Ревматоїдний артрит






    Головна сторінка





Скачати 20.98 Kb.
Дата конвертації10.05.2017
Розмір20.98 Kb.
Типісторія хвороби

Вік-43років

Домашня адреса -м Саратовська обл. Новоузенський район

Професія - контролер

Дата надходження в стаціонар: 6.09.09г

Дата курації -07.09.09г.

Скарги: на болі в променезап'ясткових колінних, гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість в суглобах тривалістю близько години, загальну слабкість.

Anamnesis morbid

Хворий себе вважає з осені 2007р., Коли вперше після переохолодження з'явилися болі в проксимальних-міжфалангових, променезап'ясткових суглобах кистей. Відзначалася підвищення температури тіла до 37.3.Местно в області уражених суглобах відзначалася припухлість, підвищення локальної температури. Хвора лікувалася самостійно, брала індометацин з позитивним ефектом.

Навесні 2008 р з'явилися болі в колінних, гомілковостопних, променезап'ясткових суглобах кистей .місцеве відзначалася припухлість і почервоніння суглобів. Температура тіла була підвищена до 37.4.В зв'язку з чим хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена ​​в ОКБ, де був поставлений діагноз: Ревматоїдний артрит. Хворий був призначений метотрексат в дозі 7,5 мг на тиждень, на тлі проведеного лікування стан хворої покращився. Влітку 2008р хвора самостійно припинила прийом метотрексату.

У листопаді 2008р після сильно переохолодження з'явилися болі в проксимальних-міжфалангових, променезап'ясткових суглобах кистей, ліктьових, колінних суглобах. Місцево в області уражених суглобах була припухлість, підвищення локальної температури Відзначається підвищення температури тіла до 37.4.Больная звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена ​​в ОКБ. Хворий був призначений метотресакт в дозі 7,5 мг на тиждень, хвора щодня прінемела -кеторол в зв'язку з болями в суглобах. На тлі проведеного лікування самопочуття хворої покращився.

Навесні 2009р виникли болі в променезап'ясткових, ліктьових, колінних гомілковостопних суглобах. Приєдналася ранкова скутість тривалість близько півгодини. Зазначалося обмеження рухової функції в хворих суглобах. У зв'язку з чим хвора була госпіталізована в ОКБ. Дозу метотрексату збільшили до 10 мг на тиждень, щодня приймала Мовалис. На тлі проведеного лікування стан хворої покращився. У червні 2009р доза Метотрексату була знижена до 7,5 мг на тиждень.

Останнє погіршення самопочуття сталося в серпні, коли стали наростати болю в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах Відзначається підвищення температури тіла до 37.5.Местно суглоби припухлі, шкіра гіперемована над ними. Ранкова скутість тривалістю близько години після пробудження хворий, загальна слабкість. У зв'язку з чим хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання, звідки була направлена ​​в ОКБ і була госпіталізована в ревматологічне відділення.

Anamnesis vitae

Дата народження-04.05.66г.

Місце народження -село Кам'янка

Умови, в яких жила і розвивалася хвора задовільні. Професія -контролер.

Змін місця проживання не було. Шкідливі звички: куріння, алкоголь вживання наркотиків заперечує.

Перенесені захворювання в дитинстві ГРВІ та ГРЗ, анігіна і вітряна віспа.

Перенесені захворювання в житті такі як: туберкульоз хвороба Боткіна, цукровий діабет, венеричні захворювання заперечує.

Операції - апендектомія в 33 роки. Алергологічний і фармакотерапевтичних анамнез отягощен.Наследственность не обтяжена.

Менструальної функції-перша менструація 13 років .Цікл встановився відразу .З 2008 року менопауза. Вагітностей не було.

Status Praesens Universalis

Загальний стан хворої задовільний. Положення активне. Свідомість ясна .Температура тіла 36.8

Статура нормостеніческое.Рост165см. Вага 57кг.

Шкірні покриви звичайного кольору. Шкіра чиста Помірної вологості. Висип, судинні зірочки, рубці відсутні. Тургор шкіри сохранен.Зрачкі круглої форми, реакція зіниць на світло жива.

Видимі слизові оболонки порожнини рота рожевого кольору, пігментації, крововиливів, виразок немає .Язик звичайного кольору, нальоту немає.

Нігті звичайної форми. Ламкості, смугастість немає. Стан нігтьового ложа задовільний.

Лімфатичні вузли не пальпуються.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена задовільно. Набряків немає.

М'язи розвинені задовільно. Тонус нормальний. Хворобливості немає.

Деформації кісток немає .Лучезапястние, колінні, гомілковостопні суглоби припухлі, шкіра над ними гіперемована, гарячі на дотик. Наголошується хворобливість суглобів і обмеження їх рухової функції.

