розлади свідомості






    Головна сторінка





Скачати 23.45 Kb.
Дата конвертації08.12.2017
Розмір23.45 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра психіатрії

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

реферат

на тему:

«Розлади свідомості»

виконала:

студентка V курсу ----------

перевірив:

к.м.н., доцент -------------

Пенза

2008

план

Вступ

1. Оглушення

2. Ступор

3. Аменція

4. Сумеречное стан

5. Фебрильна (гіпертоксіческая, «смертельна») кататонія

література


ВСТУП

На відміну від втрати свідомості розлади свідомості характеризуються різним ступенем розлади психіки з більш складною психопатологічної картиною. Як правило, це минуще розлад, частіше виникає як ускладнення соматичних хвороб, інфекції або інтоксикації. Характерні невиразність сприйняття навколишнього, часто дезорієнтація в часі, місці і ситуації, порушення мислення з утрудненням суджень і більш-менш виражена амнезія. Всі види розладів свідомості вимагають невідкладної терапії.

1. оглушення

Найчастіше проявляється як початкова стадія повної втрати свідомості (сопор, кома), виникає при таких захворюваннях мозку, як пухлина, травми, важкі інфекції та інтоксикації, і проявляється в різкому підвищенні порога для зовнішніх подразників.

Хворі малорухливі, загальмовані, дезорієнтовані, сонливі. Більшу частину дня лежать, залишаючись байдужими, байдужими до всього, в тому числі і до свого стану. За своєю ініціативою хворі не звертаються ні з якими проханнями, при зверненні до них або не відповідають на питання, чи відповідають односкладово після неодноразових повторень. Зовнішній світ сприймається хворим "як крізь туман", причому деякі подразники до нього не доходять. Разом з тим при активній стимуляції можлива деяка мобілізація психічної діяльності, прояснення свідомості, після чого хворі виснажуються, знову впадають в попередній стан.

Легка ступінь оглушення (обнубіляція свідомості) характеризується битв лабільністю стану, коливанням розлади свідомості: затемнення свідомості чергується з його проясненням.

Діагноз. Як правило, оглушення є оборотним, функціональним розладом і зазвичай проходить при поліпшенні стану, пов'язаного з основним захворюванням. У більш важких випадках наростає оглушення, посилюється сонливість, нерухомість, хворий перестає відповідати на питання, що задаються навіть дуже голосно. Лише на сильні подразники, наприклад укол шпилькою, хворий реагує гримасою болю, легким стогоном, спробою відійти - розвивається сопор. При подальшому погіршенні стану настає повна втрата свідомості з відсутністю зрачкових реакцій і взагалі повною відсутністю реакцій на зовнішні подразники, в тому числі і на такі, як сильний укол: розвивається найважчий вид розлади свідомості - кома, яка може закінчитися летально.

Таким чином, надзвичайно важливі своєчасна діагностика оглушення і інтенсифікація терапії з метою профілактики переходу оглушення в більш важкі форми розладів свідомості.

Слід також диференціювати оглушення і ступор, оскільки обом цим розладів властиві різка загальмованість, знерухомлених, ускладненість контакту. Оглушення, як правило, розвивається на тлі соматичного захворювання, травми, інфекції та ін., А ступор виникає в ході перебігу психічних захворювань, перш за все шизофренії. При ступорі (психогенного, кататоническом) вдається при уважному спостереженні виявити переживання хворого (найчастіше зумовленим маренням, галюцинаціями), тоді як для оглушення характерні повна байдужість і відсутність внутрішніх переживань. "Порожній", кататонический ступор протікає також з відсутністю переживань, але він виникає зазвичай при тривалому перебігу шизофренії, характеризується негативізмом і ін.

Невідкладна допомога. Слід забезпечити догляд за хворим, посилення лікування основного захворювання і нагляду, з огляду на труднощі диференціальної діагностики і можливість раптового розвитку збудження.

