Шлунково-кишкова кровотеча






    Головна сторінка





Скачати 20.93 Kb.
Дата конвертації02.06.2018
Розмір20.93 Kb.
Типдоповідь

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

доповідь

на тему:

«Шлунково-кишкова кровотеча»

Виконала: студентка V курсу ----------

----------------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008


план

Вступ

1. Анамнез

2. Об'єктивне дослідження

3. Лабораторні дані

4. Рентгенологічне дослідження

5. Лікування

· Першочергові лікувальні заходи

· Лікувальні заходи другої черги

· Хірургічне втручання

6. Причини кровотеч з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту

7. Причини кровотеч з нижнього відділу шлунково-кишкового тракту


Вступ

Шлунково-кишкова кровотеча часто служить причиною надходження хворих в ОНП. Його слід вважати потенційно жизнеугрожающим до того моменту, поки не буде доведено протилежне. Незважаючи на прогрес в сучасній медицині, смертність при даному стані залишається постійною - близько 10%. Хоча основною скаргою більшості хворих є кривава блювота, кров'янистий стілець або мелена, слід пам'ятати, що шлунково-кишкова кровотеча може проявлятися і більш м'якими симптомами. Приховане шлунково-кишкова кровотеча може мати місце у хворих з гіпотензією, тахікардією, стенокардією, непритомністю, м'язовою слабкістю, спутаним свідомістю або навіть з зупинкою серця.

Як і при будь-якому істинно невідкладному стані, традиційна тріада - анамнез, об'єктивне дослідження та діагностика - поступається місцем негайним реанімаційним і стабілізаційних заходів.

1. анемнезі

Ретельно зібраний анамнез нерідко дозволяє встановити джерело кровотечі. Слід з'ясувати наявність таких симптомів, як кривава блювота, блювота "кавовою гущею", мелена або стілець з домішкою крові. У класичних випадках кривава блювота або блювота "кавовою гущею" вказує на локалізацію джерела кровотечі проксимальніше зв'язки Трейтца. Мелена передбачає наявність джерела кровотечі проксимальніше або на рівні правої ободової кишки, а кров'яний стілець вказує на більш дистальное колоректального кровотеча. Однак лікар повинен пам'ятати, що можливі винятки з цього правила. Втрата маси тіла або зміни в режимі стільця є класичними симптомами злоякісного новоутворення. Блювота і відрижка з подальшою кривавою блювотою припускають розрив слизової оболонки в місці з'єднання стравоходу і шлунка (синдром Маллорі-Вейсса).

Необхідно уважно вивчити медикаментозний анамнез хворого; це особливо стосується прийому саліцилатів, нестероїдних протизапальних препаратів та антикоагулянтів. Зловживання алкоголем чітко асоціюється з рядом причинних факторів шлунково-кишкової кровотечі, включаючи виразку, ерозивний гастрит і варикозне розширення вен стравоходу. Зв'язок між шлунково-кишковою кровотечею і кортикостероїдами залишається суперечливою. Прийом препаратів заліза і вісмуту може симулювати крейді-ну, а вживання деяких продути (наприклад, буряка) - кров'янистий стілець. У подібних випадках аналіз калу на наявність крові за допомогою гваякової смоли дає негативний результат.

Слід зазначити анамнестичні дані про шлунково-кишкових кровотечах в минулому. Хоча повторні епізоди кровотечі, здавалося б, можуть мати один і той же джерело, на практиці це буває далеко не завжди. Алергія про аортальний трансплантаті припускають можливість виникнення аортокішечной фістули.

2. Об'єктивне дослідження

При огляді хворого можуть виявлятися явна гіпотензія і тахікардія або менш виражені прояви, такі як зниження пульсового тиску або тахіпное. Ортостатичні зміни життєво важливих показників дозволяють виявити за допомогою інших даних приховане зменшення обсягу крові. Лікар повинен пам'ятати, що деякі хворі здатні переносити істотні втрати об'єму крові при мінімальних змінах (або навіть без них) життєво важливих показників. Аналогічно цьому при глибокої гіповолемії може спостерігатися парадоксальна брадикардія (імовірно в результаті підвищеного тонусу вагуса).

