штучний кровообіг






    Головна сторінка





Скачати 31.35 Kb.
Дата конвертації02.12.2017
Розмір31.35 Kb.
Типреферат

реферат

Тема: Штучний кровообіг


план

вступ

Штучний кровообіг:

апарати ІК

оксигенатори

бульбашкові оксігенaтори

плівкові оксигенатори

мембранні оксигенатори

коронарний відсмоктування

теплообмінник

фільтри

Методика проведення ІК

Вибір розчину для заповнення АПК

Підключення АІК до хворого

Початок і підтримку ІК

Висновок. Перехід на природне кровообіг

Список літератури


Вступ

Думка про можливість підтримки життєдіяльності організму за допомогою ІК, за свідченням С.С. Брюхоненко і С.І. Чечуліна (1928), була висловлена ​​LeGallois в 1812 р Однак пройшло більше 100 років, перш ніж С.С. Брюхоненко в 1924 р сконструював перший у світі АІК, названий їм автожектор. З його допомогою були проведені успішні експерименти по перфузії голови собаки, відокремленої від тулуба.

Удосконалення автожектор дозволило С.С. Брюхоненко вперше в світі здійснити ІК цілісного організму собаки. Початок видатному досягненню медицини XX в було покладено. Однак пріоритет С.С. Брюхоненко був визнаний тільки після опублікування статті WProbert і D. Melrose (I960). «Ранній російський апарат серце-легені». Цей факт підтверджує і відомий американський анестезіолог L. Rendel-Baker (1963) «... Тільки недавно нам стало відомо про значно більш ранніх серіях успішних перфузії собак, вироблених С.С. Брюхоненко в 1929 р На жаль, ця робота була опублікована в російській і французькій літературі, де і залишилася похованою ». Залишається тільки дивуватися, що подібне сталося з винаходом, запатентованим в 1929 році в Німеччині та Англії і в 1930 р у Франції. Саміжеработибиліопубліковани «Journal Physiology et Pathology General», 1929, Vol 27, № 1. Іужесовершеннонепонятно, когдатотжеD. Melrose, в I960 р восстановівшійпріорітетС.СБрюхоненко, через 26 летвкніге «Cardiopulmonary bypass», вишедшейв 1986 р подредакціейКTaylor, ІС. Lake у книзі «Cardiovascular anesthesia» (1985) основоположнікомметодаІКназиваютJ. Gibbon. Тільки в 1937 році цей автор провів успішні експерименти з штучним кровообігом на кішках. За допомогою сконструйованого ним апарату, що складається з насоса і оксигенатора, він перетискав легеневу артерію на 25 хв, розкривав її і демонстрував можливість емболектоміі. Розпочата незабаром Друга світова війна загальмувала роботи в області ІК. Симптоматично, що в перші повоєнні роки найбільших успіхів досягли вчені країн, які не потерпіли у війні (США, Швеція). Були створені більш досконалі моделі АІК, за допомогою яких вже можна було провести загальну перфузію у людини [GibbonJ. etal., 1948; Crafoord С. etal., 1948, JongbloedD., 1919] У 1951 р С. Dennis і співавт. вперше застосували ІК у людини, однак хвора з дефектом міжпередсердної перегородки померла на операційному столі від серцевої недостатності. Нарешті, в 1953 р J. Gibbon виконав першу успішну операцію з приводу дефекту міжшлуночкової перегородки в умовах загальної перфузії організму. З 1955 р метод став застосовуватися в різних країнах. Цьому сприяли роботи D. Kirklm і співавт. з клініки Мауо (США). Автори модифікували апарат Гібона і стали оперувати з об'ємною швидкістю, чи майже на нормальному серцевому викиду.

В СРСР роботи по створенню клінічних моделей АІК були розпочаті в 1952 р (Е.А. Вайнріб і співр.). У 1957 р А.А. Вишневський за допомогою другої моделі АІК-57 зробив першу успішну операцію на відкритому серці, а через 2 роки метод став застосовуватися в провідних установах країни, керованих Н.М. Амосовим, А.Н. Бакулєва, А.А. Вишневським, П.А. Купріяновим, Б.В. Петровським, Ф. Г. Кутовим і ін. В даний час метод ІК широко застосовується в усьому світі. Сконструйовані в 50-х роках зразки АІК ​​по праву зайняли місце в музеях. На зміну їм прийшли нові, оснащені сучасною електронною технікою апарати з одноразовими оксигенаторами, теплообмінниками, фільтрами, канюлями і т.д. Сам по собі метод ІК практично став абсолютно безпечним. Про це свідчать сотні тисяч успішних операцій, що проводяться щорічно в різних країнах [TinkerJ., 1989].


