Рецидивуючий середній отит зліва, доперфоратівная стадія






    Головна сторінка





Скачати 10.61 Kb.
Дата конвертації06.06.2017
Розмір10.61 Kb.
Типісторія хвороби

ГОУ ВПО МОЗ РФ

Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Росздрава

КАФЕДРА оторинол А РІНГОЛОГІІ

ЗАВ. КАФЕДРИ: Хрустальова Е. В.

АСИСТЕНТ: Титоренко Ю.А.

Куратор: Рожков І.А. 422гр.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Рецидивує СЕРЕДНІЙ ОТИТ ЛІВОРУЧ, ДОПЕРФОРАТІВНАЯ СТАДІЯ

Ускладнення ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ:

Кондуктивної приглухуватості 2 СТУПЕНЯ

Супутні захворювання:

ДИФУЗІЙНИЙ ЗОВНІШНЄ ДВОСТОРОННІЙ отомікоз

2006 р

ПІБ

Адреса р Барнаул, сел. Борзова заїмка

Місце роботи

Дата надходження 17.05.2006г.

Скарги при надходженні:

На болі в лівому вусі ниючого і стріляючого характеру, свербіж у вухах, зниження слуху зліва, закладеність лівого вуха.

Скарги на момент огляду:

На свербіж у вухах, закладеність лівого вуха, зниження слуху зліва.

Історія захворювання.

Хворий себе вважає протягом 2 місяців, коли вперше раптово з'явився біль у лівому вусі стріляючого і ниючого характеру, почуття закладеності лівого вуха, свербіж у вухах. Звернулася в поліклініку за місцем проживання, де їй було призначено амбулаторне лікування. У мазках із зовнішніх слухових проходів, зі слів хворої, був виявлений грибок. Через тиждень після появи симптомів, з'явилися рясні виділення прозорої рідини із зовнішнього слухового проходу зліва, які тривали 4 дні. Обсяг виділеної рідини при цьому поступово знижувався. Через близько 2 тижнів хвора відзначила поліпшення свого стану, зникли біль і відчуття закладеності, зниження слуху залишалося. Лікування припинила. Через 2 тижні після припинення лікування знову з'явився біль, потім і закладеність. Звернулася в поліклініку і була госпіталізована в оториноларингологічне відділення ККБ.

Історія життя

Хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. У дитячому віці перенесла кір. У минулому році перенесла ангіну. ГРВІ страждає 2-3 рази на рік. Спадковість не обтяжена. Алергологічний анамнез не обтяжений. Операцій і гемотрансфузій не було.

ЛОР-статус

НОС та придаткових пазух носа.

При омотре: форма зовнішнього носа не змінена, пальпація, перкусія передньої і нижньої стінок лобних пазух, передньої стінки верхньощелепних пазух, точок виходу 1, 2 гілок трійчастого нерва безболісна.

При передній риноскопії: переддень носа вільно. Носова перегородка по середній лінії. Слизова оболонка волога, рожева. Носові раковини звичайних розмірів. Носові ходи вільні з невеликою кількістю слизового в загальному носовому ході праворуч і ліворуч. Носове дихання вільне, однаково праворуч і ліворуч.

ПОРОЖНИНУ РОТА

Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, покритий білясті нальотом, сосочки виражені.

Зубна формула:

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

8

7

6

5

4

3

2

1

1

2

3

4

5

6

7

8

носоглотки

Задня риноскопія: хоани і звід носоглотки вільні, слизова оболонка глотки і раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять з хоан, леміш стоїть по середній лінії. Гирлі слухової труби справа без особливостей, зліва - ледь набрякле. Глоточная мигдалина рожева, не збільшена.

ротоглотки

Слизова м'якого піднебіння рожева, чиста. Піднебінні дужки контурируются, колір рожевий, з піднебінних мигдалин не спаяні. Мигдалики не збільшені, гирла лакун звичайні. Слизова оболонка задньої стінки глотки НЕ гіперемована, волога. Підщелепні лімфовузли не пальпуються.

ГОРТАНОГЛОТКА

Слизова оболонка не змінена, мовний мигдалина не збільшена, грушоподібні синуси не змінені.

гортані

Правильної форми, симптом хрускоту хрящів гортані виражений. Слизова оболонка не змінена. Слизова оболонка надгортанника, області хрящів, межчерпаловидного простору, вестибулярнихскладок рожевого кольору, волога.

