Статеві залози. ендокринологія






    Головна сторінка





Скачати 20.66 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір20.66 Kb.
Типреферат

Статеві залози. ендокринологія


Наднирники секретують в кров такі андрогени: дегідроепіандростерон - ДГЕА (в кількісному відношенні основний андроген наднирників), андростендіон, 11р-оксіандростендіон і тестостерон. Оцінка андрогенної функції надниркових залоз в клініці здійснюється шляхом дослідження екскреції з сечею 17-КС. Виділення 17-КС залежить від статі і віку. Максимальне виділення 17-КС спостерігається в молодому віці. Більше виділення 17-КС у чоловіків пов'язано з тим, що близько 7з 17-КС у них відбувається з яєчок. Після 40 років екскреція 17-КС поступово знижується і після 60 років стає приблизно в 2 рази нижче, ніж в молодому віці (табл. 5).

У дітей до 3 років екскреція 17-КС з сечею не перевищує 3,5 мкмоль / добу, 3-7 років - 5,2-6,9 мкмоль / добу, 8- років - 10 мкмоль / добу. Потім у хлопчиків екскреція 17-КС підвищується швидше, ніж у дівчаток, досягаючи в-14 років 31 мкмоль / добу, а у дівчаток 24 мкмоль / добу; до 18 років виділення андрогенів стає таким же, як у дорослих.

З огляду на різне походження (з надниркових і статевих залоз) і різну біологічну активність сполук, що входять до складу 17-КС, сумарне їх визначення мало специфічно. Діагностична цінність 17-КС зростає при поділі їх на фракції.

Щоб визначити функцію надниркових залоз і гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, проводять ряд функціональних проб, результати яких оцінюють по зміні рівня кортикостероїдів в крові і сечі. Практично більш прийнятна оцінка функціональних проб зі зміни рівня гормонів в сечі.

Основним тестом, що дозволяє судити про функціональні можливості (резерві) кори надниркових залоз, т. Е. Про здатність синтезувати максимальну кількість стероїдів в умовах стимуляції, є проба з введенням кортикотропіну. При одному варіанті проби обстежуваному повільно (зі швидкістю 20 кап. В 3 хв) протягом 8 годин внутрішньовенно вводять 25 ОД кортикотропіну, розчиненого в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. При другому варіанті (більш поширеному) обстежуваному 1 раз на день вранці внутрішньом'язово вводять 50 ОД кортикотропіну продовженого дії. Напередодні і в день введення кортикотропіну досліджують добову сечу на вміст 17-ОКС (11-ОКС) і 17-КС.

Одноденна навантаження кортикотропіном виявляє готівку функціональні резерви коркового речовини, а двох-триденна навантаження, коли наднирники реагують і гіпертрофією, і максимальним освітою стероїдів, - потенційні резерви. У нормі виділення 17-ОКС в перший день введення кортикотропіну збільшується в 2 рази, в наступні дні продовжує наростати і залишається високим до кінця проби. Зниження виділення 17-ОКС з сечею з 2-3-го дня проби свідчить про швидкого виснаження і функціональної слабкості кори надниркових залоз. Якщо ж збільшення виділення 17-ОКС починається лише з 2-3-го дня введення кортикотропіну, слід думати про вторинної недостатності функції кори внаслідок тривалої відсутності стимуляції ендогенних кортикотропіном.

Найбільш правильна оцінка реакції на кортикотропин за критерієм - «належна величина», яка, виражена в мкмоль / кг-добу, дозволяє оцінити відповідність як вихідної екскреції 17-ОКС, так і екскреції після стимуляції кортикотропіном її рівню у здорових людей. Якщо вихідна '(базальна) екскреція 17-ОКС вище норми, а після введення кортикотропіну вона зростає менш ніж в 2 рази, але абсолютна величина 17-ОКС знаходиться на рівні «належного» збільшення у здорових, то така реакція відображає достатні секреторні можливості кори.

При проведенні проб з кортикотропіном при хронічній недостатності кори надниркових залоз може розвинутися гостра недостатність, тому проби повинні проводитися лише в умовах стаціонару. Слід враховувати, що нативні препарати кортикотропина можуть викликати алергічні реакції, а через неправильне зберігання втрачати біологічну активність. Цих недоліків позбавлені синтетичні препарати кортикотропина, широко використовувані в останнім часом (100 ОД натівногс кортикотропина відповідає 1 мг синтетичного препарату).

