Штучна вентиляція легенів






    Головна сторінка





Скачати 27.42 Kb.
Дата конвертації29.11.2017
Розмір27.42 Kb.
Типреферат

реферат

Тема: Штучна ВЕНТИЛЯЦІЯ ЛЕГЕНІВ


Управління функціями організму як основний принцип анестезіології та реаніматології знайшов найбільш яскраве втілення в ШВЛ. Пояснюється це, очевидно, тієї суворої спрямованістю і вражаючою ефективністю, з якими анестезіологи домагаються підтримки адекватного або поліпшення недостатнього газообміну.

Багато проблем медицини, що хвилюють нас сьогодні, сягають своїм корінням у сиву давнину. Історичні пам'ятки Стародавнього Єгипту дозволяють припускати, що вже тоді були відомі поліомієліт і, можливо, методи підтримки газообміну при цьому захворюванні. Відомі також випадки застосування ШВЛ в Середні століття. Г. Парацельс повідомив, що він роздував легені хворих в стані асфіксії за допомогою введеної через рот трубки, приєднаної до шкіряного мішка. У 1555 Г.А. Везалий використовував той же метод, щоб зберегти життя торакотомірованним собакам, у яких вивчали анатомію грудної клітини. У 1667 Г.Н. Гук застосував в експерименті хутра для забезпечення дихання собаки. В середині XVIII В.В. ТАРС повернув до життя чоловіка з допомогою дихання рот в рот.

При розробці методів знеболення спочатку проблема вентиляції легенів під час анестезії не приваблювала уваги. Вперше про спробу управління вентиляцією легенів у людини під час наркозу повідомили A. Guedel і D. Treweek (1934), які описали так зване ефірне апное. Автори поєднували глибокий ефірний наркоз, що викликав деяке пригнічення дихального центру, зі штучною гипервентиляцией. На тлі возникавшего при цьому гіпокапніческіе апное автори рекомендували проводити штучне дихання. У 1936 р RWaters запропонував називати цей метод "керованим диханням". Цей термін надовго увійшов в анестезиологическую практику і тільки в останні десятиліття був витіснений більш точним поняттям "штучна вентиляція легенів".

Інтерес до ШВЛ під час анестезії спочатку був обумовлений прагненням ліквідувати ті порушення газообміну, які неминуче виникали при хірургічному пневмоторакс. Потім ШВЛ отримує ще більше визнання у зв'язку з впровадженням в клінічну практику м'язовихрелаксантів. Нарешті, стало очевидним, що ШВЛ є потужним засобом профілактики і лікування ряду важких операційних і післяопераційних ускладнень. Одночасно все більш активне застосування ШВЛ з метою реанімації та інтенсивної терапії сприяло тому прогресу, досягнутому в цій галузі в наші дні.

Таким чином, в даний час чітко розрізняють дві сфери застосування ШВЛ - як компонента комбінованої анестезії та як один з найважливіших способів реанімації. Методи і техніка ШВЛ в загальному одні й ті ж незалежно від того, чим викликана необхідність заміни самостійного дихання штучним. Проте певні відмінності все ж існують. Ми розглянемо головним чином принципи ШВЛ стосовно потреби анестезії.

Методи ШВЛ можна поділити на чотири основних види:

1) вдування газу в дихальні шляхи з переміжним (позитивно-негативним, позитивно-нульовим і позитивно-позитивним) тиском. З певними застереженнями до цього виду можна віднести і високочастотну ШВЛ (ВЧ ШВЛ);

2) метод, при якому рух газу забезпечується коливаннями позитивного і негативного тиску навколо грудної клітини (кірасного метод);

3) метод, при якому джерелом переміщення газу служить рух внутрішніх органів і діафрагми при зміні положення тіла по вертикальній осі (гравітаційний метод);

4) рідко використовується метод електрофреніческого дихання, який, як показує сама назва, являє спробу відтворити природне дихання за рахунок скорочень діафрагми, що викликаються електричною стимуляцією диафрагмального нерва.

