штучна гіпотермія






    Головна сторінка





Скачати 30.69 Kb.
Дата конвертації14.12.2017
Розмір30.69 Kb.
Типреферат

реферат

Тема

штучна гіпотермія


план

вступ

штучна гіпотермія

Охолодження поверхні тіла

Охолодження тіла мішками з льодом

охолодження повітрям

Зрошення холодною водою

Екстракорпоральне охолодження крові

Артерія-артеріальний охолодження

артеріовенозне охолодження

Веноартеріальное охолодження

Віно-венозний охолодження

Вплив гіпотермії на організм

Вплив гіпотермії на мозок

висновок

Список літератури


Вступ

Штучна гіпотермія - це метод, який використовується в сучасній медицині для захисту організму або окремих органів і тканин від гіпоксії. Протигіпоксичний ефект гіпотермії обумовлений зниженням метаболічних процесів і зменшенням потреб клітинних структур в кисні. Вплив холодної води на організм людини вперше було вивчено Дж Каррі в 1798 г. Для з'ясування причин смерті моряків, які зазнали корабельної аварії в зимовий період, він занурював добровольців в воду температури 9-10 ° С і вивчав ефекти штучної гіпотермії. В результаті експериментів Д. Каррі встановив, що поряд зі зниженням температури урежаются і серцеві скорочення. Він виявив також важливий феномен подальшого зниження температури тіла обстежуваних після припинення охолодження [Cooper К, Sellik В., 1960]. Заслугою Дж. Каррі є і запропонований ним метод лікування гіпертермії зануренням хворого в воду температури 7 ° С.

Дослідження по гіпотермії були продовжені тільки через 50 років - в середині XIX століття, коли Клод Бернар в експериментах на морських свинках довів оборотність глибокого охолодження (18-20 ° С) з подальшим согреванием. У 1863 р А.П. Вальтер передбачив можливість застосування гіпотермії в хірургії. Великий внесок у цьому напрямку зробив J. Voit (1878), який встановив, що при тремтіння під час охолодження споживання кисню збільшується. Це було підтверджено дослідженнями A. Krogh (1916), усунув тремтіння за допомогою кураре і відзначив зниження споживання кисню в процесі охолодження [Martin С., 1930]. У 1905 р S. Simpson і P. Herring запропонували термін «штучна гібернація» і показали, що зниження температури до 28 ° С і нижче дає наркотизирующий ефект ( «холодового наркоз»).

Спроба вилікувати рак за допомогою тривалого (5-8 днів) охолодження (29-32 ° С) хворих під наркозом була зроблена Т. Fay і G. Henry в 1938 р Незважаючи на невдачу, автори отримали цінні дані про тривалій підтримці життєдіяльності організму в умовах гіпотермії (28-30 ° С) і наркозу (останній попереджав виникнення тремтіння і спазму судин під час охолодження). Позитивний вплив гіпотермії на перебіг геморагічного шоку у собак відзначений в 1947 р Е. Delorme. У 1950 р W. Bigelow і співавт. довели можливість припинення кровообігу на 10-15 хв при температурі 26-28 ° С. Через 2 роки F. Lewis і М Taufic виконали першу в світі операцію на серці під помірною гіпотермією, зробивши ушивання дефекту міжпередсердної перегородки під контролем зору. В наступні роки під гіпотермією були виконані операції з приводу клапанного стенозу легеневої артерії [SwanH. etal., 1954], аорти [ClowesG., NevilleW., 1955] і ряду інших вроджених і набутих вад серця. Істотний внесок у розвиток і поширення методу гіпотермії внесли вітчизняні хірурги А.Н. Бакулев, В.І. Бураковський, А.А. Вишневський, Б.А. Корольов, П.А. Купріянов, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровський, ФГ. Кутів і ін. Серії оригінальних досліджень, відображених в докторських дисертаціях і монографіях, були проведені анестезіологами Т.М Дарбіняном (1964), О.Д. Колюцкий (1964), Г.А. Рябовим (1966) і ін.