Слід зазначити і дерматологічні ознаки. Холодна і липка шкіра - чітка ознака шокового стану. Наявність печінкових зірочок, пальмарной еритеми, желтушности і гінекомастії говорить про попереднє захворюванні печінки. Петехии і пурпура змушують думати про попередню коа-гулопатіі. Шкірні зміни можуть навести на думку про синдром Пейтца-Джігерса, Рандю- Вебера-Ослера або Гарднера.

Ретельний огляд вуха, горла і носа іноді дозволяє встановити прихований джерело кровотечі, який і зумовлює проковтування крові з наступною блювотою кольору кавової гущі або меленої. Пальпація живота може виявити хворобливість, наявність пухлиноподібних мас, асциту або орга-номегаліі. Дослідження прямої кишки є обов'язковим для виявлення присутності крові, визначення її зовнішнього вигляду (яскраво-червона, каштанова або явно меленового відтінку), а також наявності пухлиноподібних мас.

3. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ

У хворих з істотним шлунково-кишковою кровотечею найбільш важливим лабораторним дослідженням є визначення групи крові і її сумісності. Важливість виявлення 0-негативної або тілоспеціфіческой крові детально обговорюється в главі 11 Б, том 1 і в главі 85, том 2.

Інші важливі лабораторні дані включають результати клінічного аналізу крові з підрахунком лейкоцитарної формули і досліджень згортання. Крім того, можливі додаткові дослідження: визначення азоту сечовини, креатиніну, електролітів і глюкози, а також печінкові функціональні тести. Початкові визначення гематокриту не відображають дійсної величини крововтрати. Кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту може служити джерелом підвищення рівня азоту сечовини за рахунок всмоктування гемоглобіну. Коагулометріческіе дослідження, що включають визначення протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу і підрахунок кількості тромбоцитів, очань важливі у хворих, які отримують антикоагулянти або у хворих з попереднім захворюванням печінки. І хоча результати цих досліджень у інших хворих зазвичай бувають нормальними, їх все ж слід отримати, так як можливі (неподозреваемие) аномалії можуть спричинити за собою істотні зміни в тактиці проведення невідкладних заходів.

У хворих, що відносяться до вікової групи, в якій можна очікувати ІХС, проводиться ЕКГ. Мовчить ішемія міокарда нерідко виникає вдруге внаслідок зниження доставки кисню до тканин, яке супроводжує шлунково-кишкова кровотеча.

4. Рентгенологічне ДОСЛІДЖЕННЯ

У хворих з шлунково-кишковою кровотечею зазвичай отримують стандартні знімки черевної порожнини. При відсутності спеціальних показань вони часто виявляються марними. Дослідження з барієвої контрастом також малоінформативні в умовах ОНП. Більш того, застосування барію ускладнює подальше проведення ендоскопії або ангіографії.

Гастроинтестинальная ангіографія іноді може встановити джерело кровотечі, особливо у випадках неясного кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Однак для такої діагностики кровотеча повинно бути досить інтенсивним (0,5-2,0 мл / хв). Ендоскопія в більшості подібних випадків дає більш точну інформацію. Однак ангіографія дозволяє застосувати внутрішньоартеріальну емболізацію або вазопресорні препарати.

5. ЛІКУВАННЯ

Першочергові лікувальні заходи

Як і при будь-якому невідкладному стані, негайне проведення реанімаційних заходів може мати пріоритет перед збором анамнезу, об'єктивних дослідженням і діагностикою. Хворі з профузним кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть вимагати певних заходів, спрямованих на попередження аспірації крові. Будь-якому хворому із значним гастроінтесті-нальним кровотечею слід дати кисень; кардіомоніто-ринг в таких випадках зазвичай показаний. Заміщення об'єму починають з введення кристалоїдних розчинів через внутрішньовенний катетер великого діаметра. Додаткове застосування ВПШБ може бути вельми корисним, особливо на догоспітальному етапі. Рішення про переливання крові ґрунтується перш за все на клінічних даних про зменшення об'єму циркулюючої крові або про продовження кровотечі і в меншій мірі - початкових показниках гематокриту. Фактори згортання заміщаються у міру потреби. Хворим з гіпотензією показана установка сечового катетера.

