Соматоформні розлади (органні неврози): епідеміологія, коморбідних психосоматичні співвідношення, терапія






    Головна сторінка





Скачати 50.61 Kb.
Дата конвертації30.05.2017
Розмір50.61 Kb.
Типдисертація

270

РОСІЙСЬКА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК

НАУКОВИЙ ЦЕНТР ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ'Я

на правах рукопису

ІВАНОВ СТАНІСЛАВ ВІКТОРОВИЧ

Соматоформні розлади (органних неврозів):

Епідеміологія, коморбідної Психосоматичний

СПІВВІДНОШЕННЯ, ТЕРАПІЯ

14.00.18 - Психіатрія

ДИСЕРТАЦІЯ

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Науковий консультант:

академік РАМН

професор А.Б. Смулевіч

Москва - 2002

ЗМІСТ

сторінки

Вступ

______________________________________

2 - 5

Глава I.

Огляд літератури ______________________

6 - 41

Глава II.

Методи і матеріал дослідження _________

42 - 56

Глава III.

епідеміологічна характеристика

органних неврозів у пацієнтів

загальномедичній мережі __________________

57 - 70

Глава IV.

диференціація соматизированной

(Конверсійної) істерії і

органних неврозів ______________________

71 - 109

Глава V.

Порівняльний аналіз неврозів різних органів: соціально-демографічна і

клінічна характеристика синдромів

гіпервентиляція, Да Коста

(Кардіоневроза) і роздратованого

кишечника ____________________________

110 - 183

Глава VI.

Уповільнена шизофренія, виявляє аффинитет до сомато-вегетативним і

іпохондричним розладів

(Органо-невротична шизофренія) ______

184 - 215

Глава VII.

Терапія хворих з органними неврозами __

216 - 242

висновок

______________________________________

243 - 276

висновки

______________________________________

277 - 282

перелік

літератури

______________________________________

283 - 306

ВСТУП

Актуальність дослідження

Актуальність вивчення органних неврозів (ОН - соматоформних розладів, стійко персистуючих в рамках топічної проекції одного органу / системи) диктується як високою поширеністю таких психосоматичних розладів [Земцовський Е.В., 1998; Morris С., 1991; Katon W., 1990 і ін.], Так і недостатньою розробленістю проблеми в цілому.

Незважаючи на велику кількість досліджень, виконаних з застосуванням сучасних клініко-діагностичних методів, що приводяться в літературі дані, як правило, не дозволяють повністю вирішити цілий ряд важливих клінічних аспектів проблеми органних неврозів (ОН): два з них в теоретичному і практичному плані видаються найбільш істотними . Перший - альтернатива єдності або гетерогенності органних неврозів. У ряді публікацій ВІН розглядаються в якості єдиного клінічної освіти, що підкоряється загальним закономірностям формування і динаміки неврозів в цілому [Frаyberger H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 и др.]. Другий аспект - зв'язок органних неврозів з органічною патологією внутрішніх органів. У клінічній психіатрії традиційно домінує псіхоцентріческій підхід, історично заснований на роботах психоаналітичного спрямування [Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 і ін.]), Що передбачає оцінку органних неврозів як складової психопатологічних порушень (як психогенно провокувати, так і аутохтонних). Разом з тим існує великий обсяг спостережень [Maser JD, Cloninger CR, 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Bach М. з співавт., 1996; Вейн А.М. з співавт., 1997; Смулевіч А.Б. з співавт., 1998], які свідчать про можливість інтерпретації невротичних розладів у більш широких межах, що допускають співіснування ВІН як окремих синдромів, з ознаками іншої патології. Аналіз проблеми в даному аспекті більш еврістічен як для вивчення природи ОН - вкладу в їх формування соматичних факторів і різних в етіологічному щодо психічних захворювань, так і в психопатологическом плані - для дослідження можливостей перекривання ОН з хворобливими проявами, що відносяться до інших регістрів. Такий підхід представляється найбільш перспективним у вивченні ВІН, так як він дозволяє враховувати складність патогенетичних співвідношень, що включають (поряд з психогенними факторами) не лише психічну, а й соматичну патологію.

Мета і завдання дослідження

Мета дослідження - комплексне клініко-епідеміологічне вивчення органних неврозів як самостійної групи псіхосоматічсекіх розладів, що включає оцінку поширеності ВІН в загальномедичній мережі, інтегративний клінічний аналіз (оцінка психопатологічного та соматичного стану з урахуванням клінічної гетерогенності ОН), розробку оптимізованих методів терапії, соціальної реабілітації та визначення основних напрямків в організації медичної допомоги хворим з ОН на моделі синдромів гіпервентиляції (СГВ), Так осту (кардіоневроз, СДК) і роздратованого кишечника (СРК).

Відповідно в роботі вирішувалися наступні завдання:

епідеміологічна оцінка органних неврозів у загальномедичній мережі;

диференціація органних неврозів від інших варіантів СФР;

аналіз психосоматичних співвідношень при органних неврозах;

зіставлення СГВ, КФОР і СРК за спектрами коморбідності з психічної і соматичної патологією, а також закономірностям динаміки і показниками результатів;

розробка комплексних лікувально-реабілітаційних програм купірування органних неврозів з урахуванням їх клінічної гетерогенності;

визначення основних напрямків в організації медичної допомоги при ОН з урахуванням отриманих клінічних та епідеміологічних даних.

Наукова новизна

Розроблено (спільно з интернистами, що спеціалізуються у відповідних областях медицини) оригінальні критерії діагностики СГВ, КФОР і СРК.

Отримано нові епідеміологічні дані про поширеність органних неврозів у загальномедичній практиці.

Вперше використаний метод інтеграційного клінічного аналізу органних неврозів, що враховує структуру коморбідності функціональних розладів дихальної, серцево-судинної та шлунково-кишкової систем з психічної і соматичної патологією. Висунута концепція клінічної гетерогенності органних неврозів, що передбачає різну ступінь залученості психічної і соматичної патології у формування і динаміку функціональних розладів дихальної, серцево-судинної і травної систем. Встановлено залежність спектрів і ступеня тяжкості коморбідної психічної та соматичної патології від топічної проекції функціональних розладів.

