Системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активність III ступеня, з ураженням нирок - вовчаковий нефрит






    Головна сторінка


:)



Скачати 66.22 Kb.
Дата конвертації06.06.2017
Розмір66.22 Kb.
Типісторія хвороби
:)

39

Паспортні данні

1. Ф. І. Про.: _________

2. Стать: жіноча.

3. Вік: ____

4. Постійне місце проживання: м Пенза

5. Місце роботи: ______________

6. Дата надходження в стаціонар: 13.08.08.

7. Дата курації: 2.09.08.-17.09.08.

скарги

Хвора скаржиться на загальну слабкість, набряклість обличчя (вранці, проходить через кілька годин), нижніх кінцівок (більше до вечора), до рівня середньої - верхньої третини гомілки, періодичне підвищення цифр АТ до 140 і 90 мм. рт. ст., серцебиття і помірну задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху, періодично виникають біль і скутість в суглобах кисті, рідше в плечових, ліктьових і колінних суглобах (виникає в день, коли хвора не приймає преднізолон, ввечері), іноді - судоми в області литкових м'язів (вночі, коли в попередній день не приймала преднізолон), почервоніння відкритих ділянок шкіри після перебування на вулиці в сонячну погоду.

Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)

Вважає себе хворою з вересня 1997 року, коли стала відзначати підвищення температури тіла до вечора до 37,0-37,5? С, загальну слабкість, в зв'язку з чим приймала аспірин. Даний стан тривало протягом місяця. Потім температура різко підвищилася до 40,0 ° С. Хвора звернулася до дільничного терапевта, була спрямована на госпіталізацію в клінічну інфекційну лікарню з попереднім діагнозом «геморагічна лихоманка з нирковим синдромом», проте даний діагноз не підтвердився. За даними виписки: при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявлено пульмоніт, були виявлені анемія (гемоглобін 77 г / л), лейкопенія (2,6х10 9), прискорення ШОЕ до 55 мм / год, гепатоспленомегалія і міокардит, збільшення піднижньочелюсних, пахвових, пахових лімфатичних вузлів. Хвора отримувала антибактеріальну терапію, однак протягом 2 місяців ефекту не було. Під час перебування в стаціонарі температура тіла підвищувалася до 37,5-38,0? С. Була проведена консультація ревматолога, після чого хвора була переведена в Обласну клінічну лікарню ім. Бурденко, в відділення ревматології, де був поставлений діагноз «системний червоний вовчак». За даними виписки в листопаді 1997 року поряд з наявними порушеннями виявлено сечовий синдром: протеїнурія 0,34 г / л, еритроцитурія (8-10 в полі зору); була виявлена ​​рідина в порожнині перикарда, плеврит; ураження шкіри (фіксована еритема, дискоїдний висип - ерітемотозние піднімають бляшки з прилеглими лусочками і фоллікурянимі пробками, - на шкірі виличні виступів, спинки носа); хейліт, ерозії на слизовій оболонці порожнини рота. Проводилось лікування глюкокортикоїдами (преднізолон до 50 мг / сут, який хвора приймала протягом 35 днів з подальшим повільним зниженням дози) в поєднанні з цитостатиками (циклофосфамід в дозі 200 мг на тиждень). У зв'язку з недостатньою ефективністю лікування в січні 1998 року хвора поступила в нефрологическое відділення республіканської клінічної лікарні №2 в м Москва, де проходила спочатку стаціонарне, а потім амбулаторне лікування загальним терміном 4 роки. При надходженні хвора приймала преднізолон в дозі 25 мг на добу. Проводилось лікування глюкокортикоїдами, «пульс»-терапія метипредом і циклофосфамідом, плазмаферез. Після проведеної терапії хвора не пред'являла ніяких скарг, відчувала себе здоровою людиною протягом 6 років, в цей період стояла на обліку у ревматолога, проходила періодичні обстеження (1 раз в 3 місяці), результати аналізів були нормальними. Брала преднізолон по 4 таблетки на добу (20 мг) через день.

У зв'язку з наявністю захворювання «системний червоний вовчак» 2000 року хвора отримала інвалідність II групи, з 2002 року - III групи.

З приводу загострення захворювання хвора перебувала на стаціонарному лікуванні у відділенні ревматології МУЗ «ГКБСМП ім. Г. А.Захарьіна »з 20.12.07 по 5.01.08.

З березня 2008 року відзначається підвищення цифр артеріального тиску, за даними лабораторних досліджень, проведених амбулаторно, - зростання рівня протеїнурії до 0,65 г / добу, наростання рівня креатиніну (від 2.05.08 - 198,4 мкмоль / л), і сечовини ( 12,1 ммоль / л). 16.06.08 хвора звернулася за консультацією в республіканську клінічну лікарню №2 по телефону, було рекомендовано проведення поєднаної «пульс»-терапії метипредом і циклофосфамідом. Хвора перебувала на стаціонарному лікуванні в МУЗ «ГКБСМП ім. Г. А.Захарьіна »у відділенні ревматології з 18.06.08 по 27.06.08, проте« пульс »-терапії проведено не було, так як в загальному аналізі сечі виявлено велику кількість лейкоцитів (35-40 в полі зору), поставлений діагноз« хронічний пієлонефрит », стадія загострення, призначена антибактеріальна терапія (цефабол по 2 мг в / м 1 раз в день, нолицин по 1 таб. 2 рази в день протягом 7 днів). 13.08.08 хвора поступила у відділення нефрології МУЗ «ГКБСМП ім. Г. А.Захарьіна », де і знаходиться в даний час, планується лікування загострення хронічного пієлонефриту і проведення« пульс »-терапії.

Анамнез життя (Anamnesis vitae)

Короткі біографічні дані. Народилася в м Ашхабат, розвивалася відповідно до віку і підлогою, після закінчення школи отримала вищу економічну освіту, в 1995 році переїхала до Пензи, де і проживає в даний момент.

Сімейно-статевий анамнез. Початок менструацій - 10 років, тривалість менструального циклу від 21 до 28 днів, початок статевого життя - 20 років. Незаміжня, дітей немає, вагітностей не було.

Трудовий анамнез. Початок трудової діяльності - після закінчення університету (21 рік), працювала бухгалтером. В даний час працює головним бухгалтером в ЗАТ «Росцентросвязь».

Побутовий анамнез. Житлові та санітарно-гігієнічні умови в побуті сприятливі. Хвора проживає одна в однокімнатній квартирі.

Харчування: хвора дотримується постійного режиму, регулярності прийому їжі; харчування різноманітне, среднекаллорійное, намагається обмежувати м'ясні продукти, кава.

Шкідливі звички: куріння, вживання алкоголю, наркотиків заперечує.

Перенесені захворювання: ГРВІ приблизно 1 раз в рік. У 1998 році виявлено пролапс мітрального клапана.

Епідеміологічний анамнез: Хвороба Боткіна, туберкульоз, вірусні гепатити, венеричні захворювання у себе і родичів заперечує.

Гемотрансфузій не проводилося.

Алергологічний анамнез: відзначає розвиток алергічної реакції на прийом сульфаніламідних препаратів у вигляді кропивниці, що супроводжується свербінням. Алергічних реакцій у вигляді шкірного свербежу, висипу, кропив'янки, набряку Квінке після введення будь-яких інших лікарських препаратів, прийому харчових продуктів не відзначалося.

Спадковість.

У кого-небудь з найближчих родичів системного червоного вовчака не спостерігалося, також були відсутні будь-які важкі інфекційні захворювання, цукровий діабет, захворювання серцево-судинної системи.

Справжній стан (Status localis). Загальний огляд

Загальний стан хворої: середнього ступеня тяжкості.

Свідомість: ясне.

Положення: активне.