У всіх хворих з масивним шлунково-кишковою кровотечею, незалежно від передбачуваної локалізації його джерела встановлюється назогастральний катетер. Присутність червоної крові в прямій кишці (при ректальному дослідженні) часто має незрозуміле походження при масивній кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Слід також пам'ятати, що негативний шлунковий аспірат не виключає походження кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і може бути обумовлений періодичним кровотечею, пилорическим спазмом або набряком, що перешкоджає рефлюксу із дванадцятипалої кишки. Стандартне дослідження шлункового вмісту за допомогою гваякової смоли може дати помилково негативні результати при низьких значеннях рН в шлунку.

Якщо при назогастральний інтубації виявляються червона кров або згустки крові, здійснюється лаваж шлунка. Для його ефективності необхідно використовувати шірокопросвет-ний зонд (зазвичай пероральний). Для промивання кращий фізіологічний розчин кімнатної температури, так як охолоджені розчини, не володіючи особливими перевагами, мають (теоретично) ряд недоліків. Додавання ле-вартеренола до лаважной рідини також не має доведених переваг. Слід уникати надмірного відсмоктування вмісту шлунка, так як це може призвести до ерозії шлунка, що сплутає картину при подальшій ендоскопії.

Лікувальні заходи другої черги

ендоскопія

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є найбільш точним з доступних методів оцінки джерела кровотечі цієї локалізації, а в останні роки надає і найбільш значні переваги в лікуванні гастродуоденальної кровотечі. Екстрене використання ендоскопії залишається суперечливим, так як в клінічних дослідженнях не було показано зниження смертності в результаті застосування цього методу. Однак пов'язане з ендоскопією поліпшення діагностики уможливлює більш цілеспрямоване проведення лікування. Хворі з високим ризиком повторної кровотечі (наприклад, ті, у кого при дослідженні визначається судину, що кровоточить або свіжа кров в кратері виразки) можуть бути виявлені за допомогою даного методу.

Ендоскоп все частіше використовується для виконання тих чи інших терапевтичних маніпуляцій. Робляться спроби видалення кровоточивих ділянок за допомогою біполярних електродів, припікання нагріваючими зондами і впливу лазерних променів. Передбачалося, що ендоскопічна склеротерапія варикозно-розширених вен стравоходу скоротить тривалість госпіталізації подібних хворих і кількість переливається їм крові в порівнянні з хворими, у яких було проведено портокавального шунтування. Однак у хворих, які отримали ендоскопічну склеротерапію, частіше виникали повторні кровотечі, загальна тривалість госпіталізації в зв'язку з цим збільшилася і зросла сумарна кількість переливається їм крові (в порівнянні з хворими, лікувалися хірургічним методом).

Проктоскопи часто буває діагностично інформативною у хворих з аноректального джерелом кровотеч.При підозрі на аноректальную локалізацію джерела (наприклад, гемороїдальні вузли) хворий повинен бути ретельно обстежений з метою виявлення значної крововтрати або більш небезпечного проксимального джерела кровотечі, що маскується гемороїдальних кровотечею.

При інших формах шлунково-кишкової кровотечі в нижніх відділах травного тракту діагностично інформативними можуть бути сигмоидоскопия і колоноскопія, особливо щодо виявлення дивертикулеза або ангіо-дисплазії. Однак ендоскопія в подібних ситуаціях часто буває нездійсненним, оскільки закінчується кров закриває поле зору. У таких випадках доцільно рясне промивання безпосередньо перед проведенням колоноскопії.

Лікарська терапія

Для контролю гастроинтестинального кровотечі застосовується внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне введення вазопрессі-на. Внутрішньовеннаінфузія за своєю ефективністю не поступається внутрішньоартеріальної, але вона легше у виконанні.

