Розвиток посттравматичного стресового розладу як результат впливу психологічного захисту






    Головна сторінка





Дата конвертації09.12.2017
Розмір36.5 Kb.
Типреферат

Розвиток посттравматичного стресового розладу як результат впливу психологічного захисту


ВСТУП

Посттравматичні стресові розлади розвиваються у осіб, які пережили емоційний або фізичний стрес, який є надзвичайно травмуючим практично для кожної людини. Такі травми можуть виникати в боях, природних катастрофах, при нападах бандитів, згвалтуванні і таких нещастях, як пожежа в будинку. При цих порушеннях мають місце три основні особливості: переживання травми знову і знову, уві сні і в думках в бадьорому стані; емоційна глухота до всіх інших переживань в житті, включаючи відносини з іншими людьми, і супутні симптоми у вигляді вегетативної лабільності, депресії і когнітивних порушень у вигляді труднощі зосередити увагу.

В цілому дуже молодим і дуже старим важче впоратися з травматизирующих подіями, ніж людям, у яких травма виникає в середині життя. Наприклад, приблизно у 80% дітей, які отримали опіки, через 1 - 2 роки після опікових поразок розвивається посттравматичний стресовий розлад. З іншого боку, приблизно тільки у 30% дорослих після опіків розвивається подібний розлад. Найімовірніше, у маленьких дітей ще не розвинені механізми, що дозволяють впоратися з фізичними та емоційними ушкодженнями, нанесеними травмою. Подібно до цього, люди похилого віку, так само як маленькі діти, мають більш ригідні механізми боротьби з травмою і не можуть застосувати досить гнучкого підходу проти її впливу. Більш того, вплив травми може бути посилено фізичної інвалідністю, характерною для життя людей похилого віку, особливо з порушеннями з боку нервової та серцево-судинної систем, наприклад, зниженням мозкового кровотоку, ослабленням зору, пальпітацією і аритміями. Наявність психічних відхилень в період, що передував травмі, розладів особистості або більш серйозних порушень збільшує силу впливу стресора. Надання соціальної допомоги також може впливати на розвиток, тяжкість і тривалість посттравматичного стресового розладу. В цілому хворі, яким надається хороша соціальна допомога, менш схильні до розвитку цього розладу або ж, якщо воно і розвивається, то протікає в менш важкій формі. Більш часто дане розлад розвивається у самотніх, розлучених, овдовілих, економічно бідних або соціально ізольованих осіб.

Мета роботи: розглянути розвиток посттравматичного стресового розладу як результат впливу психологічного захисту.

Мета досягається вирішенням наступних завдань:

1. Дати визначення посттравматичного стресового розладу.

2. Розглянути методи лікування посттравматичного стресового розладу.

3. Показати різні підходи до вивчення посттравматичного стресового розладу.

Об'єкт роботи: психологічний захист, предмет - посттравматичний стресовий розлад.

біхевіоральний терапія стресовий



1. ПОНЯТТЯ посттравматичного стресового розладу

Посттравматичний стресовий розлад виникає як відставлена ​​і / або затяжна реакція на стресову подію або ситуацію (короткочасну або тривалу) виключно загрозливого або катастрофічного характеру, які в принципі можуть викликати загальний дистрес майже у будь-якої людини (наприклад, природні або штучні катастрофи, битви, серйозні нещасні випадки, спостереження за насильницькою смертю інших, роль жертви тортур, тероризму, зґвалтування або іншого злочину). Предіспонірующіе чинники, такі як особистісні риси (наприклад, компульсивні, астенічні) або попередні невротичний захворювання можуть знизити поріг для розвитку цього синдрому або погіршити його перебіг, але вони не є обов'язковими і недостатні для пояснення його виникнення.

Типові ознаки включають епізоди повторного переживання травми у вигляді нав'язливих спогадів (ремінісценцій), снів чи кошмарів, що виникають на тлі хронічного почуття «оцепенелости» і емоційної притуплення, відчуження від інших людей, відсутність реакції на навколишнє, ангедонии і ухилення від діяльності та ситуацій, що нагадують про травму. Зазвичай індивідуум боїться і уникає того, що йому нагадує про початкової травмі. Зрідка бувають драматичні, гострі спалахи страху, паніки або агресії, що провокуються стимулами, що викликають несподіване спогад про травму або про первісну реакції на неї. Зазвичай має місце стан підвищеної вегетативної збудливості з підвищенням рівня неспання, посиленням реакції переляку і безсонням.

З перерахованими вище симптомами та ознаками зазвичай поєднуються тривога і депресія, нерідко є суїцидальна ідеація, ускладнює фактором може бути надмірне вживання алкоголю або наркотиків.