Методи ШВЛ, засновані на вдувании газу в дихальні шляхи, описують в літературі під різними найменуваннями, що створює термінологічну плутанину. Постараємося в них розібратися. Вентиляція з переміжним позитивно-позитивним тиском відома під назвами: CPPV - вентиляція з постійним позитивним тиском, СРАР постійне позитивний тиск в дихальних шляхах, СРРВ дихання з постійним позитивним тиском, PEEP (або ПДКВ) - позитивний тиск в кінці видиху. Вентиляція з постійним позитивним тиском (CPPV) має на увазі застосування позитивного тиску в кінці обох фаз дихального циклу як вдиху, так і видиху. Однак тиск аж ніяк не залишається постійним воно підвищується під час вдиху і знижується під час видиху, обсипаючи позитивним в кінці видиху. Іншими словами, OPPV і PEEP (ПДКВ) ідентичні поняття. Термін СРАР лише вказує, що в процесі вентиляції в дихальних путяхсохраняемся позитивний тиск Оскільки ніякої іншої інформації він не містить, егo використання навряд чи доцільно Нарешті, якщо хворий дихає спонтанно, але штучно створені умови, при яких як під час вдиху, так і при видиху підтримують позитивний тиск, таке дихання позначають як СРРВ.

Найбільш часто під час анестезії використовують ШВЛ з переміжним позитивно-нульовим тиском (IPPV, або ВППД), що можна визначити також як вентиляцію з нульовим (або атмосферних) тиском в кінці видиху В англомовній літературі цей метод іноді позначають ZEEP, де Z - перша буква слова zero - нуль.

Нарешті, вентиляцію з переміжним позитивно-негативним тиском (PNPV або ВППОД) можна розглядати і як вентиляцію з негативним тиском в кінці видиху (в літературі іноді позначається NEEP, в якій N - перша буква слова negativ - негативний).

Розуміння проблем фізіології і методики ШВЛ полегшить розгляд схеми дихального акту, яку зручно порівняти з тим, що відбувається при спонтанному диханні. Яка ж послідовність подій при ШВЛ? За рахунок стиснення дихального мішка або гармошки наркозного апарату або за допомогою респіратора в легені надходить довільний об'єм повітря (дихальний об'єм) під позитивним тиском, створеним на початку дихальних шляхів ( "тиск у роті"), яке повинно подолати еластичне опір тканин грудної клітки і легень , нееластіческое опір цих тканин і опір руху повітря через трахеобронхиальное дерево. У міру розтягування легенів, викликаний надходять повітрям, тиск в альвеолах стає вище атмосферного на величину, яка відображатиме залежність між довільно введеним обсягом та наданих опором (ця залежність характеризується спеціальним поняттям "піддатливість"). Частина введеного об'єму повітря заповнює мертве простір, інша частина досягає альвеол (альвеолярний об'єм), де змішується з альвеолярним повітрям (функціональна залишкова ємність). Різниця парціальних тисків газів між альвеолами і кров'ю легеневих капілярів сприяє газообміну шляхом дифузії. Після припинення стискання мішка або надходження газу з респіратора "тиск у роті" знижується до деякої позитивної величини (при ПДКВ), падає до атмосферного (при ВППД) або стає негативним (при ВППОД). Під впливом еластичних сил грудної клітини та легенів, а при ВППОД також внаслідок негативного тиску останні спадаються і дихальний обсяг газу надходить назовні.

Зіставлення різних фаз дихального циклу при природному і штучному диханні виявляє ряд принципових відмінностей, які заслуговують на обговорення.

Основні відмінності між спонтанним диханням і штучною вентиляцією легень

Перш за все, абсолютно очевидні різні джерела рухається сили. Ця обставина має далекосяжні наслідки. При спонтанному диханні обсяг вентиляції, адекватний потребам газообміну, встановлюється тонким механізмом регуляції, закладеним в дихальному центрі, який відповідно до запитів організму спрямовує діяльність дихальних м'язів. Мета цієї діяльності - підтримка газового гомеостазу, тобто необхідного і нормального рівня кисню і вуглекислого газу в крові.

