Штучна підтримка організму






    Головна сторінка





Скачати 24.45 Kb.
Дата конвертації01.12.2017
Розмір24.45 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії

Зав. кафедрою д.м.н., _______________

реферат

на тему:

Штучна підтримка організму

Виконала: студентка V курсу ________

Перевірив: к.м.н., доцент _____________

Пенза

2008

план

1. Методи переходу на самостійне дихання

2. Ускладнення штучної вентиляції легенів

3. Штучне кровообіг

література


1. Методи переходу на самостійне дихання

Переклад на самостійне дихання після тривалої механічної вентиляції може бути складною і неприємною завданням для хворого і лікуючого персоналу. Причому в даному контексті під перекладом на самостійне дихання розуміється процес поступового зменшення рівня респіраторної підтримки за допомогою режимів допоміжної вентиляції. Процес відлучення може бути відносно простий (вихід з анестезії, передозування опіоїдів, напад бронхіальної астми) або вкрай складний (хворі з РДСВ).

Переклад на самостійне дихання може займати до 40% загального часу перебування хворих на ШВЛ, тому роль правильної тактики проведення цього етапу не викликає сумнівів. Найважливіша мета респіраторної терапії - якомога більш раннє припинення респіраторної підтримки. Уповільнений переклад на самостійне дихання піддає хворого на невиправданий ризик розвитку назокоміальной інфекції та баротравми, травми дихальних шляхів, вимагає використання седативних препаратів, збільшує вартість лікування. У той же час передчасне припинення ШВЛ має ще більш серйозні наслідки: усунення захисту дихальних шляхів від аспірації, гіпоксемія, порушення центральної гемодинаміки, перевантаження і втому дихальної мускулатури, прогресування дихальної недостатності.

Процес відлучення є психологічним стресом для хворих. Багато з тих, хто піддається цьому випробуванню, мають обмежений респіраторний резерв. Тому один з важливих принципів при будь-якої стратегії відлучення - ніколи не доводити хворого до перевтоми.

Перед початком процесу відлучення від респіратора має бути оцінений загальний стан хворого. Будь-які виявлені відхилення гомеостатичних показників по можливості повинні бути зведені до прийнятних значень. Фактори, які слід оцінювати в цій ситуації, представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Фактори, що ускладнюють переклад на самостійне дихання

Порушення кислотно-лужної рівноваги (особливо метаболічний алкалоз)

анемія

аритмії

недолік харчування

лихоманка

Водний баланс

гіперглікемія

інфекція

втрата білків

гемодинамическая нестабільність

Ниркова недостатність

сепсис

шок

кома

Причина, що викликала початок ШВЛ, повинна бути усунена або, по крайней мере, вирішуватися. Зазвичай процес перекладу на самостійне дихання ініціюється при виконанні наступних критеріїв (як мінімум):

- стабілізації по основному захворюванню,

- РВ 2 / FiO 2> 200,

- ПДКВ <10 см Н 2 О,

- надійний нейрореспіраторний драйв,

- стабільні показники гемодинаміки при мінімальних дозах інотропов і вазопрессоров.

Якщо в процесі перекладу розвивається втома дихальної мускулатури, необхідно оцінити значимість всіх факторів, які можуть привести до цього стану. Збільшення навантаження нерідко пов'язане з підвищенням опору дихальних шляхів, зниженням розтяжності легких, а також у зв'язку з великою витратою енергії при десинхронизации дихання хворого з апаратом ШВЛ. Функція дихальних м'язів може бути також знижена внаслідок хвороби, бездіяльності, використання релаксантів і глюкокортикоїдів, недостатнього харчування, гіпоксії і порушення електролітного балансу.