До 60-х років помірна штучна гіпотермія була методом вибору при операціях на серці, але потім вона почала швидко втрачати свої позиції, поступившись місцем методу штучного кровообігу (ІК). Спроби відродження методу шляхом розробки спеціальної апаратури для спрощення процесу охолодження (апарат «Холод 2Ф» для краніоцеребральної гіпотермії) дозволили продовжити активне життя методу в кардіохірургії ще на кілька років [зольників С.М. і ін., 1967]. З 70-х років штучна гіпотермія за допомогою різних варіантів зовнішнього охолодження застосовувалася лише при корекції простих вроджених вад серця у невеликому числі лікувальних установ. Ширше метод використовували нейрохірурги при резекції великих внутрішньочерепних аневризм, в хірургії магістральних судин шиї та черевної аорти, а також з терапевтичною метою.

Мабуть, можливості штучної гіпотермії залишилися б на зазначеному рівні на багато років, якби не пріоритетні роботи (1977-1982) НДІ патології кровообігу МОЗ РРФСР під керівництвом О.М. Мешалкина, радикально змінили уявлення про безпечних терміни виключення серця з кровообігу при помірній гіпотермії. Розроблений метод гипотермической захисту, заснований на поєднанням ефекті дії холоду (28-30 ° С) і фармакологічних засобів, що знижують потреби організму в кисні (до 25% і менше від початкового рівня), дозволяє подовжити безпечний період виключення серця до 35-40, а в ряді випадків і до 60 хв три температурі 25-26 с), г з на терміни, в 3-4 рази перевищують такі за даними літератури. Чи не торкаючись питання про доцільність проведення операцій на серці висловах штучної гіпотермії при наявності методу ІК відзначимо, що з позицій патофізіології та анестезіології розроблений метод має першорядне наукове значення і, безумовно, відноситься до розряду істотних досягнень при вирішенні проблеми помірною штучної гіпотермії.

Починаючи з 70 х років у дітей до 2 років і масою тіла до 10 кг стали застосовувати глибоку гіпотермію, використовуючи комбінований метод-зовнішнє і екстракорпоральне охолодження за допомогою апарату ІК (АІК) останній відключали при температурі 15-20 ° С [BarratBoyes В etal один тисяча дев'ятсот сімдесят один fkrothRetal, 1989].

Неодмінною умовою проведення гіпотермії будь-яким способом є ретельна попередня підготовка хворого до анестезії та операції. Вона включає комплексну премедикацию напередодні і в день операції вибір методу вступної анестезії, мінімально впливає на гемодинаміку інтубаціютрахеї термопластичними трубками катетеризацию центральних і периферичних вен і променевої артерії для моніторного контролю введення температурних датчиків в стравохід (носоглотку) і пряму кишку катетеризацию сечового міхура. Всі зазначені процедури слід виконувати, ретельно звертаючи особливу увагу на надійність фіксації і кріплення в розрахунку на переміщення хворого з операційного столу. Другим важливим положенням є адекватний захист хворого від дії холоду. Анестезіолог повинен забезпечити ефективну периферичну вазодилатацію в процесі охолодження, що сприятиме зниженню температури, і попередити тремтіння, яка буде посилювати теплопродукцию і збільшувати споживання кисню. Всім цим вимогам відповідають такі сучасні методи загальної анестезії як різні варіанти атаралгезії, нейролептаналгезии і ін. З використанням в достатніх дозах міорелаксантів (піпекуроній, панкуроний, атракурій, векуронію і ін.), А при необхідності - вазодилататорів (натрію нітропрусид, арфонад, гігроній і ін.) Ряд авторів рекомендують для цих цілей використовувати глибокий рівень загальної анестезії [Верещагін І.П., 1981]. Однак більшість анестезіологів воліють застосовувати закис азоту, фторотан або їх комбінацію в концентраціях, що забезпечують поверхневий рівень загальної анестезії.