Початок даного розладу виникає слідом за травмою після латентного періоду, який може варіювати від декількох тижнів до місяців (але рідко більше 6 місяців). Перебіг хвилеподібний, але в більшості випадків можна очікувати одужання. У невеликій частині випадків стан може виявляти хронічний перебіг протягом багатьох років і перехід в стійке зміна особистості після переживання катастрофи.

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) довго вважалося нормальною реакцією на Анормальні події; воно розцінювалося, переважно, як психологічне явище, для якого показано психотерапевтичне втручання. При такому традиційному уявленні фармакотерапія в противагу психотерапії представлялася навіть небажаної, хоча в минулому передбачалося, що заперечення і психологічні захисту можуть чинити сильний переважна вплив на систему гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози. Сучасна концепція підкреслює, що ПТСР - психобіологічний явище, що зачіпає нейробіологічних дисрегуляцию і психологічну дисфункцію, яка може бути змінена специфічним фармакотерапевтическим і психотерапевтичним втручанням. У зв'язку з цим досягнення в нейробіології ПТСР дають лікарям надію на розробку більш специфічного і більш ефективного фармакотерапевтичної втручання ПТСР [1].

У сучасному уявленні ПТСР - це хронічний психічний розлад, обумовлене психологічним дістрессовой подією, що відбувається поза області нормального людського досвіду. Йому схильне приблизно 8% всього населення, а жінки в 2 рази частіше відповідають критерію ПТСР, ніж чоловіки. Симптоми ПТСР поділяються на три групи: знову пережиті (нав'язування, уникнення), заціпеніння і гіпервозбужденіе. Хоча біологічна основа ПТСР вивчена недостатньо, передбачається, що свій внесок в розлад вносять зміни в серотонинергической і норадренергической системах і в системі гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози. На сьогодні не існує стандарту фармакологічного лікування ПТСР, однак, застосовуються такі ліки як трициклічніантидепресанти (TCAs), іміпрамін, амітриптилін, дезипрамін і анксіолітик алпразолам, що дають тільки обмежений результат. Інгібітор моноаміноксидази, фенелзин, має перевагу перед TCAs при лікуванні симптомів ПТСР, але його побічні ефекту і взаємодія з іншими групами лікарських препаратів ускладнює його застосування. При недавніх дослідженнях виявилася ефективність застосування в лікуванні ПТСР серотонінергічних антидепресантів, таких як флуоксетин, пароксетин і нефазодон.



2. ЛІКУВАННЯ посттравматичного стресового розладу

2.1 Загальні принципи

Прояви посттравматичних стресових розладів (ПТСР) роблять сильний вплив на психічні функції пацієнтів і безсумнівно потребують лікування. У лікуванні ПТСР істотне місце займають як психофармакотерапія, так і психотерапевтичні методи.

Основна мета роботи з пацієнтами полягає в тому, щоб повернути їх на той рівень функціонування, який був у них до травми. Це не означає, що людина стане таким же, яким він був до травми, чого часто хочуть самі пацієнти. Травма зруйнувала їх імпліцідную картину світу, тому їм будуть потрібні деякі додаткові ресурси Я або більш гнучкі поведінкові і когнітивні реакції, щоб краще протистояти стресу при зіткненні з травматичними переживаннями. Тільки в цьому випадку можна сподіватися на те, що пацієнти зможуть справлятися з майбутніми стресами. Тобто задача полягає в тому, щоб допомогти індивіду встати на шлях адаптивного дозволу травмуючих ситуацій.

Можна виділити чотири стратегії терапії, до яких можуть бути зведені фактично всі форми терапії посттравматичних стресових розладів:

1. Підтримка адаптивних навичок Я. Існує безліч Я-підтримують аспектів терапії посттравматичних стресових розладів. Одними з найбільш важливих є позитивні терапевтичні взаємини. Необхідно забезпечити розвиток терапевтичного альянсу, особливо якщо пацієнту доведеться зіткнутися з болісними спогадами і переживаннями. Розумне пояснення майбутніх терапевтичних втручань дає пацієнтам відчуття контролю над ситуацією, необхідне для підтримки нормального функціонування.

Існують загальні принципи використання терапевтичних втручань. Мета терапії полягає в тому, щоб утримати індивіда в оптимальних межах між симптомами надмірного відкидання і надмірної нав'язливості. Дані втручання можуть використовуватися для багатьох цілей. Існує також ряд специфічних терапевтичних втручань, які використовуються тільки для підтримки, наприклад, зменшення зовнішніх вимог і відпочинок, тренінг релаксації, систематична десенсибілізація, образи, розмови з самим собою, гіпнотичний відновлення ресурсів, гіпнотичні Я-підтримують навіювання і медикаментозне лікування.