Втома дихальної мускулатури клінічно проявляється тахіпное, парадоксальним диханням і, нарешті, збільшенням СО 2. Оскільки максимальне инспираторное тиск (МІП) є хорошим індикатором функціональних можливостей дихальної мускулатури, зниження МІП може вказувати на стомлення дихальних м'язів. Щоб його уникнути, м'язам необхідно доставити відповідну кількість О2 і поживних інгредієнтів. Це вимагає як адекватної тканинної перфузії (серцевий викид), так і змісту достатнього О2 (SaO 2) в артеріальній крові. При неадекватній калорійної підтримки, слабкість дихальної мускулатури може бути пов'язана з катаболизмом протеїну дихальних м'язів.

Якщо розвинулася втома, дихальної мускулатури необхідно дати відпочити. Для цього може знадобитися до 24 год і більше. Відпочинок дихальної мускулатури зазвичай забезпечується за допомогою режимів АssistСMV або SIMV з частотою, достатньою для усунення необхідності спонтанного дихання. Якщо втома дихальної мускулатури розвивається внаслідок надмірного навантаження, це навантаження повинна бути зменшена до чергової спроби перекладу на спонтанне дихання.

Продуктивність дихальної мускулатури можна поліпшити шляхом тренувань як на силу, так і на витривалість. Низький дихальний обсяг стимулює тренування сили шляхом розвитку збільшених сакромер. Робота, при якій поєднуються низька напруга і великий дихальний обсяг, стимулює розвиток витривалості шляхом збільшення щільності мітохондрій. Спонтанне дихання в режимі SIMV сприяє підтримці м'язової сили дихальної мускулатури, дихання в режимі РS -тренування витривалості.

При оцінці адекватності легеневої функції звертають увагу на механічні та нейром'язові можливості дихальної системи, а також здатність легких до адекватної оксигенації артеріальної крові (невідповідність вентиляції і перфузії, порушення дифузії або розвиток шунта). Деякі з параметрів, які можуть допомогти оцінити можливість відлучення від респіратора, представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Фізіологічні параметри, які використовуються для оцінки можливості відлучення від респіратора

Тести для оцінки механіки дихання і можливостей нейром'язового апарату:
- максимальне инспираторное тиск > - 20 см Н 2 О
- життєва ємкість легень <15 мл / кг
- FEV 1 > 10 мл / кг
- хвилинна вентиляція <10 л / хв
- частота самостійного дихання <30 в хв
- легенево-торакальний комплайнс > 30 мл / см Н 2 О
- максимальна довільна вентиляція в два рази більше, ніж МОД у спокої
- спонтанний V T > 5 мл / кг
Показники газообміну:
- РаО2 при FiO 2 <0,40 > 60 mm Hg
- РаО2 / FiO 2 > 200
- РаО2 / Р А O 2 > 0,20
- V D / V T <0,60
- Q S / Q T <0,15

Судячи з представленими критеріями, спонтанний дихальний обсяг, по крайней мере, не менш 5 мл / кг, з частотою дихання менше 30 разів на хвилину вважається прийнятним для відлучення від апарату ШВЛ. Хворі, яким потрібна вентиляція більш ніж 10 л / хв, забезпечити таку вентиляцію без втоми дихальних м'язів не можуть. Одним з критеріїв успіху перекладу на самостійне дихання є значення инспираторного індексу. Цей індекс вираховується шляхом ділення частоти дихання на дихальний обсяг в літрах. Швидке підвищення значення індексу> 100 після перекладу на самостійне дихання свідчить про сумнівне успіху. При значенні індексу менше 100 ймовірність вдалого перекладу на спонтанне дихання висока.

Максимальна инспираторное тиск більше 20 см Н 2 О передбачає адекватну м'язову силу. Однак якщо хворий має високий імпеданс (великий опір і низький комплайнс), цей тиск може бути недостатнім, щоб запобігти м'язове перевтома.

Життєва ємність легенів є більш прийнятним індикатором респіраторного резерву, ніж дихальний обсяг. Особливо цей показник інформативний у хворих з нейром'язової патологією (міастенія або хвороба Гійена-Барре). Життєва ємність повинна бути більше 15 мл / кг, щоб хворий міг зробити глибокий вдих для розправлення ателектазів і забезпечити ефективний кашель.