Охолодження поверхні тіла

Занурення тіла в ванну з холодною водою (6-12 ° С) Не дивлячись на громіздкість пов'язану з перекладанням хворого з операційного столу в ванну методика досить ефективна через велику площі зіткнення тіла з холодною водою. Крім того, охолодження у ванній дозволяє проводити легкий масаж тіла і кінцівок для попередження застою крові і поліпшення венозного повернення. На думку В. Sellick (1960) температура води у ванні спочатку повинна бути в межах 17-20 ° С. Після укладання хворого в ванну особливу увагу слід звернути на пальці рук і ніг які з метою уникнення переохолодження повинні знаходитися вище рівня води (рис. 1) Потім додаючи лід, знижують температуру води і підтримують її в межах 10 ° (у дорослих і 12 ° С у дітей). Зазвичай температура в стравоході через 5-15 хв починає знижуватися і через 25-55 хв досягає 32 ° С. У періоді охолодження можуть спостерігатися вазоконстрикция гіпертензія брадикардія розширення зіниць. У ряду хворих з'являється «гусяча шкіра», що вимагає додаткового введення міорелаксантів, нейролептиків, вазоаілататоров, атарактіков, збільшення концентрації інгаляційних анестетиків або ін. Після переміщення хворого з ванни на операційний стіл протягом 30-40 хв відбувається подальше зниження температури в межах 2 ° С .

Операцію починають при температурі 30 С, яка в подальшому істотно не змінюється. Після завершення внутрисердечного етапу операції за допомогою спеціального матраца, через який циркулює тепла вода починають зігрівання хворого на операційному столі. До моменту зашивання шкірної рани і закінчення операції температура підвищується на 1 град. С. Потім хворого знову перекладають в ванну з водою температури 40-42 С і акуратно, щоб не намочити пов'язку проводять легкий масаж кінцівок і тулуба. Після досягнення температури 34,5-35 С хворого видаляють з ванни. Подальше спонтанне зігрівання відбувається у відділенні інтенсивної терапії.

Охолодження тіла мішками з льодом

Методика досить проста, її ефективність збільшується при накладанні льоду на область судин шиї, пахвових, пахових і підколінних зон. Проте, процес охолодження тривалий (1,5-2 ч) і загрожує ускладненнями (обмороження некроз) Зігрівання також тривалий (2-4 ч). Обкладення тепа спеціальними ковдрами через які циркулює холодна або гаряча вода.

Переваги цієї методики в тому, що хворого можна охолодити (зігріти) на операційному столі, причому температуру циркулюючої рідини можна контролювати. Недоліками методу є необхідність в спеціальній апаратурі (насос, термостат, ковдри), повільне охолодження (зігрівання), небезпека опіків при несправності термостата і ін.

охолодження повітрям

Найбільш простим способом, peaлізующім цей принцип є використання фена і вологих простирадл, якими вкривають хворого. Складніше охолодження повітрям в камері «гіпотермія», куди поміщають хворого. Вітчизняними інженерами для охолодження голови хворого повітрям створений спеціальний апарат «Флюідокраніогіпотерм», який призначений для використання головним чином в нейрохірургії та реанімаційної практиці.

Перевагами даного методу є відсутність необхідності в холодній воді і можливість легко контролювати ступінь охолодження. Разом з тим більш тривале охолодження, складна апаратура і можливість обмороження при температурі повітря нижче 0 ° С в певній мірі нівелюють переваги способів повітряного охолодження.

Зрошення холодною водою

Ця методика реалізована в апараті «Холод 2Ф», призначеному для краніоцеребральної гіпотермії. За допомогою апарату проводиться дощування волосистої частини голови водою температури 2-4 ° С. Спосіб має ряд переваг. Зокрема, швидко (25-30 хв) і ефективно охолоджується кора головного мозку, прилегла до склепіння черепа, на тлі повільного охолодження тіла хворого. Великою перевагою є можливість охолодження (зігрівання) на операційному столі по ходу операції, не перериваючи роботу хірургів, що свідчить про керованість методу.