Сформульовано основні принципи терапії органних неврозів; представлені диференційовані методики застосування психофармакотерапії і соматотропних препаратів відповідно до топічної проекцією органних неврозів.

Розроблено підходи до організації лікувальної допомоги при органних неврозах.

Практична значимість дослідження

Отримані дані сприяють вирішенню складних діагностичних проблем, що виникають при клінічній кваліфікації органних неврозів (психосоматичних розладів з високою поширеністю серед контингенту хворих загальномедичній мережі). Розроблені критерії сприяє чіткому нозологическому розмежування органних неврозів (хронічних соматоформних розладів, топічна проекція яких стійко зберігається в рамках одного органу / системи) від соматизированной істерії, інших варіантів СФР та іншої психічної патології, а також від соматичних захворювань. Виявлені закономірності формування, стереотипів динаміки і структури психосоматичних співвідношень (спектр коморбідної психічної та соматичної патології) СГВ, КФОР і СРК лягли в основу визначення терапевтичного і соціального прогнозу. Запропоновані в роботі комплексні методи лікування органних неврозів (що передбачають застосування широкого кола сучасних медикаментозних засобів), включаючи схеми комбінованого застосування психотропних і соматотропний (нормалізующміх функції внутрішніх органів) препаратів, а також підходи до організації медичної допомоги пацієнтам з органними неврозами, сприяють оптимізації терапії, оптимізації профілактичних і реабілітаційних заходів.

ГЛАВА 1.

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

Вже з початку ХIХ століття для клінічної інтерпретації функціональних розладів внутрішніх органів використовувалися поняття двох великих неврозів - істерії і іпохондрії, а також окремого (малого) неврозу - невралгії. Приблизно з середини XIX століття лікарі стали надавати особливого значення концепції спинального рефлексу в якості основи розглянутого невротичного феномена. Формування патологічних тілесних відчуттів трактувалося відповідно до такими концепціями, як "спинальне роздратування" і "вазомоторні нахил". У міру накопичення знань про клініку невротичних розладів і остаточного виділення головного мозку в якості субстрату психічних, в тому числі і невротичних, розладів у пацієнтів з переважно кардіальним симптомами діагностується цереброкардіальний невроз, в той час як у хворих з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту - цереброгастріческій невроз [Goldberg DP, Bridges K., 1988].

Широке поширення концепції неврастенії в 1870 році призводить до відмови від диференційованого підходу з виділенням варіантів неврозів в залежності від кращою топічної проекції функціональних і алгических порушень: всі вони тепер включаються в єдину діагностичну категорію.

На початок XX століття припадає принциповий перегляд концепції неврозу. В результаті визнається провідна роль психологічних факторів у формуванні неврозів, вводиться поняття "психоневрозу" [Dubois P., 1912]. Через кілька років S. Freud [тисяча дев'ятсот сорок вісім] виділяє тривожні стани, фобії і обсессивное захворювання у пацієнтів, які належали раніше до групи неврастенії.

Незважаючи на подальший прогрес в області медицини проблема клінічної інтерпретації функціональних невротичних розладів в аспекті їх зв'язку, з одного боку, з психогенними факторами, а з іншого - з широким колом особистісної патології і психічними захворюваннями (ендогенними, органічними і ін.) До теперішнього часу залишається предметом дискусії. Велике поширення набуває уявлення, відповідно до якого реєстрація невротичних розладів в якості самостійного клінічного освіти можлива лише за відсутності ознак іншої патології [Морозов Г.В., 1988; Жариков Н.М. з співавт., 1989; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994; Каплан Г.І., Седок Б. Дж., 1994; Олександрівський Ю.А., 2000]. Такий підхід, по суті заснований на уявленні про провідну роль психогенних факторів, знайшов відображення в традиційному виділення неврозів в якості нозологічної одиниці.

В рамках даного напрямку в ряду приватних проявів неврозів (як єдиної категорії психогенно обумовлених психопатологічних симптомокомплексів) виділяються функціональні розлади внутрішніх органів.

У вітчизняній літературі психічні розлади невротичного рівня, що формуються за механізмами психогений і протікають з функціональними порушеннями різних органів окремими авторами розглядаються в ряду "органних неврозів" (системного неврозу) [Лорие І.Ф., 1954; Аптер І.М., 1965; Мясищев В.Н., 1959, 1960]. В.Н. Мясищев [1960] поряд з облігатними для неврозів оборотністю психічних порушень і нерозривністю змістовної зв'язку клінічних проявів неврозу та конфліктною ситуацією відзначав характерне домінування емоційно-афективних і вісцеро-вегетативних розладів. У числі останніх виділяються окремі випадки, при яких серед функціональних розладів на перший план виступають порушення, локалізовані тому чи іншому органі (системі). В.Н. Мясищев пропонує відмовитися від поняття "органного неврозу", так як на його думку, незалежно від того, що існує ймовірність локалізації функціональних порушень в рамках одного органу, що лежить в основі таких порушень патологічний процес перш за все, реалізується на кірковій рівні (тобто залишається єдиним для всіх форм неврозів), а вже згодом, в силу ряду додаткових чинників (порушення процесів в кірковій представництві даного органу, включення місцевих дискінезій і т.д.) виступає як невроз органу. Розвиваючи свої погляди на природу функціональних порушень при неврозах автор допускає можливість вираження емоції через реакцію органу і символічного вираження хворобливих тенденцій в різних органах. На думку В.Н. Мясищева більш адекватним в таких випадках є термін "системний невроз".

Пізніше Карвасарский Б.Д. [1980] вводить поняття "синдром вегетативних розладів", в рамках якого об'єднуються різноманітні форми щодо локалізованих порушень функцій серцево-судинної (кардіалгіческій синдром), дихальної (синдром порушення ритму дихання), травної (невротична гикавка, спазм стравоходу, блювання, біль у шлунку, роздратована кишка) системи, сексуальні порушення. Далі, узагальнюючи накопичені дані про функціональних розладах, щодо обмежених межами певної анатомо-фізіологічної системи, Б.Д. Карвасарский і В.Ф. Простомолотов в монографії "Невротичні розлади внутрішніх органів" [1988] роблять висновок, що клінічно доцільно і виправдано розглядати всі психогенні вісцеро-вегетативні порушення як складні симптомокомплекси при загальних неврозах.

