Ревматоїдний поліартрит, вісцеро-суглобова форма






    Головна сторінка





Скачати 24.26 Kb.
Дата конвертації12.05.2017
Розмір24.26 Kb.
Типісторія хвороби

12

Алтайський державний медичний університет

Кафедра клінічної імунології та алергології

Зав. Кафедрою професор А.С. Хабаров

викладач:

Куратор: ст. 532 гр Жданова О.М.

КЛІНІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Пацієнт: ______

Клінічний діагноз: Ревматоїдний поліартрит, вісцеро-суглобова форма. Серопозитивним варіант. Активність III ступеня. Рентгенологічна стадія -III. ФН - II.

Барнаул 2008

Паспортні данні

ПІБ: _______

Дата народження: 27.03.88 р

Місце роботи: не працює.

Місце проживання: Ключевський район

Дата надходження: 28.11.08.

Дата курації: з 3.12.08 по 10.12.08.

скарги

На ниючий біль в колінних, ліктьових, променезап'ясткових, суглобах. Біль і періодичну припухлість в гомілковостопних суглобах. Скутість в суглобах вранці, до 1 години. Періодично підвищення температури тіла до 39 С. Слабкість, рідкісне запаморочення, переходить оніміння правої руки (по всій довжині), випадання волосся, транзиторне зниження гостроти зір.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворою близько з 1999р, коли вперше з'явилися біль, набряклість практично всіх суглобів, підвищення температури тіла до 39 С, які зберігалися протягом 2 х. місяців лікування в місцевій лікарні (Амурська область). Госпіталізована в ДГБ Хабаровська, де встановлено діагноз: Ювенільний ревматоїдний артрит. Призначено преднізалон 40 мг / сут, на тлі якого всі клінічні симптоми купірувати. З цього року спостерігалася спочатку у ревматолога р Хабаровська, далі Барнаула. Прийом ГКС безперервний з моменту призначення до теперішнього часу. Преднізолон замінений на Метіпред- підтримуюча доза 4 мг на добу. У 2001 році призначений Метотрексат більше 15 мг на тиждень (не уточнює). Остання госпіталізація 11.03.07. діагноз: Ювенільний ревматоїдний артрит, поліартрит, повільно прогресуючий перебіг, серонегативний варіант, суглобова форма. Железодеффіцітная анемія середнього ступеня тяжкості. Призначено Сульфасалазин 1500 мг / сут. , Метотрексат 5 мг / тиждень. Однак пацієнтка приймала Метотрексат в дозі 10 мг / тиждень. + Сульфасалозін 1000 мг / сут. (2007р). Справжнє погіршення близько 10 днів, щодня фебрильная лихоманка, атралгии, оніміння правої руки. Приймає Метипред 20 пг / сут. , Сульфасалозін 1000 мг / сут., Метотрексат 10 мг / тиждень. Госпіталізована для уточнення стадії і лікування.

анамнез життя

Народилася в Амурській області, з 10 років до теперішнього часу проживає в с. Ключі. Росла і розвивалася за віком, в повній сім'ї, в задовільних побутових і матеріальних умовах. В даний час проживає в трьох кімнатній упорядкованій квартирі з мамою.

Перенесені захворювання: кір в дитинстві, ГРВІ. Тубекулез, венеричні хвороби заперечує.

Операцій, травм, гематрансфузій не було.

Аллергоанамнез: на новокаїн-лихоманка. Алергічні реакції на харчові продукти, пилок, побутові алергени не зазначає.

Спадковість: У матері РА. У інших родичів проявів не було.

Не курить, алкоголь не вживає.

Справжній стан

Загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості, положення активне, свідомість ясна, легко вступає в контакт, вираз обличчя спокійний.

Статура пропорційне, конституція нормостеніческоготипу, постава пряма, хода звичайна.

Шкірні покриви Забарвлення блідо-рожева, еластичність, тургор знижені, висипань, расчесов, геморагій не відзначається. Нігті правильної форми, гладкі, блідого кольору, без патологічних нерівностей і смугастість. Оволосененіе за жіночим типом.

Підшкірна клітковина розвинена помірно, набряків немає.

Периферійні лімфовузли: пальпуються підщелепні лімфовузли, праворуч і ліворуч по одному, розміром 0,5 см., Щільної консистенції, безболісні, рухливі, не спаяні з шкірою, навколишнього клітковиною виразок і свищів немає. Потиличні, шийні, над- і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, пахові, підколінні - не пальпуються.