Статура: нормостеническое, вага - 70 кг, зріст - 164 см (співвідношення маси тіла і зростання по індексу Брока (маса тіла, кг / (зростання, см - 100) 100%) становить 26,0 - надлишкова маса тіла; хвора тривалий час приймає глюкокортикоїдних препаратів, цим можна пояснити збільшення маси тіла, до початку прийому вага була 62 кг.

Температура: 36,6 0.

Вираз обличчя: спокійне.

Дослідження шкіри і слизових оболонок: Шкірний покрив блідою забарвлення, чистий. На шкірі спинки носа і виличні виступів - ерітемотозний дерматит. Тургор шкіри збережений, шкіра помірно волога, еластичність не знижуючи. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Нігтьові пластинки не змінені. Расчесов, рубців, «судинних зірочок», ангіом немає. Стан слизової носа хороше, слизова порожнини рота і твердого неба рожева, волога, висипань немає. Десни рожевого забарвлення, негипереміровані, не кровоточиві, що не розпушені. Мова звичайної форми і величини, чистий, вираженість сосочків в межах норми. Тріщин, прикусивши, ранок немає. Слизова зіву рожевого забарвлення, волога, висипань і нальотів немає.

Підшкірно-жирова клітковина: спостерігається збільшення кількості підшкірної жирової клітковини у верхній половині тулуба і на обличчі - кушингоїд. Товщина шкірної складки в області триголовий м'язи плеча, лопатки, під ключицею - 2см., В області пупка товщина жирової складки - 4 см. Є набряки на обличчі і на нижніх кінцівках (до рівня 1/2 гомілки). Підшкірні вени малопомітні, підшкірних пухлин немає.

Лімфатичні вузли: підщелепні - еластичні, безболісні, неспаянние з навколишньою тканиною, шийні, пахвові, пахові - не пальпуються.

Зів (м'яке піднебіння, корінь язика, піднебінні дужки, задня стінка глотки): слизова блідо-рожевого кольору, волога, гладка, блискуча, набряклість і наліт не встановлені; мигдалини нормальної величини, форми, рожевого забарвлення, без нальотів і гнійних пробок.

М'язи: помірно розвинені. Тонус м'язів збережений, симетричний. Сила м'язів збережена, хворобливості і наявність ущільнень при пальпації не виявлено.

Кістки людини: деформацій немає, болючість при пальпації, постукуванні відсутня.

Суглоби: нормальної конфігурації, безболісні.

Система органів дихання (Systema respiratorium).

Скарги. Хвора скаржиться на задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 етажа.е пред'являетніце ебіеніе (при фізичному нагрузкедо 140 - 150 рівня середньої - верхньої кг. Супроводжується свербінням.

Огляд.

Ніс: нормальної форми, дихання через ніс вільне.

Гортань: розташування нормальне, набряків немає, голос гучний.

Грудна клітка: права і ліва половини симетричні, нормостеническая, над- і підключичні ямки виражені помірно, епігастральній кут прямий, міжреберні проміжки шириною 1 см, ребра розташовані в косому напрямку, лопатки виступають помірно, ставлення переднезаднего і бічного розмірів грудної клітини 2: 3. Окружність грудної клітини 110 см.

Екскурсія - справа 5 см, ліворуч - 5 см.

Дихання: тип дихання - змішаний, дихальні рухи симетричні, дихання ритмічне, середньої глибини, частота дихальних рухів - 18 в хвилину.

Пальпація. Пальпація грудної клітки: болючість відсутня, резистентність нормальна, голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках.

Перкусія. Топографічна перкусія легень:

Висота стояння верхівок легень: спереду зліва 3 см, праворуч 3 см, ззаду - нижче рівня сьомого шийного хребця на 0,5 см з обох сторін.

Ширина полів Креніга: 8 см з обох сторін.

Нижня межа легень по лініях:

Справа: по окологрудіннойлінії - 4-е ребро, по среднеключичной лінії - 4-е ребро, по переднеподмишечной лінії - 5-е ребро, по среднеподмишечной лінії - 6-е ребро, по заднеподмишечной лінії - 7-е ребро, на лопатки лінії - 8-е ребро, по околопозвоночной лінії - остистий відросток 9 грудного хребця.

Зліва: по переднеподмишечной лінії - 5-е міжребер'ї, по среднеподмишечной лінії - 6-е міжребер'ї, по заднеподмишечной лінії - 7-е міжребер'ї, на лопатки лінії - 8-е міжребер'ї, по околопозвоночной лінії - остистий відросток 9 грудного хребця.

Аускультація. Дихання везикулярне, хрипів немає.

Серцево-судинна система (Systema cardiovasculare).

Скарги. Хвора скаржиться на періодично виникаючі напади серцебиття і задишки змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху.

Огляд. Огляд шиї: набухання зовнішніх яремних вен, пульсації сонних артерій (танець каротид), підключичних артерій в яремної ямці немає.

Огляд області серця: випячіваніея області серця не виявлено, візуально помітна пульсація в п'ятому міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії (верхівковий поштовх - позитивний, локалізований).

Пальпація. Верхівковий поштовх: визначається в п'ятому міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-лінії, локалізований, среднеамплітудний.

Серцевий поштовх: не визначається.

Епігастральній пульсація: не визначається.

Тремтіння в області серця: не визначається.

Перкусія серця:

Межі відносної тупості серця: права - по правому краю грудини, верхня - 3-е міжребер'ї, ліва - на 1 см досередини від лівої серединно-лінії в п'ятому міжребер'ї.

Межі абсолютної тупості серця: права - по лівому краю грудини, верхня - 4-е ребро, ліва - на 1,5 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.

Поперечник серця - 12 см.

Довжині серця - 14 см.

Ширина судинного пучка - 4 см.

Аускультація серця.

Серцеві скорочення ритмічні, тони серця приглушені, 1-й тон краще вислуховується на верхівці серця, збігається з пульсової хвилею на сонній артерії, голосніше, нижче 2-го тону.

Шуми: на верхівці серця вислуховується м'який систолічний шум, неіррадіює, шум починається разом з 1-им тоном і займає всю систолу. АТ на правій руці - 140/90, на лівій руці - 135/90. ЧСС 64 удари на хвилину.

Аорта і судини: видимоїпульсації, розширення вен не спостерігається.

Дані аускультації: судинні шуми не вислуховуються.

Дані пальпації: пульс з частотою 64 за хвилину, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, м'який, повний.

Травна система (Systema digestorium).

Скарг не пред'являє.

Огляд. Порожнина рота: слизова блідо-рожевого кольору, помірної вологості, стан сосочкового шару в нормі, нальотів, тріщин, виразок немає. Зуби санувати, ясна, м'яке і тверде небо блідо-рожевого забарвлення, нальотів, геморагій, виразок немає.

Живіт: симетричний, округлої форми, рівномірно бере участь в акті дихання; післяопераційних рубців не виявлено.

Окружність живота на рівні пупка 78 см.

Перкусія. Перкуторнийзвук тимпанический. Наявність вільної або осумковані рідини в черевній порожнині не виявлено.

Пальпація. Поверхнева пальпація: живіт м'який, безболісний, напруження м'язів передньої черевної стінки, розходження прямих м'язів живота і наявність грижі білої лінії, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Поверхневих пухлинних утворень не виявлено.

Глибока пальпація:

Шлунок: пальпується на 2 см. Вище пупка.

Кишечник: безболісний при пальпації, еластичний, гладкий, достатньої рухливості, діаметр сліпої кишки 4 см, сигмовидної - 5 см.

Аускультація. При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.

Печінка і жовчний міхур.

Скарг не пред'являє.

Огляд. В області правого підребер'я обмеженого випинання, обмеження дихання не виявлено.