2. Формування позитивного ставлення до симптомів. Особи, які страждають посттравматичними стресовими розладами, за визначенням, пережили подія, що виходить за рамки нормального людського досвіду. Вони відчувають реакції, які їм незрозумілі. Багато терапевтичні системи явно чи неявно допомагають пацієнтам визнати, що їх реакції, враховуючи екстремальні обставини, нормальні. Ці стратегії мають дві основні цілі:

• Запобігання подальшої травматизації пацієнтів цими симптомами (іншими словами, допомога в придушенні негативного циклу розвитку відхилення);

• Створення для пацієнтів такої атмосфери, коли вони мали б можливість використовувати свої власні ресурси (які інакше б не використовувалися);

Терапевтичні втручання, зосереджені на формуванні позитивного ставлення до симптомів, як правило, використовують як аспекти Я-підтримують втручань, так і аспекти терапевтичних втручань для зміни атрибуції сенсу.

3. Зниження уникнення. Практично всі обговорювані терапевтичні підходи засновані на зниженні уникнення як головної стратегії лікування. Уникнення може відбуватися на декількох рівнях:

• уникнення афектів або почуттів (заціпеніння);

• уникнення спогадів про травмованих подію (амнезія);

• поведінковий уникнення (фобические реакції);

• уникнення обговорення події.

Тенденція до уникнення зіткнення з травмою і всім, що з нею пов'язано, повинна бути нейтралізована з двох причин: по-перше, пацієнти не можуть переробити травматичний досвід самі, в зв'язку з тим, що вони уникають все, пов'язане з ним, і тому цей досвід продовжує залишатися болючим. По-друге, уникнення саме по собі стає проблемою, яка в подальшому загострює ситуацію. Наприклад, уникнення може стати більш генералізованим, воно може привести до порушення спілкування з членами сім'ї і т. Д. [2]

4.Зміна атрибуції сенсу. Оскільки атрибуція сенсу травматичної ситуації і реакцій пацієнта на неї є складовою частиною розлади, не дивно, що одна з терапевтичних стратегій повинна змінити сенс, якої надає травматичної ситуації і її наслідків. Для деяких моделей (тренінг стійкості до стресу, сімейна терапія, гіпноз, психодинамическая терапія) існують прямі терапевтичні втручання, які сприяють зміні сенсу, придаваемого пацієнтом травматичного переживання. Деякі з цих втручань включають в себе інтерпретацію, створення подібної ситуації, розвиток теорії зцілення, когнітивне переструктурування, переміщення уваги з минулого на майбутнє.

Імпліцитні вказівки до зміни атрибуції існують у всіх терапевтичних школах. Центральними темами є наступні: можливість пацієнта винести болючі спогади і емоції; розвиток cамоеффектівності; зміна способу себе.

Визначають ще одне атрибутивное зміна як обов'язкова умова ефективного вирішення посттравматичних стресових розладів виробити відчуття «контролю над травмою». Можна охарактеризувати це відчуття як загальну кінцеву мету, до якої прагнуть всі терапевтичні втручання.

2.2 Метод М. Хоровітцу

Одним з найбільш впливових і евристичних підходів до пояснення та лікування ПТСР є концепція розробляється M. Хоровітцу. Хоча багато авторів виступають проти психоаналитически орієнтованої терапії ПТСР, Хоровітц захищає динамічний підхід до лікування. Відмінність його концепції від традиційного психоаналізу полягає в синтезі з теорією переробки інформації і когнітивним підходом до емоцій.

Іншою важливою особливістю підходу М. Хоровітцу є те, що, на відміну від більшості досліджень терапії посттравматичних стресових розладів він не зосереджений виключно на ветеранах В'єтнаму. Його увага сфокусована на жертви злочинів (наприклад, насильства, нападів, грабежів і т.д.), жертви нещасних випадків, на людях, які втратили близьких, і т.д. Цей підхід може широко застосовуватися до різноманітних груп пацієнтів з ПТСР. Крім того, підхід Хоровітцу є концептуальною моделлю, в рамках якої можна розглянути інші стратегії лікування і їх застосування.