апарати ІК

Насоси. Сучасні насоси АІК ​​повинні володіти продуктивністю 4-5 л / хв, тобто приблизно рівною хвилинному об'єму серця в спокої. Головними вимогами до всіх конструкцій насосів є мінімальне пошкодження формених елементів крові і висока надійність. Розрізняють клапанні (мембранний, камерний) і безклапанні (роликовий, пальчиковий) насоси, які створюють пульсуючий потік різної амплітуди. У літературі існують протилежні точки зору щодо доцільності використання насосів з малою або великою амплітудою [Taylor К., 1984; HdmundL., 1982; PhilbinD. etal., 1982]. Прихильники насосів з великою амплітудою (пульсуючий потік) підкреслюють їх физиологичность, краще кровопостачання міокарда, більший діурез, виражений капілярний кровообіг, мінімальний ацидоз, зменшення периферичного опору і ін. [WaabenA. etal., 1985]. Позиція ж їх супротивників грунтується на збільшенні гемолізу внаслідок підвищеної турбулентності через швидке прискорення і уповільнення кровотоку, а також ускладненням насосів та інших технічних засобів в АІК, тим більше, що системні показники кровообігу середній артеріальний тиск і загальний периферичний опір практично не змінюються як при пульсуючому, гак і при непульсірующей кровотоці [Осипов В.П., 1976].

Розумно вчинили конструктори фірми «Stockert» (ФРН), передбачивши можливість застосування пульсуючого і непульсірующей кровотоку в одному АІК.

оксигенатори

Технічні пристрої, тимчасово замінюють оксигенируется функцію легенів, підрозділяються на дві групи: 1) оксигенатори, де кров і кисень безпосередньо контактують один з одним; 2) оксигенатори, де між кров'ю і киснем є газопроницаемой мембрана. До першої групи належать бульбашкові і плівкові оксігенагори, до другої - мембранні. Бульбашкові оксігенaтори в свою чергу діляться на прямоточні і протиточні в залежності від напрямку потоків газу і крові [Осипов В.П., 1976]. Характерними представниками прямоточного оксигенатора є оксигенатор де Волла - Мілліхая, сконструйований в 1956 р в США, і всі наступні його модифікації. До підгрупи бульбашкових оксигенаторів відносяться і сучасні одноразові оксигенируется системи різних фірм: «Bentley» (США), «Shiley» (США), «Harvey» (США), «Gambro» (Швеція). Недоліками прямоточних бульбашкових оксигенаторів є потужний потік кисню і пов'язаний з цим гемоліз, а також спінювання і подальший перехід в рідкий стан всього об'єму крові, що проходить через оксигенатор [Осипов В.П., 1976]. Кисень, який надходить в кров з нижньої частини бульбашкового оксигенатора противоточного типу, створює пінний стовп (екран), назустріч якому з верхньої частини оксигенатора стікає венозна кров. Цей принцип більш економічний і ефективний. Витрата кисню і кількість крові істотно менше, ніж у прямоточних оксигенатори. Через спінювання невеликої частини притекающей венозної крові менше травмуються формені елементи крові. Недоліком зазначених оксигенаторів є складність управління, обумовлена ​​необхідністю постійної наявності пінного стовпа [Осипов В.П., 1976]. Оксигенаторами зазначеного типу були забезпечені різні модифікації вітчизняних АІК.