Перкусія. Верхня межа абсолютної тупості печінки: по правій серединно-лінії - по 6 ребру. Нижня межа абсолютної тупості печінки: по правій серединно-лінії - по краю реберної дуги, по передній серединній лінії - на рівні перетину верхньої і середньої третини відстані між краєм мечоподібного відростка і пупком, по лівій реберної дузі на відстані 4 см від реберного кута.

Лупцювання по правій реберної дузі: симптом Ортнера негативний.

Пальпація. Печінка: нижній край - по правій реберної дузі по серединно-ключичній лінії, печінку еластична, безболісна при пальпації, край загострений.

Розміри печінки по Курлову: 10: 9: 8.

Жовчний міхур: не пальпується, безболісний.

Аускультація. Наявність шуму тертя очеревини в області правого підребер'я не виявлено.

Селезінка: не пальпується; за даними перкусії: довжині - 7 см, діаметр - 5 см.

Підшлункова залоза: хворобливість в області її проекції відсутня, не пальпується.

Сечостатева система (Systema urogenitale).

На момент огляду болю в області попереку немає. Сечовипускання вільне, безболісне.

Огляд. Поперекова область: гіперемії шкіри, припухлості, згладжування контурів поперекової області не виявлено.

Надлобковая область: обмеженого вибухне в лобкової області немає.

Перкусія. Поперекова область: симптом поколачивания негативний з обох сторін.

Надлобковая область: перкуторний звук над лобком тимпанический.

Пальпація. Нирки: не пальпуються в положенні стоячи і лежачи.

Сечовий міхур: не пальпується.

Нервова система.

Свідомість ясна, настрій спокійне. Реакція зіниць на світло жива, D = S. Рефлекси збережені. Грубої неврологічної симптоматики немає.

Ендокринна система.

Скарги. Хвора скарг не пред'являє.

Огляд. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, первинні і вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Симптоми гіпо- та гіпертиреозу відсутні. Змін обличчя і кінцівок, характерних для акромегалії, немає. Форма очних щілин звичайна, витрішкуватість немає. Зростання 164см, вага 70 кг. Помітно збільшення кількості підшкірної жирової клітковини у верхній половині тулуба і на обличчі - кушингоїд.

Пальпація. Щитовидна залоза не пальпується.

Попередній діагноз і його обгрунтування

Діагноз основного захворювання: системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активність III ступеня, з ураженням нирок - вовчаковий нефрит, нефротичний синдром, сечовий синдром, з порушенням азотовидільної функції нирок; серця (анамнестически - міокардит, тромбендокардіт), шкіри (ерітемотозний дерматит), легких (анамнестически - плеврит, пневмоніт), системи крові (анемія), суглобів (артралгії суглобів кистей, плечових, ліктьових, колінних суглобів).

Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит, стадія загострення, пролапс мітрального клапана.

Обгрунтування попереднього діагнозу.

Діагноз поставлений на підставі:

- скарг на загальну слабкість, набряклість обличчя і нижніх кінцівок до рівня середньої - верхньої третини гомілки, періодичне підвищення цифр АТ до 140 і 90 мм. рт. ст., серцебиття і помірну задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху, періодично виникають біль і скутість в суглобах кисті, рідше в плечових, ліктьових і колінних суглобах, іноді - судоми в області литкових м'язів, почервоніння відкритих ділянок шкіри після перебування на вулиці в сонячну погоду;

- анамнезу захворювання: хвора на системний червоний вовчак протягом 11 років, з періодичними загостреннями і ремісіями; спочатку захворювання (за даними виписки) у хворої спостерігалося ураження з боку нирок (активний вовчаковий нефрит), серця (міокардит, тромбендокардіт), шкіри (дискоїдний висип, ерітемотозний дерматит), слизових (хейліт, ерозії слизової порожнини рота), легких (плеврит, пневмоніт), крові (анемія), отримувала лікування глюкокортикоїдами і цитостатиками, в тому числі пульс-терапію, плазмаферез. Останнє загострення почалося в березні 2008 року, з приводу якого хвора і знаходиться зараз на стаціонарному лікуванні;

- даних об'єктивного дослідження: шкірний покрив блідий, на шкірі спинки носа і виличні виступів - ерітемотозний дерматит, помітні набряки на обличчі, на нижніх кінцівках (до рівня? Гомілки), тони серця приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум, АТ 140 і 90 мм. рт. ст.

Таким чином, у хворої є наступні діагностичні критерії Американської ревматологічний асоціації:

1. Висипання на вилицях - фіксована еритема (плоска або піднесена), що має тенденцію до поширення до носогубной зоні.

2. Дискоїдний висип - еритематозні підняті бляшки з прилеглими лусочками і фолікулярними пробками (в анамнезі).

3. Фотодерматит - шкірний висип, що виникає в результаті впливу на шкіру сонячного світла.

4. Ерозії і виразки в ротовій порожнині - виразки порожнини рота, безболісні (в анамнезі).

5. серозіти - плеврит, перикардит (в анамнезі).

6. Ураження нирок - стійка протеїнурія більше 0,5 г / сут.

7. Ураження центральної нервової системи - судоми в литкових м'язах при відсутності прийому ліків або метаболічних порушень (уремії, кетоацидозу, електролітного дисбалансу).

план обстеження

1. Загальний аналіз крові - загальноклінічний аналіз, призначений з метою визначення рівня еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитів, ШОЕ як показників порушень, властивих системний червоний вовчак.

2. Загальний аналіз сечі - загальноклінічний метод дослідження, спрямований на визначення функції нирок, ураження яких характерно для системного червоного вовчака.

3. Біохімічний аналіз крові: визначення рівня холестерину, загального білка, альбуміну - з метою можливої ​​діагностики нефротичного синдрому; креатиніну, сечовини - для оцінки детоксикаційної здатності нирок; глюкози (з метою діагностики порушення вуглеводного обміну).

4. Аналіз сечі по Нечипоренко - для аналізу роботи нирок, підтвердження діагнозу супутнього захворювання «хронічний пієлонефрит».

5. Аналіз сечі на добову протеїнурію - з метою визначення рівня втрати білка з сечею.

6. Аналіз сечі за Зимницьким - з метою визначення відносної щільності сечі в 8 порціях, взятих протягом доби, а також визначення денного, нічного та добовогодіурезу.

7.Проба Реберга-Тареева - з метою визначення швидкості клубочкової фільтрації.

8. Аналіз сечі на бактериурию - для визначення зростання мікрофлори в сечі.

9. УЗД нирок - з метою визначення структурних змін нирок.

10. Дослідження крові на LE-клітини як патогномоничного показника при системний червоний вовчак.

11. Імунологічне дослідження крові: антитіла до нДНК, АНФ, ЦВК, МІК - показників, характерних для захворювання «системний червоний вовчак», комплементу СН 50 і його компонентів, зниження яких корелює з активністю люпус-нефриту.

12. Рентгенографія суглобів кистей, а також плечових, ліктьових і колінних суглобів - з метою можливого виявлення патології.

13. Рентгенографія органів грудної клітини - для можливого визначення патології з боку легень і серця.

10. УЗД гепатобіліарної системи - для визначення стану органів черевної порожнини.

11. ЕКГ з метою можливого виявлення патології з боку серця.

12. ЕхоКГ з метою оцінки структурних змін, скорочувальної здатності міокарда, підтвердження діагнозу «пролапс мітрального клапана».

13. Консультація гінеколога - з метою виключення гінекологічної патології.

14. Аналіз крові на RW з метою визначення наявності / відсутності в крові блідої трепонеми - збудника сифілісу.

Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові.

14.08.08.