Зручно і безпечно для хворого наявність автоматичного контролю за температурою охолоджувальної (зігріває) рідини, а також можливість її швидкого охолодження і зігрівання.Слід зазначити і зручність проведення краніоцеребральної гіпотермії у відділенні інтенсивної терапії, так як конструкція апарату дозволяє встановити охолоджуючий (зігріваючий) модуль безпосередньо в узголів'я ліжка. У 70-х роках методика краніоцеребральної гіпотермії набула широкого поширення в кардіохірургічної та реаниматологической практиці. В даний час вона має обмежене застосування в хірургії серця, поступившись місцем ІК.

Однак число прихильників використання її при ліквідації ряду нескладних вроджених вад серця дуже багато (Е.Н. Мешалкин, І.П. Верещагін, Б.А. Корольов, В.І. Францев, В.С. Сергієвський, І.К. Охотин , Е.Е. Літасова і ін.)


Екстракорпоральне охолодження крові

Ідея охолодження крові поза організмом і її реалізація в експерименті, за свідченням Р. Gollan (1959), М. Gdlleti і A. Breeher (1959), належить J. Heymaus з Гентського університету (Бельгія). Ще в період першої світової війни він сконструював скляну канюлю (теплообмінник), один кінець якої з'єднував з сонною артерією, а інший з внутрішньої яремної веною. Охолоджуючи або зігріваючи кров через теплообмінник і направляючи потік крові вгору або вниз по яремній вені, він в експериментах на кроликах вивчав гемодинамічні і респіраторні ефекти при охолодженні серця до 18 ° С і согревании мозку до 43 ° С. Багато років ця робота залишалася непоміченою, і лише починаючи з 50-х років методика охолодження крові поза організмом була відроджена зусиллями J. Boerеntа і співавт. (1951), Е. Delorme (1952), Р. Gollan і співавт (1952) і ін.

Чи не отримала популярності і робота Н.В. Пучкова (1933), який першим у світі здійснив екстракорпоральне охолодження крові за допомогою АІК і теплообмінника. Ще в 1931 р Н.В. Пучков в лабораторії, керованої С.С. Брюхоненко, поставив серію експериментів по пожвавленню собак після глибокого охолодження. З цією метою він використовував «автожектор» Брюхоненко - перший в світі АІК і сконструйований ним теплообмінник (по типу змійовика), який він обкладав льодом. Одночасно він проводив і зовнішнє охолодження. На жаль, роботу Н.В. Пучкова спіткала доля досліджень, проведених С.С. Брюхоненко. Вона не отримала належного визнання не тільки в зарубіжній, але і у вітчизняній літературі [Петровський Б.В. і ін., 1967]

У 1954 р О. Ross застосував метод екстракорпоральної гіпотермії в клініці, а з 1957 р W. Sealy і співавт. почали виконувати операції на відкритому серці в умовах гипотермической перфузії (поєднання ІК з екстракорпоральним охолодженням). Наступні 30 років показали, що цей метод зайняв домінуюче становище в сучасній кардіохірургії, ставши методом вибору при операціях на відкритому серці.