З метою з'ясування функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи проводять проби з дексаметазоном. метапіроном, застосовують стресорні впливу (інсулінова гіпоглікемія, дозоване фізичне навантаження, введення пірогеналу і т. п.).

Проба з дексаметазоном заснована на здатності високих концентрацій гликокортикоидов в крові гальмувати секрецію кортикотропіну гіпофізом за механізмом негативного зворотного зв'язку, внаслідок чого секреція кортикостероїдів значно знижується і зменшується екскреція 17-ОКС (11-ОКС) і 17-КС з сечею. Застосовують два варіанти проби - малий і великий тест. При проведенні малого тесту дексаметазон призначають по 0,5 мг кожні 6 годин протягом трьох діб (2 мг / добу). За добу до проби і на третю добу прийому дексаметазону досліджують зміст 17-ОКС і 17-КС в сечі. У нормі після прийому дексаметазону добова екскреція кортикостероїдів знижується на 50%. При гіперплазії або пухлини кори ця доза дексаметазону помітно не змінює екскреції кортикостероїдів.

Для диференціації гіперплазії і пухлини проводиться великий тест з дексаметазоном - препарат призначають по 2 мг кожні 6 годин протягом трьох діб. (8 мг / добу). Методика проведення та критерії оцінки проби такі ж, як і при проведенні малого тесту - при гіперплазії коркового речовини екскреція 17-ОКС знижується на 50% в порівнянні з вихідною, а при пухлини - істотно не змінюється.

Проба з метапіроном (511-4885). Пригнічуючи 11р-гідроксилази, метапірон порушує нормальний процес біосинтезу кортикостероїдів в надниркових залозах. В результаті різко сповільнюється перетворення 11-дезоксикортизола I речовина 5) в кортизол, секреція кортизолу зменшується і концентрація його в крові падає, що за механізмом зворотного зв'язку стимулює вихід кортикотропина. Під впливом кортикотропіну посилюється біосинтез стероїдів в корі, але через блокаду 1р-гідроксилази продукується, в основному, речовина 3, біологічно майже неактивний і не гальмує звільнення кортикотропина. Внаслідок цього в крові і сечі вміст 17-ОКС збільшується в 2-4 рази (переважно за рахунок речовини 5 і ТН5).

Метапірон призначають по 500 мг кожні 4 год або по 750 мг кожні 6 год (3 г / добу) протягом двох діб. Зміст 17-ОКС в сечі досліджують до і в останній день прийому препарату. Тест з метапіроном дозволяє оцінити не тільки секреторні можливості надниркових залоз, а й стан кортикотропного функції гіпофіза. При пухлинах гіпофіза і надниркових залоз, недостатності гіпоталамо-гіпофізарної системи, після тривалої кортикостероїдної терапії реакція на метапірон значно слабкіше, ніж у здорових.

Кількість альдостерону, секретується наднирковими залозами, в порівнянні з іншими кортикостероїдами надзвичайно мало - 149- 479 нмоль / добу (54-173 мкг / добу). Регуляція секреції альдостерону забезпечується декількома механізмами, серед яких найбільше значення мають ренін-ангиотензінная система, рівень калію в плазмі і кортикотропін. Для оцінки мінера-локортікоідной функції надниркових залоз визначають зміст альдостерону та активність реніну в плазмі крові, екскрецію з сечею альдосте-рон-18-глюкуроніду, а також вміст калію і натрію в плазмі, еритроцитах та сечі.

Концентрація альдостерону в плазмі крові вранці в нормі становить 222 пмоль / л (55-832 пмоль / л). Відмінності в рівні продукції альдостерону у дітей і дорослих менш значні, ніж кортизолу. Екскреція з сечею альдостерон-18-глюкуроніду у здорових новонароджених і дітей до 3,5 року коливається від 2,8 до 16,6 нмоль / добу, поступово збільшуючись з віком. У дорослих екскреція альдостерону в середньому становить 26 нмоль / добу (8-55 нмоль / добу).

Дослідження минералокортикоидной функції кори надниркових залоз у ендокринних хворих роблять з метою визначення її активності при гіпо- та гиперкортицизме, адреногенитальном синдромі і при диференціальної діагностики різних форм гиперальдостеронизма. Однак на підставі перерахованих досліджень не завжди можливо віддиференціювати різні форми гіперальдостеронізму. Завдання це залишається важкою навіть при різних додаткових навантажувальних тестах і пробах (стимуляція ренін-ангіо-Тензін-альдостеронової системи ходьбою, фурасемід, придушення продукції альдостерону пробою з ДОКА). Лише зіставлення клінічної картини з результатами декількох навантажувальних тестів, проведених в комплексі, робить можливим правильну диференціальну діагностику різних форм гиперальдостеронизма.