Доцільно ввести крапельно підшкірно 500-1000 мл 0,85% розчину хлориду натрію або його суміші 5% розчином глюкози. Застосовують препарати нейрометаболіческого дії і перш за все пірацетам (ноотропіл) в ампулах по 5 мл 20% розчину внутрішньовенно крапельно, струменево або внутрішньом'язово від 5 до 15 ампул в день або всередину до 2,4-4 г залежно від тяжкості оглушення. Доцільно також застосування всередину пантогама по 3-5 г / сут або пиридитола (енцефабола), по 300-500 мг / сут.

Госпіталізація. Питання вирішується в залежності від тяжкості та характеру основного соматичного захворювання.

2. ступор

Ступор (психомоторне загальмованість) може виникнути у хворих на шизофренію, після гострої психічної травми, при важких соматичних захворюваннях.

Кататеніческій ступор зазвичай розвивається на початку захворювання на шизофренію більш-менш раптово, випереджає з порушенням, причому ці стани можуть змінювати один одного на протязі дня. Знерухомленість частіше буває неповної (субступора), тонус м'язів може бути знижений, іноді хворі застигають в доданих їм позах ( "воскова гнучкість"). Вираз обличчя часто змінюється, особливо характерна міміка здивування, неуважності, екстазу або жаху і ін., Що пов'язано з великою кількістю в цей час фантастичних, грезоподобних, сновідних переживань (онейрологічні кататонія). Якщо ступор розвивається менш гостро, як, наприклад) у хворих божевільною формою шизофренії, він виникає на тлі вже наявних у хворого слухових галюцинацій і марення переслідування. Тоді поряд з обездвиженностью хворого вдається спостерігати, як він до чогось прислухається, ворушачи губами, беззвучно відповідає на питання.

Найбільш важка форма ступору - люцідний ступор - буває при хронічній кататонической формі шизофренії, протікає зазвичай без будь-яких переживань (порожній ступор). Міміка застигла, погляд спрямований в одну точку, на питання не відповідає (мутизм), найчастіше це ступор з м'язовим заціпенінням, коли хворі лежать в ембріональній позі, м'язи напружені, щелепи стиснуті. Хворі можуть бути неохайні сечею та калом. Різко пручаються всім спробам змінити положення кінцівок, позу тіла ( "негативізм"), наполегливо відмовляються від їжі, нерідко у них відзначається виснаження. Люцідний ступор може протікати ні з м'язовим заціпенінням, а з "воскової гнучкістю".

Депресивний ступор є максимальною виразністю депресії. Поряд з обездвиженностью можна спостерігати ознаки вітально зниженого настрою (страдницький вираз обличчя, депресивні висловлювання і інші симптоми депресії). Небезпека цього виду ступору полягає в можливій спробі вчинити самогубство, а також в тривалій відмові з цією ж метою від їжі.

Психогенні (істеричний) ступор, так само як і психогенне збудження, виникає зазвичай після сильної психічної травми, що є головним критерієм диференціальної діагностики від інших видів ступору. Незважаючи на знерухомлених, характерна виразність міміки, що відображає емоційну насиченість переживань хворого. Вираз обличчя частіше страдницьке, на очах сльози. На питання хворий не відповідає, але як би намагається це зробити за допомогою міміки. У поведінці хворого можна спостерігати риси демонстративності, особливо при згадці про психотравмуючої ситуації. Характерна велика кількість вегетативних реакцій.

Ступор при важких соматичних захворюваннях і інтоксикаціях розвивається при несприятливому перебігу інфекцій, при отруєннях, в тому числі психотропними засобами. Протікає на тлі виражених ознак основного захворювання в поєднанні з порушенням свідомості.