плівкові оксигенатори

Як свідчить назва цих технічних пристроїв, оксигенація відбувається при контакті плівки крові, що утворилася на будь-якої твердої поверхні, з киснем. Розрізняють стаціонарні і ротаційні плівкові оксигенатори. У стаціонарних оксигенатори кров стікає по нерухомих екранів, які знаходяться в атмосфері кисню. Прикладом є оксигенатор Гібона, за допомогою якого була проведена перша успішна операція на серці з ІК. Основними недоліками екранних оксигенаторів є їх дорожнеча, погана керованість, громіздкість конструкції і необхідність великої кількості донорської крові. Більш ефективні ротаційні оксигенатори. До них відносяться популярні в минулому дисковий оксигенатор Кея - Кросу і циліндровий оксигенатор Крафорда - Сеннінга. Плівка крові, що утворюється на поверхні обертових дисків або циліндрів, контактує з киснем, що подається в оксигенатор. Продуктивність ротаційних оксигенаторів на відміну від екранних може бути збільшена за рахунок підвищення швидкості обертання дисків (циліндрів). Розглянуті плівкові і бульбашкові оксигенатори багаторазового користування мають історичний інтерес. На зміну їм прийшли оксигенатори одноразового користування в комплекті з теплообмінником, артеріальним і венозним резервуарами, спеціальної «антіфомной» (силікон) секцією всередині оксигенатора, газовими та рідинними фільтрами, набором канюль і катетерів. Немає необхідності підкреслювати, що все це знаходиться в стерильних упаковках. Найбільшою популярністю користуються оксигенатори фірм «Bentley» (США), «Harvey» (США), «Shiley» (США), «Polystan» (Данія), «Gambro» (Швеція) і ін. Ці оксигенатори повністю задовольняють запити сучасної кардіохірургії та кардіоанестезіолог. Однак якщо необхідна тривала (понад 4 год) штучна оксигенація крові, то шкідлива дія прямого контакту крові з киснем і вуглекислим газом стає небайдужим для організму. Антіфізіологічность цього феномена проявляється зміною електрокінетичних сил, порушенням нормальної конфігурації молекул білків і їх денатурацією, агрегацией тромбоцитів, викидом кининов і т.д. [BethumeI)., 1986]. Щоб уникнути цього при тривалих перфузії більш доцільно користуватися мембранними оксигенаторами.

мембранні оксигенатори

Перший мембранний оксигенатор невеликих розмірів був сконструйований W. Kolff і з успіхом випробуваний в експерименті D. Effler в 1956 р В гом ж році О. Olowes і співавт. застосували в клініці великих розмірів мембранні легкі, використовуючи поліетиленові, потім ТЕФ-лоновие мембрани. У 1958 р G. Clowes повідомив про 100 хворих, у яких були використані мембранні легкі. У наступні роки були створені більш ефективні і менш громіздкі моделі з використанням в якості мембрани полімеру силікону і полікарбонату [Peirce Е., 1970], силіконізірованного вугілля [Kolobow Т. etal., 1963, 1971]. Перші одноразові оксшенатори з мембраною для микропористого поліпропілену були застосовані в клініці при операціях на серці J. Hill і співавт. в 1975 р В аналітичному огляді М. Bramson і співавт. (1981) повідомляється про використання мембранних оксигенаторів більш ніж у 500 хворих при операціях на серці і у 35 при гострій дихальній недостатності протягом декількох днів. Найбільший термін 21 день. Інша модель оксигенаторів з використанням силіконових мембран оила сконструйована A. Lande в 1967 р, і її почала випускати фірма «EdwardsLaboratories» (США). У наступні 10 ліг її використовували в багатьох країнах [LandeA. etal., 1970; CarlesonR. etal., 1973; BirnbaumD. etal., 1979, і ін.]. В даний час найбільшою популярністю користуються мембранні ексігенатори «CobemembraneLung» (США) продуктивністю 6 л / хв з мембраною з микропористого поліпропілену, «Sci. Med. membraneoxygenaors »(США) - спіральний компактний з метілсіліконовой мембраною,« TerumoCapioxOxygenalor »(Японія) - з мембраною з микропористого поліпропілену, за допомогою якого Suma і співавт. виробили понад 100 операцій на відкритому серці у хворих з масою тіла 4,8-78 кг, «Travenolmembraneoxygenator» (США) з мембраною з микропористого тефлону, за допомогою якого було виконано понад 4000 операцій [CosgrovzD., LoopE., 1981) На закінчення слід підкреслити, що переваги мембранних оксигенаторів виявляються після двогодинної перфузії [Lake С., 1985]. При цьому відзначаються менший гемоліз, менш виражене зниження числа лейкоцитів і змісту імуноглобулінів IgG, IgM. Вплив на гемодинаміку виражається і в зниженні периферичного опору, збільшення діурезу. Оскільки більшість операцій на серці проводяться в межах 2 год, перспективи мембранних оксигенаторів в хірургії серця поки проблематичні [Lake С., 1985] При тривалих ж перфузії в реаниматологической практиці їх перевага безперечно.

