Серцево-легенева реанімація






    Головна сторінка





Скачати 20.09 Kb.
Дата конвертації16.07.2017
Розмір20.09 Kb.
Типреферат

Челябінськ МУЗ МКЛ № 6 ОріІТ №1

Серцево-легенева реанімація.

Реферат.

1.Визначення, історія питання.

2.Прічіни зупинки серця, діагностика.

3.Показанія і протипоказання до СЛР.

4.Физиологический механізми СЛР.

5.Методика проведення СЛР, обладнання, помилки.

6.Прямой масаж серця.

7.Медікаменти, що застосовуються при СЛР, шляхи їх введення.

8.Профілактіка пошкодження головного мозку.

9.Прекращеніе СЛР.

1.Реанімація - комплекс заходів, спрямованих на повернення до життя, але не тільки до відновлення діяльності серця і легенів, а також до збереження функцій головного мозку, виписці пацієнта з найменшими неврологічними ускладненнями.

Необоротне пошкодження головного мозку може бути викликано різким зниженням транспорту кисню (при шоці, гіпоксемії) або його повним припиненням (клінічна смерть) тривалістю більше декількох хвилин. Межі часу порушення кровообігу постійно переглядаються, в літературі розглядаються інтервали від 5 до 30 хвилин. При негайне застосування сучасних методів реанімації часто можна відновити функції організму і, таким чином, запобігти смерті мозку, розвиток вегетативного стану і біологічної смерті, а у тих, що вижили знизити кількість церебральних та інших інвалідизуючих ускладнень. СЛР може бути розпочато в будь-яких умовах без використання спеціального обладнання як особами, які не мають медичної освіти, так і лікарями - фахівцями.

2.Первий повідомлення від лікарів про успішну реанімації відносяться до 1650 року, коли в Оксфорді була реанімована повішена жінка 22 років, причому комплекс СЛР в сучасному понятті не застосовувався.

Перший експериментальний прямий масаж серця був проведений в 1874 році на собаці, в 1880 році була описана перша спроба реанімації тим же методом пацієнта в операційній (безуспішна). Перший успішний випадок пожвавлення за допомогою прямого масажу серця описаний в 1902 році (в операційній оживили жінку, оперованих з приводу раку матки). Сучасна епоха СЛР почалася зі статті Коуенховена з співавторами (1960 рік), однак і до цього з'являлися поодинокі статті з питань СЛР.

2.Остановка серця може бути первинною і вторинною. Найбільш частою причиною первинної зупинки серця є фібриляція шлуночків, що виникає в результаті фокальної ішемії міокарда. Іншими причинами є фібриляція шлуночків і асистолія в результаті гострого інфаркту міокарда, блокади серця, ураження електрикою і побічна реакція на медикаменти.

Вторинна зупинка серця найбільш часто викликається асфіксією або масивними кровотечами.

Раптова повна зупинка кровообігу, незалежно від причини, зазвичай призводить до втрати свідомості протягом 15 секунд, появи на ЕЕГ протягом 15-30 секунд ізоелектричної лінії, агональному диханню; апное і максимальне розширення зіниць починаються в межах 30 - 60 секунд. Якщо зупинка кровообігу триває більше 5 хвилин, то відновлення нормального перфузійного тиску супроводжується постреанимационной синдромом. Таким чином, незалежно від причини зупинки серця, негайно повинна бути почата СЛР для попередження незворотного пошкодження головного мозку і настання смерті. Якщо після первинної зупинки серця початок реоксигенації при СЛР затримується більш ніж на 5 хвилин, шанси на одужання без пошкодження функції мозку мінімальні, якщо не проводити цілеспрямовані, частково ще знаходяться на стадії експериментів, заходи по відновленню функцій мозку. Цей критичний період може бути більш тривалим у хворих в стані гіпертермії, у які брали певні препарати і у маленьких дітей.