Підшкірні вени малопомітні. Припухлостей, почервоніння, болючості не виявлено, венозні колатералі не розвинені.

Голова овальної форми, нормальних розмірів, тремтіння і коливання (симптом Мюссе) не спостерігається.

Шия пряма. Щитовидна залоза не збільшена, розміри кожної частки 2,5 см, перешийок 1,5 см; еластичної консистенції, однорідної структури наявність вузлів не виявлено, пальпація безболісна.

Особа: вираз обличчя живе. Очна щілина нормальних розмірів, кон'юнктива бліда, подкон'юнктівальних крововиливів немає. Очне яблуко: екзо і енофтальма немає, зіниці круглі, реакція зіниць на світло; содружественная і пряма збережені. Форма носа пряма, виразки кінчика носа немає, крила носа в акті дихання участі не беруть. Кути рота симетричні, герпетичної висипки і виразок немає. Запаху з рота немає, слизова оболонка порожнини рота блідо рожевого кольору; афт, пігментації, крововиливів немає. Десни рожевого кольору, не розпушені, кровоточивості немає.

Мова звичайних розмірів, вологий, рожевого кольору, корінь язика обкладений білим нальотом, сосочки виражені помірно; тріщин і виразок немає.

Мигдалини правильної форми, з-за дужок не виступають, рожевого кольору, нальоту і виразок немає.

Кістково-суглобової апарат: Окружність суглобів:

Правий (см) Лівий (см)

Ліктьовий 25 25

Променевозап'ястний 18 18

Колінний 37 37

Гомілковостопний 26 26

при огляді та пальпації відзначається незначна болючість в променезап'ясткових, ліктьових, гомілковостопних і колінних суглобах, обсяг активних і пасивних рухів не порушений. Деформації суглобів не виявлено. Здатність до самообслуговування збережена.

Забарвлення шкіри над суглобами не змінена. Скелетні м'язи розвинена помірно, нормотония. Ревматичні вузлики не пальпуються.

Органи дихання: ЧД-16 в хв., Ритм правильний, тип грудної. Носове дихання не утруднене. Болей самостійних або при тиску і битті у кінчика носа, на місцях лобних пазух і гайморових порожнин не спостерігається. Гортань нормальної форми, обмацування безболісно. Болей при розмові, ковтанні немає. Права і ліва половини грудної клітини симетричні. Рух обох половин грудної клітки, синхронно, без відставання. Пальпація грудної клітки безболісна. При пальпації грудної клітини: голосове тремтіння не посилили, резистентність - помірна.

При порівняльної перкусії легких на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневої звук.

топографічна перкусія

Верхні межі легень

Права легеня (см)

Ліва легеня (см)

Висота стояння верхівок

3 см над ключицею

4 см над ключицею

Ширина полів Креніга

5 см

5 см

розпізнавальні лінії

права легеня

ліва легеня

парастернальних

5 межреберье

-

Среднеключичной

6 міжребер'ї

-

Переднеаксілярная

7 межреберье

7 межреберье

Среднеаксілярная

8 міжребер'ї

8 міжребер'ї

Заднеаксілярная

9 міжребер'ї

9 міжребер'ї

МПРБФПЮОБС

10 межреберье

10 межреберье

Паравертебрально

Відросток 11 грудного хребця

Відросток 11 грудного хребця

При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини диханнявезикулярне.

Органи кровообігу. Дослідження серця: При огляді області серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжребер'ї по среднеключичной лінії, S = 2.0 * 1.5 см., Високий, сильний, резистентний.

Перкусія серця.

Межі відносної й абсолютної тупості серця в межах норми.

Ширина судинного пучка: права - у 2-му міжребер'ї по правому краю грудини, ліва - у 2-му міжребер'ї по лівому краю грудини.

Поперечний розмір відносної тупості серця - 3 + 8,5 = 11,5 см., Кут Боткіна - тупий.

При аускультації серця тони: ясні, ритмічні, патологічних шумів не виявлено.

Дослідження судин: При огляді патологічних пульсацій не виявлено. Пульс: частота 64 уд / хв., Ритм правильний, високого наповнення, твердий, синхронний на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній, пульсації на нігтьових фалангах не відзначається. АТ - 100/70 на обох руках. При аускультації периферичних судин патологічних шумів не виявлено. Вени ніг без змін.

Органи травлення: Губи блідо-рожеві, вологі. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих ​​дефектів. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряклий, трохи червонуватий, мигдалики не збільшені, не виступають з - за піднебінних дужок. Зуби постійні, стан задовільний. Ротова порожнина санірувана. Слинні залози не збільшені, безболісні. Апетит хороший, відрижки і блювоти немає.