На відміну від цього ШВЛ передбачає зовнішній контроль за обсягом вентиляції і в кінцевому рахунку за газообменом з боку анестезіолога, який повинен, образно кажучи, стати "штучним дихальним центром" хворого. В цьому криється джерело серйозних труднощів, на подолання яких і спрямований раціональний вибір методики ШВЛ. В умовах анестезії на дихання, крім газообміну, покладається ще одне завдання - насичення мпгяішмя і пктоленіе на нього анестегіка Цілком зрозуміло, що, здійснюючи ШВЛ, анестезіолог повинен пам'ятати про цю обставину і знати залежність між обсягом вентиляції і надходженням або виділенням наркотизирующихся речовин.

Слід також мати на увазі, що анестетики і інші фармакологічні та технічні засоби, що застосовуються в процесі анестезії, можуть істотно впливати на такі фізіологічні чинники, як мертвий простір, податливість і опір дихальних шляхів, що в свою чергу відбивається на параметрах ШВЛ.

Однак перерахованими факторами аж ніяк не вичерпуються відмінності між спонтанною вентиляцією і ШВЛ під час анестезії. Інше джерело рушійної сили при ШВЛ визначає ще одне і, мабуть, головна відмінність - величину і спрямованість зрушень тиску, що грає велику роль у виникненні небажаних ефектів, які супроводжують заміну спонтанного дихання штучним.

Як при природній, так і при штучної вентиляції легенів надходження повітря (або наркотичної суміші) в легені і виділення його з легких обумовлені різницею тисків. У звичайних умовах дихальні м'язи збільшують розмір грудної клітини, тиск в легенях зменшується і в них надходить певний обсяг повітря. Виникає різниця тисків зазвичай невелика і досягає 0,1-0,2 кПа (1-2 см вод. Ст.). Оскільки тиск "в роті" дорівнює атмосферному, альвеолярне тиск стає нижче атмосферного на зазначену величину. Після того як вдих закінчується, тиск в альвеолах знову підвищується до атмосферного. Під час видиху тиск в альвеолах знову змінюється: воно перевищує атмосферний на кілька сантиметрів водяного стовпа і знову знижується до атмосферного в кінці видиху.

Принципово інші умови створюються при ШВЛ, зокрема при ВППД. Під час вдиху, коли в легені надходить, припустимо, 800 мл газу, при податливості, що дорівнює 0,5 л / кПа (0,05 л / см вод. Ст.), Альвеолярне тиск складе 1,6 до Па (16 см вод . ст.). До кінця видиху воно знизиться до атмосферного.

Різниця між двома типами вентиляції закономірно відбивається і на зрушеннях внутриплеврального тиску. При спонтанному диханні внутрішньоплеврально тиск, рівне в кінці видиху -0,5 кПа (-5 см вод. Ст.), До кінця вдиху знижується до -1 кПа (- 10 см) і знову підвищується до -0,5 кПа (-5 см вод. ст.) під час видиху. В процесі ШВЛ (при тих же умовах) вну-тріплевральное тиск зростає під час вдиху від -0,5 до +0,3 кПа (від -5 до +3 см вод. Ст.), Знижуючись до -0,5 кПа ( -5 см вод. ст.) до кінця видиху.

Отже, в умовах спонтанної вентиляції і альвеолярне, і внутрішньоплеврально тиск під час вдиху найменше, а під час видиху найбільше. ШВЛ характеризується зворотним співвідношенням. Ця обставина створює передумови для прояву побічних і шкідливих ефектів ШВЛ.

У звичайних умовах дихальні руху і відповідні коливання тиску в грудній клітці служать додатковим механізмом, що сприяє притоку крові до серця і забезпечує необхідний серцевий викид (так звана дихальна помпа). Зміни величини і спрямованості зрушень тиску під час ШВЛ в більшій чи меншій мірі виводять цей механізм з ладу, що й обумовлює небажаний циркулярний ефект.

Розглянуті нами факти свідчать про те, що спонтанне дихання виконує дві основні функції: забезпечення газообміну і роль "дихальної помпи", або допоміжного механізму кровообігу В умовах ШВЛ зберігається функція підтримки газообміну, яка при проведенні анестезії одночасно забезпечує насичення організму анестетиком і його виведення. Зате повністю випадає надзвичайно важлива функція присмоктуються дії грудної клітини. Більш того, в певних умовах ШВЛ здатна перешкоджати нормальному механізму кровообігу.