Внутрішньовенне застосування вазопресину найбільш широко вивчено при лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. Описано інфузії вазопресину зі швидкістю 0,1-0,9 ОД / хв; побічні ефекти при цьому спостерігаються часто. Описано такі побічні реакції, як гіпертензія, серцеві аритмії, ішемія міокарда та інших внутрішніх органів, зниження хвилинного обсягу і гангрена внаслідок місцевої інфільтрації препаратом. За попередніми повідомленнями, одночасне застосування вазопресину і нітрогліцерину значно знижує частоту побічних ефектів. Використання вазопресину в даний час слід розглядати лише як доповнення до більш надійним і певним методам лікування.

Для попередження повторних кровотеч з розширених вен стравоходу був запропонований пропранолол. Однак його контрольовані випробування дали суперечливі результати. Його використання при невідкладному лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу протипоказано через негативного інотропного і хронотропного дії препарату.

Ефект гістамін-2-антагоністів при гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту досить сумнівний. Результати численних досліджень, які є швидше попередніми, ніж заключними, свідчать про зниження частоти повторних кровотеч, хірургічних втручань і смертей.

балонна тампонада

Балонна тампонада за допомогою зонда Sengstaken-Blakemore або його модифікацій має певний терапевтичний ефект і дає попередню діагностичну інформацію. Вона дозволяє контролювати підтверджене кровотеча з розширених вен у 40-80% хворих. Цей зонд має шлунковий і пішеводний балони, а також (в залежності від варіанту) шлункове і (або) стравоходу аспіраційної-ве отвори. Першим роздувається шлунковий балон. Якщо кровотеча не зупиняється, то роздувається стравохідний балон, при цьому використовується манометр для контролю тиску в стравоході, яке не повинно перевищувати 40-50 мм рт.ст. Передбачається рентгенологічне підтвердження правильного розташування балонів. Балон повинен залишатися на місці протягом 24 годин після припинення кровотечі. Деякі автори рекомендують спускати стравохідний балон на 30-60 хв кожні 8 год для попередження виразки слизової оболонки.

Як і терапія вазопресином, балонна тампонада часто асоціюється з побічними реакціями (нерідко важкими). У числі цих реакцій відзначаються виразка слизової оболонки, розрив шлунка або стравоходу, асфіксія через зсув балонів, здавлення трахеї внаслідок роздування балона і аспіраційна пневмонія. Деякі автори рекомендують попередню ендотрахеальну інтубацію для профілактики легеневих ускладнень. Зважаючи на високу частоту побічних реакцій балонна тампонада, ймовірно, повинна розглядатися як допоміжна або тимчасова процедура, яка доповнює більш радикальне втручання - склеротерапію або операцію.

Хірургічне втручання

Хворим, що не відповідає на замісну терапію або продовжують втрачати кров, незважаючи на медикаментозне лікування, показано екстрене хірургічне втручання. Хірургічна консультація також цілком доцільна, якщо хворий поступає в стаціонар з приводу неконтрольованого повторного шлунково-кишкової кровотечі.

6. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ ІЗ ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ шлунково-кишкового ТРАКТУ

виразкова хвороба

Найбільш частою причиною "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч залишаються пептичні виразки, включаючи виразки шлунка, дванадцятипалої кишки і виразки анастомозу; на них припадає приблизно 50% спостерігалися випадків. Дуоденальні виразки, що залишають приблизно 29% пептичних виразок, повторно кровоточать майже в 10% випадків, як правило, протягом 24-48 ч. Виразки шлунка, які становлять близько 16% від загального числа виразок, мають більш високу ймовірність до повторних кровотеч. Виразки анастомозу досить рідкісні (менше 5% "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч), вони спостерігаються лише у '/ з хворих з шлунково-кишковими кровотечами і зазначенням в анамнезі на хірургічне лікування пептіче-ської виразки.

Ерозивнийгастрит і езофагіт

На ерозивнийгастрит, езофагіт і дуоденіт (в сукупності) припадає близько 20% випадків "верхнього" гастроінтестіналь-ного кровотечі. Факторами, мабуть, є алкоголь, саліцилати і грижі стравохідного отвору діафрагми.