Дослідження живота:

Огляд. Живіт звичайної форми, симетричний. Коллатерали на передній поверхні живота і його бічних поверхнях не виражені. Рубцов та інших змін шкірних покривів не відзначається. М'язи черевної стінки не беруть участі в акті дихання. Грижовоговипинання в положенні стоячи не встановлені.

Поверхнева орієнтовна пальпація.При поверхнево - орієнтовною пальпації зон шкірної гиперальгезии немає. Діастаз прямих м'язів живота відсутня. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

При глибокої методичної ковзної пальпації по Образцову - Стражеско - Василенко патології не виявлено.

При перкусії хворобливості і вільної рідини не виявлено.

Аускультація. Перистальтика кишечника збережена, патологічні шуми відсутні.

Підшлункова залоза: не пальпується.

Дослідження печінки і жовчного міхура:

Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутня, перкуторно не визначається. Симптоми Ортнера, карвуазье, френикус-симптом - негативні.

Печінка. Пальпируется на рівні краю реберної дуги. Край м'який, гострий, безболісний. Симптом "плаваючою крижини" негативний. Розміри по Курлову: 10 * 9 * 7 см.

Селезінка: не пальпується.

Стілець 1 раз в день, оформлений, коричневого кольору.

Органи сечовиділення:

Огляд: припухлості, набряклості і почервоніння в поперековій області немає. Випинання в області сечового міхура не виявлено.

Пальпація: нирки справа і зліва не пальпуються.

Надлобковая область і сечовий міхур при пальпації безболісні.

Перкусія: симптом «поколачивания» негативний з обох сторін. Сечовий міхур перкуторно не визначається.

Нервова і ендокринна система. Стан задовільний. Скарг немає. Хвора в повній свідомості. Інтелект відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Настрій рівне, пацієнтка адекватно реагує на все, що її оточує, контактна, товариська, має правильної і розвиненою мовою. Патологічних проявів з боку ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується. При перкусії та аускультації патологічних змін в області щитовидної залози не виявлено.

Попередній діагноз

На підставі виявлених критеріїв РА (згідно ВООЗ), а саме: тугоподвижность суглобів вранці більше 1,0 годин, симетричне набрякання суглобів, ураження суглобів рук, наявність ознак артриту охоплює більше 3 суглобів, можна припустити, що у хворої ревматоїдний поліартрит. Вісцеро-суглобова форма-тому є наявність суглобового синдрому та загальні симптоми- лихоманка, слабкість, рідкісне запаморочення, переходить оніміння правої руки (по всій довжині), випадання волосся, транзиторне зниження гостроти зір.

Недостатність функції суглобів 2 ступеня тому працездатність пацієнтки порушена, здатність до самообслуговування збережена.

План додаткових методів дослідження

Лабораторні методи дослідження

Загальні клінічні аналізи:

1. Загальний аналіз крові, з лейкоцитарною формулою.

2. Загальний аналіз сечі

3. Кал на яйця глистів

4. Кров на RV, ВІЛ.

біохімічні аналізи

1. Біохімічний аналіз крові: сечовина, креатинін, С-реактивний білок, фібриноген, білірубін з фракціями, Ас / Ат Ал / Ат.

2. Аналіз білкових фракцій електрофорезом

Імунологічні тести:

1. Імунограма

2. Латекс - тест на РФ

3. LE- клітини

4. Визначення антинуклеарних фактора методом непрямої ІФА.

Інструментальні методи дослідження

1. Рентгенологічні методи: рентгенографія кистей і стоп.

2. ЕКГ

3. УЗД органів черевної порожнини, нирок, щитовидної залози.

4. ФГДС

Консультація вузьких фахівців

1. Офтальмолога

2. Кардіолога

3.Фізіотерапевта

Результати додаткових методів дослідження

лабораторні методи

1. ОАК:

еритроцити 3,2 * 10 12

гемоглобін 102г / л

тромбоцити 390 * 10 9

лейкоцити 14,7 * 10 9

Е-1; П-3; З-39; Л-21; М-5;

ШОЕ 21 мм / год

2. ОАМ:

Колір: солом'яний

Прозорість: прозора

Лейкоцити: од. в поле зору

Еритроцити: негативні.

Епітелій: поодинокі

Урати: +

Білок: отр

Питома вага: 1015 р / см 3

3. Біохімічний аналіз крові: від 01.12.08.

