Раптова смерть






    Головна сторінка





Скачати 88.53 Kb.
Дата конвертації30.11.2018
Розмір88.53 Kb.
Типреферат

діагностика

Відсутність свідомості і пульсу на сонних артеріях, дещо пізніше - припинення дихання.

Диференціальна діагностика

В процесі проведення серцево-легеневої реанімації по ЕКГ: фібриляція шлуночків (в 80% випадків), асистолія або електромеханічна дисоціація (10-20%). При · неможливості екстреної реєстрації ЕКГ орієнтуються по початку клінічної смерті і реакції на серцево-легеневу реанімацію.

Фібриляція шлуночків розвивається раптово, симптоми з'являються послідовно: зникнення пульсу на сонних артеріях, втрата свідомості, одноразове тонічне скорочення скелетних м'язів, нарушеніе'і зупинка дихання. Реакція на своєчасну серцево-легеневу реанімацію позитивна, на припинення серцево-легеневої реанімації - швидка негативна.

При далеко зайшла СА або АВ-блокаді симптоматика розвивається щодо поступово: потьмарення свідомості; рухове збудження, стогін, тоніко-клонічні судоми, порушення і зупинка дихання, синдром Морганьї-Адамса-Стокса (МАС). При проведенні закритого масажу серця - швидкий позитивний ефект, що зберігається деякий час після припинення серцево-легеневої реанімації.

Електромеханічна дисоціація при масивної тромбоемболії легеневої артерії розвивається раптово (часто в момент фізичної напруги) і проявляється припиненням дихання, відсутністю свідомості і пульсу на сонних артеріях, різким ціанозом верхньої половини тіла, набуханням шийних вен. При своєчасному початку серцево-легеневої реанімації визначаються ознаки її ефективності.

Електромеханічна дисоціація при розриві міокарда та тампонадісерця розвивається раптово (часто після важкого ангінозного синдрому). Симптоми: зникнення пульсу на сонних артеріях, втрата свідомості (без судомного синдрому), порушення і зупинка дихання. Ознаки ефективності серцево-легеневої реанімації відсутні. У нижчих частинах тіла швидко з'являються гипостатические плями.

Електромеханічна дисоціація внаслідок інших причин (гіповолемія, гіпоксія, напружений пневмоторакс, передозування лікарських засобів, наростаюча тампонада серця) зазвичай не виникає раптово, а розвивається на тлі прогресування відповідної симптоматики.

Невідкладна допомога

1. Негайне проведення закритого масажу серця з частотою 80-90 компресії в 1 хв; ефективніший метод активної компресії-декомпресії за допомогою кардиопампа.

2. ШВЛ доступним способом (співвідношення масажних рухів і вдування повітря 5: 1, а при роботі одного реанімує - 15: 2), забезпечити прохідність дихальних шляхів (закинути голову, висунути нижню щелепу, ввести повітропровід, за показаннями - санувати дихальні шляхи):

- використовувати 100% кисень;

- інтубувати трахею (процес інтубації не повинен бути більше 30-40 с);

- не переривати масаж серця і ШВЛ більше ніж на 30 с.

3. При фібриляції шлуночків іневозможності негайної дефібриляції: - прекардіальний удар;

- при відсутності ефекту продовжити серцево-легеневу реанімацію, як можна швидше забезпечити можливість проведення дефібриляції.

4.Катетерізіровать центральну або периферичну вену.

5. Адреналін по 1 мг кожні 3-5 хв проведення серцево-легеневої реанімації.

6. Як можна раніше - дефібриляція 200 Дж;

- при відсутності ефекту - дефібриляція 300 Дж;

- при відсутності ефекту - дефібриляція 360 Дж;

- при відсутності ефекту - діяти відповідно до п. 7.

7. Діяти за схемою: ліки внутрішньовенно - масаж серця і ШВЛ, через 30-6О з: - дефібриляція 360 Дж;

- лідокаїн 1,5 мг / кг - дефібриляція 360 Дж;

- при відсутності ефекту - через 3-5 хв повторити ін'єкцію лідокаїну в тій же дозі - дефібриляція 360 Дж;

- при відсутності ефекту - орнід 5 мг / кг - дефібриляція 360 Дж;

- при відсутності ефекту - через 5 хв повторити ін'єкцію орнида в дозі 10мг / кг - дефібриляція 360 Дж;

- при відсутності ефекту - новокаїнамід 1 г (до 17 мг / кг) - дефібриляція 360 Дж; - при відсутності ефекту - магнію сульфат 2 г - дефібриляція 3Бо Дж;

8. При асистолії:

- якщо неможливо точно оцінити електричну активність серця (не виключено атонічну стадію фібриляції шлуночків, що не підключити швидко електрокардіограф або кардіомонітор та т. П.), То діяти по пп. 1-7;

- якщо асистолія підтверджена в двох відведеннях ЕКГ - виконати ПП.l, 2,4,5;

- при отсугствіі ефекту вводити атропін через 3-5 хв по 1 мг до наСТУШIенія ефекту або загальної дози 0,04 мг / кг;

- провести електрокардіостимуляцію якомога раніше;

- усунути можливу причину асистолії (гіпоксія, гіпо-або гіперкаліємія, ацидоз, передозування ліків та ін.);

- може бути ефективно введення 240-480 мг еуфіліну.

9. При електромеханічної дисоціації:

- виконати заходи відповідно до пп. 1,2,4, 5;

- встановити і коригувати можливу причину (масивна ТЕЛА - див. Відповідний стандарт, тампонада серця - перикарда-центез, гіповолемія - інфузійна терапія і т. Д.).

10.Моніторіровать життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

11.Госпіталізіровать після можливої ​​стабілізації стану.

12. Після фібриляції шлуночків - спеціальні заходи по профілактікерецідівов (див "Гострий інфаркт міокарда").

Серцево-легеневу реанімацію можна припинити якщо: - при її проведенні з'ясувалося, що вона не відображено;

- спостерігаються стійка асистолія, що не піддається медикаментозному впливу чи багаторазові епізоди асистолії;

- при використанні всіх доступних методів немає ознак ефективності СЛР протягом 30 хв. Серцево-легеневу реанімацію можна не починати:

- в термінальній стадії невиліковного захворювання (якщо безперспективність СЛР заздалегідь зафіксована документально);

- якщо з моменту припинення кровообігу пройшло більше 30 хв;

- при попередньо документированном відмову хворого від серцево-легеневої реанімації.

Основні небезпеки і ускладнення: - гіпоксична кома, енцефалопатія;

- дихальний і метаболічний ацидоз;

- після дефібриляції - асистолія, що триває або рецидивуюча фібриляція шлуночків, опік шкіри;

- при ШВЛ - переповнення шлунка повітрям, регургітація, аспірація шлункового вмісту;

- при інтубації трахеї - ларинго- і бронхоспазм, регургітація, пошкодження слизових оболонок, зубів, стравоходу;

- при закритому масажі серця - перелом грудини, ребер, ушкодження легенів, напружений пневмоторакс;

- при пункції підключичної вени - кровотеча, пункція підключичної артерії, лімфатичного протоку, повітряна емболія, напружений пневмоторакс;

- при внутрішньосерцевої ін'єкції - введення лікарських препаратів в міокард, пошкодження коронарних артерії, гемотампонада, поранення легкого, пневмоторакс.

Примітка

Всі лікарські r, оедства під час серцево-легеневої реанімації необхідно вводити внутрішньовенно швидко. При використанні периферичної вени препарати вводити в 20мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

При відсутності доступу до вені адреналін, атропін, лідокаїн (збільшивши рекомендовану дозу в /, 5-3 рази) вводити в трахею (через інтубаційну трубку або щитовидної-перстневидного мембрану) в JОмл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Внутрішньосерцеві ін'єкції (тонкою голкою, при суворому дотриманні техніки) допустимі тільки у виняткових випадках, при неможливості використовувати інші шляхи введення лікарських засобів.

Натрію гідрокарбонат по / ммоль / кг (3 мл 4% розчину на / кг маси тіла), потім по 0,5 ммоль / кг кожні 5 / Про хв застосува ~ ть при тривалій серцево-легеневої реанімації або якщо припинення кровообігу предІlествовалі гіперкаліємія, ацидоз, передозування тріцікліческux антідепрссантов, гипоксический лактоацидоз (обов'язково забезпечивши адекватну ІВЯ).

Препарати кальцію показані тільки при початковій гіперкаліємії або передозуванні антагоністів кальцію. При виникненні брадикардії - см. Стандарт "Брадіарітміі". При асистолії або агональному ритмі після інтубації трахеї і введення лікарських засобів, якщо причина не може бути усунена, вирішити питання про припинення реанімаційних заходів з урахуванням часу, що пройшов від початку зупинки кровообігу (30 хв).

ТАХІАРИТМІЯМИ

діагностика

Виражена тахікардія, тахіаритмія.

Диференціальна діагностика - по ЕКГ. Слід розрізняти непароксізмальние і пароксизмальні тахікардії; тахікардії з нормальною тривалістю комплексу QRS (надшлуночкові тахікардії, мерехтіння і тріпотіння передсердь) і тахікардії з широким комплексом QRS (надшлуночкові тахікардії, мерехтіння, тріпотіння передсердь при скороминущої або постійної блокаді ніжки пучка Гіса; антідромной надшлуночкові тахікардії; мерехтіння передсердь при синдромі WPW, шлуночкові тахікардії ).

Невідкладна допомога

Екстрене відновлення синусового ритму або корекція частоти скорочення шлуночків по казани тільки при тахиаритмиях, ускладнених гострим порушенням кровообігу, загрозу припинення кровообігу або повторних пароксизмах з відомим способом придушення. В інших випадках - забезпечити інтенсивне спостереження і планове лікування.

1. При припиненні кровообігу - СЛР за стандартом "Раптова смерть".

2. Шок або набряк легенів (викликані тахіартміей) є абс. життєвими показаннями до електроімпульсної терапії (ЕІТ):

- провести премедикацію (оксигенотерапія; фентаніл 0,05 мг, або промедол 10 мг, або анальгін 2 г внутрішньовенно);

- ввести в медикаментозний сон (діазепам 5 мг внутрішньовенно і по 2 мг кожні 1-2 хв до засипання);

- про контролювати серцевий ритм;

- провести ЕІТ терапію (при тріпотіння передсердь, надшлуночкової тахікардії починати з 50 Дж; при мерехтінні передсердь, мономорфной шлуночкової тахікардії - з 100 Дж; при поліморфної шлуночкової тахікардії - з 200 Дж);

- синхронізувати електричний розряд з зубцем R на ЕКГ (при відносно стабільному стані хворого);

- використовувати добре змочені прокладки або гель;

- в момент нанесення розряду з силою притиснути електроди до грудної стінці;

- наносити розряд в момент видиху;

- дотримуватися правил техніки безпеки;

- при відсутності ефекту повторити ЕІТ, подвоївши енергію розряду;

- при відсутності ефекту повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії;

- при відсутності ефекту ввести антиаритмічний препарат, показаний при даній аритмії (див. Нижче), і повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії.