Диференціальна діагностика має важливе значення, так як визначає різну тактику невідкладної терапії. Кататонічний ступор виникає в ході шизофренічного процесу, рецидивує, тому важливе значення мають анамнестичні відомості, а також описані вище ознаки переходу ступору в кататонічне збудження. Для розпізнавання депресивного ступору важлива динаміка його розвитку, йому зазвичай передує більш-менш тривалий період утяжеляются депресії. Відмежування допомагають також клінічні ознаки депресії. Слід враховувати, що при дуже важких психогенних (катастрофа, раптова втрата близької людини і ін.) Депресивний ступор може виникати так само гостро, як і психогенний - У цих випадках диференціювання допомагають описані вище відмінності в клінічній картині. Ступор при важких соматичних захворюваннях протікає з розладом свідомості на тлі основного захворювання і свідчить про тяжкість страждання. При цьому відсутні як кататонічні симптоми, так і депресивні прояви, виражені симптоми основного захворювання, а також можлива неврологічна симптоматика, яка свідчить про поразку відповідних відділів мозку (менінгеальні симптоми, анизорефлексия, патологічні рефлекси і ін.).

Невідкладна допомога зводиться до попередження небезпечних дій і забезпечення заходів безпеки хворого. При кататоническом ступорі - це готовність до купірування раптового імпульсивного збудження. При депресивному ступорі - попередження можливості раптового розвитку депресивної ажитації з прагненням до самогубства, а також усунення відмови від прийому їжі. Слід враховувати, що психогенний ступор може змінюватися психогенним порушенням. Невідкладна допомога при кататоническом ступорі в позалікарняних умовах не має сенсу, так як спроби розгальмовування хворого можуть викликати збудження і тим самим створити додаткові труднощі.

В умовах стаціонару завдяки барбаміл-кофеїнові растормаживанию вдається виявити особливості переживань хворого і тим самим визначити характер ступору. Воно ж служить методом лікування і допомагає при наполегливому відмову від їжі. На початку вводять 1-2 мл 20% розчину кофеїну, а через 3-5 хвилин внутрішньовенно повільно 5-10 мл 510% розчину барбаміл, контролюючи стан хворого, і при перших ознаках растормаживания припиняють вливання, щоб не перевищити індивідуальну для цього хворого розгальмовує дозу і не викликати звичайний сон. Припиняють введення барбаміл в той момент, коли хворий відкриє очі або коли почнуть проявлятися мімічні, рухові або вегетативні (у вигляді збліднення або почервоніння обличчя, пітливість та ін.) Реакції при цьому треба всіляко стимулювати розгальмовування хворого: звертатися до нього з питаннями, торсати, злегка поплескувати по щоці і т.п.

В умовах психіатричного стаціонару кататонический ступор лікують внутрішньом'язовим введенням френолона в дозі 5-15 мг / сут, при люцідном ступорі призначають мажептіл всередину до 60 мг / добу; ефективні також барбаміл-кофеїнові растормаживания. Ефективний також психостимулятор сиднокарб до 30-50 мг / добу всередину. При ступорі з маренням і галюцинаціями застосовують стелазин (тріфтазін), галоперидол, тріседал за тими ж принципами, що і лікування маячних та галюцинаторно станів. При депресивному ступорі проводять барбаміл-кофеїнові растормаживания, застосовують мелипрамин до 200-300 мг / добу всередину або внутрішньом'язово. При психогенного ступорі використовують діазепам (седуксен, реланіум) до 30 мг / добу всередину, краще внутрішньом'язово; еленніум до 50 мг / добу всередину, краще внутрішньом'язово; феназепам - 3-5 мг / сут всередину. Ступор при важких соматичних захворюваннях потребує інтенсивного лікування основного захворювання.

Госпіталізація необхідна в психіатричну лікарню при всіх видах ступору, крім соматогенного, лікування якого здійснюється в тому ж відділенні, де перебуває хворий соматичним захворюванням.

3. аменція

Стан сплутаність свідомості, яке характеризується розгубленістю, порушенням всіх видів орієнтування, в тому числі усвідомлення власної особистості, а також бессвязностью мислення називається аменція.