Разом з тим існує великий обсяг спостережень [Maser JD, Cloninger CR, 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Вейн А.М. з співавт., 1997; Bach М. з співавт., 1996; Смулевіч А.Б. з співавт., 1998 та ін.], які свідчать про можливість інтерпретації невротичних розладів у більш широких межах, що допускають співіснування невротичних симптомокомплексів, як окремих синдромів, з ознаками іншої патології.

Аналіз проблеми в даному аспекті більш еврістічен як для вивчення природи невротичних розладів (вкладу в їх формування різних в етіологічному щодо психічних захворювань), так і в психопатологическом плані - для дослідження можливостей їх перекривання з хворобливими проявами, що відносяться до інших регістрів. Особливо перспективним є такий підхід при вивченні функціональних психосоматичних розладів, які виступають в формі органних неврозів, так як він дозволяє враховувати складність патогенетичних співвідношень, що включають (поряд з психогенними факторами) не лише психічну, а й соматичну патологію.

Поняття "органний невроз", введене G. Bergman [тисячі дев'ятсот тридцять два] і порівнянне з запропонованими в наступних роботах термінами психовегетативний синдром [Thiele W., 1958], вісецровегетоневроз, функціональний синдром [Uexeckull Т. v., Kohle К., 1986], нейроциркуляторна дистонія [В.І. Маколкін з співавт., 1995] та ін., Формувалося в рамках досліджень функціональних розладів внутрішніх органів. У роботах P. Schilder [1925], L. Braun [1925], W. Stekel [1927], D. Smith [1962], B. Krauss [1 974], H. Freyberger [1978] та ряду інших авторів представлений клінічний аналіз різних варіантів "неврозів органів" - кардіоневроз (кардіофобія, синдром Да Коста, псевдостенокардія), синдром гіпервентиляції (гіпервентіляціонная тетания, дихальна тетанія Rossier, невротичний диспное), синдром кома в горлі (страх ковтання), синдром подразненого шлунка (нервова гастропатія, невиразкова диспепсія , невротичні порушення функції шлунка, функціональні порушення в епігастрії), Сінд ом роздратованого кишечника (функціональний колоностазом, емоційна діарея, функціональні запори, синдром збудженої товстої кишки, слизова колька), психосоматичний цистит (роздратований сечовий міхур) і т.д.

На думку відомого интерниста G. Bergman [тисяча дев'ятсот тридцять дві] порушення функцій в рамках "неврозів органів" формуються поза зв'язком з об'єктивно перевіряється соматичною патологією і являють собою результат взаємодії психогенних факторів з аномаліями (вродженими чи набутими) вегетативної іннервації. Однак в подальшому в ряді публікацій розглядається можливий зв'язок органних неврозів як з психічної - тривожної (генералізований тривожний розлад, панічний розлад за сучасними класифікаціями), афективної (депресії) і ін. [Корсаков С.С., 1901; Janet P., 1911; Краснушкин Е.К., 1960; Смулевіч А.Б. з співавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина І.В., Серпуховитин Т.В. 1992], так і соматичною патологією [Gwee K. зі співавт., 1996; Whitehead WE, Palsson OS, 1998]. В цьому плані можуть інтерпретуватися дані AJ Barsky [1992], представлені в рамках концепції іпохондрії; автор розглядає функціональні порушення як наслідок "соматосенсорного посилення" патології внутрішніх органів. Зокрема, клінічні підтвердження співучасті психічних і соматичних порушень в динаміці органних неврозів представлені в дисертаційній роботі Марілова В.В. "Клінічні варіанти психосоматичної патології шлунково-кишкового тракту" [1993]. Автор досліджував функціональні розлади на різних рівнях шлунково-кишкового тракту із застосуванням психометричного методу оцінки психічного стану 612 пацієнтів. Грунтуючись на отриманих в результаті тривалого катамнестичних спостереження (4 роки) даних автор розвиває концепцію єдиного психосоматичного процесу - психосоматозів, на одному полюсі якого знаходиться психогенно обумовлена ​​функціональна, а на іншому - органічна патологія. При цьому виділяється 4 етапи психосоматозів органів шлунково-кишкового тракту: етап психогенної депресії, етап психосоматичних реакцій, етап психосоматичних циклів, етап психопатизации. У числі найбільш типових випадків вивчених станів виділяється психосоматичний розвиток особистості, яке, в залежності від клінічних особливостей, диференціюється автором на 4 варіанти - іпохондричний (найбільш частий), астенічний і, в поодиноких випадках, істеричний і обсесивно-фобічні. Автор вказує на спряженість психосоматичного розвитку, що протікає з функціональними розладами шлунково-кишкового тракту, з такими особистісними паттернами, як алекситимия, схильність до тривожних і депресивних реакцій, ворожість по відношенню до власного Я.

На сучасному етапі розвитку вчення про функціональну патології, як це випливає з наведених вище даних, в якості основних для клінічної інтерпретації органних неврозів можуть розглядатися два напрямки - псіхоцентріческое і соматоцентричної.

1.1 Псіхоцентріческое напрямок

Випереджаючи виклад концепцій в рамках псіхоцентріческого напрямку необхідно підкреслити наступне. Незважаючи на відмінності в теоретичних передумовах і методологічних апаратах (психодинамический, соціально-психологічний, психопатологічний, інтегративний і т.д.) загальним для включених в справжній огляд робіт є розгляд функціональних розладів в рамках єдиного і однорідного клінічної освіти. При цьому проблеми диференційованого аналізу органних неврозів різної топічної локалізації залишаються, як правило, поза спектром завдань, що вирішуються авторами представлених нижче публікацій. Іншою важливою характеристикою викладаються концептуальних праць, в тому числі і клінічно орієнтованих дослідників, є відносне ігнорування ролі соматичної патології (субклінічної у випадках органних неврозів) як у формуванні, так і в динаміці функціональних порушень. Розглянуті соматовегетативні симптомокомплекси переважно оцінюються в якості вторинних (супідрядних) по відношенню до психічних розладів.