Гемоглобін - 120 (норма 120 - 160 г / л)

Еритроцити - 2,94 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 / л)

КП = 1,2 (норма - 0,8 - 1,05)

Лейкоцити - 5,4 (норма 4 - 9 • '10 9 / л)

Паличкоядерних нейтрофілів - 2 (норма - 1 6%)

Сегментоядерні нейтрофіли - 70 (норма - 47 - 72%)

Еозинофіли - 2 (норма - 0,5 - 5%)

Моноцити -5 (норма - 3 - 11%)

Лімфоцити - 20 (норма - 18 - 40%)

Базофіли - 1 (норма - 0 - 1%)

ШОЕ - 40 (норма 1 - 15 мм / год)

Тромбоцити - 213 (норма - 180 - 320 • 10 12 / л).

Висновок: зниження вмісту еритроцитів, підвищення ЦП, ШОЕ.

25.08.08.

Гемоглобін - 119 (норма 120 - 160 г / л)

Еритроцити - 4,28 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 / л)

КП = 0,8 (норма - 0,8 - 1,05)

Лейкоцити - 6,6 (норма 4 - 9 • '10 9 / л)

Сегментоядерні нейтрофіли - 78 (норма - 47 - 72%)

Моноцити -2 (норма - 3 - 11%)

Лімфоцити - 20 (норма - 18 - 40%)

ШОЕ - 44 (норма 1 - 15 мм / год)

Тромбоцити - 354 (норма - 180 - 320 • 10 12 / л).

Висновок: підвищення рівня тромбоцитів, прискорення ШОЕ.

26.08.08.

Гемоглобін - 80 (норма 120 - 160 г / л)

Еритроцити - 2,75 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 / л)

КП = 0,87 (норма - 0,86 - 1,05)

Лейкоцити - 4,0 (норма 4 - 9 • '10 9 / л)

Паличкоядерних нейтрофілів - 2 (норма - 1 6%).

Сегментоядерні нейтрофіли - 64 (норма - 47 - 72%)

Еозинофіли - 1 (норма - 0,5 - 5%)

Моноцити -11 (норма - 3 - 11%)

Лімфоцити - 22 (норма - 18 - 40%)

ШОЕ - 40 (норма 1 - 15 мм / год)

Тромбоцити - 226 (норма - 180 - 320 • 10 12 / л).

Висновок: нормохромная нормоцитарна анемія II ступеня, прискорення ШОЕ.

4.09.08.

Гемоглобін - 91 (норма 120 - 160 г / л)

Еритроцити - 3,14 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 / л)

КП = 0,87 (норма - 0,86 - 1,05)

Сегментоядерні нейтрофіли - 84 (норма - 47 - 72%)

Моноцити -3 (норма - 3 - 11%)

Лімфоцити - 13 (норма - 18 - 40%)

ШОЕ - 25 (норма 1 - 15 мм / год)

Тромбоцити - 267 (норма - 180 - 320 • 10 12 / л).

Висновок: нормохромнаяанемія I ступеня, лімфопенія.

11.09.08.

Гемоглобін - 92 (норма 120 - 160 г / л)

Еритроцити - 3,19 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 / л)

КП = 0,87 (норма - 0,86 - 1,05)

Лейкоцити - 14,7 (норма 4 - 9 • '10 9 / л)

Паличкоядерних нейтрофілів - 5 (норма - 1 6%).

Сегментоядерні нейтрофіли - 85 (норма - 47 - 72%)

Еозинофіли - 1 (норма - 0,5 - 5%)

Моноцити - 4 (норма - 3 - 11%)

Лімфоцити - 5 (норма - 18 - 40%)

ШОЕ - 40 (норма 1 - 15 мм / год)

Тромбоцити - 311 (норма - 180 - 320 • 10 12 / л).

Висновок: нормохромная нормоцитарна анемія I ступеня, лімфопенія, прискорення ШОЕ.

16.09.08.

Гемоглобін - 94 (норма 120 - 160 г / л)

Еритроцити - 3,28 (норма 3,9 - 4,7 • 10 12 / л)

КП = 0,86 (норма - 0,86 - 1,05)

Лейкоцити - 8,3 (норма 4 - 9 • '10 9 / л)

Сегментоядерні нейтрофіли - 83 (норма - 47 - 72%)

Моноцити - 7 (норма - 3 - 11%)

Лімфоцити - 10 (норма - 18 - 40%)

ШОЕ - 32 (норма 1 - 15 мм / год)

Висновок: нормохромная нормоцитарна анемія I ступеня, лімфопенія, прискорення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі.

14.08.08.

Колір - з / ж

каламутна

Реакція - слабокисла

Білок - 1,71 г / л

Питома вага - 1003

Лейкоцити - 3-6 в полі зору

Еритроцити незмінені - 5-7 в полі зору

Вилужені - 3 - 6 в полі зору

Епітелій плоский - 0 - 2 в полі зору

Циліндри - 0 - 1 в полі зору

Висновок: протеїнурія.

19.08.08.

Колір - з / ж

Прозора

Білок - 1,87 г / л

Питома вага - м / м

Лейкоцити - 10-15 в полі зору

Еритроцити - 0-2 в полі зору

Епітелій плоский - 2 - 4 в полі зору

Циліндри гіалінові - 1 - 2 в полі зору

Зернисті - 0 - 1 в полі зору

бактерії ++

Висновок: протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія, циліндрурія.

23.08.08.

Колір - з / ж

Прозора

Реакція - слабокисла

Білок - 1,54 г / л

Питома вага - 1.008

Лейкоцити - велика кількість

Еритроцити - 2 - 3 в полі зору

Епітелій плоский - 2 - 3 в полі зору

бактерії +

Висновок: протеїнурія, бактеріурія, лейкоцитурія.

27.08.08.

Колір - з / ж

Прозора

Білок - 1,27 г / л

Питома вага - 1.008

Лейкоцити - 10 - 12 в полі зору

Лейкоформули: нейтрофіли 26%

Лімфоцити 4%

Еритроцити - 18-20 в полі зору

Епітелій плоский - 1-3 в полі зору

бактерії +

слиз +

Висновок: протеїнурія, лейкоцитурія, гематурія, бактеріурія.

4.09.08.

Колір - з / ж

Слабомутная

Реакція - слабокисла

Білок - 1,095 г / л

Питома вага - 1.007

Лейкоцити - 4 - 5 в полі зору

Еритроцити (незмінені і частина вилужені) - 11 - 14 в полі зору

Епітелій перехідний - 0 - 1 в полі зору

Нирковий епітелій - 0 - 1 в полі зору

Циліндри зернисті - 0 - 1 в полі зору

Гіалінові - 0 - 1 в полі зору

бактерії +

Висновок: протеїнурія, гематурія, бактеріурія.

11.09.08.

Колір - блідо / жовтий

Прозора

Реакція - слабокисла

Білок - 1,98 г / л

Питома вага - 1008

Лейкоцити - 2-3 в полі зору

Еритроцити вилужені - 5 - 7 в поле зору

Епітелій плоский - 0 - 2 в полі зору

Циліндри гіалінові - 1 - 3 в полі зору

Висновок: протеїнурія, циліндрурія.

19.08.08. Проба Реберга-Тареева.

Хвилинний діурез - 1,83 мл / хв

Креатинін крові - 130,0 мкмоль / л

Креатинін сечі - 3400 мкмоль / л

Клубочкова фільтрація - 72,0 мл / хв.

Висновок: швидкість клубочкової фільтрації знижена.

21.08.08. Аналіз сечі по Нечипоренко.

В1 л. сечі: лейкоцити 28,25 • 10 6

Еритроцити 3,5 • 10 6

Циліндри гіалінові 0,25 • 10 6

Висновок: лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія.

6.09.08. Аналіз сечі по Нечипоренко.

В1 л. сечі: лейкоцити 28, 5 • 10 6

Еритроцити незмінені 17,5 • 10 6

Циліндри гіалінові 3 • 10 6

Висновок: лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія.

14.08.08. Аналіз сечі на добову протеїнурію.

Білок за добу - 3,58 м

Обсяг сечі - 1550 мл.

Висновок: виражена протеїнурія.