негативні ефекти

Основним побічним ефектом ШВЛ є її негативний вплив на кровообіг, яке можна віднести до числа майже неминучих недоліків методу.Інше джерело рушійної сили і пов'язані з цим зміни механіки процесу вентиляції служать причиною перекручення зрушень внутрішньогрудинного тиску якщо в умовах спонтанної вентиляції какальвеолярное, так і внутрішньоплеврально тиск під час вдиху найменше, а під час видиху найбільше, то ШВЛ характеризується зворотним співвідношенням. Більш того, збільшення тиску під час вдиху набагато перевищує величину, яка має місце при спонтанному диханні під час видиху. В результаті при ШВЛ значно підвищується середнє внутрішньо грудний тиск. Саме ця обставина створює передумови для появи побічних шкідливих ефектів ШВЛ.

Ми вже відзначали, що в звичайних умовах дихальні руху і відповідні коливання тиску в грудній клітці служать додатковим важливим механізмом, що сприяє притоку крові до серця і забезпечує достаючний серцевий викид. Йдеться про присмоктуються ефекту грудної клітини, що розвивається під час вдиху внаслідок чого збільшується перепад (градієнт) тиску між периферійними і великими грудними венами і полегшується приплив крові до серця. Підвищення тиску під час вдиху при ШВЛ заважає присмоктуванню крові в великі вени. Більш того, збільшення внутригрудного тиску тепер уже перешкоджає венозному поверненню з усіма витікаючими з цього наслідками.

Перш за все, підвищується ЦВТ. Градієнт тиску між периферійними і великими венами зменшується, венозний повернення, а слідом за ним серцевий викид і артеріальний тиск знижуються. Цьому сприяє ефект м'язовихрелаксантів, що вимикають скелетні м'язи, скорочення якої в звичайних умовах служать "периферичних серцем". Зазначені зрушення швидко компенсуються рефлекторним підвищенням тонусу периферичних вен (а можливо, і дрібних артерій, так як периферичний опір зростає), градієнт венозного тиску збільшується, що сприяє відновленню нормальної величини серцевого викиду і артеріального тиску.

В описаному процесі компенсації істотне значення набувають нормальний об'єм циркулюючої крові (ОЦК), збереження здатності серцево-судинної системи до пристосувальним реакцій і т.д. Наприклад, виражена гіповолемія сама по собі викликає інтенсивну вазоконстрикцію, і подальша компенсація вже неможлива. Гіповолемія особливо небезпечна при застосуванні ПДКВ, небезпечний вплив якого на кровообіг ще більш виражено. Настільки ж очевидною є можливість ускладнень на тлі важкої серцево-судинної недостатності.

Підвищення внутригрудного тиску безпосередньо впливає також на серце, яке певною мірою стискається роздувати легкими. Остання обставина дозволяє навіть говорити про "функціональної тампонадісерця" в умовах ШВЛ. При цьому знижується наповнення серця, а отже, і серцевий викид.

Легеневий кровотік - третій об'єкт впливу підвищеного внутригрудного тиску. Тиск в легеневих капілярах в нормі досягає 1,3 кПа (13 см вод. Ст.). При вираженому підвищенні альвеолярного тиску легеневі капіляри частково або повністю стискаються, в результаті чого: 1) це зменшує кількість крові в легенях, переміщаючи її на периферію, і є одним з механізмів підвищення венозного тиску; 2) створюється надмірне навантаження на правий шлуночок, що в умовах серцевої патології здатне викликати правожелудочковую недостатність.

Розглянуті шляхи порушення кровообігу під впливом ШВЛ грають велику роль при інтактною грудній клітці. Положення міняється в умовах торакотомии. Коли грудна клітка відкрита, підвищення тиску більш не впливає на венозний повернення. Тампонада серця також неможлива. Зберігається тільки вплив на легеневий кровотік, небажані наслідки якого все ж мають певне значення.

Таким чином, відмінності механіки ШВЛ від спонтанного дихання не проходять безслідно для хворого. Разом з тим більшість хворих здатні компенсувати ці зміни, і клінічно у них не виявляють жодних патологічних зрушень. Тільки у хворих з попередніми розладами кровообігу тієї чи іншої етіології, коли пристосувальні можливості знижені, ШВЛ може бути причиною ускладнень.