З показників електролітного обміну для діагностики гиперальдостеронизма найбільше значення має визначення вмісту калію в плазмі крові. Дослідження калію проводиться не менше трьох разів за умови нормальної дієти. Для гіперальдостеронізму характерна гіпокаліємія (нижче 3 ммоль / л).

При первинному і вторинному Гіпокортицизм продукція кортикостером идов, перш за все гликокортикоидов, знижена, зменшений вміст гормонів в крові і сечі, але змін в обміні кортикостероїдів, як правило, не виявляється, в зв'язку з чим для діагностики і контролю лікування таких хворих досить визначення рівня в сечі сумарних 17-0КС, 17 -КС або 11-ОКС.

При гиперкортицизме, обумовленому гіперплазію або аденомою коркового речовини, секреція кортизолу збільшена в 2-5 разів у порівнянні з нормою при незначному збільшенні секреції інших стероїдів. В результаті переважного посилення продукції кортизолу його вміст у крові і сечі підвищується і в 2 3 рази зростає співвідношення кортизол / кортикостерон, кортизол / кортизон. Збільшується відносна частка вільного кортизолу в крові і сечі.

Екскреція з сечею 17-КС при хворобі Іценко-Кушинга підвищена незначно, що зумовлено, головним чином, збільшенням фракції ДГЕА і 11-оксигенований 17-КС.

У хворих з доброякісними пухлинами коркового речовини секреція кортикостероїдів і зміст їх в крові і сечі істотно не відрізняються від показників при хворобі Іценко-Кушинга. Для хворих із злоякісними пухлинами кори надниркових залоз характерно різке збільшення секреції кортизолу та інших кортикостероїдів.

Для вродженої дисфункції кори надниркових залоз або адреногенитального синдрому характерна екскреція сумарних 17-КС з сечею, в 10-20 разів (іноді в 2-3 рази) перевищує норму. При дослідженні фракційного складу 17-КС сечі нерідко виявляється більш виражене збільшення рівня ДГЕА і андростерона. Значно підвищена концентрація тестостерону в плазмі крові і сечі.

Патогномонічною діагностичною ознакою вродженого адреногенитального синдрому є підвищення вмісту в сечі прегнандіолу і прегнантриола (основних метаболітів прогестерону і 17-а-оксіпрогесте-рона). У здорових дітей екскреція прегнандіолу з сечею не перевищує 3 мкмоль / добу, у хворих підвищується до 45-54 мкмоль / добу. Прегнантріола в сечі здорових дітей практично відсутня, у хворих його рівень підвищений до 12-54 мкмоль / добу. Зміст кортизолу в крові і сечі нормально або трохи зменшено. Зниження продукції гликокортикоидов виявляється при розрахунку екскреції сумарних 17-ОКС в мг / м 2 -сут.

Перераховане характерно для вірільной форми захворювання, при якій спостерігається неповний дефіцит 21-гідроксилази. Більш глибокий дефіцит 21-гідроксилази лежить в основі сольтеряющего синдрому, при якому збільшення екскреції зазначених метаболітів виражено більшою мірою.

При гіпертонічній формі захворювання (дефіцит 11-р-гідроксілазьп підвищена екскреція з сечею сумарних 17-ОКС (до 14-55 мкмоль / добу). Що обумовлено різким збільшенням продукції 11-дезоксикортизола: сума 5 + ТНЗ у таких хворих може складати 80-85 % всіх 17-ОКС. Відсутня або знижується вміст в сечі 11-оксигенований форм 17-КС. Виділення прегнандіолу і прегнантриола підвищено незначно.

У хворих на тиреотоксикоз секреція кортизолу, а також інших кортикостероїдів зростає в 2-3 рази.Підвищується концентрація стероїдів в крові і їх метаболітів в сечі. Зі збільшенням тривалості захворювання активність надниркових залоз знижується, але залишається підвищеною в порівнянні з нормою. При надлишку тиреоїдних гормонів прискорюється обмін кортизолу і збільшується утворення кортизону.

