Ранній післяопераційний період






    Головна сторінка





Скачати 25.05 Kb.
Дата конвертації27.05.2018
Розмір25.05 Kb.
Типреферат

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний інститут

Кафедра Хірургії

Зав. кафедрою д.м.н., -------------------

реферат

на тему:

«Ранній післяопераційний період»

Виконала: студентка V курсу ----------

----------------

Перевірив: к.м.н., доцент -------------

Пенза

2009

план

Вступ

1. Палата пробудження

· Пристрій

· Обладнання

· Персонал

2. Принципи ведення хворого в палаті пробудження

· Загальні відомості

· Уповільнений пробудження

· Транспортування з операційної

· Післяопераційний біль

· Порушення

· Нудота і блювання

· Тремтіння

3. Критерії перекладу з палати пробудження

література


Вступ

На Заході палати пробудження існують вже близько 40 років. Поява палат пробудження значно знизило летальність в ранньому післяопераційному періоді. Розуміння того, що більшість цих смертей можна було запобігти, послужило поштовхом до організації підготовки медичних сестер, що спеціалізуються на спостереженні і догляді за хворими в ранньому післяопераційному періоді. Брак сестер в США після Другої світової війни сприяла створенню палат пробудження, з тим щоб одна сестра могла одночасно спостерігати за декількома хворими. В міру ускладнення операцій і обважнення супутніх захворювань пацієнти затримувалися в палатах пробудження вже на багато годин, а то і на всю ніч. Палати пробудження значно поліпшили результати лікування хірургічних хворих, завдяки чому на їх основі були створені відділення інтенсивної терапії та реанімації. За іронією долі, в більшості лікарень палати пробудження лише недавно отримали статус відділень інтенсивної терапії.

По завершенні більшості операцій припиняють подачу анестетиків, від'єднують хворого (часто ще знаходиться в стані анестезії) від моніторів і переводять в палату пробудження. Якщо хворий був интубирован і вже відновився адекватне дихання, то перед транспортуванням в палату пробудження ендотрахеальну трубку можна видалити. Хворих переводять в палату пробудження не тільки після загальної, а й після регіонарної та місцевої анестезії. Відповідно до більшості інструкцій, хворого після операції необхідно перевести в палату пробудження незалежно від виду анестезії, якщо тільки анестезіолог не встановлено інше. Анестезіолог повідомляє сестрі палати пробудження найбільш важливу інформацію про хворого, після чого той залишається в палаті пробудження до тих пір, поки не вирішиться гальмівну дію анестетиків на свідомість, дихання і кровообіг. У ранній післяопераційний період відносно високий ризик небезпечних для життя ускладнень з боку дихання і кровообігу. В цьому розділі обговорюється пристрій, обладнання та персонал сучасної палати пробудження, принципи ведення хворого в ранньому післяопераційному періоді, а також найбільш поширені дихальні і серцево-судинні ускладнення.

1. Палата пробудження

Пристрій

Палата пробудження повинна розташовуватися поблизу від операційної, в ідеалі - безпосередньо всередині її зони. Перевага такого розташування - надзвичайно важливий виграш у часі: в разі потреби можна швидко перевести хворого в операційну, а члени операційної бригади можуть так само швидко підійти до хворого після виклику. Дуже бажано, щоб на цьому ж поверсі знаходилися необхідні діагностичні підрозділи (наприклад, рентгенологічні та лабораторні). Транспортування хворого в критичному стані за допомогою ліфта або довгими коридорами пов'язана з підвищеним ризиком ускладнень.

Відсутність перегородок між ліжками дозволяє спостерігати одночасно за всіма хворими. Разом з тим, як мінімум одне ліжко повинна бути відокремлена перегородками від інших - на неї поміщають хворих, які потребують ізоляції в зв'язку з інфекцією. Відповідно до стандартного підходу, число ліжок в палаті пробудження становить 1,5 х число операційних. Простір навколо ліжка має бути добре освітлене. Навколо неї повинно бути достатньо місця, щоб вільно підійти до хворого з усіх боків, не дивлячись на підставки для крапельниць, апарат ШВЛ, портативний рентгенівський апарат; згідно з інструкціями відстань між ліжками повинна бути не менше 2 м, а площа на одного хворого - не менше 11 м 2. Поруч з кожним ліжком має бути кілька електричних розеток, а також вихідні отвори централізованої подачі кисню, повітря і вакууму.