3. При клінічно значущому порушення кровообігу (артеріальна гіпотензія, ангінозний біль, наростаюча серцева недостатність або неврологічна симптоматика), загрозу фібриляції шлуночків або повторних пароксизмах аритмії з відомим способом придушення - проводити невідкладну медикаментозну терапію. При відсутності ефекту, погіршенні стану (а в зазначених нижче випадках і як альтернатива медикаментозному лікуванню) - ЗИТ (п. 2).

3.1. При пароксизмі надшлуночкової тахікардії:

- масаж каротидного синуса (або інші вагусних прийоми);

- немає ефекту - А ТФ 10 мг внутрішньовенно поштовхом;

- немає ефекту, через 2 хв - А ТФ 20 мг внутрішньовенно поштовхом;

- немає ефекту, через 2 хв - верапаміл 2,5-5 мг внутрішньовенно;

- немає ефекту, через 15 хв - верапаміл 5-10 мг внутрішньовенно;

- може бути ефективно поєднання введення А ТФ або верапамілу з вагусних прийомами;

- немає ефекту, через 20 хв - новокаїнамід 1000 мг (до 17 мг / кг) внутрішньовенно зі швидкістю 50-100

мг / хв (при тенденції до гіпотензії - в одному шприці з 0,25 --- 0,5 мл 1% розчину мезатону або 0,1-0,2 мл 0,2% розчину норадреналіну).

3.2. При пароксизмі мерехтіння передсердь для відновлення синусового ритму:

- новокаїнамід (п. 3.1.), Або дигоксин (строфантин) 0,25 мг з 10мл панангина внутрішньовенно повільно, або спочатку дигоксин з панангином, а при відсутності ефекту через 30 хв - новокаїнамід.

Для зниження частоти скорочення шлуночків:

-дігоксін (строфантин) 0,25 мг внутрішньовенно повільно, або верапаміл 10 мг внутрішньовенно повільно або 40-80 мг всередину, або дігоксин внутрішньовенно і верапаміл всередину, або анаприлін 20-40 мг під язик або всередину.

3.3. При пароксизмі тріпотіння передсердь:

- ЕІТ (п. 2);

- при неможливості ЕІТ - зниження частоти скорочення шлуночків за допомогою дигоксину і (або) верапамілу (п. 3.2);

- для відновлення синусового ритму може бути ефективний новокаїнамід (п. 3.1), але слід враховувати небезпеку різкого збільшення частоти скорочення шлуночків!

3.4. При пароксизмі мерехтіння передсердь на тлі синдрому WPW

- внутрішньовенно новокаїнамід 1000 мг (до 17 мг / кг) зі швидкістю 50-100 мг / хв, або ритмилен 150 мг, або аймалин 50 мг, або аміодарон 300 мг (до 5 мг / кг) внутрішньовенно повільно, або ЕІТ;

- серцеві глікозиди, блокатори В-адреноблокатори, антагоністи кальцію групи верапамілу протипоказані!

3.5. При пароксизмі антідромной реципрокною АВ тахікардії:

- внутрішньовенно повільно новокаїнамід (п. 3.4), або аймалин 50 мг, або ритмилен 150 мг або аміодарон ЗОО мг.

З.6. При тахіаритмії на тлі синдрому слабкості синусового вузла для зниження частоти скорочення шлуночків - внутрішньовенно повільно 0,25 мг дигоксину (строфантину).

3.7. При пароксизмі шлуночкової тахікардії:

- лідокаїн 80-120 мг (1-15 мг / кг) і кожні 5 хв по 40-60 мг (0,5 --- 0,75 мг / кг) в / в повільно до ефекту або загальної дози 3 мг / кг;

- немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або новокаїнамід (п. 3.4);

- немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або магнію сульфат 2 г внутрішньовенно повільно;

- немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або орнід 5 мг / кг внутрішньовенно (протягом 10 хв);

- немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або через 10 хв орнід 10 мг / кг внутрішньовенно (протягом 10 хв).

3.8. При двобічної веретеноподібної тахікардії:

- внутрішньовенне повільне введення 2 г магнію сульфату (при необхідності повторно через 10 хв) або ЕІТ.

3.9. При пароксизмі тахікардії неясного генезу з широкими комплексами QRS (якщо немає показань до ЕІТ) лідокаїн (п. 3.7), немає ефекти - А ТФ (п. 3.1), немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або новокаїнамід (п. 3.4) , немає ефекту ЕІТ (п. 2).

4. При гострому порушенні серцевого ритму (крім повторних пароксизмів з відновленим синусовим ритмом) показана екстрена госпіталізація.

5. Постійно контролювати серцевий ритм і провідність. Основні небезпеки і ускладнення:

- припинення кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія);

- синдром МАС;

- гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);

- артеріальна гіпотензія;

- порушення дихання на введення наркотичних анальгетиків або діазепаму;

- опіки шкіри при проведенні ЕІТ;

- тромбоемболія після проведення ЕІТ.

Примітка

Невідкладне лікування аритмій проводити тільки за вказаними показниками. По можливості впливати на причину і підтримують аритмію фактори.

Екстрена ЕІТ при частоті скорочення шлуночків менше 150 в 1 хв зазвичай не відображено.

При вираженій тахікардії і відсутності показань до термінового відновлення серцевого ритму доцільно знизити частоту скорочення шлуночків.

При наявності показань перед введенням антиаритмічних засобів слід застосовувати препарати калію і магнію.

Прискорений (60-100 в 1 хв) ідіовентрікулярний або АВ-ритм зазвичай є заміщають, прuмененіе антиаритмічнихзасобів як правило не показано.

Надання невідкладної допомоги при повторних, nрівичних nароксізмах тахиаритмии проводити з урахуванням досвіду лікування попередніх nароксuзмов і факторів, які можуть змінити реакцію хворого на введення антиаритмічних засобів, які допомагали раніше. У випадках, коли звичний пароксизм аритмії зберігається, але стан хворого стабільний, госпіталізація може бути відстрочена за умови забезпечення активного спостереження.

брадиаритмією

діагностика

Виражена (менше 50 ударів в 1 хв) брадикардія. Диференціальна діагностика - по ЕКГ. Слід розрізняти синусовую брадикардію, зупинку СА-вузла, СА і АВ-блокади; АВ-блокади за ступенем і рівнем (дистальний, проксимальний); при наявності імплантованого електрокардіостимулятора - оцінити ефективність стимуляції в спокої, при зміні положення тіла і навантаженні.

Невідкладна допомога

Інтенсивна терапія необхідна, якщо брадикардія (менше 50 уд в 1 хв) викликає синдром МАС або його еквіваленти, шок, набряк легенів, артеріальна гіпотензія, ангінозний біль, або спостерігається зменшення частоти сокрашенія шлуночків або наростає ектопічна шлуночкова активність.

1. При синдромі МАС або асистолії - проводити СЛР за стандартом "Раптова смерть".

2. При брадикардії, що викликала серцеву недостатність, артеріальна гіпотензія, неврологічну симптоматику, ангінозний біль або зі зменшенням частоти сокрашенія шлуночків або збільшенням ектопічної шлуночкової активності:

- укласти хворого з піднятими під кутом 20 'нижніми кінцівками (якщо немає вираженого застою в легенях);

- атропін через 3-5 хв по 1 мг внутрішньовенно до ефекту або загальної дози 0,04 мг / кг;

- оксигенотерапія;

- негайна ендокардіальна, чреспищеводная або черезшкірна ЕКС;

- немає ефекту (або немає можливості проведення ЕКС) - внутрішньовенне повільно струменево 240-480 мг еуфіліну;

- немає ефекту - дофаміі 100 мг або - адреналін 1 МГ, або ізопротеренол 1 мг в 250 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, поступово збільшувати швидкість до досягнення мінімально достатньою частоти скорочення шлуночків.

3. Постійно контролювати серцевий ритм і провідність.

4. Госпіталізувати після можливої ​​стабілізації стану. Основні небезпеки і ускладнення: - асистолія;

- ектопічна шлуночкова активність (аж до фібриляції), в тому числі на введення адреналіну, изопротеренола, дофаміну, атропіну;

- гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);

- артеріальна гіпотензія;

- ангінозний біль;

- неможливість проведення або неефективність ЕКС;

- ускладнення, викликані ендокардіальний ЕКС (фібриляція шлуночків, перфорація правого шлуночка з тампонадою серця);

- больові відчуття при черезстравохідної або черезшкірної екс.

СТЕНОКАРДИЯ

діагностика

Приступообразная, що стискає або давить біль за грудиною на висоті навантаження (при спонтанної стенокардії - у спокої), що триває до 10 хв (при спонтанної стенокардії - до 45 хв), що проходить при припиненні навантаження або після прийому нітрогліцерину.

Біль іррадіює в ліве (іноді і в праве) плече, передпліччя, кисть, лопатку, в шию, нижню щелепу, надчревную область. При атиповим перебігом можливі інша локалізація або іррадіація болю (від нижньої щелепи до надчеревній області), еквіваленти болю (важкозрозумілі відчуття, нестача повітря), збільшення тривалості нападу. Враховувати наявність факторів ризику ІХС. Зміни на ЕКГ, навіть на висоті нападу, можуть бути невизначеними або відсутні!

Диференціальна діагностика. У більшості випадків - з гострим інфарктом міокарда, кардиалгиями, внекардіальних болями (при захворюваннях периферичної нервової системи, м'язів плечового пояса, легких, плеври, органів черевної порожнини).

Невідкладна допомога

1. При ангінозний нападі:

- зручно посадити хворого з опущеними ногами;

- нітрогліцерин таблетки або аерозоль по 0,4-0,5 мг під язик тричі через 3 хв (при непереносимості нітрогліцерину - проба Вальсальви або масаж каротидного синуса); - фізичний і емоційний спокій;

- корекція артеріального тиску і серцевого ритму.

2. При зберігається нападі стенокардії:

- оксигенотерапія;

- при стінок. напряж-я - анаприлін 10-40 мг під язик, при варіантної стінок. - ніфедипін 1О мг під язик або в краплях всередину;

- гепарин 1 Про 000 ОД внутрішньовенно;

- дати розжувати 0,25 г ацетилсаліцилової кислоти.

3. В залежності від ступеня вираженості болю, віку, стану (не затягуючи приступ!):

- фентаніл (0,05-0,1 мг), або промедол (10-20 мг), або буторфанол (1-2 мг), або анальгін (2,5 г) з 2,5-5 мг дроперидола внутрішньовенно повільно або дрібно.

4. При шлуночкових екстрасистолах 3-5-й градацій:

-лідокаін внутрішньовенно повільно 1-1,5 мг / кг і кожні 5 хв по 0,5-0,75 мг / кг до ефекту або сумарної дози 3 мг / кг. Для продовження ефекту - лідокаїн до 5 мг / кг внутрішньом'язово.

5. При нестабільної стенокардії або підозрі на інфаркт міокарда - госпіталізувати після можливої ​​стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення: - гострий інфаркт міокарда;

- гострі порушення серцевого ритму або провідності (аж до раптової смерті);

- рецидив ангінозного болю;

- артеріальна гіпотензія (в тому числі лікарська);

- гостра серцева недостатність;

- порушення дихання при введенні наркотичних анальгетиків.

Примітка.

При нестабільному стані - катетеризировать периферичну вену мониторировать серцевий ритм.