Обсяг форсованого видиху за 1 с (FEV 1) у хворих з ХОЗЛ - вельми корисний показник можливості їх перекладу на самостійне дихання. Життєва ємність у них може бути нормальною при повільному видиху. Однак при швидкому видиху іноді розвивається колапс воздухопроводящих шляхів (ефект експіраторного закриття дихальних шляхів). При FEV 1 більше 10 мл / кг успішне відлучення від механічної вентиляції є більш імовірним. У інтубірованних хворих цей показник оцінити важко, так як на нього впливає опір ендотрахеальної трубки.

Максимальна довільна вентиляція хоча і критикується за залежність від зусилля і бажання хворого, цей тест досить об'єктивно характеризує його вентиляційний резерв. Як правило, хворі можуть бути відлучені від респіратора, якщо спонтанна вентиляція в спокої менше 10 л / хв, і хворий може її подвоїти (MVV).

Альвеоло-артеріальна різниця менше 300 мм рт. ст. або більше 300 мм рт. ст. при 100% кисні свідчить про достатність легеневої оксигенації, щоб приступити до відлучення від апарату ШВЛ. Якщо РаО2 складає 60 мм рт ст. при FiO 2 <0,4, оксигенація у хворого вважається задовільною. У післяопераційних хворих здатність підтримати артеріальну сатурацию гемоглобіну більше 90% при диханні кімнатним повітрям або в режимі СРАР з тиском менше 5 см Н 2 О також є маркером для проведення успішної екстубаціі.

Виражений інтрапульмональний шунт порушує процес оксигенації крові. Якщо він більше 20%, то відлученням займатися не слід. Частими причинами шунтування у хворих, яким проводиться ШВЛ, є затримка секрету, бронхиолоспазм, набряк легенів, пневмонія. Ці стани можуть коригуватися шляхом аспірації, використання бронходилятаторов, фізіотерапії і постурального дренування, застосуванням діуретиків та антибіотиків.

При ініціюванні відлучення хворого від респіратора V D / V T має бути менше 0,55. Іноді корисно виміряти продукцію СО 2 і споживання О2, щоб оцінити можливість припинення ШВЛ. Збільшення цих показників має на увазі гіперметаболізм, що вимагає підвищення вентиляції.

Методи перекладу хворих на самостійне дихання. Для відлучення від апарату може бути використаний один або комбінація декількох методів: IMV, SIMV і PSV. Багато клініцисти вважають за краще використовувати PSV в комбінації з SIMV. Багато в чому вибір методу припинення респіраторної підтримки залежить від персональних пристрастей і традицій медичного колективу.

Психологічна підготовка є важливою і повинна бути проведена до від'єднання хворого від респіратора.Перед кожним сеансом тренування і оцінки можливості відлучення лікар повинен пояснити весь цей процес пацієнту. Хворий повинен бути впевнений, що за ним буде забезпечено постійний контроль і при необхідності відновлений колишній рівень респіраторної підтримки. Необхідно часте підбадьорення, оскільки вдале відлучення від штучної вентиляції багато в чому залежить від бажання і зусиль хворого. Психологічна підтримка особливо важлива в разі проведення тривалої ШВЛ. Під час процедури переходу на спонтанне дихання можливе повернення на більш високий рівень респіраторної підтримки, тому хворий і персонал повинні бути психологічно готові до цього. Не слід доводити тренування самостійного дихання до перевтоми дихальної мускулатури, необхідно забезпечувати періоди повноцінного відпочинку.

У таблиці 3 представлені показники і їх значення, при яких необхідно переривати процес перекладу на спонтанне дихання.

Таблиця 3

Ознаки необхідності переривання процесу перекладу на спонтанне дихання

показник значення

Артеріальний тиск

Пульс

частота дихання

дихальний обсяг

Ставлення частоти дихання до дихального обсягу (л)

патерн дихання

РаО2

РаСО2

рН

SpO2

ЕКГ

зміна> 20 мм рт ст систолічного або 10 мм рт.ст. діастолічного

збільшення> 20 разів за хвилину

збільшення на 10 в хв або> 30 за хв

<250 мл

> 100

дискоординація дихальних рухів вказує на стомлення дихальних м'язів

<60 м рт.ст.