устаткування

Бажано (але не обов'язково), щоб біля кожного ліжка перебував пульсоксиметр, ЕКГ-монітор і автоматичний вимірювач артеріального тиску. Слід підкреслити, що в ранній фазі пробудження пульсоксиметр слід проводити каждомубольному. Старі інструкції, згідно з якими повний набір моніторів має припадати на кожні два ліжка, втратили свою силу, оскільки більшість серйозних ускладнень в палаті пробудження обумовлені неадекватним моніторингом. На випадок відмови автоматичного вимірювача АТ слід мати в запасі ртутний і анероїдний сфігмоманометри. Необхідно мати монітори з двома або більше каналами для вимірювання інвазивного тиску: АТ, ЦВТ, ДЗЛА, ВЧД. Для вимірювання температури можна використовувати термочутливі смужки, але вони можуть не володіти достатньою точністю; якщо висока ймовірність гіпо- або гіпертермії, краще застосовувати ртутні або електронні термометри. Необхідні прилади для зігрівання хворих (ковдри з форсованої подачею зігрітого повітря, нагрівальні лампи, що зігрівають / охолоджуючі ковдри).

Палата пробудження повинна забезпечуватися обладнанням незалежно від операційної. Список необхідного обладнання: носові канюлі для подачі кисню, лицьові маски, рото-і носоглоткових повітроводи, ларингоскопи, ендотрахеальні трубки і дихальні мішки. Обов'язковий багатий вибір катетерів для катетеризації периферичних і центральних вен, артерій, легеневої артерії. Необхідно мати обладнання для ендокардіальний і зовнішньої ЕКС, дефібрилятор, візок з обладнанням і лікарськими препаратами для спеціалізованих реанімаційних заходів, інфузійні насоси. Слід час від часу перевіряти стан обладнання. Необхідно мати набори для трахеостомії, дренування плевральної порожнини і венесекции.

Поруч з палатою пробудження повинно знаходитися обладнання для інтенсивної респіраторної терапії: інгалятори і розпилювачі бронходилататорів, прилади для самостійного дихання під постійним позитивним тиском в дихальних шляхах, апарати ШВЛ. Бронхоскоп бажаний, але не обов'язковий.

персонал

Медичні сестри, що працюють в палаті пробудження, обов'язково повинні бути навчені спостереження і догляду за хворими в ранньому післяопераційному періоді. Вони повинні вміти забезпечувати прохідність дихальних шляхів, проводити спеціалізовані реанімаційні заходи, доглядати за ранами і дренажами, своєчасно розпізнавати післяопераційний кровотеча.

Роботою палати пробудження повинен керувати анестезіолог. Наявність в палаті пробудження працює на повну ставку штатного лікаря-анестезіолога доцільно у великих хірургічних центрах, але необов'язково в невеликих. Принципи ведення хворого в палаті пробудження такі ж, як в операційній. Тактика ведення повинна бути узгоджена між анестезіологом, хірургом і тим або іншим консультантом. Анестезіолог вирішує проблеми, пов'язані з анальгезией, дихальними шляхами, кровообігом, диханням і обміном речовин, в той час як хірург - обумовлені безпосередньо хірургічним втручанням.

Якщо припустити, що операція в середньому триває 2 год, а перебування в палаті пробудження - 1 ч, то на кожних двох хворих в палаті пробудження повинна припадати одна сестра. Необхідно, щоб в палаті пробудження працювало не менше 2-х сестер: якщо одна сестра буде змушена займатися тільки одним хворим (зважаючи на тяжкість стану), то друга забезпечить адекватне спостереження і догляд за іншими. Це положення є важливим і з юридичної точки зору, оскільки нестача персоналу є однією з найважливіших причин важких ускладнень в палаті пробудження. Якщо часто проводяться втручання у дітей або короткочасні операції, то на кожного хворого в палаті пробудження повинна припадати одна сестра. Одну з сестер слід призначити старшої.