коронарний відсмоктування

Будь-АІК, як правило, забезпечений системою коронарного відсмоктування для видалення крові з порожнин серця і оперативної рани і повернення її в оксигенатор АПК.Слід підкреслити, що коронарним отсосом можна користуватися тільки в умовах гепаринизации хворого. Відразу після введення протаміну сульфату для нейтралізації гепарину (по закінченні ПК) необхідно відсмоктувати кров звичайним отсосом В. іншому випадку може згорнутися кров, що залишилася в оксигенатори, якою зазвичай нагнітають хворому в найближчі 10-20 хв після перфузії. Відзначимо також, що саме в системі коронарного відсмоктування відбувається найбільший гемоліз, особливо якщо застосовується вакуумний принцип. При використанні роликових насосів гемоліз менш виражений. У сучасних апаратах є кілька таких насосів з роздільним регулюванням їх продуктивності.


теплообмінник

Для екстракорпоралиюго охолодження і зігрівання крові АІК постачають теплобменніком. Зазвичай його монтують на шляху артеріальної магістралі. Розрізняють трубчасті і щілинні теплообмінники. Кров, протікаючи по трубках, охолоджується (зігрівається) водою, що циркулює в циліндрі, всередині якого розташовані трубки (рис. 1). В даний час теплообмінники випускаються в комплекті з оксигенаторами в одноразовому виконанні.

Мал. 1 Трубчастий теплообмінник (схема)

фільтри

Сучасна апаратура ІК, як правило, забезпечена фільтрами для рідких середовищ і газів. Це необхідна умова при проведенні загальної перфузії організму, яке гарантуватиме безпеку хворого. Фільтри для крові з отворами діаметром 40 мкм встановлюються на лінії артеріальної магістралі, в системах коронарного відсмоктування і в рециркуляционной лінії. В системі для введення кардіоплегічного розчину також встановлюються спеціальні фільтри. Необхідність в фільтрах різного призначення, що затримують мікрочастинки, бактерії, бульбашки газу, обумовлена ​​великим числом ускладнень і летальних випадків внаслідок емболії судин головного мозку та інших життєво важливих органів [HillJ. etal., 1969; PattersonR. etal., 1974]. Для реальної оцінки цієї небезпеки було потрібно 17 років з дня першої операції з ІК в 1953 р Поява перших серійно випущених фільтрів в 1970 р, виготовлених фірмами «Pioner-Swank» (США) і «Pall» (ФРН) для установки на артеріальну магістралі і системі коронарного відсмоктування, поклало початок новому періоду в хірургії відкритого серця, що гарантує повну безпеку самого методу ІК. Треба визнати, що в провідних клініках світу цього рівня буде досягнуто. Летальність, пов'язана з ІК, практично відсутня. Слід мати на увазі, що мікрочастинки і газові бульбашки можуть надійти в потік крові з різних джерел і на різних етапах операції і ІК. Велику небезпеку становить консервована донорська кров, в якій ще до перфузії міститься значна кількість мікроагрегатів дегенерованих тромбоцитів, гранулоцитів, еритроцитів і фібрину [SolisR. etal., 1974]. Мікрочастинки неорганічного походження можуть залишитися в резервуарах оксигенатора, канюлі та ін. В процесі їх виготовлення [ClarkR. etal., 1975]. Під час операції в АІК можуть надходити через систему коронарного відсмоктування мікрочастинки кістки і тканин (підшкірна клітковина, м'язи і т.д).

Іншим джерелом освіти мікроагрегатів є механічна травма крові роликовими насосами, коронарним отсосом, при взаємодії кисню з кров'ю, денатурації білків і пошкодженні клітинних компонентів і, нарешті, реакція останніх з чужорідними матеріалами АІК ​​[JonesH. et. al., 1982]. Істотну небезпеку становить і газова емболія. Мікропухирці газу можуть потрапити в артеріальну магістраль АІК з оксигенатора. Антіформ успішно гасить великі бульбашки, але не завжди дрібні [PattersonR. etal., 1982; Semb В. etal., 1982]. Проблему не вирішують і мембранні оксигенатори, так як можуть мати місце непомітні мікропошкодження самої мембрани. Недостатній градієнт тиску між газом і кров'ю по обидві сторони мембрани може також сприяти утворенню мікропухирців газу в крові. Подібне відбувається і при швидкому і надмірному зігрівання крові в теплообміннику. Нарешті, газ може проникнути в артеріальну канюлю внаслідок механічних пошкоджень різних частин АІК. При великих пошкодженнях спостерігаються масивні газові емболії з високою летальністю [MillsN. etal., 1980; StoneW. etal, 1980]. Ми були свідками масивної газовій емболії, що сталася через технічну помилку, коли насос, замість того щоб відсмоктувати кров з серця, почав нагнітати повітря в лівий шлуночок.