Узагальнюючи роботи, представлені в рамках псіхоцентріческого напрямки, можна виділити наступні основні концепції - психогенезу (представлена ​​переважно в роботах психоаналітичного напрямку), реалізації психічної патології в регістрі тілесних розладів і характерологічні (особистісно) орієнтовані.

1.1.1. концепції психогенезу

Концепції психогенезу історично пов'язані з поняттям конверсії, розробленим S. Freud [1 948]. В рамках теорії конверсії невротичні дисфункції внутрішніх органів інтерпретуються як результат "переміщення енергії" недозволеного і суб'єктивно нестерпного емоційного конфлікту в соматичну сферу. Відповідно до оригінальної інтерпретацією автора подібне переміщення може мати двунаправленное значення для суб'єкта - як "задоволення" (в тому числі у формі редукції обтяжливого афективної напруги, пов'язаного з психотравмуючої ситуацією), так і "покарання". При цьому слід зазначити, що, незважаючи на зведення на чільне місце "символічного" механізму вибору органу або системи, в рамках яких локалізуються соматичні розлади, S. Freud також вказував на можливість участі і якогось фізичного чинника. Йдеться про т.зв. "Соматичної готовності", обумовленої різними факторами, включаючи генетичну предиспозицию, "перевантаження" органу, наслідки особливого тілесного досвіду дитячого віку та ін.

Подальше детальне розвиток концепція конверсії знаходить переважно в роботах найбільш консервативних захисників методу, що передбачає редукування соматичних симптомів до психогенетичного рівня (свідомого і несвідомого "мови органів"), що призводить до поширення психодинамічних інтерпретацій не тільки на всі функціональні розлади в рамках органних неврозів, але і взагалі на будь-які соматичні захворювання. Так, в роботах G. Groddeck [1917, 1923] всім соматичним симптомів присвоюється символічне значення, а їх формування безпосередньо пов'язується з реалізацією енергії несвідомого ( "Воно"). Причому в числі потенційних мішеней для перенесення лібідоносної енергії вказуються практично всі внутрішні органи. Подібні інтерпретації патогенезу соматичних захворювань представлені в роботах F. Deutsch [1922 1926], E. Simmel [один тисяча дев'ятсот тридцять одна] і цілого ряду інших психоаналітиків. Такий підхід, який мав певне практичне значення для медицини в цілому (застосування психотерапії в лікуванні хворих з соматичною патологією в більшості випадків було в тій чи іншій мірі корисним), супроводжувався неадекватним розширенням психоаналітичних інтерпретацій генезу соматичної патології. Зокрема, можна навести роботу F. Deutsch [1926], в якій автор прямолінійно інтерпретує легенева кровотеча як символічне вираження "фантазії про народження дітей". Справедливості заради слід підкреслити, що, як сам S. Freud, так і з його послідовники вважали за краще обмежувати застосування концепції конверсії істеричними порушеннями (на базі яких ця концепція і була розроблена).

В ряду концепцій психогенезу необхідно виділити теорію специфічного для хвороби психодинамічного конфлікту F. Alexander [одна тисяча дев'ятсот п'ятьдесят одна] як найбільш близьку до сучасних уявлень (враховує мультифакторна природу психосоматичної патології) про органних неврозах. Теорія специфічного психодинамічного конфлікту розглядає як каузального фактора, що обумовлює маніфестацію соматовегетативнихрозладів, витіснення в підсвідомість невротичні комплекси, формування яких (на відміну від конверсійних розладів) супроводжується персистирующими фізіологічними і емоційними порушеннями. При цьому психогенетические механізми розглядаються в пов'язаності з фізіологічними і патологічними соматичними процесами.

В рамках теорії специфічного психодинамічного конфлікту F. Alexander розглядає групу хворобливих станів, яку позначає терміном "вегетативний невроз". Причому поряд з власне органними неврозами (функціональні розлади без клінічно вираженою органічної патології органів) до вегетативного неврозу відносяться і зараховують до психосоматичних захворювань форми патології внутрішніх органів, такі як виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, артеріальна гіпертензія, бронхіальна астма та ін. На думку автора, соматичні симптоми, на відміну від конверсійного неврозу, формуються не як заміщає символічне вираження усували емоцій, а виступають як природні й фізіологічний корелят того чи іншого емоційного стану. Іншими словами, соматичні симптоми при вегетативному неврозі не усувають суб'єктивно тяжке емоційний стан, а супроводжують останнім, тому що являють собою невід'ємну його складову.

Обговорюючи патогенетичні механізми психосоматичних розладів, F. Alexander наполягає на тому, що головною ланкою в маніфестації того чи іншого захворювання є не індивідуальні особливості (особистісні, соматичні) пацієнта, а якісь загальні для різних людей і одночасно специфічні для певної патології неусвідомлені емоційні конфлікти.

Розвиваючи теорію вегетативного неврозу, зокрема, в сфері гастроентерологічної патології F. Alexander [1934] виділяє три варіанти психосоматичних захворювань шлунково-кишкового тракту - шлунковий (gastric type), колитический (colitis type) і з переважанням закрепів (constipational type). В рамках другого і третього типів досліджуються психопатологічні розлади у хворих з типовими (за сучасними уявленнями) формами одного з найбільш поширених органних неврозів - синдрому роздратованого кишечника (СРК): СРК з переважанням діареї і поєднаний (діарея-запори) при колітіческіе типі і СРК з переважанням закрепів. Функціональні розлади при колітіческіе типі обмежуються порушеннями функції шлунка ( "невроз шлунка"). В рамках колитического типу представлені випадки періодичних пароксизмальних абдоминалгий (гострі колючі болі в області живота), пов'язаних з підвищеною частотою позивів на дефекацію, діареєю і рясними слизовими виділеннями. У пацієнтів зі стійкими запорами F. Alexander відзначає схильність до нав'язливих сумнівів і депресивну симптоматику (включаючи ідеї власної вини). При цьому специфічний для подібного роду розладів емоційний конфлікт, який займає, по автору, центральне місце в патогенезі функціональних порушень кишечника з переважанням діареї, автор формулює як "бажання отримувати і вимагати в поєднанні з готовністю віддавати що-небудь натомість". У пацієнтів зі стійкими запорами F. Alexander (відзначаючи схильність до нав'язливих сумнівів і депресивну симптоматику, в тому числі ідеї власної вини), визначає основний емоційний конфлікт як "відмова віддавати і бажання зберегти те, що отримано". Подібним чином в основі артеріальної гіпертензії, в тому числі, і при транзиторних підйомах артеріального тиску в рамках (виходячи з клінічних характеристик) кардіоневроза розглядається придушення агресивних тенденцій при неможливості самостійно контролювати (психічно або фізично) власні агресивні устремління.