Буторфанол слід призначати, тільки якщо немає можливості використовувати традиційні наркотичні анальгетики.

При нестабuльной стенокардії показано прuмененіе НМГ (фрагмін).

Гострий ИНФАРКТ МІОКАРДА

діагностика

Характерна зarpудінная біль (або її еквіваленти) з іррадіацією в ліве (іноді і в праве) плече, передпліччя, лопатку, шию, нижню щелепу, надчревную область; порушення серцевого ритму і провідності; нестабільність артеріального тиску; реакція на прийом нітрогліцерину неповна або відсутня. Рідше - інші варіанти початку захворювання: астматичний (серцева астма, набряк легенів); арітміческій (непритомність, раптова смерть, синдром МАС); цереброваскулярний (гостра неврологічна симптоматика); абдомінальний (біль і надчеревній ділянці, нудота, блювота); малосимптомном (невизначені відчуття в грудній клітці, тимчасова неврологічна симптоматика). Враховувати наявність факторів ризику або ознак ІХС, поява вперше або зміна звичних ангінозних нападів. Зміни на ЕКГ (особливо в перші години) можуть бути невизначеними або відсутні!

Диференціальна діагностика

У більшості випадків - від тривалого нападу стенокардії, кардиалгий, внекардіальних болів, ТЕЛА, гострих захворювань органів черевної порожнини (панкреатит, холецистит та ін.), Аневризмою аорти.

Невідкладна допомога.

1. Показані:

- фізичний і емоційний спокій;

- нітрогліцерин таблетки або аерозоль по 0,4-0,5 мг сублінгвально, повторно; оксигенотерапія;

- корекція артеріального тиску і серцевого ритму; анаприлин 10-40 мг сублінгвально.

2. Для знеболення (залежно від тяжкості болю, віку, стану):

- морфін до 1 Про мг або нейролептаналгезія: фентаніл 0,05-0,1 мг, або промедол 10-20 мг, або буторфанол 1-2 мг з 2,5-5 мг дроперидола внутрішньовенно повільно дрібно;

- при недостатній аналгезії - внутрішньовенно 2,5 г анальгіну, а на тлі підвищеного артеріального тиску - 0,1 мг клонідину.

3.Для відновлення коронарного кровотоку:

- якомога раніше (в перші 6, а при рецидивуючій болю до 12год від початку захворювання) - стрептокіназа 1 500 000 ОД внутрішньовенно крапельно за 30 хв після струминного введення 30 мг преднізолону;

- якщо не вводили стрептокиназу - гепарин 1 Про 000 ОД внутрішньовенно струйно, потім внутрішньовенно крапельно (1 000 ОД / год);

- ацетилсаліцилова кислота 0,25 г розжувати.

4. За показання м - спеціальні заходи профілактики фібриляції шлуночків: - лідокаїн 1 мг / кг внутрішньовенно і до 5 мг / кг в / м;

- при протипоказання до лідокаїну - анаприлін 20-40 мг сублінгвально або магнію сульфат 2-2,5 г внутрішньовенно повільно.

5. При ускладненнях - див. Відповідний стандарт.

6. Постійно контролювати серцевий ритм і провідність.

7.Госпіталізіровать після можливої ​​стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

- гострі порушення серцевого ритму і провідності аж до раптової смерті (фібриляція шлуночків), особливо в перші години інфаркту міокарда; - рецидив ангінозного болю;

- артеріальна гіпотензія (в тому числі медикаментозна);

- гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);

артеріальна гіпотензія, алергічні, аритмические, геморагічні ускладнення при введенні стрептокінази;

- порушення дихання при введенні наркотичних анальгетиків;

- розрив міокарда, тампонада серця.

Примітка

Для надання невідкладної допомоги (в перші години захворювання або при ускладненнях) nоказана катетеризація nеріферіческой вени.

До спеціальних nоказанuям для nрофілактікі фібриляції шлуночків відносяться:

- ознаки вираженої електричної нестабільності міокарда (шлуночковіекстрасистоли 3-5-й градації, пароксизми шлуночкової тахікардії);

перед транспортуванням в стаціонар в перші 3 год захворювання, особливо у випадках, коли інфаркт міокарда дебютував шлуночкової аритмією або короткочасною втратою свідомості;

- перші 3 год після фібрuлляціі шлуночків.

При триваючої ангінозного болю або вологих хрипах в легких нітрогліцерин вводити внутрішньовенно крапельно.

Буторфанол слід призначати тільки при відсутності можливості використання традиційних наркотичних анальгетиків.

КАРДІОГЕННИЙ НАБРЯК ЛЕГКИХ

Характерні: задуха, інспіраторна задишка, що посилюються в положенні лежачи, що змушує хворих сідати; тахікардія, акроціаноз, гіпергідратація тканин, сухі свистячі, потім вологі хрипи в легенях, рясна піниста мокрота, зміни ЕКГ (гіпертрофія або перевантаження лівого передсердя і шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса та ін.). В анамнезі - інфаркт міокарда, порок або інші захворювання серця, гіпертонічна хвороба, хронічна серцева недостатність.

Диференціальна діагностика

У більшості випадків кардіогенний набряк легенів слід диференціювати від некадіогенного (при пневмонії, панкреатиті, порушенні мозкового кровообігу, хімічному ураженні легенів та ін.), ТЕЛА, бронхіальної астми.

Невідкладна допомога

1. Загальні заходи: - оксигенотерапія;

- гепарин 10000 ОД внутрішньовенно струйно;

- при частоті скорочення шлуночків більше 150 ударів в 1 хв - ЕІТ, а менше 50 ударів в 1 хв ЕКС;

- при рясному освіту піни - піногасіння: інгаляція кисню через 33% розчин етанолу, у виключних (!) Випадках - 2 мл 96% розчину етанолу вводять в трахею.

2. При нормальному артеріальному тиску:

- виконати п.1;

- посадити з опущеними нижніми кінцівками;

- нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) по 0,4-0,5 мг під язик повторно або одноразово під язик і внутрішньовенно (до 10 мг дрібно або крапельно і 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшувати швидкість введення з 25 мкг / хв до ефекту під контролем за артеріальним тиском);

- фуросемід (лаз ікс) 40-80 мг внутрішньовенно;

- діазепам до 10 мг або морфін по 3 мг внутрішньовенно дрібно до ефекту або загальної дози 10 мг.

3. При артеріальній гіпертензії: - виконати п.1;

- посадити з опущеними нижніми кінцівками;

- нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик одноразово;

- фуросемід (лазикс) 40-80 мг внутрішньовенно;

- нітрогліцерин внутрішньовенно (п. 2), або натрію нітропрусид 30 мг У 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з О, I мкг / (кг-хв) до ефекту під контролем за артеріальним тиском, або пентамін до 50 мг внутрішньовенно дрібно або крапельно, або клонідин 0,1 мг внутрішньовенно струйно;

- внутрішньовенно до 1О мг діазепаму або до 1 Про мг морфіну (п. 2).

4. При помірній (систолічний тиск 75 ... 90 мм рт. Ст.) Гіпотензії: - виконати п. 1;

- укласти, піднявши узголів'я;

- добутамін (добутрекс) 250 мг в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кг-хв) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні; фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.

5. При вираженій артеріальній гіпотензії: виконати П.l

- укласти, піднявши узголів'я;

- дофамін 200 мг в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 5мкг / (кг-хв) до стабілізації артеріального тиску на мінімально можливому рівні;

- якщо підвищення артеріального тиску супроводжується посиленням набряку легенів, - додатково нітрогліцерин в / в крапельно (п. 2);

- фуросемід (лазикс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації артеріального тиску.

6.Моніторіровать життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

7.Госпіталізіровать після можливої ​​стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

- блискавична форма набряку легень;

- обструкція дихальних шляхів піною;

- депресія дихання;

- тахіаритмія;

- асистолія;

- ангінозний біль;

- неможливість стабілізувати АТ;

- наростання набряку егких при підвищенні артеріального тиску.

Примітка

Під мінімально можливим рівнем артеріального тиску слід понuмaть систолічний тиск близько 90мм рт. ст. в поєднанні клuніческі.мu nрuзнакамі поліпшення nерфузuі органів і тканин.

Еуфілін при кардіогенному набряку легенів є допоміжним засобом і може бути показаний при бронхоспазмі або вираженої брадикардії.

Кортикостероїдні гор.мони показані тільки при респіраторному дистрес-синдромі (аспірація, инфек ція, панкреатит, вдихання подразнюючих речовин і т.п.).

Серцеві глікозиди показані тільки в разі помірної серцевої недостатності при тахисистолической формі мерехтіння (тріпотіння) передсердь.

При аортштьном стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії, тампонадісерця нітрати та інші вазодилататори слід прuменять з обережністю

Ефективно створення позитивного тиску в кінці видиху.

Для профілактики рецидиву набряку легенів при хронічній серцевій недостатності можуть бути корисні інгібітори АПФ.

КАРДІОГЕННИЙ ШОК

діагностика

Виражене зниження артеріального тиску в поєднанні з ознаками і порушення кровопостачання органів і тканин. Систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. СТ., Пульсовий - нижче 20 мм рт. СТ. Симптоми погіршення периферичного кровообігу (блідо-ціанотичний волога шкіра, що спали периферичні вени, зниження температури шкіри кистей і стоп); зменшення швидкості кровотоку (час зникнення білого плями після натискання на нігтьове ложе або долоню - більше 2 с); зниження діурезу (нижче 20 мл / год); порушення свідомості (від легкого загальмованості до коми).

Диференціальна діагностика.

Слід диференціювати істинний кардіогенний шок від рефлекторного, аритмічного, лікарського, пов'язаного з повільно поточних розривом міокарда, розривом пере городки або папілярних м'язів, ураження правого шлуночка, від ТЗЛА, гіповолемії, напруженого пневмотораксу, артеріальної гіпотензії без шоку.

Невідкладна допомога

Невідкладну допомогу здійснювати за етапами, при неефективності попереднього -Швидко переходити до наступного.

1. При відсутності вираженого застою в легенях: укласти з піднятими під кутом 20 'нижніми кінцівками (при застої в легенях - див. Стандарт "Набряк легень");

- оксигенотерапія;

- при ангінозного болю - повноцінне знеболювання;

- корекція частоти скорочення шлуночків (при пароксизмальній тахіаритмії з частотою скорочення шлуночків більш 150 в 1 хв - ЗИТ, при гострій брадикардії з частотою скорочення шлуночків менше 50 і 1 хв - ЕКС);

- гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струменів але.

2. При відсутності вираженого застою в легенях і ознак високого ЦВД:

- 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно за 10 хв під контролем за артеріальним тиском, частотою дихання, частотою серцевих скорочень, аускультативной картиною легенів і серця (при підвищенні артеріального тиску і відсутності ознак трансфузійної гіперволемії - повторити введення рідини за тими ж критеріям).

3. Дофамін 200 мг в 400 мл реополіглюкіну або 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг / (кг-хв) до досягнення мінімально можливого рівня артеріального тиску;

- немає ефекту - додатково норадреналін гідротартрат 2-4 мг і 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, підвищувати швидкість інфузії з 4 мкг / хв до досягнення мінімально можливого рівня артеріального тиску.