Відбулася масивна емболія судин головного мозку. Хвору вдалося врятувати, швидко охолодивши за допомогою Айк і провівши гіпербаричної оксигенації негайно після доставки з операційної 0,7 МПа (7 ати). Сучасні фільтри, що встановлюються на лінії артеріальної магістралі, не тільки здатні затримати дрібні бульбашки газу, але ефективні і при масивної емболії. Фільтри виготовляють з нейлону, Полістер або дакрон. Розміри пір від 12 до 40 мкм.

Для інфузії кардіоплегічним розчинів, що не містять крові, застосовують фільтри з порами діаметром 0,2 мкм. Згідно з даними літератури [HillJ. etal, 19701, мікрофільтри дозволили знизити летальність з 19,8 до 6,5%, а число мозкових ускладнень з 31 до 4,2%. За даними A. Wilner і співавт. (1983), число неврологічних ускладнень було знижено до мінімуму при застосуванні фільтрів, у яких діаметр пір складає 40 мкм. При використанні фільтрів з порами діаметром 25 мкм ускладнення практично зникли.


Методика проведення ІК. моніторинг

ІК вимагає ретельного багатостороннього контролю за функціями життєво важливих органів і систем. Деякі з показників анестезіологи та перфузіолог отримують у вигляді моніторингу, тобто постійно, інші - періодично на різних етапах операції і перфузії. Під безпосереднім контролем перфузіолога знаходяться прилади, що дають інформацію в режимі моніторингу про продуктивність артеріального і відсмоктувальних насосів, температурі артеріальної крові, що охолоджує і зігріває води, що циркулює через теплообмінник. До нього ж надходять дані дослідження газів крові, КОС, електролітів, гематокриту, згортання крові та ін. Інші параметри - ЕЕГ, ЕКГ, середній артеріальний тиск, ЦВД, температура тіла (стравохід, носоглотка, пряма кишка, місжард), діурез і т . Д. - перебувають під контролем анестезіолога. Слід підкреслити, що в процесі перфузії анестезіолог і перфузіолог постійно обмінюються інформацією.