Молочні залози-м'які, ущільнень немає, виділень з сосків немає.

Система дихання.

Огляд грудної клітки: Форма грудної клітки нормостеніческая.

Переднезадний розмір менше бічного

Розташування ключиць симетричне. Виразність над-і підключичних ямок помірна. Вдавлення в грудині відсутні. Напрямок ребер горизонтальне.

Міжреберні проміжки звичайної ширини. Хребет прямий. Допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання.

Обидві половини грудної клітини при дихання симетричні.

Характеристика дихання:

Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає.

Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів в хвилину 18.диханіе середньої глибини.

Пальпація грудної клітки:

Безболісна, грудна клітка еластична. Голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітини. Шуму тертя плеври немає.

Перкусія легких.

Порівняльна перкусія легень: над усіма полями ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія:

Верхні межі легень:

Висота стояння легких над верхівками-праворуч-3 см, зліва-3 см.

Поля Креніга справа-6см, зліва-6 см.

Нижні межі легень: справа (ребро) Зліва (ребро)

Окологрудінная 5 межреберье

средіноключічной 6

Передня пахвова 7 7

Середня пахвова 8 8

Задня пахвова 9 9

МПРБФПЮОБС 10 10

Околопозвоночная ост.отр 11 ост.отр 11

Аускультація легких.

Вислуховуєтьсявезикулярне дихання.

Побічні дихальні шуми відсутні.

Крепітації, шуму тертя плеври немає. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках грудної клітини.

Система кровообігу ..

Огляд області серця: серцевий горб, патологічна пульсація (верхівковий поштовх, серцевий поштовх) не визначаються.

Пульсація аорти в другому міжребер'ї праворуч від грудини немає. Пульсація легеневого стовбура в другому міжребер'ї зліва від грудини немає.

Пальпація області серця.

Верхівковий поштовх не визначається.

Перкусія серця:

Межі відносної тупості серця: права межа на 1 см назовні від правого краю грудини.

Верхня межа - верхній край третього ребра.

Ліва межа - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії.

Поперечник відносної тупості-13 см.

Поперечник судинного пучка-7 см.

Конфігурація серця нормальна.

Межі абсолютної тупості серця.

Права - у лівого краю грудини.

Верхня граніца- четверте міжребер'ї.

Ліва межа - на 2 см досередини від відносної тупості.

Аускультація серця.

Ритм правильний. У всіх точках аускультації вислуховуються ясні тони. Патологічних шумів немає. ЧСС 72 удари на хвилину

Огляд і пальпація периферичних і кровоносних судин:

Симптом "хробака" негативний.

Пульс променевої артерії:

На обох руках-

Синхронний, ритмічний, помірного напруження, повний однакового розміру.

На одній руці - ритмічний, частота пульса- 72 ударів в хвилину. Задовільно наповнення і напруги. Середньої величини і звичайної форми, високий.

Аускультація судин:

При аускультації судин тони і шуми не вислуховуються.

Артеріальний тиск на обох верхніх конечностях- 120 і 80 мм. рт.ст.

Система травлення і органів черевної порожнини.

Апетит збережений.

Губи нормального кольору, вологості. Без виразок і висипів.

Рот: Колір слизових нормальний, крововиливів немає.

Мова чистий, рожевий, помірної вологості. Тріщин і відбитків зубів немає.

Стан зубів задовільний. Десни рожевого кольору, без змін.

Набухлости, розпушеності, кровоточивості немає. Ковтання вільне.

Глотка стан слизової оболонки звичайного кольору. Стан мигдалин і дужок язичка в нормі.

Живіт.

Конфігурація живота - нормальна.

Живіт бере участь в акті дихання. Звичайної форми. Розходження прямих м'язів живота, післяопераційних рубців, розширення венозної мережі на передній черевній стінці немає. Флуктуація відсутня.

Перкусія і лупцювання.

Звук тимпанический. Хворобливості немає. Симптом Менделя негативний.

пальпація:

Поверхнева орієнтовна:

Ступінь напруги черевної стінки - помірна.

Локальна напруга немає. Хворобливості і ущільнення немає.

Стан прямих м'язів живота задовільний. Грижовоговипинань немає.

Методична глибока пальпація по В. П. Образцову і Н. Д. Стражеско.

Пальпуєтьсясигмовидна кишка, розташована правильно, діаметр - 2 см. Еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна бурчання немає.

Сліпа кишка розташована правильно діаметр-3 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.

Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.

Аускультація- перистальтика не вислуховується. Шуму тертя плеври немає

Стілець регулярний.

Печінка і жовчний міхур.

Огляд області печінки: Без патологічних змін не виявлено.