4.Моніторіровать життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

5.Госпіталізіровать після можливої ​​стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

-несвоевременная діагностика і початок лікування;

- неможливість стабілізувати артеріальний тиск;

- набряк легенів при підвищенні артеріального тиску або в / в введенні ж-ти;

- тахікардія, тахіаритмія, фібриляція шлуночків;

- асистолія;

- рецидив ангінозного болю;

- гостра ниркова недостатність.

Примітка

Під мінімально можливим рівнем артеріального тиску слід понмать СД близько 90 мм. рт. ст. в поєднанні з клінічними ознаками поліпшення перфузії органів і тканин.

Кортикостероїдні гормони при істинному кардіогенному шоці не показані. Призначення кортикостероїдів доречно при гіповолемії або артеріальної гіпертензії, що виникла після передозування периферичних вазодилататорів (нітрогліцерину та ін.). М.б. ефективна контрпульсация.

Невідкладна допомога

1. Нейровегетативная форма кризу.

1.1. При легкому перебігу:

- ніфедипін по 10 мг під язик або в краплях всередину кожні 30 хв або клонідин 0,15 мг всередину, потім по 0,075 мг через 1 год до ефекту, або поєднання цих препаратів, або лабеталол всередину по 100 мг через 1 год.

1.2. Прітяжелих перебігу:

- клонідин 0,1 мг внутрішньовенно повільно, або лабеталол по 50 мг внутрішньовенно повторно через 5 хв або 200 мг В 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, або пентамін до 50 мг внутрішньовенно крапельно або струменево дрібно, або натрію нітропрусид 30 мг В 300 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, поступово підвищуючи швидкість введення від О, I мкг / (кг-хв) до досягнення необхідного артеріального тиску;

- при недостатньому ефекті - фуросемід 40 мг внутрішньовенно.

1.3. При зберігається емоційному напруженні додатково діазепам 5-1 Про мг всередину, внутрішньом'язово або внутрішньовенно, або дроперидол 2,5-5 мг внутрішньовенно повільно.

1.4. При збереженні тахікардії - анаприлін 20-40 мг під язик або всередину.

2. Водно-сольова форма кризу.

2.1 При нетяжкий перебіг:

- фуросемід 40-80 мг всередину одноразово і ніфедипін по 1 Про мг під язик або в краплях всередину кожні ЗО хв до ефекту або фуросемід 20 мг всередину одноразово і каптоприл б, 25 мг під язик або всередину, а потім по 25 мг кожні ЗО- БО хв до ефекту.

2.2. При тяжкому перебігу:

- фуросемід 20-40 мг внутрішньовенно;

- внутрішньовенно лабеталол або натрію нітропрусид, або пентамін (п. 1.2).

2.З. При вираженій неврологічній симптоматиці може бути ефективно внутрішньовенне введення 240 мг еуфіліну.

З. При судомної формі кризу:

- діазепам 10-20 мг внутрішньовенно повільно до усунення судом, доп-но можна призначити магнію сульфат 2,5 г в / в дуже повільно;

- натрію нітропрусид (п. 1.2) або лабеталол внутрішньовенно (п. 1.2), або пентамін (п. 1.2);

- фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно.

4. При кризах, пов'язаних з раптовою відміною гіпотензивних засобів:

- швидкодіючі лікарські форми відповідного гіпотензивного препарату (клонідин 0,1 мг внутрішньовенно, або лабеталол по 50 мг внутрішньовенно повторно, або анаприлін 20-40 мг під язик, або ніфедипін по 10 мг під язик), при різко вираженій артеріальній гіпертензії - натрію нітропрусид ( п. 1.2).

5. Гіпертензивний криз, ускладнений набряком легень:

- нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0.4-0.5 мг під язик І відразу 10 мг в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно збільшуючи швидкість з 25 мкг / хв до одержання ефекту, або натрію нітропрусид (п.l.2), або пентамін (п.l.2);

- фуросемід 40-80 мг внутрішньовенно повільно;

- оксигенотерапія.

6. Гіпертензивний криз, ускладнений геморагічним інсультом або субарахноїдальним крововиливом:

- при різко вираженій артеріальній гіпертензії - натрію нітропрусид (п. 1.2), артеріальний тиск знижувати до рівня, що перевищує звичний, при посиленні неврологічної сіптоматікі - зменшити швидкість введення.

7. Гіпертензивний криз, ускладнений ангинозной болем:

- нітрогліцерин таблетки (краще аерозоль) 0,4--0,5 мг під язик І відразу 10 мг внутрішньовенно крапельно (п.S);

- обов'язково знеболювання - див. "Стенокардія";

- при недостатньому ефекті - лабеталол 100 мг під язик або внутрішньовенно (п.п. 1.1, 1.2) або анаприлін 20-40 мг під язик.

8. При ускладненому перебігу - моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

9. Госпіталізувати після можливої ​​стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

- артеріальна гіпотензія;

- порушення мозкового кровообігу (геморагічний чи ішемічний інсульт);

- набряк легенів;

- напад стенокардії, інфаркт міокарда;

- тахікардія.

Примітка

До гострої артеріалlНОЙ гіпертеюіі, безпосередньо загрожує життю, відносяться: - судомна форма гіпертеюівного кризу;

- криз, ускладнений набряком легенів;

- криз, ускладнений геморагічним інсультом;

- криз при феохромоцитомі.

Гостра артеріальна гіпертеюія при:

- гострим коронарним синдромом або інфаркті міокарда;

-расслаівающей аневризмі аорти;

- внутрішню кровотечу.

При гострій артеріальній гіпертензії, безпосередньо загрозливою; ЖИТТЯ (1), артеріальний тиск сніж'шпь протягом 20-30 хв до звичного "робочого" або трохи більше високого рівня, використовувати внутрішньовенний крапельний шлях введення препаратів, гіпотензивним ефектом яких легко керувати (натрію нітропрусид , нітрогліцерин, лабеталол).

При артеріальній гіпертензії без безпосередньої загрози для життя артеріальний тиск знижувати поступово (за] -2 ч) до звичного "робочого" рівня.

Надавати невідкладну допомогу при повторних гіпертеюівних кризах слід з урахуванням наявного досвіду лікування попередніх,

-При погіршенні перебігу гіпертонічної хвороби, не доходить до кризу артеріальний тиск знижувати протягом декількох годин, призначати основні гіпотензивні засоби всередину, При призначенні каптоприлу лікування починати з пробної дози 6,25 мг. Гіпотеюівним ефектом пентамина важко керувати, тому препарат слід використовувати тільки у випадках, коли екстрене зниження артеріального тиску показано, а інших можливостей для цього немає. Вводити пентаін слід внутрішньовенно дрібно по 12,5 мг або до 50 мг крапельно. При необхідності посилити гіпотензивну дію 50 мг пентамина вводити внутрішньовенно капежом з 2,5-5 мг дроперидола. По можливості замість пентамина слід використовувати триметафан (арф 0 над), гіпотензивну дію якого керовано. 250мг триметафан в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводити внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість з 1 мг / хв до досягнення необхідного рівня артеріального тиску.

При вираженому діурезі призначати препарати калію всередину або внутрішньовенно.

При кризі, обумовленому феохромоцитомою, підняти головний кінець ліжка на 45 '; показаний фентоламин (по 5 мг внутрішньовенно через 5 хв до ефекту); можна використовувати лабетШ / ол або натрію нітропрусид. Як допоміжний засіб - дроперидол 2,5--5 мг внутрішньовенно. Блокатори В-блокатори застосовувати тільки (!) Після введення блокаторів а-адренорецепторів.

ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

діагностика

Типові раптова задишка, артеріальна гіпотензія, тахікардія, біль у грудній клітці, акцент II тону надлегочной артерією, кашель. При блискавичній формі важкої масивної ТЕЛА раптове припинення кровообігу (електромеханічна дисоціація), різкий ціаноз або блідість шкіри верхньої половини тіла або задишка, шок, набряклі шийні піни; при гострій среднетяжелой - артеріальна гіпотензія, дихальна і правожелудочковаянедостатність, ознаки інфаркту легкого; при рецідівuрующей - повторні напади невмотивованого задухи, задишки. Враховувати наявність факторів ризику тромбоемболії: літній вік, тривала іммобілізація, хірургічне втручання, порок серця, серцева недостатність, миготлива аритмія, онкологічні захворювання, симптоми флеботромбоза.

Диференціальна діагностика

Диференціювати від інфаркту міокарда, гострої серцевої недостатності (серцева астма, набряк легенів, кардіогенний шок), бронхіальної астми, пневмонії, спонтанного лневмоторакса.

Невідкладна допомога

1. При припиненні кровообігу - СЛР (див. Стандарт "Раптова смерть"). Доп-но показано призначення гепарину (див. П. 2).

2. При вираженій артеріальній гіпотензії: - оксигенотерапія;

- катетеризація центральної або периферичної вени;

- норадреналін 4 мг п 400 мл 5% розчину глюкози в / в крапельно; спробувати швидкість введення з 2 мкг / хв до стабілізації артеріального тиску;

- реополіглюкін 400 мл внутрішньовенно крапельно;

- гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струйно;

- після внутрішньовенного струминного введення 30 мг преднізолона- стрептокиназа 250000 ОД внутрішньовенно крапельно за 30 хв, потім 1 250000 ОД крапельно зі швидкістю 100 000 ОД / год.

Якщо тромболітична терапія не проводилася - гепарин в / в крапельно (1 000 ОД / год); - ацетилсаліцилова к-та 0,25 г всередину.

3. При відносно стабільному стані і артеріальному тиску: - Оксигенотерапія;

- катетеризація периферичної вени;

- гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно струйно;

- ацетилсаліцилова кислота 0,25 г всередину;

- при бронхоспазмі - еуфілін 240 мг внутрішньовенно.

4.Моніторіровать життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).

5. Госпіталізувати після можливої ​​стабілізації стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

- електромеханічна дисоціація;

- неможливість стабілізувати артеріальний тиск;

- наростаюча дихальна недостатність;

- артеріальна гіпотензія, алергічні реакції аж до анафілактичного шоку або геморагічні ускладнення на введення стрептокінази - повторна ТЕЛА.

БРОНХОАСТМА тическое СТАТУС

Бронхоастматіческое статус-один з найбільш важких варіантів перебігу бронхіальної астми, що виявляється гострою 06струкціей бронхіального дерева в результаті бронхиолоспазма, гиперергического запалення і набряку слизової оболонки, гіперсекреції залозистого апарат. В основі формування статусу лежить глибока блокада адренорецепторів гладкої мускулатури бронхів.

діагностика

Приступ задухи з утрудненим видихом, наростаюча задишка в спокої, акроціаноз, підвищена пітливість, жорстке дихання з сухими розсіяними хрипами і подальшим формуванням ділянок "німого" легкого, тахікардія, високий артеріальний тиск, участь в диханні допоміжної мускулатури, гипоксическая і гиперкапническая кома. При медикаментозної терапії виявляється резистентність до симпатомиметикам і іншим бронхолитикам.

Невідкладна допомога

Основні принципи: киснева, інфузійна терапія, медикаментозна терапія.

1. Кислородотерапия: безперервно інсуфліровать через маску наркозного апарату чи інгалятора киснево-повітряну суміш з вмістом кисню не більше 30-40%.