Вибір розчину для заповнення АПК

У період освоєння і впровадження ІК в клінічну практику використовували свіжу гепаринизированную кров в кількості 4 5л. Потім організаційні труднощі змусили клініцистів користуватися консервованої кров'ю з терміном зберігання до 5 днів. Надалі стали очевидні небезпеки циркуляції в організмі великої кількості чужорідної крові. Був описаний «синдром гомологічної крові» [DowJ. elal., I960) з виходом плазми із судинного русла, застоєм і «заболочуванням» ( «binding») крові в системі чревного судин, агрегацией еритроцитів і тромбоцитів в різних областях і в першу чергу в легеневих судинах з відкритому артеріовенозних блазнів і виникненням гіноксеміі ( «перфузійні легкі»). Ці зміни супроводжувалися коагулопатней, печінково-нирковою недостатністю, метаболічним ацидозом, зниженням сурфактантної активністю і піддатливість і легких і т.д. [Tobias М., 1986]. Іншими словами, в наявності була картина шоку, досить повно описана в літepaтype при переливанні великих обсягів крові, тяжкої травми і т.д. Вирішенню цієї проблеми сприяли гемодилюция [PanicaF., NeptuneW., 1959], вдосконалення апаратури для ІК з меншим обсягом первинного заповнення (до 1,5 л) і більшою оксигенируется здатністю. Це дозволило у дорослих хворих проводити перфузію без використання донорської крові [CooleyD. etal., 1962]. Доцільність гемодилюции була підтверджена істотним зниженням кількості ускладнень з боку легень, системи згортання крові [LitwakR. etal., 1965], поліпшенням тканинної перфузії, діурезу, зменшенням числа ниркових ускладнень [Roe В. etal., 1964] і пошкоджень формених елементів крові [Zundi N. etal., 1961]. Багато авторів, що використовують аутокровь і розчини, тобто оперують без донорської крові, відзначають високий вміст тромбоцитів і значне зниження числа післяопераційних кровотеч [LilleaasenP., 1977]. Недоліками гемодилюции є зменшення кисневої ємності крові і надмірний вміст рідини в судинній системі, чревате небезпекою гіпоксії, перевантаження серця і набряку органів і тканин. Ці фактори не становлять суттєвої небезпеки під час перфузії, але проявляються при переході на природне кровообіг [Осипов В.П., 1976]. Оптимальна ступінь гемодилюції дорівнює 20-25 мл / кг, максимальна - 30 мл / кг. Гіпотермія істотно нівелює недоліки гемодилюции за рахунок зниження потреб тканин в кисні і підвищення його розчинності в плазмі при охолодженні [TobiasM., 1986]. Для заповнення АІК використовують кристалоїдні і колоїдні плазмозамінники з різними компонентами. З кристалоїдів найчастіше застосовують 5% розчин глюкози, збалансовані сольові компоненти (розчин Хартмана, Рінгер-лактат, плазмол-148), манітол [TobiasM., 1986], з колоїдних плазмозамінників - желатиноль, реополіглюкін, «перфузійний коктейль» [Кобахідзе Е. А., 1975; Осипов В.П., 1976], декстран-40 і декстран-70, 5% і 20% розчини альбуміну та ін. [RudowskiW., 1980; RingJ., Messmer К., 1977 та ін.]. В останні роки певний інтерес викликають роботи по створенню штучного носія кисню, проведені як в СРСР, так і за кордоном [Белоярцев Ф.Ф. і ін., 1984; BeisbarthH., Suyama Т., 1981; FreyR. etal., 1981; JonesH., 1983]. Мета цих досліджень - отримати перфторхіміческіе з'єднання, здатні переносити розчинений в них кисень. Створено вітчизняні препарати перфторан, перфукол, зарубіжні флюозол ГС-43, флюозол ТАК (35 і 20%). Експерименти на тваринах і окремі клінічні спостереження показали ефективність цих препаратів як переносників кисню, проте були виявлені і суттєві недоліки. Зокрема, встановлено, що ПЕРФТОРВУГЛЕЦЕВІ з'єднання, покинувши судинне русло, тривалий час затримуються в ретикулоендотеліальної системі. Резюмуючи вищевикладене, слід зазначити, що оптимальним середовищем для заповнення АІК є комбіновані кристалоїдними-колоїдні розчини [Осипов В.П., 1976; TobiasM., 1986]. Кількість свіжої індивідуально підібраною крові повинно бути зведене до мінімуму. Підставою для додавання донорської крові в апарат є небезпека надмірної гемодилюції (дитячий вік, початково низький гематокрит).

Підключення АІК до хворого

Після заповнення апарату і видалення повітря з артеріальною магістралі перевіряють і коригують КОС перфузата. Важливо знати, що підігрівати перфузат (без крові) не слід, так як, згідно з законом Генрі, це призводить до виходу бульбашок газу з перфузата [Осипов В.П., 1976]. Канюлі вводять в висхідну аорту і порожнисті вени після попередньої ін'єкції гепарину, як правило, з розрахунку 3 мг / кг. Слід підкреслити, що первісною розрахункової дози гепарину для безпеки проведення перфузії без додаткового контролю за згортанням крові може бути недостатньо. За даними В. Bull і співавт. (1975), після введення однакової дози 3 мг / кг багато хворих виявлялися або недостатньо, або надмірно гепаринизированной. З цією метою перед початком ІК необхідно оцінити такий показник, як активований час згортання крові clottingtime- (АВСК), оптимальний рівень якого під час ІК згідно з даними J. Young (1982), повинен бути в межах 450-500 с. АВСК доцільно досліджувати через кожні 30-45 хв перфузійного періоду.

Перед початком ІК анестезіолог вводить в оксигенатор препарати, необхідні для підтримки анестезії і міорелаксації (див. Розділ 23).