23.08.08. Аналіз сечі на добову протеїнурію.

Білок за добу - 2,551 м

Обсяг сечі - 1450 мл.

Висновок: середньо-виражена протеїнурія.

6.09.08. Аналіз сечі на добову протеїнурію.

Білок за добу - 2,152 м

Обсяг сечі - 1600 мл.

Висновок: середньо-виражена протеїнурія.

22.08.08. Аналіз сечі на бактериурию.

Зростання мікрофлори не виявлено.

Висновок: норма.

Біохімічний аналіз крові.

14.08.08.

Загальний білок - 46,6 г / л (норма - 65 - 85 г / л)

Альбумін - 24,8% (норма - 40 - 50 г / л)

ПТІ - 85% (норма - 80 - 110%)

Сечовина - 12,1 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)

Креатинін - 136,5 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)

Білірубін загальний - 18,86 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)

Глюкоза - 4,8 ммоль / л (норма 3,5 - 5,5 ммоль / л)

АСТ - - (норма до 25,2 од / л)

АЛТ - 14,2 од / л (норма до 25,2 од / л)

Лужна фосфатаза - 51,7 од / л (норма - до 240 од / л)

Тимолова проба - 0,6 од (норма - 1,6 - 2,2 од)

Калій - 4,8 ммоль / л (норма - 4 - 5 ммоль / л)

Кальцій - 2,1 ммоль / л (норма - 2,25- 3,0 ммоль / л)

Фібриноген - 4,4 г / л (норма - 2 - 4 г / л).

Висновок: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня сечовини, зниження показника тимолової проби (діспротеінеміческій тест), гіпокальціємія, гиперфибриногенемия.

29.08.08.

Загальний білок - 52 г / л (норма - 65 - 85 г / л)

Альбумін - 28% (норма - 40 - 50 г / л)

Сечовина - 9,3 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)

Креатинін - 139 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)

Загальний холестерин - 6,7 ммоль / л (норма - до 5 ммоль / л)

Білірубін загальний - 15,56 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л).

Висновок: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня азотистих шлаків.

2.09.08.

Загальний білок - 51,9 г / л (норма - 65 - 85 г / л)

Альбумін - 27,1% (норма - 40 - 50 г / л)

Сечовина - 13,6 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)

Креатинін - 244,3 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л).

Висновок: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня азотистих шлаків.

6.09.08.

Загальний білок - 40 г / л (норма - 65 - 85 г / л)

Сечовина - 14 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)

Креатинін - 180 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)

ПТІ - 80% (норма - 80 - 110%)

Фібриноген - 4,4 г / л (норма - 2 - 4 г / л).

Висновок: гіпопротеїнемія, підвищення рівня азотистих шлаків, гиперфибриногенемия.

11.09.08.

Загальний білок - 75,5 г / л (норма - 65 - 85 г / л)

Сечовина - 3,8 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)

Креатинін - 54,7 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)

Білірубін загальний - 11,11 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)

АСТ - 25,6 од / л (норма до 25,2 од / л)

Лужна фосфатаза - 58,4 од / л (норма - до 240 од / л).

Висновок: невелике підвищення рівня АСТ.

16.09.08.

Загальний білок - 47 г / л (норма - 65 - 85 г / л)

Альбумін - 30% (норма - 40 - 50 г / л)

Сечовина - 14,2 ммоль / л (норма 2,5 - 8,3 ммоль / л)

Креатинін - 149 ммоль / л (норма 44 - 132 ммоль / л)

Білірубін загальний - 17,78 ммоль / л (норма 8,5 - 20,5 ммоль / л)

Глюкоза - 4,8 ммоль / л (норма 3,5 - 5,5 ммоль / л)

АСТ - 21 од / л (норма до 25,2 од / л)

АЛТ - 20 од / л (норма до 25,2 од / л)

Лужна фосфатаза - 49 од / л (норма - до 240 од / л)

Висновок: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, підвищення рівня азотистих шлаків.

14.08.08. Імунологічний аналіз крові.

ЦВК - 15 од. (Норма - до 80-100)

МІК - 35 од. (Норма - до 370-390)

4.09.08. Імунологічний аналіз крові.

ЦВК - 30 од. (Норма - до 80-100)

МІК - 110 од. (Норма - до 370-390)

15.08.08. Аналіз крові на RW. Результат негативний.

15.08.08. Аналіз крові на LE-клітини. LE-клітини не виявлені.

25.08.08. Аналіз крові на LE-клітини. LE-клітини не виявлені.

Аналіз ЕКГ 14.08.08.

1. ПІБ хворий: Москаєва Валентина Геннадіївна.

2. Ритм синусовий.

3. Ритм правильний.

4. ЧСС - 92 удари на хвилину.

5. Кут? = 35 0 - нормальної положення електричної осі серця.

Зубець R максимальний в II відведенні, в грудних відведеннях зубець R максимальний в V 5. Тривалість зубець R в I, aVL, V 5, V 6 відведеннях - 0,02 с (в нормі - не більше 0,03 с), амплітуда в I відведенні - 3 мм (в нормі в стандартних відведеннях не повинен перевищувати 20 мм) , в грудному відведенні V 5 - 8 мм (в нормі не повинен перевищувати 25 мм). Зубець S в грудних відведеннях максимальний в V 3, 13 мм, амплітуда - 0,03 с. Тривалість інтервалу PQ - 0,12 с (норма).

6. З ЕКГ-ознак наявною у хворої гіпокальціємії можна відзначити лише зниження амплітуди зубця Т; тривалість інтервалів QT (0,32 сек) і Р - Q (R) (0,12 сек) не перевищує норму.

Консультація гінеколога.

Висновок: даних за гінекологічну патологію на момент огляду виявлено не було.

14.08.08. УЗД органів черевної порожнини.

Печінка не збільшена, за структурою неоднорідна, підвищеної ехогенності.

Підшлункова залоза: головка 31 мм, тіло 21 мм, хвіст 31 мм. Контур рівний, з ділянками ущільнень, підвищеноїехогенності.

Жовчний міхур в тонусі, стінки не потовщені, в просвіті пластівчастий осад.

Висновок: дискінезія жовчного міхура, гепатоз.

15.08.08. УЗД нирок.

Права нирка 114х46 мм, ТПС 15 мм. Ліва нирка 126х48 мм, ТПС 15 мм (в неповному подвоєнні). ЧЛС нирок не розширена, з еховключеніямі діаметром 2-3 мм.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Діагноз основного захворювання: системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активність III ступеня, з ураженням нирок - вовчаковий нефрит, нефротичний синдром, сечовий синдром, з порушенням азотовидільної функції нирок; серця (анамнестически - міокардит, тромбендокардіт), шкіри (ерітемотозний дерматит), легких (анамнестически - плеврит, серозит), системи крові (анемія I - II ступеня), суглобів (артралгії суглобів кистей, плечових, ліктьових, колінних суглобів).

Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит, стадія загострення, пролапс мітрального клапана, дискінезія жовчного міхура, вторинна артеріальна гіпертензія 2 стадії, ризик 3.

Обгрунтування клінічного діагнозу.