При декомпенсації цукрового діабету освіту кортизолу, кортикостерону та альдостерону зростає в 2-3 рази. Відповідно збільшується концентрація кортикостероїдів. особливо їх вільної біологічно активної форми, в крові і сечі. Виділення 17-КС при декомпенсації вуглеводного обміну збільшується менше і переважно за рахунок дегідроепіандростерона. Але екскреція сумарних 17-ОКС з сечею через порушення обміну кортизолу збільшується незначно і рівень секретується в організмі кортизолу відображає неправильно. Інформативним тестом при цукровому діабеті є визначення змісту в сечі вільних 17-ОКС і 11-ОКС.

При ожирінні відзначається деяке підвищення вмісту в крові і сечі глико- і мінералокортикоїдів, особливо демонстративне при розрахунку на одиницю поверхні тіла. Виділення 17-КС в межах норми або дещо знижений. Для діагностики гіперфункціонального активності надниркових залоз при ожирінні досить визначення екскреції з сечею сумарних 17-ОКС в мг / м 2 -сут -1. При зменшенні маси хворих виділення гликокортикоидов знижується.

Визначення змісту катехол-амінів (адреналіну, нір адреналіну, дофаміну) - гормонів мозкової речовини надниркових залоз в біологічних рідинах - проводиться з метою діагностики гормонально-активних пухлин хромаффинной і симпатичної нервової тканини. У крові здорових людей концентрація адреналіну в середньому становить 2 (0-3,8) нмоль / л, норадреналіну - 4 (0- 7,7) нмоль / л. Тільки 3-5% утворюються в організмі катехоламінів виводиться з сечею у вільній формі, саме їх найчастіше визначають в клінічній практиці. При дослідженні за методом Е. Ш. Матлин і співавторів (1965) виділення катехоламінів з сечею за добу в середньому становить: адреналіна- 44 (11-76) нмоль, норадреналіну - 159 (57-236) нмоль, дофаміну - 2112 (656-5024) нмоль.

Важливим тестом оцінки активності симпатоадреналової системи в організмі є визначення змісту в сечі ваніліл-мигдальної кислоти (в нормі - 33 (15 45 мкмоль / добу), на частку якої припадає до 45% секретується в організмі адреналіну інорадреналіна.

При пухлини хромаффинной тканини - феохромоцитоме рівень катехоламінів у багато разів підвищено. Особливо велика екскреція їх в сечі, зібраної протягом 3 годин від початку кризу. Визначення катехоламінів в крові при вибірковому паркані проб на різних рівнях судинного русла уточнює локалізацію пухлини.

статеві залози

Гормони статевих залоз за хімічною будовою відносяться до групи стероїдів; визначаються фізико-хімічними та радиоиммунологическим методами. При порушенні функції яєчників і яєчок найбільш показово в діагностичному відношенні визначення статевих гормонів та їх метаболітів в крові та сечі. У жінок вміст статевих гормонів в організмі, як і гонадотропінів, змінюється в залежності від фази менструального циклу, тому функціональний стан яєчників може бути адекватно оцінений лише при двох-триразовому дослідженні гормонів протягом циклу.

У першій фазі менструального циклу - фолликулиновой (проліферативної), яка починається з першого дня менструації, при певному рівні фоллитропина і лютропина в зростаючому фолікулі поступово посилюється продукція стероїдних гормонів, головним чином естрогенів. У предовулярний період (за 1 2 дні до овуляції) вміст естрогену в крові різко зростає, потім круто падає, але залишається на більш високих цифрах, ніж в попередні дні. Слідом за цим різко збільшується виділення гонадотропінів, головним чином лютропина і в меншій мірі фоллитропина і пролактину. Предовуляторном пік гонадотропінів стимулює овуляцію і створює передумови для розвитку жовтого тіла.

У більшості жінок овуляція настає між 32-м і 16-м днями циклу, найбільш часто - на 14-й день при 28-денному циклі, проте може статися між 8-м і 19-м днями.

У другій - лютеїнової (секреторною) - фазі циклу секреція лютропина, фоллитропина і пролактину значно не відрізняється від рівня в першій фазі циклу. У міру розвитку жовтого тіла збільшується продукція прогестерону. Концентрація його в крові починає підвищуватися через 1-2 дня після овуляції і досягає максимуму на 20-25-й день циклу, збільшуючись більш ніж в 10 разів у порівнянні з рівнем в першій фазі циклу. У сечі в цей час в 2 5 разів зростає вміст основного метаболіту прогестерону - прегнандіолу.