Хворі постійно знаходяться в стані хаотичного рухового збудження, що обмежується межами ліжка. Вони недоступні контакту, мова їх розірвана і складається з окремих слів. Саме розірваність (інкогеранція) мислення є характерною рисою при відмежуванні аменции від інших видів порушень свідомості. Афективні реакції лабільні: хворі то плаксиві, то усміхнені, то індиферентні до навколишнього. Ночами можуть виникати деліріозні епізоди, у висловлюваннях нерідко звучать фрагментарні маячні переживання, а поведінка може вказувати на наявність окремих галюцинаторних обманів. На висоті розвитку аменции іноді виникають кататоноподобная сімптоматка у вигляді збудження або ступору, хореінформние гіперкінези. Після одужання весь період аменции повністю амнезируется.

Діагноз. Оскільки аменция зазвичай розвивається при соматичному захворюванні, необхідно її відрізняти від делірію, що має істотне значення для невідкладної терапії, так як аменция є більш важким видом розлади свідомості, що свідчить про різке погіршення прогнозу. На відміну від делірію порушення при аменции вкрай одноманітно, обмежується межами ліжка, мова і мислення розірвані, нескладні. Галюцинації та марення виражені незначно, можуть виникати лише епізодично. Епізодів прояснення свідомості в денні години, як це буває при делірії, не відзначається.

Невідкладна допомога здійснюється за тими ж принципами, що при делірії, але більш інтенсивно, головним чином щодо основного захворювання. Велику роль відіграють внутрішньом'язове введення 2-5 мл 2,5%) розчину аміназину і 20 мл 30% розчину тіосульфату натрію внутрішньовенно. Якщо аміназин по соматичного стану протипоказаний, доцільно внутрішньовенно повільно ввести 30 мл 30% розчину тіосульфату натрію з 5 мл 25% розчину сульфату магнію і підшкірно 1 мл 2% розчину пантопона. Для купірування порушення також показані внутрішньовенне (краплинне або струминне) або внутрішньом'язове введення 20-30 мг діазепаму (седуксену, реланиума) або 40-50 мг еленіум внутрішньом'язово або всередину, 5-8 мг феназепаму всередину в день.

Дуже хороший ефект з проясненням свідомості, особливо при органічних захворюваннях ЦНС, досягається систематичним внутрішньовенним краплинним (гірше струменевим або внутрішньом'язовим) введенням пірацетаму (ноотропила) в дозі 6-8 г, а у важких випадках 16-18 г в день (в 1 ампулі, тобто 5 мл 20% розчину, міститься 1 г пірацетаму).

Госпіталізація. При аменции транспортування, як правило, лімітується тяжкістю загального стану хворого. Нагляд і догляд за хворим можуть бути організовані в умовах соматичної лікарні.

4. сутінкового стану

Найбільш важливою ознакою сутінкових станів є раптове розлад свідомості. Зазвичай без видимої причини, без будь-яких провісників настає така зміна свідомості, при якому поведінка хворого починає визначатися гостро виникаючими галюцинаторно-маячними явищами страхітливого характеру. Особлива небезпека сутінкового стану полягає в тому, що, незважаючи на зовні впорядковане поведінка, хворі можуть здійснювати несподівані важкі агресивні дії, нападаючи на оточуючих, руйнуючи все на своєму шляху. Агресивність, жорстокість відрізняє сутінкові стану.

Зовні хворі здаються мало змінилися, часто їх діяльність залишається послідовною, що відразу ж дозволяє відрізнити ці стани від делірію. Однак перший же звернений до хворого питання або сказане їм слово показує, що хворі дезорієнтовані: не розуміють, де вони знаходяться, не впізнають оточуючих їх людей, не можуть назвати число, місяць, рік, не пам'ятають свого імені та імен близьких їм людей. Мова хворих зв'язкова, граматично правильно побудована, але в той же час розмовляти з ними неможливо. Вони не відповідають на питання, самі не чекають відповіді на свої висловлювання. Вони кажуть, ні до кого не звертаючись, як би самі з собою. Характерна відносна одноманітність стану з різко вираженим афективним розладом у вигляді злоби, напруженості, туги й страху, безглуздою люті. У більш рідкісних випадках глибина сутінкового порушення свідомості менш виражена, орієнтування в певною мірою зберігається, марення і галюцинації можуть бути невираженими. Зберігається зовні впорядковане поведінка, проте можуть спостерігатися афекти страху, злостивості, напруженості, напади раптової агресивності та жорстокості (дисфоричний тип сутінкового стану).