Не слід використовувати високі концентрації кисню (можливість утворення абсорбційних ателектазів, висушування слизової оболонки бронхів і посилення бронхолегеневої обструкції, токсичний вплив активних форм кисню).

2. інфузійна терапія - спрямована на заповнення дефіциту ОЦК, ус.раненія гемоконцентрации і де-

гідратації за гіпертонічним типом;

- пункція чи катетеризація периферичної або центральної вени.

- внутрішньовенне введення 5-10% розчину глюкози, реополіглюкіну - 1000 мл за 1 год надання допомоги.

Кількість реополіглюкіну (або інших низькомолекулярних декстранів) має становити 30% від загального обсягу інфузіруемих розчинів.

Примітка

Інфузійні розчини, що містять солі натрію, використовувати не можна з огляду на вихідній гипернатриемии і гіпертонічної дегідратації.

Натрію гідрокарбонат прuменять тільки при коматозному стані прорахунку 2-3 мл / кг маси тіла 4 5% розчину.

3. Медикаментозна терапія-заснована на повній відмові від адреностимуляторов і використанні в якості бронходилататорів похідних ксантинів (еуфілін і його аналоги) і глюкокортикоїдних гормонів

- початкова доза еуфіліну - 5,6 мг / кг маси тіла (10-15 мл 2,4% розчину внутрішньовенно повільно, протягом 5-7 хв);

- підтримуюча доза еуфіліну - 2-3,5 мл 2,4% розчину фракційно або крапельно до поліпшення клінічного стану пацієнта;

- глюкокортикоїдні гормони - в перерахунку на метилпреднизолон 120 - 180 мг внутрішньовенно струйно;

- гепарин - 5 000-10 000 ОД внутрішньовенно крапельно з одним з плазмозамінних розчинів; можливі низькомолекулярні гепарини, (фраксипарин, клексан і ін.).

При проведенні медикаментозної терапії протипоказані:

- седативні і антигістамінні засоби (пригнічують кашльовий рефлекс, посилюють бронхолегочную обструкцію);

- холінолітики (сушать слизову оболонку, згущують мокроту);

- муколітичні засоби для розрідження мокротиння;

- антибіотики, сульфаніламіди, новокаїн (мають високу вересня сібілізірующей активністю);

- препарати кальцію (поглиблюють вихідну гипокалиемию);

- діуретики (збільшують вихідну дегідратацію і гемоконцентрацию).

При коматозному стані:

- термінова інтубація трахеї при спонтанному диханні;

- штучна вентиляція легенів;

- при необхідності - серцево-легенева реанімація;

- медикаментозна терапія (див. Вище).

Показання до інтубації трахеї і ІВЯ:

- гіпоксична і гиперкапническая кома;

- серцево-судинний колапс;

- число дихальних рухів понад 50 за 1 хв.

ДІАБЕТИЧНА кетонемической КОМА

діагностика

У більшості випадків діабетична кетонеміческая кома ускладнює перебіг цукрового діабету 1 типу. У періоді провісників (прекома) протягом декількох днів з'являються ознаки декомпенсації діабету, до яких приєднуються наростаючі слабкість, загальмованість, нудота, блювота. Гострі запальні захворювання прискорюють розвиток важкого ке-тоацідоза, діабетична кетонеміческая кома при цьому може розгортатися протягом однієї доби.

На стадії коми- хворий без свідомості. Шкіра суха холодна, тургор тканин знижений.

Дихання рідке, шумне (дихання Куссмауля) або часте поверхневе. Запах ацетону в повітрі, що видихається.

Розвиваються синусова тахікардія або тахіфібрілляція передсердь, шлуночкова екстрасистолія; артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск може бути нормальним); ЕКГ - ознаки гіпокаліємії (не постійно), необхідне спостереження за ЕКГ в динаміці для виключення гострого інфаркту міокарда.

Вміст цукру в крові зазвичай більше 3 г / л (більше 16 ммоль / л) - визначається за допомогою глюкометра або індикаторного паперу "Деці тростікс", "Глюкостікс".

На стадії прекоми спостерігається поліурія, на стадії коми - олигоурия, вис. уд. пліт-ть сечі, глюкозурія, кетонурія (++++).

При важкому діабетичному ураженні нирок глюкозурія і кетонурія можуть бути відсутні. ДЛя визначення глюкозурії на догоспітальному етапі використовується індикаторний папір "Глюкотест", "Кліністікс", "Біофан", для виявлення кетонурии - набір для експрес-визначення ацетону.

Таким чином, кардинальними ознаками і діабетичної кетонемической коми є несвідомий стан, дегідратація, ост. нед-ть кровообігу гіповолемічного типу, гіперглікемія, кетоацидоз, глюкозурія і кетонурія.

Диференціальна діагностика проводиться від захворювань, при яких порушується свідомість: гіпоглікемії (див. Нижче), отруєння наркотиками, при якому, крім порушень свідомості, можлива помірна гіперглікемія без кетоацидозу. При отруєнні саліцилатами може спостерігатися глибоке рідкісне дихання, помірна кетонурия при відсутності гіперглікемії та глюкозурії. Наявність судом або психомоторного збудження вимагає виключення органічних уражень головного мозку, гиперосмолярной діабетичної коми (див. Нижче).

Невідкладна допомога

Основні nрінціnи: регидратация, усунення дефіциту інсуліну, кетоацидозу, водно-електролітних розладів, пускових чинників коми (запальні захворювання).

На догоспітальному етапі встановлення діагнозу діабетичної кетонемической коми вимагає термінового початку регідратації, введення першої дози інсуліну і негайної доставки хворого в реанімаційне відділення стаціонару при проведенні симптоматичної терапії під час перевезення.

1. Регідраmація при помірно вираженої дегідратації починається з введення 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно зі швидкістю 0,5-1 л / год. При різко вираженої дегідратації вводять 0,45% розчин натрію хлориду з тією ж швидкістю.

2. Інсуліноmераnію про водять тільки 100% розчинними інсулінами: Актрапид МС, Актрапид НМ, свинячий інсулін. Початкова доза інсуліну для дорослих 16-20 ОД внутрішньом'язово або внутрішньовенно, далі "6-10 ОД! Ч під контролем за динамікою рівня глікемії.

3. На догоспітальному етапі не слід вводити хворому калію хлорид і натрію гідрокарбонат, так як це вимагає попереднього визначення вихідного рівня калію, рН і осмолярності крові.

4. Хворого доставляють в реанімаційне відділення стаціонару, минаючи приймальне відділення, під час перевезення проводять симптоматичну терапію.

Основні небезпеки і ускладнення:

- набряк головного мозку при надмірно швидкому темпі ре гідратації і неадекватною корекції гіпокаліємії;

-важка гіповолемічного недостатність кровообігу, колапс, що вимагають внутрішньовенного введення норадреналіну, реополіглюкіну;

- важке діабетичне ураження нирок - уремія, анурія на фоні проведеної регідратації хворому показаний гемодіаліз.

ГІПОГЛІКЕМІЧЕСКІЕСОСТОЯНІЯ

діагностика

У більшості випадків гіпоглікемічністану виникають у хворих на цукровий діабет при інсулінотерапії або терапії сульфаніламідними цукрознижувальними препаратами другого покоління (глібенкламід-манініл, гвіквідон-глюренорм, гліклазид-діабетонпредіан). Рідкісної причиною гіпоглікемічних станів бувають инсулинома, хвороби накопичення глікогену, функціональний гиперинсулинизм у дітей.

Безпосередньою причиною гіпоглікемічних станів при цукровому діабеті зазвичай є порушення режиму прийому їжі, передозування цукрознижувальних препаратів.

Потенціюють розвиток гіпоглікемічних станів хронічна ниркова недостатність, прийом етанолу, саліцілатов.-адреноблокаторів. Останні також затушовують клінічну картину гіпоглікемічних станів, усуваючи адренергические компоненти її проявів.

На стадії провісників (не у всіх хворих) спостерігаються суб'єктивні відчуття раптово виникають слабкості, почуття голоду, тривоги, головного болю, пітливості, рідше - відчуття оніміння кінчика язика, губ. Якщо на цій стадії гіпоглікемічну стан не купировано прийомом углеводсодержащих продуктів, то розвиваються порушення, дезорієнтація, потім оглушення, судоми, сопор.

На стадії розгорнутого гіпоглікемічного стану у хворого реєструється порушення свідомості або його втрата, виражені пітливість, тахікардія, іноді - підвищення артеріального тиску, підвищення м'язового тонусу, судоми клонічні, тонічного характеру. Тургор тканин нормальний.

Симптоми гіпоглікемічного стану з'являються при вмісті глюкози в крові нижче 2,78-3,33 ммоль / л (нижче 500-600 мг / л). Рідко гіпоглікемічнустан може поєднуватися з кетоацидозом.

Диференціальна діагностика

Диференціювання від діабетичної некетонемической коми засноване на відсутності при гіпоглікемічес кому стані гіперглікемії, кетоацидозу, дегідратації.

Диференціювання гіпоглікемічного стану і гострого порушення мозкового кровообігу, а також епілептичного нападу засноване на швидкому позитивному ефекті внутрішньовенного введення глюкози при гипогликемическом стані.

Невідкладна допомога:

- внутрішньовенне введення 40-50 мл 20-40% розчину глюкози, при відсутності ефекту введення слід повторити; менш актуально при купировании гіпоглікемічного стану внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення 1 мг глюкагону або підшкірне введення 1 мг адреналіну; - після відновлення свідомості хворого слід нагодувати вуглеводні продукти (булка, хліб, картопля) для запобігання рецидиву гіпоглікемічного стану.

Основні небезпеки і ускладнення:

- важка тривало некупированная гіпоглікемія прогресує в кому; судоми і потовиділення припиняються, розвивається арефлексія, прогресуюча артеріальна гіпотензія, набряк головного мозку; досягнення нормогликемии і навіть гіперглікемії на цій стадії гіпоглікемічного стану не приводить до успіху; у хворих на ішемічну хворобу серця і головного мозку гіпо- глікемічний стан може провокувати гостре порушення коронного або мозкового кровообігу; хворим цієї категорії необхідна запис ЕКГ і госпіталізація.

гострої крововтрати

Гостра крововтрата призводить до гіповолемії і невідповідності зниженого обсягу циркулюючої крові вихідної ємності судинного русла, що супроводжується порушенням кровопостачання органів і тканин.

діагностика

Наявність травматичних ушкоджень, зовнішньої кровотечі або даних про можливий внутрішньому кровотечі. Бліда мармурова волога шкіра, зниження артеріального тиску, тахікардія свідчать про фазу централізації кровообігу, поширеному периферичному судинному спазмі. При триваючій кровотечі ця фаза змінюється децентралізацією - периферичної вазодилатацією, для якої характерні ціаноз, виражена тахікардія, різке зниження артеріального тиску, тахіпное, елементи розлади свідомості. При кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту - блювота з домішкою крові, мелена. Приблизна величина крововтрати визначається по "шоковому" індексу Альговера, рівному приватному від ділення частоти пульсу на величину систолічного артеріального тиску. При втраті 20-30% ОЦК індекс Альговера відповідає 1,0; при втраті більше 30% - 1,5 і при втраті більше 50% - 2,0.