Грунтуючись на класичних і сучасних психоаналітичних теоріях травми, Хоровітц приділяє основну увагу інформаційного перевантаження і неповної обробці інформації ( «інформація» включає ідеї з внутрішніх і зовнішніх джерел, образи і афекти). Травматичний досвід є дуже значним, щоб бути негайно переробленим, тому він відкладається зі свідомості, де він зберігається в «активній формі пам'яті». Заперечення - заціпеніння захищають Я від травматичної інформації. Зазвичай відбуваються вторгнення (тобто ідеї, образи, «емоційні атаки», компульсивний поведінка, і т.д.), що викликаються зовнішніми подіями. Коливання між відкиданням - оціпенінням і вторгненнями триває до моменту, поки інформація не буде повністю перероблена. Це природний аспект переробки інформації. Увага зосереджена скоріше на виконанні переробки інформації, ніж на відреагування і катарсис. Хоровітц розглядає вторгнення як потенційне полегшення переробки інформації та захисні дії як просування поступової асиміляції травматичного досвіду. Існують також неадекватні аспекти (вторгнення можуть пригнічувати пацієнта, а захисні маневри можуть перешкоджати переробці).

Дотримуючись вищезазначеного, Хоровітц виділяє прогресивні стадії в реакції на масивний стрес:

Стадія I: масивний стрес - реакції плачу і приголомшення;

Стадія II: уникнення (відкидання і заціпеніння);

Стадія III: період коливання (відкидання і заціпеніння - вторгнення);

Стадія IV: перехід ( «переробка»);

Стадія V: інтеграція ( «завершення переробки інформації»).

Хоровітц підкреслює, що переробка і інтеграція травматичного досвіду - дуже складний процес.

Центральна теза підходу Хоровітцу до лікування стресових розладів - необхідність переробки інформації (скоріше, ніж зміна характеру), при цьому основна увага спрямована на явища вторгнення і відкидання - заціпеніння. Коливання між відкиданням - оціпенінням і вторгненнями як аспектами реакцій на стрес дають основу загальної стратегії лікування. Увага Хоровітцу зосереджується на характерних стилях (тобто, нав'язливому і істеричному) переробки інформації, що забезпечує специфічність терапевтичних підходів до різних типів пацієнтів [3].

Розгляд труднощів пацієнта в термінах сверхконтроля (тобто, сильні тенденції до витіснення, відкидання, заціпеніння і т.д.) і недостатності контролю (тобто, невдача в функціонуванні психологічного захисту супроводжується вторгненнями) в різних психічних системах вимагає відповідних методів лікування і стосується процесів контролю, переробки інформації та емоційної переробки.

Для пацієнта в стадії відкидання - заціпеніння, Хоровітц вважає за необхідне:

• скорочення контролю (наприклад, інтерпретація засобів захисту, гіпноз і наркотичний гіпноз, навіювання, соціальний вплив, психодрама);

• зміна установок, що створюють необхідність контролю;

• що розкривають інтерпретації.

Для пацієнтів в стадії повторюються вторгнень з метою зміни процесів контролю необхідно:

• забезпечення зовнішнього контролю;

• присвоєння терапевтом функцій Я (тобто, організація інформації);

• скорочення зовнішніх вимог і стимулів;

• відпочинок і релаксація;

• забезпечення моделями ідентифікації (наприклад, за допомогою членства в групі);

• зміна поведінки.

Метою цих втручань є полегшення переробки інформації, а не збільшення або зменшення контролю.

Щодо пацієнтів в стадії відкидання - заціпеніння Хоровітц пропонує:

• заохочення отреагирования;

• заохочення асоціації, мови, використання образів (а не точних слів) в спогадах і фантазіях, введення в дію (наприклад, програвання ролей, психодрама, арт-терапія);

• використання реконструкцій.

Для пацієнта в стадії повторюються вторгнень підходять наступні втручання:

• переробка і реорганізація (наприклад, за допомогою роз'яснення, виховно-інтерпретаційні робота і т.д.);

• зміцнюють контрастують думки;

• усунення стимулів навколишнього середовища;

• використання медикаментів для придушення роздумів.

Як і раніше, метою є продовження переробки травматичної інформації.

Для зміни емоційної переробки у пацієнтів в стадії відкидання - заціпеніння застосовують: катарсис, щоб протидіяти бездушності і побудова взаємовідносин (з акцентом на емоційному участю). Для пацієнтів в стадії повторюються вторгнень застосовується:

• підтримка;

• викликання контрастують емоцій;

• використання медикаментів для придушення переповнюють емоцій;

• процедури десенсибілізації;

• релаксація і біологічний зворотний зв'язок.

Хоровітц зазначає, що прогресивне проходження пацієнта через різні стадії змінює пріоритети і цілі терапії, що, в свою чергу, викликає зміни в методах.

Пріоритет I. Коли пацієнт переживає зовнішнє стресову подію, цілі лікування полягають в:

• захист пацієнта;

• видаленні пацієнта від впливає події;

• усунення зовнішнього події.

По суті, вплив стресора вже скорочено або усунуто. У ситуаціях війни це може полягати в поверненні пацієнта з фронту. Як би там не було, в більшості випадків стрессогенное подія буде закінчено до лікування.