2. Принципи ведення хворого в палаті пробудження

Загальні відомості

Для багатьох хворих пробудження після загальної анестезії і дозвіл ефектів регіонарної анестезії є сильним фізіологічним стресом. В ідеалі пробудження після загальної анестезії повинно бути гладким, поступовим і керованим. На жаль, хворі часто прокидаються в операційній або по шляху в палату пробудження, що може супроводжуватися обструкцією дихальних шляхів, тремтінням, порушенням, делірієм, болем, нудотою і блювотою, гіпотермією, лабільністю вегетативної нервової системи. Після спинномозкової і епідуральної анестезії під час транспортування з операційної або в палаті пробудження може відзначатися виражене зниження артеріального тиску: Симпатолітичні дію регіонарної блокади перешкоджає компенсаторної рефлекторної вазоконстрикції при рухах хворого або спробі сісти.

Швидкість пробудження після інгаляційної анестезії прямо пропорційна альвеолярної вентиляції, але обернено пропорційна розчинності анестетика в крові. У міру збільшення тривалості анестезії швидкість пробудження все більше залежить від його сумарного поглинання тканинами (що є функцією розчинності препарату в крові), концентрації анестетика у вдихається суміші, тривалості його інгаляції. Найбільш швидке пробудження спостерігається після анестезії закисом азоту. З галогеносодержащих інгаляційних анестетиків найшвидше пробудження відзначається після інгаляції десфлюрана, а саме повільне - після тривалої інгаляції галотану і енфлюран. Найбільш поширеною причиною уповільненої пробудження після інгаляційної анестезії є гіповентиляція.

Пробудження після внутрішньовенної анестезії залежить від фармакокінетики анестетика, причому швидше за від перерозподілу, ніж від елімінації. У міру збільшення загальної дози препарат кумулює, що проявляється уповільненим пробудженням; закінчення дії стає все більш залежним від елімінації. В цьому випадку похилий вік, супутні захворювання печінки або нирок можуть послужити причиною уповільненої пробудження. Хворі, які отримували для індукції і підтримання анестезії пропофол, прокидаються швидше, ніж хворі, які одержували будь-які інші внутрішньовенні анестетики.

Швидкість пробудження після операції залежить також від характеру премедикації. Включення в премедикацію довготривалих препаратів уповільнює пробудження. Завдяки невеликій тривалості дії мідазолам є препаратом вибору для премедикації перед короткочасними хірургічними втручаннями. Недолік сну, прийом алкоголю і седативних препаратів напередодні операції теж може бути причиною уповільненої пробудження.

уповільнене пробудження

Уповільненим пробудження називають в разі, коли свідомість не відновлюється протягом 60-90 хв після загальної анестезії. Найбільш поширеною причиною уповільненої пробудження є залишкова дія анестетиків, анальгетиків і седативних препаратов.Остаточное дія може бути обумовлено абсолютної або відносної передозуванням, а також підсилює впливом прийнятих раніше препаратів або будь-яких впливають на центральну нервову систему речовин (наприклад, алкоголь). Налоксон (в дрібних дозах по 0,02 мг) і флумазенил (в дрібних дозах по 0,5 мг) швидко усувають ефекти опіоїдів та бензодіазепінів відповідно, дозволяючи виключити іхостаточное дію. Залишкова дія деяких анестетиків і допоміжних препаратів дозволяє усунути інгібітор АХЕ фізостигмін. Стимуляція периферичного нерва дозволяє виявити залишкову миорелаксацию.

Менш поширені причини уповільненої пробудження включають гіпотермію, виражені метаболічні порушення і періопераційної інсульт.Гіпотермія (центральна температура <33 0 C) надає анестетіческого дію і значно підсилює ефекти препаратів, що викликають депресію ЦНС. Найбільш ефективно усувають гіпотермію ковдри з форсованої подачею нагрітого повітря. Аналіз газів артеріальної крові дозволяє легко виключити гіпоксемію і гіперкапнія. Рідкісними причинами уповільненої пробудження є гіперкальціємія, гіпермагніємія, гіпонатріємія, гіпо- і гіперглікемія. Періопераційної інсульт також є рідкісною причиною уповільненої пробудження, за винятком нейро- і кардіохірургічних втручань, операцій на сонних і хребетних артеріях; діагноз підтверджують за допомогою KT і MPT голови.