Невідкладна допомога

Основні дії:

- зупинка зовнішньої кровотечі;

- відшкодування зниженого ОЦК;

- медикаментозна терапія;

- киснева терапія.

Зупинка кровотечі здійснюється будь-якими доступними методами (джгут за показаннями, що давить, тампонада рани, затиск на судину, що кровоточить і т. Д.).

Відшкодування зниженого ОЦК:

- пункція чи катетеризація від однієї до трьох периферичних вен за умови роботи лінійної бригади; від однієї до трьох периферичних або підключичної і стегнової вен в умовах роботи реанімаціоннохірургіческой бригади;

- внутрішньовенне струминне вливання середньомолекулярних декстранів (поліглюкін, поліфер) не більше 1500 мл, 10% розчин HAES-steril 1000-1500 мл, при триваючому кровотечі реополіглюкін не вводити - він може посилити кровотечу;

- при відсутності середньомолекулярних декстранів - струминне внутрішньовенне вливання гемодезу, желатиноля (не більше 1500 мл) або полііонних кристалоїдних розчинів; обсяг інфузії при цьому повинен перевищувати обсяг крововтрати в 3-4 рази.

Швидкість інфузії при неопределяемом артеріальному тиску 250-500 мл / хв. У перші 5-7 хв інфузійної терапії артеріальний тиск повинен визначатися. Надалі швидкість інфузії повинна бути такою, щоб підтримувати рівень артеріального тиску 80 ... 90 мм рт. СТ. При триваючій кровотечі артеріальний тиск вище 90 мм рт. СТ. піднімати не можна.

Медикаментозна терапія:

- глюкокортикоїдні гормони - солу-медрол до 30 мг / кг;

- кальцію хлорид 10% розчин 5-1 Про мл пнутрівенно 1 раз;

-вазопрессори (норадреналін) тільки в фазі децентралізації кровообігу - 1-2 мл на 400 мл плаз-

мозамещающего розчину внутрішньовенно;

- натрію гідрокарбонат 4-5% розчин 2-3 мл / кг маси тіла хворого. Кuслородотерапія:

- в перші 15-20 хв - 100% кисень через маску наркозного апарату чи інгалятора, в подальшому

- киснево-повітряна суміш з вмістом 40% кисню.

Транспортування в rтаціонар З продовженням інфузійної терапії. При термінальному стані серцево-легенева реанімація.

ГОСТРІ ШЛУНКОВО-кишкові кровотечі

Ускладнення багатьох захворювань різної етіології. Найбільш часті їх причини - хронічні і гострі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, новоутворення, ерозивний геморагічний гастрит, портальна гіпертензія.

діагностика

Для кровотечі виразкової етіології характерно виявлення больового і диспепсичного синдрому в минулому, загострення болю за кілька днів або тижнів до геморагії, зникнення їх після появи кроветеченія, вживання соди, знеболюючих і спазмолітичних препаратів. У них спостерігається не тільки зникнення болю, але і зменшення хворобливості при пальпації живота.

При кровотечах з пухлини характерні: "шлунковий" анамнез тупий біль і-тяжкість в епігастральній ділянці, зниження апетиту, схуднення, порушення сну, слабкість, стомлюваність.При цьому у багатьох визначається болючість в епігастрії, іноді прощупується новоутворення, горбиста печінка, виявляється асцит. Типовим для кровоточивих пухлин високої локалізації (стравохід, шлунок), є блювота кров'ю або кольору кавової гущі, біль за грудиною, дисфагія.

Кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка при цирозі печінки характеризуються гострим початком, багатою кривавої блювотою "повним ротом" або "фонтаном".

"Кривавий" стілець (типу "каловое желе") при геморрагиях з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту вказує зазвичай на масивне, що загрожує життю кровотеча (індекс Альговера наближається до 2). Спостерігаються втрата свідомості і колапс. Баріться рідкий стілець вказує на профузное кровотеча з верхніх відділів травного тракту з важким ступенем крововтрати.

Оформлений стілець чорного кольору буває у хворих з легким і середнім ступенем крововтрати.

Дли захворювань клубової і товстої кишки характерно виділення при дефекації малоізменённой крові, змішаної з каловими масами. Ректальні геморагії характеризуються виділенням червоної крові.

Гострі шлунково-кишкові кровотечі відносять до геморрагиям змішаного виду, які мають прихований і явний період. Прихований період починається з надходження крові в просвіт травного тракту, при цьому з'являються: слабкість, запаморочення, шум і дзвін у голові, нудота, пітливість і непритомність. Ректальне дослідження обов'язково у всіх хворих з підозрою на кровотечу, зокрема, у хворих з так званим "Постобморочний станом".

Другий, явний, період профузной геморагії починається з кривавої блювоти або мелени. Потім з'являються ознаки гостро розвивається недокрів'я: запаморочення, загальна слабкість, холодний піт, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, падіння артеріального тиску, тахікардія. У діагнозі напрямки обов'язково вказується ступінь тяжкості крововтрати.

Диференціальний діагноз

Слід диференціювати від легеневих кровотеч (при раку легені, бронхоектатичної хвороби, туберкульозі та інших захворюваннях), які відрізняються виділенням пінистої нерідко червоної крові, супроводжуються кашлем, задишкою, ціанозом.

Невідкладна допомога:

- строгий носилкового режим; при колапсі - транспортування в положенні Тренделенбурга;

- міхур з льодом на живіт;

- забороняється прийом їжі і води;

- внутрішньовенне введення 10 мл 10% розчину хлориду кальцію і 4 мл 3% вікасолу;

- інфузії плазмозамінних препаратів спочатку внутрішньовенно струменевий, потім - при АТ більше 80 мм рт. СТ. - крапельно;

- внутрішньовенне введення дицинона 1-2 ампули - 12,5% розчину або андроксона 1-2 ампули внутрішньом'язово;

- оксигенотерапія;

- при критичній гіповолемії 2 мл 0,2% розчину норадреналнна або 1 мл 1% розчину мезатону в 800 мл 5% глюкози крапельно на тлі достатнього відновлення ОЦК;

- при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу ввести зонд Блекмора;

- екстрена госпіталізація в хірургічне відділення.

ПРЕЕКЛАМПСІЯ, еклампсія

Важке ускладнення вагітності, що виявляється поліорганної недостатністю: печінкової, ниркової, легеневої, маточно-плацентарної і церебральної з розвитком судомних нападів (еклампсія).

діагностика

Підвищення артеріального тиску, зниження об'єму сечі (добового, погодинного), набряки, патологічна надбавка маси тіла (більше 400 г на тиждень), протеїнурія поданням аналізів сечі, виконаних в жіночій консультації. Поява головного болю, погіршення зору, болі в епігастральній ділянці свідчать про крайню тяжкості стану, можливості швидкого розвитку судомного нападу. Приступ еклампсії триває 1.5 -2 хв і характеризується послідовною зміною наступних періодів:

- предсудорожний період: фібрилярніпосмикування м'язів, шиї, верхніх кінцівок; повіки закриваються, очі "закочуються" - видно тільки білки очей, свідомість втрачається; тривалість 30 с;

- період тонічнихсудом полягає в загальному судомному статусі, що нагадує стан опистотонуса: тіло витягується, напружується, голова закидається (тонічна судома), дихання припиняється, пульс ледве відчутний, заг. ціаноз; продовж-ть 30-40 с;

- період Клонічних судорог- сильні судомні скорочення всіх груп м'язів тулуба, кінцівок, які до кінця цього періоду (30-40 с) слабшають і припиняються. Відновлюється хрипке судорожне дихання, тахіпное, з порожнини рота відокремлюється піна, нерідко забарвлена ​​кров'ю за рахунок прікусиванія мови, слизових оболонок губ під час нападу;

- період дозволу прuступа- повне припинення судом, іноді відновлюється свідомість, але частіше відзначається перехід в коматозний стан або в наступний судомний напад.

Невідкладна допомога:

- призначення седативних засобів (седуксен та ін. 10-20 мг внутрішньовенно), 25% растоор магнію сульфату - 2025 мл внутрішньом'язово (10-15 мл з цього обсягу можна ввести внутрішньовенно), масочний наркоз закисом азоту з киснем у співвідношенні 1: 1;

- при високій артеріальної гіпертензії (160 ... 180 і 100 ... 120 мм рт. Ст.) Внутрішньовенно вводять клофелін 0,0 1% розчин - 1 мл У 5% розчині глюкози (150-200 мл) або нітрогліцерин (таблетки , аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик (див. також "Гіпертензивні кризи);

- внутрішньовенне введення будь-яких изотонических розчинів (5% глюкоза, лактасол, ізотонічний розчин натрію хлориду і ін.) Продовжують в процесі транспортування вагітної;

- під час нападу еклампсії вводять роторасширитель (ложку, обгорнуту марлею, ватою); після закінчення нападу дають масочний наркоз закисом азоту з киснем у співвідношенні 1: 1 або 1: 2;

- термінова транспортування в акушерський стаціонар після зазначеної медикаментозної підготовки і під масочний наркозом.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК

Анафuлактіческій шок гостро розвивається, що загрожує життю процес, що виникає, як різко виражене прояв анафілаксії, і характеризується важкими порушеннями діяльності ЦНС, кровообігу, дихання і обміну речовин.

діагностика

Шок проявляється почуттям страху, занепокоєнням, запамороченням, шумом у вухах, відчуттям жару, нестачею повітря, стисненням, грудиною, нудотою, блювотою. Можлива поява кропив'янки, набряк м'яких тканин. Гостра судинна недостатність проявляється липким. холодним потом, різкою блідістю видимих ​​слизових оболонок і шкіри, ниткоподібним пульсом, різким падінням артеріального тиску. Пригнічується свідомість, порушується дихання. Подальше погіршення клінічної картини характерне для розвивається коми, зумовленої гіпоксією головного мозку.

Невідкладна допомога:

- припинити введення алергену;

- забезпечити прохідність дихальних шляхів; при неможливості інтубації трахеї - коникотомия;

- надати ногам піднесене положення;

- інгаляція 100% кисню (не більше 30 хв);

Забезпечити доступ до вені:

- почати внутрішньовенне струминне введення рідини (реополіглюкін, реополіглюкін, ізотонічний розчин NaCl, глюкоза);

- ввести адреналін 1 мл в 20 мл будь-якого розчину внутрішньовенно (при необхідності повторити);

- при поширенні набряку на область гортані ввести адреналін ендотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду;

- ввести глюкокортокоідние гормони внутрішньовенно (преднізолон 90-120 мг або гідрокортизону гемисукцинат 300-600 мг (в крапельницю струменево) - при неефективності - повторити;

- ввести внутрішньовенно кальцію хлорид 1 Про мл 10% розчину (в крапельницю);

- ввести внутрішньовенно дипразин 2,5% розчину 1 мл і циметидин 10% розчину 2 мл (в крапельницю);

- ввести внутрішньовенно повільно 1 Про мл 2,4% розчину еуфіліну;

- після стабілізації стану - транспортування в стаціонар.