Пріоритет II. Якщо пацієнт відчуває коливання від відкидання - заціпеніння до повторюваних вторгненням на занадто високому рівні потрібно:

• спробувати скоротити амплітуду коливання до толерантного рівня;

• підтримати пацієнта емоційно та інтелектуально;

• відібрати і застосувати відповідні методи.

Пріоритет III. Якщо пацієнт «застиг» в стадії відкидання - заціпеніння або в стадії повторюються вторгнень, терапевт повинен допомагати в точної «дозуванні» переживання, тобто допомагати пацієнтові розділити переживання на відповідні маленькі і тому потенційно інтегровані інформаційні одиниці. Для цього використовуються відповідні техніки, з перерахованих вище.

Пріоритет IV. Коли пацієнт здатний винести епізоди повторюються вторгнень, його метою стає «переробка». На це направлено залучення травматичного стресора в докладний умоглядний і емоційний аналіз, а також в об'єктні відносини і образ себе.

Пріоритет V. Початком завершення переробки інформації можна вважати появу у пацієнта здатності до переробки ідей і емоцій, що відносяться до події.

Хоровітц попереджає, що різні «комплекси» (тобто, різна інформація, пов'язана з різними аспектами вихідного стрессора) можуть прогресувати незалежно один від одного, виробляючи складну клінічну картину. Терапевт повинен звернути увагу на цю виникає в результаті складність [4].

Аналізуючи пацієнтів з істеричним стилем переробки інформації, Хоровітц виділяє такі характерні для цих пацієнтів риси: глобальне увагу, неясна і неповна представленість ідей і почуттів, часткові і непрямі асоціативні лінії, що привертає увагу поведінку, постійно мінливі настрої і емоції, непостійні відносини, що повторюються, стереотипні і імпульсивні взаємини і драматичний стиль життя. Хоровітц виділяє кілька істеричних когнітивних способи уникнення небажаних думок:

• уникнення подання;

• уникнення интермодального перекладу;

• уникнення автоматичних асоціативних зв'язків; уникнення свідомих думок про вирішення проблеми;

• зміна ставлення до себе від активного до пасивного (і навпаки);

• зміна станів свідомості (наприклад, зміна ієрархії бажань і страхів, змішання реальності і фантазії, дисоціація конфліктуючих відносин, уникнення активності в думках і діях і т.д.).

Щоб допомогти істеричному пацієнтові в переробці інформації травматичної події, Хоровітц пропонує терапевтичні тактики для різних стилістичних дефектів, що відносяться до різних психічних функцій (тобто функції перцепції, уявлення, мультимодального перекладу, асоціації та вирішення проблем).

Вони включають:

• з'ясування деталей демонстрируемого пацієнтом глобального і виборчого відсутності уваги (функція перцепції);

• заохочення отреагирования і стимулювання реконструкції образів від розпливчастих до більш точним (функція уявлення);

• заохочення пацієнта до розмови (і забезпечення вербальними штампами), якщо здатність пацієнта до перекладу образів і дій в слова обмежена;

• заохочення пацієнта до розмови, повторам і додатковим поясненням, в тих випадках коли придушення і неправильні інтерпретації, втручаються в асоціативні функції пацієнта;

• інтерпретації і напрямок фокуса на тему, де пацієнт швидко і легко приходить до вирішення проблеми;

• забезпечення підтримки, коли теми уникають через переповнюють емоцій (функція вирішення проблеми).

Пацієнтів з нав'язливим стилем переробки інформації об'єднує детальне і гостре увагу до подробиць, чітке уявлення думок, убога представленість емоцій, зміщення в організації та сплутаність думок (скоріше, ніж дотримання однієї асоціативної лінії), уникнення завершення і прийняття рішень, сумніви і занепокоєння, продуктивність і / або зволікання, концентрація на одній ідеї, інтелектуалізація, напруга, ригідність, рутинні міжособистісні взаємини, домінування суперего. Для переробки травматичної інформації в нав'язливому стилі Хоровітц пропонує:

• вимога загальних вражень замість надмірно детального і фактичного сприйняття;

• вимога емоційних переживань;

• зв'язування емоційних і розумових значень замість відділення ідей від емоцій (функція уявлення);

• фокусування уваги на образах і чуттєвих реакціях ніж на розумових аспектах інформації (функція вербалізації);

• інтерпретація захисних операцій;

• інтерпретації зволікання через нескінченного роздуми (функція вирішення проблем).

Головне в лікуванні пацієнтів нав'язливого типу - допомогти зосередитися на певній частині інформації так довго, щоб можна було витягти, віднести до якоїсь категорії і інтегрувати її емоційний аспект. Таке безперервне увагу полегшує переробку інформації. Терапевт домагається цього шляхом роботи в більш повільному темпі, ніж у пацієнта, підкреслюючи конкретне, а не абстрактне.