Креатинін 64,2 мкл / л

АЛТ 11,4 Е / л (0-32)

АСТ 14,1 Е / л (0-3)

Сечовина 3.12мг / л

Білірубін 15,2 мг / л

Фібриноген 3.5 г / л

СРБ 257,1 мг / л (0-5)

4. Аналіз білкових фракцій методом електрофорезу:

альбуміни 51,2

Альфа 1 глобуліни 3,4

Альфа 2 глобуліни 12,3 (5,7-11,5)

Бета глобуліни 11,6

Гамма глобуліни 21,5 (10,5-19,5)

5. В- система імунітету

Ig A 5,00 г / л (1,5-4,2)

Ig G 13,99 г / л

Ig M 1,35 г / л

6. Латекс-тест на РФ позитивний

7. LE клітини - отр.

інструментальні методи

1. Рентгенограма кистей і стоп: дифузний остеопороз, звуження суглобової щілини в видимих ​​суглобах, нечіткість контурів суглобів.

Висновок: ознаки РА 2-3 ступеня.

2. ЕКГ: синусовий ритм 55 в хв. Нормальне положення ЕОС.

3. УЗД щитовидної залози: патології не виявлено.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

Попередній діагноз підтверджується додатковими методами обстеження:

1. Латекс-тест на РФ позитивний.

2. В загальному аналізі крові: ерітропенія, лейкоцитоз, ШОЕ-51 мм / год

3. У біохімічному аналізі крові: СРБ-257,1 мг / л, збільшення активності трансаміназ, що говорить про активність процесу

4. Збільшення фракції гамма глобулінів до 21,5 г / л-що характерно для аутоімунних захворювань.

5. На рентгенограмі кистей і стоп: дифузний остеопороз, звуження суглобової щілини в видимих ​​суглобах, нечіткість контурів суставов- ознаки РА 2-3 ступеня.

За даними лабораторних методів дослідження можна встановити, що РА серопозитивний тому РФ позитивний. Функціональна активність 3 ст. - тому що ШОЕ 51 мм / год, фібриноген 5,3 г / л, - що відповідає 3 ст. активності. Рентгенологічна стадія III- тому на рентгенограмі ознаки навколосуглобових остеопорозу, звуження суглобових щілин, ерозії. Функціональна здатність II т. К. Працездатність в даний момент втрачено, здатність до самообслуговування збережена.

Клінічний діагноз:

Ревматоїдний поліартрит. Вісцеро-суглобова форма. Серопозитивним варіант. Активність III ст. Рентгенологічна стадія - III. ФН II ст.

Імунологічний діагноз: вторинна імунна недостатність, індукована.

Диференціальний діагноз:

З ВКВ: вік перших проявів при ВКВ 20-30 років, при РА будь-хто, частіше 40-50л. Ранкова скутість при ВКВ помірна, при РА виражена. Артрит при ВКВ легкий, мігруючий при РА важкий, інвалідизуючий. Ерозії суглобів при ВКВ не характерні, при РА типові. С-реактивний білок при РА підвищений, при ВКВ нормальний. Рівень Ig G в сироватці при РА зазвичай нормальний, при ВКВ часто підвищений. Реакція Вассермана при РА негативна, при ВКВ може бути позитивною. Ревматоїдний фактор при РА позитивний у 70% титри високі, при ВКВ позитивний у 30% титри низькі. Всі дані наведені в диф. діагнозі говорять за те, що у пацієнтки РА.

Иммунопатогенез

В даний час загальноприйнятою є гіпотеза, згідно з якою початкові етапи розвитку РА пов'язані з імунною відповіддю Т-лімфоцитів на антиген (антигени), природа якого поки невідома.

1. Т і В лімфоцити мігрують від посткаппілярних венул синовіальної оболонки до тканин по невідомому зараз механізму (інфекція, травма). Потім синовіальні клітини несуть аномальні антигени HLA класу II і костімуляторних молекули, представляють невідомий атрітогенний пептид, Т клітинам, більш того провосполітельние цитокіни, особливо ФНП і ІЛ-1, призводять до посиленої проліферації і активації фібробластів. Все це викликає розвиток синовіїту і освіту паннуса, (містить макрофаги, Т-лімфоцити, плазмотіческіе клітини) який веде до руйнування кістки і суглоба.