Так зване патологічне сп'яніння по клінічній картині й плину може розглядатися як варіант сутінкового стану.

Діагноз. На відміну від делірію при сутінковому стані хворі зберігають зовні правильна поведінка. Напад починається і закінчується раптово. Характерною особливістю сутінкових станів, що відрізняє їх від делірію, є повна амнезія: хворі нічого не пам'ятають з того, що відбувалося з ними і тому про їхні переживання можна лише здогадуватися по окремих висловленнях під час психозу. Для діагностики сутінкового стану, крім цих ознак, важливе значення має наявність в анамнезі хворого вказівок на епілептичні припадки або на аналогічні стану збудження, хоча це і не є обов'язковим. Сутінкові стани можуть чергуватися з епілептичними припадками, бути єдиним проявом епілепсії, періодично повторюватися або виникнути всього один раз.

Невідкладна допомога. Необхідно забезпечити умови, що запобігають можливості нещасного випадку. Застосовуючи засоби фіксації, слід нагадати, що до порушеної хворому, якщо він озброївся яким-небудь знаряддям (уламки меблів тощо.), Слід підходити кільком людям з різних сторін одночасно, тримаючи перед собою матраци, подушки, ковдри. Наблизившись до хворого впритул, фіксують його кінцівки. Потім хворого укладають на ліжко, вводять ліки і утримують до закінчення нападу, якщо він короткочасний, або до евакуації в психіатричну лікарню.

При порушенні призначають аміназин або тіііізерцін по 2-3 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово повторно. Досить швидкий заспокійливий ефект досягається введенням в клізмі 1 - 2 г хлоралгідрату і 0,1 г кофеїну в 50-60 мл дистильованої води. Якщо порушення виражено дуже різко, внутрішньом'язово вводять гексенал або тіопентал-натрій (0,5-0,6 г) приготувавши ex tempore 5% розчин. Після деякого заспокоєння застосовують клізму з хлоралгидратом, барбітал-натрієм і кофеїном.

У більш важких і затяжних випадках, що не піддаються дії аміназину і тизерцина, застосовують внутрішньом'язово галоперидол (1 мл 0,5% розчину 1-2 рази на день). Іноді збудження купируют внутрішньом'язовим введенням зазначених вище доз аміназину (тизерцина) в поєднанні з галоперидолом.

Найбільш швидкий седативний ефект досягається внутрішньовенним повільним введенням аміназину (до 3 мл 2,5% розчину аміназину з 10-20 мл 40% розчину глюкози). Доцільно внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення 10мл 10% розчину глюконату кальцію або внутрішньовенне введення хлориду кальцію. Як тільки збудження зменшиться, ці медикаменти слід призначати всередину (наприклад, аміназин або тизерцин до 300 мг) до повного усунення сутінкового стану, в тих випадках, коли сутінковий стан стає затяжним, проводять комплексну терапію, застосовуючи протиепілептичні засоби та нейролептики в менших дозах. Госпіталізація необхідна в психіатричний заклад у всіх випадках сутінкового стану, особливо якщо воно затяжне або рецидивуючий.

5. фебрильного (гіпертоксичні, "СМЕРТЕЛЬНАЯ") кататонію

Це найгостріше психотичні стани, що протікає з різними видами порушення свідомості, лише традиційно розглядається в рамках шизофренії, так як, по-видимому, є збірною групу різних по етіології хвороб, що проявляються гострими психічними порушеннями. Надзвичайна гострота, велика кількість гиперергических проявів, бурхливу течію, поєднання психопатологічних і соматичних порушень, взаємно підсилюють один одного, нерідко призводять до летального результату. Правильна тактика невідкладної терапії в перші години (рідше дні) захворювання зберігає життя хворому.