Розширення вен стравоходу

Розширення вен стравоходу або шлунка є наслідком портальної гіпертензії, найчастіше зумовленої алкогольним ураженням печінки. Хоча на розширення вен доводиться лише 10% "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч, вони мають тенденцію до рецидивів і супроводжуються високою смертністю. Незважаючи на це, слід зазначити, що у багатьох хворих з цирозом у термінальній стадії ніколи не розвивається варикозне розширення вен стравоходу; багато хворих з підтвердженим розширенням вен не мають шлунково-кишкової кровотечі і майже у половини пацієнтів, що надходять в стаціонар з "верхнім" шлунково-кишковими кровотечами і підтвердженим розширенням вен стравоходу, кровотечі відбуваються зовсім з інших місць.

Синдром Маллорі-Вейсса

Синдром Маллорі-Вейсса - це "верхнє" шлунково-кишкова кровотеча, що виникає внаслідок поздовжнього лінійного розриву слизової оболонки в місці з'єднання шлунка з стравоходом. У класичних випадках після повторних блювотних потуг виникає блювота яскраво-червоною кров'ю; правда, в якості причинних факторів такого кровотечі описуються кашель і судоми.

інші причини

Інші причини "верхніх" гастроінтестинальних кровотеч включають стресові виразки (виразки Кушинга або Курлінга), артеріовенозні дефекти розвитку і злоякісні новоутворення. Кровотечі, які мають ЛОР-джерела, можуть бути прийняті за шлунково-кишкові кровотечі. Слід пам'ятати і про незвичайну, але важливої ​​причини кровотечі - аортоентеральной фістули у хворих з трансплантатом черевної аорти. Класично у таких хворих спочатку спостерігається самопроходяшее кровотеча-провісник, за яким слід масивна геморрагия.

7. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ ІЗ нижніх ВІДДІЛІВ шлунково-кишкового ТРАКТУ

Найбільш частою причиною так званого нижнього шлунково-кишкової кровотечі залишається кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Тому слід завжди мати на увазі причинні фактори верхніх гастродуоденальних кровотеч.

дивертикулез

Дивертикулез залишається найчастішою причиною масивних кровотеч з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Кровотеча зазвичай буває безболісним і є результатом ерозії в просвіті артерії, пенетрирующей дивертикул. Воно часто спостерігається у літніх людей з попередніми захворюваннями, які сприяють погіршенню стану і підвищують смертність. Якщо кровотеча не припиняється спонтанно, то доцільна артериография з інфу-зией вазопресином або ін'єкцією Gelfoam (або аутологічної-го тромбируются речовини). Альтернативою такої лікувальної тактики може бути колоноскопія з застосуванням електрокау-тера або лазерна коагуляція. Якщо ж і це не допомагає, то може знадобитися екстрене хірургічне втручання.

ангіодисплазія

Артеріовенозні дефекти розвитку, або ангіодисплазія, зазвичай правої ободової кишки, є все частіше розпізнаваним причинним фактором нижнього гастроінтестіналь-ного кровотечі неясного походження, особливо у літніх людей. Ангіодисплазія частіше зустрічається у хворих з гіпертензії та аортальним стенозом.

інші причини

Причиною нижнього гастроинтестинального кровотечі можуть бути багато інших захворювань. Досить частим причинним фактором є карцинома і геморой, але масивні кровотечі при цьому спостерігаються рідко. Аналогічно цьому масивна кровотеча рідко виникає в результаті запального захворювання кишечника, внаслідок поліпів і інфекційного гастроентериту. Не слід забувати і про можливість кровотечі з дивертикула Меккеля (незвичайна, але важлива етіологія).

ЛІТЕРАТУРА

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001


  • Кафедра Хірургії
  • Пенза
  • 2. Обєктивне дослідження
  • 4. Рентгенологічне ДОСЛІДЖЕННЯ
  • 5. ЛІКУВАННЯ
  • Лікувальні заходи другої черги
  • Хірургічне втручання
  • 6. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ ІЗ ВЕРХНІХ ВІДДІЛІВ шлунково-кишкового ТРАКТУ
  • Ерозивнийгастрит і езофагіт
  • Розширення вен стравоходу
  • Синдром Маллорі-Вейсса
  • 7. ПРИЧИНИ КРОВОТЕЧІ ІЗ нижніх ВІДДІЛІВ шлунково-кишкового ТРАКТУ

  • Скачати 20.93 Kb.