Транспортування з операційної

Етап транспортування зазвичай ускладнюється відсутністю адекватного моніторингу, лікарських препаратів, обладнання для СЛР. Хворого не можна транспортувати з операційної, поки не забезпечена адекватна прохідність дихальних шляхів, вентиляція і оксигенація, стабільна гемодинаміка. Практично всім пацієнтам при транспортуванні з операційної необхідно проводити інгаляцію кисню, оскільки на тлі дихання повітрям у 30-50% "нормальних" у всіх інших відносинах хворих розвивається минуща гіпоксемія (SaO2 <90%). Нестабільних хворих не екстубіруют і транспортують в палату пробудження в умовах моніторингу (ЕКГ, SaO 2 і АТ), обов'язково взявши з собою готові до застосування лікарських препаратів, які можуть знадобитися в екстреній ситуації.

Хворих слід транспортувати на ліжку або каталці, головний кінець якої можна регулювати. Положення Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем) доцільно при гіповолемії, положення з піднятим головним кінцем - при супутньої дисфункції легких. Якщо високий ризик блювоти або кровотечі з верхніх дихальних шляхів, то транспортування слід здійснювати в положенні на боці. Положення на боці дозволяє також попередити обструкцію дихальних шляхів.

післяопераційний біль

Для лікування середньо-і вираженого болю в палаті пробудження застосовують опіоїди (парентерально або інтраспінальної), регіонарних анестезію, блокаду периферичних нервів. Щоб уникнути ускладнень опіоїди слід титрувати, вводячи їх дробовими дозами. У більшості хворих чутливість до опіоїдів в першу годину після загальної анестезії дуже висока. Дозу анальгетика слід підібрати так, щоб він усував біль, але не викликав надмірної седації. Найчастіше застосовують опіоїди середньої тривалості дії або тривалої дії в / в: меперидин 10-20 мг (0,25-0,5 мг / кг у дітей) або морфін 2-4 мг (0,0025-0,05 мг / кг у дітей). Максимальний аналгетичний досягається через 4-5 хв після введення, в той час як максимальне гальмівну дію на дихання, особливо при використанні морфіну, - через 20-30 хв. Якщо свідомість відновилося повністю, то можна вдатися до керованої хворим аналгезії. Недоліки введення опіоїдів в / м: уповільнене і непередбачуване початок дії (протягом 10-20 хв); відстрочена депресія дихання (може виникнути через 1 год після ін'єкції).

Якщо встановлений епідуральний катетер, то введення в нього 50-100 мкг фентанілу, 20-30 мкг суфентаніл або 3-5 мг морфіну забезпечує адекватне знеболювання. Відзначимо, що через ризик відстроченої депресії дихання слід ретельно спостерігати за хворим протягом 12-24 годин після епідурального введення морфіну. Якщо опіоїди не дозволяють усунути біль, то доцільно використовувати місцевий анестетик (для інфільтрації операційної рани, регіонарної блокади, блокади периферичного нерва).

Для лікування легкої і среднетяжелой болю можна використовувати в / в агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (буторфанол, 1-2 мг, налбуфин 5-10 мг) або кеторолаку трометаміну. Гарне аналгетичну дію при невеликих і помірних болях надає внутрішньовенне введення анальгетиків типу агоніст-антагоніст або 15-30 мг кеторолаку трометаміну (нестероїдний протизапальний препарат для парентерального введення). Застосування кеторолаку трометаміну особливо ефективно після невеликих ортопедичних і гінекологічних втручань.

порушення

Поки пацієнт повністю не прокинувся, біль може проявлятися збудженням і занепокоєнням. Причини порушення також включають важкі системні розлади (наприклад, гіпоксемія, ацидоз, артеріальна гіпотонія), повний сечовий міхур, хірургічні ускладнення (наприклад, приховане кровотеча у черевну порожнину) .При вираженому порушенні високий ризик самоушкодження, особливо у дітей, що може зажадати фіксації рук і ніг . Якщо чітко встановлено, що порушення дитини не викликано ускладненнями, то можна допустити до дитини кого-небудь з батьків або супроводжуючого, які зможуть заспокоїти його, обійнявши і говоряласьковиє слова. Інші фактори, які можуть викликати збудження після операції, включають тривожність і страх перед операцією, а також побічна дія лікарських препаратів (холиноблокаторов, фенотіазинів, кетаміну).