Перкусія печінки: Розміри по Курлову 9-8-7см.

Пальпація печінки - край не визначається. Симптоми Ортнера, Мерфі, френікус симптом, симптом Плеша-негативних.

Жовчний міхур не пальпується. Стілець регулярний.

Селезінка.

Огляд області селезінки - видимого збільшення немає.

Пальпація (лежачи на спині, в положення на правому боці)

Не визначається. Хворобливості немає.

Перкусія по Курлову:

Поперечнік- 4 см.

Дліннік- 6 см

Органи сечовиділення.

Огляд області нирок і надлобковій області:

Почервоніння і випинання немає.

Пальпація нирок - не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується

Сечоводо точки (реберно-хребетна, реберно-поперековий, реберно-сечоводо) безболісні.

биття:

Симптом Пастернацького - негативний.

Перкусія сечового міхура:

Звук над лобком - тимпанічний, сечовипускання безболісне. Дизурії немає.

Ендокринна система.

Смуги на шкірі відсутні.

Очні симптоми: екзофтальм, лагофтальма - немає. Грефе, Кохера, Єлінек, Мебіуса, Марі - негативні.

Збільшення щитовидної залози немає.

Нервова система.

Свідомість ясна .Память сохранена.Больная орієнтована в часі, місці, особистості. Стійка в позі Ромберга. хвора врівноважена

Дратівливості, запальності немає. Хворий орієнтований в просторі і часі .Сон НЕ нарушен.Зрачкі симетричні, округлої форми, реакція на світло зіниць жива. Патологічних рефлексів немає.

Головного болю і запаморочення немає.

Припливів до голови, похолодання кистей рук, стоп немає.

Попередній діагноз:

Ревматоїдний артрит. Серопозитивним. Розгорнута стадія. Активність 1ступеню. Ерозивний. Рентгенологічна стадія 2.ФН 1.

План обстеження:

1. Для визначення ступеня активності запального процесу:

ОАК, БАК (загальний білок і білкові фракції, фібриноген, фібрин, сіалові кислоти, СРБ), ЦВК.

2. Для підтвердження діагнозу ревматоїдного артриту: РФ

3. Для визначення функції печінки-амінотрасфераз (АЛТ, АСТ).

4. Для визначення функції нирок: ОАМ, креатинін, сечовина.

5. Для визначення стадії ураження суглобів: Рентгенографія колінних суглобів у прямій проекції.

6. З метою виключення патології нирок УЗД нирок.

7. ЕКГ.

8.Ісследованіе синовіальної рідини.

Лабораторні дані.

ОАК 4.09.09.

Еритроцити-5,01 * 10

Hв -120г / л

Тромбоцити-320

Лейкоцити-11,2

Паличкоядерні - 8%

Сегментоядерние -54%

Лімфоцити- 20%

Еозинофіли -3%

Базофіли- 1%

ШОЕ - 25 мм / год

СРБ (++).

РФ (++).

ЦВК -120.От.Ед.

БАК 4.09.09.

Холестерін- 5,2 ммоль / л

АСТ -40МЕ

АЛТ- 25МЕ

Тимолова проба 5 ОД

Загальний білок 71,2г / л

Альбуміни- 47%

Глобуліни- 56,5%

Сечовина -7,7 ммоль / л

Креатінін- 60 ммоль / л

Глюкоза - 5,6 ммоль / л

Сіалові кислоти-3,1 ммоль / л

ОАМ 4.09.09.

Діурез- 1,5 л

Колір-світло-жовтий

реакція-кисла

Щільність 1010

білок отр

Глюкоза- отр

Лейкоцити-1-2 в полі зору

еритроцити відсутні

Рентгенографія колінних суглобів у прямій проекції. 4.09.09

Навколосуглобових остеопороз, незначне звуження суглобових щілин. Еденічние ерозії суглобових поверхонь.

Висновок: Рентгенологическая стадія по Штейнброкеру 2.

план лікування

Цілі терапії-зменшення вираженості симптомів, зниження активності захворювання, досягнення клінічної ремісії, зменшення темпів розвитку ерозивного ураження суглобів, профілактика ускладнень.

1. Режим стаціонарний.

2. Стіл №5 ОВС.

3. Глюклкортікостероіди: преднізолон -10 мг / добу

4. Цітостатікі- Метотрексат- 10 мг на тиждень. Вранці в понеділок -2,5 мг; вечорів у понеділок 2,5 мг; вранці у вівторок-2,5 мг і ввечері 2,5 мг.

5. Біологічні агенти- Ремикейд - 3 мг / кг в / в протягом години.

6. НПЗЗ: Найз - 100 мг на добу

7. Омепразол- 20 мг на добу

8. Фолієва кислота -1 мг поза дні прийому метотрексату

9. Загальні рекомендаціі- збалансована дієта, що включає їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир, оливкова олія та ін.) Фрукти, овочі.