Початок і підтримку ІК

Перехід з природного кровообігу на штучне здійснюється в два етапи.Перший - паралельне кровообіг - вимагає від перфузіолога великого мистецтва. Основне завдання полягає в підтримці адекватного кровопостачання головного мозку і недопущення навіть короткочасного періоду гіпоксії внаслідок швидкого зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Як показує досвід, для попередження зазначеного ускладнення необхідні тісну співпрацю і взаєморозуміння між анестезіологом, перфузіолог і хірургом. Важливо, щоб на етапі паралельного кровообігу кількість притікає в АІК по венозних катетерів крові не перевищувало б кількості нагнітається артеріальним насосом. Перфузіолог контролює приплив венозної крові з таким розрахунком, щоб ЦВД зменшувалася поступово, а біоелектрична активність мозку не змінювалася. Аналогічним чином перфузіолог повинен регулювати роботу артеріального насоса, збільшуючи його продуктивність до розрахункової поступово, протягом 2-3 хв [Осипов В.П., 1976]. Після того як досягнуто перфузійний баланс між припливом і відтоком на рівні розрахункової продуктивності, можна переходити до етапу повного ІК шляхом перетягування турнікетів над венозними катетерами. Багаторічний досвід свідчить про те, що розрахункова продуктивність артеріального насоса повинна бути в межах 2,2-2,4 л / (м 2 • хв). Надалі її коригують залежно від ступеня охолодження (зігрівання) під контролем Ро 2 та Р С про 2 артеріальної і венозної крові, показників КОС, гематокриту, ЕЕГ та ін. Для поліпшення периферичного кровотоку і попередження артеріальної гіпертензії в АІК вводять вазодилататори (дроперидол, натрію нітропрус-сид, гігроній, арфонад). Специфікою ІК є початкове падіння артеріального тиску і загального периферичного опору з подальшим підвищенням при незмінній продуктивності АІК. Підкреслимо, що артеріальний тиск зазвичай не досягає вихідного рівня, в той час як загальний периферичний опір в умовах гіпотермії часом, особливо у гіпертоніків, може збільшуватися в порівнянні з вихідним рівнем. На думку більшості авторів, під час перфузії доцільно підтримувати середній артеріальний тиск в межах 50-60 мм рт. ст. [Kolka R. et al., 1980; Sethia В., Wheat-ley D., 1986; Koning H. et al., 1987]. В умовах помірної гіпотермії (28-30 ° С), адекватного периферичного кровотоку, що досягається застосуванням вазодилататорів, і продуктивності АІК 2,2-2,4 л / (м 2 • хв) таке артеріальний тиск повністю забезпечує доставку кисню до органів і тканин. У зв'язку з тим що більшість операцій проводиться в умовах холодової і фармакологічної кардіоплегії, частина розчину в процесі перфузії надходить в оксигенатор і підсилює гемодилюцію. Для виведення надлишків води багато перфузіолог в процесі ІК підключають спеціальний прилад - гемоконцентратори, який виводить надлишки води з перфузата, повертаючи кров в АІК. Проблему зайвої гемодилюции вирішує спеціальна система для кардіоплегії, створена фірмою «Polystan» (Данія).

Одночасно ця система захищає серце від гіпоксії, так як один і той же обсяг кардіоплегічного розчину циркулює по колу (порожнину перикарда - відсмоктування - теплообмінник - насос - порожнину перикарда), охолоджуючись за допомогою маленького теплообмінника.

Перехід на природне кровообіг

Після завершення внутрисердечного етапу операції, зігрівання хворого і відновлення серцевої діяльності починається не менш відповідальний період - перехід з штучного на природне кровообіг, який повинен бути плавним, з етапом паралельного кровообігу, який зазвичай тривалішою, ніж паралельне кровообіг на початку перфузії. Зрозуміло, все залежить від функціональної повноцінності серця, ступеня відновлення її скоротливої ​​здатності після періоду кардіоплегії і ішемії. Очевидно одне - навантаження на серце повинна збільшуватися поступово. Анестезіолог регулює цей процес, ґрунтуючись на показниках серцевого викиду, артеріального тиску, ЦВТ, тиску в лівому передсерді, ЕКГ і ЕЕГ. При наявності ознак серцевої недостатності паралельне кровообіг продовжують на тлі енергійної кардіотонічну терапії. Перфузію припиняють, коли серце починає адекватно перекачувати 75% хвилинного об'єму крові. Після стискання венозної магістралі АІК продовжує нагнітати кров через артеріальну магістраль під контролем ЦВД, який мав би перевищувати 15-17 см вод. ст. У наступні 15-20 хв поступово, дрібними порціями (70-100 мл), у міру зниження ЦВД триває нагнітання крові з АШК.

