Штучна вентиляція легенів






    Головна сторінка





Скачати 15.03 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір15.03 Kb.
Типреферат

Техніка проведення штучної вентиляції легенів

Штучна вентиляція легенів - забезпечує газообмін між навколишнім повітрям (або спеціально підібраною сумішшю газів) і альвеолами легень.

Сучасні методи штучної вентиляції легенів (ШВЛ) можна умовно розділити на прості і апаратні. Прості методи зазвичай застосовують в екстрених ситуаціях: при відсутності самостійного дихання (апное), при гостро розвиненому порушення ритму дихання, його патологічному ритмі, диханні агонального типу: при учащении дихання більше 40 в 1 хв, якщо це не пов'язано з гіпертермією (температура тіла вище 38,5 °) або вираженою неусунення гиповолемией; при наростаючій гіпоксемії і (або) гіперкапнії, якщо вони не зникають після знеболювання, відновлення прохідності дихальних шляхів, кисневої терапії, ліквідації небезпечного для життя рівня гіповолемії і грубих порушень метаболізму. До простих методів в першу чергу відносяться експіраторние способи ШВЛ (штучного дихання) з рота в рот і з рота в ніс. При цьому голова хворого або потерпілого обов'язково повинна знаходитися в положенні максимального потиличного розгинання запобігання западання язика і забезпечення прохідності дихальних шляхів; корінь язика і надгортанник зміщуються кпереди і відкривають вхід в гортань. Надає допомогу стає збоку від хворого, однією рукою стискає крила його носа, відхиляючи голову назад, іншою рукою злегка відкриває рот за підборіддя. Зробивши глибокий вдих, він щільно притискає свої губи до рота хворого і робить різкий енергійний видих, після чого відводить свою голову в сторону. Видих хворого відбувається пасивно за рахунок еластичності легенів і грудної клітини. Бажано, щоб рот надає допомогу був ізольований марлевою серветкою або відрізком бинта, але не щільною тканиною. При ШВЛ з рота в ніс повітря вдувають в носові ходи хворого. При цьому його рот закривають, притискаючи нижню щелепу до верхньої і намагаючись підтягти підборіддя догори. Вдування повітря проводять зазвичай з частотою 20-25 в 1 хв; при поєднанні ШВЛ з масажем серця (див. Реанімація) - з частотою 12-15 в 1 хв. Проведення простий ШВЛ значно полегшується введенням в ротову порожнину хворого S-образного воздуховода, застосуванням мішка Рубена ( «Амбу», РДА-1) або хутра РПА-1 через ротоносовой маску. При цьому необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів і щільно притискати маску до обличчя хворого.

Апаратні методи (за допомогою спеціальних апаратів-респіраторів) застосовують при необхідності тривалої ШВЛ (від декількох годин до декількох місяців і навіть років). В СРСР найбільш поширені РВ-6А в його модифікаціях (РО-6Н для наркозу і РВ-6Р для інтенсивної терапії), а також спрощена модель РО-6-03. Більші можливості має респіратор «Фаза-50». Для педіатричної практики випускається апарат «Віта-1». Першим вітчизняним апаратом для струменевого високочастотної ШВЛ є респіратор «Спірон-601»

Респіратор зазвичай приєднують до дихальних шляхів хворого через інтубаційну трубку (див. Інтубація) або трахеостомическую канюлю. Найчастіше апаратну ШВЛ проводять у нормочастотном режимі -12-20 циклів в 1 хв. У практику входить також ШВЛ в високочастотному режимі (більше 60 циклів в 1 хв), при якому значно зменшується дихальний об'єм (до 150 мл і менше), знижуються позитивний тиск в легенях в кінці вдиху і внутрішньо грудний тиск, менш утруднений приплив крові до серця. Крім того, при ШВЛ в високочастотному режимі полегшується звикання (адаптація) хворого до респіратора.