Оскільки погіршення умов кровообігу є невід'ємною рисою ШВЛ, необхідно шукати шляхи послаблення цього впливу. Розроблені в даний час правила дозволяють в значній мірі послабити інтенсивність патологічних зрушень. Принципову основу цих правил становить розуміння того факту, що головною причиною розладу кровообігу служить підвищення внутригрудного тиску.

Основні правила зводяться до наступного:

1) позитивний тиск на вдиху годі було підтримувати довше, ніж необхідно для ефективного газообміну;

2) вдих повинен бути коротше видиху, а при ручному ШВЛ - видиху і паузи після нього (оптимальне співвідношення 1: 2);

3) легкі слід роздувати, створюючи швидкий газотоком, для чого треба стискати мішок досить енергійно і одночасно по можливості більш плавно;

4) опір диханню повинно бути низьким, що забезпечується стрімким падінням тиску під час видиху, при ручному вентиляції - підтриманням мішка в полураздутом стані, а також туалетом дихальних шляхів, застосуванням бронходилататорів;

5) "мертвий простір" має бути зведено до мінімуму.

Інші небажані ефекти ШВЛ. Той факт, що вибір параметрів ШВЛ має орієнтовний характер і не ґрунтується на зворотному зв'язку з потребами організму, передбачає можливість деяких порушень (на жаль, серійне виробництво створених в нашій країні апаратів РОА-1 і РОА-2, автоматично встановлювали необхідний для підтримки нормокапніі обсяг вентиляції, не було розпочато). Невірно заданий обсяг вентиляції неминуче призводить до зрушень газообміну, в основі яких лежить гіпо або гіпервентиляція.

Не може викликати заперечень твердження, що будь-яка ступінь гіповентиляції шкідлива для хворого. Навіть за умови збагачення вдихається суміші киснем, що попереджає гіпоксію, гіповентиляція призводить до гіперкапнії і дихального ацидозу з усіма витікаючими з цього наслідками.

Які клінічне значення і шкідливі наслідки гіпервентиляції, в результаті якої виникає гипокапния? Під час бурхливих дискусій захисників і противників гіпервентиляції кожна сторона висувала переконливі аргументи, самим незаперечним з яких є твердження, що маніпуляції анестезіолога повинні бути спрямовані на нормалізацію функцій, а не на явне їх порушення (особливо якщо воно супроводжується такими явищами, як зрушення вліво кривої дисоціації оксигемоглобина і звуження судин головного мозку). Ця теза дійсно незаперечний: оптимальними умовами газообміну є нормовентіляціі і як її наслідок нормокапнія. Однак в повсякденній практиці точна нормовентіляціі є бажаним, але важко досяжним ідеалом як при ручному, так і при апаратної ШВЛ. Якщо визнати реальність цього факту, то неминучий висновок, що з двох зол вибирають найменше, чим є легка гіпервентиляція, при якій pcо, артеріальної крові підтримується близько 4 кПа (30 мм рг. Ст.). Розглянуті нами правила вибору обсягу вентиляції забезпечують таку можливість, а що виникає при цьому невелика гіпокапнія практично нешкідлива для хворого.

В якості одного з шляхів оптимізації ШВЛ і попередження небажаного впливу її на кровообіг була запропонована вентиляція з ВППОД. Фаза негативного тиску, знижуючи середній тиск в грудній клітці, дійсно може поліпшити умови гемодинаміки. Однак це положення втрачає значення при операціях на відкритому грудній клітці. Крім того, ВППОД, крім переваг, має істотні недоліки.

У хворих емфіземою або бронхіальною астмою видих утруднений. Здавалося б, є прямі показання до використання фази негативного явища у хворих цієї групи. Однак у них в результаті патологічного процесу стінки дрібних бронхів можуть бути стоншені. Негативна фаза збільшує перепад тиску між альвеолами і ротом. При перевищенні певного рівня різниці тисків включається механізм, який отримав назву "клапан-відсікач" (chack-valve в англомовній літературі): витончення стінки бронхів спадаються і затримують частину видихається в альвеолах (повітряна пастка). Той же механізм має місце у емфізематозних хворих під час форсованого видиху Ця особливість ставить під сумнів користь застосування ВППОД у осіб, які страждають хронічними легеневими захворюваннями. Якщо до цього додати, що негативний тиск здатне приводити до експіраторние закриття дихальних шляхів навіть у здорових осіб, то слід визнати, що без особливих показань застосування ВППОД недоцільно.