ГОСТРА Дихальна недостатність

Гостра дихальна недостатність ускладнює перебіг багатьох інфекційних захворювань за рахунок порушення легеневої вентиляції в результаті ларингоспазма (правець, сказ) і гострого запалення гортані (дифтерійний, вірусний крупи), паралічу дихальних м'язів (ботулізм, дифтерія), обтуруючих трахеобронхіального і альвеолярного запального набряку (грип, гострі респіраторні захворювання, кір та ін.).

Гостра дихальна недостатність прістолбняке

діагностика

В анамнезі - зв'язок захворювання з внесенням в рану промислової або грунтової бруду при інкубаційному періоді від 1 до 30 днів (частіше 1-2 тижнів продромальний явища у вигляді слабкості, пітливості, парестезії і гіпертонусу м'язів в області рани. Вхідними воротами у новонароджених зазвичай служить пупкова ранка при дефектах її обробки.

Характерні симптоми: тризм жувальної і тонічний спазм мімічної мускулатури ( "сардонічна посмішка") з поширенням тонічного напруги на м'язові групи кінцівок і тулуба і проявом опистотонуса.

На тлі тонічного скорочення м'язів при незначних зовнішніх подразненнях (світло, дотик, шерех) виникають напади клонічних судом. Помірна гіпертермія або субфебрилітет. Свідомість збережена. Пітливість. Тахікардія. Затримка сечі і стільця. При залученні в судомний процес дихальної мускулатури - міжреберних м'язів і діафрагми - може наступити асфіксія і смерть.

Диференціальна діагностика

Повинна проводитися від судомних станів і захворювань, сопровождаюшіеся судомної і мімічної маніфестацією, (отруєннями нейролептиками, стрихніном, сказ). При отруєннях стрихніном судоми легко виникають під впливом зовнішніх подразників, але поширюються в висхідному порядку від м'язів нижніх кінцівок через м'язи тулуба на м'язи голови. У проміжках між нападами м'язи повністю розслабляються.

При сказі в анамнезі присутні укус або ослюнение домашніми або дикими тваринами (птахами), судоми провокуються звуку, і видом води, що ллється на тлі різкого психомоторного збудження при рясної салівації, якої не буває при правці.

Невідкладна допомога:

Основний захід - забезпечення безпечної доставки в стаціонар силами реанімаціонноанестезіологіческой бригади, здатної за екстреними показаннями перевести хворого на ШВЛ в процесі транспортування. Перед транспортуванням - екстрене введення 100000 МО протиправцевої, сироватки внутрішньом'язово (при важких випадках - ендолюмбально) і паралельно в іншу ділянку тіла - 0,5 (1) мл противостолбнячного анатоксину.

При частих і сильних судомах з розладами дихання - нейро лептіческіе суміш в дозах для дорослих: аминазина 2,5% розчин -2мл промедолу 2% розчин - 2 мл; димедролу 1% розчин 2 мл; скополамина 0,005% розчин - 0,5 мл. При поширенні судом на дихальні. м'язи і загрозі асфіксії вводять релаксанти короткого дії (1 -2 / \ 2% розчину дитилина) і негайно переводять хворого на ШВЛ. При зупинці дихання і серця в шляху проводять комплекс серцево-легеневої реанімації.

Дітям вводять всі перераховані препарати відповідно до вікових дозами.

Гостра дихальна недостатність пріботулізме

діагностика

В анамнезі - групове захворювання у вживали в їжу один "той же продукт (частіше копченості, банкові консерви, в'ялену рибу, соки домашнього приготування).

Інкубаційний період триває від кількох годин до 15 діб. Захворювання починається нудотою, блювотою, діареєю, яка швидко змінюється паралітичним запором; протягом доби від початку захворювання з'являється офтальмоплегічний синдром (двосторонній мідріаз, млява фотореакція, спонтанний вертикальний і горизонтальний ністагм, суб'єктивно - диплопія). Паралельно розвиваються парези і параліч "м'язів гортані, глотки, м'якого піднебіння, в результаті чого з'являється дисфагія. Температура тіла зазвичай нормальна. В процес парезів і паралічів втягуються дихальні м'язи, що викликає розвиток дихальної недостатності з раптовим переходом в асфіксію на тлі порівняно легкого перебігу хвороби . Хворий з гострою дихальною недостатністю переляканий, метушливий, шукає зручну позу для включення дихальної мускулатури, обличчя гиперемировано, шкіра волога..N2 проченнимі компонентами ОДН служать тахіпное (понад 36 в I хв) тахікардія. Іноді причиною смерті стає раптова зупинка серця.

Диференціальний діагноз

У ранні терміни (до появи офтальмоплегічна і дисфагические синдрому) ботулізм необхідно виділити серед інших гострих кишкових інфекцій і диференціювати від харчової токсикоінфекції пізніше від гострого порушення мозкового кровообігу, гострих екзогенних отруєнь, в першу чергу, атропіном та атропіноподобнимі препаратами.

Невідкладна допомога

Промивання шлунка через зонд спочатку кип'яченою водою з відбором проб на дослідження, потім 2% розчином натрію гідрокарбонату з наступним введенням через зонд перед його видаленням 30 г сульфату магнію в двох склянках води в якості сольового проносного. Внутрішньовенна крапельна інфузія кристаллоидного розчину з одночасним введенням 4-8 мл 1% розчину лазиксу (фуросеміду). При гострої дихальної недостатності масочная позовом (, ственная вентиляція легенів, при зупинці дихання - інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів. При неможливості інтубації - трахеостомія.

Основні небезпеки і ускладнення

Нераспознавание ботулізму в ранні терміни після зараження в період нерізко виражених явищ офтальмоплегии і дисфагії і запізнення з детоксикаційної терапія.

Механічна аспирационная асфіксія з виникненням апіраціонной гнійної пневмонії і ателектазів. Раптовий. зупинка серця.

Гостра дихальна недостатність при дифтерії

діагностика

Для дифтерії характерно специфічне запалення у вигляді шкірястих, погано знімаються, залишають осаднения слід плівок на зеве. Плівки тонуть в склянці з водою ( "водяна проба"), при розтиранні ложечкою на блюдце не кришаться, зберігають шкірястий вид ( "проба з розтиранням"), розвивається набряк шиї, гіпертермія (див. Вище стандарт "Інфекційно-токсичний шок").

Причини розвитку ОДН при дифтерії - дифтерійний круп на тлі токсичної дифтерії та інфекційно-токсичного шоку і дифтерійний полиорадикулоневрит (6-8-й тиждень захворювання у хворих не отримали противодифтерийную сироватку).

Ознаки дифтерійного крупа:

1 стадія - гавкаючий кашель, осиплість голосу;

11 стадія - шумне "Піля" дихання, Афоня, включення допоміжної мускулатури, інспіраторна задишка;

111 стадія асфіксія, порушення на той кому, блідість, тахікардія, випадання пульсової хвилі під час вдиху, де компенсований інфекційно-токсичний шок.

Ознаки дифтерійного полирадикулоневрита:

- парез і параліч м'якого піднебіння;

- поперхивание і дисфагія;

- пошук фіксації плечової мускулатури для забезпечення дихання зупинка дихальних рухів.

Диференціальний діагноз

Проводиться від ангіни, гострих респіраторних захворювань, грипу опіків глотки прижигающими рідинами.

Невідкладна допомога:

- екстрена доставка в стаціонар для специфічного лікування протидифтерійної сироваткою. На догоспітальному етапі - патогенетична терапія гіпертермії і інфекційно-токсичного шоку (див. Вище);

- при асфиксического (Ш) фазі крупа - інтубація трахеї;

- при локалізованому крупі - подовжена назофарингеального інтубація, при дифтерії гортані і трахеї

- трахеостомія з видаленням плівок електровідсмоктуванням;

- при ОДН, осложнившей полиорадикулоневрит,

- ШВЛ тугий маскою або за допомогою інтубації трахеї.

Основні небезпеки і ускладнення

Помилкова діагностика ангіни, грипу у хворих на дифтерію. Перегляд початку розвитку гострої дихальної недостатності - ігнорування афонии, поперхиваний, парезу і паралічу м'якого піднебіння, клінічної картини поліорадікулоневріта. Відмова від комплексної терапії інфекційно-токсичного шоку на догоспітальному етапі. Лікування хворих на дому, пізнє введення протидифтерійної сироватки, анафілактичні реакції на її введення поза стаціонаром.

Сторонні ТІЛА В ДИХАЛЬНИХ ПУТЯХ

Сторонні тіла носа

діагностика

Притаманні дітям раннього віку. Утруднене дихання, найчастіше однією половиною носа. Можливо кровотеча.

Невідкладна допомога:

- закопування судинозвужувальних крапель в ніс (санорин, галазолін, нафтазін, ефедрин по 5 крапель);

- сильне сякання цієї половини носа. Не можна рекомендувати втягування повітря в себе через ніс!

- у випадках локалізації плоского стороннього тіла в передніх відділах носа, добре відомого навіть без лобового рефлектора, захоплення його затискачем або пінцетом і витяг; при чужорідне тіло, що має бобовидную або кулясту форму, захоплювати його пінцетом або зажимом категорично протипоказано!

- при неудаленном чужорідне тіло - транспортування в ЛОР-отделеніс.

Сторонні тіла ротоглотки

діагностика

Скарги хворого на відчуття стороннього тіла в глотці, що посилюється при ковтанні їжі, кровохаркання. При фарингоскопии можуть бути видимі встромити в слизову оболонку м'якого піднебіння, дужок, мигдалини разл. предмети (риб'ячі кістки, цвяхи, дріт і ін.).

Невідкладна допомога:

- при вираженому глоточном рефлексі зробити одне-, дворазове зрошення Lо% лідокаїном (спрей);

- при добрій видимості захопити чужорідне тіло затискачем (анатомічним пінцетом) і витягти;

- дати полоскання - перекис водню (фурацилін);

- при невидимому чужорідне тіло глотки (ротоглотки, гортаноглотки) - транспортування в ЛОР відділення.

Сторонні тіла гортані, трахеї, бронхів

діагностика

Вказівка ​​батьків або самого пацієнта на поперхивание і кашель (при прийомі їжі, під час гри), посиніння, зупинку дихання, періодичний кашель або подкашливание при зміні положення тулуба, гучне дихання. Найчастіше у дітей - це кавунові і інші насіння, монети та ін.