Існують три способи високочастотної ШВЛ (об'ємна, осциляційного і струменевий). Об'ємну проводять зазвичай з частотою дихання 80-100 в 1 хв, осциляційного - 600-3600 в 1 хв, забезпечуючи вібрацію безперервного або переривчастого (в нормочастотном режимі) газового потоку. Найбільшого поширення набула струменевий високочастотна ШВЛ з частотою дихання 100-300 в 1 хв, при якій в дихальні шляхи через голку або катетер діаметром 1-2 мм вдувається струмінь кисню або газової суміші під тиском 2-4 атм. Струменевий ШВЛ можна проводити через інтубаційну трубку або трахеостому (при цьому відбувається інжекція - подсасиваніе атмосферного повітря в дихальні шляхи) і через катетер, введений в трахею через ніздрю або черезшкірно (пункційної). Останнє особливо важливо в тих випадках, коли немає умов для здійснення інтубації трахеї або у медперсоналу немає досвіду проведення цієї процедури.

Штучну вентиляцію легень можна проводити в автоматичному режимі, коли самостійне дихання хворого повністю придушене фармакологічними препаратами або спеціально підібраними параметрами вентиляції легенів. Можливо також проведення допоміжної ШВЛ, при якій самостійне дихання хворого зберігається. Подача газу здійснюється після слабкої спроби хворого зробити вдих (критичний режим допоміжної ШВЛ), або хворий пристосовується до індивідуально підібраному режиму роботи апарату.

Існує також режим періодичної примусової вентиляції легень (ППВЛ), що часто використовується в процесі поступового переходу від ШВЛ до самостійного дихання. При цьому хворий дихає самостійно, але в дихальні шляхи подається безперервний потік підігрітої і зволоженою газової суміші, що створює іскоторое позитивний тиск в легенях протягом усього дихального циклу. На цьому тлі з заданою періодичністю (зазвичай від 10 до 1 разу в 1 хв) респіратор виробляє штучний вдих, що співпадає (синхронізована ППВЛ) або не збігається (несинхронізованих ЛЛВЛ) з черговим самостійним вдихом хворого. Поступове уражень штучних вдихів дозволяє підготувати пацієнта до самостійного дихання.

Широке поширення отримав режим ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ) від 5 до 15 см вод. ст. і більше (за спеціальними показаннями!), при якому внутрилегочное тиск протягом усього дихального циклу залишається позитивним по відношенню до атмосферного. Цей режим сприяє найкращому розподілу повітря в легенях, зменшення шунтування крові в них і зниження альвеолярно-артеріальної різниці по кисню. При штучної вентиляції легенів з ПДКВ розправляються ателектази, усувається або зменшується набряк легенів, що сприяє поліпшенню оксигенації артеріальної крові при одному і тому ж вмісті кисню у вдихуваному повітрі. Однак при ШВЛ з позитивним тиском в кінці вдиху істотно підвищується внутрішньо грудний тиск, що може призводити до утруднення припливу крові до серця.

Чи не втратив свого значення відносно рідко використовується метод ШВЛ - електростимуляція діафрагми. Періодично дратуючи або діафрагмальний нерви, або безпосередньо діафрагму через зовнішні або голчасті електроди, вдається домогтися ритмічного її скорочення, що забезпечує вдих. До електростимуляції діафрагми частіше вдаються як до методу допоміжної ШВЛ в післяопераційному періоді, а також при підготовці хворих до оперативних втручань.

При сучасному анестезіологічному посібнику (див. Анестезія загальна) ШВЛ здійснюють в першу чергу в зв'язку з необхідністю забезпечення м'язової релаксації курареподібними препаратами. На тлі ШВЛ можливе застосування ряду анальгетиків в достатніх для повноцінного анестезії дозах, введення яких в умовах самостійного дихання супроводжувалося б артеріальної гипоксемией. Підтримуючи гарну оксигенації крові, штучна вентиляція легенів допомагає організму справитися з операційною травмою. При ряді оперативних втручань на органах грудної клітки (легенів, стравоході) використовують роздільну інтубацію бронхів, що дозволяє під час операції вимикати одну легеню з вентиляції для полегшення роботи хірурга.