У 1954 р W. Parkins і співавт. розробили метод глибокого ізольованого охолодження головного мозку в експерименті. Вони забирали кров із сонної артерії, охолоджували її і за допомогою насоса повертали, швидко охолоджуючи головний мозок до 12- 15 ° С. Надалі ця методика була використана при операціях на відкритому серці [KimotoS. etal., 1956] Новий метод глибокої гіпотермії за допомогою екстракорпорального охолодження крові був запропонований С. Drew і співавт. в 1959 р Вони використовували два насоса і легені хворого для оксигенації крові. Досягнувши бажаної темпера тури (15 ° С і нижче), ІК припиняли і починали корекцію вади. Після ушивання серця знову включали АІК ​​і зігрівали хворого за допомогою теплообмінника. Метод не знайшов поширення, однак треба визнати, що С. Drew отримував хороші результати. Методика екстракорпорального охолодження крові з глибокої гіпотермії головного мозку і помірним охолодженням (близько 30 ° С) тіла була запропонована в 1959 р D. Ross. Кров (частково) забирали з лівого передсердя і після охолодження насосом повертали в безіменну артерію за допомогою катетера, проведеного через лівий шлуночок. У 1963 р А.А. Вишневським і співр. розроблений метод поєднаної перфузії головного мозку і серця в умовах помірної гіпотермії. Відтікає з верхньої порожнистої вени кров оксигенированной, охолоджували і перфузіровалі в праву плечову артерію або аорту. При цьому перетискали ліву підключичну артерію, дугу аорти, нижню порожнисту вену, верхню порожнисту вену (навколо катетера), легеневу артерію. Висхідна аорта залишалася вільною. Перфузію проводили спеціально сконструйованим малогабаритним апаратом без використання донорської крові. Інший варіант каротидного-коронарної перфузії був запропонований Ф.X. Ку1ушевим і співавт. (1964). Пацієнтів в періоді першого паралельно кровообігу охолоджували до 30-31 ° С, а потім перетискали аорту нижче відходження підключичної артерії, підтримуючи перфузію в головному мозку, серці і верхніх кінцівках. На думку авторів, цю методику доцільно використовувати при корекції дефекту міжпередсердної перегородки і клапанного стенозу легеневої артерії. Охолодження крові поза організмом за допомогою теплообмінника дозволяє істотно зменшити час, необхідний для досягнення гіпотермії, в порівнянні з методом поверхневого охолодження. Існує кілька способів екстракорпорального охолодження крові. Найбільш широко застосовується методика загальної гипотермической перфузії за допомогою АІК і теплообмінника. Рідше використовуються методики, пов'язані з забором артеріальної або венозної крові, наступним охолодженням її і поверненням в різні ланки судинного русла.

Артерія-артеріальний охолодження

Методика розроблена в експерименті W. Parkins і співавт. (1954), D. Ross (1959). Застосовувалася в клініці японськими хірургами [KimotoS. etal., 1956] головним чином для селективного охолодження головного мозку. З цією метою канюліруют дистальний і проксимальний відрізки сонної артерії. Кров з проксимального відрізка за допомогою насоса надходить в теплообмінник, охолоджується і нагнітається в дистальний відрізок (рис. 3, а). Перевагою цього способу є швидке охолодження головного мозку до 15-12 ° С на тлі зниження температури тіла тільки на 1,5-2 ° С. Це дозволяє зменшити небезпеку виникнення фібриляції серця, але при зупинці кровообігу не попереджає розвитку ішемічних ушкоджень життєво важливих органів, в яких метаболічні процеси протікають практично нормально. Більш сприятливі умови для внутрішніх органів виникають при іншою методикою артеріо-артеріального охолодження, коли кров з лівого передсердя після охолодження нагнітають в судини мозку через катетер, введений з верхівки лівого шлуночка в дугу аорти. При такому «диференційованому» охолодженні поряд з переважним глибоким охолодженням головного мозку (до 15-20 ° С) знижується температура і внутрішніх органів (до 28-30 ° С). Це попереджає гипоксическое пошкодження життєво важливих органів при операціях на «сухому» серце, але небезпека спонтанного виникнення фібриляції шлуночків в процесі охолодження зростає.

З інших недоліків артеріо-артеріального охолодження слід вказати на можливість тромбозу сонної артерії, необхідність її розсічення і накладення судинного шва. Важкий також температурний контроль при охолодженні і нагріванні головного мозку. Температура крові, що відтікає по внутрішній яремній вені, не відображає справжню температуру мозку [GalletiM., BrecherA., 1962].

артеріовенозне охолодження

Методика розроблена в експерименті F. Boerema (1951) і Е. Delorme (1952), застосована в клініці D. Ross (1954), R. Brock і D. Ross (1955). Суть її полягає в тому, що кров з стегнової артерії самопливом надходить для охолодження в теплообмінник і звідти в велику підшкірну вену стегна. Методика відносно проста і ефективна. Спазм периферичних судин, гіпертензія і тремтіння, характерні для поверхневого охолодження, спостерігаються рідко (рис. 3,6). До недоліків методики слід віднести труднощі канюляціі і подальшого шва стегнової артерії у дітей, залежність швидкості охолодження від серцевого викиду, що зменшується в процесі гіпотермії, небезпека фібриляції шлуночків серця, ліміт часу (10-15 хв) для операції на серці. В даний час метод в кардіохірургічної практиці не застосовується.