До числа небажаних ефектів ШВЛ слід віднести також баротравму, можливість якої зростає при застосуванні ПДКВ, особливо за відсутності належного контролю за величиною надлишкового тиску.

Нарешті, можна згадати зниження сечовиділення, обумовлене ШВЛ. Цей ефект тривалої ШВЛ опосередковується через антидіуретичний гормон. Однак немає чітко задокументованих даних, які свідчили б про подібне значенні щодо короткочасного (кілька годин) періоду ШВЛ під час анестезії. Неможливо також відрізнити антидиуретический ефект ШВЛ від затримки сечовиділення, викликаної іншими причинами, під час і в найближчі години після операції.

Деякі клінічні проблеми штучної вентиляції легенів

До сих пір ми обговорювали головним чином методику проведення ШВЛ, припускаючи, що показання до неї вже встановлені. Зупинимося коротко на цих свідченнях, які можна поділити на абсолютні і відносні.

До абсолютних показань до ШВЛ під час анестезії слід віднести:

1) будь-які операції, що здійснюються в умовах анестезії із застосуванням міорелаксантів;

2) великі і тривалі операції на органах черевної порожнини і грудної клітки,

3) оперативні втручання у хворих, що знаходяться в критичному стані;

4) операції у хворих з ожирінням.

Відносні показання:

1) внеполостних операції, тривалість більше 1,5 ч;

2) невеликі оперативні втручання у хворих, які страждають супутніми захворюваннями і метаболічними порушеннями (хронічні захворювання легенів і серця, порушення КОС і водно-електролітного балансу та ін.)

Міорелаксанти вперше почали використовувати в клініці тільки з метою отримання м'язового розслаблення. М'язова релаксація полегшила роботу хірургів і дозволила підтримувати анестезію на поверхневому рівні. Надалі було встановлено, що можливе при цьому виключення самостійного дихання і заміна його ШВЛ покращують протягом анестезії та операції, допомагаючи хворому перенести втручання. Відповідно до цих двох етапах застосування міорелаксантів змінився і погляд на доцільний характер дихання під час анестезії.

Спочатку здавалося достатнім вводити невеликі дози міорелаксантів і зберігати спонтанне дихання хворого, яке уявлялося цілком адекватним. Однак просте міркування показує хибність такого підходу. Черевні м'язи, розслабляються під час операції, иннервируются тими ж нервами, коюрие забезпечують функцію нижніх міжреберних м'язів. Отже, при розслабленні черевної стінки ці м'язи також вимикаються, що неминуче і досить скоро призводить до гіповентиляції з усіма негативними наслідками. Така послідовність подій є не умоглядним побудовою, а фактом, підтвердженим експериментально. З цією слід одне з основних умов застосування міорелаксантів - обов'язкова допомога подиху хворого. Принципово невірно застосування їх навіть в невеликих дозах без підтримки необхідної вентиляції в надії на самостійне дихання хворого. В даний час ця точка зору загальноприйнята і будь-які посилання на адекватність спонтанного дихання хворого помилкові.

Таку ж еволюцію зазнав питання: як допомагати диханню хворого? Іншими словами, що доцільніше - допоміжна або повна ШВЛ? Якщо по-перше порах відома хвороба великих доз міорелаксантів і їх побічного ефекту приводила до відстоювання допоміжного дихання, то зараз це питання втратило свою гостроту і під час анестезії з використанням релаксантів більшість анестезіологів вдаються тільки до ШВЛ.Применшує це начение допоміжної ШВЛ? Ні в якому разі. Досить сказати, що в кінці операції, коли більш немає потреби у введенні релаксантів, а їх залишкове післядія триває, очевидна необхідність застосування допоміжної ШВЛ до повного відновлення самостійного дихання хворого. Допоміжна ШВЛ допустима також при короткочасних маніпуляціях, які потребують застосування міорелаксантів.