Необхідно відзначити, що крім зазначених вище прийомів і стратегій, які використовуються при лікуванні посттравматичних стресових розладів, представники самих різних психотерапевтичних шкіл в своїй практичній роботі активно використовують методичні прийоми бихевиоральной терапії.

2.3. бихевиоральная терапія

У літературі обговорюються чотири основних біхевіоріальних методу для індивідуального лікування посттравматичних стресових розладів:

• імплозівного терапія і потік образів;

• систематична десенсибілізація;

• репетиція поведінки;

• тренінг стійкості до стресу.

Найбільш загальною формою біхевіоріального лікування, описаного в літературі, є імплозівного терапія або потік образів. Сенс терапії полягає в повторенні подібних уявленнях травматичного для пацієнта події до тих пір, поки епізод не перестане викликати високого рівня занепокоєння. Метою процедури є скорочення уникнення травматичних спогадів і викликаний ними занепокоєння.

У літературі були описані різні процедури, які використовуються при роботі з пацієнтами з посттравматичних стресових розладів. Наприклад, у запропонованій Кеан процедурі імплозівной терапії виділяють три стадії:

Стадія I: Тренінг релаксації. Пацієнт з ПТСР навчається прогресивної м'язової релаксації. Пацієнт спочатку вчиться релаксації через напругу-розслаблення шістнадцяти м'язових груп, потім напруга як частина процесу знімається. У підсумку, тренінг призводить до того, що ключові слова (наприклад, «важкий, вільний і теплий») викликають реакцію релаксації. Пацієнта заохочуються займатися вдома. Тренінг релаксації підвищує можливості пацієнта до подання епізоду травматичної події і зменшує занепокоєння, яке викликається цим поданням на стадії III. Тренінг релаксації зазвичай проводиться приблизно чотири сеанси.

Стадія II: Тренінг приємних образів. Після отримання реакції релаксації, пацієнта навчають поданням приємних образів. Цим переслідуються дві мети: приємні образи сприяють релаксації і дозволяють терапевта визначити здібності пацієнта до роботи уяви.

Стадія III: Ця стадія складається з ряду фаз:

Розвиток ієрархії травматичних спогадів. Пацієнта просять ідентифікувати свої травматичні спогади. Якщо було більше одного травматичного переживання, різні травми повинні бути ієрархічно впорядковані, від менш болючих до більш болючим. Якщо була тільки одна травма з безліччю епізодів, тоді повинна бути сконструйована ієрархія епізодів.

Оцінка стресових спогадів. Кожне спогад суб'єктивно оцінюється за шкалою від 1 до 10 (1 - що не викликає занепокоєння, 10 - викликає найбільше занепокоєння). При наявності більш одного спогади, терапія повинна починатися з самого легкого.

Релаксація. Перед поданням травматичних спогадів на сеансах пацієнт повинен розслабитися, використовуючи навички прогресивного м'язового розслаблення. Це збільшує можливості уяви пацієнта і усуває думки, не пов'язані зі стоїть перед ним завданням.

Відтворення епізоду. Як тільки пацієнт розслабився, терапевт використовує ключові стимули (візуальні, слухові, тактильні та нюхові) для відтворення в уяві пацієнта травматичного епізоду. Взаємодія з пацієнтом з приводу деталей епізоду створює найбільш реалістичний образ у свідомості пацієнта.

Поданні травматичних ключових подразників. Після відтворення епізоду терапевт проводить пацієнта через травматичну подію. Це повинно супроводжуватися підтримкою пацієнта. Постійне взаємодії з пацієнтом дозволяє максимально представити деталі події. Особлива увага має бути зосереджена на факторах, що викликають найбільше занепокоєння.

Подання додаткових ключових подразників. Терапевт, повинен допомогти пацієнтові згадати дві категорії додаткових ключових подразників. По-перше, це ключові подразники представляють собою небажані думки, почуття або образи пацієнта, які асоціюються з травматичним подією. Ці ключові подразники є когнітивної реакцією пацієнта на подію і можуть включати такі почуття, як вина, гнів і смуток. Другою категорією є гіпотетичні ключові подразники, які включають страхи перед тілесним ушкодженням, смертю, агресивною поведінкою, покаранням за неправильні дії, неприйняттям. Доведено, що гіпотетичні ключові подразники відносяться до основних властивостей, що обумовлює первинну травму, і тому є причинами багатьох труднощів пацієнтів (наприклад, міжособистісні проблеми, страх перед бурхливим проявом почуттів, страх перед неприйняттям і т.д.) [5].