Така інтубація також попереджає затікання в здорове легке вмісту з оперованого. При оперативних втручаннях на гортані і дихальних шляхах з успіхом використовують чрескатетерную струминну високочастотну ШВЛ, яка полегшує огляд операційного поля і дозволяє підтримувати адекватний газообмін при розкритої трахеї і бронхах. З огляду на, що в умовах загальної анестезії і м'язової релаксації хворий не може реагувати на гіпоксію і гиповентиляцию, особливого значення набуває контроль за вмістом газів крові, зокрема постійний моніторинг показників парціального тиску кисню (РO2) і парціального тиску двоокису вуглецю (рСО2) черезшкірним шляхом з допомогою спеціальних датчиків. При проведенні загальної анестезії у виснажених, ослаблених хворих, особливо при наявності дихальної недостатності до операції, при вираженій гіповолемії, розвитку в процесі загальної анестезії будь-яких ускладнень, що сприяють виникненню гіпоксії (зниження артеріального тиску, зупинка серця тощо.), Показано продовження ШВЛ в протягом декількох годин після закінчення оперативного втручання. У разі клінічної смерті або агонії ШВЛ є обов'язковим компонентом реанімаційного посібники. Припиняти її можна тільки після повного відновлення свідомості і повноцінного самостійного дихання.

У комплексі інтенсивної терапії ШВЛ є найбільш потужним засобом боротьби з гострою дихальною недостатністю. Зазвичай її проводять через трубку, яку вводять в трахею через нижній носовий хід або трахеостому. Особливого значення набуває ретельний догляд за дихальними шляхами, їх повноцінне дренування. При набряку легенів, пневмонії, дистрес-синдром респіраторному дорослих показана штучна вентиляція легенів з ПДКВ іноді до 15 см вод. ст. и більше. Якщо гіпоксемія зберігається навіть при високому ПДКВ, показано одночасне застосування традиційної і струменевого високочастотної ШВЛ.

Допоміжну ШВЛ застосовують сеансами до 30-40 хв при лікуванні хворих з хронічною дихальною недостатністю. Її можна використовувати в амбулаторно-поліклінічних і навіть домашніх умовах після відповідного тренування хворого.

ШВЛ використовують у хворих, що знаходяться в коматозному стані (травма, операція на головному мозку), а також при периферичному поразку дихальних м'язів (полирадикулоневрит, травма спинного мозку, бічний аміотрофічний склероз). В останньому випадку ШВЛ доводиться проводити дуже довго - місяці і навіть роки, що вимагає особливо ретельного догляду за хворим. Широко використовують ШВЛ і при лікуванні хворих з травмою грудної клітини, післяпологовий еклампсією, різними отруєннями, порушеннями мозкового кровообігу, правець, ботулізм.

При проведенні екстреної ШВЛ простими методами досить спостереження за кольором шкіри і рухами грудної клітини хворого. Стінка грудної клітини повинна підніматися при кожному вдиху і опадати при кожному видиху. Якщо замість цього піднімається епігастральній ділянці, значить повітря, що вдихається надходить не в дихальні шляхи, а в стравохід і шлунок. Причиною найчастіше буває неправильне положення голови хворого.

При проведенні тривалої апаратної ШВЛ про її адекватності судять по ряду ознак. Якщо самостійне дихання хворого не придушене фармакологічно, одним з основних ознак є хороша адаптація хворого до респіратора. При ясній свідомості у пацієнта не повинно бути відчуття нестачі повітря, дискомфорту. Дихальні шуми в легенях повинні бути однаковими по обидва боки, шкіра має звичайну забарвлення, суха. Ознаками неадекватності ШВЛ є наростаюча тахікардія, тенденція до артеріальної гіпертензії, а при використанні штучної вентиляції з ПДКВ - до гіпотензії, що є ознакою зниження припливу крові до серця. Виключно важливим є контроль за рО2, рСО2 і кислотно-основним станом крові, рО2 в процесі ШВЛ слід підтримувати не нижче 80 мм рт. ст. У випадку тяжких розладів гемодинаміки (масивна крововтрата, травматичний або кардіогенний шок) бажано підвищення рО2 до 150 мм рт. ст. і вище. рСО2 слід підтримувати, змінюючи хвилинний обсяг і частоту дихання, на максимальному рівні, при якому настає повна адаптація хворого до респіратора (зазвичай 32-36 мм рт. ст.). У процесі тривалої ШВЛ не повинні наступати метаболічний ацидоз або метаболічний алкалоз. Перший найчастіше свідчить про порушення периферичного кровообігу і мікроциркуляції, другий - про гіпокаліємії і клітинної гіпогідратації.