Діагноз поставлений на підставі:

- скарг на загальну слабкість, набряклість обличчя і нижніх кінцівок до рівня середньої - верхньої третини гомілки, періодичне підвищення цифр АТ до 140 і 90 мм. рт. ст., серцебиття і помірну задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху, періодично виникають біль і скутість в суглобах кисті, рідше в плечових, ліктьових і колінних суглобах, іноді - судоми в області литкових м'язів, почервоніння відкритих ділянок шкіри після перебування на вулиці в сонячну погоду;

- анамнезу захворювання: хвора на системний червоний вовчак протягом 11 років, з періодичними загостреннями і ремісіями; спочатку захворювання (за даними виписки) у хворої спостерігалося ураження з боку нирок (активний вовчаковий нефрит), серця (міокардит, тромбендокардіт), шкіри (дискоїдний висип, ерітемотозний дерматит), слизових (хейліт, ерозії слизової порожнини рота), легких (плеврит, пневмоніт), крові (анемія), отримувала лікування глюкокортикоїдами і цитостатиками, в тому числі пульс-терапію, плазмаферез. Інвалід III групи. Останнє загострення почалося в березні 2007 року, з приводу якого хвора і знаходиться зараз на стаціонарному лікуванні;

- даних об'єктивного дослідження: шкірний покрив блідий, на шкірі спинки носа і виличні виступів - ерітемотозний дерматит, помітні набряки на обличчі, на нижніх кінцівках (до рівня? Гомілки), тони серця приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум АТ 140 і 90 мм. рт. ст .;

- даних лабораторних досліджень: в загальному аналізі крові - нормохромная нормоцитарна анемія I - II ступеня, прискорення ШОЕ; в загальному аналізі сечі - протеїнурія (добова протеїнурія - 3,58 - 2,551 г), лейкоцитурія, гематурія, циліндрурія, бактеріурія; в біохімічному аналізі крові - гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гиперхолистеринемия, підвищення рівня азотистих шлаків, гіпокальціємія, гиперфибриногенемия; за результатами проби Реберга-Тареева - зниження швидкості клубочкової фільтрації;

- даних інструментальних методів дослідження: за результатами УЗД органів черевної порожнини - висновок - дискінезія жовчного міхура, гепатоз.

Таким чином, у хворої є наступні діагностичні критерії Американської ревматологічний асоціації:

1. Висипання на вилицях - фіксована еритема (плоска або піднесена), що має тенденцію до поширення до носогубной зоні.

2. Дискоїдний висип - еритематозні підняті бляшки з прилеглими лусочками і фолікулярними пробками (в анамнезі).

3. Фотодерматит - шкірний висип, що виникає в результаті впливу на шкіру сонячного світла.

4. Ерозії і виразки в ротовій порожнині - виразки порожнини рота, безболісні (в анамнезі).

5. серозіти - плеврит, перикардит (в анамнезі).

6. Ураження нирок - стійка протеїнурія більше 0,5 г / сут, циліндрурія, гематурія.

7. Ураження центральної нервової системи - судоми в литкових м'язах при відсутності прийому ліків або метаболічних порушень (уремії, кетоацидозу, електролітного дисбалансу).

Перебіг системного червоного вовчака хронічне, так як захворювання протікає протягом 11 років, із загостреннями і ремісіями, з ураженням декількох систем. Ураження нирок - вовчаковий нефрит, нефротичний синдром (протеїнурія, гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, гиперхолистеринемия, набряки), сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія, лейкоцитурія), порушення азотовидільної функції нирок, так як в біохімічному аналізі крові підвищений рівень азотистих шлаків. III ступінь активності захворювання пояснюється наступними показниками: наявність нефротичного синдрому, рівень гемоглобіну менше 100 г / л, альбуміну менше 30%, ШОЕ вище 40 мм / год, ураження шкіри - «метелик» і еритема вовчакового типу.

Діагноз «вторинна артеріальна гіпертензія 2 стадії, ризик 3» поставлений на підставі того, що у хворої є підвищення артеріального тиску при загостренні основного захворювання до 140 і 90 мм. рт. ст., 2 стадія, так як у хворої є ураження нирок (протеїнурія, підвищення рівня креатиніну крові), ризик 3, так як у хворої є фактор ризику - гиперхолистеринемия вище 6,5 ммоль / л, ураження нирок (протеїнурія, підвищення рівня креатиніну крові).

Диференціальний діагноз

При проведенні диференціальної діагностики ВКВ з ревматизмом необхідно відзначити, що у даної хворої захворювання почалося у віці 23 років з лихоманки, ураження суглобів не виступало на перший план, тоді як ревматизм виникає, як правило, у підлітків і юнаків в дебюті захворювання - при наявності артриту і лихоманки. Ревматичний артрит відрізняється від червоного вовчака більшою гостротою проявів, переважним ураженням великих суглобів, швидкоплинністю. У даної хворої відзначається періодичні болі і відчуття скутості в суглобах кистей, рідше - в колінних, ліктьових, плечових суглобах. Діагноз ревматизму стає достовірним з моменту появи ознак ураження серця (ревмокардит), подальше динамічне спостереження дозволяє виявити формується порок серця. У даної хворої в 1998 році виявлено пролапс мітрального клапана (при його виявленні лікарі прийшли до висновку, що даний порок є вродженим), інших вад немає. На відміну від ВКВ в гострій стадії ревматизму відзначається лейкоцитоз, LE-клітини, АНФ не виявляються.

Диференціальний діагноз між ВКВ і ревматоїдний артрит важкий в початковій стадії хвороби через схожість клінічної симптоматики: симетричного ураження дрібних суглобів кисті, залучення нових суглобів, наявності «ранкової скутості».Хвора зазначає мігруючий характер артралгій, тоді як для ревматоїдного артриту характерний прогресуючий характер. Для ревматоїдного артриту характерно переважання в уражених суглобах проліферативного компонента, раннього розвитку гіпотрофії м'язів, що приводять в рух уражені суглоби, стійкості суглобових уражень. Хвора також зазначає (рідко) розвиток скутості в суглобах кистей, ліктьових, плечових, колінних суглобах, які проходять на наступний день після прийому преднізолону, що не характерно для ревматоїдного артриту. Деформації суглобів, анкилозов немає, а при ревматоїдному артриті зазвичай деформація значна, характерні анкілози.

При інфекційному ендокардиті (первинному) швидко виявляється ураження серця (розвиток недостатності аортального або мітрального клапана), виразний ефект антибиотической терапії; LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, не виявляються. Своєчасно проведений посів крові виявляє зростання патогенної мікрофлори. У даній же хворий недостатності або стенозу мітрального клапана немає, спочатку захворювання проводилася активна антибактеріальна терапія, ефекту не було.

Найбільш складна диференціація з іншими нозологічними формами з групи дифузних захворювань сполучної тканини. Такі захворювання, як системна склеродермія і дерматоміозит, можуть мати багато спільних рис з ВКВ; при даних захворюваннях, як і при ВКВ, можуть виявлятися АНФ і LE-клітин (хоча і в меншій титрі). Основою диференціації є більш часте і більш виражене ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, що і спостерігається у даної хворої, зовсім інший характер ураження шкіри при системній склеродермії (гіперпігментація, сухість, набряк, індурація, атрофія, більш характерна локалізація - на обличчі і кистях, тоді як у даної хворої спочатку захворювання відзначалася дискоїдний висип, зараз - фіксована еритема на шкірі спинки носа і виличні виступів), чіткий миопатический синдром при дерматомиозите (слабкий ость в проксимальних м'язах рук і ніг), відсутній у даної хворої.

Для диференціальної діагностики ВКВ з тромбоцитопенічна пурпура перш за все необхідно уточнити характер ураження шкіри: при тромбоцитопенічна пурпура виникають петехіальні висипання і синці різної величини, на відміну від характерних ерітемотозних піднімають бляшок (дискоїдний висип), у вигляді «метелика» на спинці носа і виличні виступах, фіксованою еритеми; характерні кровотечі, яких не у хворої спостерігалося. При тромбоцитопенічна пурпура (ідіопатичною або симптоматичної) відсутні багато синдроми, що спостерігаються при ВКВ, немає лихоманки, відсутні типові лабораторні ознаки (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК).