Фебрильна кататонія виникає на тлі протікає шизофренічного нападу гостро і відразу приймає бурхливу течію. Іноді вона діагностується як онейрологічні кататонія, в інших випадках розвивається ступор або кататоно-гебефренного збудження, швидко яка купує аментіформний характер. Найважливішим симптомом є гіпертермія, у одних хворих температура тіла спочатку субфебрильна, а потім поступово підвищується до фебрильних цифр, аж до гиперпирексии. В інших випадках температурна крива неправильна, причому фебрильні і гіперпірексіческіе температурні підйоми спостерігаються в різний час доби, а в проміжку зберігається субфебрилітет. Лихоманка супроводжується вираженою тахікардією, яка нерідко дисоціює з помірною температурною реакцією. Рання поява тахікардії і температурно-пульсової дисоціації характерно для фебрильною кататонії. Звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: сірувато-землисте, рідше гиперемированное особа загострилися рисами, запалі блискучі очі, іноді з ін'єктовані склер, блукаючий (іноді фіксований) погляд, краплі поту на лобі, спраглі сухі губи з тріщинами в кутках рота, сухий мову з білим або коричневим нальотом. Менш постійно спостерігаються профузний піт, крововиливи на шкірі та слизових оболонках, трофічні розлади типу пролежнів. Загальний стан швидко погіршується, падає АТ, частішають пульс і дихання. Смерть настає зазвичай на 7-10-й день хвороби при картині гострої судинної недостатності на тлі набряку мозку.

Невідкладна допомога. Одним з кращих методів лікування фебрильною кататонії є електросудорожна терапія (ЕСТ). Якщо вона застосовується в перші дні захворювань, то досить 2-3 сеансів електрошоку для купірування ургентного стану. Після 4-5-го дня ефективність ЕСТ помітно знижується. ЕСТ не замінює медикаментозну терапію, спрямовану на усунення гіпотонії, гиперпирексии і ін. Скорочує смертність рання інтенсивна інфузійна терапія через катетер, введений в підключичну або кубітальную вену. Внутрішньовенно крапельно вводять 3-5 л 5% розчину глюкози, реополіглюкін, гемодез. Порушення електролітного балансу компенсується введенням ізотонічного розчину хлориду натрію і полііонних розчинів типу Рінгера - Локка. Для профілактики і боротьби з набряком мозку призначають діуретики: лазикс (1-3 мл 1% розчину) внутрішньовенно або внутрішньом'язово, сечовина (30% розчин на 10% розчині глюкози - 1 г / кг на добу) або манітол (100-200 мл 10 -20% розчину) протягом 20-30 хвилин внутрішньовенно крапельно. При падінні судинного тонусу поряд з введенням поліглюкіну і реополіглюкіну вводять кордіамін - 2-4 мл на добу, мезатон - 1-2 мл 1% розчину, а також строфантин 0,5 мл 0,05% розчину або корглікон 1 мл 0,06% розчину. Гіперпірексія усувають парентеральним введенням анальгіну, призначають також бульбашки з льодом на область великих судин, вологі холодні обгортання і т.п.

Вегетативні порушення коригують седуксеном (диазепамом) - 30-60 мг / сут внутрішньовенно. В усуненні наростаючих порушень свідомості і в нормалізації метаболізму мозку важлива роль належить пірацетаму (ноотропілом) - 25-75 мл 20% розчину внутрішньовенно.

Госпіталізація негайна в психіатричну лікарню або реанімаційне відділення.

ЛІТЕРАТУРА

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.Єлісєєв О.М. (Укладач) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 год


  • Кафедра психіатрії
  • Пенза
  • 1. оглушення
  • 4. сутінкового стану
  • 5. фебрильного (гіпертоксичні, "СМЕРТЕЛЬНАЯ") кататонію

  • Скачати 23.45 Kb.