Руйнування епізоду. За допомогою процедури потоку образів терапевт добивається зниження суб'єктивної оцінки дистресу, тобто через кілька сеансів знижується занепокоєння, викликане цим епізодом. У ситуаціях з більш ніж одним травматичним спогадом робота з наступним в ієрархії травматичним подією починається тільки тоді, коли занепокоєння, яке викликається попереднім в ієрархії подією, знижено.

Заключний сеанс. В кінці сеансу знову використовується релаксація. Також може послідувати обговорення сеансу.

Робота з кожним травматичним спогадом триває до того моменту, поки рівень викликаний їм занепокоєння не стає дуже низьким.

Систематична десенсибілізація використовувалася при лікуванні різних симптомів, зазвичай виявляються при ПТСР. Більшість літератури з цього питання присвячено специфіці лікування пов'язаних з війною переживань. Однак, систематична десенсибілізація може бути застосована до всіх груп пацієнтів з ПТСР.

Репетиція поведінки використовується для лікування серйозних посттравматичних реакцій у жертв лобових транспортних зіткнень. Як правило план лікування, складається з двох фаз: тренінг релаксації і наступна за ним репетиція поведінки. Так, пацієнтка, яка має почуття страху після нещасного випадку на дорозі пройшла курс релаксації. Репетиція поведінки полягала в двотижневому курсі водіння на спеціальній дільниці траси.

Тренінг стійкості до стресу (ТУС) був розроблений Міхенбаумом як інтегральний підхід когнітивно-бихевиоральной терапії. З теоретичної точки зору, ТУС зосереджений на розробці правил особистісної відповідальності та активності в протистоянні стресових подій, паралельно зі зменшенням почуття безпорадності і руйнуванням атрибуций пасивної жертовності. Тому ТУС пропонується як відповідний метод для роботи з ПТСР.

ТУС ділиться на три фази:

• концептуалізація,

• набуття навичок і репетиція;

• застосування і підтвердження.

У фазі концептуалізації основна увага приділяється навчанню як форми співпраці. Одним з факторів, що підсилюють симптоми ПТСР, є не готовність пацієнтів до труднощів, саме тому важливо вселити пацієнтам непридатність реакції повної несприйнятливості до травми. При зборі даних в Тусе особливо важлива реконструкція на основі образів. Клієнтів просять повернутися до травматичної ситуації і подумки уявити її. Деталі прихованих образів можуть привести до більш повного розуміння ключових подразників, атрибуций і ідеосінкразіческіх переживань, які є важливими аспектами травми. «Образи» повинні бути максимально деталізованими в візуальної, слуховий, кінестетичний і нюхової модальності. Внутрішні установки, атрибуції та оцінки дають важливий матеріал для лікування.

У другій фазі туса проводиться розрізнення інструментальних і паліативних пристосувальних навичок.

Інструментальне пристосування це дії, які служать задоволенню вимог навколишнього середовища або зміни стресових ситуацій і взаємодій, а паліативним пристосуванням є найбільш прийнятне реагування в неминучих стресових ситуаціях, коли інструментальне пристосування неможливо.

Це поділ особливо важливо, оскільки терапевт, а тим більше пацієнт, повинні розуміти, що біль і стрес неминучі. У будь-якому випадку травматична ситуація вже в минулому і її повторення малоймовірно. У пацієнтів залишаються симптоми, проти яких є всього кілька інструментальних навичок пристосування. Наприклад, для жертв злочинів нерозумно повністю позбутися від спогадів про пережите і від почуття страху. Важливо мати відповідні паліативні навички пристосування для таких випадків. Прикладом паліативного досвіду може служити відновлення впевненості у власних силах і реакції релаксації. Прикладом інструментального пристосувального навички є навчання карате для протистояння можливому в майбутньому насильства.

У першій фазі лікування жертв зґвалтування клієнтам дається розумне пояснення туса. Жінкам вселяли, що їх реакції і їх прояви (поведінкові, когнітивні і фізіологічні) нормальні. Обговорювалися також феномени реакції страху.

Навички включають м'язову релаксацію, контроль дихання, програвання ролі, приховане моделювання, уявну блокування і контрольований діалог з собою. В кінці кожного сеансу дається домашнє завдання, яке полягає або в практиці пристосувальнихмеханізмів стосовно щоденним стрессорам, або у виконанні наближення до обгрунтованого страху (в даному випадку до страху перед згвалтуванням).