Невідкладна допомога

Залежить від конкретної клінічної ситуації:

- при молніенuсном стенозі, що триває від декількох секунд до декількох хвилин, і відсутності дихання у дитини підняти його за ноги, струснути, поплескати по спині, толчкообразно здавлювати грудну клітку;

- при відсутності дихання та релаксації ввести палець в рот, намацати вхід в гортань, грушоподібні синуси і спробувати витягти або змістити інородне тіло, після чого (якщо необхідно) повторити попередні заходи;

- якщо констатована щільна обтурація стороннім тілом входу в гортань, намацати по середній лінії шиї дугу перстневидного хряща і негайно вище нього - ямку (зона конічної зв'язки) і вузьким скальпелем (складаний ніж і ін.) Швидко розрізати впоперек все тканини, до появи повітря, т. е. виконати коникотомию;

- розвести місце розтину для зяяння отвори будь-якими предметами (гачки, затиск, катетер і т. П.) І поставити трахеотомічну або подібну їй трубку, зафіксувавши її;

- при відсутності самостійного дихання здійснити штучну вентиляцію легенів ротом через трубку або дих. мішком;

- при відсутності скальпеля - проколоти вищевказану зону конічної зв'язки кількома товстими голками;

- транспортувати хворого в найближчий стаціонар (хірургічний, ЛОР, стоматологічний), продовжуючи при необхідності ШВЛ, відсмоктування секрету (кров, слиз) з місця розрізу дихальної трубки;

- крім перерахованих заходів при блискавичному стенозі і відсутності дихання можна використовувати прийом Хаймлиха: толчкообразние тиску на епігастральній ділянці в положенні хворого на спині;

- при гострому стенозі дихальних шляхів, зумовленому вдиханням стороннього тіла, що супроводжується гучним диханням, а також з явищами гіпоксії (I - Ш ст.) Показана подача кисню;

- заспокоєння пацієнта; седативна терапія: внутрішньовенне введення суміші (доза з віку 14 років) промедол 1% розчин - 1 мл; димедрол 1% розчин - 1 мл; атропін 0,1% розчин - 1 мл; аміназин 2,4% розчин - 1 мл;

- негайна транспортування в ЛОР-відділення (або ендоскопічне відділення, в залежності від прийнятого У конкретної місцевості порядку надання допомоги хворим з чужорідними тілами дихальних шляхів);

- в процесі транспортування (тільки в супроводі лікаря) бути готовим до виконання заходів, зазначених вище в зв'язку

- з можливим зміщенням стороннього тіла в гортані і повним закриттям її просвіту через обмеження м / у голосовими складками.

Сторонні тіла стравоходу

діагностика

Факт проковтування стороннього тіла, поява хворобливості і відчуття чужорідного тіла в області шиї на рівні гортані і надгрудинной ямці, гіперсалівація, утруднення і болючість при ковтанні, блювота, можливо з прожилками крові, можливо почуття утруднення дихання при великих сторонніх тілах, що стоять на вході в стравохід .

Невідкладна допомога:

- введення літичної суміші: атропін, димедрол, анальгін 50% розчин - 2 мл внутрішньом'язово;

- виключити прийом рідини і їжі;

- негайна транспортування в ЛОР-відділення (або ендоскопічний центр).

НЕПРИТОМНІСТЬ

діагностика

Обморок- короткочасна (зазвичай в межах 10-30 с) втрата свідомості, в більшості випадків зі супроводжуючих зниженням постурального судинного тонусу. В основі непритомності лежить транзиторна гіпоксія мозку, що виникає внаслідок різних причин - зменшення серцевого викиду, порушень серд. ритму, рефлекторного зниження судинного тонусу та ін.

Непритомні (синкопальні) стану умовно можна розділити на дві найбільш часто зустрічаються форми - вазодепрессорного (синоніми - вазовагальние, нейрогенні) непритомність, в основі яких лежить рефлекторне зниження постурального судинного тонусу, і непритомність, пов'язані із захворюваннями серця і магістральних судин.

Синкопальні стани мають різну прогностичну значимість в залежності від їх генезу. Непритомність, пов'язані з патологічними станом серцево-судинної системи, можуть бути провісниками раптової смерті і вимагають обов'язкового виявлення їх причин і адекватного лікування. Необхідно пам'ятати, що непритомність може бути дебютом важкого захворювання (інфаркт міокарда, ТЕЛА і т. Д.).

Найбільш частою клінічною формою є Вазодепрессорний непритомність, при якому відбувається рефлекторне зниження периферичного судинного тонусу у відповідь на зовнішні або психогенні чинники (страх, хвилювання, вид крові, медичних інструментів, пункція вени висока температура навколишнього середовища, перебування в задушливому приміщенні і т. Д. ). Розвитку непритомності передує короткий продремальний період, на протязі. Кіт. відзначаються слабкість, нудота, дзвін у вухах, позіхання, потемніння в очах, блідість, холод. піт.

Якщо втрата свідомості короткочасна, то судом не відзначається. Якщо непритомність триває більше 15-20 с, то відзначаються клонічні і тонічні судоми. Під час непритомності відзначається зниження артеріального тиску з брадикардією або без неї.

До цієї ж групи відносять непритомність, що виникають при підвищеній чутливості каротидного синуса, а також так звані "ситуаційні" непритомність - при тривалому кашлі, дефекації сечовипусканні.

Непритомність, пов'язані із захворюваннями серцево-судинної системи зазвичай відбуваються раптово, без продромального періоду. Вони діляться на дві основні групи - пов'язані з порушеннями серцевого ритму і провідності І обумовлені зниженням серцевого викиду (стеноз гирла аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, міксома і кулясті тромби в передсердях, інфаркт міокарда, ТЕЛА, аневризма аорти).

Диференціальний діагноз непритомності необхідно про водити від епілепсії, гіпоглікемії, нарколепсії, комою різного генезу, захворювання вестибулярного апарату, органічної патології мозку, істерії.

У більшості випадків діагноз можна встановити на підставі докладного анамнезу, фізикального обстеження і реєстрації ЕКГ. ДЛЯ підтвердження вазодепрессорного характеру непритомності проводяться позиційні проби (від простих ортостатических до використання спеціального похилого столу), для підвищення чутливості проби проводять на тлі медикаментозної терапії. Якщо зазначені дії не з'ясовують причину непритомності, то подальше обстеження проводять в залежності від виявленого патологічного стану.

При наявності захворювання серця: холтерівське моніторування ЕКГ, ехокардіографія, електрофізіологічне дослідження, позиційні проби; при необхідності - катетеризація серця.

При відсутності захворювання серця: позиційні проби, консультація невропатолога, психіатра, холтерівське моніторування ЕКГ, електроенцефалограма, при необхідності - комп'ютерна томографія мозку, ангіографія.

Невідкладна допомога

При непритомності звичайно не потрібно.

Хворого необхідно укласти в горизонтальному положенні на спину; надати нижнім кінцівкам високе становище, звільнити від одягу, що стискує шию і груди. Не слід відразу саджати хворих, так як це може призвести до рецидиву непритомності.

Якщо хворий не приходить до тями, то необхідно виключити черепно-мозкову травму (якщо справді мав місце падіння) або інші причини тривалої втрати свідомості, зазначені вище.

Якщо непритомність викликаний кардіальним захворюванням, то невідкладна допоможе бути необхідна для усунення безпосередньої причини непритомності - тахиаритмии, брадикардії, гіпотензії і т. Д. (Див. Відповідні стандарти).

Гостра ниркова недостатність

діагностика

Гостра ниркова недостатність розвивається при інфекційно-токсичному або гиповолемическом шоці (див. Вище), геморагічної лихоманки, лептоспірозі, малярії.

У перебігу гострої ниркової недостатності розрізняють початкову стадію, стадію олигурии, поліурії і стадію одужання.

Для розпізнавання геморагічної лихоманки і лептоспірозу слід враховувати літньо-осінню сезонність і контакт з гризунами, серед симптомів - високу лихоманку, геморагічну висип, біль у животі, поперековій ділянці, міалгію, а для лептоспірозу - додатково жовтяницю, збільшення і болючість нирок і селезінки, судоми .

Для розпізнавання малий яріі слід мати на увазі попереднє перебування хворого в жарких і ендемічних з малярії місцевостях або наявність малярії протягом останніх двох років, гемотрансфузії протягом 3 міс до захворювання, періодичні підйоми температури тіла, незважаючи на проведене (не відноситься до малярії) лікування.

Гостра ниркова недостатність при коматозної малярії характеризується гіпо і анурією на тлі зниження артеріального тиску, гіпертермії і тріади: жар, піт, озноб - при вираженій неврологічній симптоматиці: головний біль, блювота, психомоторне збудження, диплопія, анізокорія, ністагм, судоми, менінгеальні симптоми, сопор, кома.

На догоспітальному етапі важливе значення має епіданамнезу, в стаціонарі - паразитологічні дослідження.

Гостра ниркова недостатність при гемоглобінурійной лихоманці обумовлена масивним гемолізом через прийом протималярійних. антимікробних і жарознижуючих препаратів (хінін, сульфаніл - МЗС, ацетілсаліцілати).

ознаки:

- погіршення стану аж до коми;

- жовтяниця;

- темно-коричнева сеча.

Диференціальний діагноз

Проводиться від гострої ниркової недостатності і гепато-ренального синдрому неінфекційної етіології (гострий гломерулонефрит, гострі екзогенні інтоксикації, в першу чергу, сурогатами алкоголю і солями важких металів), інфекційної, інтоксикаційної і механічної жовтяниці.

Невідкладна допомога

- при малярійної комі: внутрішньовенно крапельно 1 Про мл 5% розчину глюкози, 60 мг преднізолону (або 300 мг гідрокортизону), 1 Про мл панангина, 1 мл 5% розчину лазиксу; внутрішньом'язово - 1 Про мл 25% розчину магнію сульфату.

- при гемоглобінурійной лихоманці додатково: негайна відміна препаратів, що викликають гемоліз, грілки до поперекової області. У фазі анурії: внутрішньовенно крапельно 400 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату, 1О мл 2,4% розчину еуфіліну, 4-6 мл 1% розчину лазиксу; дітям - ті ж препарати в вікових дозах;

- транспортування в стаціонар.

Ускладнення і небезпеки:

- нераспознавание малярії і її ятрогенних ускладнень;

- застосування саліцилатів в лікуванні гіпертермії;

- помилкова діагностика захворювань психіатричного профілю та ботулізму з проведенням яких немає лікувально-тактичних заходів (спроба зняття гострого психозу психотропними препаратами, промивання шлунка, проносні).

КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

діагностика

Перша фаза характерна інтенсивними болями в животі, затримкою стільця і газів. Пульс прискорений. Живіт роздутий, напруга його посилюється під час "сутичок", при аускультації живота відчувається різко посилена перистальтика, іноді видима на відстані.

У другій фазі болю в животі стихають, але наростає загальна інтоксикація, тахікардія. Шкірні покриви бліді, м.б. "Мармурової" забарвлення. Мова сухий обкладений нальотом. Може бути виражений синдром Валя (видима асиметрія живота, видима перистальтика, промацування резистентної опуклості, тимпаніт при перкусії над опуклістю). З'являється "шум плескоту".

Третя фаза - розвиток перитоніту. На тлі рівномірного здуття живота при триваючому неотхожденіе газів і стільця, з'являється блювота "калового" характеру, риси обличчя загострюються, язик сухий, різко виражена тахікардія, симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний по всьому животі, зберігається "шум плескоту". При дослідженні per rectum - позитивний симптом Обухівської лікарні - баллонообразное розширення ампули прямої кишки і зяяння ануса.

Диференціальна діагностика

Необхідно диференціювати від панкреатиту, проривної виразки шлунка гострого холециститу, від розлитого перитоніту іншої етіології, від спайкової хвороби органів черевної порожнини.

Невідкладна допомога:

- введення зонда, промивання шлунка;

- внутрішньовенне введення плазмозамінних розчинів;

- введення спазмолітичних засобів (но-шпа 2 мл, галідор - 2 мл внутрішньом'язово):

- введення антигістамінних препаратів;

- екстрена госпіталізація і хірургічне відділення.



Скачати 88.53 Kb.