На відміну від багатьох авторів психоаналітичного напряму, що зводили генез соматичних порушень до суто психологічним механізмам, розроблена F. Alexander концепція вегетативного неврозу передбачає важливе з позицій сучасного клінічного підходу до розглянутої проблеми становище. Автор виділяє проміжне між специфічним емоційним конфліктом і соматичними порушеннями ланка - патофізіологічні (вроджені чи набуті) порушення, які, з одного боку, провокуються і підтримуються невирішеними интрапсихическими конфліктами, а з іншого (за умови тривалої ретенції) можуть приводити до реальних морфологічних змін у внутрішніх органах. Таким чином, F. Alexander фактично вказує на ймовірні соматичні фактори, які, поряд з емоційними (афективними) порушеннями можуть бути спільником у формуванні стійких порушень функцій внутрішніх органів. Подібним чином випадки органних неврозів (а також і інші психосоматичні розлади) розглядаються як результат "поломки" захисних механізмів з подальшою реалізацією констеляції специфічних і неспецифічних нахилів (вроджених або придбаних) зі специфічними і неспецифічними емоційними конфліктами в роботах послідовників теорії F. Alexander про специфічний емоційному конфлікті [1967]. Однак, залишаючись в рамках психодинамічного підходу, як F. Alexander, так і G. Engel, A. Schmale [1967] не призводять психопатологічних характеристик обговорюваних психосоматичних розладів.

Співучасть органічних і психопатологічних факторів в патогенез органних неврозів простежується і в роботах M. Schur [1955]. Зокрема, розглядаючи в рамках власної концепції де- і ресоматизації єдиний механізм розвитку функціональних симптомів і органічних уражень, відповідний прийнятому в психоаналізі поняттю регресії до пройдених стадіями дитячого розвитку - ресоматизації (на противагу десоматизації - процесу диференціації та свідомої переробки тілесних стимулів у міру дорослішання) , автор вказує, що вибір органів визначається як вродженими (спадкова схильність), так і набутими (ранні дитячі травм ) Факторами.

Серед сучасних публікацій, присвячених психодинамическим інтерпретацій функціональних розладів при органних неврозах, слід також відзначити колективну монографію "Психосоматична медицина" [1999], яка опублікована W. Brautigam в співавторстві з P. Christian і M. Rad. У даній роботі представлена ​​спроба суміщення психодинамічного підходу з сучасними методами об'єктивного дослідження органних систем. В ряду органних неврозів автори розглядають групу психосоматичних розладів, що протікають з функціональними розладами серцево-судинної (кардіоневроз), бронхолегеневої (синдром гіпервентиляції) і травної (синдром кома в горлі, роздратованого шлунка і роздратованого кишечника, що включає емоційну діарею, функціональні запори, синдром збудженої товстої кишки). При цьому, як і в роботах інших авторів, які дотримуються психодинамічного методу в поясненні природи страждання, основна увага спрямована на виділення ключових емоційних конфліктів, на підставі яких інтерпретується динаміка захворювання і розробляються рекомендації по психотерапії. Так, на думку W. Brautigam зі співавторами, в основі кардіоневроза лежить "конфлікт розриву" з суб'єктивно значущим об'єктом у амбівалентне особистості, яка виявляє, з одного боку, здатність до самозахисту, а з іншого - обмеженість своїх можливостей і залежність ", що реалізується формуванням функціональних розладів серцево-судинної системи при співучасті патогенного фактора - ситуації розлуки і втрати. Торкаючись синдрому гіпервентиляції автори не наводять остаточно сформульованої психодинамічної інтерпретації, а обмежуються вказівкою на те, що поліпное символізує собою "розслабленість і розчарування", пов'язані з тим, що, всупереч зусиллями, якась поставлена ​​мета не може бути досягнута. Далі в загальному вигляді відзначається можливість поліфакторного генезу функціональних порушень дихання з участю соматичних, психічних, соціальних та інших факторів. Більш детально опрацьовані інтерпретації порушень в травної системи багато в чому можна порівняти з формулюваннями специфічних емоційних конфліктів F. Alexander при функціональних розладах кишечника (зведення запорів до страху втрати об'єкта і страху перед завданням володіння, емоційної діареї - до символічного виразу схильності "все віддавати як вираз підпорядкованості перед сильнішим "і т.д.).

У той же час слід зазначити психопатологический аналіз (хоча і відносно редукований) супутньої порушень функцій внутрішніх органів психічних розладів, переважно - симптомів патологічної тривоги. Зокрема, розглядаючи кардіоневроз і синдром гіпервентиляції W. Brautigam з співавторами відзначають спряженість кардиалгий, порушень ритму серцевих скорочень і дихання з панічними атаками і іпохондричними фобіями. Вказується також зв'язок порушення моторної функції кишечника з астенічної симптоматикою, "ипохондрической настороженістю" зі схильністю до фіксації на діяльності шлунково-кишкового тракту кишечника і питаннях дієти (запори, емоційна діарея), а також нападами страху (роздратована товста кишка).