Веноартеріальное охолодження

Методика описана D. Ross (1954). Венозна кров з нижньої порожнистої вени за допомогою насоса надходить в теплообмінник і потім нагнітається в стегнову артерію. У порівнянні з описаними вище методиками екстракорпорального охолодження крові веноартеріальний найменш прийнятний. Він більш громіздкий в технічному відношенні і, головне, пов'язаний з гипоксемией в зв'язку з надходженням венозної крові в артеріальний русло. Поряд з цим методика не вільна від інших недоліків, властивих екстракорпорального охолодження крові (фібриляція шлуночків серця, гемоліз і ін.).

Мал. 3. Схеми екстракорпорального охолодження крові: артеріо-артеріального (а), артеріовенозної (б), віно-венозного (в), глибокого за методом Дрю (г). I насос, II теплообмінник, 1 сонна артерія, 2 стегнова артерія, 3 - велика підшкірна вена стегна, 4 верхня порожниста вена, 5 нижня порожниста вена, 6 легенева артерія, 7 ліве передсердя.


Віно-венозний охолодження

Піонером розробки та клінічного застосування методу є D. Ross (1954). Верхню і нижню порожнисті піни канюліруют через вушко правого передсердя. За допомогою роликових насоса кров з верхньої порожнистої вени нагнітається через теплообмінник в нижню порожнисту вену. (Рис 3, в) У порівнянні з артеріовенозних охолодженням методика має додаткові переваги у вигляді можливості контролю хвилинного обсягу серця з допомогою роликового насоса і застосування гіпотермії тільки після торакотомії і уточнення діагнозу. Основними недоліками методики є виникнення фібриляції шлуночків серця в зв'язку з швидким зниженням температури крові, гемоліз, можливість тромбоутворення. У розглянутому варіанті в даний час метод в клініці не застосовується. Загальна глибоке охолодження по Дрю. Методика розроблена і впроваджена в клінічну практику С. Drew і JAnderson в 1959 р Канюлі вводять в порожнисті вени, легеневу артерію, ліве передсердя і стегнову артерію (рис. 3, г) Венозна кров з порожнистих вен надходить у наповнення з посудину і звідти насосом перекачується в легеневу артерію. Далі оксигенированной в легких кров через катетер, введений в ліве передсердя, надходить в інший наповнення з посудину і звідти другим роликовим насосом нагнітається в стегнову артерію. Таким чином, замість оксигенатора використовуються легені хворого. Іншими особливостями методики є глибоке охолодження - до 10-15 ° С в стравоході і повне припинення кровообігу (до 50-60 хв). На думку авторів, методика забезпечує комфорт для хірурга (істинно «сухе» операційне поле). Менше травмується формені елементи крові, менше потрібно донорської крові. Відзначимо також, що ця методика дозволяє оперувати з приводу пороку, корекція якого вимагає припинення кровообігу. Недоліків у методики чимало: множинна канюляция, труднощі, пов'язані з малим діаметром судин у маленьких дітей і при такому пороці, як тетрада Фалло, коли спостерігається звуження (аж до атрезії) легеневої артерії. Серйозним недоліком є ​​відсутність можливості розкриття передсердь, так як останні є колекторами замкнутої системи. Це істотно ускладнює виконання простих нетривалих (15-20 хв) операцій, коли немає необхідності в глибокій гіпотермії і тим більше в припиненні кровообігу У 60-х роках, крім авторів, методику використовували в клініці Т. Shield і F. Lewis (1959), A. Gordon і співавт. (1960). В даний час ця методика практично не застосовується.