збільшення більш ніж 10 мм рт. ст

зменшення на 0,1

<90%

значних змін (екстрасистолія, депресія сегмента ST)

Відлучення від ШВЛ з використанням SIMV режиму. Використання SIMV включає зменшення кількості апаратних вдихів, в той же час дозволяючи хворому нарощувати активність самостійного дихання. Якщо пацієнт показує ознаки втоми, необхідно збільшити кількість примусових вдихів. У початковому періоді взагалі можливе повернення до повної апаратної підтримки для забезпечення повноцінного відпочинку.

Перевагою цього способу є його зручність. Просте зміна апаратної частоти дихання збільшує або зменшує навантаження на хворого. При цьому гарантується безпека, оскільки використовується якийсь мінімум апаратного дихання. На деяких вентиляторах, крім того, є ще запасний режим (back-up). Поступово знижуючи частоту апаратних вдихів, можна визначити оптимальний для хворого рівень РСО 2.

Відлучення від респіратора за допомогою вентиляції з підтримкою тиском. Застосування цього режиму можливе в двох варіантах. Один з них передбачає вибір такого рівня тиску підтримки, який забезпечує цільової дихальний обсяг і частоту дихання. Потім здійснюється його покрокове зменшення. Другий підхід складається з використання комбінації SIMV і PSV. При цьому хворий тренує самостійне дихання шляхом зменшення апаратних вдихів, а низький рівень тиску PSV полегшує роботу дихання, пов'язану з подоланням опору ендотрахеальної трубки і дихального контура. Комбінація SIMV і PSV краще забезпечує тренування витривалості, ніж кожен з цих режимів окремо. Крім того, вона дозволяє більш різноманітно підходити до розробки програми перекладу на самостійне дихання, починаючи або з зменшення кількості примусових вдихів, або, навпаки, зі зниження тиску підтримки.

Підбір необхідного рівня PSV здійснюється індивідуально. Дуже високий тиск призводить до надто маленькою роботі хворого. З іншого боку, занадто низький рівень підтримки може призвести до швидкої втоми дихальних м'язів.

2. Ускладнення штучної вентиляції легенів

Ускладнення ШВЛ можуть проявитися з боку дихальних шляхів (набряк гортані, травма слизової трахеї, трахеобронхіти, втрата зволожуючою функції верхніх дихальних шляхів), легких (ателектаз, баротравми, токсична дія кисню, назокоміальная пневмонія), серцево-судинної (зменшення венозного повернення і серцевого викиду , гіпотензія) та інших систем (підвищення внутрішньочерепного тиску, зниження темпу діурезу, порушення КОС та ін.). Можливі чисто технічні проблеми (випадкова розгерметизація контуру, припинення електроживлення, втрата тиску газу, порушення прохідності трубок і канюль тощо.), Які при несвоєчасному їх розпізнаванні створюють загрозу для життя хворого. Тому проведення ШВЛ в обов'язковому порядку повинно супроводжуватися ретельним моніторингом, а також застосуванням комплексу заходів щодо запобігання їх розвитку.

Зокрема, при проведенні інвазивної ШВЛ надзвичайно важливо забезпечити зволоження газу, що надходить в дихальні шляхи хворого, що зменшить шкідливу дію її на дихальні шляхи і легені. Для того щоб не допустити фальних наслідків при раптової поломки обладнання, необхідно мати дихальні мішки для ручної вентиляції біля кожного ліжка хворого, якому проводиться ШВЛ. Баротравма (пневмоторакс, пневмомедиастинум, підшкірна емфізема) може бути результатом надмірного тиску в дихальних шляхах і перерастяжения альвеол великим об'ємом. Щоб уникнути ятрогенного пошкодження легенів, пікове альвеолярне тиск (тиск плато) не повинно перевищувати 35 см Н2О Для зменшення токсичної дії кисню не слід без крайньої необхідності застосовувати високі його концентрації в подається газової суміші. Безпечним вважається рівень FiO 2 нижче 0,6.