Вестибулярні складки не змінені. Справжні складки білястого кольору.

Рухливість гортані не порушена. Голос дзвінкий. Шийні регіонарні лімфовузли не пальпуються.

ВУХА

АД: вушна раковина правильної форми, завушна область не змінена, пальпація безболісна. Зовнішній слуховий прохід вільний, виділень немає. Барабанна перетинка блідо - сірого кольору, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка і світловий конус.

БS: вушна раковина правильної форми, відзначається болючість при натисканні на козелок, завушна область не змінена, пальпація безболісна. Зовнішній слуховий прохід вільний, виділень немає. Барабанна перетинка гіперемована, набрякла, перфораций немає.

ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. СКЛАДАННЯ СЛУХОВОГО ПАСПОРТИ

2. ЗАГАЛЬНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ

3. Rg скроневої кістки ПО Шуллер І Майєр

4. БАКТЕРІОЛОГІЧНА ДОСЛІДЖЕННЯ зіскрібки з ЗОВНІШНЬОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДУ СПРАВА І ЛІВОРУЧ, чутливість до антибіотиків.

5. ЕКГ

6. КРОВ НА RW

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ

ДОСЛІДЖЕННЯ І ЇХ ІНТЕРПРЕТАЦІЯ:

Слухові ПАСПОРТ:

ПРАВОЕ ВУХО

ТЕСТ

ЛІВЕ ВУХО

-

СШ

-

ШР

більше 6м

РР

КП - 11C, ВП - 20C

З 128

КП - N, ВП - 12С

N

з 2048

N

+

R

-

W

N

SCH

N

Rg скроневої кістки ПО Шуллер, Майер - без особливостей.

З соскобов з зовнішнього слухового проходу, зі слів хворої, виділений грибок.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:

На підставі скарг хворої при надходженні і на момент огляду на постійне свербіння у вухах з обох сторін, зниження слуху, інтенсивні болі стріляючого характеру під час вступу, закладеність зліва, можна припустити залучення в патологічний процес зовнішнього вуха з обох сторін, середнього вуха зліва, слухової труби зліва.

На підставі аналізу даних анамнезу хвороби - початок захворювання 2 місяці тому - можна припустити рецидивуючий перебіг патологічного процесу.

На підставі вищеописаних даних огляду ЛОР - органів, виявлено запальний процес, розчухи, пошкодження епідермісу і жовтуваті скоринки в області зовнішнього слухового проходу праворуч і ліворуч, що вказує на двосторонній дифузний процес зовнішнього отиту. Якщо враховувати дані бак. дослідження, записані зі слів хворої, то можна припустити наявність ДИФУЗІЙНОГО ДВОСТОРОННЬОГО ЗОВНІШНЬОГО отомікоз.

А гіперемія барабанної перетинки зліва дозволяє припустити наявність середнього отиту зліва. Відсутність виділень з барабанної порожнини при отоскопії, відсутність перфоративного отвори в барабанної перетинки зліва, дає привід припускати доперфоратівную стадію середнього отиту.

На підставі слухового паспорта хворий, можна зробити висновок про зниження слуху зліва на кшталт порушення функції звукопроведенія, що може вказувати на ураження елементів системи звукопроведенія, розташованих в середньому вусі, а саме: барабанної перетинки.

Таким чином, на підставі аналізу скарг хворої, даних анамнезу захворювання, огляду ЛОР - органів, аналізу даних додаткових методів дослідження, можна поставити клінічний діагноз: рецидивуючі СЕРЕДНІЙ ОТИТ ЛІВОРУЧ, ДОПЕРФОРАТІВНАЯ СТАДІЯ. Супутня патологія: ДИФУЗІЙНИЙ ДВОСТОРОННІЙ ЗОВНІШНЄ отомікоз.

ЛІКУВАННЯ

МІСЦЕВЕ

· Розчин з рівних частин 3% спиртового розчину борної кислоти і гліцерину на марлевою турунди в зовнішній слуховий прохід хворого вуха на 4 години 1 раз в день.

· 0.1% розчин нафтизину по 5 крапель в ніс 3 рази на день.

ЗАГАЛЬНИЙ

· Амоксицилін таблетки по 0.25г 3 рази на добу протягом 7 днів

· Флуконазол капсули по 100мг 1 раз в день



  • Історія захворювання.
  • Історія життя
  • ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
  • РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ
  • КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

  • Скачати 10.61 Kb.