Загальна гіпотермічна перфузия

Методика набула найбільшого поширення. По суті справи практично всі операції на відкритому серці проводяться в умовах помірної (26-28 ° С) загальною гипотермической перфузії. Канюліруют верхню і нижню порожнисті вени або праве передсердя, аорту або стегнову артерію (рис 4). На шляху артеріальної магістралі монтують теплообмінник. Головною перевагою методу є його керованість. Хворого з допомогою теплообмінника можна в короткі терміни охолодити (зігріти) до бажаної температури, а також підтримувати температурний режим під час ІК. Впровадження методики загальної гипотермической перфузії в клінічну практику дозволило продовжити безпечний період ІК до 3 год і більше завдяки зниженню обмінних процесів в організмі і зменшення споживання кисню тканинами. Недоліками методики є необхідність заготовки великої кількості (2,5-3 л) донорської крові та гемоліз, прогресивно наростаючий після 2 ч штучного кровообігу.


Мал.4. Схема загальної гипотермической перфузії з канюляція порожнистих вен (а) і правого передсердя (б) I - оксигенатор II наеое 111 тиообхк ннік 1 - почие вени 2 праве передсердя} стегнова артерія

Вплив гіпотермії на організм

Для теплокровного організму характерно відносне сталість температури. Протягом доби вона змінюється лише на + 0,5 град. С. Гіпотермія, порушуючи це сталість, викликає комплекс патофізіологічних порушення в життєво важливих органах і системах. Ці порушення обумовлені захисно-пристосувальними реакціями організму, спрямованими на відновлення нормальної температури. Первинною реакцією організму на дію холоду є спазм периферичних судин з метою зменшення тепловіддачі. У міру охолодження і виникнення температурного градієнта між різними органами і тканинами виникає тремтіння, яка перешкоджає подальшому падінню температури внутрішніх органів і сприяє підвищенню температури поверхневих тканин. Це супроводжується підвищенням споживання кисню і посиленим розпадом глікогену в м'язах. Первісна гіперглікемія змінюється гіпоглікемією і вираженими порушеннями функцій життєво важливих органів. Виникає стан, коли захисні реакції організму переходять межу доцільності і стають патологічними [Анохін П.К., 1954).

З викладеного ясно, що головним завданням анестезіолога при проведенні штучної гіпотермії є попередження відповідних реакцій організму на вплив холоду. З цією метою на початку 50-х років використовували глибокий наркоз і нейроплегію, пізніше - тотальну глибоку курарізаціі [Дарбинян Т.М., 1958) В даний час широко використовують комбіновані методи загальної анестезії (атаралгезія, нейролептаналгезія) з м'язовими релаксантами недеполяризуючими дії, які надійно попереджають розвиток зазначених вище реакції організму.

Вплив гіпотермії на мозок

Основне призначення гіпогерміі - зниження температури і зменшення споживання кисню мозком.

Рис 5 Динаміка споживання кисню організмом при зниженні температури тіла. По осі абсцис - температура в прямій кишці, по осі ординат - загальне споживання кисню.