Фізостигмін в дозі 1-3 мг (0,05 мг / кг у дітей) є найбільш ефективним препаратом для усунення делірію і збудження, індукованого атропіном або скополаміном; крім того, його застосовують при передозуванні деяких інших препаратів. Якщо системні ускладнення і біль виключені, то для усунення порушення може знадобитися періодичне введення мідазоламу в / в в дозі 0,5-1 мг (0,05 мг / кг у дітей).

Нудота і блювання

Післяопераційна нудота і блювота (Потр) виникає після загальної анестезії досить часто. Крім того, Потр часто виникає при артеріальній гіпотонії, зумовленої спинномозкової або епідуральної анестезією. Деякі фактори ризику Потр: анестезія, що забезпечується в основному опадами; операції на органах черевної порожнини (особливо лапароскопічні); операції з приводу косоокості. Ризик Потро особливо високий у молодих жінок, причому він посилюється проведенням операції під час менструальної кровотечі. Підвищення тонусу блукаючого нерва, що виявляється раптової брадикардією, передує або супроводжує Потро. Пропофоловая анестезія знижує ймовірність Потро. Інтраопераційне застосування дроперидола в дозі 25 мкг / кг в / в значно знижує ризик Потро, не надаючи клінічно значимого впливу на пробудження; якщо Потро все ж розвинулася, дроперидол вводять повторно в тій же дозі. Не менш ефективний метоклопрамід (0,15 мг / кг в / в), причому в порівнянні з дроперидолом він надає не настільки виражену седативну дію, особливо у дітей. Ондансетрон (0,05-0,1 мг / кг в / в), селективний антагоніст 5НТЗ-рецепторів, є найбільш ефективним (але й найбільш дорогим) засобом профілактики Потро. Ондансетрон рідше викликає гострі екстрапірамідні реакції, ніж дроперидол і метоклопрамід.

тремтіння

У палаті пробудження часто виникає тремтіння, зазвичай вона обумовлена ​​інтраопераційної гіпотермії або дією анестетиків. Тремтіння часто виникає в найближчому післяпологовому періоді. В ході операції діє ряд факторів, які можуть викликати значні втрати тепла з організму хворого: низька температура в операційній, які тривалий час відкрита велика поверхню операційної рани, переливання великих обсягів непідігрітому інфузійних розчинів, проведення ШВЛ непідігрітому і незволожених дихальної сумішшю. Тремтіння в цих випадках є компенсаторною реакцією, спрямованою на збільшення теплоутворення і підвищення температури тіла; вона може супроводжуватися вираженою вазоконстрикція. Пробудження після загальної анестезії часто супроводжується тремтінням, навіть якщо операція була короткочасною і непорожнинних. Хоча тремтіння може бути частиною неспецифічних неврологічних проявів (постуральні реакції, клонус, симптом Бабинського), іноді виникають в ході пробудження, найчастіше вона розвивається після застосування інгаляційних анестетиків. Імовірність виникнення тремтіння залежить від тривалості операції і застосування високих концентрацій інгаляційних анестетиків. Тремтіння іноді буває настільки інтенсивною, що призводить до гіпертермії (38-39 0 C) і метаболічного ацидозу, які вирішуються відразу після її припинення. Тремтіння може виникати і після епідуральної анестезії. Необхідно виключити й інші причини тремтіння: сепсис, алергію на лікарські препарати, трансфузійні реакції.

Щоб усунути тремтіння, необхідно підвищити температуру тіла до нормальної. Для цього застосовують спеціальні ковдри з форсованої подачею нагрітого повітря (метод вибору), нагрівальні лампи, ковдри з електропідігрівом. Сильна тремтіння призводить до істотного підвищення споживання кисню, вироблення CO 2, збільшення серцевого викиду. Хворі із супутніми захворюваннями серцево-судинної та дихальної системи погано переносять такий стрес. Мепередін в низьких дозах (10-20 мг в / в) значно послаблює тремтіння або навіть повністю її усуває. Хворим, які перебувають на ШВЛ, для усунення тремтіння вводять седативні препарати і міорелаксанти, до тих пір поки не нормалізується температура і припиниться дія анестетиків.