При тривалій ШВЛ часто виникають трахеобронхіти, пневмонія; небезпечним ускладненням є пневмоторакс, т.к. в умовах ШВЛ повітря швидко накопичується в плевральній порожнині, стискаючи легке, а потім і зміщуючи середостіння. Під час ШВЛ можливо зісковзування інтубаційної трубки в один з бронхів (частіше в правий). Нерідко це трапляється при транспортуванні і переміщенні хворого.

В процесі ШВЛ в раздувной манжетке інтубаційної трубки може утворитися випинання, яке прикриває отвір трубки і перешкоджає проведенню ШВЛ. У дітей, особливо раннього віку, легко виникають ларингіти, набряк гортані і інші ускладнення, пов'язані з інтубацією. Тому їм рекомендується проводити інтубацію трахеї трубкою без раздувной манжети.

Дихальний обсяг і частоту дихання обирають відповідно до віку і масі тіла. У новонароджених встановлюють частоту дихання 30-40 і більше в 1 хв. При асфіксії новонароджених, аспірації меконію і порушеннях дихання, викликаних на дитячий церебральний параліч, поряд з традиційними простими і апаратними методами ШВЛ з успіхом використовують осциляційного високочастотну ШВЛ з частотою 600 і більше в 1 хв.

У військово-польових умовах, а також при наданні допомоги постраждалим при катастрофах мирного часу (пожежі, землетруси, аварії в шахтах, залізничні катастрофи, авіакатастрофи) проведення ШВЛ може бути ускладнене наявністю в атмосфері різного роду шкідливих домішок (токсичних газів і продуктів горіння, радіоактивних речовин, біологічних агентів і ін.). Той, хто подає допомогу, перебуваючи в протигазі, кисневій масці або захисному костюмі, не може вдатися до ШВЛ за способом з рота в рот або з рота в ніс. Навіть після винесення потерпілого із зони ураження використовувати ці способи небезпечно, т. К. Токсичні або біологічні агенти можуть вже знаходитися в його легенях і потрапити в дихальні шляхи рятувальника. Тому особливого значення набувають ручні апарати для ШВЛ - Саморасправляющіеся мішки і хутра. Всі вони, так само як і автоматичні респіратори, повинні бути забезпечені спеціальними фільтрами-дезактиватори для попередження потрапляння в дихальні шляхи хворого шкідливих домішок. Виняток становлять препарати для струменевого високочастотної ШВЛ, якщо вони мають автономне джерело стисненого газу і використовуються чрескатетерную шляхом (без інжекції навколишнього повітря).

Абсолютних протипоказань до ШВЛ немає; існують лише протипоказання до застосування різних методів і режимів ШВЛ, коли краще використовувати інші. Наприклад, при скруті венозного повернення протипоказані режими ШВЛ, ще більше порушують його, при травмі легкого можуть бути протипоказані методи ШВЛ за принципом вдування з переміжним високим позитивним тиском вдиху і т.п. Так само протипоказанням є наявність сторонніх предметів (дрібних або рідких) у верхніх відділах трахеї або бронхів.

ШВЛ - одне з найбільш ефективних і вивчених засобів інтенсивної терапії та реанімації. Але незважаючи на високу ефективність ШВЛ як самостійна міра є малоперспективною Комплекс респіраторної та іншої допоміжної і основний терапії створює фон, на якому максимально проявляються гідності ШВЛ і зводяться до мінімуму її недоліки і ускладнення.

література

1. Зільбер А.П., Штучна вентиляція легенів при гострій дихальній недостатності - М., Медицина, 1987

2. Гологорскій В.А. Дихальна недостатність - М., 1984

3. Неговский В.А. Основи реаніматології, - М., Медицина, 1975



Скачати 15.03 Kb.