3. Штучне кровообіг

Штучний кровообіг (ІК) - метод тимчасового заміщення (підтримки) механічними пристроями насосної функції серця, газообміном функції легень на період виконання окремих етапів операцій на серці, аорті, а також при проведенні інтенсивної терапії хворим кардіологічного профілю. Апарат штучного кровообігу (АШК) представляє складну багатофункціональну систему, що складається з насосів, оксигенатори, фільтра, трубопроводів. Сучасні апарати поряд з ручним мають комп'ютерне програмне управління.

Принцип ІК полягає в наступному. Кров хворого забирають з венозного русла, як правило, з порожнистих вен в венозний резервуар апарату, а потім в оксигенатор. У оксигенатори відбувається насичення крові киснем і видалення вуглекислого газу. Оксигенированную кров перекачують насосом в артеріальний русло, зазвичай в спадний відділ аорти. Окремим отсосом забирають виливаються в плевральну порожнину кров і повертають її в венозний резервуар. АІК оснащений теплообмінником, який призначений для швидкого охолодження і зігрівання крові.

Насоси. В сучасних АІК застосовують роликові або центрифужні насоси. Насоси створюють в замкнутій тюбінгового системі перепад тиску, за рахунок чого відбувається перекачування крові по трубопроводах. У роликовому насосі рух крові створюється за рахунок стискання трубки обертовим роликом в насосній камері. Швидкість обертання ролика регулюється, в залежності від цього можливе створення як непульсірующей, так і пульсуючого потоку крові. Пульсуючий потік вважається більш фізіологічним, при ньому в меншій мірі збільшується периферичний опір судин, тим самим створюється більш повноцінна мікроциркуляція. Однак при непульсірующей потоці менше пошкоджуються еритроцити, зменшується гемоліз. Ще менше пошкодження крові відбувається в центрифужних насосах, в яких не створюється оклюзійне тиск.

Крім основного насоса є ще кілька допоміжних. 1. - насос для видалення крові з операційного поля (кардіотоміческій відсмоктування), 2. - для введення кардіоплегічного розчину в коронарні судини (кардіоплегічним), 3. - для дренування крові з лівого шлуночка (дренаж ЛШ).

Кров в АІКе рухається по трубопроводах. Трубопроводи виготовляють стерильними, для разового застосування. В артеріальному контурі трубопроводу встановлюють фільтр для уловлювання газових бульбашок.

Оксигенатори бувають двох типів - бульбашкові і мембранні. У бульбашкових оксигенатори газообмін відбувається при прямому контакті кисню з кров'ю. Вважають, що такі оксигенатори призводять до більш сильного пошкодження еритроцитів і тромбоцитів, однак вони відносно дешевше. У мембранних оксигенатори кров відділяється від кисню напівпроникною мембраною, через яку і відбувається газообмін.

Теплообмінник призначений для охолодження і зігрівання крові в межах від 4о до 42 о С. При підвищенні температури крові розчинність газів знижується, в ній можуть з'являтися бульбашки повітря.

Фільтри в апараті виконують різну роль, тому їх встановлюють в декількох місцях: на лініях артеріальної магістралі і рециркуляції, в системі коронарного відсмоктування. Одні з них вловлюють з крові газові бульбашки, інші - мікрочастинки (тромби, частинки жиру, фрагменти тканин).

Заповнює рідина. У ранніх моделях АІК екстракорпоральний контур заповнювали гепаринизированной цілісною кров'ю. Нерідко виникали проблеми з сумісністю донорської крові. Однак це було вимушеним заходом, оскільки обсяг заповнення резервуара досягав 4-х літрів і більше. В сучасних АІК заповнюють резервуар значно в меншому обсязі (1,5-2 л). Це дозволило відмовитися від використання цільної крові для заповнення зовнішнього контуру апарату, і використовувати для цієї мети плазмозамінний розчин. При змішуванні крові хворого з розчином, що заповнює систему АІК, гематокрит знижується до 20-25%. При гарній оксигенації і достатній органному кровотоці не відбувається значної тканинної гіпоксії. У хворих з низьким передопераційним показником гемоглобіну і прогнозованим зниженням гемоглобіну під час ІК нижче 20%, до заповнює апарат рідини додають кров. Основу заповнює рідини становить розчин лактату натрію. До нього додають реополіглюкін, манітол, гідрокарбонат натрію, калій. У всіх випадках остаточна заповнює рідина повинна бути ізоосмоляльной і з фізіологічним значенням рН.