Оборотну зупинку серця визначають як «клінічну картину повного припинення кровообігу» .Діагноз ставиться на підставі наступних ознак: втрати свідомості, апное або агонального дихання, ціанозу або блідості шкірних покривів, відсутність пульсу на великих артеріях (сонних або стегнових) Важливу з ознак - відсутність пульсу на сонної артерії. Необхідно пам'ятати, що пульс на периферичних артеріях може бути відсутнім при гіповолемії, в той час як на сонних він зберігається. Не слід чекати появи симптому розширення зіниць, так як він може виникнути більш ніж через 1 хвилину після припинення кровообігу. Іноді при зупинці серця зіниці взагалі не розширюються. Медикаменти також впливають на розмір і реакцію зіниці. Проте, відновлення здатності зіниць реагувати на світло вказує на ефективність штучного кровообігу.

3.Показанія до початку СЛР є зупинка кровообігу (при відсутності протипоказань). Таким чином, якщо клінічна смерть наступила у невідомої людини, то СЛР починають негайно, а потім з'ясовують, показана вона була.

Протипоказання до СЛР (СЛР не показана):

-якщо смерть наступила на тлі застосування повного комплексу інтенсивної терапії, показаної даному хворому і була раптовою, а пов'язаної з недосконалістю медицини при такій патології

-у хворих з хронічними захворюваннями в термінальній стадії і несумісними з життям травмами (безнадійність і безперспективність повинна бути визначена консиліумом і зафіксована в історії хвороби)

-якщо встановлено, що з моменту зупинки серця (при нормальній температурі навколишнього середовища) пройшло понад 25 хвилин

-у хворих, заздалегідь які зафіксували відмову від СЛР (прийнято в деяких країнах).

4. При прямому масажі серця стиснення шлуночків в поєднанні з функцією односпрямованих клапанів серця прокачує кров, що надходить по порожнистих вен, в аорту. З початку застосування закритого масажу серця вважалося, що при стисненні грудної клітини в передньо - задньому напрямку серце стискається між грудиною і хребтом і, завдяки односпрямованим клапанів відбувається штучна систола - кров надходить в аорту. Расправление грудної клітини і шлуночків серця створює штучну диастолу, коли кров повертається по порожнистих вен в праві відділи серця і по легеневих - в ліві відділи.

У 70-і роки 20 століття виникли сумніви в правильності цієї концепції, пов'язані з тим, що при підвищенні внутригрудного тиску клапани не повинні працювати, так як по обидві їх сторони тиск повинен бути однаковим. Однак при непрямому масажі серця життя відновлюється, і, значить, кровотік при закритому масажі серця існує. У 1980 році були опубліковані дослідження, з яких стало очевидним, що при закритому масажі серця штучний кровообіг пов'язаний із стисненням не тільки серця, а й усіх внутрішньогрудних структур.

З огляду на наявність венозних і серцевих клапанів, все внутрішньо грудний судинне русло, в тому числі і камери серця, можна розглядати як ряд послідовно з'єднаних еластичних ємностей, що мають клапанну систему, яка при зовнішньому стисканні пропускає кровотік в одному напрямку - з порожнистих вен в аорту. Доведено, що при штучної систоле (стисканні грудної клітки) мітральний і аортальний клапани залишаються відкритими, а трікуспідальний закритий, тоді як при штучної диастоле відкриваються трикуспідального клапан і клапан легеневої артерії. Таким чином, ліва половина серця є не камерою стиску, а тільки провідником крові від легких і інших внутрішньогрудних структур в аорту. Стає зрозумілим, чому закритий масаж серця ефективний у собак, у яких стиснути серце між грудиною і хребтом дуже важко. Зрозумілий і той факт, що при множинних переломах грудної клітини, коли її пружність, що забезпечує для легких фазу штучної діастоли, втрачена, закритий масаж серця менш ефективний, хоча, здавалося б, серце в таких умовах стиснути легше. Також можна зробити висновок про те, що одночасне вдмухування повітря в легені і здавлення грудної клітини з-за підвищення внутрілёгочного тиску повинно збільшити викид крові з легких. Дійсно, було показано, що при СЛР за такою методикою мозковий кровотік стає на 113- 643% більше, ніж при стандартній. Численні виміри показали три незаперечні факти:

- маса крові при стисненні грудної клітини рухається з малого кола кровообігу у великій

- мозковий кровотік також здійснюється, так як внутрішньо грудний тиск при стисненні грудної клітини не передається на венозну частину мозкового кола кровообігу через перегину яремної вени при деформації шийного виходу з грудної клітини і через наявність клапанів у яремних венах

- при розширенні грудної клітини після стиснення зберігається градієнт тиску між аортою і правим передсердям, тобто може здійснюватися коронарний кровотік.

Вважають, що при закритому масажі грудної клітини у людини можуть діяти два механізму штучного кровотоку:

1.сжатіе самого серця - серцевий насос

2.сжатіе всіх судинних ємностей грудної клітини (головним чином, легких) - грудної насос.

Питання про переважання будь-якого з цих механізмів до теперішнього часу остаточно не вирішене.

Стає також зрозумілим, що термін «непрямий масаж серця» досить умовний, так як це, перш за все, не масаж, і, частіше за все, не серця.

5.Основние правила СЛР.

-Хворий укладають на рівну тверду основу, з максимально закинутою головою і піднятими нижніми кінцівками

-руки массирующего розташовуються одна на інший так, щоб підстава долоні, що лежить на грудині, знаходилося строго по середній лінії на два поперечних пальці вище мечоподібного відростка

-смещеніе грудини до хребта здійснюють плавно на 4-5 см, масою проводить масаж, без згинання рук

-тривалість кожної компресії повинна бути рівна інтервалу між ними, частота - 90 в 1 хвилину, в паузах руки залишають на грудині хворого

-для проведення ШВЛ голову хворого утримують в закинутою стані і висувають вперед його нижню щелепу

-повітря вдувають в рот хворому або в повітропровід, затискаючи в цей час ніс пацієнта, або за допомогою мішка Амбу з тугий маскою, через кожні 5 масажних рухів з частотою 12 разів на 1 хвилину (при одному реанімують - по два вдування поспіль через кожні 15 масажних рухів)

-по можливості використовують 100% кисень і інтубаціютрахеї (після інтубації трахеї створюється більш висока внутрілёгочное тиск, що покращує штучний кровообіг, крім того, в ендотрахеальну трубку можна вводити медикаменти і проводити з її допомогою ШВЛ в постреанимационном періоді)

-по опору в момент вдиху, екскурсіям грудної клітини і звуку виходить при видиху повітря постійно контролюють прохідність дихальних шляхів

-за наявності в роті знімних зубних пртезов або інших сторонніх предметів їх витягають пальцями

-При регургітації шлункового вмісту використовують прийом Селлика (притискають гортань до задньої стінки глотки), голову хворого на кілька секунд повертають на бік, видаляють вміст з порожнини рота і глотки за допомогою відсмоктування або тампона

-кожні 5 хвилин внутрішньовенно вводять по 1 мг адреналіну

-постійно контролюють ефективність реанімаційних заходів, про яку судять по поліпшенню кольору шкіри і слизових оболонок, звуження зіниць і появи їх реакції на світло, відновлення або поліпшення спонтанного дихання, появи пульсу на сонної артерії.

Значно поліпшити результати закритого масажу серця молжно за допомогою методу активної компресії - декомпресії, для чого потрібне спеціальне пристосування (кардиопампа). Кардиопампа присмоктується до грудини в момент першої компресії грудної клітини. При підйомі ручки кардиопампа здійснюється активна декомпресія (штучна діастола). Глибина компресії становить 4-5 см, частота 80-100 в 1 хвилину, співвідношення фаз 1: 1. Зусилля, необхідне для повноцінної компресії, становить 40-50 кг, для декомпресії - 10-15 кг і контролюється за шкалою на ручці пристрою. Застосування методу компресії - декомпресії істотно збільшує обсяг як штучного кровотоку, так і вентиляції легенів, покращує безпосередні та віддалені результати, але вимагає великих зусиль.