10. Лікувальна фізкультура (1-2 рази на тиждень).

11. Фізіотерапія: теплові процедури, ультразвук, лазеротерапія.

Щоденник.

7.09.09г. Преднізолон-10мг в

Стан хворої удовлетворітельное.Жалоби добу

На болі в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних Метотрексат утом суглобах. Ранкову скутість продолжітельно- 2,5 мг і ввечері 2,5 близько години. мг.

Серцеві тони ясні, ритм правильний. АТ 120 і 80 Найз- 100 мг на добу. мм. рт. ст. Пульс - 72 удари на хвилину помірно напря Омепразол-20 мг ваний, повний, середній велечіни. Ремикейд 3 мг / кг В легких вислуховуєтьсявезикулярне диханіе.Хріпов, крепітації немає. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез в нормі.

8.09.09.

Стан хворої задовільний .Сон і апетит Преднізолон-10мг

Сохранени.Жалоби на болі в променезап'ясткових, колінних, добу. гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість Метотрексат вранці Тривалістю близько години. і ввечері по 2,5 мг

У легенях дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. Найз-100 мг

Серцеві тони ясні, ритм правильний. АТ 120 і 90 Омепразол 20 мг мм. рт. ст. Пульс 80 ударів в хвилину задовольнить. доба якостей

Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез В нормі.

9.09.09.

Стан хворої задовільний .Сон і апетит Преднізолон 10мг

Сохранени.Уменьшеніе болю в променезап'ясткових, колінних, в добу гомілковостопних суглобах. Ранкову скутість Фолієва кислота Тривалістю близько години. 1 мг в день

У легенях дихання везикулярне, хрипів, крепітації немає. Найз- 100мг

Серцеві тони ясні, ритм правильний .АД 120 і 90 в добу. мм. рт. ст. Пульс 80 ударів в хвилину задовільних Омепразол 20 мг

Якостей. В день

Живіт при пальпації м'який, безболісний. Стілець і діурез

В нормі.

Остаточний діагноз.

Ревматоїдний артрит. Серопозитивним. Розгорнута стадія. Активність 1 ступеня. Ерозивний .Рентгенологіческая стадія 2.ФН 1.

Епікриз

Ф.Н.В. 43 років поступила в ревматологічне відділення 06.09.09г.С скаргами на болі в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах, ранкову скутість тривалістю близько години, загальну слабкість

Діагноз Ревматоїдний артрит поставлений на підставі наявності критеріїв Американської ревматологічний асоціації:

1. ранкова скутість в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах тривалістю близько години.

2. Артрит 6 суглобів: променезап'ясткових суглобів кистей, колінних, гомілковостопних суглобів.

3. Симетричність артріта- подібні ураження суглобів з двох сторін.

4. Артрит суглобів кістей- променезап'ясткових суглобів.

5. Виявлення в сироватці крові підвищеної концентрації РФ (++).

6. Рентгенологічні зміни у вигляді навколосуглобових остеопорозу, помірного звуження суглобових щілин і одиничних ерозій суглобових поверхонь.

Серопозитивним поставлений на підставі наявності в сироватці крові підвищеної концентрації РФ (++).

Розгорнута стадія на підставі тривалості захворювання 2 роки і наявності типової симптоматики ревматоїдного артриту.

Активність 1 ступеня на підставі-ранкової скутості в променезап'ясткових, колінних, гомілковостопних суглобах близько години.

На підставі підвищення ШОЕ-25 мм / год. СРБ (++).

Ерозивний. Рентгенологічна стадія 2 на підставі даних рентгенографії колінних суглобів у прямій проекціі- навколосуглобових остеопороз, незначне звуження суглобових щілин. Еденічние ерозії суглобових поверхонь.

ФН 1.На підставі того, що пацієнтка виконує все життєво важливі функції: самообслуговування, професійні та непрофесійні (дозвілля, відпочинок).

Відзначається позитивний ефект від проведеного лікування, який полягає в зменшення болю в суглобах.

Метою перебування хворий в стаціонарі є - зменшення вираженості симптомів, зниження активності захворювання, досягнення клінічної ремісії. Прогноз для життя і працездатності сприятливий.

Загальні рекомендації - збалансована дієта, що включає їжу з високим вмістом поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир, оливкова олія та ін.) Фрукти, овочі. Підтримка ідеальної маси тіла. Відмова від прийому алкоголю. Уникати факторів, які можуть провокувати загострення хвороби (інфекції, стреси і ін.) Лікувальна фізкультура 1-2 рази в тиждень.




Скачати 20.98 Kb.