Методика ІК. Апарат заповнюють перфузат, видаляють повітря з артеріальною магістралі. Хворому вводять гепарин (орієнтовно 300 ОД / кг), після чого канюліруют висхідну аорту і порожнисті вени. Перехід на штучне кровообіг здійснюють в два етапи. Спочатку проводять паралельне кровообіг. При працюючому серці запускають в роботу АІК, домагаючись чіткого балансу між припливом крові в апарат і її відтоком. Протягом 2-3 хвилин збільшують продуктивність апарату до 2,2-2,4 л / м2 / хв, потім переходять тільки на штучний кровообіг. ІК призводить до активації багатьох гормональних систем. У крові збільшується концентрація катехоламінів, АДГ, ангіотензину, кортизолу та інших стресових гормонів. Загальна анестезія лише частково здатна блокувати стресову реакцію. Поліпшення мікроциркуляції досягають введенням вазодилататорів.

Після початку ІК відзначається виражене зниження артеріального тиску, яке через 10-15 хв підвищується, але зазвичай не досягає вихідного рівня. Під час перфузії середній АТ підтримують на рівні 50-60 мм рт. ст., підвищення середнього тиск вище 100 мм рт. ст. служить підставою для застосування вазодилататорів.

Захист міокарда. Процес ІК передбачає перетискання аорти між аортальной канюлей і аортальним клапаном. Серце ізолюється від потоку оксигенированной крові. Ризик ішемічного пошкодження міокарда знижують охолодженням серця до 15-18оС. При такій температурі серце витримує повну ішемію протягом однієї години. Зниженню енергетичних потреб міркарда сприяє і зупинка серця (Кардіоплегія). Асистолия повинна бути повною, фібриляція шлуночків подвоює потребу міокарда в кисні. Пошкодження міокарда сприяють інотропним препарати і великі дози хлористого кальцію.

Калієва Кардіоплегія.Стандартним методом припинення електричної активності серця є перфузія коронарних судин кристалоїдних розчинів або кров'ю з вмістом калію і мембраностабілізуючої препарату (новокаїн). Охолоджений кардіоплегічним розчин в обсязі 500-1000 мл вводять в коронарні артерії. Висока концентрація позаклітинного калію призводить до зниження трансмембранного потенціалу і інактивації натрієвих каналів. Серце зупиняється в фазу діастоли. Поступове вимивання кардіоплегічного розчину і підвищення температури серця призводить до відновлення серцевої діяльності, тому холодову кардіоплегії повторюють кожні 30 хв.

Після закінчення етапу операції на серці видаляють затиск з аорти, відновлюється коронарний кровотік. Кардіоплегічним розчин вимивається, одночасно виробляють зігрівання серця. Часто серцева діяльність відновлюється самостійно. Іноді це відновлення відбувається через фібриляцію шлуночків. У таких ситуаціях виробляють пряму електричну дефібриляцію. При задовільною роботі міокарда потік крові через АІК поступово скорочують до повного припинення. Про повноцінної серцевої діяльності свідчить нормалізація артеріального тиску, задовільні показники серцевого викиду і загального периферичного опору судин.

література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.Інтенсівная терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М .: медицина.- 2000.- 464 с .: іл.- Учеб. лит. Для слухачів системи післядипломної освіти ISBN 5-225-04560-Х


  • Штучна підтримка організму
  • 2. Ускладнення штучної вентиляції легенів
  • 3. Штучне кровообіг

  • Скачати 24.45 Kb.