Системний червоний вовчак також необхідно диференціювати з деякими інфекційними ускладненнями (хвороба Лайма, туберкульоз, вторинний сифіліс, інфекційний мононуклеоз, гепатит В, ВІЛ-інфекція). Для виключення сифілісу, гепатиту В, ВІЛ-інфекції, необхідно проводити спеціальні лабораторні дослідження: у хворої реакція Вассермана, реакція на ВІЛ, гепатит В негативна. Печінка не збільшена, немає больового синдрому в правому підребер'ї і інших ознак. Для виключення туберкульозу: немає характерних змін на рентгенограмі органів грудної клітини (остання флюорографія 2008 рік), немає характерних симптомів: нічна пітливість, втрата маси тіла, симптомів з боку респіраторного тракту. Для інфекційного мононуклеозу характерно підвищення рівня моноцитів в загальному аналізі крові, чого у хворого немає, спочатку захворювання у хворої відзначалися гепатоспленомегалія і лімфаденопатія, однак ці симптоми пройшли при застосуванні глюкокортикоїдів і цитостатиків, при інфекційному мононуклеозі ефективна антибактеріальна терапія. Хвороба Лайма (кліщовий бореліоз) - інфекційне трансмісивні природноочаговое захворювання, що викликається спірохетами і передається кліщами, що має схильність до хронічного і рецидивуючого перебігу і переважного ураження шкіри (повзуча еритема), нервової системи (найчастіше менінгіт, енцефаліт, рідше - мієліт), опорно рухового апарату (артралгії) і серця (міокардит з АВ блокадою різного ступеня; перикардит, панкардіт), також характерно збільшення печінки, гепатит легкої форми, генералізована лімфаденопатія, гематурія , Протеїнурія. На відміну від ВКВ еритема виникає на місці укусу кліща і поширюється по периферії, починається спочатку захворювання (після інкубаційного періоду - 2 - 30 днів), у хворої ураження шкіри виникло приблизно через місяць після початку захворювання. Хвороба Лайма лікується антибактеріальними препаратами, ефекту від яких у хворої отримано не було.

План лікування і його обгрунтування

Загальні рекомендації: необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію (зменшити перебування на сонці і використовувати сонцезахисні креми), активно лікувати супутні інфекції, при необхідності застосовувати вакцинацію, споживати їжу з низьким вмістом жиру і високим вмістом поліненасичених жирних кислот, кальцію і вітаміну Д. У період загострення хвороби і на тлі лікування цитостатичними препаратами необхідна ефективна контрацепція. Не слід застосовувати пероральні контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки вони викликають загострення ВКВ.

Режим палатний.

Стіл №10.

Фармакотерапія включає наступні групи препаратів:

1. Глюкокортикостероїди. Дана група лікарських засобів викликають безліч ефектів, при їх використанні для лікування системного червоного вовчака важливі протизапальні та імунодепресивні властивості цих препаратів. Імунодепресивні властивості глюкокортикоїдів є результатом придушення різних етапів імунної реакції: гальмування міграції стовбурових клітин кісткового мозку і В-лімфоцитів, пригнічення активності Т- і B-лімфоцитів, а також пригнічення вивільнення цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-2, інтерферону-гамма) з лейкоцитів і макрофагів. Крім того, глюкокортикоїди знижують утворення і збільшують розпад компонентів системи комплементу, блокують Fc-рецептори імуноглобулінів, пригнічують функції лейкоцитів і макрофагів.

Tab. Prednizoloni 20 мг / добу per os через день.

2. Антималярійні (амінохінолінові) препарати. Поряд з протипротозойних властивістю, надає також імунодепресивну і протизапальну дію за рахунок пригнічення синтезу нуклеїнових кислот. На тлі їх прийому спостерігається зниження рівня ліпідів і ризику тромботичних ускладнень. Найбільш небезпечний побічний ефект - ретинопатія, тому в процесі лікування необхідно періодично (1 раз на рік) проводити повне офтальмологічне обстеження.

Tab. Delagil 1 таб. в день після їди.

3. Антибактеріальна терапія - з метою лікування загострення хронічного пієлонефриту. Доцільно призначення цефалоспоринів III-IV покоління, які більш ефективні відносно грамнегативної флори.

Tab. Cephabol 1г в 4мл стерильної води для ін'єкція в / м 2 рази в день 5 днів.

4. уросептики - для лікування загострення хронічного пієлонефриту.

Tab. Nolicin по 1 таблетці 2 рази в день не менше, ніж за годину до їди або через дві години після протягом 10 днів.

5. Пульс-терапія високими дозами кортикостероїдів і / або цитостатиків. Застосування даного методу лікування можливо тільки після лікування загострення хронічного пієлонефриту, рівень лейкоцитів крові повинен бути більше 3500 тис і лімфоцитів більше 10%. З групи глюкокортикоїдів для пульс-терапії застосовується метіпред. Лікувальний ефект цитостатичних імунодепресантів заснований на їх імунодепресивними, протизапальну і угнетающем проліферативні процеси дії. Так як у хворої є вовчаковий нефрит, з даної групи препаратом вибору є циклофосфамід (група - алкілуючі агенти).

Metypred 500 mg в / в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину.

Cyclofosfanamid 600 мг в / в крапельно на 200 мл фізіологічного розчину.

6. Симптоматичне лікування.

1) Так як на тлі тривалого прийому глюкокортикоїдів у хворої є гіпокальціємія, необхідно призначення препаратів кальцію.

Кальцій Д 3 Нікомед по 1 таб 2 рази на день під час їжі.

2) Так як у хворої на тлі захворювання є підвищення цифр АТ (до 140 і 90 мм рт ст) доцільне призначення невеликих доз інгібіторів ІПФ, які також володіють і нефропротектроним дією (покращують кровопостачання нирок, знижують утворення АДГ і альдостерону).

Tab. Berliprili 5 мг 1 раз на день вранці.

3) Для корекції наявної у хворої анемії доцільно проведення антианемічний терапії.

Tab. Sorbipher по 1 таб 2 рази на день.

4) для попередження побічних ефектів глюкокортикоїдів - антацидний препарат:

Omitox 0,2 in capsulis 1 раз в день на ніч протягом 14 днів.

Щоденники спостереження

2.09.08. Хвора скаржиться на задишку при фізичному навантаженні (при підйомі по сходах вище 3 поверху), загальну слабкість. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на обличчі і нижніх кінцівках (до рівня? Гомілок). У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 18 в хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 140/90 мм рт ст., ЧСС = 64 в хвилину, Ps = 64 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,6 ° C. Стілець в нормі.

4.09.08. Хвора скаржиться на задишку при фізичному навантаженні (при підйомі по сходах вище 3 поверху), загальну слабкість. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на обличчі і нижніх кінцівках (до рівня верхньої третини гомілок). У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 14 в хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 140/90 мм рт ст., ЧСС = 90 в хвилину, Ps = 90 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,4 ° C. Стілець в нормі.

6.09.08. Хвора пред'являє скарги загальну слабкість. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на обличчі і нижніх кінцівках (до рівня? Гомілок). У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 130/80 мм рт ст., ЧСС = 96 в хвилину, Ps = 96 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,4 ° C. Стілець в нормі.

8.09.08. Хвора скаржиться на задишку при фізичному навантаженні (при підйомі по сходах вище 3 поверху), загальну слабкість. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на обличчі і нижніх кінцівках (до рівня? Гомілок). У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 18 в хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 130/80 мм рт ст., ЧСС = 94 в хвилину, Ps = 94 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,5 ° C. Стілець в нормі.

10.09.08. Хвора скаржиться на загальну слабкість, набряки на ногах, невеликі набряки на обличчі. Загальний стан - відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на нижніх кінцівках (до рівня верхньої третини гомілок), пастозність на обличчі. На шкірі в області спинки носа еритема невеликих розмірів. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, ритмічні, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 145/100 мм рт ст., ЧСС = 72 в хвилину, Ps = 72 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,6 ° C.