3. Критерії перекладу з палати пробудження

Перед переведенням з палати пробудження хворого обов'язково повинен оглянути анестезіолог. Винятки можливі, тільки якщо розроблені чіткі і однозначні критерії перекладу, які ретельно перевіряються добре навченими сестрами палати пробудження; в цьому випадку питання про переведення може бути вирішене ними без участі врача.Тем не менше, вся відповідальність за це покладається на анестезіолога: саме він розписується в історії хвороби в графі "відповідальний за переклад з палати пробудження". Критерії різняться в залежності від того, куди переводиться хворий: у відділення інтенсивної терапії, в відділення лікарні, в відділення амбулаторної допомоги, додому.

Перед переведенням хворого слід спостерігати не менше 30 хв після останнього парентерального введення опіоїдів. Нижче наведено мінімальний набір критеріїв перекладу з палати пробудження, яким повинен задовольняти хворий після загальної анестезії:

(1) Адекватне відновлення свідомості, легка доступність контакту.

(2) Повна орієнтація в часі, просторі, власної особистості.

(3) Здатність самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, відновлення захисних рефлексів з дихальних шляхів.

(4) Стабільність АТ, ЧСС і частоти дихання на протязі не менше 1 ч.

(5) Здатність покликати на допомогу при необхідності.

(6) Відсутність хірургічних ускладнень (наприклад, активного кровотечі).

Дуже бажано також, щоб перед переведенням була усунена біль і гіпотермія. Широке поширення отримали бальні системи оцінки стану хворого. Найчастіше враховується колір шкіри і видимих ​​слизових, рівень свідомості, кровообіг, дихання, рухова активність (табл. 1). Більшість хворих відповідає критеріям перекладу через 60 хв перебування в палаті пробудження. Якщо хворого переводять у відділення інтенсивної терапії, то немає необхідності забезпечувати відповідність усім критеріям.

Після регионарной анестезії крім досягнення вищевказаних критеріїв необхідно домогтися дозволу ознак сенсорної і моторної блокади. Щоб уникнути пошкоджень, зумовлених м'язовою слабкістю або порушеннями чутливості, переводити хворого з палати пробудження рекомендується після повного регресу регіонарної блокади. Дуже важливо документально підтвердити відсутність ознак регіонарної блокади. Якщо симптоми спинномозкової або регіонарної анестезії не демонструють адекватний тенденції до вирішення протягом 6 годин після останнього введення місцевого анестетика, то високий ризик интрамедуллярной або епідуральної гематоми, для виключення якої необхідно провести KT або MPT.

ТАБЛИЦЯ 1. Бальна система оцінки пробудження після анестезії 1 (в ідеалі хворого переводять з палати пробудження при оцінці 10 балів)

ПАРАМЕТР БАЛИ

Колір шкіри і видимих ​​слизових

Рожевий Блідий або сірий цианотичное

2 1 Про

дихання

Хворий здатний глибоко дихати і кашляти

Дихання поверхневе, але газообмін адекватний

Апное або обструкція дихальних шляхів

2 1 Про

кровообіг

АТ в межах 20% від норми артеріального тиску в межах 20-50% від норми АТ відрізняється від норми більш ніж на 50%

2 1 Про

свідомість

Не спить, доступний контакту, орієнтований

Прокидається, але знову легко засинає Не реагує на зовнішні стимули

2 1 Про

активність

Активні рухи у всіх кінцівках Активні рухи в двох кінцівках Руху в кінцівках відсутні

21 Про
1 З Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery Score.AnesthAnalg 1970; 49: 924

література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, РЛ. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М .: медицина.- 2000.- 464 с .: іл.- Учеб. лит. Для слухачів системи післядипломної освіти ISBN 5-225-04560-Х


  • «Ранній післяопераційний період»

  • Скачати 25.05 Kb.