1.1.2. Реалізація психічної патології в сфері тілесних розладів

Багато дослідників вказують на спряженість формування та динаміки функціональних порушень з психогенними факторами. Клінічні повідомлення про функціональних розладах в структурі психогенно обумовлених невротичних реакцій зустрічаються вже в публікаціях початку XIX століття [Scerritt PW, 1983]. В історичному аспекті окремої згадки заслуговують роботи Da Costa [тисячі вісімсот сімдесят один], з ім'ям якого справедливо пов'язують перші детальні описи основних варіантів органних неврозів. Причому в сучасній літературі термін "синдром Да Коста" традиційно використовується як синонім і кардіоневроза [Nutzinger DO, Zapotoczky HG, 1985; Conti S. et al., 1989] (саме в такому контексті це визначення вводиться в МКБ-10), і синдрому гіпервентиляції [W. Brautigam з співавт., 1999]. У той же час саме Da Costa вперше опублікував (не втратили свою актуальність аж до теперішнього часу) клінічні спостереження синдрому роздратованого кишечника, маніфестувати слідом за вираженим психоемоційним напруженням [Da Costa JM, 1871]. Автор описує психогенно провоковані порушення функцій серцево-судинної (прискорене і посилене серцебиття, кардіалгії), дихальної (прискорене дихання, відчуття задухи і нестачі повітря) і травної (прискорений рідкий стілець, відчуття здуття живота, болі по ходу товстої кишки) в структурі тривожно іпохондричних станів. Безпосередній зв'язок з психогениями в спостереженнях Da Costa підтверджується одночасної редукцією функціональних порушень і тривожної симптоматики після дозволу психотравмуючої ситуації. Надалі були отримані переконливі емпіричні дані, що підтверджують зв'язок між досвідом негативних подій в житті і появою функціональних симптомів в рамках серцево-судинної, дихальної, травної систем [Mendeloff AJ з співавт., 1970; Fava GA, Pava L., 1976; Creed F., 1981, 1999; Scaloubaca D. з співавт., 1988; Welgan P. з співавт., 1988]. При цьому серед етіологічних факторів органних неврозів вказується досить широкий спектр психотравмуючих ситуацій - загроза втрати близької, соціальні конфлікти (сімейних, професійні), вимушене порушення сформованих життєвих стереотипів, матеріальна незадоволеність тощо. [Creed F., Guthrie E., 1987; Bass CM, 1990].

Тієї ж позиції дотримуються В.Д. Тополянский і М.В. Струківська [1986]. На думку авторів, вибір органу при психогенно обумовлених невротичних станах визначається не стільки локальної вразливістю (вродженої, придбаної), скільки "налаштованістю" ЦНС саме на цей орган. Таким чином, пріоритет у формуванні органного неврозу знову віддається центральним корковим структурам, а топическая проекція функціональних порушень пояснюється низкою супутніх чинників, таких як особливості емоції, конституції і минулого досвіду пацієнта.

Значення загальних коркових механізмів у формуванні психосоматичної патології, в тому числі і стійких функціональних порушень, доводиться в експериментальних дослідженнях І.П. Павлова [1954] та його послідовників. Відповідно до вчення І.П. Павлова в основі функціональних розладів лежить умовний рефлекс - елементарна форма індивідуальної реакції на зовнішній стимул (умовна, кондиціонованих реакція). У серії робіт І.П. Павлов і представники його школи розкривають загальні механізми формування порушень функцій практично всіх органних систем - серцево-судинної, дихальної, травної, сечостатевої та т.д. [Биков К.М., 1947]. Психосоматичні порушення розглядаються як складні структуровані "рефлекси", відповідають основній схемі умовного рефлексу (аферентна дуга з центральною переробкою стимулу - еферентна дуга з соматичною реалізацією збудження). В рамках експериментальних неврозів показано, що внаслідок збігу в часі двох умовних рефлексів на суперечать один одному подразники з безумовним рефлексом у тварин формуються значні соматичні порушення від вегетативних дисфункцій (зміни серцевого ритму, артеріального тиску, частоти і глибини дихання, перистальтики та ін.) До органічного ураження тканин (необоротна артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, виразкові ураження кишечника і ін.). Однак, незважаючи на генералізацію вісцеральних порушень при експериментальних неврозах найбільш стійкі функціональні зміни нерідко відзначаються в межах одного органу або системи [Биков К. М., Курцин І.Т., 1960]. Зокрема, парціальний патологічний ефект (зміна моторики жовчного міхура) спостерігається при поєднанні прийому їжі з роздратуванням рецепторів прямої кишки. Формування в таких умовах дискінезії жовчовивідних шляхів пояснюється СШИБКА в вищих центрах регуляції даної функції процесів збудження (акт їжі) і гальмування (рефлекторний відповідь на роздратування рецепторів прямої кишки). Проте, і в подальших дослідженнях розглянутого напрямку (Чернігівський, 1960; Хананашвілі, 1978 і ін.) Постулюється єдиний центральний механізм соматовегетативнихрозладів, а парціальний відповіді на стимул (роздратування) зв'язується з впливом додаткових чинників (наприклад, обмеження зони интероцептивного роздратування) . Як вказує Захаржевський В.Б. (1990) стосовно до вісцеральним проявам неврозу можна говорити лише про більшу вираженості, акцентуірованності функціональних розладів в тій чи іншій топічної проекції, але не про справжню вибірковості на рівні центральних структур.

В рамках псіхоцентріческого підходу формулюється концепція соматизації як "базисного механізму" реакції людини на стрес. Соматизація визначається як "вираз особистісного або соціального дистресу в ідіоми тілесних скарг з вимогою медичної допомоги" [Goldberg DP, Bridges K., 1988]. Виділяються три основних компоненти соматизації: власне тілесних відчуттів, когнітивний (осмислення і інтерпретації симптомів пацієнтами в аспекті загрози власному здоров'ю) і поведінковий (дії і соціальні зв'язки суб'єкта, які випливають з інтерпретації власних відчуттів) [Lipowski ZJ, 1988] У числі факторів, що привертають до соматизированной реакцій, вказується вираженість істеричних (гістріони) рис [De Leon J. з співавт., 1987]. В рамках таких уявлень все функціональні порушення і алгические синдроми інтерпретуються як соматичні прояви особистісних, тривожно-фобічних, афективних розладів: відповідно вводяться поняття соматізірует особистостей, соматизированной тривоги, соматизированной депресії [Goldberg DP, Bridges K., 1988]. Як зазначає ZJ Lipowski [1988] соматизація часто розвивається як результат фізіологічного супроводу емоційного подразника, значної частини первинного психічного розладу: увагу пацієнта фіксується на типових соматовегетативних проявах тривоги, таких як порушення функції дихання (гіпервентиляція), біль грудній клітці, серцебиття, розлади шлунково кишкового тракту.