В аналізах сечі зберігається протеїнурія 2,4 г / добу. В ОАК - гіпопротеїнемія (загальний білок 51,9 - 40 г / л), відзначається підвищення рівня азотистих шлаків (сечовина 13,6 - 14 ммоль / л, креатинін 244,3 - 180 мкмоль / л), що вказує на активність процесу - системний червоний вовчак, вовчаковий нефрит.

З метою купірування активності захворювання показано проведення пульс-терапії метипредом 500 мг в / в крапельно, циклофосфамідом 600 мг в / в крапельно.

З огляду на наявність супутнього хронічного пієлонефриту в стадії загасання загострення, призначений антибактеріальний препарат амоксиклав 625 мг х 2 рази на добу.

13.09.08. Хвора скаржиться на загальну слабкість, вночі після проведення пульс-терапії відзначала пітливість. Упродовж минулої доби відзначає збільшення діурезу (більше обсягу випитої рідини). Загальний стан відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на нижніх кінцівках (до рівня нижньої третини гомілок), невелика пастозність на обличчі. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 130/80 мм рт ст., ЧСС = 88 в хвилину, Ps = 88 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне. Температура тіла 36,6 ° C. Стілець в нормі.

15.09.08. Хвора скаржиться на загальну слабкість. Загальний стан відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітні набряки на нижніх кінцівках (до рівня нижньої третини гомілок), невелика пастозність на обличчі. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 130/75 мм рт ст., ЧСС = 88 в хвилину, Ps = 88 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,4 ° C. Стілець в нормі.

17.09.08. Хвора скаржиться на загальну слабкість. Загальний стан відносно задовільний. Шкірний покрив блідо-рожевого кольору, помірно вологий. Помітна пастозність на ногах (стопи, нижня третина гомілок), на обличчі. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧД = 16 за хвилину. Тони серця при аускультації приглушені, на верхівці вислуховується слабкий систолічний шум. АТ = 125/75 мм рт ст., ЧСС = 84 в хвилину, Ps = 88 уд / хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватний. Температура тіла 36,5 ° C. Стілець в нормі.

прогноз

Для життя - сприятливий при адекватному лікуванні.

Для одужання - несприятливий, так як захворювання носить хронічний, прогресуючий характер.

Для працездатності - сприятливий при ефективності терапії.

Виписаний епікриз

Хвора ______ знаходиться в стаціонарі з 13.08.08. Заключний діагноз:

Діагноз основного захворювання: системний червоний вовчак, хронічний перебіг, активність III ступеня, з ураженням нирок - вовчаковий нефрит, нефротичний синдром, сечовий синдром, з порушенням азотовидільної функції нирок; серця (анамнестически - міокардит, тромбендокардіт), шкіри (ерітемотозний дерматит), легких (анамнестически - плеврит, серозит), системи крові (анемія I - II ступеня), суглобів (артралгії суглобів кистей, плечових, ліктьових, колінних суглобів).

Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит, стадія загострення, пролапс мітрального клапана, дискінезія жовчного міхура, вторинна артеріальна гіпертензія 2 стадії, ризик 3.

При надходженні хвора пред'являла скарги на загальну слабкість, набряклість обличчя, нижніх кінцівок до рівня середньої - верхньої третини гомілки, періодичне підвищення цифр АТ до 140 і 90 мм. рт. ст., серцебиття і помірну задишку змішаного характеру при підйомі по сходах вище 3 поверху, періодично виникають біль і скутість в суглобах кисті, рідше в плечових, ліктьових і колінних суглобах, іноді - судоми в області литкових м'язів, почервоніння відкритих ділянок шкіри після перебування на вулиці в сонячну погоду.

Дані лабораторних методів дослідження при надходженні

- ОАК: еритроцити 2,94х10 12 / л, лейкоцити 5,4х10 9 / л, паличкоядерні 2%, сегментоядерні 70%, моноцити 5%, еозинофіли 2%, лімфоцити 20%, базофіли 1%, гемоглобін 120 г / л, тромбоцити 213х10 12 / л, ШОЕ 40 мм / год;

- ОАМ: солом'яно-жовта, каламутна, питома вага 1003, реакція слабокисла, білок 1,71 г / л, циліндри 0 - 1 в п. Зр., Епітелій плоский 0 - 2 в п. Зр., Лейкоцити 3 - 6 в п. зр., еритроцити 5 - 7 в п. зр. незмінені, 3 - 6 - вилужені;

- аналіз сечі на добову протеїнурію - 3,58 г / сут .;

- біохімічний аналіз крові: загальний білок 46,4 г / л, альбуміни 24,8%, сечовина 12,1 ммоль / л, креатинін 136,5 мкмоль / л, кальцій 2,1 ммоль / л, глюкоза 4,8 ммоль / л, ПТІ 85%, фібриноген 4,4 г / л.

Дані лабораторних методів дослідження після проведеного лікування:

- ОАК: еритроцити 3,28х10 12 / л, лейкоцити 8,3х10 9 / л, сегментоядерні 83%, моноцити 7%, лімфоцити 10%, базофіли 1%, гемоглобін 94 г / л, тромбоцити 256х10 12 / л, ШОЕ 32 мм / ч;

- ОАМ: блідо-жовта, прозора, питома вага 1008, реакція слабокисла, білок 1,98 г / л, циліндри гіалінові 1 - 3 в п. Зр., Епітелій плоский 0 - 2 в п. Зр., Лейкоцити 2 - 3 в п. зр., еритроцити вилужені 5 - 7 в п. зр .;

- аналіз сечі на добову протеїнурію - 3,58 г / сут .;

- біохімічний аналіз крові: загальний білок 46,4 г / л, альбуміни 24,8%, сечовина 12,1 ммоль / л, креатинін 136,5 мкмоль / л, кальцій 2,1 ммоль / л, глюкоза 4,8 ммоль / л, ПТІ 85%, фібриноген 4,4 г / л.

Проведено лікування:

1. Преднізолон 20 мг на добу через день.

2. Делагил 1 таб в день;

3. Цефабол в / м 1 г 2 рази на день протягом 5 днів, потім амоксиклав 625 мг х 2 рази на добу протягом 5 днів.

4. Нолицин по 1 таб 2 рази в день 10 днів.

5. Пульс-терапія: 500 мг метипреда в / в крапельно, 600 мг циклофосфаміду в / в крапельно.

6. Кальцій Д 3 Нікомед по 1 таб 2 рази на день.

7. Сорбифер по 1 таб 2 рази на день.

8. Берліприл ® 1 таб (5 мг) 1 раз на день вранці.

9. Омітокс після пульс-терапії по 1 капсулі (0,2 г) 1 раз на день на ніч 14 днів.

рекомендовано:

1. Уникати інсоляцію, перенапруження, переохолодження, перед виходом на вулицю використовувати сонцезахисний крем на відкриті ділянки тіла не менше 30 SPF.

2. Дотримання дієти з обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів, віддавати перевагу хлібу, макаронних виробів, каш, вживати їжу з низьким вмістом жиру.

3. Спостереження терапевта, ревматолога, нефролога, повторна госпіталізація для проведення пульс-терапії через 3 тижні.

4. Преднізолон 4 таблетки на добу вранці через день.

5. Делагил 1 таб в день після їжі протягом місяця.

6. Кальцій Д 3 Нікомед по 1 таб 2 рази на день під час їжі.

7. Берліприл ® 1 таб (5 мг) 1 раз на день вранці.

8. Сорбифер по 1 таб 2 рази на день.

...........

:)

  • Анамнез даного захворювання (Anamnesis morbi)
  • Анамнез життя (Anamnesis vitae)
  • Справжній стан (Status localis). Загальний огляд
  • Попередній діагноз і його обгрунтування
  • Клінічний діагноз та його обгрунтування
  • План лікування і його обгрунтування
  • Дані лабораторних методів дослідження при надходженні

  • Скачати 66.22 Kb.