Існує безліч труднощів, пов'язаних з лікуванням ПТСР. Ці проблеми стають більш очевидними, якщо травма дуже серйозна, порушення взяли хронічну форму або при відкладанні лікування. Первинні і вторинні симптоми розладу, які досить зміцнилися, можуть представляти суттєві труднощі. Помилки в процесі діагностики, особливо властиві терапевта, також ускладнюють лікування. Крім того, в практиці роботи з пацієнтами часто відзначають такі проблеми як:

• небажання пацієнта спілкуватися з терапевтом;

• боязнь, що ніхто не зможе правильно зрозуміти травматичний досвід;

• труднощі в міжособистісних відносинах;

• почуття образи по відношенню до влади;

• потужні реакції перенесення;

• зловживання ліками і наркотиками;

• інтенсивне психічний заціпеніння;

• ослаблена Я-концепція;

• глибоке почуття провини і сорому;

• страх втратити контроль.

Часто відзначають труднощі лікування ветеранів війни, що виникають із-за терапевта, які також можуть бути загальними для всіх типів ПТСР:

• сприйняття пацієнтів «лиходіями» або винуватцями травми;

• сприйняття пацієнтів «жертвами»;

• труднощі протистояння почуттю власної вразливості;

• пошук «фатального пороку» в пацієнта (який пояснив би, чому пацієнт став жертвою травми, і якого не було б у терапевта).

У висновку необхідно відзначити, що проблема психотерапії пацієнтів з ПТСР вимагає своєї подальшої розробки. В першу чергу, це пов'язано з відзначається багатьма авторами проблемою ефективності різних форм терапевтичного втручання, а по-друге, з культурними і національними особливостями.



ВИСНОВОК

Епідеміологія посттравматичного стресового розладу природно дуже різноманітна у безлічі людей, які зазнали важкі страждання і пережили травматизирующие ситуації. Після руйнівного нещастя у 50-80% осіб, що залишилися в живих, може розвинутися цей синдром. Частота посттравматичних стресових розладів складає в цілому 0,5% для чоловіків і 1,2% для жінок; це розлад може спостерігатися також і у дітей. Для чоловіків травмою зазвичай є переживання, перенесені в битвах, а тяжкість синдрому обумовлюється ступенем травми. У жінок травмою найчастіше є напад і згвалтування. Хоча посттравматичний стресовий розлад може з'явитися в будь-якому віці, з огляду на природу ситуацій, що викликають це розлад, воно частіше буває в молодому віці.

Основними етіологічними факторами цього розладу є стресори, соціальне оточення стрессора і жертви, а також особливості характеру і біологічна схильність жертви.Чим важче стресор, тим у більшого числа людей він зумовив цей синдром, і тим важче буде протікати розлад. Коли травма є порівняно легкою, наприклад, автокатастрофа без смертельних результатів, посттравматичний стрес розвивається у меншого числа людей. Якщо пацієнт належить до групи осіб, разом з ним пережили травму, він іноді краще справляється з нею, так як інші поділяють його переживання.

Це розлад не повинно діагностуватися, якщо немає доказів, що воно виникло протягом 6 місяців від важкого травматичного події. «Можливий» діагноз можливий, якщо проміжок між подією і початком більш 6 місяців, але клінічні прояви типові і немає ніякої можливості альтернативної кваліфікації розладів (наприклад, тривожне або обсесивно-компульсивний розлад або депресивний епізод). Докази наявності травми повинні бути доповнені повторюваними нав'язливими спогадами про подію, фантазіями і уявленнями в денний час. Помітна емоційна відчуженість, заціпеніння почуттів і уникнення стимулів, які могли б викликати спогади про травму, зустрічаються часто, але не є необхідними для діагностики. Вегетативні розлади, розлад настрою і порушення поведінки можуть включатися в діагноз, але не є першочергово значущими.



Список використаних джерел

1. Волошин В.М. Типологія хронічного посттравматичного стресового розладу. - М., 2001..

2. Ениколопов С. Посттравматичний стресовий розлад: деякі проблеми. - М., 2005.

3. Каплан Г.І. Клінічна психіатрія. - М., 1994.

4. Смулевіч А.Б. Психосоматичні розлади (клінічні аспекти). - М., 1997..

5. Фелінський Н.І. Про структуру і динаміку реактивних психозів. - М., 1996.


[1] Смулевіч А.Б. Психосоматичні розлади (клінічні аспекти). - М., 1997. - С. 136.

[2]. Волошин В.М. Типологія хронічного посттравматичного стресового розладу. - М., 2001. - С. 154.

[3] Каплан Г.І. Клінічна психіатрія. - М., 1994. - С. 216.

[4] Ениколопов С. Посттравматичний стресовий розлад: деякі проблеми. - М., 2005. - С. 174.

[5] Каплан Г.І. Клінічна психіатрія. - М., 1994. - С. 117.


  • 2.1 Загальні принципи
  • 2.2 Метод М. Хоровітцу
  • 2.3. бихевиоральная терапія