Однак психогенно обумовлені невротичні розлади з функціональними порушеннями далеко не вичерпують всіх варіантів формування і перебігу органних неврозів. Навпаки, відповідно до даних ряду досліджень органні неврози нерідко виявляють тенденцію до багаторічного хронічного перебігу. Причому частота хронификации функціональних розладів оцінюється від приблизно 1/4 - 1/3 при кардіоневрозі і гіпервентиляції до 2/3 у пацієнтів з синдромом подразненого кишечника [Ernst K., 1959; Christian Р. з співавт., 1966; Cremerius J., 1968; Waller SL, Misievicz JJ, 1969; Walker EA et al, 1990]. При цьому, як уже зазначалося вище, функціональні розлади при невротичних реакціях, що протікають по типу органних неврозів, розглядаються в ряду вісцеро-вегетативних порушень, властивих неврозам в цілому без урахування можливості їх зв'язку з супутньою субклінічній соматичною патологією (верифікація супутніх соматичних захворювань і аномалій з ретельними інструментальної та лабораторною діагностикою не входила в завдання наведених досліджень).

Після впровадження в клінічну і дослідницьку практику синдромально орієнтованих класифікацій психічних розладів (DSM-III, DSM-III-R, МКБ-10) був виконаний ряд досліджень по вивченню зв'язку функціональних порушень внутрішніх органів з різними формами патологічної тривоги, переважно - панічним і генералізованим тривожним розладом [Bass C. з співавт., 1983; Conti S. et al., 1989; Fleet RP з співавт., 1998]. При цьому спряженість тривожної патології з серцево-судинної і дихальної системою оцінюється більш, ніж в 60%, шлунково-кишкового тракту - 34% [Katon W., 1984; Magarian, 1982; Gardner, Bass, 1989; Drossman DA із співавт., 1999].

У даних роботах стійке персистирование функціональних порушень у хворих з невротичними розладами традиційно пов'язуються з хроніфікації супутньої психічної патології, в першу чергу - тривожно-фобічних розладів. При цьому в числі провідних клінічних факторів, що визначають багаторічна персистирование функціональних порушень серцево-судинної і бронхолегеневої системи вказується формування агорафобії, почастішання панічних нападів, формування стійких явищ генералізованої тривоги.

Так, в роботі Maier W. з співавт. [1987] досліджується клінічна динаміка кардіофобіі, яка визначається авторами відповідно до критеріїв Gelder M. [1986] як поєднання кардіальних симптомів і панічних атак при переважанні перших над другими. На думку Maier W. з співавт. [1985, 1987] кардіофобія є певний підтип панічних атак - пароксизмальна тривога, що протікає переважно з функціональними серцево-судинними розладами (тахікардія, екстрасистолія, кардіалгії, транзиторні підвищення артеріального тиску). В результаті 1-річного катамнестического дослідження 27 пацієнтів автори приходять до наступних висновків: в 66% встановлено хронічний перебіг кардіофобіі зі стійкими порушеннями серцевого ритму, відчуттям серцебиття, кардиалгиями. У числі провідних несприятливих прогностичних факторів вказується формування стійкого уникає поведінки і т.зв. вторинної (гіпотимія субсіндромальние рівня, що розвивається після маніфестації тривожних розладів) депресії. Схожі результати представлені в інших дослідженнях кардіоневроза [Cremerius, 1968; Christian et al, 1966; Nutzinger, Zapotocki, 1985].

Подібним чином ряд дослідників пропонує розглядати функціональні порушення в дихальній системі у пацієнтів з панічними атаками в якості "гипервентиляционного підтипу" панічного розладу (17 спостережень) [Hegel MT, Ferguson RJ., 1997]. Як обгрунтування такого підходу Hegel MT і Ferguson RJ. вказують на синдромальні особливості панічних нападів, що протікають з помітним переважанням порушень дихання (тахіпное, відчуття браку повітря) над іншими "типовими" соматовегетативних розладами, супутніми пароксизмальної тривозі. У свою чергу в групі порівняння - пацієнти з генералізованим тривожним розладом (18 спостережень) - відзначається більш виражений поліморфізм функціональних розладів при меншій представленості порушень дихання. При цьому, незважаючи на те, що функціональні розлади розглядаються в спектрі соматичних корелятів тривоги, автори не заперечують можливості більш складних взаємозв'язків, відзначаючи, що у хворих з "гіпервентіляціонним підтипом" панічних атак вихідні показники EtCO2 нижче, а частоти дихальних рухів - вище, ніж в підгрупа з генералізованою тривогою і у здорових добровольців.

У ряді публікацій вказується на зв'язок синдрому роздратованого кишечника з тривожними розладами [Lonsgreth G.F., Wolde-Tsadik G., 1993; Thompson WG, Heaton KW, 1980; Kellner R., 1994; Marshall JR, 1988; Longsreth GF, 1993]. Дослідженню пов'язаності функціональних порушень кишечника (переважно діарея, метеоризм, пароксизмальні абдоминалгии, пов'язані з позивами на дефекацію) з панічним розладом (кваліфікованим за критеріями DSM-III-R) присвячена работs R. Noyes з співавторами [1990] (27 пацієнтів) і Drossman DA з співавт. (28 пацієнтів). Вказуючи на тривалий і хронічний перебіг тривожних розладів у вивченій вибірці автори вказують на поєднання функціональних порушень шлунково-кишкового тракту з панічними атаками, іпохондричною фіксацією на діяльності кишечника і персистирующими побоюваннями втрати контролю над функціями товстої кишки. У більшості пацієнтів хроніфікація стану виявляла спряженість зі стійким избегающим поведінкою (агорафобія, дієтичні обмеження). У більшості (але не у всіх) випадків успішної протівотревожних терапії зниження тяжкості гастроінтестинальних симптомів відбувалося паралельно з редукцією психопатологічної симптоматики. Подібні дані наводяться в роботах RB Lydiard з співавт. [1986, 1991].