Крім традиційної ШВЛ, під час анестезії можуть бути використані і інші її різновиди. Так, в кінці великих і тривалих операцій може виявитися корисним проведення ШВЛ в режимі ПДКВ. Це сприяє виправленню спали альвеол, запобігання утворенню дрібних ателектазів, поліпшенню післяопераційного перебігу. В кінці торакальних операцій для розправлення легень вдаються до їх роздування під підвищеним тиском і инспираторной паузі.

Як в нашій країні, так і за кордоном останнім часом в легеневої хірургії знайшла застосування ВЧ ШВЛ. Перший досвід її використання показав, що при таких операціях, як лобектомія, пульмонектомія і особливо резекція трахеї і бронхів з їх пластикою, ВЧ ШВЛ дозволяє забезпечити задовільний газообмін за умови практично повного знерухомлення легкого, полегшуючи роботу хірурга.

Необхідно розглянути також залежність якості газообміну під час ШВЛ від застосовуваного контуру дихання. Увага до цього питання обумовлена ​​тим, що сама по собі ШВЛ може і не забезпечити нормальний газообмін, якщо не будуть дотримані певні правила роботи з наркозно-дихальною апаратурою.

При роботі по закритому контуру система хворий-апарат ізольована від навколишнього середовища, тому весь вироблений організмом вуглекислий газ повинен бути поглинений абсорбентом. В іншому випадку (на практиці в зв'язку з використанням непридатного або старого поглинача це буває часто) вуглекислий газ накопичується в системі, що веде до гіперкапнії і дихального ацидозу навіть при значній гіпервентиляції.

В умовах напівзакритого контуру функція видалення вуглекислого газу з системи розділяється. Частина його поглинається абсорбентом, а частина з надлишком газів видаляється назовні через запобіжний клапан. Якщо подача свіжого газу через ротаметри невелика, (1-2 л / хв), а абсорбція через погану якість поглинача недостатня, то також можливі накопичення вуглекислого газa в системі і гіперкапнія. Разом з тим збільшення надходження свіжого газу до обсягу, що наближається до хвилинної вентиляції, повністю попереджає затримку вуглекислоти.

У напіввідкритій системі вуглекислий газ разом з повітрям, що видихається скидається назовні. Однією з умов проведення ШВЛ напіввідкритим контуром є надходження свіжого газу в кількості, що дорівнює або більшому МОД, що забезпечує надійну елімінацію вуглекислого газу.

Концентрація кисню в дихальному мішку також залежить від надходження свіжою газу. У закритій і напівзакритої системі концентрації кисню нижче, ніж в газах, що подаються через ротаметри. Для того, щоб концентрація кисню у вдихається суміші дорівнювала показнику ротаметра, приплив свіжого газу повинен бути у всякому разі не менше МОД. При напіввідкритій системі концентрація кисню дорівнює його частці, про яку йдеться ротаметрами. Природно, що в таких умовах подача свіжого газу повинна бути не нижче величини МОД.

Таким чином, прихильники ручної ШВЛ вказують на більш близький контакт анестезіолога з хворим, тонке тактильне відчуття опору легких, можливість більш швидко помітити будь-які ускладнення. Разом з тим тривала ручна ШВЛ стомлює анестезіолога, притупляє його увагу. З цієї точки зору, надійна в заданому режимі робота апарату ШВЛ представляється кращою. Апаратна ШВЛ дозволяє більш точно дотримуватися параметри ШВЛ, звільняючи руки анестезіолога для виконання досліджень і лікувальних заходів. Нам здається, що вирішення питання про переваги ручної або апаратної ШВЛ можна визнати альтернативним. Анестезіолог повинен володіти і тим, і іншим методом, розуміючи сильні і слабкі сторони кожного.


СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Бурлаков Р.І., Гальперін Ю.Ш., Юревич В.М. Штучна вентиляція легенів - М • Медицина, 1986

Гологорскій В.А. Дихальна система та загальна анестезія // Керівництво по анестезіології / Под ред Т М Дарбіняна - М Медицина, 1973 - С 75 -98

Зільбер А П Клінічна фізіологія в анестезіології та реаніматології - М Медицина, 1984

Міхельсон В А, Жданов Г Г, Юревич В М і ін Штучна вентиляція легенів у педіатрії - Ростов н / Д, 1980



Скачати 27.42 Kb.