Існує також метод вставленої абдомінальної компресії, коли після стиснення грудної клітки проводиться стиснення живота, що також покращує штучний кровообіг.

Слід згадати, що описані разі успішної реанімації при масажі серця зі спини (під час операції пацієнти лежали на животі).

Дефібриляція електричним розрядом або ударом кулака по грудині поводиться при наявності підтвердженої по ЕКГ фібриляції (або коли можна її припустити за клінічними ознаками). При асистолії дефибрилляция марна.

Основні помилки при проведенні СЛР.

-затримка з початком СЛР, втрата часу на другорядні діагностичні та лікувальні процедури

-відсутність єдиного керівника

- відсутність постійного контролю за ефективністю закритого масажу серця і ШВЛ

- ослаблення контролю за хворим після успішної реанімації

- знаходження пацієнта на м'якому, пружинячим підставі

- неправильно розташовані руки реанімує (низько або високо)

- реанімує спирається на пальці, згинає руки в ліктьових суглобах або відриває їх від грудини

- допускаються перерви в проведенні масажу більш ніж на 30 секунд

- не забезпечена прохідність дихальних шляхів

- не забезпечена герметичність при вдування повітря (, не затиснений ніс, погано прилягає маска

- недооцінка (пізній початок, незадовільна якість) або переоцінка значення ШВЛ (початок СЛР з інтубації трахеї, санації трахеобронхіального дерева)

- вдування повітря в момент компресії грудної клітини.

6. Після 60-х років 20 століття, коли закритий масаж серця став доступний широким масам людей, застосування і вивчення прямого масажу серця різко скоротилося. Проте, робляться спроби порівняти його ефективність як в експерименті у тварин, так і у людини, але однозначних висновків поки не зроблено.

Показання до прямого масажу серця:

-остановка серця під час внутрішньогрудних операцій

-наявність перикардіальної тампонади серця

-массівная ТЕЛА

-напряжённий пневмоторакс

-множественние переломи ребер, грудини і хребта.

Вважають, що відсутність ознак ефективності закритого методу серцево - легеневої реанімації протягом 5 хвилин є показанням до прямого масажу, проте немає статистично достовірних підтверджень того, що прямий масаж серця, застосований при неефективності непрямого, відновлює або продовжує життя реанімовувана хворих.

7.Внутрісердечний спосіб введення адреналіну в даний час не застосовується через високу частоти ускладнень (поранення міокарда і плеври, легень).

Кращий спосіб введення медикаментів при серцево - легеневої реанімації - внутрішньовенний, причому бажано вводити

препарати в центральні вени, однак, для їх пункції і катетеризації часто доводиться переривати комплекс СЛР.

Адреналін, атропін і лідокаїн можуть вводитися через ендотрахеальну трубку або після коніотоміі, оскільки всмоктування препарату з легких (при наявності власного або штучного кровотоку) відбувається майже так само швидко, як при його введенні в периферичну вену. У будь-якому випадку вводиться препарат повинен бути розведений в 10-20 мл фізіологічного розчину (при введенні в легені можливо розведення в дистильованої воді, хоча це питання діскутабельний).

Адреналін застосовується при СЛР з 1906 року (в експерименті) .Його застосування необхідно для збільшення коронарного і мозкового кровотоку. Протягом декількох десятиліть адреналін при СЛР застосовувався в дозі 1 мг, однак в кінці 80-х років з'явилися дослідження, що доводили, що ефективність адреналіну зростає при збільшенні дози до 10-15 мг. Подальші дослідження показали, що особливих переваг збільшення дози не дає. Відновлення роботи серця і самостійного кровообігу при високих дозах спостерігається частіше, але виживаність і виписка хворих однакова, незалежно від застосовуваних доз адреналіну. Правда, і шкоди від великих доз адреналіну виявлено не було.


