перші = иа = 0,48 м / сек;

ВІР = 163 м / сек;

Регургітація II - III ступеня на МК.

Тристулковий клапан:

Регургітація II ступеня.

Клапан легеневого стовбура:

Діаметр легеневого стовбура 2,5 см;

Нижня порожниста вена 17 мм (норма - 13 - 18 мм).

Лівий шлуночок:

КДР 3,8 см (норма - 35 - 56 см);

КДО 62 мл;

КСР 3,0 см (норма 21- 41 см);

КСВ 35 мл.

Міжшлуночкової перегородки:

Діастолічна товщина 1,4 см (норма - 7 - 11 мм);

Характер руху правильний.

Задня стінка ЛШ:

Діастолічна товщина 1,5 см.

Характер руху - гіпокінез.

ПЖ (п / з) 25 мм (норма - 7 - 23 мм);

ЛП (п / з) 40 мм (норма - 19 - 40 мм); виявлені рубцеві зміни по

задній стінці;

ФВ 43,5%

FS 21,1%

УО 27 мл.

Висновок: помірна концентрична гіпертрофія ЛШ, ДДЛЖ по рестриктивному тину, ознаки атеросклерозу аорти, зниження скорочувальної здатності міокарда, порушення локальної скоротливості по задній стінці у вигляді гипокинеза, рубцеві зміни по задній стінці ЛШ, мітральна, трикуспидальная регургітація II ступеня.

Опис ЕКГ:

1. П.І.Б.: Диков Володимир Миколайович

2. Характер серцевого ритму: синусовий, правильний,

3. Характер проведення синусового імпульсу: регулярний,

4. ЧСС: 63 ударів в хвилину,

5. У гол Ь = -40? (Відхилення вліво)

Посіндромальное опис ЕКГ:

1. Виражена незначна гіпертрофія лівого передсердя.

Роздвоєння і збільшення амплітуди зубців Р I, P II, aVL, V 5,6 немає, невелике збільшення амплітуди і тривалості другої негативною (левопредсердного) фази зубця Р у відведенні V 1 і формування негативного зубця Р V 1, двухфазного зубця Р III, загальна тривалість зубця Р більше 0,1 с.

2. Гіпертрофії правого передсердя немає.

У відведеннях II, III, aVF зубці P низькоамплітудні із закругленою вершиною, у відведенні V 2 зубець Р позитивний з закругленою вершиною, в відведеннях I, aVR, V 5,6 зубець Р низької амплітуди, в aVR негативний, тривалість зубців Р становить 0, 10 с.

3. Гіпертрофії лівого шлуночка немає.

Збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях V 5, V 6 і амплітуди зубця S в правих грудних відведеннях V 1, V 2 немає. R V 4 V 5 (R V 4 = 16мм, R V 5 = 17мм), R V 5,6 + S V 1 <35мм, повороту серця навколо осей немає, виявлено зникнення зубця S в грудних відведеннях V 5, V 6, зміщення електричної осі серця вправо немає (R aVL = 0,5 мм), зміщення сегмента ST нижче ізолінії немає, негативного і двофазного зубця Т немає, тривалість інтервалу QRS в V 5, V 6 менше 0, 05 с.

4. Гіпертрофії правого шлуночка немає.

Зсув електричної осі серця вправо немає, збільшення амплітуди зубця R в правих грудних відведеннях немає (в R V 2 = 20мм), поява в V1 комплексу QRS типу rSR` або QR немає, ознак повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою немає, в V 5, V 6 комплексу QRS типу RS немає, зміщення сегментів RS-T вниз і появи негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V 1, 2 немає.

5. Вогнищевих ураження міокарда немає.

Ішемії міокарда немає. Різноманітних змін форми і полярності, високого, негативного коронарного в грудних відведеннях, двофазних зубців Т немає.

Некрозу міокарда немає. Патологічного зубця Q і комплексу QS немає ні в одному відведенні електрокардіограми, збільшеного зубця в R V 1, 2 немає.

Інфаркту міокарда в жодній з його стадій немає.

Аневризми серця немає. Комплексу QS і підйому сегмента RS-T вище ізолінії в декількох відведеннях немає.

IX. клінічний діагноз

Основне захворювання: стенокардія напруження II-III ступеня, постінфарктний кардіосклероз.

Обгрунтування діагнозу:

На підставі скарг хворого на поколювання по всій грудей, особливо часті в зимовий період, що віддають в ліву руку, ліву лопатку, кашель, задишку, набряки на ногах ближче до вечора, важкі болі в ногах (в литкового м'яза) при ходьбі більше 100м, обмеження фізичної активності активності при підйомі на 1 поверх в нормальному стані більше 300м (до 300м).

Встановлено наявність захворювання - стенокардія напруження II-III ступеня.



  • Пенза 2006
  • III.
  • Система органів дихання
  • Система органів кровообігу
  • Система органів травлення
  • Система органів сечовиділення
  • VII.
  • Показетелі
  • 1. Виражена незначна гіпертрофія лівого передсердя.
  • 2. Гіпертрофії правого передсердя немає.
  • 3. Гіпертрофії лівого шлуночка немає.
  • 4. Гіпертрофії правого шлуночка немає.
  • 5. Вогнищевих ураження міокарда немає.

  • Скачати 26.57 Kb.