Крім прогестерону жовте тіло виробляє також естрогени. Після помірного зниження виділення естрогенів слідом за овуляцією рівень їх в крові і сечі зростає, досягаючи другого максимуму під час розквіту жовтого тіла (21-25-й день циклу). Однак цей Лютеїновий підйом естрогенів, як правило, не досягає рівня предовуляторного піку.

Перед наступаючої менструацією (за 2-3 дні) продукція гонадотропінів і стероїдних гормонів знижується.

У фолликулиновой фазі дослідження проведені на 6-8-й день, в лютеїнової - на 21-25-й день менструального циклу. Рівень гормонів в крові визначали радиоиммунологическим методом, в сечі - фізико-хімічним.

У жінок в період менопаузи внаслідок згасання циклічних процесів в гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи вміст естрогену і прогестерону в біологічних рідинах організму знижується Добова екскреція сумарних естрогенів з сечею становить 6 56 нмоль / добу, прегнандіолу - 3,1 - 6,2 мкмоль / сут.

Рівень тестостерону в організм; жінок істотно не змінюється з віком. Концентрація його в крові становить 1-5 нмоль / л, а в сечі-19-57 нмоль / добу.

Крім циклічних змін, в яєчниках відбуваються характерні зміни в матці, шийці матки, піхві, т. Е. В органах-мішенях, на які спрямована дія статевих гормонів. Дослідження циклічних змін в цих органах знайшли широке поширення в клініці для непрямої оцінки гормонально: функції яєчників.

Вимірювання базальної температури. Базальна (ранкова ректальна температура у жінок змінюється в залежності від фази менструального циклу: в першій фазі вона нижче 37:. У другій (після овуляції) підвищується на 0,4-0,8 ° С, за 3-2 дня л менструації знову знижується . Циклічні зміни базальної температури дозволяють судити про наявність одно- або двофазного циклу. У багатьох випадках можна визначити і час овуляції.

Механізм двухфазной температури пов'язують з коливаннями рівня естрогену і прогестерону. В експерименті показано, що естрогени знижують базальну температуру, прогестерон - підвищує, надаючи подразнюючу вплив на цент: терморегуляції. Базальну температуру вимірюють одним і тим же термометром в прямій кишці вранці в один і той же час (відразу після пробудження).

Існує 4 основних типи базальної температури: перший - характерний для нормального двофазного циклу (після овуляції температура підвищується на 0,4-0,8 ° С, напередодні менструації знижується); другий - свідчить про наявність недостатності прогестерону (температура в другій фазі підвищується незначно - на 0,2-0,3 ° С); третій - спостерігається при недостатній естрогенної насиченості і недостатності прогестерону (температура в другій фазі підвищується лише за кілька днів до менструації на 0,2-0,6 ° С); четвертий - монофазная ректальна температура (без підйому вище 37 ° С), відзначається при ановуляторном циклі і свідчить про неповноцінною гормональної функції яєчників, про відсутність овуляції і жовтого тіла.

Про ступінь естрогенної насиченості побічно можна судити по появі феномена «зіниці» та «листка папороті». Протягом менструального циклу поряд зі зміною ендометрію відбуваються циклічні зміни слизової оболонки і фізико-хімічних властивостей слизу шийки матки. На 8-9-й день менструального циклу виникає деяке розширення отвори шийки матки, яке супроводжується появою в каналі прозорою склоподібного слизу. Максимальне розкриття отвору шийки матки і виділення слизу настає на 12-18-й день циклу, потім воно зменшується і в лютеїнової фазі (на 20-25-й день циклу) закривається. Розкрита шийка матки нагадує зіницю. На час овуляції розширення отвори матки і кількість слизу в ньому досягає максимуму. Поряд зі зміною кількості слизу в шийці матки змінюються її фізико-хімічні властивості: до середини менструального циклу підвищується рН, збільшується концентрація хлоридів і глюкози, змінюються колоїдні і кристалізаційні властивості. Зв'язок між кристалізацією слизу з шийки матки і фазами менструального циклу позволяв! використовувати феномен кристалізації слизу для оцінки функції яєчників в фолликулиновой фазі (на 5-7-15-й день). У висушеної на предметному склі слизу утворюються кристали, що нагадують собою листя папороті. Наявність феномену «листка папороті» свідчить про хорошу естрогенної насиченості. Через добу після овуляції починається поступове руйнування «листка папороті», втрачається його розгалуження і в період розвитку жовтого тіла мазок слизу має аморфний вигляд.



Скачати 20.66 Kb.