Введення бікарбонату натрію при СЛР показано:

-після відновлення вентиляції і кровотоку, але відповідно до даних КОС

-після 15-20 хв тривалої СЛР

-якщо зупинка серця сталася на тлі важкого метаболічного ацидозу і гіперкаліємії.

Гідрокарбонат натрію вводиться в дозі 0,5 - 1,0 ммоль / кг маси тіла або 2 мл 4% розчину / кг.

Небезпеки застосування:

-ріст внутрішньоклітинного ацидозу через утворення СО2

-смещеніе кривої дисоціації HbО2

-інактівація катехоламінів

-зниження ефективності дефібриляції.

Препарати кальцію при СЛР не застосовуються (крім випадків гипокальциемии, гіперкаліємії, при передозування антагоністів кальцію) через:

-Посилення реперфузійних уражень (вазоспазм і ін.)

-порушення продукції енергії

-стімуляціі освіти ейкосаноідов.

Атропін, будучи холіноміметіки, знижує гальмівний вплив ацетилхоліну на синусовий та атріовентрикулярний вузли, а також сприяє вивільненню катехоламінів з мозкового шару надниркових залоз. Тому його застосування показано при брадисистолии і асистолії в первинній дозі 1 mg. Потрібно пам'ятати, що дози менше 0,5 mg можуть викликати парадоксальний парасімпатікоміметіческій ефект у вигляді посилення або виникнення брадикардії. Повторне введення атропіну допустимо через 3-5 хвилин до сумарної дози 2 mg, так як тахікардія буде погано впливати на ішемізованих міокард після відновлення серцевих скорочень.

Лідокаїн вважається одним з кращих засобів при фібриляції серця і вираженої тахікардії. Якщо після електричної дефібриляції або застосування адреналіну виникає або триває фібриляція або виражена тахікардія, лідокаїн вводиться в первинній ударній дозі 1,5 мг / кг, потім 2-4 мг / хв.

8. Так звана глобальна ішемія, що виникає при зупинці кровообігу, в першу чергу вражає головний мозок. Механізм пошкодження мозку при клінічній смерті і СЛР:

глобальними ішемія

-реперфузіонние поразки

-екстравазати через коагулопатии

-порушення капілярного кровотоку (набряк мозку)

-ізбиток нейромедіаторів збудження.

Головні принципи профілактики ураження мозку:

-ранній початок СЛР в повному обсязі

штучне гіпотермія (найдоступніше - холод і сніг до голови)

-помірна артеріальна гіпертензія (+ 10-15% до рівня АТ)

-продлённая ШВЛ з помірною міоплегія (мінімальні дози міорелаксантів і достатні дози транквілізаторів)

-Поліпшення реологічних властивостей крові

-детоксікаціонная терапія (плазмоферез)

-корекція метаболізму (підтримання належного кислотно основног стану)

Медикаментозна кошти (німотоп, актовегін, каталаза, оксибутират натрію).

Питання про корисність або шкідливість глюкози і барбітуратів для профілактики неврологічних розладів остаточно не вирішене.

9.СЛР можна припинити, якщо:

-по ходу проведення з'ясувалося, що вона не відображено

-спостерігається стійка асистолія, що не піддається медикаментозному впливу чи багаторазові епізоди асистолії

-при використанні всіх доступних методів немає ознак ефективності СЛР протягом 30 хвилин.

література:

1.В.В.Руксін Невідкладна кардіологія, С-Пб, 1998..

2.А.І.Зільбер Етюди критичної медицини, т.1, Петрозаводськ, 1997.

3. П.Сафар, Дж.Бічер Сердечно - легенева і церебральна реанімація, М., 1997..




Скачати 20.09 Kb.