Незважаючи на те, що симптоми функціональних порушень різних органних систем вказуються практично у всіх публікаціях, присвячених генерализованному тривожного розладу [Tollefson GD з співавт., 1991], спеціальних досліджень окремих варіантів органних неврозів в подібній популяції пацієнтів не проводилось. Дана обставина значно ускладнює узагальнюючу оцінку взаємозв'язку генералізованої тривоги і соматичних симптомів, що виходить за рамки простої констатації їх частої спряженості, на що вказує і ряд сучасних авторів [Adams JB з співавт., 1995; Roy-Byrne PP, 1996].

Таким чином, незважаючи на доведену клінічними і епідеміологічними даними спряженість органних неврозів з панічним і генералізованим тривожним розладом, вивчення коморбідності тривожних розладів і функціональних порушень, локалізованих в окремих органах (системах) залишається лише на стадії попередніх досліджень.

Всі цитовані дослідники розглядають тривогу як облігатний патогенетичний фактор формування і динаміки дисфункцій внутрішніх органів. Більш того, на думку ряду авторів пацієнти з фіксованими в рамках окремого органу (системи) функціональними порушеннями взагалі складають окрему підгрупу "тривожних невротиків" [Latimer P., 1983; Blanchard EB з співавт., 1990].

Як свідчить проведений аналіз публікацій психічні розлади, що протікають з функціональними симптомами, не обмежуються порушеннями тривожного спектру.

Окремо слід виділити роботи з вивчення пацієнтів з тривалою (багаторічним) персистированием функціональних розладів, які кваліфікуються в рамках проявів патологічної динаміки особистості - так званих психосоматичних розвитків [Лакосина Н.Д., 1967, 1970; Коркіна М.В., Марилов В.В., 1995].

За даними Н.Д. Лакосіна [1967 1970] симптоми кардіоневроза, гіпервентиляції, роздратованого кишечника можуть наростати і персистувати в структурі психосоматичного розвитку. При цьому, на думку авторів, динаміка функціональних розладів, паралельна порушень невротичного і патохарактерологического кола, може бути обумовлена ​​стійкими нейрогенними змінами з боку внутрішніх органів і систем. Розвиток з формуванням тривожно-іпохондричною фіксації на функціях дихання і нозофобія часто спостерігається у пацієнтів з гіпервентиляцією [Bass CM, Gardner WN, 1985].

Як свідчить аналіз літератури, можливі варіанти патохарактерологіческіх розвитків, пов'язаних з функціональними симптомами, включають один з найменш вивчених аспектів органних неврозів - випадки, які відбуваються з переважанням наполегливих (в першу чергу - кардіо- та абдоминалгий). У роботах М.О. Лебедєвої [1992] та А.Б. Смулевича з співавт. [1992] виділяються підгрупи пацієнтів (16 і 9 спостережень відповідно) з абдоміналгіі, що протікають по типу "идиопатических алгій" [Ladee G., 1966]. При цьому наголошується спряженість абдоминалгий з явищами сверхценной іпохондрії (стійка фіксація на болях, домінування ідеї позбавлення від недуги, схильність до самолікування). Особливості алгій - мономорфность і незмінність локалізації больових відчуттів, при редукування функціональних розладів товстого кишечника. Автори підкреслюють, що в описах пацієнтів такі болі виступали як "нестерпні, болісні, виснажливі". Абдоминалгии маніфестували спонтанно, носили характер нападоподібний загострень за типом "гострого живота". При цьому участь психогенних і соматогенних чинників реєструється лише на початкових етапах захворювання, а в подальшому переважають спонтанні екзацербаціі.

Завершуючи огляд публікацій, присвячених патологічним розвитком особистості, насамперед, відзначимо обмежене число досліджень, недостатня кількість даних по пов'язаності окремих типів патохарактерологіческіх розвитків з функціональними розладами внутрішніх органів, що не дозволяє прийти до остаточних висновків про структуру коморбідності розладів особистості і функціональних порушень. Можна лише припускати, що, по-перше, існують різні варіанти власне патохарактерологіческіх розвитків (невротичних, психосоматичних, надцінних), і, по-друге, неоднозначність психосоматичних співвідношень з різною пропорцією участі особистісної та соматичної патології. Подібні співвідношення, безсумнівно, вимагають подальшого уточнення.

Поряд з невротичними (істеричними, тривожними) і особистісними розладами в ряду психічної патології, поєднаної з дисфункціями внутрішніх органів вказуються і афективні порушення, в першу чергу - депресивного спектру [De Leon J. з співавт., 1987]. В результаті аналітичного огляду публікацій за 25-річний період (1975 - 1990), присвячених проблемі функціональних (соматоформних) розладів при депресії, Smith GR [1992] виділяє 13 статей, в яких можлива надійна клінічна оцінка досліджуваного питання. На думку автора, накопичені дані свідчать, що у пацієнтів зі стійкими функціональними розладами виявляється висока (до 50% і більше) частота депресивних порушень. У випадках великої депресії (критерії DSM-III, DSM-III-R) поєднання функціональних розладів і депресії часто супроводжується формуванням стійкої іпохондричною фіксації на діяльності внутрішніх органів і патологічних тілесних відчуттях. Серед найбільш частих вказують персистуючі алгические синдроми з мало мінливою локалізацією. У числі доказів патогенетичного зв'язку депресії з функціональними і алогічний порушеннями автор вказує паралелізм динаміки психопатологічних і соматичних симптомів, в тому числі і одночасну редукцію обох складових симптомокомплекси при адекватної терапії антидепресантами. Подібні дані наводяться в роботі Lipowski ZJ [1990].

...........


  • ІВАНОВ СТАНІСЛАВ ВІКТОРОВИЧ
  • сторінки

  • Скачати 50.61 Kb.