Деякі вчені виділяють в иммунопатогенезе змін в суглобах 5 фаз:

Перша фаза - невідомий етіологічний агент проникає в суглоб, найімовірніше через кровотік. З'являється гіперемія і набряк субсіновіальной тканини. З кров'ю доставляються сенсибілізованілімфоцити, починається периваскулярная інфільтрація синовіальної тканини запальними клітинами, синтез і секреція цитокінів.

Друга фаза -медіаторная. Лімфокіни сприяють підтримці запального процесу. Фактор хемотаксису моноцитів і фактор інгібування міграції макрофагів активують моноцити і макрофаги. Інтерлейкін з моноцитів індукує прикріплення нейтрофілів до ендотелію за рахунок молекул адгезії. Нейтрофіли инфильтрируют синовіальну тканину. Лімфокіни стимулюють гіпертрофію і гіперплазію клітин синовіальної оболонки. Активовані макрофаги продукують: простагландини, коллагеназу, активатор плазміногену, синовіальний активатор, який стимулює викид активатора плазміногену з синовіальних фібробластів.

Відбувається ангіогенез кровоносних і лімфатичних судин.

Третя фаза - лімфоїдна. Приплив і проліферація лімфоцитів призводять до утворення лімфоїдних фолікулів. Плазмоцити синтезують Ig, в тому числі РФ. Синовіальна рідина содежіт імунні комплекси, РФ, протеолітичні ферменти. ІК фагоцитируются нейтрофилами.

Четверта фаза - агресивна. Фібробласти проліферують, суглобовий хрящ деградує, клітини вистилки синовіальної оболонки, нейтрофіли, макрофаги і фібробласти викидають протеолітичні ферменти. Відбувається вростання ревматоїдного паннуса, який представляє собою пролиферирующую синовіальну тканину, яка набуває здатність до інвазивного росту і руйнування суглобного хряща за рахунок нейтральних протеїназ, коллагеназ і еластаз, ферментів, які продукуються клітинами, інфільтративними синовіальну тканину.

П'ята фаза: деструктивна. Запальний паннус проникає в що знаходиться під хрящем кістка. Активовані Т х., Продукують фактор активації остеокластів. Це стимулює резорбцію кістки остеокластами. Фіброзна грануляційна тканина заміщає хрящ і кістку, утворюючи спайки і приводячи до злиття рухомих поверхонь. Остеопороз, підвивих і зміни за рахунок тиску в суглобі призводять до клінічної картині деформації.

план лікування

Медикаментозна терапія:

1.симптоматична терапія - нестероїдні протизапальні засоби (інгібування ЦОГ ФЛ А2 -протівовоспалітельний ефект, болезаспокійливий)

Етодолак по 0,3 2 рази на день, під час їжі

2. Глюкокортикостероїди - для придушення активності запального процесу.

Дексаметазон не більше 45 мг на добу

Базисна терапія:

3. Антиметаболіти - надають цитостатичну дію, пов'язане з порушенням синтезу нуклеїнових кислот (ДНК, РНК).

Метотрексат 7,5 мг / тиждень всередину дрібно спільно з фолієвою кислотою в дозі 1-5 мг / сут

Рекомендується Моноклональні антитіла до ФНП альфа инфликсимаб

СD 11а (ефалізумаб) - блокада костімуляціі Т лімфоцитів.

Чи не медикаментозне лікування:

1. Іммобілізація суглобів, особливо колінного і лучезапястного.

2. ЛФК

3. Фізіотерапія

4. дієтотерапія

5. при необхідності - хірургічна терапія (сіновектомія або заміна суглоба)

прогноз

Прогноз для життя задовільний, але з погіршенням якості життя (інвалідизація).

Список літератури

1. «Клінічна імунологія та алергологія» Драннік Г.М. М., ТОВ «Медичне інформаційне агенство» 2003 р

2. «Ревматоїдний артрит» Н.Ф. Сорока Мінськ «Білорусь» 2000 г.

3. Журнал «Клінічна медицина» №6 2005 р, стаття: Е.Л. Насонов стор. 8-4

4. «Внутрішні хвороби» Под ред. Н.А. Мухіна М., «ГЕОТАР-Медіа» 2006 р

5. «Лікарські засоби» М.Д. Машковський М., «Нова хвиля» 2008 р



  • Справжній стан
  • Шкірні покриви
  • Підшкірна клітковина
  • Голова
  • Кістково-суглобової апарат
  • Органи сечовиділення
  • Пальпація
  • Нервова і ендокринна система.
  • План додаткових методів дослідження
  • Клінічний діагноз та його обгрунтування

  • Скачати 24.26 Kb.