Відновлення ОЦК і стабілізація гемодинаміки є підставою для видалення венозних канюль з передсердя і початку введення протаміну сульфату для нейтралізації гепарину. Артеріальна канюля видаляється кількома хвилинами пізніше з тим, щоб ввести додатковий об'єм крові з АІК у відповідь на зниження артеріального тиску і вазодилатацію, як правило, виникають при введенні протаміну сульфату. Протягом 30-40 хв постперфузіонного періоду АІК і канюлі повинні залишатися в операційній на випадок екстреного підключення. При нестабільній гемодинаміці цей період збільшують. Якщо медикаментозними засобами не вдається стабілізувати серцеву діяльність, слід, не гаючи часу, вдаватися до допоміжних методів підтримки кровообігу.


Список літератури

1. Барвинь В.Г., Більковскій П.І., Аронов А.Є. і ін. Лікування кардіогенного шоку, ускладнилася інфарктом міокарда, методами контрапульсації // Кардіологія.- 1975. № 4. С. 72 79.

2. Белоярцев Ф.Ф. Фторуглеродние газопереносящіе середовища. Пущино, 1984.

3. Брюхоненко С.С. Апарат для штучного кровообігу (теплокровних) // т фіз. біол. і мед. - 1928.- Т. 26.- С. 296-306.

4. Дарбинян Т.М. Гіпотермія в хірургії серця. - М .: Медицина, 1964.

5. Локшин Л.С. Шунтування серця механічними засобами в лікуванні гострої серцевої недостатності у кардіохірургічних хворих // анесте. і реаніматол. -1981. № 6.- С. 59-62.

6. Локшин Л.С., Осипов В.П., Шабалкін Б.В. та ін. Шунтування лівого шлуночка у кардіохірургічних хворих // Кровообращеніе.- 1984. - № 6.- С. 35-38.

7. Локшин Л.С., Осипов В.П., Князєва Г. Д. Механічна підтримка ослабленого серця в найближчому постперфузіонном періоді у кардіохірургічних хворих // анесте. і реаніматол.-1985.-№ 1.- С 25-29.

8. Мешалкин Е.Н. Гіпотермічна захист в кардіохірургії: Зб. науч. праць. - Новосибірськ: Наука, 1980.

9. Михайлов Ю.М., Лепілін М.Г., Бондаренко А.В. та ін. Використання внутрішньоаортальної балонної контрапульсації при лікуванні гострої серцевої недостатності у кардіохірургічних хворих // Кардіологія.- 1982.- № 10.- С. 28-33.

10. Осипов В.П. Основи штучного кровообращенія.- М .: Медицина, 1976.

11. Осипов В.П. Допоміжне кровообіг // Довідник по анестезіології та реаніматології / Под ред. А.А. Бунятяна.- М., 1982.-С. 79-81.

12. Шумаков В.І., Толпекін В.Є., Власов В.Б. Клінічне застосування допоміжного кровообігу // Клин, мед.- 1971.- № 7.- С. 15-20.

13. Шумаков В.І., Толпекін В.Є., Семенівський М.Л. та ін. Застосування штучних шлуночків серця в експерименті та клініці // Кардіологія.- 1983.- № 12.- С. 73-78.

14. Bardet J., Marquet С., Kahn J. С. Clinical and hemodynamic results of intraaortic balloon conterpulsation and surgery for cardiogenic shock // Amer. Heart J.- 1977.- Vol. 93.- P. 280-288.

15. Beisbarth H., Suyama Т. Perfluorochemicals (PECs) - technological and experimental aspects // Oxygen carrying colloidal blood substitutes / Ed. R. Frey et al.- New York, 1981.- P. 342.

16. Beisbarth H., Suyama T. Perfluorochemicals (PECs) - technological and experimental aspects // Oxygen carrying colloidal blood substitutes / Ed. R. Frey et al.-New York, 1981.- P. 342.

17. Bethune DW Babble oxygenation // Cardiopulmonary bypass / Ed. К. М. Taylor. - London, 1986. Ch. 11.-P. 161 - 175.

18. Birnbaum D., Thorn R., Bucherl ES Choice of the most suitable oxygenator for long-term pulmonary support // World J. Surg.- 1979.-Vol. 3.-P. 353-359.


  • Методика проведення ІК. моніторинг
  • Вибір розчину для заповнення АПК
  • Підключення АІК до хворого
  • Перехід на природне кровообіг

  • Скачати 31.35 Kb.