Згідно з даними W. Bigelow і співавт (1950) при зниженні температури тіла до 25 ° С споживання кисню мозком становить 1/3 від вихідного рівня при 37 С (рис 5). Паралельно зменшується і мозковий кровотік (на 6-7% при зниженні температури на 1 ° С) [RosomoffH. etal., 1954] У міру зниження температури зменшуються обсяг мозку і тиск цереброспинальной рідини. На ЕЕГ вплив холоду починає проявлятися з 33-34 С. Зменшуються частота і амплітуда починає домінувати дельта і Н ритм. При досягненні 14-20 ° С біоелектрична активність головного мозку починає зникати. Свідомість втрачається при температурі 28-30 ° С. Вплив гіпотермії на серце проявляється брадикардією і зменшенням коронарного кровотоку. Після досягнення 30 ° С виникають різні порушення ритму серця а, при температурі нижче 28 C різко зростає небезпека фібриляції шлуночків серця. При 25 ° С частота серцевих скорочень, коронарний кровотік і споживання кисню серцем зменшуються на 50% [Cooper До, 1959] Відповідно знижується і серцевий викид. На ЕКГ спостерігаються характерні зміни у вигляді розширення інтервалу Р - Rи розширення комплексу QRS. Зсув сегмента STвверх свідчить про небезпеку фібриляції серця. В умовах гіпотермії у міру зниження температури телa порушуються функції нирок. Так при температурі 25 ° С клубочкова фільтрація і нирковий кровообіг зменшуються на 30% екскреція калію на 63% [Coopei К., 1959]. Порушується також функція реабсорбції в клубочках з пригніченням ферментативних процесів. Дія охолодження на печінку проявляється в погіршенні її детоксикаційних функцій. Зокрема істотно подовжується період інактивації анестетиків аналгетиків та інших лікарських засобів. Гіпотермія збільшує анатомічне та фізіологічне мертві простору внаслідок розширення бронхів. Розчинність вуглекислого газу в крові підвищується, рН артеріальної крові падає, розвивається дихальна недостатність. Однак останнім має академічний інтерес, так як в умовах штучної гіпотермії, як правило, проводиться ШВЛ. Разом з тим слід пам'ятати, що при гіпотермії крива дисоціації оксигемоглобіну зміщується вліво і вгору, зв'язок гемоглобіну з киснем стає міцнішою і передача кисню тканинам погіршується. Це компенсується за рахунок збільшення розчинності кисню в плазмі і зниження потреби тканин в кисні. У питанні про вплив гіпотермії на залози внутрішньої секреції немає ясності. Однак встановлено, що, якщо охолодження проводиться без достатньої блокади терморегуляції, то спостерігається їх активація. В умовах гіпотермії виникають суттєві порушення з боку крові: подовжується час згортання, зменшується кількість тромбоцитів, еозинофілів, лейкоцитів, знижується рівень фібриногену, підвищується в'язкість крові. Зазначені порушення виникають внаслідок активізації антикоагулянтних субстанцій, депонування тромбоцитів в паренхіматозних органах і т д.

Таким чином, гіпотермія є патофизиологическим станом для теплокровного організму. Однак два чудових властивості методу - зниження споживання кисню в організмі і підвищення стійкості останнього до кисневого голодування - зробили його одним з ефективних спеціальних методів сучасної анестезіології та реаніматології.


література

1. Белоярцев Ф.Ф. Фторуглеродние газопереносящіе середовища. Пущино, 1984.

2. Локшин Л.С., Осипов В.П., Князєва Г. Д. Механічна підтримка ослабленого серця в найближчому постперфузіонном періоді у кардіохірургічних хворих // анесте. і реаніматол.-1985.-№ 1

3. Мешалкин Е.Н. Гіпотермічна захист в кардіохірургії: Зб. науч. праць. - Новосибірськ: Наука, 1980.

4. Михайлов Ю.М., Лепілін М.Г., Бондаренко А.В. та ін. Використання внутрішньоаортальної балонної контрапульсації при лікуванні гострої серцевої недостатності у кардіохірургічних хворих // Кардіологія.- 1982.- № 10

5. Bardet J., Marquet С., Kahn J.С. Clinical and hemodynamic results of intraaortic balloon conterpulsation and surgery for cardiogenic shock // Amer. Heart J.- 1977.- Vol. 93

6. Birnbaum D., Thorn R., Bucherl ES Choice of the most suitable oxygenator for long-term pulmonary support // World J. Surg.- 1979.-Vol. 3

7. Cosgrovz DM, Loop FD Clinical use of Travenol TMO membrane oxygenator // Techniques in extracorporeal circulation / Ed M. Jonescu.- London, 1981

8. Circulation.- 1982. - Vol. 46.

9. Edmund LH Pulseless Cardiopulmonary bypass // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1982. Vol. 84

10. Gaykowsky R., Olsen D.В., Blalock RC Bridging cardiac transplantation with the total artificial heart // Trans. Amer. Soc. Artif. Organs. 1986. Vol. 39

11. Koning H., Koning A., Degauw J. Optimal perfusion during extracorporeal circulation // Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg


  • Охолодження поверхні тіла
  • Охолодження тіла мішками з льодом
  • Екстракорпоральне охолодження крові
  • Артерія-артеріальний охолодження
  • Веноартеріальное охолодження
  • Віно-венозний охолодження
  • Загальна гіпотермічна перфузия
  • Вплив гіпотермії на організм
  • Вплив гіпотермії на мозок

  • Скачати 30.69 Kb.